11. OsOBitOsti stariJeG reUMatOLOŠKOG PaCiJeNta · 2018-10-20 · Mehanizam procesa starenja još nije potpuno razjaš-njen. Strukturne promjene u skeletnom mišiću i zglobnoj hrskavici

135

Mišićno-koštane bolesti i stanja najčešće su tegobe među starijim osobama. Proces starenja skeletnih mišića i zglobova često ima velik utjecaj na sposobnost pojedi-naca i opće funkcioniranje osoba s inva-lidnošću i bez nje. Osobe starije od 60 godina dvaput češće prijavljuju osjećanje bola nego osobe mlađe od 60 godina. U razvijenim društvima najbrže je rastuća populacija ona u dobi iznad 75 godina. Procjenjuje se da će do 2050. godine oso-be u dobi od 60 godina i više činiti više od 20 % svjetske populacije. Starenjem sta-novništva porast će pojavnost nezaraznih kroničnih stanja te će doći do povećanja morbiditeta i invalidnosti. Mehanizam procesa starenja još nije potpuno razjaš-njen. Strukturne promjene u skeletnom mišiću i zglobnoj hrskavici rezultiraju biomehaničkim promjenama koje utječu na mobilnost, samozbrinjavanje i svakod-nevne aktivnosti.

11.1. OsteOartritisStarenje je jedan od najvažnijih, no sva-kako ne jedini čimbenik rizika za razvoj osteoartritisa. Osteoartritis je najraspro-stranjenija kronična bolest zglobova i je-dan od najčešćih uzroka bola i nesposob-nosti u starijih osoba. Polovina svjetske populacije u dobi od 65 i više godina bolu-je od osteoartritisa, 80 % ljudi sa simpto-matskim osteoartritisom ima ograničenja u pokretu, a njih oko 25 % ne može obav-ljati svoje uobičajene dnevne aktivnosti. Mnogobrojna istraživanja pokazala su po-rast radiografskog i simptomatskog osteo-artritisa šaka, kuka, kralježnice ili koljena s povećanjem dobi, a zbog svoje učestalo-sti osteoartritis je jedan od glavnih uzroka bolova i invalidnosti u starijih odraslih. Međutim, osteoartritis nije sinonim za starenje zglobova, nego stanje s više čim-benika rizika, uključujući prethodne ozlje-de, pretilost, poremećene biomehaničke uvjete, genetiku, spol i dr. U mnogim je

OsOBitOsti stariJeG reUMatOLOŠKOG PaCiJeNta

11.

Simeon Grazio, Ines Doko

136 OSOBITOSTI STARIJEG REUMATOLOŠKOG PACIJENTA

studijama pokazan porast razine C-reak-tivnog proteina (CRP-a), interleukina-6 (IL-6) i čimbenika nekroze tumora-alfa (TNF-α) s dobi. To bi značilo da blaga kro-nična sustavna upala pridonosi razvoju kroničnih bolesti u starijoj dobi. Pretilost je važan čimbenik rizika za osteoartri-tis, ne samo zbog povećanog opterećenja zglobova nego i zbog povećane proizvod-nje adipokina i ostalih posrednika upale te njihova otpuštanja iz masnog tkiva. Sa starenjem dolazi do smanjenja mišićne mase i povećanja masti (sarkopenija) što bi moglo pridonijeti porastu posrednika upale proizvedenih u masnom tkivu. Do-datno, tkiva unutar zglobova, uključujući hrskavicu i zglobne meniske, mogu biti izvor posrednika upale.

11.2. OsteOartritis teMPOrOMaNdiBU- LarNOG zGLOBaOko trećine ljudi s osteoartritisom razvi-je promjene na temporomandibularnom (TM) zglobu. Neka istraživanja pokazala su da 16 % opće populacije ima simptome osteoartritisa TM zgloba, a oko 44 % ima rendgenski nalaz koji ide u prilog osteoar-tritisu, iako su bez simptoma. Za osobe iz-među 25 i 50 godina prevalencija osteoar-tritisa TM zgloba iznosi oko 12 %, ali do-seže i do 95 % u podskupini bolesnika sta-rijih od 60 godina. Zašto TM zglobovi po-kazuju tako visoku prevalenciju oštećenja u starijoj dobi? Jedno je objašnjenje da se zbog pomaka diska između kondila i tem-poralnog dijela zgloba disk s vremenom ošteti. Drugi stručnjaci zagovaraju tezu da promjene ponajprije nastaju zbog trenja između kondila, diska i temporalnog dijela

TM zgloba. Kao i u svim sinovijalnim zglo-bovima, hrskavica diska u velikoj je mjeri bestanična, a zdravom je održava i podma-zuje sinovijalna tekućina u zglobu. Stare-njem dolazi do smanjenja količine sinovi-jalne tekućine i do sinteze proteoglikana, koji imaju manji udio vode i pokazuju smanjenu tlačnu sposobnost. U sinovijal-noj tekućini povećan je udio keratan-sul-fata, a smanjuje se sadržaj kondroitin-sul-fata. Te se promjene smatraju jednim od najranijih znakova gubitka zglobne hrska-vice. Visoka opterećenja koja se pojavljuju zbog neodgovarajućeg podmazivanja do-vode do oštećenja površinskih dijelova što rezultira osteoartritisom. Napredovanje i težina koštanih promjena kondilarne gla-ve i donje čeljusti imaju trend progresije s godinama. Stoga u starijim dobnim skupi-nama bolesnici imaju češće i teže koštane promjene zbog razvoja osteoartritisa TM zgloba nego bolesnici u mlađim dobnim skupinama. Koštane promjene uzrokova-ne osteoartritisom obuhvaćaju izravnanje koštane konture (gubi se konveksni oblik), sklerozu (područje povećane gustoće kor-tikalnog sloja kosti koje se širi u koštanu srž), formiranje osteofita (izbočina koje rubno koštano prerastaju kondile), resor-pciju kondilarne glave, eroziju kondila i mandibule (područje smanjene gustoće i oštećenja kortikalne kosti i susjedne sup-kortikalne kosti) te suženje zglobnog pro-stora. Primjer osteoartritisa TM zgloba prikazan je na slici 11-1.

Klinički pregled zlatni je standard za di-jagnosticiranje osteoartritisa TM zgloba, a obuhvaća inspekciju, palpaciju, procjenu pokreta čeljusti, bolnosti mišića čeljusti i čeljusnog zgloba te zglobnih zvukova. Osteoartritis TM zgloba karakterizira bol

137OSOBITOSTI STARIJEG REUMATOLOŠKOG PACIJENTA

11

koji se pojačava uporabom, osjetljivošću zgloba na palpaciju (slika 11-2.), ograni-čenjem opsega pokreta praćenim krepita-cijama, čak i iskakanjem. Lokalizacija bola u čeljusti vrlo je nespecifična i nije pouz-dan pokazatelj osteoartritisa TM zgloba. Najčešće je zahvaćen zglob samo na jed-noj strani. Načelno, iako relativno visoka, prevalencija znakova i simptoma bolesti TM zgloba postupno se smanjuje s dobi, s iznimkom ograničenog otvaranja usta, što ima nešto veću učestalost u starijim dob-nim skupinama.

