102wcase study

08802018 배혜인

문헌고찰

1. 질환명 : congestive heart failure(CHF) 2. 질환의 정의

심부전 신체 조직에서의 대사요구에 대해 심장이 충분한 양의 혈액을 공급하지 못함으로써 순환계에 불균형을 초래하는 심근 기능장애

울혈성 심부전- 심박출량의 감소로 체내조직의 대사요구를 충족할 수 없음- 조직에서의 혈류량 감소 , 폐혈관 및 전신 정맥계의 울혈 초래- 심장기능을 정상적으로 유지하기 위한 주요보상기전이 발현

3. 이론적 고찰

1) 원인 ① 심장으로의 혈액 유입 감소 : 출혈이나 shock, 화상 , 탈수 등으로 순환 혈량이 감소되어 정맥

귀환량이 부족 될 때에 흔히 발생 ( 저 심박출성 심부전 ) ② 심장의 과부담 : 심장으로의 정맥귀환량이 지나치게 많아져 심박출시 저항이 너무

커지면 심근의 기능이 저하되어 심부전이 발생 ( 고박출성 심부전 ) ③ 심근의 병변으로 인한 심실의 펌프기능장애 : 심근의 병변→ 허혈성 심질환 , 심장판막질환 , 염증성 심질환 , 고혈압 , 심근증 , 심부정맥 , 전도 장애 등

2) 증상

① 혈액이 폐정맥과 모세혈관으로 역류하여 폐울혈이 주로 초래 - 숨이 가쁨 ( 특히 움직이거나 누울 때 , 운동시 호흡곤란 , 발작성 야간 호흡곤란 , 기좌호흡 , 폐부종 - 기침 ( 가래동반 ): 건조하고 비생산적일 수 있음 . 흔히 야간에 발생

② 쉽게 피로해짐 : 심박출량 저하 , 야뇨증 , 불면증 , 호흡곤란 , 만성 부전의 영향

③ 빈맥

3) 진단검사 ① 전해질 검사 : Na, K, Mg, Ca, Cl 등 혈청 전해질 검사 ② 방사선 검사 : 흉부 X- 선 검사 ③ 심전도 (EKG) ④ 심초음파 (Echocardiogram)

4) 치료 ① 약물치료 - 심근수축력 강화 : digitalis 제제 사용 → 심근 수축력 증가 , 심박동수 감소 , 이뇨 작용 촉진 - 심근 작업량 감소

전부하 감소 : 이뇨제 , 정맥 확장제

후부하 감소 : ACE 억제제

5) 간호

- 호흡양상 조절 간호 : 호흡수 , 리듬 , 양상 4 시간 간격 확인 호흡음 청진 , 산소공급 , 체위변경 등 - 활동 내구성 증진 간호 : 피로예방과 기능을 향상시키기 위한 에너지를 조절하는데 목적 . 휴식과 운동 균형 , 물리치료 - 잠재성 폐부종 : 호흡음 , V/S, ABGA 치 검사 , 휴식시 호흡곤란 ,

혼미 , 혼돈과 같은 초기 증상 나타나는지 사정

간호사정Ⅰ. 환자사정

1. 일반적 배경 (general background)

환자명 : 안영순 입원일 : 2010/05/14 진단명 : congestive heart failure (CHF) 성별 / 연령 : F/ 77 종교 : 무 학력 : 무

2. 건강력 (health history)

1) 가계도 : 6 남매 중 넷째

2) 과거력 (past history)- 과거질환 : 천식 ( 현재까지 있음 ) 당뇨병 ( 2-3 달 전 증상 , DM med. po 복용하셨음 )

pt

3) 현 병력 (present health state)

① 발병 당시 – 입원 전 단순한 감기로 집에서 감기약을 복용 cough 와 약간의 fever, dyspnea 증상 5 월 4 일 경부터 cough, 가래 심하셔서 김제 중앙 병원에 입원 중 증상 호전되지 않아 OPD 통해 adm.

