10 Bilans Articulaires Cliniques Et Goniometriques Generalites

Bilans articulaires cliniqueset goniomtriques. Gnralits

A. RoyerR. Cecconello

Rsum. Lvaluation des amplitudes articulaires est une technique de bilan permettant de quantifier ledbattement articulaire, les dformations orthopdiques mais aussi dobserver les phnomnes douloureux etles sensations de fin de course. Elle revt donc un caractre qualitatif et quantitatif. Associe aux autresbilans, elle concourt ltablissement dun diagnostic qui permet de mettre en uvre un traitement adapt,de juger des progrs accomplis et de rendre compte des rsultats aux instances et personnes concernes.Lvaluation articulaire subjective manquant de fiabilit, [1] il est indispensable davoir recours desinstruments permettant lobjectivation et la quantification des amplitudes. Les techniques de mesure sontnombreuses et chaque thrapeute doit choisir les plus adaptes la problmatique devant laquelle il setrouve, en fonction des moyens matriels dont il dispose. La mesure des amplitudes articulaires peut se fairepar valeurs angulaires avec des goniomtres, par valeurs centimtriques, ou par utilisation de tests chiffrs. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Bilan articulaire ; Goniomtrie ; Amplitude articulaire ; valuation articulaire

Diffrents goniomtres

Le goniomtre est un instrument qui sert mesurer des angles. Il enexiste de nombreux types dont la construction varie selonlaffectation de lappareil : navigation arienne, navigation maritime,reprage radiolectrique, tir dartillerie, topographie, anthropologiephysique, cristallographie ou optique. Le plus prcis dentre eux estle goniomtre optique rflexion dont la prcision atteint la secondedarc. En ce qui nous concerne, la prcision est loin dtre de ceniveau. En effet, si la lecture directe est aise et prcise, il nen estpas de mme de la mise en uvre de la technique de mesure. Laprcision de loprateur est ncessairement trs importante, lestaussi le choix pertinent du type de goniomtre adapt la mesure effectuer.Les goniomtres sont de diffrents types (Fig. 1) : [2, 3]

ceux deux branches relies par un axe commun et un cadrangradu en degrs. Ce sont les plus courants ;

ceux qui offrent une rfrence constante la verticale ;

ceux qui utilisent la dviation magntique ;

les goniomtres et inclinomtres lectroniques.Parmi les plus usits, on distingue le goniomtre de Houdre grandes branches qui permet la mesure des articulations avec degrands leviers (coxofmorale, genou, coude).Le goniomtre de Labrique possde des branches lgrement pluspetites auxquelles est associe une aiguille qui donne constammentrfrence la verticale, augmentant considrablement les possibilitsde mesures adaptes.Le goniomtre de type Cochin est petit et lger, il tient facilementdans une poche de blouse, ce qui est un avantage, mais la prcisiondes mesures est discutable du fait de la petitesse des branches.

Le goniomtre de type Balthazar est spcifique de la mesure desarticulations de la main et des orteils. Ses branches enferment larticulation concerne et la lecture de lamplitude est directe.Le plurimtre de Rippstein permet une lecture directe des mesures.Son aiguille indique la verticale et son cadran pivote permettant deprendre les mesures quelle que soit la position du sujet. Il libreainsi une main du thrapeute assurant une meilleure prisemobilisatrice. Il est aussi trs utile dans les mesures pour le rachis. Ilest recommand dans les pathologies dpaule par lAgencenationale danalyse et dvaluation des soins (ANAES) qui luiaccorde une bonne fiabilit. [4] Seules les mesures prises dans le planspatial horizontal, telles abduction et adduction de la hanche endcubitus par exemple, sont impossibles.Les goniomtres lectroniques sont nombreux et restent encoresouvent lapanage des centres et des laboratoires du mouvement. Ilssont constitus dun capteur angulaire et dun systmedenregistrement des mesures. Ils sont de deux types. [5] Ceux quiprsentent un centre articulaire fixe et ceux qui sont centre

A. Royer, R. Cecconello (Cadre de sant, masseur kinsithrapeute)Adresse e-mail: [email protected] de formation en masso-kinsithrapie de Lorraine, 57 bis, rue de Nabcor, 54000 Nancy, France.