Liječenje uvijek počinje nefarmakološ-kim mjerama, koje obuhvaćaju edukaciju

pacijenata, poštedu i fizikalnu terapiju, uključujući uporabu okluzijskih udlaga. Edukacija treba biti usmjerena na sma-njenje opterećenja čeljusti (npr. žvakanje tvrde hrane) i otklanjanje provocirajućih čimbenika kao što su stiskanje zubi, široko otvaranje usta i uporaba guma za žvaka-nje. Fizikalna terapija obuhvaća edukaciju i nadzor pacijenta pri pravilnom izvođenju vježbi te primjenu lokalne hladnoće ili to-pline. Osnovna je vježba stavljanje čeljusti i jezika u položaj kao kad izgovaramo slovo „N“ i zadržavanje u tom položaju desetak sekundi. Bolesniku se preporučuje provo-đenje te vježbe jedanput svakog sata svaki dan (ili 12 puta na dan). Cilj je postavlja-nje i držanje čeljusti u opuštenom položa-ju. Kad se izvedbom te vježbe bol počne smanjivati, prelazi se na sljedeću vježbu. Pacijent uz uporabu ogledala kontroli-ranim pokretom zgloba pomiče čeljust i radi kretnje otvaranja i zatvaranja u op-segu od oko 15 mm. Taj pokret uzrokuje kretanje sinovijalne tekućine bez transla-cije kondila. Vježba se najčešće izvodi 15 puta svakih dva do tri sata, odnosno šest puta na dan. Uz N položaj i vježbe zgloba provode se i druge vježbe, čija je osnovna uloga smanjenje pritiska na TM zglob. Osim toga, poželjno je provoditi lokal-nu toplinsku terapiju stavljanjem toplih obloga na područje bolnih i napetih miši-ća, najčešće na 20 minuta. Naime, toplina pomaže u smanjenju bola i ukočenosti te povećava cirkulaciju u tom području što ima višestruke povoljne učinke. Lokalna hladnoća, npr. u obliku hladnih obloga ili kriomasaže, primjenjuje se samo u fazi akutne egzacerbacije bolesti, kad se že-li postići smanjenje upalne komponente bolesti. Od farmakoterapije, najčešće se

Slika 11-1. Osteoartritis temporomandibularnog zgloba (CT – sagitalni prikaz): uži zglobni prostor te osteofitoza mandibularnog kondila (ljubaznošću dr. sc. Mateja Mustapića)

Slika 11-2. Palpacija temporomandibularnog zgloba


primjenjuju neopioidni analgetici i neste-roidni protuupalni lijekovi (nesteroidni antireumatici, skraćeno NSAR) sustavni ili topikalni (u obliku krema, gelova i sl.), a ponekad intraartikularna aplikacija gluko-kortikoida. Analgetike se preporučuje uze-ti prije stomatološkog pregleda ili zahvata jer će se time smanjiti bol i omogućiti bolje otvaranje usta te s manje poteškoća učini-ti planirani pregled i/ili zahvat. Kad je po-trebno, indiciran je i kirurški zahvat, koji je najčešće artroskopski.

11.3. VratOBOLJaBol u vratu među najčešćim je razlozima posjeta liječniku. Prema mehanizmu na-stanka vratobolja se može podijeliti na mehaničku, neuropatsku i sekundarnu. Mehanički bol odnosi se na bol koji potječe iz kralježnice i njezinih potpornih struktu-ra, kao što su ligamenti i mišići. Primjeri su mehaničkog bola bol koji proizlazi iz zigoapofizealnih (fasetnih) zglobova, dis-kogeni bol i miofascijalni bol. U pravilu su posljedica degenerativnih promjena, koje su češće u starijoj dobi, slika 11-3. Neuro-patski bol odnosi se na bol koji je poslje-dica ozljede ili bolesti živčanog sustava, npr. mehanički i kemijski nadražaj kori-jena živca. Najčešći su primjeri perifernog neuropatskog bola simptomi nastali zbog kompresije korijena živca hernijom inter-vertebralnog diska ili osteofitom te spinal-na stenoza. Sekundarna vratobolja odnosi se na bol u području vrata koji je posljedica bolesti i stanja na drugim organima i or-ganskim sustavima izvan lokomotornog, npr. bol iz područja srca ili bol vaskularne etiologije te bol koji se pojavljuje u sklopu različitih bolesti (somatskih i psihičkih)

poput kardiovaskularnih, malignih, pluć-nih, šećerne bolesti i depresije.

Bol u vratu ili leđima može biti ograni-čen samo na to područje, što se naziva ver-tebralnim sindromom, ili popraćena simp-tomima na udaljenim dijelovima pa se ta-ko uz pritisak na korijen živca može širiti neuralnom distribucijom tog korijena (tzv. radikularni bol), što se naziva vertebroge-nim sindromom, slika 11-4. Snaga, osjet i refleksi u području inervacije tog korijena mogu biti smanjeni. U skladu s tim, bol-ni vratni sindromi mogu se podijeliti na cervikalni, cervikocefalni i cervikobrahi-jalni sindrom. Kod vratnog (cervikalnog)

Slika 11-3. Degenerativne promjene vratne kraljež-nice (RDG – lateralna projekcija): suženja iv. prostora na distalna dva vertebralna segmenta uz ventralnu i dorzalnu spondilofitozu i djelomično kalcificiranje li-gamentnih struktura


11

sindroma tegobe su lokalizirane u vratu, uz prisutnost bola i napetosti mišića (spa-zam) u vratu te smanjenu pokretljivost. Može biti praćen osjećajem topline, pecka-nja i točkama mišićne preosjetljivosti (en-gl. trigger points). Kad su zahvaćeni gornji segmenti vratne kralježnice uz pridružene neuralne strukture, nastaje tzv. cervikoce-falni sindrom. Tada su bolovi u vratu često praćeni glavoboljom, ponajviše zatiljno i u sljepoočnicama, a mogu biti prisutni vr-toglavica, mučnina, povraćanje, omaglica, zujanje u ušima, smetnje vida i dr. Gla-vobolja je u tom slučaju obično izazvana dugotrajnim prisilnim položajem glave, a pokreti u vratu su također ograničeni. To svakako treba imati u vidu prilikom smje-štanja pacijenta u stomatološki stolac.

Miofascijalni bolni sindrom i fibromijal-gija, koji nerijetko zahvaćaju vrat i gornje ekstremitete, mogu pridonijeti simptomi-ma u području vrata i ramena. Sindrom miofascijalnog bola obično se pojavljuje u

bolesnika s poremećajem TM zgloba i naj-češći je poremećaj koji utječe na TM regiju. Karakteriziran je napetošću, umorom ili grčevima žvačnih mišića. Simptomi obu-hvaćaju bruksizam, bol u području žvač-nog aparata i često abnormalnu mobilnost čeljusti. Konzervativno liječenje sastoji se od primjene analgetika, mišićnih relak-sansa, promjena navika i nošenja udlage za zube.

