ONKOLOGIJA

- postoji više od 200 tipova raka- ljudsko tijelo u prosjeku sadrži 1014 stanica, a za nastanak raka dovoljna je jedna stanica (oko 12

mutacija), i to se događa u 1 od 3 ljudi- ne postoji lijek protiv raka

- 1 od 7-8 žena razvit će rak dojke tijekom života- svakih 13 minuta jedna žena umre od raka dojke- najviše ljudi obolijeva iza 50.godine- 20 000 novodijagnosticiranih slučajeva godišnje u RH- incidencija – novi slučajevi / 100 000 ljudi u godinu dana

- M – 1. pluća, traheja, bronhi, 2. ca rektuma i kolona, 3. prostata; kod starijih od 70 g.prostata je na 1.mjestu (80% 80-godišnjaka ima ca prostate)

- Ž – 1.dojka, 2. rektum, kolon, 3. ginekološki tm

- tm dojke – može se reći da su kronične bolesti, jer ne možemo govoriti o izlječenju (do recidiva može doći za 20-30 godina)

- imati metastatsku bolest danas više ne znači «mrtav čovjek»

- mutacija protoonkogena i inaktivacija supresor gena – glavni problem- nakon što se stvori masa stanica 1-2 mm3 stanice se više ne hrane osmozom i difuzijom nego se iz

mezenhima stvaraju endotelne stanice i krvne žile koje nisu iste kvalitete kao naše krvne žile pa često krvare- tm se služe isključivo glukozom, anaerobnom glikolizom, zato trebaju ogromne količine glukoze. Nakon

toga troše masti pa mišiće (da bi dobili glukozu), što dovodi do kaheksije

- tumori ne bole!- tm stanice izlučuju faktore koji razmiču endotelne stanice i ulaze u cirkulaciju –> metastatska bolest- sve zavisi o imunitetu organizma – ako je smanjen, velik je rizik za razvoj metastatske bolesti- prodor u cirkulaciju ne znači da će se razviti metastatska bolest- kronični srčani bolestnik i kronični maligni bolesnik – ista priča

- staging – određivanje stadija bolesti- najčešća je TNM klasifikacija- Ann Arbor klasifikacija (Hodgkinova bolest)

- do 10% tumora ima nepoznato primarno sijelo – zbog velike malignosti neke male lezije (koja ima visok mitotski indeks (qi 67?)

Dijagnostika

- anamneza, fizikalni pregled- lab. – KKS, tm.markeri, hormoni, enzimi- endoskopija – rtg, UZ, MR, CT, scintigrafija (klasična, PET-CT)- tm markeri nisu presudni, jedino markeri za tm testisa su u korelaciji sa aktivnosti bolesti (onda rastu)- ako je pacijent u 3.stadiju bolesti – onda ima smisla ići na PET-CT i nakon terapije za kontrolu- na PET-CT-u se jasno vidi srce jer i ono koristi glukozu- citologija – eksfolijativna, aspiracijska: PHD (patohistološka dijagnoza) – na osnovi bioptičkog uzorka –

aspiracijska biopsija, biopsija širokom iglom, incizijska, ekscizijska- imunohistokemija – na temelju toga da su membrane stanice građene od antigena koji se određuju

pomoću protutijela (citokeratin, vimentin)

Procjena općeg tjelesnog stanja bolesnika po Karnoffskom- A – 100-70% - sposoban za normalnu aktivnost- B – 70-40%- C – 40-10% - nesposoban da se brine za sebe, potrebna je hospitalizacija, simptomatska terapija- za kemo i radioterapiju potrebno je dobro opće stanje!

1

Terapija

- kirurgija – primarnog tm, recidiva, metastaze, palijativna, hitnih onkoloških stanja, rekonstruktivna- tm su sistemske bolesti- ne vrijedi metoda «što jačeg rezanja», jedino kod melanoma- radioterapija – površinska, linearni akcelerator, kobaltni uređaj, brahiterapija (kuglice sa radioaktivnim

materijalom), gama knife (kobaltni uređaj) – u Zg., simulator – za planiranje zračenja- kemoterapija – citostatici- hormonska terapija – za prostatu i dojku- imunoterapija - noviji lijekovi, skupi; tu se ubrajaju tzv.»genska terapija»; monoklonska protutijela- terapija toplinom – tm stanice u takvom mediju umru – UZV, topla voda… ; za površinske tumore- terapija muzikom

Prevencija

- fizička aktivnost, kvalitetna prehrana…

Linearni akcelerator

- temelji se na proizvodnji em zračenja (x-ray)- ima mogućnost i da stvara elektrone koji se isto mogu koristiti u terapiji- koriste se visoke energije zračenja (više od 6 magavolti) -> na razini tkiva se zbiva Comptonov učinak

koji ne ovisi o atomskoj masi što znači da ga jednako apsorbiraju kost i meko tkivo- stvaranje parova (ako se koriste više energije) -> energija se pretvara u materiju, ne dolazi do uništenja

tumora- 4-6 megavolti ne može prodrijeti dovoljno duboko i apsorpcija ovisi o atomskom broju (kost bi se jako

ozračila a meko tkivo malo)- to je ustvari rendgenska cijev

Radioterapija

- zaustavlja diobu, smanjuje bol i krvarenje (palijativna medicina), uništava tumor- liječi 50% svih tumora- radikalna terapija – 5 dana u tjednu tijekom 6-8 tjedana- obično traje nekoliko minuta- zračenje je bezbolno- nuspojave: akutne i kronične (gore)- frakcionirana terapija -> svaki dan malo, nekoliko minuta, kroz npr.2 mj.; cilj: zaštititi zdravo tkivo- konvencionalna (standardna) radioterapija – nije jako štedila zdravo tkivo- novi linearni akceleratori – zaštita zdravog tkiva iznimno velika; 3D konformalna radioterapija; treba biti

u ranom stadiju- više lamelarni kolimator – sa lamelama se točno naštima da se zaštiti zdravo tkjvo- može se zračiti na jako puno polja- fizičar + inženjer + liječnik- IMRT – intensity modulated radiation therapy- dozimetrija – provjeravanje jednom tjedno da li aparat dobro radi

