מועצה אזורית אל קסום09/2019קול קורא

הזמנה להיכלל במאגר ספקים של המועצה האזורית אל קסום

2019מרץ מועצה אזורית אל קסום

08-6796103טל':

מועצה אזורית אל קסום09/2019קול קורא מס'

הזמנה להיכלל במאגר ספקים של המועצה האזורית אל קסום

)ב( ל8בהתאם לסעיף צו המועצות המקומיות )מועצותתוספת השנייה ב תשי"ח- "1958אזוריות(, )להלן: קסום אל האזורית המועצה "(המועצה,

מבקשת לעדכן את מאגר הספקים שלה לקבלת שירותים / אספקת טובין )להלן: "(, לצורך מכרזי זוטא ומקרים בהם המועצה רשאית ע"פ דין,מאגר הספקים"

להתקשר עם ספקים בהליכי קבלת הצעות מחיר. לצורך כך, המועצה מזמינה"(.המבקש" או "הספקבזאת, ספקים להיכלל במאגר הספקים שלה )להלן: "

יובהר, כי עצם הכללת ספק במאגר, אינה מקנה זכות כלשהי לספק להתקשר עם הרשות ואינה מחייבת את הרשות להתקשר עם הספק. כל התקשרות עם הספקים שיכללו במאגר, תתבצע בהליך של מכרז זוטא בהתאם לתנאים שיפורסמו בו ועל

פי צורכי הרשות או בהליך של קבלת הצעות מחיר, והכל ע"פ דין.

תנאי סף להצטרפות למאגר הספקים.1רשאים להיכלל במאגר, הספקים העומדים בתנאי הסף שלהלן, במצטבר:

ביחס.1.1 דין ע"פ נוספים הנדרשים רישיונות ו/או רישיון עסק המבקש בעל לשירותים אליהם מבקש להיכלל במאגר הספקים.

שנים האחרונות,5המבקש בעל ניסיון מוכח של שנתיים לפחות במהלך ה- .1.2 בביצוע עבודות בתחומי התמחותו ביחס לשירותים בהם הוא מבקש להיכלל במאגר הספקים, וביצע את השירותים עבור לפחות שתי רשויות מקומיות /

גופים ציבוריים / גופים גדולים. כנגד המבקש לא תלויים ועומדים צו פירוק ו/או צו פשיטת רגל ו/או צו כינוס.1.3

נכסים והוא לא הוכרז כ"לקוח מוגבל" כמשמעותו בחוק שיקים ללא כיסוי,.1981התשמ"א-

המבקש הינו עוסק מורשה וברשותו אישור תקף על ניהול פנקסי חשבונות.1.4, והתקנות לפיו.1976ורשומות לפי חוק עסקאות גופים ציבוריים, התשל"ו-

ב' לחוק עסקאות גופים ציבוריים,2המבקש עומד בתנאים הקבועים בסעיף .1.5.1976תשל"ו-

המבקש נעדר זיקה לחבר מועצה ו/או עובד המועצה..1.6

יובהר, כי אין באמור בסעיף זה כדי לגרוע מזכותה של המועצה להוספת תנאי סף במסגרת הצעות למכרזים והליכי הצעות המחיר לגופן, בהתאם

לאופי העבודה ונסיבות העניין.

מסמכים אותם יש לצרף לבקשה להיכלל במאגר הספקים.2 ספקים המעוניינים להיכלל במאגר הספקים, יגישו במשרדי המועצה שברח'.2.1

משרדי, באר שבע )להלן: "10, בית השקמה קומה 31שד' זלמן שז"ר "(, בקשה בכתב, שתפרט את תחומי עיסוקם, כתובת מעודכנת,המועצה

למאגר להצטרפות בקשה "טופס גבי על נוספים, ופרטים טלפון מס'

" )להלן: )להלן:הבקשההספקים" קורא הקול במסמכי הכלולה ,)" .נספח א'"(, ומסומנת כהמסמכים"

הבקשה תוגש במשרדי המועצה בצירוף כל המסמכים הבאים:.2.2 העתקי רישיונות נדרשים ע"פ דין בתחום העיסוק, כולל רישיון.2.2.1

עסק במידת הנדרש..נספח ב'תצהיר העדר זיקה המסומן כ.2.2.2מידע כללי/פרופיל על המבקש..2.2.3 פירוט ניסיון המבקש ביחס לעבודות לגביהן מבקש הוא להיכלל.2.2.4

לטופס הבקשה(.4במאגר )מצוי בסעיף גדולים,.2.2.5 גופים / ציבורים גופים / מקומיות מרשויות המלצות

עבורם סיפק המבקש שירותים בתחום בו הוא מבקש להיכללבמאגר, במהלך החמש שנים האחרונות.