Dijagnoza vratnog bolnog sindroma te-melji se na anamnezi i fizikalnom pregle-du. Tijekom pregleda posebnu pozornost treba obratiti na simptome koji ukazuju na specifičan uzrok, uključujući vrućicu, znojenje i zimicu (infekcije), gubitak mase i slab apetit (infekcija ili karcinom), pogor-šanje bolova u vratu tijekom gutanja (po-remećaji jednjaka), umor, simptome de-presije, glavobolju, anoreksiju, mučninu, povraćanje i dr. Povijest bolesti obuhvaća i poznavanje čimbenika rizika, poput ana-mneze zloćudnog tumora, osteoporoze,

Slika 11-4. Dermatomi kojima se širi bol kod nadražaja korijena spinalnog živca u području vratne kralježnice

T1

T1

T1

C2

C3

C4

C4

C5

C5

C6

C6

C7

C7

C8

C8


povišenog krvnog tlaka ili povećanog ri-zika za infekciju (npr. zbog imunosupre-sije, uporabe intravenskih droga, nedavne operacije, penetrantne rane ili bakterijske infekcije), koji upućuju na teško stanje kao uzrok vratobolje; to su tzv. crvene zastave (engl. red flags), tablica 11-1. Općenito, te su bolesti/stanja češća u starijoj dobi.

Prema trajanju bol u vratu može biti akutni i kronični. Slično križobolji, većina slučajeva akutnog bola u vratu (<6 tjeda-na) jenjava u roku od dva mjeseca, ali čak oko 50 % pacijenata i dalje će osjećati odre-đenu razinu bola ili imati recidive unutar

godine dana od početka tegoba. Kronični bol u vratu obično se definira kao bol u vratu koji traje dulje od šest mjeseci. Iako je prevalencija bola u vratu obilježena vi-sokim stupnjem varijacije, izvješća poka-zuju prevalenciju kroničnih bolova u vratu od 6 % do čak 22 %. Kronični bol u vratu može rezultirati velikim medicinskim te-retom i ekonomskim gubitcima. Starija dob ubraja se u čimbenike rizika koji su znatno povezani s visokim stupnjem inva-lidnosti u osoba s kroničnim bolnim vrat-nim sindromom. Čimbenici rizika za kro-ničnu vratobolju mnogobrojni su, a mogu

Tablica 11-1. Simptomi, znakovi i anamnestički podatci, tzv. crvene zastave, potencijalno teška stanja u pod-lozi vratobolje.

„Crvene zaStave“ prIDružene vratoboljI

„crvena zastava“ potencijalno stanje pridruženi znakovi i simptomi

prethodna trauma (whiplash, pad...)

vertebralne frakture, ozljeda kra-lježničke moždine

poremećaj svijesti, kognitivni deficiti, glavobolja, neurološki simptomi

reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis, Down-ov sindrom

atlanto-aksijalna subluksacija umor, ograničena mobilnost vrata, tortikolis, spastičnost, ispad osjeta, znaci oštećenja gornjeg motoneurona

opći simptomi metastaze, infektivni proces, upalna reumatska bolest

mršavljenje, vrućica, anoreksija, anamneza maligne bolesti, artralgije, poremećeni laboratorijski testovi

simptomi infekcije epiduralni apsces, spondilodiscitis, meningitis

vrućica, ukočenost vrata, fotofobija, leukocitoza

lezija gornjeg motoneurona

kompresija kralježnične moždine, demijelinizacijska bolest

Hoffmannov znak, hiperrefleksija, Babinskijev znak, spastičnost, seksualna disfunkcija, inkontinencija

dob <20 godina kongenitalne abnormalnosti (spina bifida, Scheuermannova bolest)

kongenitalne abnormalnosti, promje-ne na koži, sustavna bolest, obiteljska anamneza

bol u prsima, dispneja ishemija miokarda mučnina, širenje bola u lijevu ruku

dob >50 godina metastaze, vertebralne frakture, disekcija / krvarenje karotidne/vertebralne arterije

anamneza maligne bolesti, prethodna trauma, glavobolja, gubitak vida ili drugi neurološki ispadi


11

biti biomehanički npr. radnje koji uklju-čuju veliku repetitivnost i velike napore, ozljede vrata i ramena, ali i ženski spol, nasljedni elementi, nizak prag bola, visoka razina stresa, loše suočavanje sa stresom, somatizacija i ostali nepovoljni psihosoci-jalni čimbenici te psihičke bolesti i stanja, poremećaji spavanja, pušenje i sedentarni način života. Iako određena zanimanja, kao što su uredski i računalni radnici, fi-zički radnici i zdravstveni djelatnici, imaju veću učestalost bolova u vratu, glavni su čimbenici rizika na radnome mjestu slabo zadovoljstvo poslom i loše radno okru-ženje. Kontinuirani bol u vratu u starijih ljudi povezan je s povećanim strahom od pada i smanjenom fizičkom sposobnošću što su dva poznata čimbenika rizika i za pad, o čemu treba voditi računa.

Bol u donjem dijelu leđa, za razliku od vratobolje, nije češća u starijih osoba (>60 godina) u odnosu na osobe srednje životne dobi, naprotiv, čini se da njezina incidenci-ja opada u najstarijoj skupini.

Dakle, doktor dentalne medicine u svo-jem svakodnevnom kliničkom radu treba uzeti anamnezu, ispitati pokretljivost vratne kralješnice te bolesnika pravilno namje-stiti u stolcu, a posebno paziti na glavu. To znatno olakšava naslon za glavu, koji se mora moći položajno prilagoditi, pri čemu postranična „krilca“ trebaju osigurati sta-bilnost položaja glave, a materijal podloge za naslanjanje glave treba biti takav da osi-gurava čvrstoću, ali ne smije biti pretvrd kako bolesniku ne bi bilo neudobno. Pre-ma potrebi bolesniku se može pomoći pri-mjenom malog jastuka ili čak zamotanog ručnika pod vratom. Pri smještanju bole-snika u stolac potrebno mu je omogućiti udoban položaj, posebno glave, a pritom

se ravnati prema onome što bolesnik kaže, odnosno prema tome u kojem su mu polo-žaju tegobe najmanje (neutralni položaj). Svoj položaj doktor treba prilagoditi tako da ima što bolji pristup mjestu rada, odno-sno intervencije, ali i da sebi ne šteti dugo-trajno radeći u nepovoljnom položaju.

Kao kod promjena na TM zglobu, i u slu-čaju vratobolje bolesnik može prije dolaska doktoru dentalne medicine uzeti analgetik, a nakon dolaska, prije pregleda i/ili inter-vencije može se primijeniti lokalna toplina (topli oblog i sl.).

