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PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
1. Colecistitis Crónica
La colecistitis crónica asociada con litiasis o sin cálculos, es la patología más frecuente
por la que se practican intervenciones quirúrgicas de la vesícula y vías biliares. Se
presenta en pacientes por encima de los 40 años de edad, más raramente en
menores, es más frecuente en el sexo femenino en proporción de 3 a 1, especialmente
en mujeres obesas y multíparas.
El estudio anatomopatológico demuestra inflamación crónica de la mucosa y
frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a
infecciones repetidas; en más del 90% de los casos la colecistitis crónica se acompaña
de cálculos vesiculares. Debido a la inflamación, en ocasiones la vesícula puede estar
distendida y en otras retraídas por fibrosis (vesícula escleroatrófica)
FIGURA N º 1 Colecistitis Crónica Imagen Panorámica De La Pared De La Vesícula
Biliar
Cuadro Clínico:
El cuadro clínico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede
presentarse con un ataque de dolor inicial o con síntomas poco manifiestos e incluso
algunos casos pueden cursar asintomáticos; la sintomatología a menudo se presenta
por episodios periódicos variables en acentuación y regresión.
El dolor es el más frecuente de los síntomas, de intensidad variable que va desde una
leve dolorabilidad hasta muy intenso (cólico biliar), acompañado a veces de náuseas y
vómitos; el dolor se produce por distensión vesicular o por espasmos de la
musculatura del órgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con
frecuencia hacia la región escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta como
una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de Murphy positivo
que indica dolor en el punto cístico.
Otra manifestación sintomatológica es la dispepsia desencadenada o agravada por
ingestión de alimentos grasos; los síntomas de la dispepsia son distensión abdominal
postprandial, a menudo con eructos, digestión lenta, flatulencia y halitosis; náuseas y
vómitos suelen acompañar a la dispepsia aunque generalmente se presentan con el
dolor cólico.
Diagnóstico
El diagnóstico de colecistitis crónica se basa en la historia clínica sobre todo en la
anamnesis; la ecografía es el examen auxiliar más utilizado en la actualidad para
confirmar el diagnóstico precisando el contenido vesicular y el estado de su pared. La
TAC es otro examen de gran importancia para el diagnóstico, pero menos utilizada
que la ultrasonografía, sobre todo por motivos económicos. Los estudios radiográficos
de colecistografía y colangiografía aún son utilizados en lugares donde no se cuenta
con equipos y/o especialistas en ecografía y TAC.
Causas
La colecistitis crónica generalmente es causada por ataques repetitivos de colecistitis
aguda (repentina) . La mayoría de estos ataques son causados por cálculos biliares en
la vesícula biliar.
Estos ataques llevan al engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar. La vesícula
comienza a encogerse y con el tiempo pierde su capacidad para concentrar,
almacenar y secretar la bilis.
La enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres, especialmente después
de la edad de 40 años.
FIGURA Nº 2 La Pared Vesicular Engrosada
Síntomas
Para los síntomas de colecistitis aguda, ver el artículo: colecistitis aguda.
La colecistitis aguda es una afección dolorosa que lleva a colecistitis crónica. No está
claro si la colecistitis crónica causa algún síntoma.
Pruebas y exámenes
El médico puede ordenar los siguientes exámenes:
Amilasa y lipasa: para diagnosticar enfermedades del páncreas.
Conteo sanguíneo completo (CSC).
Pruebas de la función hepática : para evaluar qué tan bien está trabajando el
hígado.
Los exámenes que revelan la presencia de cálculos o inflamación en la vesícula biliar
abarcan:
Tomografía computarizada del abdomen .
Ecografía abdominal .
Gammagrafía de la vesícula biliar (gammagrafía hepatobiliar con ácido
iminodiacético: HIDA, por sus siglas en inglés).
Colecistografía oral.