2

TUMORI MUŠKOG SPOLNOG SUSTAVA

- ca prostate – incidencija 1247 slučajeva- ca testisa – 142 slučaja- ca penisa – 2 slučaja

Karcinom prostate

- 80% muškaraca starijih od 80 godina ima ca prostate- glavni provokacijski faktor je testosteron- u Skandinaviji je dulji životni vijek (ima puno stare populacije) pa je ca prostate u porastu- visoke stope u S.Europi, S.Americi i Novom Zelandu, a najniže stope imaju Izrael, Rusija, Japan (ali kad

se Japanci presele u SAD učestalost raste)

- rizični faktori: manjak vitamina D, pretjerani unos Ca!, ključni faktor je dob + testosteron (koji nikad ne pada dramatično kao estrogen kod žena)

- uglavnom adenokarcinomi- podjela prema Tannenbaumu - gradus 1-3- prema Gleasonu – gradus 2-10 (važno za procjenu odabira terapije)- TNM klasifikacija- dugo ostaje lokaliziran; jako je osteofilan- osnovna razlika normalne od karcinomske prostate: grbava površina- simptomi: u početnoj fazi ne daje simptome, ali kasnije, šireći se, može dovesti do sužavanja uretre, a

ako se širi na periferiju nema simptoma- gotovo svi muškarci starije dobi imaju otežano mokrenje zbog adenoma- tipični simptomi: učestalo mokrenje, pogotovo noću, otežano mokrenje, nemogućnost održavanja

normalnog mlaza, može biti i hematurija (rijetko)- vrlo simptomatična je iznenadna pojava konstantnih bolova u kostima trajanja barem 2 tjedna - dif.dg. – prostatitis i hiperplazija

Dijagnostika- digitorektalni pregled- PSA >2,5 ng/ml (u nekim centrima 5ng/ml)- očekuje se da PSA bude 0, ali se može otkriti u krvi svih odraslih muškaraca- analiza urina na krv i upalne stanice- citološki pregled prostatične tekućine- RTG pluća, scintigrafija kosti, IVU (ili CT ili MR zdjelice)- praćenje PSA- kod ozbiljne sumnje – biopsija (kod nas 6 uzoraka – sekstant, vani tendencija povećanja), ponavlja se

dok ne dobijemo pozitivan nalaz ako PSA stalno raste

Liječenje- ne može se krenuti s liječenjem prije verifikacije stadija - radikalna prostatektomija preporuča se mlađim muškarcima

Radioterapijao vanjski izvori zračenja (u RH perkutano zračenje putem linearnog akceleratora);o brahiterapija (vani) – umetanje iglica (žica iridija), «upucavanje» radioaktivnog zlata)- radikalna prostatektomija je velik zahvat, problem je oštećenje živaca koji idu u penis i u mokraćni

mjehur pa dolazi do inkontinencije i impotencije- ako se odlučimo na prostatektomiju, moramo biti sigurni da pacijent ne mora i na radioterapiju, jer bi u

tom slučaju gotovo 100% ostao impotentan i morao imati trajni urinarni kateter

- akutne posljedice zračenja su cistitis(do hemoragičnog) i problemi s debelim crijevom- zračenje traje 2 do 2.5 mjeseca; svakodnevno osim vikendom; 180 cGy dnevno, da bi se došlo do 7000

cGy (70Gy)- ako se javi jaki cistitis – antibiotici i puno tekućine- seldiar – usporava peristaltiku, daje se kod proljeva; dijeta kao kod infektivnog proljeva

3

- kronične reakcije na zračenje: 3-6 mj.od zračenja- ključni problem je fibroza uretre (stenoza)- može doći do akutne inkontinencije, te je potrebno učiniti cistostomu (probušiti uretru i mokraćni mjehur)- i operativni zahvat dovodi do fibroze

Hormonalna terapija- LH-RH analozi (npr. goserelin – Zoladex) – inhibicija stvaranja testosterona (blokada osovine

hipotalamus-hipofiza…)- blokada sinteze androgena (npr.flutamid, androcur)- nus: gubitak spolnosti (ginekomastija, promjena glasa, dlakavosti i impotencija; stvori se eunuh za

vrijeme dobivanja lijekova, poslije terapije prestaju nuspojave)- stav je da se stariji od 70g. kastriraju, mlađi dobivaju Zoladex (duge liste čekanja)- estracit – dobar lijek, blago citostatsko djelovanje, napušta se (zbog niske cijene)- kemoterapija (docetaxel, mitoksantron, uz kortikosteroide) – <20% pacijenata reagira na terapiju

Prognoza- dg.u ranom stadiju – 98% izlječenja- mnogi umiru s rakom prostate, ali ne od njega

Liječenje koštanih metastaza - palijativno se zrače kosti ako su metastaze osteolitičke; no većinom su osteoblastične koje ne treba

zračiti (palijativno – prevencija fraktura i uklanjanje boli)- ako se desi fraktura operira se- širenje tumora iz kosti i pritisak medule dovodi do plegije

Tumori testisa

- tumori mlađe životne dobi; 15-35 g.- rizik: kriptorhizam – 40x veći rizik; orhitis nakon zaušnjaka, Klinefelterov sy, udarac u testise (?-možda

potakne progresiju)

PHD – 96% tumori zametnog epitelaDijagnoza- bezbolna oteklina ili povećanje testisa- simptomi metastaza: edemi donjih udova, palpabilna masa u abdomenu, meta u supraklavikularnoj

jami, ginekomastija- kasno se jave liječniku- metastatska bolest može biti izliječena, pogotovo kod seminoma- pregled abdomena, supraklavikularnih ly čvorova, UZV oba testisa- tm markeri – alfa fetoprotein, beta hcg – u velikoj korelaciji s tumorima testisa – porastu do nekoliko

tisuća

Liječenje- liječenje ovisi o tome je li seminomski ili neseminomski tumor- radikalna jednostrana orhidektomija- radioterapija (seminomi su izrazito radiosenzitivni – bit je zračiti paraaortalno i ilijakalno (tehnika obrnuti

