PATOLOGIA DE PATOLOGIA DE VESÍCULA Y VIA VESÍCULA Y VIA

BILIARBILIAR

ANATOMÍA:ANATOMÍA:

CONDUCTO HEPÁTICO: CONDUCTO HEPÁTICO: Nace a Nace a nivel de del hileo hepático (x nivel de del hileo hepático (x unión de 2-3 conductos biliares unión de 2-3 conductos biliares terminales).terminales).

Diámetro: Diámetro: 4-5 mm4-5 mm

Longitud: Longitud: 3cm3cm

Túnicas que lo recubren: Túnicas que lo recubren:

Externa: tej. muscular.Externa: tej. muscular.

Interna: mucosa Interna: mucosa

(epitelio cubico).(epitelio cubico).

Vesícula: Vesícula: adosado por el peritoneo en adosado por el peritoneo en fosita cistica.fosita cistica.

Longitud: Longitud: 11-9cm11-9cm

Ancho: Ancho: 35-40 mm35-40 mm

Capac. Media: Capac. Media: 50-60cc50-60cc

Ganglios cisticos (cuello)Ganglios cisticos (cuello)

Irrigación: Irrigación: art. Cística (interna y ext) art. Cística (interna y ext) hepáticas y vena porta. hepáticas y vena porta.

Túnicas:Túnicas:SerosaSerosa

FibrosaFibrosa

mucosamucosa

Conducto cístico:Conducto cístico:

Longitud: Longitud: 30-45 mm30-45 mm

Diámetro: Diámetro: 3-4mm3-4mm

Calibre irregularCalibre irregular

Presenta valvulas de heister Presenta valvulas de heister (forma semilunar +- (forma semilunar +- pronunciadas.) se continúan pronunciadas.) se continúan unas con otras, dificultando el unas con otras, dificultando el caterismo.caterismo.

La bilisLa bilis Se secreta entre 600 y 1200 mL/día.Se secreta entre 600 y 1200 mL/día. La bilis desempeña un papel significativo en La bilis desempeña un papel significativo en

la la digestióndigestión y y absorciónabsorción de grasas, porque de grasas, porque sus ác. Biliares ayudan a emulsionarlas y a el sus ác. Biliares ayudan a emulsionarlas y a el transportetransporte y y absorciónabsorción de los productos de los productos finales de la digestión de las grasas a través finales de la digestión de las grasas a través de la mucosa.de la mucosa.

La bilis sirve como medio de transporte para La bilis sirve como medio de transporte para la excreción de desechos procedentes de la la excreción de desechos procedentes de la sangre como la bilirrubina.sangre como la bilirrubina.

Composición de la bilisComposición de la bilis

El hepatocito transfiere al lumen El hepatocito transfiere al lumen canalicular los solutos orgánicos de canalicular los solutos orgánicos de la bilis: ácidos biliares, fosfolipidos, la bilis: ácidos biliares, fosfolipidos, colesterol, bilirrubina conjugada y colesterol, bilirrubina conjugada y una pequeña cantidad de proteínas.una pequeña cantidad de proteínas.

Simultaneamente se transportan los Simultaneamente se transportan los electrolitos llegando a tener una electrolitos llegando a tener una concentración similar al plasma. El concentración similar al plasma. El ión Na+ es el más abundante.ión Na+ es el más abundante.

El agua va acoplada pasivamente a la El agua va acoplada pasivamente a la secreción activa de Na+ y ác. biliares.secreción activa de Na+ y ác. biliares.

Conducto colédoco:Conducto colédoco:

Longitud: Longitud: 13-6mm (decrece en 13-6mm (decrece en forma progresiva con forme se forma progresiva con forme se acerca al 2da porc. Duodeno)acerca al 2da porc. Duodeno)

Irrigación: Irrigación: pancreatoduodenal pancreatoduodenal derecha (rama de la derecha (rama de la gastroduodenal).gastroduodenal).

Túnicas: Túnicas:

Externa: fibrosaExterna: fibrosa

Interna: mucosa (cél. Cilíndricas)Interna: mucosa (cél. Cilíndricas)

Composición química de los Composición química de los cálculoscálculos

Cálculos Cálculos biliares:biliares:

Colesterol Colesterol (98%);(98%);

Sales de calcioSales de calcio

Ácidos grasosÁcidos grasos

fosfolípidiosfosfolípidios

ácidos biliaresácidos biliares

glicoproteínasglicoproteínas

Bile:

Colesterol no esterificado

Fosfolipídos(lecitina,

lisolecitina)

Àcidos biliares

(desoxicólico e litocólico)

COLELITIASIS

Presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar.

2 tipos: Pigmentarios: anomalía del metabolismo de la bilirrubinaColesterol: + frecuentes, se asocia a una alteración en el metabolismo de los ácidos biliares y del colesterol.cálculos mixtos: variante de los de colesterol.

Componentes solutos principales Componentes solutos principales de La bilisde La bilis

CÁLCULOS DE COLESTEROL

Colesterol y fosfolípidos son secretados en la bilis como vesículas insolubles

MICELAS (moléculas solubles)

Sales biliares

Fosfolípido colesterol Ac. biliares

Aumento de colesterol

Hipomotilidad intestinal

Hiperproducción de Mucina Nucleación

NORMAL

BILIS LITOGENA

Estasis biliar: ayuno prolongado, embarazo, somatostatina

Medio útil para precipitación de cristales

Factor determinante

Aumento de colesterol

… viene

Aumenta síntesis endógena de Colesterol

Reduce la conversión del colesterol en Ac. biliares

Factor M

Cálculos De Colesterol

Formación de cálculos Pigmento

Cálculos Pigmentarios

Negros

(billirubina, Calcio y mucina)

Cálculos pigmentarios

Pardos (billirubina, Calcio y colesterol)

Aumento de bilirrubina no conjugada

Aumento de la bilirrubina libre

(hemólisis)

Presencia de infección:

E.Coli ( enz. Betaglucuronidasa)

•Tipos de cálculos:1. Mixtos(80%)generalmente múltiples70% es colesterol15% se calcifican (tardío)2. Colesterol puro (10%)a menudo único(>2,5 cm)Generalmente no se calcifican3. Pigmentarios (10%)de bilirrubina indirecta, Ca y material

orgánico50% radiopacosestados hemolíticos

Diagnóstico diferencial de Patología Litiásica Vesicular

•Apendicitis aguda

•Pancreatitis aguda

•Ulcera péptica perforada

•Neumonía basal derecha

•Perihepatitis gonocócica

Complicaciones

• Empiema: colecistitis con sobreinfección piógena, elevado riesgo de sepsis

Perforación: Por gangrena asociada a distensión de pared vesicular.

Fístula colecistoentérica: inflamación y adherencias se fistulizan:

Más frecuente; hacia el duodeno.Más riesgo; hacia el colon( peor pronóstico)Íleo biliar: Causado por el paso del cálculo hacia luz

intestinal; a través de fístula ( en el duodeno), con retención a nivel de válvula iliocecal.

Patología litiásica es la más frecuente en el árbol biliar.

+ frec. en mujeres de edad fértil. Mujer: hombre de 4:1.