Figure 1 Diffrents goniomtres.

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articulaire virtuel. Les premiers posent le problme du placementdu centre du goniomtre qui ne peut suivre les centres instantansde rotation mais qui sont fiables grce la linarit et la simplicitdu traitement du signal. Les seconds, faciles mettre en place neprsentent pas la mme linarit ou sont fragiles et coteux. Enrevanche, ils sont indpendants du centre articulaire. Certainsgoniomtres lectroniques, tel le Biobackt, sont utiliss commebiofeedback en rducation (Fig. 2).

Principes

Le reprage des trois points servant aux mesures doit trerigoureux, [2, 3, 6, 7, 8, 9, 10] ils doivent, si possible, correspondre desrepres osseux. Le centre du goniomtre est plac sur la projectioncutane du centre articulaire, la branche fixe vers un repre osseuxdu segment proximal et la branche mobile vers un repre osseux dusegment distal (Fig. 3, 4). Si le goniomtre utilis donne unerfrence la verticale, le placement de son centre nest plusimportant et seul, le placement de la branche sur le segment distaldoit tre rigoureux pour viter les erreurs de mesures dues auxmouvements annexes (Fig. 5). Lexistence de centres instantans derotation amne le clinicien donner une position arbitraire auxprojections cutanes des centres de mouvement. [2]

Les compensations doivent tre vites afin doffrir la plus grandefiabilit possible des mesures. Lorsque la branche proximale rpond des repres osseux, les compensations ne sont pas prises encompte dans la mesure. En revanche, si la branche proximale suitun axe (celui du tronc par exemple) les compensations sont inclusesdans la mesure. Cest le cas de lextension du complexe lombo-pelvi-fmoral ou de la flexion du complexe de lpaule quisaccompagnent dune extension du rachis. Il en est de mme lorsde lutilisation de goniomtres indiquant la verticale. Dans ce cas, ilest indispensable de positionner et de contrler le patient de faon limiter les compensations.

Les mesures doivent tre comparatives au ct sain afin de serapprocher au mieux des variations individuelles de chaque patient.Nous retiendrons que pour le membre suprieur, les amplitudes duct dominant sont infrieures celles du membre dappointpouvant atteindre 20 sur la flexion- extension du poignet(N = 1000). [11] En cas dabsence de ct sain, il est ncessaire de serfrer aux normes existantes. [2, 6, 7, 11, 12] Les mesures sont ralisesen actif et en passif. Les limitations actives signent des problmesde force ou de commande de la musculature. Les limitationspassives dcoulent de problmes osseux, musculaires ( type dertraction ou de contraction volontaire ou non), capsulo-ligamentaires ou cutans. Dans tous les cas, la limitation peut tredue la douleur qui doit tre prise en considration.

Figure 2 Utilisation du Biobackt pour le contrle du genou lorsde la marche (A, B).

Figure 3 Mesure de la flexion coxofmorale1-2. Le repre sur lpine iliaque an-trosuprieure exclut la mesure de la flexion lombopelvienne.

A. Mesure de langle de rfrence 1.B. Mesure de la position darrive de la flexion active 2.

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La prsence de muscles polyarticulaires ncessite que les mesuressoient faites de faon systmatique en situation de mise en tensionpassive et de dtente de ces muscles afin de dterminer lorigine dela limitation et de mettre en vidence une ventuellehypoextensibilit ou une rtraction musculaire.

Transcription des mesures :mthode de la rfrence 0La mthode de la rfrence 0, dcrite pour la premire fois par Caveet Roberts [13], reprise par Mueller, puis De Brunner, [14] consiste coter les amplitudes de part et dautre dune position de rfrence

R . Cette position est proche de la position anatomique : lesmembres infrieurs sont placs talons joints, patella vers lavant,hanches et genoux en rectitude, chevilles 90. Les membressuprieurs sont le long du corps, coudes, poignets et doigts enrectitude, les paumes des mains sont sur les faces latrales descuisses, pouces en avant. Une modification de la position estncessaire pour certaines mesures, telles, par exemple, les rotationsde coxofmorale, de glnohumrale, la pronosupination. Cetteposition, adopte pour chaque articulation concerne par lesmesures goniomtriques, constitue le 0 de rfrence. Les amplitudessont mesures partir de ce 0. Pour un mme plan, chaquemouvement est alors caractris par trois valeurs, les deux valeurs

Figure 5 Risques derreurlors de la lecture directe.

