Upload
daniela-gheorghe
View
331
Download
16
Embed Size (px)
DESCRIPTION
fcz
Citation preview
1/45
CANCERUL DE COL UTERIN
REPERE ANATOMICEUterul: - situat în centrul pelvisului pe linia mediană, între vezică şi rect - fixat de pereţii pelvini prin:
- ligamentele largi- inferior: parametre - traversate de uretere
- ligamentele rotunde- regiuni
- corp- istm- col - endocol
- exocol
2/45
Drenaj limfatic : ganglioni
• paracervicali
• parametriali
• hipogastrici (obturator), iliaci interni
• iliaci externi
• iliaci comuni
• presacraţi
• paraaortici
3/45
EPIDEMIOLOGIE• pe plan mondial: locul 2 in cadrul tumorilor maligne la femei• incidenţa crescută: Europa de Est, America Latina, Africa, India• România: 22-24%000 -> I loc in Europa
FACTORI DE RISC• activitate sexuală:
- debut precoce (înaintea vârstei de 16 ani)- parteneri multipli- infecţii virale cu transmitere sexuală:
- Papillomavirus uman (HPV 16,18)- Herpes simplex virus (HSV)
• fumatul• utilizarea prelungită de contraceptive orale• alterarea sistemului imun : infectia cu HIV - asociat cu cancer de
col uterin preinvaziv sau invaziv
4/45
ISTORIE NATURALA• origine: zona de joncţiune scuamo-cilindrică• evolutie: displazie —> carcinom in situ —> carcinom invaziv
(10-20 ani)• Tipuri histologice:
- carcinom scuamos 80 - 90 %- adenocarcinom 10 - 20 %
• Extindere locala: - funduri de sac vaginale- vagin- corp uterin- parametre- comprimarea ureterelor —> stază —> hidronefroză —> insuficienta renală- vezică urinară- rect
5/45
Extindere limfatica—> ganglionii pelvini:
- hipogastrici (obturatori)- iliaci interni, exterai şi comuni- presacraţi
Stadiu Incidenţa I 15 %
II 25-30 % III 50 %—>metastaza ganglionară lombo - aortică
Stadiu Incidenţa I 5 %
II 20 % III 30 %
6/45
Diseminare metastatică:
- plămân (20 %)
- ganglioni paraaortici (10 %)
- ganglioni mediastinali şi supraclaviculari
- rar: os, ficat
7/45
PREZENTARE CLINICĂ
Simptome• hemoragie vaginală
- după contact sexual- intermenstruală (raetroragie)- menstruală abundentă (menoragie)- după instalarea menopauzei
• leucoree- durere pelvină (inflamaţie, necroză tumorală)- durere lombară (adenopatie paraaortică, hidronefroză)- simptome urinare (hematurie, polakiurie nocturnă)- simptome rectale (rectoragie, constipaţie)
Aspect macroscopic: - vegetant- ulcerativ- infiltrativ
8/45
ETAPE DIAGNOSTICE• Diagnosticul cancerului preclinic (depistare precoce)
- examen citologic Papanicolau- recomandat: - femei asimptomatice între vârsta de 20-65 ani
- la 2 ani interval- colposcopie (în caz de citologie anormală şi col de aspect normal)- conizaţie (tumori subclinice)
• Diagnosticul de malignitate- anamneza- examen clinic: • inspecţie: examen cu valvele
- vagin- col uterin (precizarea dimensiunii tumorii)- funduri de sac vaginale
• palpare abdomino-pelvina bimanuală- tuşeu vaginal - vagin, funduri de sac vaginale,
col uterin- tuşeu rectal - corp uterin, parametre,
ligamente utero-sacrate- colposcopie- biopsie: exocol şi endocol
9/45
BILANT PRETERAPEUTIC• Examinări radiologice:
- radiografie toracică- urografie iv.- computer tomografie abdomino-pelvina
• Examinari endoscopice:- cistoscopie în stadiile avansate- rectoscopie în stadiile avansate
• Examinări de laborator:- hemoleucogramă- uree, creatinină- probe hepatice- examen sumar de urină
10/45
STADIALIZARE
Clasificare FIGO Clasificarea UICC
St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial. Tis, No, Mo Fara invazie stromala
St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului (extensia la nivelul corpului nu se ia în considerare)
St IA: Carcinom de col preclinic, diagnosticat T1a, No, Mo numai prin examen microscopic
St IA1: invazie stromală ≤ 3 mm in profunzimeşi ≤ 7 mm în suprafaţă
St IA2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime şi ≤ 7 mm în suprafaţă
St IB: Leziune evidentă clinic, localizată la nivelul T1b, No, Mo colului sau leziune preclinică mai mare decât St IA
St IB1: leziune cu dimensiune ≤ 4 cm St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm
11/45
St II: Carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin. Tumora invadează vaginul în cele 2/3 superioareSt IIA: fără invazie parametrială, invazia celor 2/3 T2a, No, Mo
superioare ale vaginului.St IIB: invazie parametriala, dar nu pana la T2b, No, Mo
peretele pelvin
St III: Tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioara a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncţional.
