La radioterapia nel trattamento del carcinoma

dell’esofago

Prof. Francesco Cossu

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Suddivisione dell’esofago ai fini dalla Radioterapia

• Tratto cervicale

• Tratto toracico

• Tratto addominale (epicardiale)

• Terzo superiore– cervicale– toracico

• Terzo medio

• Terzo inferiore– toracico– epicardiale

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Carcinoma esofageo: storia naturale

• Il carcinoma squamoso è il più frequente.

• Nell’acalasia cardiale si osserva il 5 % di carcinomi squamosi.

• Lesioni da caustici sono frequente causa di carcinomi.

• L’adenocarcinoma più spesso si osserva nell’ulcera di Barret.

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Carcinoma esofageo: presentazione clinica

• La sintomatologia di solito inizia 3 – 4 mesi prima della diagnosi.

• Disfagia e perdita di peso si osservano nel 90% dei casi.

• Disfagia dolorosa si osserva nel 50% dei casi.

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Carcinoma esofageo: diagnosi

• Anamnesi ed esame clinico.

• Esofagogramma (doppio contrasto).

• Radiografia del torace.

• Endoscopia con biopsia.

• TC o RM del torace e dell’addome superiore.

• Ecografia endoscopica.

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Drenaggio linfatico

dell’esofago

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Carcinomi del tratto superiore

dell’esofago

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Carcinoma dell’esofago

toracico

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Carcinoma del tratto

epicardiale dell’esofago

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CANCRO ESOFAGEO

PRECOCE (A)

ESTESO CARCINOMA

SQUAMOSO (B)

AB

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CANCRO ESOFAGEO

STENOSANTE(A)

CANCRO ESTESO AL

FONDO GASTRICO (B)

A B

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Carcinoma dell’esofago toracico senza (A) e con infiltrazione dell’aorta (B)

A B

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Carcinoma dell’esofago: stadiazione

• TNM

• Stadi I-II-III-IV

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•Esofago: regioni

anatomiche

Esofago cervicale

E. toracico superiore

E. toracico medio

E. toracico inferiore

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Classificazione clinica pre-trattamento

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Classificazione clinica pre-trattamento

(T3)

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Categorie N1

18

Categorie N2 ed N3

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Classificazione post-

chirurgica: pT0

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Classificazione post-

chirurgica: pT1-2-3

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CA esofago: trattamento chirurgico

• La chirurgia è l’approccio standard per le lesioni limitate (<50% dei casi).

• La mortalità operatoria è del 10%.• La sopravvivenza mediana dei casi operato è di

11 mesi.• L’esofagectomia è il trattamento più usato, con

esofago-gastrostomia ed interposizione del colon sinistro.

• Il carcinoma squamoso dell’esofago cervicale può comportare demolizioni estese.

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CA esofago: trattamento radiante

• E’ il più usato per trattamenti palliativi o in caso di inoperabilità per motivi medici.

• La sopravvivenza complessiva dopo sola radioterapia è del 18% ad 1 anno e del 6% a 5 anni.

• La brachiterapia endocavitaria può essere utile come palliativo.

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CA esofago: chemioterapia

• Non è efficace come trattamento esclusivo.

• Le risposte parziali sono del 30-50% con Cisplatino.

• Le risposte complete sono rare.

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CA esofago: trattamenti combinati

• Sono in corso vari studi di trattamenti combinati:– Radioterapia e chirurgia.– Chemioterapia e chirurgia.– Chemioterapia e radioterapia.– Vari trattamenti palliativi.

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Carcinoma dell’esofago: tecniche di radioterapia (1)

• Margine di sicurezza dei campi di irradiazione 5-6 cm.

• Radiogrammi frontali e laterali, con esofago contrastato, in posizione di trattamento per la definizione dei campi.

• Alcuni autori raccomandano la posizione prona per allontanare l’esofago dal midollo spinale.

• Le scansioni TC devono essere realizzate in posizione di trattamento. Le lesioni dell’esofago cervicale devono essere trattate fino alla carena.

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Carcinoma esofageo:tecniche di radioterapia (2)

• Nelle localizzazioni cervicali la tecnica di trattamento prevede due campi laterali contrapposti o due campi antero-laterali con cunei. Devono essere irradiati i linfonodi sovraclaveari e del mediastino superiore (un campo anteriore).