Factores de riesgo: – Obesidad– Hiperlipidemia– Cirrosis– Anemia hemolítica crónica– Edad avanzada– Pérdida rápida de peso– Uso prolongado de anticonceptivos orales

(estrógenos).

La prevalencia y complicaciones, mayor en la edad avanzada.

70-90% de los pacientes con cáncer de vesícula presentan colelitiasis.

0,4% de los pacientes con diagnóstico de colelitiasis, desarrollan carcinoma vesicular.

Porcentaje aumenta considerablemente cuando existe un cálculo único >3 cm y + si se asocia con una vesícula en porcelana.

COMPLICACIONES

Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis aguda Ileo biliar Pancreatitis aguda

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Ultrasonido (US) de hígado y vías biliares (de elección). S y E 95%. 100% cuando están presentes los tres criterios típicos: focos ecogénicos que dejan sombra acústica y que son móviles situándose en posición declive.

Radiografía simple: demuestra cálculos calcificados en un 10-15% de los casos y, ocasionalmente, existencia de aerobilia o de una vesícula de porcelana.

Sondaje duodenal para estudio microscópico de la bilis para detectar cristales de colesterol, útil para diagnóstico de microlitiasis.

Colangiografía por resonancia nuclear magnética (RNM)

Afecciones de la Vesícula

Clasificación de McIntosh

I- vesícula normal y sombra acústica (SA)

II- no se observa vesícula, sólo SA.

III- SA que no cambian con el movimiento.

IV- No SA; barro biliar.

Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) o una ecoendoscopia.

Hemograma, establece la existencia de un cuadro inflamatorio, mediante la demostración de leucocitosis, neutrofilia.

Perfil hepático completo: FA, gamaglutamil transpeptidasa (GGTP), transaminasas, bilirrubinas y amilasa.

1.- Tratamiento quirúrgico (de elección). Actualmente colecistectomía laparoscópica (CL) con preferencia a la abierta y a la minicolecistectomia.

a. Indicaciones:o Litiasis asintomática: No está indicada a no ser que se

acompañe de: anemia de células falciformes o vesícula en “porcelana”. Tampoco la colecistectomía profiláctica en los pacientes diabéticos con litiasis asintomática.

o Litiasis sintomática: indicada en presencia: cólico biliar, colecistitis o colangitis, pancreatitis de origen biliar y/o coledocolitiasis.

b. Contraindicaciones relativas: Cirrosis hepática, coagulopatías, pancreatitis, embarazo, obesidad mórbida y/o insuficiencia respiratoria severa.

c. Ventajas de la CL:o Menor mortalidad o Menor incidencia de complicaciones postoperatorias o Menor tiempo de ingreso hospitalario o Más rápida incorporación a la actividad laboral normal

d. Desventajas de la CL:o Mayor grado de daño al conducto biliar común o Imposibilidad de palpar otros órganos durante el acto

operatorioo Visión bidimensional de los órganos abdominaleso Posibilidad de inducir una colecistitis aguda

e. Conversión de colecistectomía laparoscópica en abierta. Por razones técnicas, con una incidencia del 5-6% de todas las CL. Son situaciones de más riesgo:o Pacientes ancianoso Pacientes con intervenciones Qx previas de abdomen

superioro Engrosamiento de la pared de la vesículao Colecistitis aguda

f. Síndrome postcolecistectomía. serie de síntomas que pueden persistir o aparecer tras la

colecistectomía. Causado por presencia de litiasis residual en el tracto biliar, espasmos o estenosis benigna posquirúrgica, manifestándose como ictericia obstructiva o colangitis. Puede ocurrir también que litiasis coexistiera con otras patologías del tracto digestivo, en cuyo caso la colecistectomía no resolvería el proceso, necesarios otros estudios.

Colecistectomia laparoscópica

Realizada por primera vez por Miughet en 1985.Realizada por primera vez por Miughet en 1985.

El abdomen se insufla con gas carbónico y se colocan El abdomen se insufla con gas carbónico y se colocan

cuatro puertos a través de la pared abdominal.cuatro puertos a través de la pared abdominal.

Se coloca una cámara a través de uno de los puertos y los Se coloca una cámara a través de uno de los puertos y los

instrumentos se introducen por los otros.instrumentos se introducen por los otros.

En algunos países el 95 % de las colecistectomías electivas En algunos países el 95 % de las colecistectomías electivas

se práctican con técnica laparoscópica.se práctican con técnica laparoscópica.

Esta técnica forma parte de las operaciones de estancia Esta técnica forma parte de las operaciones de estancia

corta.corta.

La preparación y colocación La preparación y colocación de los pacientes se asemeja de los pacientes se asemeja a la colecistectomía abierta.a la colecistectomía abierta.

Presenta contraindicaciones Presenta contraindicaciones relativas en los pacientes con:relativas en los pacientes con:

Coagulopatía descontrolada.Coagulopatía descontrolada. EPOC, Insuficiencia cardiaco-EPOC, Insuficiencia cardiaco-

congestiva.congestiva.

Espacio para la visualización: Espacio para la visualización: Neumoperitoneo con dióxido de Neumoperitoneo con dióxido de carbonocarbono..

1º Se inserta un trocar de 11 mm. Por 1º Se inserta un trocar de 11 mm. Por incisión supraumbilical, se pasa el incisión supraumbilical, se pasa el laparoscopio con la cámara de video laparoscopio con la cámara de video acoplada, por el puerto umbilical y se acoplada, por el puerto umbilical y se explora el peritoneo.explora el peritoneo.

2º Un trocar subxifoideo de 11mm. Y otros 2º Un trocar subxifoideo de 11mm. Y otros dos trócares más de 5mm. En la región dos trócares más de 5mm. En la región subcostal a la altura del hipocondrio subcostal a la altura del hipocondrio derecho en las líneas: Medioclavicular y derecho en las líneas: Medioclavicular y Axilar anterior.Axilar anterior.

COLECISTECTOMÍA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

Disección cístico

Apertura cístico

Catéter para colangiografía

Grapado cístico

Grapado y sección a. cística

Disección del lecho vesicular

Extracción de la vesícula a través del orificio de un trócar

2.- Tratamiento no quirúrgico.

a. Ácidos biliares orales: Ácido ursodesoxicólico y

quenodeoxicólico, el primero de ellos a altas dosis (8-10 mg/Kg de peso/día) obtiene mayor índice de disolución de los cálculos, principalmente para litiasis < de 10 mm. El período de tratamiento 1 a 2 años. Índice de recurrencia a los 5 años: 50% cálculos múltiples. Índice de mortalidad del 0%. Este tratamiento para pacientes con elevada morbilidad que impida el tratamiento quirúrgico o aquellos que no acepten la intervención.

b. Litotricia: 95% de disolución de litiasis en pacientes sintomáticos con litiasis única no calcificada < 20 mm y vesícula funcionante, y del 60% si litiasis es múltiple y cálculos de 20 a 30 mm de diámetro. Esta efectividad se alcanza con tratamiento coadyudante con ácido ursodeoxicólico.

La recurrencia es infrecuente. Complicaciones: elevación de los enzimas

hepáticos, pancreatitis, hematuria, 45% de los pacientes dolor en hipocondrio derecho transitorio.