Y) – put ly drenaže, paziti da se ozrače samo limfni putovi)- kemoterapija – više složenih citostatskih kombinacija; pacijenti trebaju prije odložiti svoju spermu jer će

se terapijom uništiti zametne stanice

Prognoza- više od 95% relapsa unutar 2 godine; zato treba raditi CT toraksa i abdomena svaka 2-3 mj i pratiti

markere svaki mjesec- sarkom – ključni problem zračenja ali rijetko se javlja

4

RAK DOJKE

- na 100 žena, 1 operirani muškarac- incidencija počinje rasti oko 30 g., maksimum oko 60- riziko faktori: ž.spol, rana menarha, kasna menopauza, prvi porod iza 35.g., zračenje zbog Hodgkinove

bolesti, pozitivna familijarna anamneza; vjerojatni čimbenik je prekomjerna težina; npr.djevojčice koje se bave sportom imaju menarhu u pravo vrijeme, dok debljina može utjecati na hormone; uporaba alkohola 30-60 g dnevno

- protektivni faktori: rani porod (18-22 g.), laktacija i veći broj do kraja iznešenih trudnoća

- jednom mjesečno samopregled dojke; jednom godišnje pregled kod ginekologa- prvu mamografiju napraviti sa 40 godina, te svake 2 godine ići na mamografiju, a između na UZV, a kod

pozitivne obiteljske anamneze sa 30 g.svake godine ići na UZV, a s 35 na prvu mamografiju

- magnifikacija – metoda kojom povećavamo areal tkiva određen od radiologa – dio je suspektan za područje tumora- stavljanje žica vodilica prije resekcije – kod nepalpabilnih tvorbi- stereotaksijska biopsija – ako se na mamografiji nađe neka suspektna lezija to se stereotaksijski

odstrani- sve veći broj pronađenih malih karcinoma dojke < 5-10 mm- MRI – ne rabi se rutinski, koristi se ako se želi otkriti recidiv kod implantata

- 50-75% u vanjskom gornjem kvadrantu- 15-20% u središnjem dijelu- 5-10% ostalo

- sarkomi – rijetki - karcinomi – invazivni– in situ – duktalni DCIS – sve češće ga nalazimo– NOS (not specified) – 50-70% invazivnih;– lobularni invazivni 10ak% - multifokalan, multicentričan, bilateralan– medularni, apokrini, tubularni (do 10%, često dobro diferenciran) – nešto bolja prognoza od NOS

- invazivni mogu metastazirati najčešće limfogeno – u aksilu i supraklavikularno, ali mogu i bilo gdje; hematogeno – u pluća, kosti, nadbubreg, mozak (često HER-2 pozitivni)

Liječenje

- posljednjih 10-15 g tendencija su poštedni zahvati – tumorektomija, segmentektomija, kvadrantektomija- modifikacija radikalne mastektomije po Madenu – čuvaju se pektoralisi- svi tumori veći od 5 cm (T3) – prvo kemoterapija pa operacija- indikacije za poštednu terapiju: <3 cm, da nije smješten centralno, da je u blizini klin.centar za zračenje- kontraindikacije: >3cm, sys.kožna bolest (skleroderma), zračenje toraksa u prošlosti, trudnoća- metastaze u aksili nisu kontraindikacija za poštednu operaciju, već se učini i aksilarna limfadenektomija

i pacijentica mora i na kemoterapiju jer su metastaze loš prognostički znak- istražuje se intraoperativno zračenje ležišta tumora visokom dozom, kasnija zračenja ne bi bila potrebna- svaka poštedna operacija se mora pozračiti pa su rezultati jednaki kao kod radikalne operacije- indikacije za radikalnu operaciju: >4 cm, u aksili 4 ili više metastatska ly čvora, ili 1 koji je probio kapsulu

(u tom slučaju i poslije mastektomije pacijentica mora na zračenje)- ako je sentinel negativan ili je tumor manji od 2 cm nema potrebe za ax.limfadenektomijom

Prognostički čimbenici (za procjenu terapije):1)veličina čvora u dojci (bitna je invazivna komponenta)2)stanje ly čvorova aksile3) status estrogenskih i progesteronskih receptora (pozitivno -dobar prog.znak)4)HER-2 status (negativno -dobar prog.znak)5)gradus 1, 2, 3 ili 4

5

6)perivaskularna, perineuralna invazija

- kemoterapijske sheme za adjuvantnu (preventivnu) kemoterapiju – za smanjenje rizika od metastaziranja u budućnosti

- FEC – protokol – polikemoterapija: o 5 – fluorouracilo Epirubicin – kardiotoksičan, izaziva alopecijuo Endoksan

- FAC: o 5 –fluorouracilo adriamicin – malo više kardiotoksičan, alopecijao endoksan

- CMF ako postoje kontraindikacije zbog srca; ne izaziva ni alopecijuo Endoksano Metotreksato 5-fluorouracil

- nuspojave osim alopecije su mučnina i povraćanje – također zbog epirubicina, zato se pola sata prije terapije daju antiemetici (torekan, reglan)

- liječenje za lokalno uznapredovalu bolest (T3 – tm>5cm, T4 – zahvaćena koža – potrebna neoadjuvantna terapija):

o neoadjuvantna terapija – prije operacije, za prevođenje inoperabilnog u operabilni tm; najčešće su potrebna 3-4 ciklusa

o zloćudniji bolje reagiraju na terapiju ali brzo metastaziraju- kod metastatske bolesti – primarno kemoterapija + lokalni tretman

- hormonski status – ako ima receptora, prognoza je bolja; hormonska terapija – tamoksifen (Nolvadex) – blokator estrogenskih receptora; inaktivatori aromataze – daju se isključivo u postmenopauzi (Aromazin, Arimidex, Femara)

