136528736 Cercetarea in Nursing

VVLLAADDIIMMIIRR BBAACCÂÂRREEAA MMOONNIICCAA SSAABBĂĂUU

MMAARRIIUUSS MMĂĂRRUUŞŞTTEERRII AANNCCAA BBAACCÂÂRREEAA

MMEETTOODDOOLLOOGGIIAA CCEERRCCEETTĂĂRRIIII

ŞŞTTIIIINNŢŢIIFFIICCEE MMEEDDIICCAALLEE

TTâârrgguu MMuurreeşş 2009

AAuuttoorrii:: ŞŞeeff lluuccrr.. DDrr.. VVllaaddiimmiirr BBaaccâârreeaa -- UUMMFF TTGG--MMuurreeșș,, DDiisscciipplliinnaa ddee MMeettooddoollooggiiee PPrrooff.. UUnniivv.. DDrr.. MMoonniiccaa SSaabbăăuu -- UUMMFF TTGG--MMuurreeșș,, DDiisscciipplliinnaa ddee EEppiiddeemmiioollooggiiee CCoonnff.. DDrr.. MMaarriiuuss MMăărruuşştteerrii -- UUMMFF,, DDiisscciipplliinnaa ddee IInnffoorrmmaattiiccăă MMeeddiiccaallăă şşii BBiioossttaattiissttiiccăă AAssiisstt.. UUnniivv.. DDrr.. AAnnccaa BBaaccâârreeaa -- UUMMFF,, LLaabboorraattoorr BBiioocchhiimmiiee CClliinniiccăă RReeffeerreennţţii şşttiiiinnţţiiffiiccii:: PPrrooff DDrr.. KKllaarraa BBrrîînnzzaanniiuucc PPrrooff.. DDrr.. AAlleexxaannddrruu ŞŞcchhiiooppuu EEddiittuurraa UUnniivveerrssiittyy PPrreessss TTâârrgguu MMuurreeşş DDiirreeccttoorr ddee eeddiittuurrăă :: PPrrooff.. DDrr.. AAlleexxaannddrruu ŞŞcchhiiooppuu CCoorreessppoonnddeennţţăă // ccoommeennzzii :: UUMMFF.. TTâârrgguu MMuurreeşş,, RRoommâânniiaa DDiirreeccţţiiaa eeddiittuurriiii :: SSttrr.. GGhh.. MMaarriinneessccuu NNrr.. 3388,, ccoodd 44330000 TTeell.. 00226655--221155555511 iinntt.. 112266,, iinntt.. 111122 DDiirreeccttoorr eeddiittuurrăă 00774444552277770000 FFaaxx 00226655221100440077

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Bacârea Vladimir, Sabău Monica, Măruşteri Marius, Bacârea Anca „ Metodologia cercetării ştiinţifice medicale ”

Târgu Mureş: University Press, 2009 P 85 / format A4 Bibliografie selectivă ISBN 978-973-169-070-4 CIP Nr. 5514/ 18.03.2009

1

Cuprins

1. INTRODUCERE .............................................................................................................................2 2. MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI...............................................................................................3 3. CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ MEDICALĂ .................................................................................5

3.1. Scopul, justificarea şi calităţile unui studiu medical.................................................................5 3.2. Etapele unui studiu de cercetare................................................................................................7

3.2.1. Pregătirea studiului de cercetare ........................................................................................7 Documentarea bibliografică .....................................................................................................8 Definirea fenomenului ...........................................................................................................12 Formularea temei de studiu....................................................................................................12 Aspectele manageriale ...........................................................................................................13

3.2.2. Elaborarea proiectului ......................................................................................................14 3.2.3. Culegerea informaţiei.......................................................................................................16

Populaţia ţintă ........................................................................................................................16 Eşantionul...............................................................................................................................17 Tipuri de culegere a datelor ...................................................................................................19 Metode de culegere a datelor .................................................................................................22 Instrumente de cercetare ........................................................................................................24

3.2.4. Prelucrarea datelor ...........................................................................................................27 Instrumentele de prelucrare....................................................................................................27 Statistica descriptivă ..............................................................................................................27 Statistica inferenţială..............................................................................................................29 Măsuri ale frecvenţei..............................................................................................................33 Indicatori ................................................................................................................................35

3.2.5. Analiza şi interpretarea datelor ........................................................................................39 Interpretarea rezultatelor statistice .........................................................................................39 Erorile studiilor medicale.......................................................................................................41

3.2.6. Prezentarea rezultatelor....................................................................................................43 Tabele.....................................................................................................................................45 Grafice....................................................................................................................................48

3.2.7. Redactarea medicală ........................................................................................................52 Structura unui articol medical ................................................................................................52 Bibliografia (lista referinţelor, citarea în text) .......................................................................55 Stilul în lucrările științifice ....................................................................................................56