St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, T3a, No, Mo fără extindere la peretele pelvin
St IIIB: extensie până la peretele pelvin sau T3b, No-N1, Mo hidronefroză sau rinichi nefuncţional
St IV: Tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St IV.St IVA: invazia organelor invecinate T3b, Nx-N1, Mo
(biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)St IVB: extindere la organe la distanta oricare T, oricare N, M1
12/45
FACTORI DE PROGNOSTIC• Tumorali
• Dimensiunea tumorii- influentează - supravietuirea
ex. supraviefuirea la 3 ani: St I ≤ 3 cm = 88 %
> 3 cm = 67 %- incidenţa metastazelor ganglionare
ex. tumori < 1 cm = 10% 1 -3cm = 32% ≥ 3 cm = 61% • Stadiul Supravieţuire la 5 ani
IB 85 %II B 60-65 % IIIB ≤ 50 %
• Invazia endometrială - factor prognostic nefavorabil• Invazia ganglionară Supravieţuire la 5 ani
1ggl + 62 % 2ggl + 36 %3-4 ggl + 20 %
13/45
Histologici
• carcinom scuamos microinvaziv
- profunzimea invaziei stromale
- invazia spatiului limfo - vascular
- dimensiunea tumorii
- statusul marginii de rezecţie
• carcinom scuamos invaziv
- gradul de malignitate
14/45
INDICAŢII TERAPEUTICECarcinomul in situ, carcinomul intraepitelial: stadiul 0
• criocoagulare sau laser-terapiedacă: - întreaga zonă de transformare se vizualizează
colposcopic - chiuretajul endocervical este negativ
- nu există suspiciune de invazie ocultă• conizaţie• histerectomie vaginală sau abdominală (în caz de
afecţiuni ginecologice asociate care justifică intervenţia)Carcinomul microinvaziv : stadiul IA
• histerectomie totală• conizaţie - femei tinere care doresc menţinerea fertilităţii - dacă marginile de rezecţie sunt negative• radioterapie - în caz de contraindicaţie chirurgicală
15/45
Carcinomul invaziv incipient: stadiul IB - IIA• histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină + radioterapie postoperatorie (44- 46 Gy/pelvis) daca: sunt prezenţi factori de risc pt. recidivă:
- tumora ≥ 4 cm- ganglioni pelvini +- invazie parametrială- margini de rezecţie pozitive
• radioterapie exclusivă (externă + brahiterapie)Cancerul de col uterin_avansat loco-regional:
stadiul IIB - IVA• radioterapie : externă + brahiterapie (62-64 Gy/pelvis + 14
Gy/utero-vaginal) + chimioterapie concomitentă (conţinând cisplatin)
16/45
COMPLICAŢII POST TERAPEUTICE
• postoperatorii
- limfocel
- fistulă urinară
- limfedem membru inferior
• după radioterapie
- acute: - diaree
- colici abdominale
- disurie, polakiurie, nicturie
- tardive :- urinare: cistita, fistulă vezico - vaginală
- rectale: rectită, fistulă recto - vaginală
17/45
REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂ • Rezultate
Stadiu Supravieţuire globală la 5ani0 100%I 95 - 80 %II 80 - 60 % III 50 - 30 %IV 0 - 20 %
• Eşecuri terapeutice
- centrale- vaginale - după chirurgie sau asociere radio - chirurgicală- cervico - vaginale dupa radioterapie• Diagnostic - examen clinic cu valvele, tuşeu vaginal şi rectal
- examen citologic, biopsic
18/45