יצורפו.2.2.6 שירותים- באספקת העוסק ספק הינו והמבקש ככל היתרים, תעודות לרבות רלוונטיים לביצוע השירותים, רישיונות

הסמכה וכיו"ב.תעודת תקפה בדבר היות המבקש עוסק מורשה..2.2.7)אכיפת.2.2.8 ציבוריים גופים עסקאות חוק פי על תקף אישור

)אישור על ניהול פנקסים כדין(.1976חשבונות( התשל"ו- אישור על ניכוי מס במקור או אישור לפיו המציע פטור מכך..2.2.9 תצהיר חתום ומאושר ע"י עו"ד בהתאם להוראות חוק עסקאות.2.2.10

נספח ג'.גופים ציבוריים, בנוסח המצורף ומסומן כהרלוונטיים.2.2.11 הנתונים לאימות עו"ד ע"י ומאושר חתום תצהיר

. נספח ד' שלעיל, מסומן כ1.3בדבר סעיף הוגשה הבקשה ע"י תאגיד- יצרף לבקשה גם תעודת התאגדות.2.2.12

של החברה, תמצית דו"ח רשם החברות מעודכן ביחס לתאגיד,אישור מורשי חתימה.

המסמכים לצרף יש אחרת, בצורה מאוגד המציע באם האמורים בהתאם.

הוגשה הבקשה ע"י יחיד- יצורף העתק, מאושר ע"י עו"ד כ"נאמן למקור", של תעודת הזהות של הספק המבקש להיכלל במאגר

הספקים.

בחינת הבקשות להיכלל במאגר הספקים.3 ועדה מטעם המועצה או מי שהוסמך על ידה לכך, תבחן את הבקשות שהוגשו

בפניה.במאגר יירשמו הוועדה, ע"י מתאימים וימצאו הסף בתנאי העומדים ספקים

הספקים, והוועדה תמסור להם הודעה על כך.ספקים אשר לא נמצאו מתאימים – תישלח להם הודעה על כך.

הבקשות יסווגו בהתאם לשירותים ובהתאם למסמכים שיומצאו ע"י המבקשים.

ניהול מאגר הספקים.4יהיה בתוקף למשך שנתיים ממועד מתן הודעה.4.1 הרישום במאגר הספקים

למבקש על רישומו במאגר.במאגר.4.2 הכלולים הספקים רשימת את לפרסם רשאית תהא המועצה

הספקים, גם באתר האינטרנט של המועצה. המועצה תעדכן מעת לעת, את המאגר..4.3 אין ביצירת מאגר הספקים בכדי למנוע מהמועצה לפעול בכל עת להרחבת.4.4

יזום ו/או לאתר באופן המאגר ולצרף מעת לעת, ספקים חדשים למאגר ספקים נוספים בהתאם לצרכי המועצה.

הפניה לספקים הכלולים במאגר, בכל אחד מהתחומים הנדרשים, תעשה.4.5 באופן שיעניק למועצה את מירב היתרונות, וכן בשים לב למיקום הגיאוגרפי של עסקן של הספק, בהיקף השירותים הנדרש, מספר פניות/שירותים דומיםונהלים להוראות ובהתאם עומס שהוטל על הספק ע"י הספק, שבוצעו

שייקבעו ע"י ועדת המכרזים, מעת לעת.יכללו.4.6 ניסיון קודם – לא בקשות שלא צורף להן אישור / המלצות בדבר

במאגר הספקים.בהודעה.4.7 כן לעשות רשאי יהא הספקים, ממאגר להיגרע שיבקש ספק

.בכתבשתימסר למועצה לו.4.8 שתינתן לאחר מהמאגר, הספק את לגרוע רשאית תהא המועצה

הזדמנות לטעון טענותיו בפניה. על ספק שיכלל במאגר מוטלת החובה לעדכן את המועצה ביחס לכל שינוי.4.9

בפרטים ליצירת קשר עמו.עדכונים של.4.10 לעת, מעת חייבת, לבקש אינה המועצה תהא רשאית, אך