Contraindicaciones absolutas: antec. de pancreatitis, coagulopatías o quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque. Mortalidad < 0,1%. Técnica no aprobada por la FDA.

Colelitiasis asintomática . curso benigno, no precisa tratamiento salvo en ciertas circunstancias: vesícula en porcelana se recomienda colecistectomía por el elevado riesgo de degeneración neoplásica (20-60%). Cuando se realiza una laparotomía por otro motivo en un enfermo con una litiasis asintomática se debe considerar la colecistectomía profiláctica.

Se ha postulado que los diabéticos deben ser sometidos a colecistectomía porque desarrollan síntomas graves y complicaciones con más frecuencia, lo que condiciona una tasa más alta de cirugía urgente agravada con una mayor morbimortalidad.

Muchos autores: mayor riesgo quirúrgico derivado de las complicaciones de la litiasis está en estrecha relación con la coexistencia de enfermedades asociadas.

Por ello, la colecistectomía profiláctica sistemática no está indicada en los enfermos diabéticos, pero debe hacerse un estrecho seguimiento individualizado e indicar la intervención lo antes posible si aparecen síntomas, sobre todo en el grupo con mayor riesgo caso de presentarse complicaciones.

(*) También en enfermos asintomáticos con criterios ideales de buena respuesta(**) MTBE: metil-terbutil-eter.

COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

Los cálculos en el colédoco pueden Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o ser pequeños o grandes, únicos o múltiples.múltiples.

Se encuentran: 6-12% de los Se encuentran: 6-12% de los individuos con cálculos en la individuos con cálculos en la vesícula biliar.vesícula biliar.

La La incidencia aumenta con la edadincidencia aumenta con la edad> edad, los pacientes con cálculos vesiculares desarrollan coledocolitiasis (proporción creciente).

10% : 31-40 años14% : 41-5048% : 71-80

>90% : novena década de la vida.

EspasmoEspasmoEsfinter Esfinter de Oddide Oddi

Estasis biliar Hipertensión intracanalicular

Dilatación vías biliares

Hipertrofia e hipertonía

Lesiones arquitectura

celular Litiasis Coledociana

Cálculo( vesícula biliar) cístico colédocoCálculo( vesícula biliar) cístico colédoco

ClasificaciónClasificación

Los cálculos primarios asociados a éstasis biliar e Los cálculos primarios asociados a éstasis biliar e infección y se observan más a menudo en infección y se observan más a menudo en poblaciones asiáticas. poblaciones asiáticas.

Causas de éstasis biliar incluyen estrechez biliar, Causas de éstasis biliar incluyen estrechez biliar, estenosis papilar, tumores u otros cálculos estenosis papilar, tumores u otros cálculos (secundarios). (secundarios).

Cálculo primario: Son cálculos de son pigmento pardo.

Calculo secundario: los cálculos son de colesterol

Cálculos retenidos: descubiertos en los primeros 2 años de la colecistectomia.Cálculos recurrentes: descubiertos más de 2 años después

Manifestaciones clínicas:

silenciosos y frecuentemente se descubren de silenciosos y frecuentemente se descubren de manera incidental. manera incidental.

Pueden provocar obstrucción, completa o Pueden provocar obstrucción, completa o incompleta, o manifestarse con colangitis o incompleta, o manifestarse con colangitis o pancreatitis por cálculo biliar. pancreatitis por cálculo biliar.

Dolor por cálculo en el colédoco similar al de cólico Dolor por cálculo en el colédoco similar al de cólico biliar por impacto del cálculo en el conducto cístico. biliar por impacto del cálculo en el conducto cístico.

Nauseas y vómitos. Nauseas y vómitos. Heces claras y orina oscuraHeces claras y orina oscura Examen físico: normal, común hipersensibilidad Examen físico: normal, común hipersensibilidad

epigástrica o CSD e ictericia ligeras. epigástrica o CSD e ictericia ligeras. Sintomatología: intermitentes, como dolor e ictericia Sintomatología: intermitentes, como dolor e ictericia

transitoria por cálculo impactado de modo temporal transitoria por cálculo impactado de modo temporal en la ampolla (que se mueve mas a delante y actúa en la ampolla (que se mueve mas a delante y actúa como una válvula de pelota). como una válvula de pelota).

cálculo pequeño puede pasar a través de la ampolla cálculo pequeño puede pasar a través de la ampolla en forma espontánea con resolución de los en forma espontánea con resolución de los síntomas. síntomas.

Cálculos pueden impactarse por Cálculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y completo y ocasionar ictericia grave y progresiva.progresiva.

Sujetos con cálculos en el colédoco, Sujetos con cálculos en el colédoco, común aumentos de la bilirrubina(>3 común aumentos de la bilirrubina(>3 mg/dl), fosfatasa alcalina y mg/dl), fosfatasa alcalina y aminotransferasas séricas. Casi en una aminotransferasas séricas. Casi en una tercera parte de estos enfermos son tercera parte de estos enfermos son normales las pruebas de laboratorio.normales las pruebas de laboratorio.

Primer estudio, la Primer estudio, la ultrasonografía: comprobar cálculos en la vesícula biliar comprobar cálculos en la vesícula biliar (si aun se encuentran) y determinar el (si aun se encuentran) y determinar el tamaño del colédoco.tamaño del colédoco.

Por desplazamiento de cálculos en los Por desplazamiento de cálculos en los conductos biliares hacia la parte distal del conductos biliares hacia la parte distal del colédoco, el gas intestinal impide su colédoco, el gas intestinal impide su delineación en la ultrasonografía. delineación en la ultrasonografía.

En un individuo con En un individuo con cálculos ( > 8 mm de diámetro ), en el ultrasonido sugiere con firmeza cálculos en el colédoco.

La La colangiografía de resonancia magnética (CMR) suministra detalles suministra detalles anatómicos excelentes y una S y E de 95% y anatómicos excelentes y una S y E de 95% y 89%, en la detección de coledocolitiasis. 89%, en la detección de coledocolitiasis.

La La colangiografia endoscópica, estándar , estándar ideal para cálculos en colédoco. Ventaja: ideal para cálculos en colédoco. Ventaja: Proporciona opción terapéutica en el Proporciona opción terapéutica en el momento del diagnóstico. momento del diagnóstico.

Ecografía endoscópica:Ecografía endoscópica: detecta cálculos detecta cálculos en el colédoco. S < CGE. No necesita en el colédoco. S < CGE. No necesita canular la ampolla. Evita riesgo de canular la ampolla. Evita riesgo de pancreatitis y colangitis. pancreatitis y colangitis.

Pte con Pte con altoalto riesgo de coledocolitiasis: riesgo de coledocolitiasis: CGECGE

Pte con riesgo Pte con riesgo intermediointermedio: : CRM CRM (-) (-) CL.CL. Pte con Pte con bajobajo riesgo: se les puede riesgo: se les puede

explorar con motivo de explorar con motivo de CLCL bajo esta vía bajo esta vía o reservar la extracción postoperatoria. o reservar la extracción postoperatoria.