- mlada žena sa redovitim menstruacijama -> suprimiramo joj ovarije agonistima LH-RH 2-5 g., dok prođe rizik od relapsa – «uspavani» jajnici; privremena kemijska kastracija

- ako je blizu 50.g.odstranjujemo ovarije- iznimno se koristi trajno «zbrinjavanje» jajnika zračenjem

- herceptin – kod HER-2 pozitivnih tumora

- nuspojave Nolvadexa: prije uvođenja terapije obavezan je ginekološki pregled jer može uzrokovati hiperplaziju endometrija, a vrlo rijetko i rak endometrija; nešto diže rizik za plućnu emboliju; variksi potkoljenica

- pozitivan učinak: štiti od osteoporoze

- kemoterapija za metastatsku bolest – isti protokoli ali ako ga je pacijentica već dobila zamjenjujemo sljedećom linijom – taksani, kseloda, mitoksantron- kod svake progresije mijenja se terapija- važnost zračenja i u palijativne svrhe- metastaze su najčešće u kralježnicu, kosti zdjelice, femur; no uz metastaze pacijentica može živjeti i 10

godina

6

GINEKOLOŠKI TUMORI

- 2000. g. – incinedncija ca dojke 1050; vrat maternice 471- u razvijenim zemljama 1.dojka; 2.drugi tm; 3.vrat maternice; u nerazvijenim po učestalosti odmah iza

tumora dojke slijedi tumor vrata maternice

Riziko faktori:Vrat maternice- HPV 16, 18, spolna aktivnost (rana), kontracepcija >5 g., broj djece >5, prehrana, pušenje, dob >50 g.,

velik broj partnera (i muškaraca i žena!), nizak socioekonomski status

Trup maternice- izloženost estrogenima, dob >40 g., rana menarha (prije 12 g.), kasna menopauza, pretilost, uzimanje

tamoksifena

Jajnik- menopauza, dugo razdoblje između menarhe i menopauze, nuliparitet, prvo dijete nakon 30.g., lijekovi

za plodnost, prehrana bogata mastima i rafiniranim ugljikohidratima, anamneza raka dojke

Dijagnostika

- anamneza, klinički i ginekološki pregled- laboratorijski nalazi- tumorski markeri (ca 125 – za jajnik, kasnije dobar za praćenje bolesti)- radiološke pretrage (UZ abdomena, zdjelice…)

Rak vrata maternice

PAPA test - citologija, screening-> intraepitelne novotvorine (displazija stanica) – CIN (I-III)

CIN I i II – umjerena displazija, ne zahtjeva neki postupak već česte kontrole CIN III – jaka displazija, potrebna terapija

-> invazivni ca planocelularni – najčešće adenokarcinom ostali epitelni tumori

- 1.pregled treba obaviti između 18. i 21.g., ili prije stupanja u spolne odnose- ako sa 75 g.žena ima 3 papa testa uredna, smatra se da se više ne može ni razviti ca i nisu potrebne

daljnje pretrage- kad na PAPA testu dobijemo nalaz CIN-a, kod CIN-III se radi biopsija (na slijepo ako se makroskopski

ne vidi)- može se raditi i klinasta biopsija nožem, LETZ ili ekskohleacija endocervikalnog kanala- ako je na biopsiji potvrđena prekanceroza ili ca in situ ili već invazivni ca -> konizacija- konizacija je dijagnostički i terapijski postupak (ako rubovi budu čisti)

Patohistološki nalaz- makroskopski- mikroskopski- histološki tip, gradus, dubina invazije- ly čvorovi (jesu li zahvaćeni, kakva je kapsula, koliko ih ima…)- širenje bolesti: per continuitatem – parametrijem; limfno; hematogeno (najčećće u pluća i mozak

FIGO klasifikacija- nedostatak je što se ne opisuju limfni čvorovi; na osnovi kliničkog pregleda i rdg nalaza (CT, MR

zdjelice)- FIGO I – tumor je ograničen na vrat maternice- FIGO II – širenje tumora u rodnicu ili parametrij (ne do zdjelice, ne u distalnu trećinu rodnice)- FIGO III – zahvaćena distalna trećina rodnice, parametrij do zdjelice

7

- FIGO IV – zahvaćen mokraćni mjehur, rektum, tumor proširen van zdjeliceTerapija

- kad se odredi stadij, dogovara se vrsta liječenja- već kod FIGO II tumor je inoperabilan pa nam preostaje kemoterapija, zračenje ili kemoradijacija (cis-

platina)- nakon kemoradijacije ide se na brahiterapiju- FIGO I – najprije operacija, pa se nakon nje procjenjuje daljnja terapija. Odabere li se operacija ili

zračenje, preživljavanje je isto.- liječenje ovisi o kliničkoj procjeni i stavu centra- zračenje traje 5 tjedana, potom slijedi brahiterapija. Nakon operacije vrijeme liječenja je kraće- kemoterapija u ovom slučaju omogućuje da tumorske stanice postanu senzitivnije na zračenje; daju se

niske doze platine pa nema većih nuspojava- zrači se «box tehnikom» u 4 polja- kod operiranih, nakon radioterapije ide brahiterapija vaginalno (područje ožiljka) a kod inoperabilnih

tumora se stavljaju komplentni aplikatori- zračenje u dozi od 45 Gy na cijeli zdjelicu, a kod brahiterapije se dodaje još ovisno o nalazu (do ukupno

70-90 Gy)- kod brahiterapije se određuju točke A, B, C, D i na osnovu njih se izračunava dozaA – sjecište a.uterine i uretera – to je najosjetljivije mjesto za zračenje i tu su komplikacije najčešćeB – 3 cm lateralno od točke A, označava središte parametrija- brahiterapija ide obično u 2 aplikacije (zbog dugog vremena terapije)- nakon svega toga žena ide na praćenje

Karcinom endometrija

- kirurško liječenje, pa ovisno o nalazu slijedi zračenje ili kemoterapija, a može i samo brahiterapija (kod niskog stadija)