- pelvine- stadii avansate- triada clinica: durere de tip sciatic, edem al membrului
inferior, hidronefroza- deces: cel mai frecvent prin insuficienţă renală- tratament: în funcţie de tratamentul initial
- radioterapie paliativă- chimioterapie paliativă- tratament simptomatic
- metastaze- în funcţie de localizare şi tratamentul anterior:
- radioterapie- chimioterapie- asociat
19/45
- Urmărire postterapeutică
- controale periodice -1 an: la 3 luni interval
- anii următori: la 6 luni
- examinări: - examen clinic
- ecografie abdominală
- radiografie toracică
- examinări laborator
20/45
CANCERUL DE ENDOMETRU
REPERE ANATOMICE• uterul: organ musculo - cavitar, divizat în corp şi col• cavitatea uterină : captuşită de endometru - format din
celule cilindrice• stratul muscular - miometrul - compus din fibre
musculare netede• peritoneul: acoperă uterul şi lateral formează
ligamentele largiEPIDEMIOLOGIE
• pe plan mondial: 6% din totalul cancerelor la femei-incidenţă crescută:- in ţările puternic industrializate
( SUA, Vestul Europei)- incidenţă scăzută: Estul Europei, Sud - estul Asiei
21/45
FACTORI DE RISC
• incidenţă maximă : între 50-70 ani (70 % a cazurilor în postmenopauză)
• expunere crescută la estrogeni:
- ovar polichistic
- obezitate
- nuliparitate
- aport de estrogeni exogeni
- menopauză tardivă (> 52 ani)
• antecedente familiale de cancer de endometru
• HTA, diabet - boli asociate
• leziune precursor: hiperplazia adenomatoasă atipică
22/45
ISTORIE NATURALĂ
• Tipuri histologice
- adenocarcinom endometrioid (5 - 80 %)
- subtipuri: papilar, secretor, ciliat, cu
diferenţiere scuamoasă
- seros, cu celule clare, scuamos
- tumori mezenchinale
- sarcom stromal
- leiomiosarcom
23/45
• Extindere locală:- miometru- col- vagin- parametre- vezică urinară- rect
• Extindere limfatică- tumorile localizate la nivelul fundului uterin —> ganglionii
paraaortici- tumorile din porţiunea mijlocie şi inferioară a uterului —>
ganglionii pelvini (I staţie: ggl. iliaci interni şi externi)• Diseminare metastatica
- cavitate peritoneală- ovare- plămân, ficat, os
24/45
PREZENTARE CLINICA- 80 - 90 % : hemoragie vaginala- leucoree- compresiune pelvină - determinate de - creşterea în volum a uterului- extinderile extrauterine- triada clinică: obezitate, hipertensiune arteriala, diabet
ETAPE DIAGNOSTICE• Examen clinic
- examen cu valvele: - deseori - col normal- leucoree, metroragie- extindere vaginală
- TV, TR - deseori relaţii sumare - corp uterin mărit de volum - complicaţii infecţioase
• Examinari complementare- examen citologic - pozitiv în 40 % a cazurilor- chiuretaj biopsic fracţionat
prelevare de material - endocervical- endouterin
- confirmare histologică- opţional: histeroscopie
25/45
BILANŢ PRETERAPEUTIC
• toate stadiile
- examen clinic general
- radiografie toracică
- examinări de laborator: hemoleucogramă, glicemie,
azot, creatinina, probe hepatice
- bilanţul general al operabilităţii: diabet, HTA, cardiopatie
• avansate, inoperabile
- urografie iv.