A. Mesure de la positiondarrive de la flexion ac-tive du coude par rapport la verticale.B. Mme mesure mais laflexion de lpaule majorelamplitude lue.

Figure 4 Mesure de labduction glnohum-rale 1-2. Le goniomtre dont la branche est pla-ce sur lpine de la scapula exclut la mesure desonnette latrale.

A. Mesure de langle de rfrence 1.B. Mesure de la position darrive en abduc-tion active 2.

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extrmes et le 0. Compte tenu de limprcision des mesuresgoniomtriques auxquelles on accorde des fiabilits inter- etintratesteur de lordre de 5 10, fiabilits qui varient en fonctiondes articulations mesures, [15, 16, 17, 18, 19] elles sont transcrites enarrondissant aux 5 les plus proches de langulation trouve.Prenons lexemple de labduction et adduction de la coxofmorale. partir du 0 de rfrence, nous mesurons labduction et obtenonsune valeur de 40. Toujours en partant de la mme position, nousmesurons lamplitude dadduction et obtenons 20.Nous notons Abd/Add : 40/0/20 (Fig. 6).Lorsque la position de rfrence nest pas atteinte, la notationchange.Pour reprendre lexemple prcdent, en cas dabductum de 20, avecune amplitude normale dabduction, nous notons Abd/Add :40/20/0. Nous devons lire : abduction de 40, pas dadduction (0)donc abductum de 20 (Fig. 7).Abd/Add : 0/10/20 signifie quil ny a pas dabduction (0), queladduction atteint 20 et que le sujet prsente un adductum de 10(Fig. 8).

Un enraidissement de cette articulation en abduction 10 seraitnot : Abd/Add : 10/10/0.Il arrive que cette notation soit difficile, en particulier lorsque laposition choisie ou la configuration anatomique ne permettent pasde mesurer le mouvement antagoniste. Cest par exemple le cas desmesures de flexion et dabduction de la trapzomtacarpienne, oude llvation/abaissement du moignon de lpaule. Dans ce cas, ilest ncessaire de droger la rgle en notant langle obtenu sous laforme ; a = x (Fig. 9).

Positions de rfrence concernantles articulations des membres

Partant de la position de rfrence (R) dcrite par De Brunner, lamajorit des articulations des membres peut tre value laide degoniomtres.Dans le plan sagittal, la flexion et lextension notes : F/E.Dans le plan frontal, labduction et ladduction notes : Abd/Add.Dans le plan horizontal, les rotations latrale et mdiale notes :RL/RM.Cependant, certaines mesures ncessitent une adaptation de cespositions. partir de la position de rfrence R propose par DeBrunner, il est parfois ncessaire de modifier un positionnement dedpart pour permettre les prises de mesures dans des conditions deconfort pour le patient, de faisabilit et de dtente des musclespolyarticulaires. [8, 9, 10, 20, 21]

POUR LE MEMBRE SUPRIEUR

R1 se dfinit comme tant une position assise ou en dcubitus brasle long du corps, coude flchi 90, pouce au znith, avant-brasperpendiculaire au plan de la scapula.Cette position est conseille pour les amplitudes de rotations etdabduction dpaule, pour la supination et pronation de lavant-bras, pour les mesures de poignet et de doigts.R 2 se dfinit comme tant la position R1 90 dabduction.

Figure 6 Amplitudes normales : abd/add : 40/0/20.

Figure 9 Notation dunevaleur brute sans passage par le0.

A. Mesure de la flexion dela trapzomtacarpienne.B. Mesure de labductionde la trapzomtacar-pienne.

Figure 7 Abductum de 10 : abd/add : 40/20/0.

Figure 8 Adductum de 10 : abd/add : 0/10/20.