Tratamiento
El tratamiento de las colecistitis crónicas es esencialmente quirúrgico, la
colecistectomía es la técnica por excelencia, siendo la cirugía laparoscópica la que
ha ido desplazando en la actualidad a la laparotomía o cirugía convencional, que
ha quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando se presentan
complicaciones con la cirugía laparoscópica. El tratamiento médico es solamente
sintomático y temporal, salvo algunos casos cuya cirugía es de gran riesgo.
FIGUARA Nº 3 Colecistectomía
2. Colecistitis Aguda
La colecistitis aguda es una de las entidades patológicas más comunes entre
los casos de abdomen agudo quirúrgico. Su presentación es más frecuente por
encima de los 50 años de edad y es mayor la proporción del sexo femenino. La
etiología calculosa de la colecistitis aguda llega al 95% de los casos; otras
causas no litiásicas son las infecciones, el reflujo del jugo pancreático a la
vesícula, bridas y neoplasias; en los ancianos puede presentarse obstrucción
de la arteria cística por esclerosis produciendo la colecistitis aguda vascular
con isquemia y necrosis.
La patología de la colecistitis aguda está en relación generalmente con la
obstrucción del flujo biliar, causada por un cálculo enclavado en el cuello o en
el cístico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo con distensión
vesicular, edema y compromiso de la irrigación, a lo que se agrega proliferación
bacteriana; la progresión puede llevar al empiema vesicular o a la necrosis y
gangrena con perforación en cavidad libre (peritonitis) o perforación a la vía
digestiva con la formación de fístulas e incluso producir obstrucción intestinal
(íleo biliar) por el pasaje de cálculos grandes. En algunos casos puede suceder
la movilización del cálculo que obstruía la vesícula y regresionar el cuadro
clínico si la patología no está muy avanzada, pero permanecen latentes las
condiciones para un nuevo cuadro agudo.
FIGURA Nº 4 Obstrucción De Las Vías Biliares Por Cálculos
Etiología
En un 95% de los casos, se debe a la obstrucción de las vías biliares por cálculos
(colelitiasis). El 5% restante corresponde a colecistitis aguda alitiásica. En este
último grupo se encuentran las quemaduras graves, politraumatismo,
hiperalimentación parenteral, transfusiones múltiples, ventilación mecánica y SIDA.
Fisiopatología
En el caso de la colelitiasis, la impactación de los cálculos dañan la mucosa de las
vías biliares, liberando fosfolipasas que convierten a la lecitina (protector de la
mucosa frente a los ácidos biliares) en isolecitina, una sustancia tóxica para las
mucosas. De este hecho se desprende que el cuadro inflamatorio de la vesícula
biliar es provocado inicialmente por daño químico y no por invasión bacteriana.
El mecanismo fisiopatológico de la colecistitis alitiásica no se conoce con exactitud,
pero se atribuye su aparición a una falla en el vaciamiento de la vesícula biliar y en
algunos casos, a la alteración de la circulación enterohepática, ambos mecanismos
desencadenados por las causas de colecistitis alitiásica mencionadas previamente
por un mecanismo no bien dilucidado. Adicionalmente, se ha observado que
alrededor de un 70% de estos pacientes presentaban enfermedad cardiovascular
arterioesclerótica al momento de su presentación.
Epidemiología
En Estados Unidos, la prevalencia de esta patología es de un 8,6% y 16,6% en
hombres y mujeres respectivamente.
Etiología
En un 95% de los casos, se debe a la obstrucción de las vías biliares por cálculos
(colelitiasis). El 5% restante corresponde a colecistitis aguda alitiásica. En este
último grupo se encuentran las quemaduras graves, politraumatismo,
hiperalimentación parenteral, transfusiones múltiples, ventilación mecánica y SIDA.