- tomografie computerizată abdominală
- cistoscopie, rectoscopie - în funcţie de
simptomatologie
26/45
STADIALIZARE
Stadializarea clinica FIGO - se aplică numai la pacientele
inoperabile în prim timp
St I. Tumoră localizată la nivelul corpului
IA Cavitatea uterina ≤ 8 cm în lungime
IB Cavitatea uterina > 8 cm în lungime.
St II. Extensie la colul uterin
St III. Tumoră extinsă în afara uterului, dar limitată la pelvis
St. IV. Invazie vezicală, rectală sau metastaze la distanţă
IVA.Tumora invadează mucoasa vezicală sau rectală.
IVB. Metastaze la distanţă.
27/45
Stadializarea chirurgicala FIGO
St 0. Carcinom in situ (carcinom reinvaziv)
St I. Tumoră limitată la corpul uterin
IA Tumora limitata la endometru.
IB Invazia < 1/2 a miometrului1C
Invazia > 1/2 a miometrului.
St II. Tumoră extinsă la colul uterin
IIA Invazia numai a glandelor endocervicale.
IIB Invazia stromei cervicale
St III. Extensie regională.
IIIA Tumora invadează seroasa uterină, anexele
şi/sau citologie peritoneală pozitivă.
Categorii TNM
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T3 şi/sau Nl T3a
28/45
IIIB Invazie vaginală (extensie directă sau etastază)
IIIC Metastaze în ganglionii pelvini şi/sau paraaortici.
St IV Tumora pelvină extinsă sau metastaze la distanta
IVA Invazia mucoasei vezicale sau rectale.
IVB Metastaze la distanţă (excluzând metastazele
la nivelul vaginului, anexelor sau seroasei pelvine,
incluzând metastazele inghinale şi cele intra-
abdominale - altele decât în ggl para-aortici),
carcinomatoză peritoneală
T3b
N1
T4
M1
29/45
FACTORI DE PROGNOSTIC
• Uterini- tipul histologic- gradul de diferenţiere- profunzimea invaziei miometriale- extinderea tumorii la colul uterin sau istm- prezenţa de emboli tumorali limfovasculari
• Extrauterini:- interesarea anexială- invazia ganglionilor pelvini şi paraaortici- metastaze peritoneale- metastaze la distanţă
30/45
INDICATII TERAPEUTICEStadiul 0
Chirurgie: histerectomie totală cu anexectomie bilateralăStadiul I
• Chirurgie: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală+
Radioterapie postoperatorie, dacă:- adenocarcinom G3- invazie miometrială ≥ 50 %- ganglioni pelvini pozitivi
• Radioterapie: externa + brahiterapie- la paciente cu contraindicaţie chirurgicală
Stadiul II• Chirurgie + Radioterapie• Radioterapie + Chirurgie, în caz de: invazie cervicală macroscopică
31/45
Stadiul III
• operabil: Chirurgie + Radioterapie
• inoperabil: Radioterapie ± Chirurgie
Stadiul IV
IV A: iradiere paliativă
IV B: hormonoterapie sau chimioterapie
32/45
COMPLICAŢII POST TERAPEUTICE• postoperatorii:
- infecţii- dehiscenţe- fistule- risc crescut în prezenţa afecţiunilor asociate
(diabet, obezitate, codispaţie, HTA)• post - iradiere:
• acute: - diaree - cistită
• tardive: - cistită cronică - ocluzie intestinală
- fistulă
33/45
REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂ• Rezultate
Stadiul Supravietuire la 5 ani I 90 % II 50 % III 30 % IV 10 %
• Urmărire postterapeutică• controale periodice
- I ani: la 3 luni interval- anii următori: la 6 luni
• examinări:- examen clinic- radiografie toracică (o data / an)- opţional: CA - 125
34/45
CANCERUL OVARIANREPERE ANATOMICE