- 4 ciklusa kemoterapije, pa zračenje zdjelice, pa brahiterapija

Tumor jajnika

- također FIGO klasifikacija- nema screeninga, pa se pacijentice javljaju u kasnom stadiju- rana faza je uglavnom slučajan nalaz- ca 125 – može rasti i kod obične ciste, endometrioze, upalnih promjena, zato taj marker ne može služiti

za screening- ako je u FIGO I (jedan ili oba jajnika zahvaćena), ovisno o dobi pacijentice može se napraviti

ovariektomija, a kod starijih žena radikalna operacija (sve se miče)- materijali za analizu se uzimaju i subdijafragmalno i sa peritoneuma- u kasnijim stadijima bolesti bitno je da kirurg označi koliko je ostalo rezidualnog tumora; ako je ostalo do

2 cm to je ok- pa dobivenom patohistološkom nalazu slijedi kemoterapija (pakliteksel + karboplatina) u 6 ciklusa,

svaka 3 tjedna i onda se odlučuje je li potrebna još jedna operacija («second look»)- PET-CT dobro prikazuje ima li još negdje žarišta- ako je tumor senzitivan na platinu, bolja je prognoza- intraperitonealna kemoterapija se nije pokazala uspješnijom

Karcinomi vulve i vagine

- starija životna dob, uz druge kronične bolesti- pacijentice se kasno javljaju, a i teže podnose liječenje- nakon radikalne operacije i limfadenektomije se javlja otok noge- ako su limfni čvorovi zahvaćeni tumorom potrebno je zračenje koje još više pogorša edem noge (jako

narušena kvaliteta života)- pacijenticu treba dobro upoznati s opcijama liječenja i nuspojavama

8

9

TUMORI MOKRAĆNOG MJEHURA

- incidencija u porastu- simptom – bezbolna hematurija! (dif.dg.-upala, ali ona obično peče)

1.benigni – od urotela2.maligni – porijekla urotela

Riziko faktori – pušenje (benzojevi spojevi)

Dijagnostika- cistoskopija, biopsija- citološki pregled urina

Karcinom prijelaznog epitela1.TCC niskog stupnja malignosti2.TCC visokog stupnja malignosti- 2 puta češće obolijevaju muškarci u dobi 50 – 70 godina- oblik liječenja ovisi o TNM klasifikaciji

- rdg dijagnostika- terapija: NCCN klasifikacija prema kojoj ide liječenje- gemcitabin se još uvijek mora kupovati (pa pacijenti traže refundaciju)

Stadij 0 i I- transuretralna resekcija- vole recidivirati!- potrebne česte kontrole -> cistoskopija

Stadij II- resekcija + dodatna terapija- ubacuju se partikli M.tuberculosis (instilira se) i time se jača stanična imunost tj.reakcija na tumor

(stanična imunost!)

Stadij III- ovisno o kondiciji!- parcijalna operacija ili zračenje- ako je multicentričan radi se cistektomija koja mora biti zadnji stadij liječenja jer je nakon operacije

kvaliteta života jako narušena- prihvatljivije je radikalno zračenje

Stadij IV- kemoterapija; nema odgovarajućeg protokola- daje se gemcitabin, ali nije na listi za karcinom mokraćnog mjehuraNuspojave terapije- febrilna neutropenija – suprimira se koštana srž što dovodi do infekcije- lijek – Neupogen – granulocitni faktor rasta; daje se da se spriječi febrilna neutropenija- Neupogen + antibiotici + antimikotici (kako bi pokrili sve moguće infekcije)

10

TUMORI KOŽE

Neoplastične promjene mogu nastati iz:- keratinocita- melanocita- merkelovih stanica- stanica koje tvore kožne adnekse- st.vezivnog tkiva dermisa i subkutisa- migratornih upalnih stanica (limfociti)

Benigni tumori

- seboroična keratoza- uklanja se operativnim zahvatom jer može brzo prijeći u melanom- adenomi- bradavice na stopalu- aktinička keratoza – u njoj se može sakriti ca kože

Maligni tumori

Bazocelularni karcinom – najčešći- niske malignosti, lokalno invazivan, rijetko metastazira- izrastaju iz bazalnih slojeva epidermisa, dlaka i žlijezda lojnica i pojavljuju se samo u koži- najčešće kao krastica koja otpada pa se opet vrati- terapija: ekscizija, zračenje, α interferon

Planocelularni karcinom- Bowenova bolest – PCC in situ- PCC se odstrani, ako to nije moguće ide se na zračenje- 10 – 20%?- iz pločastih stanica- agresivniji, metastaziraju, brže se razvijaju- ekscizija + zračenje

Pagetova bolest – derma str.260

Tumor Merkelovih stanica- glava, vrat, sporo rastu- totalna ekscizija široko u zravo tkivo, često recidivi i metastaze (maligni na duže staze)

Limfomi kože- najčešće T limfomi, i to mycosis fungoides; ako se proširi – Sezaryev sindrom- fotokemoterapija, metotreksat, kotrikosteroidi

Kaposijev sarkom- iz endotela krvnih i limfnih žilica- klasični na donjim udovima (potkoljenica i stopala)- vezan za AIDS – na glavi – plavkaste makule- terapija: ekscizija + zračenje

Metastaze u kožu- bilo koji ca- th: kirurška / zračenje / kemoterapija

Maligni melanom- tumor koji se može javiti bilo gdje gdje ima melanocita; ne smije se reći da je to tumor kože!- osim kože - oko, oralna sluznica, CNS- kratkotrajno intenzivno izlaganje suncu

11

- mlađa populacija- lokalizacija – skriveni dijelovi tijelaM – trupŽ – bedra, noge- genetska sklonost- sunčanje vodi imunosupresiji – unište se Kupfferove stanice, uništavamo vlastiti imunološki sustav- dijagnoza se postavlja potpunom ekscizijom lezije