MÉTODOS NO QUIRÚRGICOS

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) convencional:

Acceso a la vía biliar desde la 2º porción duodenal mediante un endoscopio de visión lateral permite observar radiológicamente las vías biliares al introducir materiales de contraste, y también manejar terapéuticamente la vía biliar obstruida al realizar una esfinterotomía o la dilatación con balón del esfínter de Oddi. También es posible introducir a través del endoscopio una canastilla de Dormia o un catéter de balón. La canastilla atrapa el cálculo y lo extrae hacia la luz del duodeno; el catéter de balón se infla proximalmente al cálculo y lo empuja hacia el duodeno.

Las causas de falla de este Las causas de falla de este procedimiento incluyen:procedimiento incluyen:

a) Cálculo mayor de 1.5 cm de diámetro.a) Cálculo mayor de 1.5 cm de diámetro.b) Dificultad para canular la vía biliar b) Dificultad para canular la vía biliar

(divertículos duodenales, acceso difícil (divertículos duodenales, acceso difícil a la segunda porción duodenal en caso a la segunda porción duodenal en caso de cirugía gástrica previa).de cirugía gástrica previa).

c) Complicación temprana por la c) Complicación temprana por la esfinterotomía (hemorragia, esfinterotomía (hemorragia, perforación duodenal).perforación duodenal).

d) Presencia de estenosis del conducto d) Presencia de estenosis del conducto hepatocolédoco hepatocolédoco con cálculo con cálculo impactado.impactado.

e) Litiasis intrahepática.e) Litiasis intrahepática.

Colangiografía retrograda

Cálculo en colédoco distal

Litotripsia mecánicaLitotripsia mecánica

consiste en consiste en utilizar un dispositivo tipo canastilla de utilizar un dispositivo tipo canastilla de Dormia, con mayor resistencia a la presiónDormia, con mayor resistencia a la presión, que , que permite permite triturar el cálculo dentro del conducto biliar. dentro del conducto biliar.

Exito de fragmentación cercano a 95% de los casos; Exito de fragmentación cercano a 95% de los casos; existen causas que impiden lograrlo, como la falla en la existen causas que impiden lograrlo, como la falla en la apertura del litotriptor dentro de la vía biliar, o la apertura del litotriptor dentro de la vía biliar, o la presencia de un cálculo biliar grande o con forma difícil presencia de un cálculo biliar grande o con forma difícil de capturarde capturar

Litotripsia electrohidráulica producción de ondas de choque cercanas al producción de ondas de choque cercanas al

cálculocálculo,, bajo visión directa mediante coledocoscopia, bajo visión directa mediante coledocoscopia, generadas por una chispa eléctrica entre dos electrodos generadas por una chispa eléctrica entre dos electrodos coaxiales dentro de una sonda endoscópica. Requiere coaxiales dentro de una sonda endoscópica. Requiere instilación continua de solución para evitar daño a la instilación continua de solución para evitar daño a la pared coledociana.pared coledociana.

Efectos colaterales la producción de Efectos colaterales la producción de fístulas biliares y hemorragia de la vía biliar (raros) (raros)

Litotripsia con rayo láser Efectos de fragmentación de los cálculos biliares se utiliza un

láser de lámpara de tinción de verde de cumarina. La onda de choque que genera es absorbida

íntegramente por la superficie del cálculo y no por los tejidos adyacentes.

En el sitio de contacto con el rayo de luz se produce un efecto fotoacústico, la luz es absorbida por la superficie del cálculo formándose una zona de “plasma” (colección gaseosa de iones); al expandirse y contraerse rápidamente dicho plasma se crea una onda de choque que atraviesa todo el cálculo y al rebasar la fuerza tensil de la piedra ocurre su fragmentación.

Litotripsia extracorpórea con ondas de choque

Generación de ondas acústicas “ de choque” en un equipo adosado a la pared corporal por un colchón hidráulico que permite la transmisión de dichas ondas.

El equipo enfoca el sitio del cálculo mediante ultrasonido; la onda de choque viaja por los tejidos y, al encontrar un cambio abrupto de densidad en la superficie del lito, produce la fragmentación del mismo.

Tratamiento disolutivo Se basa en la capacidad de disolución del colesterol que

conforma frecuentemente los cálculos biliares, utilizando derivados de hidrocarburos: la mono-octanoína, la cual logra la disolución de cálculos de colesterol en forma parcial o completa en poco más del 50% de los casos.

Con frecuencia produce efectos colaterales, la mayoría menores, ocasionalmente severos, como colangitis.

Prótesis endobiliares Colocación de tubos de material plástico o mallas

metálicas para formar un puente sobre un cálculo que obstruye la vía biliar, de gran utilidad para permitir que la bilis estancada llegue a la luz duodenal, liberando paliativamente una obstrucción.

Dicha aplicación puede realizarse bajo control colangiográfico endoscópico transduodenal o bien percutáneo transhepático.

Buena alternativa de manejo paliativo: pacientes ancianos o de alto riesgo para intentar otros procedimientos más agresivos o en quienes ha sido imposible la extracción de los cálculos del colédoco.

Las complicaciones incluyen las debidas a la esfinterotomía Las complicaciones incluyen las debidas a la esfinterotomía endoscópica (tempranas), como colangitis y hemorragia.endoscópica (tempranas), como colangitis y hemorragia.

Manejo de la coledocolitiasis mediante radiología intervencionista El El trayecto fibroso producido por la sonda en T

permite el acceso directo a la vía biliar. . Requiere un periodo de maduración entre 4 y 6 semanas Requiere un periodo de maduración entre 4 y 6 semanas

para disponer de un trayecto fibroso resistente a las para disponer de un trayecto fibroso resistente a las maniobras, un calibre de la sonda razonablemente amplio maniobras, un calibre de la sonda razonablemente amplio (igual o mayor a 14 fr) y un trayecto recto de la misma.(igual o mayor a 14 fr) y un trayecto recto de la misma.

Aunque en ocasiones podrá optarse por el manejo Aunque en ocasiones podrá optarse por el manejo endoscópico en estos pacientes, en general se recomienda endoscópico en estos pacientes, en general se recomienda el manejo de la litiasis residual por dicho trayecto fibroso el manejo de la litiasis residual por dicho trayecto fibroso por la por la facilidad del acceso a la vía biliar extrahepática.

El radiólogo intervencionista podrá introducir instrumental El radiólogo intervencionista podrá introducir instrumental por el trayecto fibroso del tipo de la canastilla de Dormia y por el trayecto fibroso del tipo de la canastilla de Dormia y litotriptores para solucionar el problema.litotriptores para solucionar el problema.

Complicaciones: perforación del trayecto fibroso, Complicaciones: perforación del trayecto fibroso, colangitis, pancreatitis y reacciones vasovagales.colangitis, pancreatitis y reacciones vasovagales.

MÉTODOS QUIRÚRGICOSMÉTODOS QUIRÚRGICOS Puede realizarse por procedimiento Puede realizarse por procedimiento

tradicional abierto o mediante cirugía tradicional abierto o mediante cirugía laparoscópica (de mínima invasión). laparoscópica (de mínima invasión).