11.4. reUMatOidNi artritisReumatoidni artritis je kronična upalna reumatska bolest nepoznatog uzroka. Iako može imati sustavne manifestacije (npr. supfebrilnost, izražen opći umor), karakte-ristično je obilježje reumatoidnog artritisa kronična upala sinovijske membrane više zglobova (poliartritis), i to karakteristično na objema stranama tijela i u simetričnom rasporedu. Bolest najčešće zahvaća male zglobove gornjih i donjih ekstremiteta. Pre-valencija bolesti u općoj populaciji iznosi oko 1 % (raspon od 0,3 % do 2,1 %), pre-ma čemu je najčešća upalna reumatska bo-lest. Žene obolijevaju češće nego muškarci, u omjeru 3 : 1. Bolest dovodi do oštećenja zglobne hrskavice, suphondralne kosti i okolnih tetiva što rezultira ograničenjem pokreta i deformiranošću zglobova te na-kraju smanjenjem funkcionalne sposobno-sti. Više od 50 % bolesnika s reumatoidnim artritisom ima zahvaćen TM zglob. Klinički, to se u pravilu očituje bolovima, koji u pr-voj fazi mogu biti izraženiji pri mirovanju, ali općenito su ipak najčešći pri žvakanju, otvaranju i zatvaranju usta. Bol se izaziva i


palpacijom zgloba, a vrlo je čest i bolni dis-funkcionalni sindrom čeljusti, s krepitacija-ma. U uznapredovaloj bolesti s razvijenim strukturnim promjenama zgloba dolazi do poremećaja okluzije. Za reumatoidni artri-tis karakteristična je produljena jutarnja zakočenost, koja obično traje sat vremena ili dulje, a uključuje i TM zglob. Budući da je reumatoidni artritis bolest obilježena su-stavnom upalom, u tih su bolesnika češći komorbiditeti drugih organa i organskih sustava, kao što su naprimjer ateroskleroza i kardiovaskularne bolesti. U postavljanju dijagnoze bolesti pomažu laboratorijski nalazi protutijela na reumatoidni faktor (skraćeno RF) i anticiklička citrulinska pro-tutijela (skraćeno ACPA), koja se karakteri-stično otkrivaju u visokom postotku i obič-no u visokom titru u bolesnika s RA-om. Liječenje reumatoidnog artritisa obuhvaća nefarmakološke i farmakološke metode, a među potonjima temelj su antireumatski lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti (engl. skraćeno DMARDs). Od ostalih lijekova kod izraženog sinovitisa pojedinog peri-fernog zgloba mogu se primijeniti lokalne infiltracije glukokortikoida. U bolesnika s rezistentnim oblikom bolesti koji nisu od-govarajuće odgovorili na konvencionalne lijekove primjenjuju se biološki lijekovi. Ti lijekovi ciljano blokiraju određene sastavni-ce upale, najčešće citokine ključne u razvo-ju upale (npr. TNF-α, IL-6). Treba imati na umu da je riječ o imunokompromitiranim bolesnicima u kojih je češća pojava infekci-je, katkad i s fatalnim ishodom.

Pacijenti s reumatoidnim artritisom znat-no češće pate od parodontalnih bolesti, i to već na početku bolesti (prije liječenja), ali i kasnije, s disbiozom (promijenjen mikro-biom) usne šupljine, odnosno infekcijom

bakterijom Porphyromonas gingivalis, te če-sto pate od umjerenog do teškog oblika pa-rodontalne bolesti, mjereno brojem nedo-statnih zubi i razinom kontakta. Bolesnici s RA-om nerijetko imaju relativno lošu oralnu higijenu i veliku količinu naslaga plaka što je dijelom posljedica njihove ograničene manualne spretnosti pa je to jedan od čim-benika koji pridonosi razvoju parodontalne bolesti.

Povezanost reumatoidnog artritisa i pa-rodontitisa, koje obilježuje sličan klinički i patološki proces destrukcije mekih tkiva i kosti, osnažena je rezultatima nedavnih istraživanja odnosa aktivacije osteoklasta i vaskularnih oštećenja što je dovelo do hi-poteze da reumatoidni artritis i parodon-titis dijele zajedničke molekularne puteve. U oba entiteta postoji neravnoteža između proupalnih i protuupalnih citokina, koja se smatra uzrokom oštećenja tkiva. U tim sta-njima povezanim s razaranjem kosti važnu ulogu imaju proupalni citokini kao što su IL-1, TNF-α i prostaglandin E2 (PGE2). Po-višena je i ekspresija citrulinacije proteina i stvaranja protutijela ACPA. Dakle, s obzi-rom na sličnu regulaciju i posljedice upal-nog procesa, smatra se da oba entiteta mo-gu utjecati jedan na drugi, i to dvosmjerno. Osim toga, kao kod reumatoidnog artritisa, i kod parodontalne bolesti mogu postojati patološki reaktanti akutne faze (ubrzana sedimentacija eritrocita i povišena vrijed-nost C-reaktivnog proteina). No unatoč sličnosti patogenetskog mehanizma, dokaz povezanosti razine reumatoidnog faktora (skraćeno RF) kao jednog od ključnih imu-noloških nalaza s parodontalnim bolestima slaba je, a nije ni jednoznačno utvrđeno da težina infekcije parodontalnih bolesti korelira s visinom ACPA titra. Iako postoji


11

korelacija između prisutnosti parodontal-nih patogena (A. Actinomycetemcomitans i Porphyromonas gingivalis) u serumu bole-snika s reumatoidnim artritisom, precizna uloga koju ti parodontalni patogeni imaju u reumatoidnom artritisu još je nejasna i zahtijeva dodatna istraživanja. Neke in-tervencijske studije pokazale su da težina parodontalne bolesti korelira s težinom re-umatoidnog artritisa te su ukazale na kori-stan učinak terapije parodontalnih bolesti u smanjenju nekih pokazatelja povezanih s kliničkom težinom reumatoidnog artritisa. Trenutačno dostupni dokazi govore o mo-gućem učinku nekirurškog liječenja perio-dontitisa na aktivnost bolesti u slučaju re-umatoidnog artritisa iako su u tom smislu potrebna daljnja istraživanja.

Povećano propadanje i gubitak zubi u bolesnika s reumatoidnim artritisom mo-že se pripisati i osteoporozi povezanoj s tom bolešću. Naime, upalni proces pove-zan s osteoklastogenezom rezultira uku-pnim gubitkom koštane mase, pa tako i al-veolarne kosti, što nakraju uzrokuje pove-ćanje mobilnosti zuba i njegovo ispadanje.

U bolesnika s dugotrajnim reumatoidnim artritisom otkrivaju se promjene atlanto-aksijalnog zgloba. Najčešće je to prednja atlantoaksijalna subluksacija (skraćeno AAS), a rjeđe antlantoaksijalno utisnuće. Naime, već u ranoj fazi bolesti može nasta-ti povećana labavost transverzalnog, api-kalnog i alarnog ligamenta što omogućuje da atlas klizi prema naprijed u odnosu na drugi vratni kralježak (lat. axis) dovodeći do prednjeg AAS-a. AAS često je nestabi-lan, pojavljuje se pri antefleksiji, a nesta-je pri retrofleksiji vratne kralježnice. Kod uznapredovalog reumatoidnog artritisa (u skladu s duljinom bolesti) poremećaj atlan-

toaksijalnog zgloba može biti povezan sa strukturnim koštano-zglobnim promjena-ma zgloba, a korelira i sa stupnjem razara-nja perifernih zglobova. Potreban je oprez pri smještanju bolesnika s atlantoaksijal-nom nestabilnošću u stomatološki stolac, a osobitu pozornost pritom treba posvetiti kralježnici i vratu. Uporaba jastuka za sta-bilizaciju pacijenta može povećati njegovu sigurnost i udobnost.