3.3. Studii clinico-epidemiologice .................................................................................................58 3.3.1. Studii descriptive..............................................................................................................58 3.3.2. Raportul de caz.................................................................................................................58 3.3.3. Seria de cazuri..................................................................................................................59 3.3.4. Studii corelaţionale (ecologice) .......................................................................................59 3.3.5. Studii transversale ............................................................................................................60 3.3.5. Studii caz-control .............................................................................................................62 3.3.7. Studii epidemiologice privind strategia de diagnostic .....................................................64 3.3.8. Studii de cohortă ..............................................................................................................67 3.3.9. Studii clinice randomizate, controlate..............................................................................71 3.3.10. Echivalenţa terapeutică şi echivalenţa farmaceutică......................................................75

4. ETICA ÎN CERCETAREA MEDICALĂ .....................................................................................79 4.1. Principiile eticii medicale în cercetarea pe subiecţii umani....................................................79 4.2. Etica în cercetarea medicală efectuată pe animale..................................................................82 4.3. Etica în prelucrarea statistică a datelor ...................................................................................82

5. PREZENTAREA ORALĂ A UNEI LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE....................................................84

Introducere

2

11.. IINNTTRROODDUUCCEERREE

Progresele incontestabile ale medicinei din ultimele decenii au avut repercusiuni

asupra metodelor aplicate în practica medicală.

În exercitarea activității practice, medicul curant are două alternative, alternativa

riscantă de a utiliza metode depășite sau a se baza strict pe experiența individuală sau

aplicarea unor intervenții noi documentate științific.

Se simte nevoia de aliniere la metodele practice recente, în consecință de o

veritabilă schimbare de paradigmă, înlocuirea practicării metodelor vechi cu metode noi.

Noua paradigmă rezidă în integrarea în practica cotidiană a medicului de medicină

generală și a medicului specialist a rezultatelor obținute printr-o cercetare științifică.

Noțiunile de raționament cauzal, curativ sau prevențional documentate de studii

epidemiologice descriptive, dar mai ales analitice sunt necesare a fi introduse în domeniul

public al medicinei.

Medicina este o artă, dar mai presus este o știință, ca urmare are nevoie de

rigoare, ori medicina ” bazată pe evidențe” aduce tocmai mesajul rigorii științifice.

Este de dorit o mai bună înțelegere a noilor concepte ,care să înlesnească punerea

în practică a acestui demers.

Învățământul medical are rolul de a pregăti studenții și în domeniul medicinei

”bazată pe dovezi”, de ai iniția în cercetarea științifică și în acest sens vor trebui prezentate

studenților bazele metodologice ale cercetării științifice; tipurile de studii epidemiologice

folosite în cercetarea medicală, finalitatea lor, posibilitățile de aplicare a rezultatelor

relevante în diverse domenii medicale.

Acest curs are ca obiectiv de a deprinde studenții:

- cum să caute literatura de specialitate

- cum să facă lectura critică a articolelor cu teme medicale

- cum să sintetizeze rezultatele studiilor

- cum să planifice și să conducă o cercetare științifică proprie

- cum să întocmească o lucrare științifică, respectiv care este structura

acesteia

- cum se face prezentarea unei lucrări științifice

- care sunt condițiile de publicare ale unui articol medical

Medicina bazată pe dovezi

3

22.. MMEEDDIICCIINNAA BBAAZZAATTĂĂ PPEE DDOOVVEEZZII

Practica medicală bazată pe dovezi, ca idee, a apărut cu mult timp în urmă, când

medicul Pierre Loise bazat pe observația directă a bolnavilor cu holeră a respins teoria

venesecției ca metodă de tratament în această boală

Termenul de medicină ” bazată de dovezi ”(evidențe) a fost introdus abia în 1991 de

un grup de cercetători din Canada, care și-au propus îmbunătățirea practicii medicale prin

includerea rezultatelor verificate prin cercetări științifice, deoarece utilizarea exclusiv a

experienței medicale a practicianului ar putea fi supusă unor erori individuale.

Definirea conceptului de medicină bazată pe dovezi

Medicina ”bazată pe dovezi” se definește ca fiind utilizarea conștientă și judicioasă

a celor mai recente și mai bune evidențe în luarea unor decizii privind practica medicală.

Evidențele sunt aduse la zi atât prin cercetări primare cât și secundare.

Se poate afirma astfel că, medicina bazată pe dovezi este medicina care apelează

la metode documentate științific.

Documentarea insuficientă a medicilor, nealinierea la descoperirile recente este o

cauză importantă care generează discrepanțe intre dovezi și practica propriu zisă.

Aplicarea medicinei bazată pe dovezi necesită timp, competență și experiență, fiind

necesară parcurgerea mai multor etape:

- transformarea problemei medicale in întrebare clinică

- căutarea evidențelor relevante pentru răspunsul la întrebarea respectivă

- evaluarea validității (conformitatea cu adevărul), a impactului (mărimea

efectului) și a relevanței (utilitatea ) metodei

- integrarea evidențelor medicale relevante în practică

- evaluarea eficienței și eficacității acestora în teren.