Tipovi:a)površinsko širećib)melanoma nodularec)lentigo maligna melanoma je melanoma in situd)akrolentiginozni melanome)dezmoplastični melanomf) melanomi sluznica

- prema Clarku i Breslowu određuje se način liječenjaClark:stupanj I – tm stanice samo u epidermisustupanj II – u gornjem dijelu papilarnog sloja dermisastupanj III – potpuno ispunjavaju papilarni slojstupanj IV – ispunjavaju retikularni dermisstupanj V – prodiru u subkutis

Breslow:I – tm debljine do 0,75 mm; gotovo nikad ne metastazira, prognoza dobraII – tm 0,76 – 1,5 mm; može metastaziratiIII – debljina >1,5 mm; u pravilu metastaziraju, prognoza loša

- što šire i dublje odstraniti- C i B III – u terapiji IFN α (nema ga na listi), imunoterapija - C i B IV i V – kemoterapija (dakarbazin – citostatik koji je pokazao veliki učinak)- nuspojava terapije: flu-like sy kod velikih doza IFN

- najnepredvidljiviji tumor (kao i adenokarcinom bubrega)- važan psihološki profil osobe i pozitivan stav- kod postavljanja dijagnoze pratiti okolne llimfne čvorove zbog sentinel ly čvora- IL – 2 – nuspojava je gušenje pa se daje u kliničkim ustanovama- mogu biti hormonalno ovisni; daje se Nolvadex (antiestrogen)- obratiti pažnju na kožu kod bolesnika sa ca dojke, jajnika…- bitne kontrole, fizikalni pregled, rtg- prevencija- zaštita – ne se pržiti na suncu!

12

TUMORI GLAVE I VRATA

- tm epifarinksa rjeđe prisutan; tu spadaju tumori usta, larinksa- rizik : pušenje + pijenje (žestoka pića)- češće obolijevaju muškarci (9 : 1)- sporo šuljajući simptomi; bolesnici često imaju i cirozu, KOBP, nižeg su ekonomskog statusa- kasnije: peckanje, žarenje u ustima, pritisak, krvarenje, čvor na vratu- tm orofarinksa također ima neodređene simptome- prognoza: TNM i opće stanje bolesnika; prognoza ovisi i o limfnim čvorovima; lošija je kod slabije

diferenciranih tumora, a oni bolje reagiraju na terapijuT1 – do 2 cmT2 – 2-4 cmT3 – uznapredovali, cca 4,5 cmT4 – ako zahvaćaju žile, mišiće, živce, infiltriraju kožu

Terapija

- kirurgija je prioritet ako je tumor operabilan- moguće je primijeniti i neoadjuvantnu kemoterapiju koja ne dovodi do boljeg preživljenja već prevodi

neoperabilni tumor u operabilni- ako se ne može operirati daje se konkomitentna (istovremena) kemoradioterapija za koju pacijent mora

biti dobrog općeg stanja; ako ne, daje se jedno po jedno- veće su nuspojave konkomitentne terapije:- rane: eritem, upala kože, stomatitis, afte, otežano gutanje (pogotovo ako još za vrijeme terapije puše i

piju); + srednje, kasne nuspojave- ako se daje uz zračenje, kemoterapija ide svaka 3 tjedna (1. dan zračenja, pa 22. dan, 43.); kod

kemoterapije je važan timing!;

- lokalni recidiv ovisi i o dobi bolesnika; češći su kod mlađih ljudi, većih tumora, zahvaćenih limfnih čvorova, nediscipliniranih pacijenata

- radi se uglavnom o planocelularnim karcinomima (-> cis platina)- pauze u terapiji loše utječu na prognozu

Epifarinks

- tm nije vezan uz pušenje i alkohol; nepovoljne je prognoze- u zapadnoj Europi je niska incidencija; 0,2 – 0,3% svih malignih tumora u zemljama niske incidencije;

inc.raste prema mediteranu i u Aziji (50); u 2 južnokineske pokrajine je visoka (70 i više); smatra se da je genetski uvjetovan

- bimodalna distribucija – M, 20-30.g. i 45-50.g.; u zemljama niske incidencije – M cca 30.g- dimljena hrana (nitrozamini) pospješuju razvoj tumora.- simptomi specifični – na početku – sekret, otežano disanje na jednu nosnicu, šum u uhu, sukrvav

iscjedak, nagluhost- porast titra na EBV – to se kasnije vidi- često simptomi ostanu neprepoznati- može doći do asimetrije lica- najčešći simptom: bezbolan čvor na vratu (najčešći razlog javljanja liječniku) – metastaza

planocelularnog ca

- liječenje je teško i zahtjevno zbog smještaja i okolnih struktura- ako je dobrog općeg stanja, pacijent se liječi konkomitentnom kemoradioterapijom, a ne operacijom

(ev.kasnije kod recidiva)- kod svih otorinskih tumora u terapiji ide uglavnom cis platina (jer su 95% planocelularni ca)- zigomatična kost je gornja granica polja zračenja, a donja granica je ispod donjeg ruba klavikule (veliko

je polje zračenja)- nakon 45 Gy se mora paziti na kralježničnu moždinu (da ne dođe do oduzedosti)- 60 – 70 Gy – otorinski tumori

13

- paziti i na kasne nuspojave kao oštećenje kralj.moždine, hijazme n.opticusa i vanjskog zvukovoda - tumori epifarinksa se često šire limfogeno- velika sklonost metastazama u udaljene organe – tipično za epifarinks -> l.m., jetra, pluća (drugi tm

glave i vrata češće invadiraju lokalno)- potrebna je obrada svih tih regija kod dijagnosticiranja tm epifarinksa

Hipofarinks

- 3 sijela – sinus piriformis – 60%; stražnja stijenka – 30%; postkrikoidno područje- peckanje u ždrijelu, podmukla bol, bolno gutanje – simptomi su neodređeni pa se pacijenti kasno

javljaju liječniku- 60% slučajeva se otkrije tek u 3.fazi bolesti- češće u muškaraca gdje je najčešći u sinusu piriformisu; kod žena najčešće u postkrikoidnom području- submukozan infiltrativni rast (limfatična drenaža)- gornja granica – zigomatična kost (zbog submukozne limfne drenaže)- poželjna je operacija; ali ako se javi kasno daje se konkomitentna kemoradioterapija- neoadjuvantna terapija ovdje ne povećava preživljavanje