Todo paciente candidato a la realización Todo paciente candidato a la realización de una colecistectomía, abierta o de una colecistectomía, abierta o laparoscópica, deberá someterse: laparoscópica, deberá someterse: exploración ultrasonográfica del hígado, exploración ultrasonográfica del hígado, vesícula y vías biliares vesícula y vías biliares (buscando la dilatación (buscando la dilatación de dichas vías biliares o la presencia de ecos que de dichas vías biliares o la presencia de ecos que pudieran sugerir cálculos en las mismas);pudieran sugerir cálculos en las mismas); asimismo asimismo niveles de bilirrubinas y fosfatasa niveles de bilirrubinas y fosfatasa alcalina tratando de sustentar una alcalina tratando de sustentar una sospecha de litiasis de la vía biliar. sospecha de litiasis de la vía biliar.

Ante sospecha o comprobación de la litiasis en las Ante sospecha o comprobación de la litiasis en las vías biliares, es recomendable la extracción de los vías biliares, es recomendable la extracción de los cálculos por métodos endoscópicos preoperatorios.cálculos por métodos endoscópicos preoperatorios.

Cuando no ha sido exitosa la extracción Cuando no ha sido exitosa la extracción preoperatoria de los cálculos, tanto en la preoperatoria de los cálculos, tanto en la Colecistectomia abierta como en la laparoscópica, la Colecistectomia abierta como en la laparoscópica, la exploración de la vía biliar sigue recomendándose, exploración de la vía biliar sigue recomendándose, cuando existen criterios que justifiquen la apertura cuando existen criterios que justifiquen la apertura del conducto hepatocolédoco, como cuando se del conducto hepatocolédoco, como cuando se detecta:detecta:

a) Cálculos palpables en conductos biliares.a) Cálculos palpables en conductos biliares.b) Ictericia obstructiva con colangitis.b) Ictericia obstructiva con colangitis.c) Cálculos en una colangiografía previa o transoperatoria.c) Cálculos en una colangiografía previa o transoperatoria.d) Dilatación del colédoco mayor de 12 mm.d) Dilatación del colédoco mayor de 12 mm.e) Ictericia obstructiva reciente o actual sin colangitis.e) Ictericia obstructiva reciente o actual sin colangitis.f) Fístula enterobiliar, si la comunicación afecta al conducto.f) Fístula enterobiliar, si la comunicación afecta al conducto.g) Cálculos pequeños en la vesícula biliar de menos de 5 mm.g) Cálculos pequeños en la vesícula biliar de menos de 5 mm.h) Cálculo único con facetas en vesícula biliar.h) Cálculo único con facetas en vesícula biliar.i) Pancreatitis aguda de origen biliar.i) Pancreatitis aguda de origen biliar.

Abordaje tradicional:Abordaje tradicional: cálculo se encuentra enclavado cálculo se encuentra enclavado en el ámpula de Vater, un procedimiento útil es la en el ámpula de Vater, un procedimiento útil es la esfinteroplastia con la extracción del lito. .

Múltiples litosMúltiples litos en las vías biliares, realizar una en las vías biliares, realizar una derivación biliodigestivaderivación biliodigestiva; en este caso, la técnica más ; en este caso, la técnica más exitosa sea la exitosa sea la coledocoduodenoanastomosis, pero , pero también la también la hepatoyeyunoanastomosis teniéndose en cuenta, el diámetro de la vía biliar sea , el diámetro de la vía biliar sea suficientemente grande para garantizar la suficientemente grande para garantizar la permeabilidad de dicha anastomosis.permeabilidad de dicha anastomosis.

Actualmente, con el gran avance de la cirugía de Actualmente, con el gran avance de la cirugía de mínima invasión, es posible realizar la mínima invasión, es posible realizar la Colecistectomia y explorar la vía biliar ya sea a través Colecistectomia y explorar la vía biliar ya sea a través del conducto cístico o bien a través de una del conducto cístico o bien a través de una coledocotomía, utilizando una sonda de Fogarty o un coledocotomía, utilizando una sonda de Fogarty o un coledocoscopio de diámetro pequeño. La detección coledocoscopio de diámetro pequeño. La detección de un cálculo obligará a su extracción o a su de un cálculo obligará a su extracción o a su fragmentación, logrando resolver el problema en más fragmentación, logrando resolver el problema en más del 80% de los casos. del 80% de los casos.

ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

a) a) Edad. Edad. Ancianos desarrollan una mayor morbimortalidad Ancianos desarrollan una mayor morbimortalidad

por la coledocolitiasis y la asociación con otras por la coledocolitiasis y la asociación con otras enfermedades orientará a elegir procedimientos enfermedades orientará a elegir procedimientos no quirúrgicos: CPRE con esfinterotomía o no quirúrgicos: CPRE con esfinterotomía o dilatación con balón del esfínter de Oddi.dilatación con balón del esfínter de Oddi.

Niños, el manejo de la coledocolitiasis sigue Niños, el manejo de la coledocolitiasis sigue dependiendo de la CPRE preoperatoria.dependiendo de la CPRE preoperatoria.

b) b) Género. Género. Mujeres embarazadas con coledocolitiasis Mujeres embarazadas con coledocolitiasis

sintomática, se ha recomendado la colocación de sintomática, se ha recomendado la colocación de prótesis endobiliares para el manejo temporal de prótesis endobiliares para el manejo temporal de la colestasis. Aunque también puede ser de gran la colestasis. Aunque también puede ser de gran utilidad la realización de una esfinterotomía utilidad la realización de una esfinterotomía endoscópica.endoscópica.

c) c) Disponibilidad de técnicas.Disponibilidad de técnicas. En En cada hospital, éste es un factor cada hospital, éste es un factor determinante que obliga a resolver un determinante que obliga a resolver un problema específico con los medios al problema específico con los medios al alcance.alcance.

d) d) Fracaso de un primer Fracaso de un primer procedimiento.procedimiento. Aunque la CPRE Aunque la CPRE convencional logra un elevado convencional logra un elevado porcentaje de éxito en el manejo de la porcentaje de éxito en el manejo de la coledocolitiasis, en algunos casos coledocolitiasis, en algunos casos fracasa. La exploración laparoscópica fracasa. La exploración laparoscópica de los conductos biliares puede de los conductos biliares puede resolver este problema.resolver este problema.

COLECISTITIS AGUDA

Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración, asociado con defensa abdominal y fiebre de más de 37,5° C.

90% al 95% de los 90% al 95% de los casos por casos por complicación de una complicación de una colelitiasis colelitiasis (colecistitis aguda (colecistitis aguda litiásica).litiásica).

Restantes: colecistitis aguda alitiásica, pacientes graves sometidos a tto en UCI por politraumatismos, quemaduras, IC, IR o por sepsis, con nutrición parenteral, respiración asistida o politransfundidos.

algunos casos (especial diabéticos, inmunodeficientes o niños), por una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.

colecistiticolecistitis s litiásicaslitiásicas

por obstrucción del cístico por cálculo (bilis sobresaturada)

microcristales colesterol y sales biliares

lesionan mucosa vesicular

invasión invasión bacterianbacterianaa

activación de activación de fosfolipasa fosfolipasa A2.A2.