A fost nevoie de introducerea medicinei bazată pe dovezi din cauza necesității de a

cunoaște și aplica în practică metode noi ,sursele tradiționale fiind uneori depășite; din

cauza volumului extrem de mare a publicațiilor medicale și nu în ultimul rând din cauza

timpului limitat al medicilor practicieni de a parcurge aceste surse bibliografice.

Actualmente există o serie de facilități care permit aplicarea metodologiei medicale

bazată pe evidențe, între care se pot menționa: existențe sistemelor informatice de

asistare a deciziei medicale, realizarea sintezelor informatice și a meta-analizelor, apariția

a numeroase publicații științifice de practică a medicinei bazată pe dovezi (Evidence-

Medicina bazată pe dovezi

4

Based Medicine, Evidence-Based Healthcare & Public Health etc.), dezvoltarea

informaticii medicale, crearea de strategii de educație medicală continuă.

Logistica medicinii bazată pe dovezi este structurată pe trei nivele:

Nivelul organizatoric. In anul 1979 Archie Cochrane critica societatea medicală

pentru lipsa unei modalități prin care să se pună la dispoziția medicilor rezultatele

cercetărilor recente, lipsa cărora poate conduce la aplicarea cu întârziere a acestora în

practica medicală. Au luat naștere în acest sens, o serie de organizații :

Colaborarea Cochrane are scopul de a crea și de a aduce la zi sinteze sistematice

cu ultimele actualități din diverse domenii medicale. Această organizație este constituită

dintr-un grup metodologic care creează metodologii și îndrumă organizația în

îmbunătățirea validității și preciziei sintezelor sistematice, precum și o rețea internațională

de centre naționale care promovează obiectivele colaborării la nivele naționale.

Colaborarea AGREE este organizație internațională care se ocupă cu

implementarea ghidurilor de practică medicală

Nivelul tehnologic și financiar este asigurat din granturi de cercetare, cheltuielile

fiind necesare pentru crearea și menținerea la zi a evidențelor primare și secundare,

implementarea și administrarea bazelor de date, accesul la bazele de date, instruirea

personalului etc.

Resursele umane sunt reprezentate de specialiști în domeniu care au rolul de a

elabora evidențele medicale; informaticieni care se ocupă de suportul informatic pentru

crearea și managementul evidențelor, respectiv pentru decizia medicală asistată pe

calculator; persoane cu rol în dezvoltarea de politici sanitare (normative și legislative);

medicii practicieni, care integrează evidențele valide în practica curentă, alături de

experiența individuală.

Cercetarea ştiinţifică medicală

5

33.. CCEERRCCEETTAARREEAA ŞŞTTIIIINNŢŢIIFFIICCĂĂ MMEEDDIICCAALLĂĂ

Progresele tehnice incontestabile din ultima perioadă, cu repercusiuni favorabile

asupra evoluţiei generale a societăţii umane, au contribuit şi la apariţia a numeroși factori

de risc care pot influenţa starea de sănătate.

Încercările de a depista corelaţiile dintre starea de sănătate sau de boală şi factorii

de risc, de a evalua mecanismele prin care ei acţionează, de a găsi remediile

medicamentoase sau profilactice, nasc o serie de întrebări, răspunsul la aceste întrebări

fiind adus de cercetarea ştiinţifică.

Un proiect de cercetare pe baza căruia se va desfășura un studiu clinico-

epidemiologic îşi găseşte originea în:

• curiozitatea cercetătorului pentru o problemă medicală;

• încercarea de a descrie unele inadvertenţe existente între ceea ce se observă

şi ceea ce ar trebui să fie în practica medicală;

• calităţile de observator şi experienţa profesională a cercetătorului;

• abilitatea cercetătorului de a găsi cele mai eficiente metode de rezolvare a

problemelor ivite.

33..11.. SSccooppuull,, jjuussttiiffiiccaarreeaa şşii ccaalliittăăţţiillee uunnuuii ssttuuddiiuu mmeeddiiccaall

Scopul unui studiu de cercetare este de a da răspuns la întrebări cu privire la:

• cauzalitate, la documentarea unei relaţii strânse între unul sau mai mulţi factori

de risc şi boală;

• istoria naturală a unei boli sau dinamica acesteia începând cu momentul

impactului factorului de risc (inclusiv a factorilor de natură biologică) cu

macroorganismul, urmând apoi fazele: incubaţia bolii, perioada de stare şi faza

finală urmată de vindecare, imunitate, cronicizare sau deces. Dacă pentru

bolile infecţioase aceste faze, cu precădere primele două sunt mai bine

definite, în bolile neinfecțioase debutul este imprecis, iar perioada de latenţă

este de obicei asimptomatică, deci mai greu se poate depista boala în aceste

faze;