FIGURA N º 4 Colelitiasis
FIGURA N º 5 cálculos vesiculares
FIGURA N º 6 macroscópicamente la mucosa vesicular
Fisiopatología
En el caso de la colelitiasis, la impactación de los cálculos dañan la mucosa de las vías
biliares, liberando fosfolipasas que convierten a la lecitina (protector de la mucosa frente a
los ácidos biliares) en isolecitina, una sustancia tóxica para las mucosas. De este hecho se
desprende que el cuadro inflamatorio de la vesícula biliar es provocado inicialmente por
daño químico y no por invasión bacteriana.
El mecanismo fisiopatológico de la colecistitis alitiásica no se conoce con exactitud, pero
se atribuye su aparición a una falla en el vaciamiento de la vesícula biliar y en algunos
casos, a la alteración de la circulación enterohepática, ambos mecanismos
desencadenados por las causas de colecistitis alitiásica mencionadas previamente por un
mecanismo no bien dilucidado. Adicionalmente, se ha observado que alrededor de un 70%
de estos pacientes presentaban enfermedad cardiovascular arterioesclerótica al momento
de su presentación.
Clínica
2.1Cuadro Clínico
En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatología
vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros casos
puede ser progresivo. El síntoma más común es el dolor intenso en cuadrante superior
derecho o en epigastrio con irradiación escapular en el 40% de los casos, se
acompaña de náuseas y vómitos en el 85%.
Al examen clínico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con hiperestesia y
defensa muscular; en algunos casos puede palparse la vesícula y en otros la
presencia de un plastrón vesicular después de varias horas. Es común la presencia de
fiebre con o sin escalofríos previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, así
como la coluria, generalmente se deben a edema u otra forma de obstrucción de las
vías biliares.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de abdomen agudo y con
algunos procesos dolorosos extraab-dominales.
Los exámenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis; el aumento de
bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la detección de elementos biliares en la
orina.
El examen auxiliar más útil para el diagnóstico es la ecografía o la TAC, a falta de
estos puede ser útil la radiografía simple de abdomen e incluso una colangiografía
endovenosa, estos estudios pueden demostrar cálculos radiopacos, presencia de gas
en vesícula (infección por clostridium) o aire por la presencia de una fístula.
Complicaciones
Entre las complicaciones más frecuentes encontramos:
1. Fístulas externas e internas
2. Ileo biliar
3. Pancreatitis aguda
4. Vesícula perforada
5. Piocolecisto
6. Hidrocolecisto
7. Peritonitis localizada(Abceso subfrénico)
8. Peritonitis generalizada
Tratamiento
Para evitar vómitos y molestias digestivas, el paciente debe permanecer en régimen
cero. Adicionalmente se debe hidratar al paciente vía parenteral y reponer electrolitos
perdidos por vómitos y falta de alimentación. Para disminuir el dolor se deben utilizar
analgésicos y antiespasmódicos. El tratamiento de elección es la colecistectomía,
procedimiento quirúrgico que consiste en extirpar la vesícula biliar.
4. Colecistosis
Se refieren a diversas colecistopatías crónicas proliferativas y/o degenerativas sin
mayor compromiso inflamatorio. La coles-terosis consiste en la precipitación de
ésteres de colesterol en la mucosa vesicular, llamada “vesícula fresa” por el aspecto
parecido a esta fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa.
Otra forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada “vesícula en porcelana” o
”vesícula calcárea” por su aspecto de cáscara de huevo.
Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamación de la mucosa en 50% de los
casos. El cuadro clínico tiene similitud con la colecistitis crónica y el tratamiento
recomendable es la cole-cistectomía.
FIGURA N º Colecistosis
Colesterolosis
La colesterolosis es una acumulación de histiocitos cargados de ésteres de colesterol (células
xantomatosas) en el estroma de las cúspides de los pliegues de la mucosa vesicular. Se piensa que
refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol. Generalmente es asintomática, de frecuente
hallazgo en autopsias. En otros casos se asocia con cálculos, a menudo de tipo colesterínico.