פרטים באשר לספקים השונים הכלולים במאגר, וכן תהא רשאית לדרוש עדכון כאמור לקראת ו/או בעת עריכתה של מכרז זוטא ו/או הזמנה להציע

הצעות. ספק שיכלל במאגר הספקים, מחויב למסור למועצה הודעה בכתב על כל.4.11

שינוי שחל אצלו ביחס לתנאי הסף שפורטו לעיל, כולל ביטול ו/או התליית יום מהמועד14ו/או חידוש של רישיון ו/או היתר ו/או רישום, לא יאוחר מתוך

בו נודע לספק על השינוי. למען הספר ספק יובהר, כי המועצה אינה מתחייבת למסור שירותים כלשהן,.4.12

כן רשאית המועצה לפנות גם לספקים אשר לא כלולים במאגר, והיא תפעלע"פ שיקול דעתה הבלעדי ובהתאם לצרכיה.

הוראות כלליות.5 ספקים המעוניינים להיכלל במאגר הספקים של המועצה, צריכים להגיש את.5.1

" ובכללם כנדרש, וחתומים מלאים קורא הקול בקשהמסמכי טופס בצירוף כל המסמכיםנספח א', " המצורף כלהצטרפות למאגר הספקים

הרלוונטיים. בימים א'-ה'מסמכי הקול קורא יועמדו לרשות הספקים במשרדי המועצה,

.15:00 עד 08:30בין השעות הכתב, .5.2 על ולהעלותן לרכזן יש שאלות וקיימות WORDבקובץ במידה

ליידי הגב' ראניה אזריק12:00 עד השעה 17/03/2019, עד ליום בלבדבטלפוןRANIA@alqasoum.org.ilלדוא"ל המסמכים קבלת ולוודא .08-6797312שמספרו

הבקשה, בצירוף כל המסמכים הנדרשים כפי שיפורטו להלן, תוגש אך ורק.5.3 01/04/2019, לא יאוחר מיום במסירה ידנית בלבדבמעטפה חתומה,

השעה המועצה. 12:00ועד במשרדי ההצעות לתיבת אשר, בקשות תוגשנה לאחר מועד זה לא תתקבלנה.

מתבקשים לעיין היטב בכל המסמכים ולהחזיר אותם כשהם מלאיםהנכם.5.4 וחתומים על ידי המוסמכים לחתום עליהם בכל עמוד ועמוד.

כל ההוצאות, מכל מין וסוג שהוא, הכרוכות בהגשת הבקשה להשתתפות.5.5יחולו על הספק המבקש בלבד, אשר יישא בהוצאות על חשבונו. במאגר,

המועצה שומרת לעצמה את הזכות לא להתחשב בפגמים פורמאליים באיזו.5.6בקשה, ובלבד שוויתור כזה לא יגרום נזק למועצה ובכפוף לכל דין.

המועצה שומרת לעצמה את הזכות לערוך חקירות ו/או בדיקות לפי ראות.5.7 עיניה אודות המבקשים, כולם או מקצתם, ובכלל זה אודות עברם וניסיונם. בהגשת הבקשה להיכלל במאגר הספקים רואים את המבקש כמי שהסכים מרצונו הטוב והחופשי לעריכת בדיקות ו/או חקירות כאמור. מבקש אשר לא ישתף פעולה בעריכת החקירות ו/או הבדיקות כאמור ו/או ימסור מידע שגוי,

תהא המועצה רשאית לדחות את בקשתו להיכלל במאגר.

המועצה תהא רשאית לבקש השלמות ו/או הבהרות ביחס לבקשה שהוגשה..5.8באתר.5.9 במאגר שיירשמו הספקים שמות לפרסם רשאית תהא המועצה

האינטרנט של המועצה ובהגשת בקשה להצטרפות למאגר, נותן הספק אתהסכמתו לכך.

סלאמה אלאטרש ראש המועצה האזורית אל

קסום

נספח א' במאגר הספקיםלהיכללטופס בקשה

09/2019 קול קורא

קסום, אל האזורית של המועצה במאגר הספקים להיכלל מבקש אני הח"מ, ובהליכי זוטא לצורך השתתפות במכרזי זו, בתחומים המפורטים בטופס בקשה

קבלת הצעות מחיר עתידיים.