Stomatolog treba biti upoznat s činjeni-com da bolesnik boluje od reumatoidnog artritisa, a posebno ga treba pitati za bolo-ve ili eventualno saznanje o zahvaćenosti atlantoaksijalnog zgloba. Ako je on zahva-ćen, pacijenti katkad nose ortoze – ovrat-nike. Pacijenta treba udobno smjestiti. s glavom u neutralnom položaju. U slučaju zahvaćenosti TM zgloba mogu postojati po-teškoće kod otvaranja usta. Kao kod ostalih bolnih stanja, prethodno se mogu uzeti analgetici, a budući da je riječ o imunosu-primiranim bolesnicima, potreba je dodat-na antibiotička zaštita. Nema općeprihva-ćenih smjernica u vezi s prekidom uzima-nja imunosupresivnih lijekova iako se čini racionalnim, posebno u težih bolesnika s komorbiditetima i povećanim rizikom za komplikacije, uvesti kratak prekid liječenja tim lijekovima. Najvažnije hitno stanje ko-je se može dogoditi u slučaju reumatoidnog artritisa, ali i nekih drugih, posebno upal-nih reumatskih bolesti, jesu akutna lezija kralježnične moždine zbog atlantoaksijalne dislokacije ili prijelom vratnog kralješka. To može biti povezano s neodgovarajućim po-zicioniranjem ili pokretom u vratu. U tom slučaju treba učiniti promptnu imobilizaci-ju, prema potrebi primijeniti mjere kardio-pulmonalne resuscitacije te hitno pozvati specijalističku stručnu pomoć.


11.5. aNKiLOzaNtNi sPONdiLitisAnkilozni spondilitis je kronična upalna reumatska bolest u kojoj je pretežno za-hvaćen aksijalni skelet (kralježnica, sakro-ilijakalni zglobovi) iako ponekad pogađa i periferne strukture. Bolest je češća u muš-karaca nego u žena, ali u ranijim fazama bolesti taj omjer može biti podjednak jer je tijek bolesti u žena blaži. Promjene se događaju na sinovijalnim i hrskavičnim zglobovima te na mjestima pripoja tetiva za kost (entezama). U zahvaćenim struk-turama najprije dolazi do upale, a zatim do izgradnje nove kosti što obično dovodi do ankiloze (ukočenja) ponajprije kralježnice pa ona izgleda poput bambusova štapa, slika 11-5. U bolesnika s uznapredova-lom bolešću pojačana je torakalna kifoza,

a glava bolesnika protrudirana je prema naprijed, slika 11-6. Naravno da su u tom fiksiranom položaju otežani pozicionira-nje bolesnika u stomatološkom stolcu i rad doktora dentalne medicine. Oprez je posebno potreban zbog često pridružene osteoporoze, odnosno povišenog rizika za osteoporotske prijelome. TM zglob zahva-ćen je u oko 10 – 24 % bolesnika s ankilo-zantnim spondilitisom. Najčešći su klinič-ki simptomi bol i osjetljivost u TM zglobu te ograničeno otvaranje usta. U nekih bo-lesnika može doći i do ankiloze TM zgloba s nemogućnošću otvaranja usta.

Liječenje bolesnika s ankilozantnim spondilitisom multidisciplinarno je. Izvo-đenje posebnog programa vježbi uz modali-tete fizikalne terapije nužno je u održavanju posture i sprječavanju ankiloze kralježnice. NSAR su temelj farmakološkog liječenja tih

Slika 11-5. Radiografske promjene vratne kralježnice kod uznapredovalog ankilozantnog spondilitisa (kra-lježnica poput bambusova štapa)

Slika 11-6. Bolesnica s uznapredovalim ankilozan-tnim spondilitisom


11

bolesnika, a kod prisutne upale perifernih zglobova primjenjuje se DMARD, sulfasala-zin. Mogu se primijeniti i lokalne infiltraci-je glukokortikoida, ponajprije za periferne manifestacije bolesti (artritis, entezitis). Kao kod reumatoidnog artritisa, i u bole-snika s rezistentnim ankilozantnim spon-dilitisom primjenjuju se biološki lijekovi.

Budući da bolest ponajprije zahvaća aksi-jalni skelet, uključujući vratnu kralježnicu, njezina je ukočenost izazov u stomatološ-koj praksi. Obično pacijenta s uznapredo-valim (kasnim) znakovima bolesti treba smjestiti tako da ima podložak ispod vrata u obliku jastuka ili sl., a prethodno može uzeti analgetik/NSAR. Kao kod reumatoid-nog artritisa, važno je uzeti u obzir eventu-alno postojanje atlantoaksijalne dislokacije i primjenu imunosupresivnih lijekova.

11.6. PsOriJatičNi artritisPsorijatični artritis je upalna reumatska bolest povezana s kožnom bolešću psori-jazom. Prevalencija psorijatičnog artritisa u bolesnika sa psorijazom jest između 6 % i 42 %, a nema razlike u pojavnosti bolesti među spolovima. Bolest je obilježena veli-kom heterogenošću simptoma i znakova. Uz artritis perifernih zglobova nerijetko se pojavljuju daktilitis („kobasičasti prst“, upala cijelog prsta), entezitis (upala tetiv-nog hvatišta za kost), a bolešću može biti zahvaćen i aksijalni skelet. Budući da je ri-ječ o sustavnom kroničnom upalnom sta-nju, bolesnici sa psorijatičnim artritisom u odnosu na opću populaciju češće imaju komorbiditete poput kardiovaskularnih bolesti, pretilosti, depresije i veće pojavno-sti malignih bolesti. Radiološke promjene u vratnom dijelu kralježnice otkrivaju se u

70 – 75 % bolesnika sa psorijatičnim artri-tisom, a oko 40 % bolesnika ima upalu kra-lježnice. To uzrokuje bolove u zahvaćenom dijelu, ukočenost, a radiološki se otkrivaju promjene tipične za neinfektivni spondili-tis slične promjenama kod ankilozantnog spondilitisa. Za razliku od bolesnika s an-kilozantnim spondilitisom, dugoročna ra-diološka progresija promjena u bolesnika s aksijalnim oblikom psorijatičnog artritisa ne korelira dobro sa spinalnom mobilno-šću što treba imati na umu prilikom pre-gleda stomatoloških bolesnika i dental-nomedicinskih intervencija u pacijenata sa psorijazom i manjim kliničkim manife-stacijama zglobne bolesti. Uz anamnezu i okvirni klinički pregled ponajprije vrata i TM zgloba, kao kod ostalih upalnih reu-matskih bolesti, treba uzeti u obzir imu-nosuprimirajuće lijekove.