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Cette position de rfrence est conseille pour la cotation desrotations et des abduction et adduction horizontales de larticulationglnohumrale.R3 se dfinit comme tant la position R1 avec 90 de flexion. Cetteposition, usite pour la mesure des rotations, vient en complmentou en remplacement de R2 si celle-ci nest pas atteignable.

POUR LE MEMBRE INFRIEUR

R1 se dfinit comme tant la position hanche flchie 90 et genouflchi 90. Cette position de dpart est prconise pour les mesuresdes rotations de la coxofmorale et du genou, de la flexion et delextension talocrurale en dtente des muscles gastrocnmiens.R2 se dfinit comme tant la position R en dcubitus ou procubitus,genou flchi 90. Elle offre les mmes possibilits de mesures quela prcdente dans des conditions de mise en tension musculaires etcapsuloligamentaires diffrentes.Il faut se rappeler que lorsque la coxofmorale est en rectitude, lesligaments antrieurs de celle-ci sont en tension et les amplitudespassives sont moins importantes dans cette position que lorsque lacoxofmorale est flchie. Par ailleurs, le piriforme entre en actionlorsque larticulation est en rectitude alors que, hanche flchie, ilperd son action de rotateur latral et nest pas mis en tension par larotation mdiale. De plus, dans cette position, le droit fmoral estmis en tension passive.

valuation qualitative

Pour certaines articulations dont le dbattement est de faibleamplitude, il est difficile de mesurer des valeurs angulaires. La miseen uvre des techniques goniomtriques, bien que possible, estmalaise et lerreur de mesure majore. Nous proposons dadopterune valuation qualitative, calque sur la cotation de De Brunner. [10,20]

Lutilisation de cette cotation est conditionne par lexistence dunct sain puisquelle ncessite de qualifier les amplitudes commenormales, limites ou inexistantes.Les cotations sont les suivantes :

amplitude normale identique au ct sain = 3 ;

limitation damplitude infrieure au ct sain = 2 ;

absence de mouvement = 1.Cette cotation peut tre utilise, en labsence de mesuresgoniomtriques pour, par exemple, larticulation subtalaire enposition R1.

Ex 1 : ABD / ADD : 1/1/0 articulation enraidie en abduction ;

Ex 2 : ABD / ADD : 0/1/1 articulation enraidie en adduction ;

Ex 3 : ABD / ADD : 2/0/2 limitation damplitude en abduction etadduction ;

Ex 4 : ABD / ADD : 3/0/2 abduction normale et limitationdamplitude en adduction.

Mesures complmentaires

Certaines mesures complmentaires peuvent tre utiles pour donnerune vision plus fonctionnelle de certaines chanes articulaires. Cestle cas de la main et lpaule pour lesquelles on retrouve lessuivantes, parmi les plus usits. [20, 22]

CART PULPOPALMAIRE (EPP)

Distance en millimtres de la pulpe de chaque doigt long la paumede la main prise perpendiculairement P3, lminence thnar restantdans le plan de la main.

CART PULPE-PLI DES MTACARPOPHALANGIENNES(EPP-MP)

Distance en millimtres de la pulpe de chaque doigt long au pli deflexion des articulations mtacarpophalangiennes.

EMPAN

Distance en centimtres qui spare lextrmit du 5e doigt et celledu pouce quand la main est tenue ouverte et les doigts carts leplus possible (Bordas).

DISTANCE I-II

Distance en centimtres qui spare lextrmit du pouce et celle du2e doigt quand le pouce et lindex sont carts le plus possible.

OPPOSITION

Cotation en 10 points de la capacit dopposition du pouce auxautres doigts selon Kapandji.La pulpe du pouce peut sopposer :

0 - la face latrale de la 1re phalange du 2e doigt ;

1 - la face latrale de la 2e phalange du 2e doigt ;

2 - la face latrale de la 3e phalange du 2e doigt ;

3 - la pulpe du 2e doigt ;




7 - larticulation interphalangienne distale du 5e doigt ;

8 - larticulation interphalangienne proximale du 5e doigt ;

9 - la base du 5e doigt ;

10 - le pli de flexion de larticulation mtacarpophalangienne du5e doigt.