• prognosticul bolii, aprecierea cât mai aproape de certitudine a evoluţiei unei

boli. Factorii prognostici sunt apreciaţi prin studii epidemiologice de cohortă în

care se pot evalua indicatori ca: supravieţuirea unui bolnav la 5 ani după un


6

anumit moment cheie din istoria naturală a bolii, rata de fatalitate, rata de

răspuns la tratament, ratele de recidive şi remisii ale bolii;

• tratamentul, eficienţa şi eficacitatea unui tratament sunt frecvente subiecte de

cercetare, pentru abordarea lor se apelează la trialuri clinice controlate-

randomizate. Se pot analiza de asemenea scheme noi de tratament, eficienţa

unor preparate sau scheme de aplicare a preparatelor profilactice (vaccinuri,

dezinfectanţi, etc.);

• profilaxia îmbolnăvirilor, include totalitatea măsurilor care pot influenţa cauzele

modificabile ale unei boli şi se efectuează în patru trepte: profilaxia primordială,

primară, secundară şi terţiară.

Justificarea studiului clinic

Justificarea studiului pleacă de la informaţiile existente legate de subiectul pe care

cercetarea intenţionează să îl dezbată, informaţii existente în literatura de specialitate.

Cercetarea bibliografică permite identificarea unor lipsuri în legătură cu problema luată în

studiu, inexistenţa de date referitoare la o îmbolnăvire dintr-o zonă geografică (ţară, judeţ,

comunitate); explicarea şi emiterea unor soluţii de remediu. Toate acestea ar putea fi

elemente care justifică iniţierea şi derularea unui studiu.

În justificarea studiului se poate insista pe:

• caracterul nou, actual, inedit al problemei;

• un nivel ridicat al morbidităţii sau mortalităţii unui fenomen de sănătate;

• gravitatea evenimentului.

Calităţile studiului de cercetare

Un bun studiu de cercetare trebuie să fie: pertinent, nou, fezabil, să respecte etica

medicală.

Un studiu este pertinent când are repercusiuni asupra viitorului clinic al unui

fenomen de sănătate, pertinența practică însemnând o mai bună cunoaştere a bolii, a

prognosticului ei, ameliorarea tehnicilor de diagnostic şi de tratament, etc.

O altă cerinţă se referă la ineditul studiului, faptul de a fi nou, în sensul de a aduce

informaţii noi, să nu repete un studiu deja finalizat şi cu concluzii ferme.

Cercetătorul trebuie înainte de a demara studiul, înainte de a investi timp, bani,

energie, să estimeze dacă studiul este fezabil. În acest sens, trebuie să se asigure că:


7

• are un număr suficient de subiecţi, determinări de laborator etc., pentru a putea

trage concluzii adecvate;

• nu există constrângeri tehnologice sau financiare;

• studiul este accesibil şi acceptat de populaţie;

• nu are costuri de timp, dar mai ales financiare mari;

• nu are scopuri prea ambiţioase, sau scopuri multiple, în general un studiu ar

trebui să aibă un singur scop, să găsească rezolvarea la o singură întrebare.

Studiul medical trebuie să respecte etica medicală, cele patru principii:

• interesul şi beneficiul cercetării;

• inocuitatea (nevătămarea cercetării);

• respectul faţă de persoanele incluse în studiu (respectul intimităţii persoanelor,

confidenţialitatea datelor);

• păstrarea echităţii şi respectul valorilor morale (Capitol separat).

In efectuarea unui studiu este necesară parcurgerea urătoarelor etape:

1. Pregătirea studiului

2. Elaborarea protocolului

3. Culegerea informaţiilor (datelor)

4. Prelucrarea datelor

5. Analiza şi interpretarea rezultatelor

6. Prezentarea rezultatelor

7. Redactarea studiului

33..22.. EEttaappeellee uunnuuii ssttuuddiiuu ddee cceerrcceettaarree

33..22..11.. PPrreeggăăttiirreeaa ssttuuddiiuulluuii ddee cceerrcceettaarree

Pregătirea studiului de cercetare comportă mai multe subetape:

• Documentarea bibliografică

• Definirea fenomenului

• Formularea temei de cercetare

• Aspecte manageriale


8

DDooccuummeennttaarreeaa bbiibblliiooggrraaffiiccăă

Cercetarea bibliografică are misiunea de a realiza un compromis între excesul de

documente (anual se publică în întreaga lume peste 20.000 de reviste cu caracter

medical) şi pierderea de informaţii pertinente.

Revista literaturii permite medicului să fie la curent cu actualităţile şi tendinţele

medicale, condiţie necesară pentru menţinerea competenţei profesionale. În același timp

pentru realizarea unui bun proiect de cercetare revista literaturii permite eventual și

formularea temei .