11.7. sisteMsKa sKLerOzaSistemska skleroza ili sklerodermija ne-izlječiva je i potencijalno životno ugroža-vajuća sustavna autoimuna bolest veziv-nog tkiva nepoznate etiologije obilježena kožnom i visceralnom fibrozom i mikro-vaskularnom destrukcijom. U sustavnom obliku obično su pogođeni pluća, srce, probavni sustav, bubrezi, mišići, zglobo-vi i živčani sustav. Fibrozne promjene na jednjaku uzrokuju poteškoće kod guta-nja, na crijevima mogu ometati apsorpci-ju hrane i uzrokovati gubitak na tjelesnoj masi, promjene na plućima rezultiraju restriktivnim smetnjama disanja, a za-hvaćanje krvnih žila, najčešće u plućima, može dovesti do plućne hipertenzije i sr-čanog zatajenja. Na temelju opsega uklju-čenosti kože sistemska skleroza može se


podijeliti na difuzni kožni oblik i lokalizi-rani kožni oblik. Uključenost orofacijalne zone tipično je obilježje pacijenata koji boluju od sistemske skleroze; bolesni-kovo je lice bez mimike, bore nestaju, a nos dobiva oštre konture i postaje ušiljen („lice poput ptice“). Promjene na licu oči-tuju se smanjenim otvaranjem usta (mi-krostomijom). To može znatno utjecati na hranjenje, govor, oralnu higijenu i li-ječenje zuba, čime se pogoršava kvaliteta života bolesnika.

Iz perspektive doktora dentalne medi-cine, problemi se mogu razviti i u starijih bolesnika sa sistemskom sklerozom, uk-ljučujući bolesnike koji nose proteze. To se ponajprije odnosi na ograničeno otva-ranje usta i njihovu neelastičnost. Paci-jenti zbog toga mogu imati problema s održavanjem pravilne oralne higijene kao i zbog smanjene sposobnosti manipulira-njem četkice za zube kao rezultata skle-rotičnih promjena na prstima i rukama. Prilagođena oprema može olakšati higi-jenu pacijentima umanjene spretnosti i opsega pokreta ruku. Kserostomija s mo-gućnošću istodobnog sekundarnog Sjö-grenovog sindroma česta je u bolesnika sa sistemskom sklerozom. Stomatološke rendgenske snimke mogu pokazati difu-zno proširenje prostora parodontalnog ligamenta. Različiti stupnjevi resorpcije stražnjeg kraka mandibule, koronoidnog nastavka i brade otkrivaju se na ortopan-tomogramu u oko 10 – 20 % bolesnika sa sistemskom sklerozom.

Farmakološko liječenje teških oblika sistemske skleroze zasad pruža skromne rezultate.

11.8. OsteOPOrOzaOsteoporoza je velik javnozdravstveni problem što je u skladu sa starenjem sta-novništva. To je bolest obilježena smanje-njem koštane mase i poremećajem njezine strukture što rezultira smanjenjem nje-zine čvrstoće i elastičnosti te povećanim rizikom za prijelome. I osteoporoza i pa-rodontitis bolesti su obilježene resorpci-jom kosti. Osteoporoza je obilježena su-stavnim gubitkom kosti, a parodontitis obuhvaća lokalni gubitak kosti zahvaćene upalom. Zajednički su čimbenici rizika dob, genetika, hormonalne promjene, pušenje te nedostatak kalcija i vitamina D. Najčešći je oblik osteoporoze postme-nopauzalna osteoporoza u žena pri kojoj zbog smanjenja lučenja estrogena u pos-tmenopauzi dolazi do smanjene izgradnje kosti u odnosu na njezinu razgradnju. Se-nilni oblik osteoporoze odnosi se na sma-njenje koštane mase u starijoj populaciji, obično nakon sedamdesete godine, a po-djednako je prisutan u oba spola. Važni su uzroci tog tipa osteoporoze manjak vita-mina D (nemogućnost njegova sintetizi-ranja), nedovoljan unos kalcija hranom te općenito smanjena aktivnost osteoblasta. Sekundarni oblici osteoporoze odnose se na neko drugo patološko stanje (npr. upalnu reumatsku bolest) ili dugotrajnu primjenu lijekova (npr. glukokortikoida). Iako je postmenopauzalna osteoporoza prevladavajući oblik osteoporoze, senil-na osteoporoza povezana je s najtežim oblicima prijeloma, koji češće mogu ima-ti fatalne posljedice, kao što su prijelomi proksimalnog dijela femura. Osteoporoza je često neprepoznata bolest u muškara-ca. U jednom je istraživanju otkriveno da 39 % osteoporotskih prijeloma nastaje u


11

muškaraca. Zbog nepostojanja simptoma bolesti, čija je posljedica neodgovarajuće liječenje, osteoporozu često nazivaju „ti-hom epidemijom“. Uz tzv. temeljnu tera-piju, odnosno odgovarajući unos kalcija i vitamina D, prva su linija i zlatni standard u liječenju osteoporoze bisfosfonati. To su antiresorptivni lijekovi koji, iako su učin-koviti u prevenciji i liječenju osteoporoze, mogu imati vrlo rijetke, ali potencijalno teške nuspojave. Naime, tijekom duljeg li-ječenja, češće u muškaraca, mogu uzroko-vati osteonekrozu čeljusti, koja se očituje progresivnom destrukcijom kosti. Nekoli-ko je hipoteza koje bi mogle objasniti je-dinstvenu lokalizaciju osteonekroze na če-ljusti, a to su: prisutnost upale ili infekcije, česte mikrotraume, promijenjena koštana pregradnja ili znatnije suzbijanje resorpci-je kosti, inhibicija angiogeneze, toksičnost bisfosfonata, bogat biofilm usne šupljine, rubna vaskularizacija vilice, potiskivanje imunosti, nedostatak vitamina D. Treba napomenuti da se ta teška nuspojava lije-čenja bisfosfonatima pojavljuje najčešće u imunokompromitiranih osoba i osoba lije-čenih od malignih bolesti.

Liječenje osteonekroze čeljusti uzro-kovane bisfosfonatima općenito je za-htjevno i tek treba osmisliti optimalnu strategiju liječenja. Zbog toga je ključna prevencija. Pažljiv probir od strane dok-tora dentalne medicine i odgovarajuće liječenje iznimno su važni za smanjenje rizika od osteonekroze u bolesnika s oste-oporozom koji se liječe bisfosfonatima. Doktor dentalne medicine bi trebao znati da pacijent ima osteoporozu jer to zahti-jeva oprez u postupanju kod stomatološ-kih intervencija na tim bolesnicima kako ne bi došlo do osteoporotskog prijeloma.