PAULE

Le test des trois points de Kapandji, pour lequel est marquelextrmit du 3e doigt lorsque le patient porte sa main dans le dosen rotation latrale et flexion, puis en rotation mdiale et extensionet enfin en adduction par-dessus lpaule controlatrale. Cest lasurface du triangle ainsi obtenu qui fait tat de la mobilit ducomplexe. [23]

AIRES FONCTIONNELLES DE JULY

Elles explorent les possibilits fonctionnelles de lpaule pour lesniveaux suprieur, moyen et infrieur. [21]

SCORE DE CONSTANT [24, 25]

Recommand par lANAES [4] pour les patients prsentant une lsionde la coiffe des rotateurs, il propose une valuation chiffre descapacits fonctionnelles. Les items niveau de travail avec la main et mobilit constituent un bilan articulaire clinique.

Mesures concernant le rachis

Les plus usites sont les mesures centimtriques effectues laidedun mtre ruban. [2, 26, 27, 28, 29] Elles sattachent valuer la mobilitglobale du rachis ou de chaque segment rachidien dans les troisplans de lespace.

PLAN SAGITTAL

Mesure de la distance doigt-sol en centimtresElle value la mobilit de lensemble du rachis thoracolombaire enflexion. Le sujet est debout, talons joints, genoux tendus, il se penche


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en avant. Loprateur mesure la distance verticale entre la pulpe dutroisime doigt et le sol. Cette mesure est parasite par la mise entension de la chane postrieure des membres infrieurs. Un sujetprsentant un rachis raide et une bonne extensibilit des musclespostrieurs des membres infrieurs peut obtenir le mme scorequun sujet prsentant un rachis souple et des muscles des membresinfrieurs rtracts.

Test dElsensohn

Il value lextension du rachis thoracolombaire : le sujet est deboutface un plan, les pines iliaques antrosuprieures sont plaquescontre celui-ci et le sujet se penche en arrire. La distance horizontaleentre le manubrium sternal et le plan de rfrence est mesure. Cetest ne possde pas de norme, puisque fonction de la taille du sujet,et prsente linconvnient dtre peu rassurant pour le sujet qui,souvent, ne va pas au bout de ses possibilits. Lutilisation dunespalier permet au patient de se tenir et minimise cet inconvnient.Certaines mesures permettent de se centrer plus prcisment sur lesdiffrents tages rachidiens.

Pour le rachis lombaire

Le test de Schober [30] reste une rfrence. partir dune ligne traceentre les deux pines iliaques postrosuprieures, loprateur traceun trait sur la ligne des apophyses pineuses 10 cm au-dessus etnote laugmentation et la diminution de la distance entre les deuxtraits lors de la flexion et de lextension. Les normes sont de +5 et1.Ce test de Schober a t modifi par Macrae et Wright : [31] partirdune ligne trace entre les deux pines iliaques postrosuprieures,loprateur trace une ligne 5 cm en dessous et une autre 10 cm au-dessus. Il note laugmentation et la diminution de la distance entreces deux traits lors de la flexion et de lextension. Les normes varientde +7,2 cm +6,1 cm selon les tranches dge pour la flexion. [2]

Lasserre [12, 32] propose de tracer le trait suprieur non pas 10 mais 15 cm du trait passant par les pines iliaques postrosuprieuresafin de couvrir plus largement ltage lombaire, ce qui semble trele cas chez ladulte. Les normes sont de lordre de +7 cm en flexionet de lordre de 2 en extension.Le test propos par Troisier semble tre le plus mme de mesurerles amplitudes du rachis thoracique. La distance entre les pineusesdes vertbres T1 et T12 est mesure sur le sujet debout, puis enflexion et en extension. Laugmentation et la diminution de cettevaleur sont notes. Laccroissement est de 3 4 cm, la diminutionde 2 3 cm. [27, 29]

Pour le rachis cervical

La distance de la pointe du maxillaire infrieur au manubriumsternal est mesure en flexion et en extension.