Cercetarea bibliografică necesită o selectare şi o evaluare a literaturii de

specialitate pe o anumită problemă şi se realizează prin parcurgerea a trei etape:

a) Prima etapă este cercetarea bibliografică propriu zisă, adică identificarea

publicaţiilor care se referă la subiectul în discuţie.

Selectarea informaţiei, alegerea acelor articole care corespund temei de cercetare

se realizează trecând în revistă în primul rând titlul articolului. Dacă titlul este util se va

verifica relevanţa studiului parcurgând rezumatul pentru a aprecia dacă rezultatele sunt

utile în sensul de a putea fi aplicate în practica pacienţilor proprii, respectiv dacă metodele

folosite sunt apropiate sau identice cu cele care se vor utiliza în studiul propriu.

Dacă aceste criterii corespund aşteptărilor cititorului va evaluarea articolul în

detaliu, în caz contrar se va trece la articolul următor.

Etapele documentării bibliografice sunt:

• Definirea şi delimitarea precisă a subiectului de cercetat

• Stabilirea unei liste de „cuvinte cheie” prin lectura referinţelor bibliografice

• Traducerea în limbi de circulaţie internaţională

• Stabilirea unei liste cu documentele de cercetat

• Consultarea unor tratate sau cărţi de referinţă

• Consultarea publicaţiilor primare

• Redactarea fişelor bibliografice şi aranjarea lor în ordine alfabetică

• Introducerea referinţelor bibliografice în textul propriu-zis

Literatura primară de specialitate

Reprezintă toate materialele scrise care conţin studii originale:

Articole ştiinţifice. Au calitatea esenţială că informaţiile publicate sunt recente,

intervalul de timp scurs de la scriere la publicare fiind în general foarte scurt.


9

Teze de doctorat, licenţă. Se pot găsi în bibliotecile instituţiilor de învăţământ

superior . Sunt utile pentru că în general tratează pe larg o anumită problemă care poate fi

de interes, având şi o bibliografie recentă.

Brevete şi mărci. Sunt acele sisteme de protecţie a produselor şi tehnologiilor. Sunt

utile în general în cercetarea experimentală. (www.osim.ro)

Literatura secundară de specialitate:

Tratate de specialitate. Sunt foarte importante în faza incipieintă a unui studiu

pentru aprofundarea problemei de cercetat. Informaţiile prezente în astfel de publicaţii sunt

ordonate cu noţiuni de bază, definiţii, teorii posibile, etc.

Cărţi de referinţă. Sunt monografii care studiază pe larg un fenomen, putând fi

foarte utile atât cercetătorilor debutanţi cât şi celor iniţiaţi.

Literatura terţiară de specialitate este reprezentată de indexuri, reviste cu extrase

de articole şi rezumate.

Cercetarea bibliografică „on-line” permite accesul la nenumărate surse de informare

utilizând în acest scop motoare de căutare.

Modalitatea de căutare presupune cunoaşterea utilizării acestor utilitare care permit

căutarea şi găsirea informaţiilor cerute. Modul de interogare în cercetarea ştiinţifică are o

latură generală şi una specifică medicală.

Latura generală se referă la:

• Utilizarea unor utilitare de navigare: Windows Explorer, Netscape, etc.

• Folosirea unor motoare de căutare: goolge, altavista, yahoo, infoseek,

alltheweb, etc.

• Cunoaşterea sistemelor de căutare avansată specifică fiecărui motor de căutare

ca formă, dar universală ca principiu.

• Utilizarea corectă a cuvintelor cheie predefinite.

• Cunoaşterea operatorilor de legătură dintre cuvintele cheie.

Latura specifică medicală se referă la:

• Utilizarea surselor de date medicale: medline, pubmed, old medline, etc.

• Folosirea termenilor cheie în conformitate cu termenii medicali de căutare

predefiniţi în baza de date a motorului: termenii MeSH.

Ca metodă de căutare este indicat ca primele „săpături” să fie realizate cu ajutorul

unui motor nespecializat (google), pentru a se reuşi formarea unei idei despre amploarea

problemei de studiat. Baza de date în care aceste utilitare caută este mult mai vastă,


10

nefiind limitată la studii medicale. După orientarea generală este necesară documentare în

baze de date medicale, urmărind să se obţină articolele necesare.

Trebuie menţionată existenţa de site-uri care permit accesarea de articole din

jurnale sau articole comunicate, sau chiar cărţi în format electronic gratuit.

Organizarea informaţiilor colectate este obligatorie. Pot fi 3 moduri de organizare a

referinţelor bibliografice:

Caiet de bibliografie. Consemnează culegerea informaţiilor în ordine cronologică.

Pe baza acestui caiet se poate analiza stadiul unui studiu.

Fişele bibliografice. Conţin informaţii complexe despre referinţa bibliografică, sursa

acesteia, cota de revistă sau carte, precum şi pagina din caietul de bibliografie unde se

află rezumatul sau conspectul articolului.