11.9. FiBrOMiJaLGiJa i teMPOrOMaNdiBULarNi POreMećaJiKroničan bol orofacijalne regije problem je za doktore dentalne medicine kad je riječ o dijagnosticiranju i učinkovitom liječenju. Jedan od entiteta povezan s time može bi-ti fibromijalgija. Fibromialgija je kronični sindrom nepoznate etiologije koji obilje-žuje neurosenzorni poremećaj obilježen proširenim mišićno-koštanim bolom. Uz bol su prisutni raznoliki simptomi pa fi-bromijalgiju s pravom možemo ubrojiti u tipičan biopsihosocijalni problem. Bole-snik zadovoljava dijagnostičke kriterije za fibromijalgiju ako nema neki drugi pore-mećaj kojim bi se objasnio bol, a simptomi moraju biti prisutni najmanje tri mjeseca. Kriteriji za fibromijalgiju obuhvaćaju izra-čunavanje indeksa rasprostranjenog bola (engl. skraćeno WPI) pomoću procjene broja područja na kojima je bol prisutan te ocjenu težine simptoma kao što su umor i kognitivne smetnje na definiranoj ljestvi-ci (engl. Symptom severity scale, skraćeno SS). Kao što je spomenuto, bolesnici uz bol mogu imati mnogo različitih simpto-ma, kao što su sindrom iritabilnog crijeva, umor, problemi s prisjećanjem, slabost mišića, glavobolja, bol ili grčevi u trbuhu, ukočenost, trnci, vrtoglavica, nesanica, depresija, zatvor itd. Fibromijalgija je rela-tivno česta bolest, s prevalencijom od oko 2 %, a više pogađa žene nego muškarce (3,4 % u odnosu na 0,5 %). Oralni simpto-mi i bolovi uobičajeni su za taj sindrom te zahtijevaju prilagodbu strategija liječenja i intervencija u tih bolesnika. Odgovara-juća dentalna briga za pacijente koji pate od tog poremećaja uvjetovana je razumije-


vanjem epidemiologije bolesti, njezine pa-tofiziologije, kliničkih osobitosti, oralnih simptoma i znakova te pristupa liječenju.

Kod sindroma funkcionalnog bola ko-ji se pojavljuje u sklopu fibromijalgije bol više nije zaštitni čimbenik. On se osjeća spontano, a može ga pokrenuti neškodljiv podražaj (alodinija) ili se može pojaviti na bolan podražaj, ali uz pojačan osjet bola (hiperalgezija), uz eventualno širenje po-dručja bola (sekundarna hiperalgezija). Ako se hiperalgezija pojavi nakon ozlijede tkiva, to proizlazi iz povećane osjetljivo-sti primarnih aferentnih nociceptora koji se nalaze oko ozlijeđenog tkiva (periferna senzibilizacija) i/ili povećane podražlji-vosti sekundarnih aferentnih nocicepto-ra koji se nalaze u kralježničnoj moždini (središnja senzibilizacija). Postoji tijesna povezanost između fibromijalgije i TM poremećaja. Visok postotak pacijenata s fibromijalgijom (u jednom istraživanju do 80,6 %) ima najmanje jednu od prezenta-cija TM poremećaja. To treba uzeti u obzir u pristupu tim pacijentima, a doktor den-talne medicine bi trebao poznavati dife-rencijalnu dijagnozu lokalnih i sustavnih poremećaja. Liječenje poremećaja kao što je fibromijalgija trebalo bi biti multimo-dalno i multidisciplinarno, uključujući pri-mjenu antidepresiva i kognitivno- bihevi-oralno liječenje.

11.10. KrONičNi BOL Kronični bol vrlo je rasprostranjen u stari-jih osoba. Iako može biti različita uzroka, bol je simptom koji svakako treba uzeti u obzir. Neka istraživanja pokazuju da osobe s kroničnim bolnim stanjima pokazuju zna-kove prijevremenog starenja. Iako općenito

osjetljivost na bol opada s dobi, ipak se čak devedeset posto svih recepata za NSAR, najčešće propisivane analgetike, izdaje za osobe starije od 65 godina. Ako se kronični bol bilo kojeg uzroka ne liječi u starijih bo-lesnika, može pogoršati mnoge funkcije uk-ljučujući spavanje, pokretljivost i socijaliza-ciju te povećati depresiju. Liječenje kronič-nog bola izazov je u starijoj populaciji. Prva je linija liječenja bola prema ljestvici Svjet-ske zdravstvene organizacije čisti analgetik paracetamol. Međutim, poznato je da se on primjenjuje samo za blagi bol i da je njegov učinak relativno slab. Najčešće su propisi-vani lijekovi u liječenju bola nespecifični antireumatici. Ali u starijih osoba potreban je oprez kod njihove primjene jer ti lijekovi među ostalim povisuju rizik za gastrointe-stinalne (od dispepsije do ulkusa, krvarenja i perforacije) i kardiovaskularne nuspojave (npr. infarkt srca ili moždani udar). Alter-nativno se mogu primijeniti slabi opioidni analgetici (tramadol), koji se primjenjuju i u fiksnoj kombinaciji s paracetamolom. Kod jakog bola mogu se primijeniti jaki opioidni analgetici. Kod svih opioida, a posebno ja-kih, postoji opasnost od razvoja tolerancije i ovisnosti.

Osim uobičajenih nuspojava, kod propi-sivanja analgetika u starijih bolesnika treba uzeti u obzir činjenicu da oni često imaju pridružene bolesti i uzimaju više različitih lijekova.

11.11. PrePOrUKe za PraKtičare • Temporomandibularni zglobovi poka-

zuju visoku prevalenciju oštećenja u sta-rijoj dobi zbog oštećenja diska između kondila i temporalnog dijela TMZ-a do


11

kojeg dolazi s vremenom ili zbog trenja između kondila, diska i temporalnog di-jela TMZ-a.

• Napredovanje i težina koštanih promje-na kondilarne glave i donje čeljusti imaju trend progresije s godinama.

• Osteoartritis TMZ-a obilježuju bol koji se pojačava uporabom, osjetljivost zglo-bova na palpaciju, ograničen opseg po-kreta, krepitacije i iskakanje.

• Lokalizacija bola u čeljusti vrlo je nespe-cifična i nije pouzdan pokazatelj osteoar-tritisa TM zgloba.

• Liječenje počinje nefarmakološkim mje-rama: edukacijom pacijenata, poštedom zgloba, fizikalnom terapijom i uporabom okluzijskih udlaga.

• Fizikalna terapija obuhvaća edukaciju i nadzor pacijenta pri pravilnom izvođe-nju vježbi te primjenu lokalne hladnoće i topline.

• Osnovna je vježba stavljanje čeljusti i je-zika u položaj izgovora slova „N“ i zadr-žavanje u tom položaju desetak sekundi u cilju opuštanja donje čeljusti.

• Bolesniku se savjetuje izvođenje te vježbe svakih sat vremena, svaki dan po 12 sati.

• Nakon popuštanja bolova izvodi se vjež-ba otvaranja i zatvaranja usta pred ogle-dalom u opsegu od oko 15 mm, po 15 puta svakih dva do tri sata, tj. šest puta na dan.

• Lokalno se primjenjuju topli oblozi na 20 minuta.