② 입원 – 간호사정 당시 dyspnea 양상 없으나 sputum, coughing 증상 지속

4) 주증상 (chief complains)- 기침 , 가래

3. 신체검진 (physical examination)

키 : 146.5cm 체중 : 58(5/14) →56.48(15) →56.28(16) →55.02(17)→ 53.84(18) kg 활력징후 : 100/70 – 20 – 62 – 36.2

소화기계 : 연하기능 : 정상 치아상태 : 양호 ( 틀니사용 X) 오심 , 구토 , 통증 , 설사 , 변비 없음 배변습관 : 이틀에 한 번 정도

심혈관계 : 심박동수 : 62 ( 정상 ) 심계항진 , 흉통 , 현기증 없음

비뇨기계 : 소변색 : yellow 도뇨 경험 : 무 1 회 소변량 : 500-600cc 근골격계 : 보행상태 , 근력 : 이상 없음 보조기 사용여부 : 무 신경계 : 의식 : O 언어능력 : O 운동 : O 감각 : O 마비 : X 반사 : O 피부계 : 피부색 , 손톱 , 발톱 , 머리카락 상태 모두 정상 노화로 인해 탄력성 다소 감소 그 외 다른 병변 없음

4. 영양- 1 일 식사량 : 1600cal x 3 번- 식이형태 : DMRD ( 당뇨식이 , 상식 )- 알러지 음식 없음

5. 개인위생 (ADL 평가 )- 식사하기 (v) 목욕하기 (v) 옷 입기 (v) 화장실 사용 (v) 보행하기 (v) 계단 오르기 ( )- 문제점 : 부적합한 호흡양상으로 가벼운 움직임만 가능

6. 대인관계 및 의사소통- 같은 호실을 사용하시는 환자분들과 많은 대화를 나눔- 문제 없음

7. 정서적 상태- 입원 , 질병에 따른 심리적 불안 없음

8. 활동 및 수면- 활동은 가능하시나 , 숨이 차서 화장실 갈 때만 움직이시고 그 외 다른 운동 하지 않으심- 수면시간 , 양상 양호 ( 가끔 심한 기침으로 수면장애 )

9. 건강관리- 입원 전 , 한 달에 한 번씩 건양대 병원 검진 - 음주 (-), 흡연 (-)

10. 성적 및 영적 욕구- 입원으로 인한 성생활 불가능- 종교 / 신앙의 변화 없음

Ⅱ. 진단적 검사

① 일반혈액검사 (5/18)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

WBC 4-10.8(10^3/uL) 13.2↑ 감염으로 인한 증가

Hb 12-16(g/dL) 12.6 -

HCT 33-43(%) 37.4 -

MCV 81-99(fL) 95.1 -

MCH 27-33(pg) 32.1 -

PLT 130-400(10^3/uL) 189 -

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

WBC differential count

Seg N 40-74(%) 76.9↑ 세균성감염으로 인한 증가

Lymphocyte 19-48(%) 9.3↓ 세균성감염으로 인한 감소

monocyte 3.4-9(%) 12.9↑ 세균성감염으로 인한 증가

Esosinophil 0-7(%) 0.8 -

Basophil 0-1.5(%) 0.1 -

② 일반화학검사 (5/18)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

Ca 8.4-10.0(mg/dl) 8.05↓ 심부전 합병증 , 이뇨제

치료로 인한 전해질 불균형Inorganic P. 2.5-4.5(mg/dl) 2.95 -

BUN 8-20(mg/dl) 14.3 -

Creatine 0.6-1.2(mg/dl) 0.56↓ 신기능 손상으로 인한 감소

Protein, Total 6.5-8.0(g/dl) 5.84↓ 신기능 손상으로 인한 감소

Albumin 3.8-5.2(g/dl) 3.36↓ 신기능 손상으로 인한 감소

Alkaline phosphatase 40-120(IU/L) 49 -

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

AST(GOT) 10-36(IU/L) 22 -

ACT(GPT) 7-38(IU/L) 26 -

Bilirubin, to-tal 0.2-1.3(mg/dl) 1.35↑ 신기능 장애로 인한 증가

Na 137-145(mmol/L) 124↓

심부전 합병증 , 이뇨제 치료로 인한 전해질 불균형

K 3.7-5.0(mmol/L) 3.96 -

Cl 99-109(mmol/L) 90.3↓

심부전 합병증 , 이뇨제 치료로 인한 전해질 불균형

CRP(quan) 0.5(mg/dl) 이하 3.0↑ 감염으로 인한 증가

③ 핵의학 검사 - 갑상선검사 (5/15)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

T3(stat) 78-182(ng/dl) 70.37↑ 갑상선 항진증

TSH(stat) 0.17-4.05(uIU/ml) 1.08 -

Free T4(stat) 11.5-23.0(pM) 26.85↑ 갑상선 항진증

④ 촬영검사

EKG 검사 검사결과 (5/17)Vent. Rate 93bpm

QRS dur. 70ms

QT/QTc Int. 332/382

P/QRS/T axis /5/142 º

RV5/SV1 amp. 2.095/0.490

RV5+SV1 amp. 2.585

# atrial fibrillation(AF, 심방세동 )# T wave abnormality, possible anterolateral ischemia or digitalis effect# ARTIFACT PRESENT → abnormal EKG