Ovarele:• organe pereche, situate pe faţa posterioară a ligamentelor
largi• legate de uter prin ligamentele utero-ovariene• situate în faţa ureterelor
Drenajul limfatic, urmăreşte traseul vaselor ovariene:• deschidere în ganglionii pre- şi latero-cavi, de la nivelul
bifurcaţiei aortice până la pedicolul renal• în ganglionii pre- si latero-aortici, subiacent pedicolului
renal
35/45
EPIDEMIOLOGIE
• localizarea cu cea mai mare letalitate dintre toate tumorile ginecologice
• România, cca 800 cazuri anual, mortalitate 5%oo, practic constantă în ultimul deceniu
• locul 6 al deceselor prin tumori maligne la femei, dupa sân, col, colorect, plămân şi stomac
• frecvenţa maximă în peri- şi postmenopauză, decadele 6 şi 7, mediana la vârsta de 59 ani
• vârste tinere: tumori germinale, tumori epiteliale cu malignitate redusa
36/45
FACTORI DE RISC• paritate scazută• sterilitate• teren genetic: mutaţii BRCA1&2, sindromul de cancer
familial (asociaţii cancer mamar, colon/rect, endometru, ovar)
• talc, asbest• contraceptive orale: efect protector
ISTORIE NATURALĂPunct de plecare:• celule epiteliale (suprafaţa ovarelor): 85-90%• celule germinale: 2-4%• celule stromale: 3-8%
37/45
Clasiflcarea histologică a tumorilor ovariene
Tumori epiteliale: 85-90 %Tipuri:
• seros: 50%• mucinos: 10%• endometrioid: 20%• cu celule clare: 4%• neclasificabil/nediferenţiat: 15%
Grad de diferenţiere: • benign: chistadenom• borderline/malignitate scazută • malign: adenocarcinom grad 1-3
Tumori stromale:Stroma specializată/diferenţiată: 3-8%
• celule tecale/de granuloasa: secretoare de estrogeni (3-6%)• celule Sertoli-Leydig: virilizante (rare)
Stroma nespecializată: tumori mezodermale mixte, limfoame, leiomiosarcoame
Tumori germinale: 2-4% Disgerminom: 1-2% Cu diferenţiere embrionară:
• teratom chistic benign• teratom malign (AFP/βhCG negative)
Diferentiere extraembrionara:• tumoră de sinus endodermal/carcinom embrionar (AFP +)• coriocarcinom (rar, βhCG +)
38/45
Diseminarea cancerului ovarian:1. intraperitoneală/lichidul intraperitoneal: însămânţări peritoneu & epiplon,
suprafaţa inferioară a diafragmului, capsula hepatica, seroasele viscerale• însămânţările subdiafragmatice mai frecvente decât în epiplon în
stadiul I: 44% vs 5%!• bilateralitatea leziunilor ovariene: 25% în stadiul I, 30-50% în
stadiile II-III
2. prin contiguitate, la structurile învecinate: corp uterin, trompe
3. limfatică, ganglionii iliaci & lomboaortici:• stadiul I: 25%• stadiul II: 50%• stadiul III-IV: 74%
4. transdiafragmatic: în ganglionii mediastinali (50% stadii II-III) şi supraclaviculari (26%)
5. hematogenă: tardiv
39/45
PREZENTARE CLINICĂSimptomatologie: în general săracă, necaracteristică
• abdominală: durere abdominală, acuze dispeptice, constipaţie, balonare, creşterea taliei
• pelvină: durere, metroragie, dispareunie, polakiurie• toracica: dispnee (colectie ascitica, pleurală), durere
pleurală• generală: oboseală, caşexie
Examen clinic: masă tumorală abdominală, ascită, colecţie pleurală bazală dreaptaExamen imagistic: ecografie transabdominala, endovaginala-rectala, computer tomograf Laborator: CA 125
40/45
ETAPE DIAGNOSTICEDepistare/screening:• nu există dovezi asupra eficacităţii screening-ului pentru cancer
