Indicazione Esclusiva TVS

( AIFA – Gazzetta Ufficiale )

ARIXTRA® (Fondaparinux) nuove indicazioni terapeutiche nella trombosi venosa superficiale dal 5 settembre in ARIXTRA® (Fondaparinux) nuove indicazioni terapeutiche nella trombosi venosa superficiale dal 5 settembre in

PHTPHT

Ultimo agg. ilUltimo agg. il 4 settembre 2013 4 settembre 2013

Determina AIFA n. 711/2013( Gazzetta Ufficiale n. 195 del 21.08.13)Determina AIFA n. 711/2013( Gazzetta Ufficiale n. 195 del 21.08.13)

Le nuove indicazioni terapeutiche:

► 1,5 mg: trattamento della trombosi venosa superficiale sintomatica spontanea degli arti inferiori in assenza di

trombosi venosa profonda concomitante;

► 2,5 mg: trattamento della trombosi venosa superficiale sintomatica spontanea degli arti inferiori in assenza di

trombosi venosa profonda concomitante.

Trattamento della trombosi venosa superficialeTrattamento della trombosi venosa superficiale

Determina AIFA n. 711/2013( Gazzetta Ufficiale n. 195 del 21.08.13)

Trattamento della trombosi venosa superficialeTrattamento della trombosi venosa superficiale

La dose di fondaparinux raccomandata è pari a 2,5 mg al giorno, somministrata con iniezione sottocutanea. I

pazienti eleggibili al trattamento con fondaparinux 2,5 mg devono manifestare una trombosi venosa superficiale

spontanea degli arti inferiori, acuta, sintomatica ed isolata degli arti inferiori, di lunghezza pari ad almeno 5 cm e

documentata da indagine ultrasonografica o da altri esami obiettivi. Il trattamento deve essere iniziato appena

possibile subito dopo la diagnosi e dopo l’esclusione di Trombosi Venosa Profonda (TVP) concomitante o di

trombosi venosa superficiale entro 3 cm dalla giunzione safeno-femorale. Il trattamento deve essere continuato

per un minimo di 30 giorni e fino ad un max di 45 giorni nei pazienti ad elevato rischio di complicanze

tromboemboliche(vedere paragrafi 4.4 e 5.1)

Ai pazienti si dovrebbe raccomandare l’autoiniezione del prodotto quando a giudizio del medico essi vogliano farlo

e ne siano in grado.

I medici devono fornire chiare istruzioni per l’autoiniezione.

Pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico o ad altre procedure invasive

Nei pazienti con trombosi venosa superficiale che devono sottoporsi a intervento chirurgico o ad altre procedure

invasive, fondaparinux, laddove possibile, non deve essere somministrato durante le 24 ore precedenti

all’intervento chirurgico. Il trattamento con fondaparinux può ricominciare dopo almeno 6 ore dall’intervento

Profilassi del Paziente Profilassi del Paziente

Medico

( Studio registrativo Artemis

)

2.3. For acutely ill hospitalized

medical patients at increased risk of medical patients at increased risk of

thrombosis, we recommend

anticoagulant thromboprophylaxis with

lowmolecular-weight heparin [LMWH],

low-dose unfractionated heparin

(LDUH) bid, or fondaparinux (Grade

1B)

INDICAZIONI:

Prevenzione di Episodi Tromboembolici Venosi

(TEV) in pazienti sottoposti a chirurgia

ortopedica maggiore degli arti inferiori quali

frattura dell'anca, chirurgia maggiore del

ginocchio o chirurgia sostitutivadell'anca.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTORIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALECLEXANE 2.000 CLEXANE 2.000 U.IU.I. . aXaaXa soluzione soluzione iniettiniett / CLEXANE 4.000 / CLEXANE 4.000

U.IU.I. . aXaaXa soluzione soluzione iniettiniett

Nel trattamento delle trombosi venose profonde, l’enoxaparina segue la terapia eparinica tradizionale istituita a seguito di diagnosi positiva.L’enoxaparina sarà somministrata al ritmo di una iniezione ogni 12 ore per 10 giorni. La dose di ogni iniezionesarà di 100 U.I. aXa/kg di peso corporeo.In pazienti non chirurgici costretti a letto ed a

Solo Arixtra e Clexane hanno indicazione in RCP

‘’ Profilassi del Paziente Medico ‘’

ginocchio o chirurgia sostitutivadell'anca.