• Nelle localizzazioni dei due terzi inferiori il trattamento viene realizzato con due campi contrapposti o tre campi.

• Nelle localizzazioni del terzo medio dell’esofago può essere indicata una tecnica rotatoria.

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Piani di trattamento

A: due campi contrappostiB: tre campi convergentiC: due campi obliqui con cunei

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Carcinoma dell’esofago

toracico: volume di

trattamento

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Radioterapia nei carcinomi dell’esofago: dosi

• Per lesioni limitate la dose indicata è di 50 Gy con frazionamento convenzionale.

• Lesioni estese vengono trattate con 60-70 Gy e frazionamento convenzionale.

• La brachiterapia con sorgenti di I 192 può essere utilizzata come parte di un trattamento radicale o palliativo.

• L’ipertermia viene sperimentata in aggiunta al trattamento radiante e chemioterapico.

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Osservazioni personali su casistica storica

• F. Cossu: Rendiconto clinico-statistico sui casi di cancro dell’esofago osservati nell’Istituto del Radio “O. Alberti” dal 1950 al 1965. Radiologia Medica 53, 356-372, 1967.

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Suddivisione della casistica per sede del tumore e sesso.

Sede Maschi Femmine Totale %

Terzo superiore 27 2 29 14,8

Terzo medio 85 7 92 47

Terzo inferiore 64 3 67 34,2

Diffusi 9 0 9 4

Totale 185 12 197 -

% 94 6 100 -

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Suddivisione della casistica per sede del tumore ed età.

0

51015202530354045

50

31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

cervicalesopraorticoIII medioIII infepicard.diffusi

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Rilievi anamnestici su tutta la casistica

SedeNeoplasie

Alcool Fumo TOTALIFamiliari Personali

Terzo superiore 3 2 8 12 25

Terzo medio 17 6 37 46 106

Terzo inferiore 9 0 22 28 59

Diffusi 1 1 4 3 9

Totale 30 9 71 89 199

% 15.5 4.5 36 45 100

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Suddivisione della casistica per sede del tumore ed estensione

SedeEstensione

Totale≤ 5 cm 5-10 cm * > 10 cm **

Terzo superiore 2 7 20 29

Terzo medio 5 60 27 92

Terzo inferiore 1 26 40 67

Diffusi 0 0 9 39

Totale 8 93 96 197

% 4.5 46.5 49 100

(* o linfonodi) (** o trachea, bronchi, met. dist.)

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Casistica trattata con RT: tecniche di radioterapia (1950-1965)

Tecnica n. casi

Roentgenterapia statica 13

Roentgenterapia rotatoria 13

Telecobaltoterapia statica 20

Telecobaltoterapia rotatoria 108

TOTALE 154

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Casistica trattata con RT

n. casi %

Terzo superiore 23 14,9

Terzo medio 80 51,7

Terzo inferiore 49 32,1

Diffusi 2 1,3

Totale 154 100

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Sopravvivenza dei casi trattati in funzione della sede

sopravvivenza

n. casi 6 m. 1 a. 2 a. 3 a. 4 a. 5 a.

Terzo superiore 23 5 2 1 1 1 1

Terzo medio 80 28 11 6 3 2 1

Terzo inferiore 49 22 12 6 0 0 0

Diffusi 2 0 0 0 0 0 0

Totale 154 55 25 13 4 3 2

% 100 35,6 16 8,4 2,6 1,9 1,3

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Sopravvivenza media dei casi trattati in rapporto con la dose (mesi dalla diagnosi)

Dosi (cGy) < 20002000-4000

4000-6000

> 6000 Totale

n. casi 20 39 70 18 147

Sopravvivenza media

2,4 5,3 6,7 15 /

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Sopravvivenza media in rapporto con l’estensione (mesi dalla diagnosi)

Estensione < 5 cm 5-10 cm > 10 cm Totale

n. casi 5 83 59 147

Sopravvivenza media

17,8 7,5 5,3 /

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Complicanze

Emorragia massiva2 casi

(8 e 25 Gy)

Fistola tracheo-bronchiale8 casi

(20-50 Gy)

Fibrosi attinica3 casi

(40, 40, 60 Gy)

Mediastinite alcuni casi

(< 10 Gy)

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Sopravvivenza a distanza