ovarian• persoanelor cu risc crescut (antecedente familiale pozitive) se
recomanda control ginecologic cu TR anual, şi ecografie endovaginala & CA 125 în caz de suspiciune
Diagnostic de malignitate:• orice ovar palpabil în peri/postmenopauză sugerează o tumoră
ovariană malignă!• consult specialist ginecologBilanţ preterapeutic/stadializare• stadializarea cancerului ovarian este chirurgicală!• obiectivele chirurgiei:
• stabilirea diagnosticului de malignitate• bilanţul extinderii leziunilor• terapeutic: exereza maximă a tuturor leziunilor macroscopice
şi/sau biopsii multiple din zonele suspecte sau la risc
41/45
FACTORI DE PROGNOSTIC
Tratament iniţial:
• stadiul bolii: la&b vs Ic vs II-IV
• gradul de malignitate: 1 &2 vs 3
• histologie carcinom cu celule clare
• calitatea exerezei chirurgicale: cu sau fără
leziuni reziduale > 1 cm
Recidive:
• durata intervalului liber: < 6 luni vs >6 luni
• volumul tumoral
42/45
STADIALIZAREClasificarea FIGO:
Stadiu Substadiu Caracteristici
I Tumoră limită la unul sau ambele ovare
la Tumoră limitată la un ovar, capsula intactă, fără proliferari tumorale la suprafaţa ovarului; citologie negativă în lichidul de ascită sau lavajul peritoneal.
Ib Tumora limitata la ambele ovare, capsule intacte, fara proliferari tumorale la suprafafa ovarelor; citologie negativa in lichidul de ascita sau lavajul peritoneal.
Ic Tumoră limitată la unul sau ambele ovare, cu oricare din următoarele elemente: ruptura capsulei, proliferari tumorale pe suprafaţa ovarelor, citologie pozitivă.
II Tumora interesează unul sau ambele ovare şi se extinde la structurile pelvine
Ila Extindere şi/sau implantari pe uter şi/sau trompe; citologie negativă
IIb Extindere la alte structuri pelvine; citologie negativă
IIe Extindere pelvină (Ila sau IIb) cu citologie pozitivă
III Tumora interesează unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale confirmate histologic în afara pelvisului şi/sau metastaze ganglionare regionale
IIIa Metastaze peritoneale în afara pelvisului, confirmate histologic
IIIb Metastaze peritoneale în afara pelvisului, confirmate histologic, pana la 2 cm, în cel mai mare diametru
IIIc Metastaze peritoneale în afara pelvisului, confirmate histologic, mai mari de 2 cm, în eel mai mare diametru şi/sau metastaze ganglionare regionale
IV Metastaze la distanţă
43/45
CATEGORII TERAPEUTICE
Stadiul Ia & b: chirurgie singură
Stadiul Ic şi toate celelalte stadii:
• chirurgie de reducere maximală + chimioterapie cu săruri de platină ± taxani
44/45
REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂSupravieţuirea în tumorile epiteliale ale ovarului în funcţie de stadiu
Stadiu S 3ani S 5ani I 80 73 II 61 46 IIIa 42 31 IIIb 39 32 IIIc 22 14 IV 10 5Total 43 35
Esecuri terapeutice:• abdominale: digestive → ocluzii intestinale, malabsorbţie, caşexie
45/45
SUPRAVEGHERE POST TERAPEUTICĂ
Răspuns complet:• examen clinic la 3-4 luni interval• CA 125• ecografie endovaginala: la 6 luni• tomografie abdomino-pelvină în caz de suspiciune • laparotomie secundară (2nd look): controversată
Urmărire post terapeutică:• control periodic 3 luni, în funcţie de evoluţia CA 125,
asociat cu ecografie