Prevenzione degli Episodi Tromboembolici

Venosi (TEV) in pazienti sottoposti a chirurgia

addominale considerati ad alto rischio di

complicazioni tromboemboliche, quali pazienti

sottoposti a chirurgiaaddominale per patologie

tumorali. Prevenzione degli Episodi

Tromboembolici Venosi (TEV) in pazienti di

pertinenza medica considerati ad alto rischio

di TEV e che sono immobilizzati a causa di una

patologia acuta quale insufficienza cardiaca

e/o disturbi respiratori acuti e/o infezioni o

patologie infiammatorie acute.

rischio di TVP, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 40 mg una volta al giorno per iniezione sottocutanea. Il trattamento con enoxaparina sodica è prescritto per un minimo di 6 giorni e continuato fino al ritorno alla completa deambulazione, per un massimo di 14 giorni.Può essere appropriato un trattamento di più lunga durata: la somministrazione di enoxaparina dovrebbecontinuare fino a quando esiste un rischio tromboembolico e fino alla deambulazione del paziente.Sorveglianza biologica: vedere sez. 4.4.

Il paziente con cancro

Terapia del TEV nei paz. con tumore

• Inizio: anticoagulazione con EBPM s.c.• Lungo termine (almeno 3 mesi, indefinito):

EBPM, dosi piene 1° mese (75-50% dopo)• Fondaparinus• Fondaparinus• Calze elastiche (deambulazione)

Opzione non usata di routine:• Filtro cavale (se controindicazione agli

anticoagulanti)

15

20

Terapia anticoagulante orale e incidenza cumulativa di emorragie maggiori

Cancro (n 182)

No cancro(n 660)

%

HR = 2.2; p = 0.019

12.4 %

5

10

2 4 6 8 10 12Mesi

4.9 %

Prandoni, Blood, 2002

TAO in pazienti oncologici

Gestione problematica perGestione problematica per ::•• difficoltà a mantenere l’INR nel range difficoltà a mantenere l’INR nel range

(anoressia, vomito, interazioni (anoressia, vomito, interazioni farmacologiche)farmacologiche)farmacologiche)farmacologiche)

•• Frequenti interruzioni per piastrinopenia Frequenti interruzioni per piastrinopenia o manovre invasiveo manovre invasive

•• Scarsa compliance (necessari frequenti Scarsa compliance (necessari frequenti controlli INR, condizioni terminali)controlli INR, condizioni terminali)

•• Rischio aumentato di recidive ed Rischio aumentato di recidive ed emorragieemorragie

•• Difficili accessi venosiDifficili accessi venosi

Perché ancora discutibile l’uso dei DOACs in paz. con cancro?

Potenziali fattori critici

Potenziali fattori critici (1)

• Non disponibili al momento studi dedicati• Pochi pazienti nei trial

(molto pochi in stadio avanzato)• Confronto con W e non EBPM (l’attuale • Confronto con W e non EBPM (l’attuale

standard)• Ignota l’influenza della chemioterapia sulla

gestione dell’anticoagulazione• Possibile trombocitopenia (e rischio

emorragico)

Potenziali fattori critici (2)

• Possibile deterioramento funzione renale (accumulo farmaco?)

• Enteriti/Mucositi, nausea o diarrea da chemioterapia ed effetto su chemioterapia ed effetto su assunzione/assorbimento dei farmaci

• Ignota l’efficacia/sicurezza di basso dosaggio nel trattamento «extended»

• Potenziale interferenza con chemioterapia

Altri potenziali fattori

• CYP 3A4 = coinvolto nel metabolism deiDOACs, ma anche di agenti chemoterapici

• La P-glycoprotein = regola l’assorbimento espulsione dei DOACs nelle cellule intestinali, ma è anche usata dalle cellule cancerose per espellere farmaci citotossici (possibileinfluenza sulla chemioterapia?)

Occorre aspettare risultati di studi specifici

Opinione personale: cosa fare in attesa degli studi?

• Non controindicazione assoluta• Usabili in condizioni «stabili»• Ascoltare la preferenza del paziente• Ascoltare la preferenza del paziente• Sostituire con EBPM durante chemio

aggressiva o condizioni cliniche scadenti• Usare dosaggi standard• Attenzione alla funzione renale

Grazie per l’attenzione