Ac. araquidónicolibera

lisolecitinalisolecitinacitotóxica y citotóxica y aumenta la lesión aumenta la lesión mucosamucosa

prostaglandinasprostaglandinasorigina

secreción de secreción de aguaagua

distensión vesicular

distensión distensión vesicularvesicular

de presión dentro de la vesícula

flujo de sangre a través de sus paredes

difícil

perforación (10%).

necrosis (gangrena vesicular)

peritonitis peritonitis local o local o generalizadageneralizada

absceso local absceso local fístula fístula colecistoentéricolecistoentéri

ca ca (0,1-0,2%)(0,1-0,2%)

consecuencia

Patogénesis de la Colecistitis Aguda

Infección bacteriana, los microorganismos Infección bacteriana, los microorganismos (+) comunes: Escherichia coli, Klebsiella (+) comunes: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp.Enterobacter spp.

Casos más graves, anaerobios: Casos más graves, anaerobios: Clostridium perfringens, Bacteroides Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas.fragilis o Pseudomonas.

La Salmonella typhi en ancianos, La Salmonella typhi en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar. diabéticos y portadores de litiasis biliar.

En casos raros, también ancianos y En casos raros, también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los microorganismos enfisematosas. Los microorganismos implicados en esta forma de colecistitis implicados en esta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y, son los Clostridium spp. (45%) y, eventualmente, estreptococos anaerobios eventualmente, estreptococos anaerobios y E.coli (33%).y E.coli (33%).

Colecistitis alitiásicas fisiopatología Colecistitis alitiásicas fisiopatología multifactorial. multifactorial.

La isquemia durante los periodos hipotensivos La isquemia durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. Otros casos: hipersensibilidad a en ancianos. Otros casos: hipersensibilidad a ATB, en otros a la estasis biliar determinada ATB, en otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentación por el ayuno prolongado, la alimentación parenteral, el aumento de la viscosidad biliar parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratación) o el (transfusiones masivas, deshidratación) o el espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos).opiáceos).

También en estos casos se supone que la También en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infección bacteriana es, en importante. La infección bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formación de una colecistitis favorece la formación de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa.gangrenosa (50%) o enfisematosa.

Sintomatología: Síntomas inespecíficos: Dispepsia, mala

digestión, meteorísmo, flatulencia. Síntomas sugestivos (+ importantes): Dolor en CSD, intolerancia a las grasas.

Cuadro clínico: dolor constante, no cólico, agudo, localizado

en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, más de 24 horas de duración.

Nauseas y vómito. Fiebre (si hay proliferación bacteriana). Anorexia. Ictericia: Ocasionalmente si el ganglio cístico

esta inflamado y comprime el conducto hepático.

Examen físico:Examen físico: Fiebre (37,5°C a 38,5°C)Fiebre (37,5°C a 38,5°C) Signo de Murphy y defensa muscular Signo de Murphy y defensa muscular

(50%). (50%). Masa palpable. Masa palpable. Vesícula palpable dolorosa: Vesícula palpable dolorosa:

patonogmónico de colecistitis aguda. patonogmónico de colecistitis aguda. Ictericia. Ictericia.

Diagnóstico:Diagnóstico: Dolor en CSD y epigastrio ( 70%). Dolor en CSD y epigastrio ( 70%). Masa palpable. Masa palpable. Peristaltísmo presente (incluso Peristaltísmo presente (incluso

aumentado) aumentado) Sensibilidad dolorosa Sensibilidad dolorosa Vómito (35%). Vómito (35%).

Pruebas de laboratorio:  Leucositosis 10,000 a 13,000 mc, con desviación a la

izquierda (85%).  Fosfatasa alcalina y Aspartato aminotransferasa

elevadas 50%.  Amilasa elevada, aunque no específica.  Bilirrubina sérica elevada.

Exámenes de gabinete:  Son pruebas no invasivas.  EKG para descartar infartos en mayores de 45 años.  Rx de Abdomen: Los cálculos de calcio son radio

opacos y se pueden identificar en un 15 a 20% de pacientes.

 Colecistografía oral: Esta indicada en pacientes que no tienen cuadro agudo, ya que en un paciente con dolor bien establecido es mejor usar otros métodos de diagnóstico.

 Centellograma: Es la prueba ideal.  Resonancia magnética.

Invasivas:

Colecistografía biliar: TAC de la vía biliar, detecta cálculos, al igual que la colecistografía oral.

Colangiografía transhepática percutánea: para ictéricos, ó pacientes con vías biliares dilatas, comprobado previamente con una ultrasonografía; realizar pruebas de coagulación antes de realizar el examen.

Colangiografía retrógrada endoscópica

Métodos de imagen:    

USG: se observa: cálculos como sombras, las paredes de la vesícula engrosadas, cuando están inflamadas se observa un halo inflamatorio, o las vías biliares dilatadas.

TAC y Resonancia magnética: sospecha de cálculos + problema neoplásico tb para evaluar retroperitoneo y si hay ganglios inflamados o metástasis.

Coledoscopía: transoperatoria.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO INICIALTRATAMIENTO MÉDICO INICIAL Solicitar: biometría hemática, gasometría, Solicitar: biometría hemática, gasometría,

ionograma, bilirrubina, amilasa, ionograma, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos, radiografía de tórax y hemocultivos, radiografía de tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, abdomen, ultrasonografía abdominal, gammagrafía biliar, electrocardiograma y gammagrafía biliar, electrocardiograma y sistemático de orinasistemático de orina

Dieta absolutaDieta absoluta Colocar sonda nasogástrica que evite el Colocar sonda nasogástrica que evite el

estímulo de la contracción vesicular, el íleo estímulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.paralítico y la dilatación gástrica.

Controlar el dolor: meperidina parenteral, Controlar el dolor: meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas, 75 a 100 mg cada 3 horas,

Administrar sueros salinos según grado de Administrar sueros salinos según grado de deshidratación y el ionograma deshidratación y el ionograma (especialmente importante en pacientes (especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinámica).prerrenal o inestabilidad hemodinámica).

Empleo de ATB desde el primer momento, ya que disminuye las complicaciones supurativas (empiema vesicular, colangitis ascendente) y las infecciosas posquirúrgicas.

Elección del antibiótico: gravedad del cuadro Elección del antibiótico: gravedad del cuadro clínico, características de los pacientes y la clínico, características de los pacientes y la flora bacteriana común en cada situación.flora bacteriana común en cada situación.

CC. no grave, paciente estable, no anciano ni CC. no grave, paciente estable, no anciano ni diabético, ni padece alguna otra enfermedad diabético, ni padece alguna otra enfermedad debilitante, administrar ATB activos frente al debilitante, administrar ATB activos frente al E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Enterococcus spp. – Cefalosporina de tercera generación.Cefalosporina de tercera generación.

Cefotaxima o Ceftriaxona. La cefotaxima, dosis Cefotaxima o Ceftriaxona. La cefotaxima, dosis de 1 a 2 g cada 8 horas por VI lenta disuelta de 1 a 2 g cada 8 horas por VI lenta disuelta en 100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60 en 100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60 minutos. La ceftriaxona IM o IV dosis única minutos. La ceftriaxona IM o IV dosis única diaria de 1 a 2 gramos. diaria de 1 a 2 gramos. •Amoxicilina/clavulánico. Uno a dos gramos •Amoxicilina/clavulánico. Uno a dos gramos intravenosos cada 8 horas.intravenosos cada 8 horas.