Macroscópicamente se manifiesta como un retículo solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo
de la mucosa (vesícula fresa ). En ocasiones, la lesión tiene focos con mayor cantidad de células
xantomatosas: se forma uno o varios pólipos colesterínicos , generalmente pediculados, que miden
entre 2 y 5 mm.
FIGURA Nº Colesterolosis De La Vesícula Biliar Microscopia
Litiasis Biliar
La litiasis biliar y sus consecuencias son la causa más frecuente de hospitalización de causa no
obstétrica en Chile. Es cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres.
Los cálculos biliares se forman habitualmente en la vesícula; sin embargo, se encuentran cálculos en la
vía biliar extrahepática, particularmente colédoco y ampolla de Vater: la mayoría de las veces es por
migración desde la vesícula.
Los cálculos de la vesícula constan de un núcleo, constituido principalmente por glicoproteína. Por
fuera tienen una armazón albuminosa, en la que se depositan cristales o sales: desde el punto de vista
del análisis químico, el componente más importante es el colesterol; también se encuentra bilirrubinato
de calcio y carbonato de calcio.
El colesterol pasa del hígado a la bilis, donde es mantenido en solución en forma de micelas bajo la
acción combinada de las sales biliares y de la lecitina que es un lípido polar. El aumento de colesterol o
la disminución de sales biliares o lecitina llevan a una sobresaturación y precipitación del colesterol en
la bilis, en forma de cristales.
Desde el punto de vista morfológico, se reconocen dos tipos principales de cálculos: puros
(metabólicos) y mixtos (inflamatorios) (Fig. 4-27). Esta última denominación no debe entenderse en el
sentido de que este tipo de concreción se produce, desde el inicio, por una inflamación. Esto
significaría, por la alta frecuencia de estos cálculos, que la colescistitis alitiásica también sería muy
frecuente, lo que no es cierto. Al parecer, la inflamación juega un papel en el crecimiento de estos
cálculos, el núcleo de los cuales se genera por un trastorno metabólico.
FIGURA Nº ecografia con litiasis biliar asintomatico
Figura 4.27
A: estructura de cálculos
biliares: a y c: cálculos mixtos,
b: cálculo colesterínico: d:
cálculos prigmentarios. B:
forma de cálculos mixtos
Cálculos puros
Colesterínicos: son únicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm. de diámetro; al corte son de
estructura cristaloidea radiada. La vesícula suele no presentar inflamación crónica significativa;
frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido de colesterol.
Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos, múltiples, friables, por lo común
laminares, de alrededor de 5 mm. de diámetro mayor. Están asociados con aumento de la bilirrubina no
conjugada en la bilis (anemias hemolíticas). Sin lesiones en la vesícula.
De carbonato de calcio: muy raros, múltiples, irregulares, gris blanquecinos, generalmente sin
inflamación de la vesícula.
Cálculos mixtos
Son los más frecuentes (80%), múltiples, pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son
polifacetados verdes parduscos o bien moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de milímetros a
más de dos centímetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar concéntrica y cristaloidea
radiada, con alternancia de estratos blanco amarillentos y parduscos friables. Se asocian siempre con
inflamación crónica de la pared de la vesícula.
Consecuencias y complicaciones de la litiasis
En un porcentaje importante de los casos es asintomática. La manifestación clínica más típica es la
crisis de dolor cólico biliar. La obstrucción del cístico por un cálculo puede provocar una colecistitis
aguda. La migración de cálculos por el cístico hasta impactarse en el colédoco o ampolla de Vater
causa ictericia obstructiva y eventualmente colangitis. La litiasis de la vesícula es el más importante
factor de riesgo de carcinoma vesicular.
Colecistitis Aguda
En más del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas alitiásicas
hay que recordar la tífica.