פרטי המבקש.1

שם: _________________________________________________________.1.1מס' זיהוי: ____________________________________________________.1.2מס' עוסק מורשה: _______________________________________________.1.3תאריך התאגדות: _______________________________________________.1.4

שמות בעלי המניות: ______________________________________________.1.5כתובת: _______________________________________________________.1.6טלפונים: _____________________________________________________.1.7פקסימיליה: ___________________________________________________.1.8דואר אלקטרוני: ________________________________________________.1.9איש קשר: _________________________ נייד: _____________________.1.10

פירוט פרופיל עסקי של המבקש.2

תחומי פעילות:.2.1____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

וותק בתחום:.2.2____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

מספר עובדים:.2.3____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

מיקום חניות/מחסנים/משרדים:.2.4____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

מידע נוסף:.2.5____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

תחומים / סיווגים מבוקשים.3 אני הח"מ מבקש להיכלל במאגר הספקים של המועצה האזורית אל קסום, באחד

או יותר מהתחומים / סיווגים המפורטים להלן./ סיווג אשר תחתיו הנך מבקשXיש לסמן בצידו הימני של כל תחום

להיכלל.

כי לרשות הספקים המעוניינים להיכלל במאגר הספקים של המועצה, בזאת מובהר לעשות זאת ואופן הבא:רשאים בטבלה דלעיל, אינם מצוייםבתחום/ים אשר

על הספק לציין את התחום/ים אליו מעוניין להשתייך והשירותים הכלולים בו במסמךהנדרשים המסמכים כל צירוף לרבות הספק, מטעם המורשה ע"י חתום נפרד במסגרת הקול קורא ביחס ובהתאמה לתחום המבוקש, לרבות רישיון ו/או אישורים

ספציפיים ואחרים ביחס לאותו תחום.

ניסיון.4 השנים האחרונות.5ניסיון קודם בביצוע השירותים במשך שנתיים במהלך

יש לציין את הפרטים בטבלה שלהלן ביחס לכל אחד מהתחומים / סיווגים שסומנו.4.1 לעיל, אשר תחתיהם מעוניין הספק להיכלל במאגר הספקים.3בסעיף

יש לצרף את כל המסמכים המבוקשים בקול קורא, לרבות המלצות והעתקי.4.2רישיונות נדרשים.

ניתן לצרף טבלה נוספת..4.3

תחום /סיווג

רישיונותע"פ דין,

ככל נדרשים

מהות השירותיםוהיקפם

שםומיקום מזמין

השירותים

תקופתביצוע

השירותים

מתאריך ועד

תאריך

שם, טלפון ותפקיד הגורם ממנו ניתן

לקבלפרטים

הצהרה והתחייבות.5 בקריאת המסמכים ועצם הגשת הבקשה, אני נותן את הסכמתי לכל התנאים.5.1

הכלולים במסמכי קול קורא אלו. הנני מתחייב להודיע על כל שינוי שחל באיזה מבין הפרטים המפורטים לעיל,.5.2

בסמוך לאחר קרות השינוי.

צירפתי לבקשה זו את כל המסמכים אשר עלי לצרף למסמכים בכלל ולבקשה.5.3להיכלל במאגר הספקים של המועצה האזורית אל קסום בפרט.

ידוע לי כי המועצה רשאית לפרסם את רשימת הספקים הכלולים במאגר באתר.5.4 האינטרנט של המועצה, ואני נותן את הסכמתי לכך, וזאת ככל ונכלל במאגר

הספקים של המועצה.

ידוע לי כי באם ואכלל במאגר הספקים של המועצה, עצם הכללתי אינה מקנה.5.5 לי זכות כלשהי להתקשר עם הרשות ואינה מחייבת את הרשות להתקשר עמי, וכי כל התקשרות תתבצע בהליך של מכרז זוטא בהתאם לתנאים שיפורסמו בו ועל

פי צורכי הרשות או בהליך של קבלת הצעות מחיר, והכל ע"פ דין.