– Asociación piperacilina (4 g/8 horas, IV) con Asociación piperacilina (4 g/8 horas, IV) con tazobactán (0,5 g/8 horas, IV),tazobactán (0,5 g/8 horas, IV), activa frente a activa frente a la mayoría de los gérmenes que se la mayoría de los gérmenes que se encuentran en las colecistitis agudas no encuentran en las colecistitis agudas no complicadas.complicadas.

CC grave (T >38,5°C, ictericia, signos de CC grave (T >38,5°C, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina peritonitis, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina >3 mg/dl, amilasa >500 UI/l, inestabilidad >3 mg/dl, amilasa >500 UI/l, inestabilidad hemodinámica, liquido peritoneal, gas en vesícula hemodinámica, liquido peritoneal, gas en vesícula o en su pared, dilatación de las vías biliares), se o en su pared, dilatación de las vías biliares), se trata de un anciano, diabético o existe alguna trata de un anciano, diabético o existe alguna otra enfermedad debilitante, probable: flora otra enfermedad debilitante, probable: flora bacteriana biliar sea mixta y participen bacteriana biliar sea mixta y participen microorganismos anaerobios, incluyendo el microorganismos anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens, Pseudomonas Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis. aeruginosa y el Bacteroides fragilis.

Opciones:– Asociación de Piperacilina (4 g/6 horas) con

tazobactán (0,5 g/6 horas) y aminoglucósido (gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/día).

– Asociación Imipenem/cilastatina (0,5-1 g/6 horas) que es activa frente a gram(+), gram(-) (Enterobacter, E. Coli, Klebsiella) hiperproductores de ß-lactamasas y anaerobios (Bacteroides, Clostridium).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Colecistectomía, decidir el momento y la forma. Colecistectomía, decidir el momento y la forma. Colecistectomía de urgencia (situación Colecistectomía de urgencia (situación

hemodinámica del paciente). Los criterios que hemodinámica del paciente). Los criterios que indican esta actitud son:indican esta actitud son:

Clínicos y analíticos:Clínicos y analíticos:a) Evidencias de peritonitis generalizada o de a) Evidencias de peritonitis generalizada o de

empiema;empiema;b) Estado tóxicob) Estado tóxicoc) Aumento del dolorc) Aumento del dolord) Fiebre superior a 39° C.d) Fiebre superior a 39° C.e) Leucocitosis de 20.000/ml o mayore) Leucocitosis de 20.000/ml o mayorf) Aparición de una masa abdominalf) Aparición de una masa abdominalg) Ps< 90 mm. Hg.g) Ps< 90 mm. Hg.h) Obstrucción intestinalh) Obstrucción intestinalI) IctericiaI) Ictericia

Ultrasonográficos:Ultrasonográficos:a) Líquido perivesiculara) Líquido perivesicular

b) gas en pared o luz vesicularb) gas en pared o luz vesicular

c) edema de pared vesicularc) edema de pared vesicular

d) líquido libre abdominal.d) líquido libre abdominal.

Tto de urgencia, indicado, pero Tto de urgencia, indicado, pero riesgo quirúrgico de la riesgo quirúrgico de la colecistectomía es muy elevado colecistectomía es muy elevado valorar la posibilidad de valorar la posibilidad de colecistostomía percutánea.colecistostomía percutánea.

Colecistectomía antes de las 72 horasColecistectomía antes de las 72 horas (no (no criterios de urgencia), proseguir con criterios de urgencia), proseguir con tratamiento médico general, concluir los tratamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar colecistectomía estudios iniciados y realizar colecistectomía antes de las 72 horas. antes de las 72 horas. La colecistectomía La colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las vías biliares.facilita la disección de las vías biliares.

Colecistectomía a las 6 a 8 semanas.Colecistectomía a las 6 a 8 semanas. Si cuando Si cuando se atiende al paciente por 1º vez o se llega al se atiende al paciente por 1º vez o se llega al dx han transcurrido + 72 horas dx han transcurrido + 72 horas proseguir el tto médico iniciado, esperar proseguir el tto médico iniciado, esperar inactivación del proceso. inactivación del proceso.

Pasadas esas primeras 72 horas, la Pasadas esas primeras 72 horas, la extensión de la inflamación dificulta la extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías biliares y aumentan disección de las vías biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas.las complicaciones quirúrgicas.

Colecistitis agudaTratamiento

Paciente con Colecistitis aguda

EMERGENCIA

HemogramaGrupo S y RhGlicemiaCreatininaFosfatasa alcalinaTransaminasasECGEcografíaRiesgo quirúrgico

24horas de evolución

24 -72 horas de evolución

Más de72 horasde evolución

CedeDiferido aCirugía electiva

No Cede Cirugía Precoz

CedeDiferido aCirugía electiva

No Cede Cirugía Temprana

Cirugía según riesgo e intensidaddel cuadro clínico

Tratamiento de urgencia o inmediato … Dentro de las 24 horasTratamiento de urgencia o inmediato … Dentro de las 24 horas

Tratamiento precoz ……………………. Entre 24 y 72 horasTratamiento precoz ……………………. Entre 24 y 72 horas

Tratamiento electivo ……………………. Electivo 2-3 meses Tratamiento electivo ……………………. Electivo 2-3 meses

Colecistectomía convencionalColecistectomía convencional

Clolecistectomía + coledocotomíaClolecistectomía + coledocotomía

Colecistectomía + esfinterotomíaColecistectomía + esfinterotomía

Colecistectomía + esfinteroplastíaColecistectomía + esfinteroplastía

Colecistectomía laparoscópicaColecistectomía laparoscópica

ProcedimientosProcedimientos

COLANGITIS

Infección severa de la bilis dentro de los conductos biliares intra y extrahepáticos.

obstrucción del flujo biliar

presión intraductal

paso de gérmenes a la circulación portal y linfática

bacteriemia con septicemia

o sin ella.

Su etiología es debida a enfermedades concomitantes (colangitis primarias: coledocolitiasis(70%), parasitosis, estenosis , quistes de colédoco, enf de Caroli, colangitis esclerosante y tumores) o, por actuaciones directas o indirectas, diagnosticas o terapéuticas, sobre el hígado o la vía biliar (colangitis secundarias).

La colangitis será supurada o no supurada si la bilis en la via biliar esta contaminada o es purulenta; los gérmenes mas frecuentes involucrados son E. Coli (50%), Kleibsella, estreptococo faecalis, enterobacter, pseudomona ,bacteroides y clostridium.

ETIOLOGÍA

Enfermedades concomitantes– Colangitis primarias:

coledocolitiasis (70%), parasitosis, estenosis , quistes de colédoco, enf de Caroli, colangitis esclerosante y tumores

– Colangitis secundarias: por actuaciones directas o indirectas, diagnósticas o terapéuticas, sobre el hígado o la vía biliar.

CLINICA

Tríada de Charcot (70% de los casos):– FIEBRE ALTA ( 95%).– ICTERICIA. (80%)– DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO (90%)

El dolor puede ser leve y transitorio y a menudo se acompaña de escalofríos.