Patogenia: se postula una irritación de la pared por la bilis concentrada, como consecuencia del
enclavamiento de los cálculos en el bacinete o cístico. Frecuentemente se asocia infección por
Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infección no es constante; es un fenómeno
secundario a la obstrucción. Se piensa que los gérmenes llegan a la vesícula por vía linfática.
Morfología: vesícula tumefacta, edematosa, con serosa hiperémica y hemorrágica. La mucosa
hemorrágica o con áreas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la
pared. En el examen histológico, aparte la inflamación aguda, en la mayoría de los casos se reconocen
elementos de inflamación crónica.
Complicaciones: 1) perforación; 2) absceso perivesicular; 3) peritonitis biliar o purulenta; 4) fístula
colecisto-duodenal (más rara colecisto-colónica), por colecistitis aguda con reblandecimiento.
Colecistitis Crónica
La colecistitis crónica se asocia con litiasis: es una lesión muy común de la vesícula litiásica. Puede ser
una inflamación crónica de comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien ser secundaria a crisis
repetidas de colecistitis aguda.
Morfología
La vesícula puede ser de tamaño normal, disminuido o aumentado. La mucosa aplanada, aunque a
veces puede tener áreas granulosas, generalmente en el bacinete. la pared generalmente está
engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una delgada lámina.
Histología: el aspecto microscópico puede ser muy variable, por diversas combinaciones de los
siguientes elementos: infiltración linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa, atrofia o hiperplasia
del epitelio, atrofia o hipertrofia de la túnica muscular; fibrosis de la mucosa, de la muscular y de la
serosa; numerosos senos de Rokitansky-Aschoff (invaginaciones microscópicas de la mucosa hasta la
túnica muscular o a la subserosa) (Fig. 4-28).
Figura 4.28
Colecistitis crónica
Entre las muy diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como consecuencia de la colecistitis
crónica, destacan tres variantes peculiares:
1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos
del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.
2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un líquido
incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una
delgada lámina.
3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada: su superficie interna es blanca y lisa.
Tumores de la Vesicula y de la Vía Biliar Extrahepatica
Las neoplasias más importantes de la vesícula y de los conductos biliares extrahepáticos son: el
adenoma y el carcinoma. Los adenomas son generalmente sésiles; de tipo tubular o túbulopapilar con
diferentes grados de displasia. Son raros.
Microscopicamente aparesen negrosis en la vesicula biliar
Carcinoma de la vesícula biliar
Es frecuente: ocupa el segundo en mortalidad por cáncer digestivo en Chile. Casi siempre se asocia
con litiasis y colecistis crónica. Predomina en mujeres, en correspondencia con la mayor frecuencia de
litiasis.
Macroscopía: La forma más frecuente es la infiltrativa en una vesícula con inflamación crónica:
mucosa granulosa blanco grisácea, pared engrosada blanquecina. Por este aspecto, a veces no se
reconoce la vesícula como neoplásica en la intervención quirúrgica y en el examen macroscópico.
Otras veces el carcinoma de forma macroscópica infiltrativa está enmascarado por una colecistitis
aguda. El carcinoma también puede ser solevantado, en forma de pólipo sésil mal delimitado.
Microscopicamente
Histología: generalmente es un adenocarcinoma tubular o papilar, con cualquier grado de
diferenciación. Raras veces puede ser un carcinoma espinocelular o adenoescamoso.
carcinoma de la v b
Diseminación: el carcinoma de la vesícula se disemina: por contigüidad al hígado y peritoneo, por
metástasis ganglionares, transcelómicas o hematógenas. Generalmente se diagnostica cuando ya hay
diseminación extravesicular: la sobrevida del cáncer vesicular sintomático es de menos del 3% a los 5
años.
La mayoría de los carcinomas de la vesícula biliar se origina de novo a partir de lesiones
precancerosas en mucosa sin adenoma; un bajo porcentaje se origina en adenoma. Los adenomas de
la vesícula son muy infrecuentes.
Carcinoma de la vesicula biliar