기류용적폐곡선 ( 기본폐기능검사포함 )

검사결과 (5/17)PEF25 → 1.81

PEF50 → 0.79

MVV → 34.06

# 폐쇄성 환기장애# 기관지 천식

2-D+Doppler Echocardiogram

검사결과 (5/17)

1) Enlarged LA size ( 좌심방 비대 )2) Thickened & calcified all cusp of AV3) Moderate AS & mild Ar. AVA: 2D 1.48 cm² TV1 1.3 cm²4) Doming of ant. leaflet of MV & restricted motion of post MVL → mild Ms

＃ Moderate AS, Rheumatic

Ⅲ. 투여되는 약물

약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용

Dobutamine HCl 250mg IV

심부전증 단기 치료시 심박출량 증가

심박동수 , 혈압 증가 , 오심 , 심계항진

Sodium chlo-ride 0.9% 100mL IV

전해질 (Na)결핍 보충으로 주입

X( 고나트륨혈증 , 수분과대상태인 pt에게금기 )

Ivy dried syrup 7.5mL po

기침을 동반한 호흡기의 급성 염증성질환의 치료

설사 . 소화장애

Cough syrup 20mL po 기침 완화 발진 , 구토 , 식욕부진 , 졸음

Digoxin 0.25mg IV

심부전 치료제( 울혈성심부전 , 갑상선기능항진증 , 심방세동 )

심독성 . 식욕부진 . 오심 . 구토 . 설사 . 두통 . 피로

약물명 투여용량 투여경로 투여목적관찰해야 할 부작용

Spironolac-tone 25mg po CHF, 저칼륨혈증치료

구토 , 설사 , 근 경련

Aspirin enteric coated 100mg po

심근경색의 위험감소 및 일과성 허혈성 발작의 위험감소

Shock,식욕부진 , 가슴쓰림 , 위장출혈

Atorvastatin 20mg poMI, 협심증 위험성 감소

무력감 , 오심 , 소화불량 , 불면증 , 근육통증

Irbesartan 150mg po심장질환 있는 경우 , 고혈압 예방 위함

호흡기감염 , 신기능이상 , 중증 CHF

Potassium chloride 600mg po 저칼륨혈증 , digitalis

중독 감소

심전도 장애 , 소화관 폐색 , 궤양 , 천공

약물명 투여용량 투여경로 투여목적관찰해야 할 부작용

Acetylcysteine 800mg nebul.객담 배출곤란 완화

구토 , 식욕부진 , 기관지 경련

Salbutamol sul-fate(벤토린 )

1cc nebul.기관지 천식에 의한 호흡곤란 증상 완화

두통 , 식욕부진 , 배뇨장애 , 협심증

Lasix(Furosemide) 1A(20mg) IV CHF 치료

무과립구증 , 저 K, Na 혈증 , 식욕부진

Furix(Furosemide)

1 (40mgⓣ) po CHF 치료 “

Doxofylline 400mg po

천식 , COPD로 인한 호흡곤란 증상완화

구토 , 두통 , 빈맥 , 단백뇨

Bromhexine 8mg IV기관지 확장하여 객담배출

구토 , 식욕부진 , 소양증

간호진단1. 호흡곤란으로 인한 활동지속성 장애 (5 월 18 일 )

- 근거자료

① 주관적 자료 : “ 숨이 차서 걸어다니지를 못하겠어”

② 객관적 자료 : 계속적인 cough, sputum (+/+) dyspnea 증상 nasal prong O₂ 2L 투여 중

2. 주 증상 ( 기침 , 가래 ) 로 인한 수면박탈 (5 월 19 일 )

- 근거자료

① 주관적 자료 : “밤에 막 기침나고 그래서 잠을 못잤어” ② 객관적 자료 : 계속적인 cough, sputum (+/+) 주증상이 있을 때 수면시간 3-4 시간 깊은 수면 하지 못함

감사합니다^^