חתימה וחותמת המבקש: ______________________

תאריך: ___________________

שם המבקש: _________________פקס: ,_____________________ טל': ,__________________ כתובת:

_____________איש קשר אצל המבקש: __________________, טל נייד: ____________________

אישור עו"ד – לבקשה המוגשת על ידי אדם פרטי

אני הח"מ, _____________, עו"ד, מאשר כי טופס הבקשה דלעיל וכל המסמכיםשמספרה ת.ז הנושא ________________ ע"י נחתמו אליו שצורפו

.____________________

חתימה: ____________________ חותמת: ______________ תאריך: _______________

אישור עו"ד – לבקשה המוגשת על ידי תאגיד

אני הח"מ, _____________, עו"ד, מאשר כי טופס הבקשה דלעיל וכל המסמכים,____________________ ו ________________ ה"ה ע"י נחתמו אליו שצורפו )להלן: _________________________ התאגיד את לחייב בחתימתם המורשים

"( וכי חתימתם כאמור מחייבת את התאגיד בכל הנוגע לבקשה זו.התאגיד"

חתימה: ____________________ חותמת: ______________ תאריך: _______________

נספח ב'

הצהרה על העדר קרבה לעובד הרשות ו/או לחבר מועצה

לכבוד"(המועצההמועצה האזורית אל קסום )להלן: "

א.ג.נ.,

1." )להלן: _________________ ידי על מוגשת זו במסגרתהמבקשהצהרה ,)" להיכלל במאגר הספקים של המועצה האזורית09/2019בקשתי בקול קורא מס'

אל קסום.

הנני מצהיר בזאת כי המועצה הביאה לידיעתי את הוראות הסעיפים הבאים:.2

ב')א( לצו המועצות המקומיות )המועצות האזוריות( תשי"ח- 89סעיף .2.1 1958, הקובע כדלקמן:

"חבר מועצה, קרובו, סוכנו או שותפו, או תאגיד שיש לאחד האמורים חלק העולה על עשרה אחוזים בהונו או ברווחיו או שאחד מהם מנהל או עובד אחראי בו, לא יהיה צד לחוזה או לעסקה עם המועצה; לעניין זה, "קרוב"- בן

זוג, הורה, בן או בת, אח או אחות".

)א( של ההודעה בדבר כללים למניעת ניגוד עניינים של נבחרי הציבור12כלל .2.2ברשויות המקומיות הקובע:

"חבר מועצה לא יהיה צד לחוזה או לעסקה עם הרשות המקומית; לעניין זה, "חבר מועצה"- חבר מועצה או קרובו או תאגיד שהוא או קרובו בעלי שליטה

בו.

, הקובע כי:1958 לצו המועצות המקומיות )מועצות אזוריות( תשי"ח- 59סעיף .2.3

"לא יהיה לעובד מועצה, לא במישרין ולא בעקיפין, בעצמו ולא על ידי בן גודו, סוכנו או שותפו, כל חלק או טובת הנאה בכל חוזה או עסק שנעשה עם המועצה למענה או בשמה, פרט לעניין שיש לעובד בהסכם העבודה שלו או בהסכם הכללי של עובדי המועצה ופרט לחוזה בדבר קבלת שירות מהשירותיםיש לו חלק או טובת שהמועצה מספקת לתושבים; אין לראות עובד כאילו

כאמור בסעיף הנאה כאמור, אם זיקתו לעסקי המועצה היא א)ב( לגבי89 חברי המועצה".

בהתאם לכך הנני מבקש להודיע ולהצהיר כי:.3

בין חברי מליאת המועצה אין לי: בן זוג, הורה, בן או בת, אח או אחות ואף לא מי.3.1

15

שאני לו סוכן או שותף.

סוכנו או שותפו, שיש לאחד מהם חלק העולה על.3.2 אין חבר מועצה, קרובו, עשרה אחוזים בהונו או ברווחיו של התאגיד באמצעותו הגשתי את הבקשה או

שאחד מהם מנהל או עובד אחראי בו.

אין לי בן זוג, שותף או מי שאני סוכנו, העובד ברשות..3.3

ידוע לי כי המועצה תהא רשאית לפסול בקשתי אם יש לי קרבה כאמור לעיל, או.4אם מסרתי הצהרה שאינה נכונה.

אני מצהיר בזאת כי הפרטים שמסרתי לעיל הם נכונים ומלאים, והאמור בהצהרתי.5זו הינו אמת.

(3 ב')89אין באמור לעיל כדי לגרוע מהוראות כל דין בכלל ובפרט מהוראות סעיף .6 2/3לצו המועצות המקומיות )מועצות אזוריות(, לפיהן מליאת המועצה ברב של

א')א( לצו89מחבריה ובאישור שר הפנים, רשאית להתיר התקשרות לפי סעיף המועצות המקומיות )מועצות אזוריות(, ובלבד שהאישור ותנאיו פורסמו ברשומות.