Fişele bibliografice în format electronic. Sunt în general sisteme de gestiune a

bazelor de date, unde se folosesc programe speciale pentru organizarea bibliografiei, sau

sunt simple tabele realizate de cercetător. Există utilitare speciale pentru organizarea

referinţelor bibliografice care nu numai că ţin o evidenţă clară a titlurilor culese dar pot şi

să realizeze citarea corectă în textul final a acestora (Reference Manager).

b) A doua etapă este lectura critică, activă a publicaţiilor selectate pentru a judeca

valoarea publicaţiilor, indiferent dacă este vorba de calitatea cercetării sau de pertinenţa

rezultatelor publicate.

Evaluarea corectă, critică a unui articol va permite cititorului să aprecieze dacă

publicaţia este credibilă, rezultatele corespund realităţii (validitatea internă), respectiv dacă

informaţiile conţinute în publicaţie sunt aplicabile în practica medicală, dacă se pot

generaliza, dacă sunt aplicabile în proiectul de cercetare al viitorului investigator

(validitatea externă).

Lectura critică a literaturii medicale se bazează pe folosirea unei grile de lectură,

care are meritul de a putea fi aplicată tuturor tipurilor de publicaţii. Această grilă are 8

criterii de evaluare, pentru fiecare criteriu trebuie să se răspundă la următoarele întrebări:

• este posibil să se găsească în articol informaţia pentru criteriul în cauză?

• dacă criteriul abordat este corect?

• dacă criteriul este incorect, în ce măsură ameninţă validitatea studiului.

Cele 8 criterii de evaluare sunt:

1. Obiectivul vizează următoarele preocupări medicale:

• istoria naturală a unei boli, evoluţia şi prognosticul ei


11

• performanţa unui test diagnostic

• impactul unei intervenţii (terapeutice, de depistare, de prevenţie sau de

educaţie).

Lectura critică va aşeza articolul în una din aceste situaţii, apoi în raport cu

obiectivul va stabili dacă are ipoteze de verificat.

2.Tipul de studiu Cititorul trebuie să recunoască planul de studiul pentru a verifica

dacă tipul de studiu este adaptat întrebării puse. Va merge progresiv cu urmărirea de la

raportul de caz-seria de cazuri, la studiul transversal, studiul caz-control, studiul de

cohortă şi trialul controlat.

3.Factorii studiaţi (variabila independentă) pot fi factori de expunere sau de

intervenţie. Cititorul trebuie să poată recunoaşte factorul, să aprecieze cum a fost măsurat,

dacă s-a folosit aceeaşi metodă de măsurare, pentru loturile în studiu ce metodă de

comparaţie s-a folosit, dacă sunt erori (factor de confuzie).

4. Criteriul de raţionament este evenimentul sau situaţia presupusă a fi rezultatul

factorului studiat: boala, decesul, supravieţuirea, complicaţiile etc. Definirea precisă şi

metoda de măsurare a rezultatului expunerii va permite cititorului să aprecieze validitatea

informaţiilor.

5. Populaţia studiată (eşantionul). Se va urmări dacă este definită populaţia de

referinţă şi populaţia de studiat, analizându-se corectitudinea selecţiei, randomizarea,

proporţia de subiecţi la sfârşitul studiului, validitatea externă a rezultatelor.

6.Analiza datelor. Cititorul trebuie să aprecieze dacă s-au examinat toate erorile

inclusiv factorul de confuzie, dacă nu validitatea studiului ar putea fi compromisă.

7.Rezultatele. Principalele aspecte pe care cititorul le va urmări la acest capitol

sunt. dacă ele se datoresc numai şansei, dacă s-a făcut calculul statistic, dacă s-a

apreciat relaţia expunere-efect (RR, OR, RA), dacă a fost apreciată semnificaţia clinică

sau biologică, care nu este identică cu semnificaţia statistică.

8. Sinteza lecturii critice, analizează concluziile autorilor, dacă ele răspund

întrebărilor formulate la începutul studiului, dacă rezultatele sunt aplicabile la populaţia

studiată, dacă rezultatele sunt acceptabile pentru practica proprie a cititorului, dacă

rezultatele justifică vreo schimbare în practica clinică, respectiv vor ameliora starea

pacienţilor.

Această abordare cere cititorului cunoaşterea noţiunilor de bază în metodologia

cercetării ştiinţifice, fiind vorba în acelaşi timp şi de un demers clinic.


12

c) A treia etapă în cercetarea bibliografică constă în combinarea datelor din mai multe studii referitoare la acelaşi subiect şi care se realizează prin meta-analiză

Tehnica meta-analizei permite să se sporească eficacitatea testării ipotezelor, să

crească forţa statistică a rezultatelor şi să se obţină informaţii care nu pot fi convenabil

extrase din fiecare cercetare.