• Hladni oblozi primjenjuju se samo u akutnoj fazi bolesti.

• Farmakoterapijski se primjenjuju neo-pioidni analgetici i nesteroidni protuu-palni lijekovi (nesteroidni antireumatici – NSAR) te katkad intraartikularna apli-kacija glukokortikoida.

• Bol u vratu ili leđima može biti ograničen na ta područja ili praćen simptomima na udaljenim dijelovima tijela.

• Ako su zahvaćeni gornji dijelovi kraljež-nice, bolovi u vratu često mogu biti po-praćeni zatiljnom ili sljepoočnom glavo-boljom, uz popratnu mučninu, povraća-nje, omaglicu, zujanje u ušima i smetnje vida.

• Sindrom miofascijalnog bola – fibromi-algija obično se pojavljuje u bolesnika s poremećajem TM zgloba, a može biti popraćen napetošću, umorom ili grčem žvačnih mišića, bruksizmom i abnormal-nom pokretljivošću donje čeljusti.

• U starijih osoba čest je visok stupanj in-validnosti zbog kroničnog vratnog sin-droma.

• Kontinuirani bol u vratu u starijih osoba povezan je s povećanim strahom od pada i smanjenjem fizičke aktivnosti.

• Kod smještanja starijeg pacijenta u sto-matološki stolac potrebno mu je staviti jastučić pod vrat.

• Više od 50 % bolesnika s reumatoidnim artritisom ima zahvaćen TM zglob i ka-rakterističnu jutarnju zakočenost koja traje po sat vremena i dulje.

• Reumatoidni artritis i parodontitis ima-ju zajedničke molekularne puteve.

• TM zglob zahvaćen je u oko 10 – 24 % bo-lesnika s ankilozantnim spondilitisom.

• Kod sistemske skleroze promjene na li-cu uvjetuju smanjeno otvaranje usta pa doktor dentalne medicine o tome treba voditi računa jer pacijent teško stavlja protezu u usta.

• U terapiji osteoporoze primjenjuju se bisfosfonati – antiresorptivni lijekovi s teškim nuspojavama, u koje pripada i osteonekroza čeljusti.


LiteratUra 1. Acevedo AT, Jackson A, Alter KE. Regional rheu-

matic disorders and rehabilitation in older adults. Clin Geriatr Med. 2017;33:53-72. Doi: 10.1016/j.cger.2016.08.005.

2. Alexiou K, Stamatakis H, Tsiklakis K. Evaluation of the severity of temporomandibular joint osteoarthri-tic changes related to age using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2009;38:141-7.

3. Aljinović A. Smanjenje mišićne snage i opsega pokre-ta vratne kralježnice kod bolesnika s reumatoidnim artritisom i atlantoaksijalnim poremećajima. Fiz Re-habil Med. 2006;20:25-8.

4. Badel T, Carek A, Podoreški D, Savić Pavičin I, Kocijan Lovko S. Temporomandibular joint disorder in a pati-ent with multiple sclerosis – review of literature with a clinical report. Coll Antropol. 2010;34:1155-9.

5. Badel T, Savić Pavičin I, Zadravec D, Krapac L, Kern J. Osteoartritične promjene temporomandibularnog zgloba potvrđene magnetskom rezonancijom. Reu-matizam. 2012;59:15-21.

6. Badel T, Savić Pavičin I, Jelinić Carek A, Rošin Grget K, Grbeša Đ. Pathophysiology of osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonate. Coll An-tropol. 2013;37;645-51.

7. Baraliakos X, Coates LC, Braun J. The involvement of the spine in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2015;33(5 Suppl 93):S31-5.

8. Broussard JS Jr. Derangement, osteoarthritis, and rheumatoid arthritis of the temporomandibular jo-int: implications, diagnosis, and management. Dent Clin North Am. 2005;49:327-42.

9. Ćatić A, Ćatović A, Komar D. Aging trends and im-pact on dental practice. Int J Prosthodont Restor Dent. 2011;1;101-4.

10. Di Venere D, Corsalini M, Stefanachi G, Tafuri S, De Tommaso M, Cervinara F i sur. Quality of life in fibromyalgia patients with craniomandibular disor-ders. Open Dent J. 2015;9:9-14.

11. Furquim BD, Flamengui LM, Conti PC. TMD and chronic pain: a current view. Dental Press J Orthod. 2015;20:127-33.

12. Grazio S. Osteoartritis – epidemiologija, eko-nomski aspekti i kvaliteta života. Reumatizam 2005;52:21-9.

13. Grazio S, Doko I. Mišićno-koštane bolesti u stomato-loga sa stajališta fizikalne medicine i rehabilitacije. U: Vodanović M. Profesionalne bolesti i bolesti vezane uz rad stomatologa. Jatrebarsko: Naklada Slap; 2015. Str. 147 – 68.

14. Grazio S. Doko I. Suvremena klasifikacija i liječenje spondiloartritisa. Med Flumin. 2012;48:423-34.

15. Grazio S, Doko I. Sustavno farmakološko liječe-nje boli u reumatskim bolestima. Reumatizam. 2016;63(Suppl 1):39-46.

16. Haroon M, fitzgerald O. Psoriatic arthritis: complexi-ties, comorbidities and implications for the clinic. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12:405-16.

17. Kang JH, Chen HS, Chen SC, Jaw FS. Disability in pati-ents with chronic neck pain- heart rate variability analysis and cluster analysis. Clin J Pain. 2012;28:797-803.

18. Kosor S, Grazio S. Patogneza osteoartritisa. Med Jad. 2013;43:33-45. (SCOPUS)

19. Perić P, Perić B. Temporomandibularni artritis u sklo-pu reumatoidnog artritisa - diferencijalnodijagno-stički pristup temporomandibularnoj boli u stomato-loškoj praksi. Acta Stomatol Croat. 2002;36:107-12.

20. Riley JL 3rd, Cruz-Almeida Y, Glover TL, King CD, Goodin BR, Sibille KT i sur. Age and race effects on pain sensitivity and modulation among middle-aged and older adults. J Pain. 2014;15:272-82.

21. Rosella D, Papi P, Giardino R, Cicalini E, Piccoli L, Pompa G. Medication-related osteonecrosis of the jaw: Clinical and practical guidelines. J Int Soc Prev Community Dent. 2016;6:97-104.

22. Saurenmann RK, Kellenberger CJ. Assessing arthri-tis in the temporomandibular joint. J Rheumatol. 2015;42:2000-2.

23. Wada T, Ram S. Limited mouth opening secon-dary to diffuse systemic sclerosis. Case Rep Dent. 2013;2013:937487.

24. Walters A, Tolle SL, McCombs GM. Fibromyalgia syndrome: considerations for dental hygienists. J Dent Hyg. 2015;89:76-85.

25. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P i sur. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fi-bromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:600-10.

Documents

11. OsOBitOsti stariJeG reUMatOLOŠKOG PaCiJeNta · 2018-10-20 · Mehanizam procesa starenja još nije potpuno razjaš-njen. Strukturne promjene u skeletnom mišiću i zglobnoj hrskavici