תאריך: _________________ חתימה: ___________________

אישור

אני הח"מ ___________, עו"ד )מ.ר. ________ (, מאשר כי ביום _______ הופיע/ה בפני מר/גב' _________, ת.ז. _________, לאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהא/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק באם לא יעשה/תעשה כן,

אישר/ה בפני את תוכן תצהירו/ה לעיל בחתמו/ה עליו בפני.

_______________________

חתימה וחותמת עו"ד

16

נספח ג'

1976 ציבוריים, תשל"ו- גופים הצהרה לפי חוק עסקאות

אני הח"מ, המבקש, ______________, ת.ז. ______________, לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק באם לא אעשה כן,

מצהיר/ה בזאת כדלקמן:

במאגר.1 להיכלל מבקשתי נפרד בלתי וכחלק בתמיכה זה תצהיר עושה הנני הספקים של המועצה האזורית אל קסום.

אני / החברה או בעל זיקה* לא הורשעו** ביותר משתי עבירות***;.2

אני / החברה או בעל זיקה* הורשעו** ביותר משתי עבירות***, אך במועד האחרון.3להגשת ההצעות במכרז חלפה שנה אחת לפחות ממועד ההרשעה האחרונה.

]יש למחוק את הסעיף שאינו רלוונטי[

ב)א( לחוק עסקאות גופים ציבוריים, תשל"ו-2"בעל זיקה" - כהגדרתו בסעיף *1976;

;31.10.02"הורשע" – הורשע בפסק דין חלוט בעבירה שנעברה לאחר יום **

או עבירה לפי חוק1987"עבירה" – עבירה לפי חוק שכר מינימום, התשמ"ז-*** ;1991עובדים זרים )איסור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים(, התשנ"א-

17

נכונה.4 אינה דלעיל כי הצהרתו יתברר אם כי לכך, מסכים והוא למבקש ידוע במלואה, המועצה תהא רשאית שלא לכלול את המבקש במאגר הספקים שלה

ואם כבר נכלל, רשאית היא לגרוע את שמו מהמאגר.

הנני מצהיר כי זהו שמי זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת..5

_______________________ חתימה

אישור

(, מאשר כי ביום _______ הופיע/ה בפני אני הח"מ ___________, עו"ד )מ.ר. ________ מר/גב' _________, ת.ז. _________, לאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהא/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק באם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה בפני את תוכן

תצהירו/ה לעיל בחתמו/ה עליו בפני.

_______________________

חתימה וחותמת עו"ד

נספח ד'

תצהירלאחר ________________ ת.ז/ח.פ ,______________ המבקש, הח"מ, אני שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק באם

לא אעשה כן, מצהיר בזאת כדלקמן:

המבקש.1 אצל ______________ כ משמש / ____________ המבקש אני "(, אשר מגיש בקשה למועצה האזורית אלהמבקש_____________ )להלן: "

"(, ומוסמך ליתן מטעמוהבקשהקסום להיכלל במאגר הספקים שלה )להלן: "תצהיר זה בשמו ובעבורו.

נפרד מבקשת המבקש להיכלל.2 וכחלק בלתי זה בתמיכה הנני עושה תצהיר במאגר הספקים של המועצה.

למיטב ידיעתי, נכון למועד הגשת הבקשה, לא תלויים ועומדים נגד המבקש צו.3 פירוק ו/או צו פשיטת רגל ו/או צו כינוס נכסים, והמבקש לו מוכרז כ"לקוח

18

.1981מוגבל" כמשמעותו בחוק שיקים ללא כיסוי, התשמ"א-

והוא מסכים לכך, כי אם יתברר כי הצהרתו דלעיל אינה נכונה.4 ידוע למבקש במלואה, המועצה תהא רשאית שלא לכלול אותו במאגר הספקים שלה, ואם

כבר נכלל במאגר- רשאית היא לגרוע את שמו ממנו.

זהו שמי וזו חתימתי ותוכן תצהירי הוא אמת..5

__________________ חתימה

אישור

,________________ עו"ד בפני הופיע ___________ ביום כי לאשר הריני ה"ה _____________, ת.ז _________________, ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת וכי יהא צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר בפניי את תוכן

התצהיר לעיל וחתם עליו בפניי.

_______________________ חתימה וחותמת עו"ד

19