Larinks

- riziko faktori: pušenje, pijenje; rad u drvnoj industriji, kronično prenaprezanje glasiljki, pare dizelskog goriva

- supraglotis (bogata ly drenaža), glotis (najčešće), subglotis- ako imamo mali tumor glasiljke, može se ići samo na primarnu radioterapiju sa malim dozama (tako se

očuva glas koji bi se operaciom najvjerojatnije izgubio)- početni simptom je promuklost; ako traje više od 3 tjedna potrebna je kontrola- gornja granica polja je mandibula, a donja je ispod donjeg ruba mandibule- treba paziti na l.moždinu; treba ju isključiti iz polja zračenja nakon 45Gy- kroničlne nuspojave: najčešće fibroza vrata (otvrdnuto područje); ovisi o individualnim osobinama, ako

je prije bila operacija, fibroza je veća- sprječavanje nuspojava: oroantiseptici, pravilna prehrana, mazanje kože pantenolom- ako se rano otkriju tm larinksa mogu se dobro kontrolirati- često se kasnije javljaju i tumori pluća, mokraćnog mjehura…- pacijenti često imaju više primarnih tumora kojima su etiološki čimbenici pušenje i alkohol pa je

potrebno povremeno slikati pluća

14

TUMORI TRAHEOBRONHALNOG STABLA

- vodeći uzrok smrti i morbiditeta- riziko faktori: pušenje cigareta, pasivno pušenje, radna okolina (krom, nikal, kadmij, azbest…)- podmukla simptomatologija- rana faza: asipmtomatska bolest; slučajan nalaz – jedino tako se nađe u ranom stupnju- kasna faza: - opći simptomi – malaksalost, slabost, anemija, tahikardija, mršavljenje- respiratorni simptomi (najčešći)– kašalj duže od dva tjedna, produktivan, ne reagira na antibiotike,

supfebrilnost, pneumonija distalno od opstrukcije, bol u plućima, sukrvavi iskašljaj, bol pod DRL (metastaza u jetri)

- + rjeđe bol u kralježnici (metastaze), oduzetost nogu (metastaze u l.moždini)- paraneoplastični simptomi – vrlo raznoliki; npr.epi napad zbog metastaze, glavobolja- mikrocelularni ca – najčešće metastazira u mozak (?), pa onda adenokarcinom

Dijagnostika- anamneza, fizikalni pregled, rtg pluća, bronhoskopija (+citološki uzorak), transtorakalna biopsija – ako

citološki ne uspijemo dokazati vrstu tumora, što je bitno znati zbog liječenja- CT grudnog koša – osnova za staging, također bitno za izbor terapije- MR ako sa drugim metodama nismo sigurni

- mikrocelularni na osnovu ove podjele određuje se - nemikrocelularni liječenje tumora- planocelularni, adenokarcinom (bronhoalveolarni – bilateralan, poput pneumonije), ca velikih stanica- TNM klasifikacija – najčešće za mikrocelularni ca – agresivan, često kad se otkrije je već proširen,

zato ga dijelimo na prošireni i lokalizirani- često je bolest mikroskopski proširena i zato je potrebna kemoterapija- brzo se širi limfogeno i hematogeno- jako je dobro osjetljiv na zračenje i kemoterapiju i može se smanjiti ali brzo lokalno progredira i daje

udaljene metastaze (visok mitotski indeks)- vrlo nepovoljna prognoza- protokoli: derivati platine (oto i nefrotoksičnost) i etopol cis-platina – za pacijente dobrog općeg stanja karboplatina – za pacijente lošijeg općeg stanja (zbog manje nefrotoksičnosti)- mikrocelularni ca metastazira u limfne čvorove, mozak, pluća, jetru, nadbubreg; radi bizarne metastaze;

kad imamo paraneoplastični sindrom a ne i primarni tumor može se posumnjati na mikrocelularni karcinom

- većina oboljelih umre za 1-2 godine (pa i 6 mj.od dijagnoze)

Terapija- lokalizirana bolest uz dobro opće stanje – konkomitentna kemoradioterapija – bolji rezultat ali veće

nuspojave- kod takvih pacijenata često nakon prve terapije na kontrolnom CT-u vidimo da se bolest totalno

povukla; onda se ide na profilaktičko zračenje mozga (jedino ako je tumor skroz nestao i ako je bio lokaliziran!)

- 10-20% tm pluća otpada na mikrocelularni- planocelularni – do 35% - centralno- adenokarcinom – oko 25% - na periferiji- karcinom velikih stanica – oko 10%

- adenokarcinom – u porastu; vezan uz pušenje i pasivno pušenje, ožiljne promjene u plućima (nakon TBC, ožiljnih zarastanja); češt u žena- planocelularni – češće centralno smješteni

- ako je tumor periferno – «nijeme zone», jer će kasnije dati simptome- rabi se TNM klasifikacija- također je bitno je li bolest lokalizirana ili ne- nije tako brz razvoj i tijek kao kod mikrocelularnog ca; može proći i 10 g do pojave simptoma (duga

anamneza)

15

- tm <3 cm – ako ima stabilno opće stanje izbor je operacija, ako nisu zahvaćeni limfni čvorovi to je jedina terapija

- tm >3 cm sa zahvaćenim limfnim čvorovima – obavezna postoperacijska onkološka terapija- kod inoperabilnih tumora – neoadjuvantna kemoterapija- najčešće su tumori pluća inoperabilni i dolaze na onkološku terapiju- konkomitentna kemoradioterapija – kod inoperabilnih tumora; mogu se dobro održavati- cisplatina 1x tjedno, a zračenje svaki dan osim vikendom- može se dati kemoterapija i samo na početku i kraju zračenja (veće doze nego kod 1x tjedno)