DANS LES PLANS FRONTAL ET HORIZONTAL

Les inclinaisons latrales et les rotations droites et gauches du rachisthoracolombaire peuvent tre values par des mesurescentimtriques.

Pour les inclinaisons latrales (ou latroflexion)

Le sujet est debout, dos contre un plan de rfrence avec un cartstandard entre les pieds. Loprateur trace une marque sur lescuisses du sujet au niveau du mdius. Lors des inclinaisons latralesdroite et gauche, la marque est refaite hauteur des mdius. Lamesure de lcart entre les deux marques donne la valeur desinclinaisons. Il nexiste pas de valeur rfrence.

Pour les rotations

La distance entre le rebord postrieur de lacromion homolatral la rotation et lpine iliaque postrosuprieure controlatrale la

rotation est mesure, dabord en position de rfrence, le sujet ayantles bras croiss sur la poitrine, puis en position maximale de rotationdes deux cts.

Rachis cervical

Il fait galement lobjet de mesures centimtrique : les mesures sontprises, droite et gauche entre le rebord postrieur de lacromionet le menton pour la rotation et entre le rebord postrieur delacromion et le tragus de loreille pour les inclinaisons latrales.

Lensemble de ces mesures, si elles ne sont pas toujours fiables entant que mesures talonnes ont une bonne fiabilit en tant quemesures comparatives droite-gauche. [29]

Pour ces mesures, loprateur doit tre attentif aux compensations.Les mouvements doivent tre raliss dans les plans stricts et lescompensations doivent tre vites. Par exemple, pour le rachiscervical, une ouverture de la bouche peut majorer les amplitudes deflexion et une lvation du moignon celles dinflexion latrale.

Pour le rachis

Plusieurs mesures goniomtriques sont envisageables dans les troisplans. La plus usite est la double inclinomtrie [33] qui permetlvaluation des amplitudes de flexion et dextension du rachislombaire.

Pour cette valuation, deux plurimtres de Rippstein sont utiliss.Le premier est plac sur lapophyse pineuse de T12, le second surla partie plane du sacrum. En position debout, les deuxinclinomtres sont rgls sur le 0. Le sujet est invit se pencher enavant, membres infrieurs tendus. La valeur angulaire lue surlinclinomtre suprieur indique lamplitude totale du mouvementde flexion lombaire et pelvienne. La valeur angulaire lue surlinclinomtre infrieur indique lamplitude pelvienne. La diffrencedes deux fournit lamplitude lombaire.

Certains instruments de mesures plus sophistiqus sont utiliss pourlvaluation du rachis. Nous citerons le rachimtret de Badelon quipermet une valuation assiste par ordinateur base sur la mobilitde la ceinture scapulaire sur la ceinture pelvienne et sur le trainporteur. Elle permet de mesurer les mobilits des secteurs sus- etsous-pelvien. [34]

Le Spinoscopet [2, 32] est un appareil lectronique danalysevidographique des mouvements de la colonne vertbrale.

Relev des donnes

Pour assurer la transmission des rsultats obtenus et en assurer latraabilit, il est impratif de transcrire les donnes sur papier ousur fichier informatis. De nombreuses fiches de bilan existent. Ellescolligent les donnes de lensemble des bilans et proposent danscertains cas ltablissement de scores. Chaque service a depuislongtemps produit son propre support, des propositions sont faitesdans les divers articles, les logiciels de bilans fleurissent et noussommes encore loin de luniformisation.

Conclusion

Les techniques de mesures sont varies et ncessitent la mise en uvrede techniques diverses qui sont plus ou moins simples ou onreuses.Le bilan articulaire est une tape importante du bilan diagnostique. Ilimpose lvaluateur une rigueur certaine. Nanmoins, quel que soit ledegr dexpertise de ce dernier, il garde une valeur en tant que tmoinde la progression de chaque patient test.La prcision des mesures est accrue par des matriels qui restentsouvent du domaine de la recherche et auxquels la majorit desthrapeutes na pas accs. Il est souhaiter que la gnralisation de cesinstruments nous permette damliorer la prcision de nos bilans.


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10 Bilans Articulaires Cliniques Et Goniometriques Generalites