La confusión mental , la hipotensión, el letargo y el delirio son sugestivos de una bacteriemia y/o shock séptico (15% de los casos), y son expresión de la forma evolutiva mas grave.

Quinteto Reynold( Colangitis )

• DolorDolor

• FiebreFiebre

• IctericiaIctericia

• Alteración del estado mental (encefalopatía).Alteración del estado mental (encefalopatía).

• Shock (sepsis).Shock (sepsis).

Ley de Courvoisier

En la enfermedad colelitiasica, la vesícula biliar En la enfermedad colelitiasica, la vesícula biliar

no aumenta de tamaño con la obstrucción del no aumenta de tamaño con la obstrucción del

colédoco por la inflamación previa de la pared colédoco por la inflamación previa de la pared

vesícular. Sin embargo, la obstrucción del vesícular. Sin embargo, la obstrucción del

colédoco secundaria a un cáncer pancreático colédoco secundaria a un cáncer pancreático

produce distensión en la vesícula biliar sana.produce distensión en la vesícula biliar sana.

VALORACIÓN INICIAL A.- Antecedentes:

– A.-1. Patología conocida – colelitiasis, colecistitis aguda, coledocolitiasis, tumores hepatobiliares, metástasis, absceso hepático, etc.

– A.-2. Intervenciones previas: CPRE, colecistectomia y estenosis de vía biliar, derivación biliodigestiva, drenajes o prótesis en la vía biliar, etc.

B.- Valoración de la situación clínica general y constantes fisiológicas.

C.- Identificación de síntomas y signos de colangitis: tríada de Charcot; pacientes con factores de riesgo (> 70 años, diabéticos, anérgicos) debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inexplicable o confusión mental.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Leucocitosis con desviación izquierda (80%), resto puede ser normal con formas en banda como único hallazgo hematológico.

Pruebas de hemostasia y coagulación alteradas. La bilirrubina > 2 mgr/dl (80%). Fosfatasa alcalina, la GGT, GOT y GPT elevadas. Realizar estudios de nutrición e inmunidad de

forma programada. Hemocultivos suelen ser positivos (durante los

escalofríos o los picos febriles) y dan lugar al desarrollo de al menos dos microorganismos en la mitad de los pacientes.

ECOGRAFIA ABDOMINAL. 1º prueba a realizar ante sospecha de colangitis.

Diagnostico de la colelitiasis (95% de casos), colecistitis aguda, coledocolitiasis (sensibilidad del 50% a causa de la proximidad del duodeno); dilatación de la vía biliar (quística o no), absceso hepático, enfermedad parasitaria de la vía biliar, tumor hepatobiliar o pancreático y ayuda a dirigir la punción para drenaje..

TAC. Detección de complicaciones de la litiasis biliar: liquido

pericolecisitico en colecistitis aguda, el gas en la pared de la vesícula en colecistitis enfisematosa, gas intraportal, la perforación de la vesícula y la formación de abscesos; discrimina la patología del colédoco terminal y tumoral biliopancreática.

Estudios útiles para determinar que pacientes requieren intervención quirúrgica urgente o tratados con medidas de sostén y sometidos a cirugía electiva mas adelante.

CPRE y CTPH

Muestran imágenes precisas de la vía biliar intra y extrahepática (detectados S 95%) y tiene implicaciones terapéuticas (drenajes, extracción de cálculos, esfinterotomias de papila, prótesis, biopsias.).

CPRE: obstrucciones parciales o subtotales de la vía biliar, sobre todo distales.

CTPH: obstrucciones proximales y las totales. La ecografía previa señala el sector dilatado y ayuda en la elección de una u otra técnica colangiográfica. En ocasiones son consecutivas.

La incidencia de coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía aumenta en proporción directa con la edad (Herman 1989):– 31-40 años 9%– 41-50 años 9%– 51-60 años 14%– 61-70 años 31%– 71-80 años 48%– 81-90 años 96%

PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO.

El tratamiento: antibióticos y el drenaje biliar.

Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y mantener una adecuada hidratación por la tendencia al fracaso renal de los casos graves, así como ordenar la realización de hemocultivos. Si el paciente no presenta alteraciones hemodinámicas se ingresara por Digestivo; si existen datos de sepsis/shock se indicara valoración por UCI y Cirugía.

Monitorización Reposición hidroelectrolítica con glucosalino

1500 ml y salino isotónico 1500ml, en 24 horas.

En sepsis: mayor aporte energético (soluciones equilibradas de principios inmediatos que superen las 2000 kcal/24h)

Antibióticos: Su elección guiada por antibiograma, debe atender a la flora que probablemente provoca la infección . En ausencia de manipulaciones instrumentales previas, esta es de tipo entérico. La pauta recomendada: penicilina de amplio espectro (ampicilina o amoxicilina clavulámico 1gr /6-8h) o una cefalosporina de 3ª generación ( vg. Cefotaxima 1gr/6-8h,ceftriaxona 1gr/24iv o ceftazidima 1gr/6h iv) con un aminoglucósido ( gentamicina 240mgr/24h iv, tobramicina 100 mgr/12h iv o amikacina 500mgr/12h iv).

La terapia màs aceptada como monoterapia: ureidopenicilina sola (vg piperacilina 4gr/8h iv) o bien asociada a un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam ( 4.5gr/8-6h iv).

En casos graves y colangitis tras exploraciones instrumentales o cirugía complicada tener en cuenta infección por pseudomona y por anaerobios. ureidopenicilina o cefalosporina de 3ª generación con aminoglucósido añadiendo metronidazol (500mgr/8h iv).

Respuesta satisfactoria , continuar tto 7-10 días, aunque se puede adecuar la pauta antibiótica según el resultado de los hemocultivos.

En 15% restante, cuadro progresa persistiendo la fiebre y otros signos de infección, junto con el fracaso renal o el shock séptico si no se descomprime la vía biliar obstruida. Se ha visto que los enfermos con colangitis persistente con fiebre mantenida durante mas de tres días tienen una morbimortalidad mayor, por lo que si en un plazo máximo de 24- 48 el cuadro clínico no se controla de esta forma, esta indicado el drenaje biliar precoz que debe hacerse con carácter urgente. En algunos casos que se presentan con un shock séptico grave desde el comienzo, el drenaje debe realizarse inmediatamente tras un corto periodo de resucitación para estabilizar las constantes.

DRENAJE BILIAR PRECOZ. Tanto el drenaje percutáneo (CTPH) como el

endoscópico (CPRE) son alternativas eficaces al quirúrgico, pero se prefiere este ultimo por sus menores complicaciones y porque permite habitualmente el tratamiento definitivo de la coledocolitiasis.

El drenaje endoscópico precoz presenta una tasa de complicaciones y mortalidad significativamente inferiores al quirúrgico, por lo que actualmente se considera de elección en el tratamiento de la colangitis aguda grave (colecistectomia diferida (electiva) por vía laparoscópica). Si el estado de la coagulación lo permite se realizara la técnica habitual con esfinterotomía y extracción de los cálculos. Pero incluso con alteraciones de la coagulación se puede colocar un catéter nasobiliar o una endoprótesis sin hacer esfinterotomia, demorando un tratamiento mas definitivo para cuando mejoren las condiciones del paciente.