- nuspojave konkomitentne kemoradioterapije: - češće leukopenija i trombocitopenija, ezofagitis, stomatitis; češća pojava radijacijskog pneumonitisa

(dobro prolazi uz antibiotike, anititusike…)- neurološke komplikacije – ako se ne pazi na 45Gy što je maksimalna doza kojom se smije ozračiti

l.moždine; paziti i na srce (perikard)

- ako pacijent ima metastazu u istom plućnom krilu ili kontralateralno -> M1; treba liječiti kemoterapijom + palijativno zračenje (veća dnevna doza (300cGy), manja ukupna(3000cGy)

- radikalno zračenje – 30 frakcija; manja dnevna doza a veća ukupna

- tm plućnog apeksa – pancoast – često nema respiratorne simptome i izaziva bol u ramenu zbog čega pacijent bude upućen fizijatru

- jaki bolovi koji ne reagiraju ni na opijate- hornerov sy- mogu biti destruirana i prva dva rebra, i korijeni C8 i Th1 i Th2

- sy gornje šuplje vene – hitnoća u onkologiji- pušači više desetljeća- iznenadni nastup simptoma – otečen vrat, teško disanje, nabrekle vratne vene- mora promptno ići na zračenje da se ne uguši- 1. i 2. frakcija po 400cGy pa se postupno snižava (kad prestane gušenje)- važna je i potporna terapija – kortikosteroidi, diuretici

- kod ca pluća važna je palijativna radioterapija – npr.kod metastaza u kostima (protiv bolova i za očvrsnuće); 400-600 cGy dnevne doze

- ako prođe više od 48h od početka slabosti nogu, doći će do trajne oduzetosti – zato treba promptno reagirati i ozračiti tu metastazu

- hitnoće u onkologiji – sy gornje šuplje vene, afekcije l.moždine, krvarenje

- kod ca pluća – u 1.fazi 1.linija– cisplatina i gemcitabin (Genzar) / ili cisplatina i etopol- u progresiji bolesti 2.linija – teksol (derivat teksana, i kod ca dojke)

- za bilo koji planocelularni ca – cisplatina; a za adenokarcinome 5-fluorouracil

- terminalni bolesnici koji više nisu za aktivno onkološko liječenje – bitna im je potporna terapija! – propisati im analgetike (opijate)

- durogesic flaster – sa opijatom; ako pacijent povraća, ima probavne smetnje…- trebalo bi dati i gastroprotektive (peptoran, controloc)- retencija urina – moguća zbog metastaza u l.m., treba postaviti kateter- pacijent ne smije trpiti bol!!!- kortikosteroidi – djeluju antiedematozno, olakšavaju disanje- česta nuspojava opijata je zatvor – dati čepiće- suportivno odnošenje prema obitelji

16

TUMORI GIT-a

- 90% zbog činitelja okoliša

Ca rektuma – u porastu, kod nas na 3.mjestu po incidenciji (nakon dojke i pluća kod M)- pacijenti se javljaju kasno jer krv u stolici pripisuju hemoroidima i ne obraćaju pažnju- anemija je prvi slučajan nalaz; ako nije jaka ni na to se ne obraća pažnja- promjene u ritmu stolice

- dijagnoza: rektoskopija, kolonoskopija, eventualna irigografija, digitorektalni pregled

- najčešće adenokarcinom; TNM klasifikacija, Dukes A-D- Dukes A – ne podliježe onkološkoj terapiji (kirurgija)- B i C – liječe se jednako (5-fluorouracil uz leukovorin (pojačivač) – 5 dana, pa 3 tj.pauze/6 mj.); Kseloda

– preparat koji se pretvori u 5-fluorouracil; tablete- D – metastatska bolest- kod nas je najrazvijenija patologija dojke- kemoterapija mozga – osoba ne gubi inteligenciju, ali gubi sposobnost koncentracije i to ih iritira; mora

proći 10 g.od zadnje kemoterapije da bi mozak bio isti kao prije- osim kemo, treba zračiti i zdjelicu: 45 Gy na cijelu zdjelicu + boost na sam rektum- konkomitentna kemoradioterapija; dobro se podnosi- ako je tm više od rekruma (npr.sigma), onda se ne zrači (jer se ne može točno odrediti lokalizacija za

boost, nego samo kemo- irinotekan, avastin (svaka 2 tjedna godinu dana) – novija terapija, skupi lijekovi- 1º Dukes D – može odmah ići na irinotekan uz avastin (svaka 2 tj./6 mj.) a dalje do 1.g.samo avastin- oksalit platina – također novi lijek, kupuje se- irinotekan i avastin su prvi lijekovi koji su pokazali veliku učinkovitost kod metastatskih bolesti u jetru

(ako su pacijenti responderi)- metastaze u jetru i pluća

- ca želuca, pankreasa i jednjaka – teško lječivi jer se otkrivaju vrlo kasno (4.stadij)- jednjak nema puno adventicije, tm se nema gdje širiti nego razara okolno tkivo i kasno daje simptome- ti pacijenti se liječe na gastro, osim ako im je potrebna kemoradioterapija

- preporuča se ne mijenjati način prehrane nakon što je dijagnosticirana maligna bolest- gospina trava – remeti zgrušavanje krvi – paziti kod marivarina- zeleni čaj – dokazano pomaže kod tumora- CEA – može biti povišen kod UC, Crohna i pušača- Alfa fetoprotein – može trajno ostati povišen kod preboljelog hepatitisa- često markeri uopće nisu povišeni, a već je metastatska bolest- digitorektalni pregled može uzrokovati povišenje PSA- CEA 125 – jajnik – može biti povišen i kod upale adneksa- CEA 19-9 – može biti povišen kod gastritisa, čira na želucu; marker za probavni sustav i pankreas- CEA 72-4- melanin u urinu – kod jako diseminiranog melanoma- tirozinaza – šalje se u Vinogradsku bolnicu

17