DDeeffiinniirreeaa ffeennoommeennuulluuii

Definirea fenomenului se bazează pe: • Cunoaşterea prealabilă a problemei, prin documentare riguroasă, documentare

care poate justifica pertinenţa temei propuse (revista literaturii de specialitate).

În prima etapă se cercetează bibliografia propriu-zisă, adică se identifică

publicaţiile care se referă la subiectul în discuţie; apoi se vor selecta publicaţiile

necesare studiului apreciind validitatea lor (problemele de documentare

bibliografică vor constitui un capitol separat).

• Formularea unei ipoteze ştiinţifice, subetapă care reprezintă fondul problemei.

Ipoteza este o afirmaţie (nu o întrebare) despre o posibilă relaţie între factorii

studiaţi şi criteriile de raţionament. Ipoteza poate fi: ipoteză “nulă” - nu există

această relaţie şi “alternativă” - există relaţia. Ipoteza va trebui apoi dovedită

sau respinsă, testul statistic calculează probabilitatea conform căreia asociaţia

observată este reală sau ea survine din întâmplare.

• Motivarea organizării studiului. Trebuie făcută o motivare corectă legată de

inexistenţa unor studii referitoare la problema pe care o va dezbate studiul.

FFoorrmmuullaarreeaa tteemmeeii ddee ssttuuddiiuu

Pentru formularea temei de studiu trebuiesc menţionate: obiectivul sau obiectivele

şi tipul de studiu ales pentru cercetarea respectivă.

Există în general patru tipuri de obiective:

• obiective care se referă la evoluţia şi prognosticul unei îmbolnăviri, obiective

prin care se încearcă înţelegerea şi cunoaşterea unor evenimente ce pot să

apară la un pacient pe parcursul bolii;

• obiective care se referă la etiologia bolii (cauze de natură bacteriană, virală,

parazitară) sau la cauzalitate (relaţia factor de risc-boală);

• obiective legate de performanţa unor teste de diagnostic sau de screening, de

evaluare a strategiei de diagnostic sau de interpretare a unui test;


13

• obiective care se referă la impactul unei intervenţii, evaluarea unei intervenţii

terapeutice, de depistare a unor boli, de prevenţie, de educare pentru sănătate.

Obiectivele unui studiu se împart în: obiectivul major, unul din cele patru enumerate

şi obiective secundare, care pot aborda şi alte fenomene biologice decât cel major, cu

condiţia să nu altereze realizarea acestuia.

Alegerea tipului de studiu este strâns legată de obiectivul ales. Dacă obiectivul este

descrierea distribuţiei caracteristicilor unei populaţii, aprecierea frecvenţei unui fenomen

de sănătate, analiza acelui fenomen în funcţie de timp, loc, persoană, se va alege un

studiu epidemiologic descriptiv, studiu care nu are o ipoteză fixată anterior. O ipoteză se

poate formula ca rezultat al studiului descriptiv, dar nu se va face verificarea ei în cadrul

studiului.

Dacă intenţia studiului este de a emite o judecată asupra unei posibile relaţii între

factorii studiaţi, atunci problema de cercetat este fundamentată de o ipoteză care trebuie

verificată, dovedită, iar studiul care realizează acest lucru

respectiv limitele studiilor utilizate. (Studiile epidemiologice vor constitui capitol separat).

AAssppeecctteellee mmaannaaggeerriiaallee

Aspectele manageriale includ:

• justificarea bugetului: estimarea sumei necesară realizării studiului și

apreciarea durate studiului;

• defalcarea bugetului pe necesități legate de achziționare de aparatură,

reactanți truse etc; pentru personal (munca depusă, pregătire, deplasări în

teren, participări la congrese sau conferințe, documentare); materiale

consumabile etc.

Menţionăm că aspectele manageriale vor trebui precizate în detaliu în protocolul

studiului.


14

33..22..22.. EEllaabboorraarreeaa pprrooiieeccttuulluuii

Protocolul de cercetare este un document care emite obiectivul și ipoteza studiului,

definește condițiile de desfășurare și realizare a viitorului studiu clinic.

Elaborarea protocolului este importantă pentru cercetătorii participanţi la studiu,

comisiile de etică şi finanţatori.

Protocolul include mai multe formulare, care trebuie să cuprindă:

a) Titlul proiectului

b) Sumarul proiectului

c) Descrierea proiectului

d) Normele deontologice de cercetare

e) Modalitățile de diseminarea și valorificarea rezultatelor

f) Perspective de continuare a cercetării

g) Anexe

Prezentarea proiectului va include următoarele fișiere:

• resursele umane (membrii echipei, afilierea acestora);

• relevanța temei pentru dezvoltarea cunoașterii în domeniu;

• stadiul actual al cunoașterii și bibliografia aferentă;

• justificarea studiului;

• enunțarea obiectivelor și ipoteza de lucru;

• metodologia proriu-zisă

Referitor la metodologia utilizată, vor trebui menționate:

• factorul/factorii studiați care reprezintă variabila independentă, respectiv

dacă este cazul modalitățile de măsurare;

• criteriile de raționament- variabila dependentă (situația sau evenimentul ce

se presupune a fi rezultatul factorului studiat, cum ar fi boala, handicapul,

complicații, decesul);

• tipul de studiu care se va aplica, împreună cu design-ul acestuia;

• eșantioanele de lucru și modalitățile de eșantionaj;

• metodele de culegere și de prelucrare a datelor

• planificarea activităților

• structura bugetului , fiind eligibile următoarele categorii de cheltuieli : de

capital (echipamente, software, uppgrading); pentru personal (full sau part-

time, instruire, asigurări de sănătate) ; de informare (documentare,


15

abonamente); mobilități (vizite la alte unități de cercetare, participări la

congrese); materiale consumabile (truse, reactanți, papetărie); valorificare

a rezultatelor (lucrări științifice de etapă sau lucrarea finală) ; cheltuieli

indirecte (de regie).

• modalităţile de valorificare a rezultatelor

• legături de alte proiecte

Protocolul mai conține: anexe, curriculum vitae al investigatorului principal și al co-

investigatorilor, calendarul activităților, avizul Comisiei de etică, documente speciale și

consimțământul informat în cazul studiilor pe subiecți umani.

Înainte de implementare, protocolul va fi verificat de experți pentru eligibilitate (dacă

sunt îndeplinite condițiile de acceptare, finanțare), calitate și pertinență în sensul că

protocolul trebuie să fie clar exprimat, corect întocmit, bine așezat și cu repercursiuni

favorabile pentru viitor.


16

33..22..33.. CCuulleeggeerreeaa iinnffoorrmmaaţţiieeii

Pentru a realiza o cercetare medicală culegerea datelor este prima etapă, şi

realizează în funcţie de obiectivele propuse, tipul studiului, timpul disponibil şi resurse

umane şi financiare.

Există două mari posibilităţi de culegere:

• În funcţie de elementele studiate.

o Culegerea exaustivă. Toţi subiecţii populaţiei pe care dorim să o

studiem. Greu de realizat din cauza costurilor foarte mari sau a alterării

populaţiei de studiu.

o Prin eşantionare. Este metoda folosită în studii medicale.

• În funcţie de durata culegerii.

o Transversală. Se studiază un grup la un moment dat.

o Longitudinală. Extinsă in timp:

Retrospectivă – înregistrări medicale

Prospectivă – date culese la intervale prestabilite de timp.

PPooppuullaaţţiiaa ţţiinnttăă

Este orice colectivitate întreagă de oameni, animale, plante sau obiecte de la care

putem colecta date. Populaţia ţintă este întregul grup care ne interesează, pe care dorim

să-l descriem sau să tragem concluzii despre el.

Pentru a putea realiza generalizări spre populaţia ţintă deseori suntem obligaţi să

folosim un eşantion (selecţie), care însă trebuie să fie reprezentativ pentru populaţia pe

care vrem să o studiem. Pentru fiecare populaţie de studiu sunt posibile mai multe

eşantioane. Pe baza acestor eşantioane se calculează un estimator. Pe baza acestui

estimator calculat, care poate fi medie aritmetică, procent, etc. Se pot trage concluzii

despre întreaga populaţie. Este foarte important ca investigatorul să definească foarte

atent şi complet populaţia înainte de a realiza eşantionul, inclusiv descrierea criteriilor de

includere şi excludere în populaţia de studiu.


17

EEşşaannttiioonnuull

Un eşantion este practic un grup de elemente selectate dintr-un grup mai extins

(populaţia ţintă). Studiind eşantionul selectat se pot trage concluzii despre grupul de unde

a fost ales (populaţia ţintă).

Este în general ales pentru studiu pentru că:

• Populaţia ţintă este prea mare şi nu poate fi studiată ca întreg

• Nu avem acces din diverse motive decât la parte din populaţia de studiu

• Un studiu pe întreaga populaţie poate distruge populaţia

• Eşantioanele pot fi studiate mai rapid

• Costul şi resursele necesare studiului sunt mai reduse

Numărul elementelor dintr-un eşantion se numeşte talia sau volumul selecţiei.

Acesta fiind în general mai mic decât întreaga populaţie poate fi observat în detaliu, iar

dacă este reprezentativ, se pot afla prin intermediul său proprietăţile populaţiei ţintă.

Eşantionul trebuie să fie reprezentativ pentru populaţia generală. De aceea dintre

metodele de eşantionare se folosesc tehnicile de randomizare. Trebuie să satisfacă două

condiţii principale:

• condiţie de ordin cantitativ; talia să fie suficient de mare

• condiţie de ordin calitativ; trebuie extras aleator din populaţia ţintă

Metode de eşantionare

Putem vorbi în linii mari de două posibilităţi de eşantionare: prin metode

probabilistice şi prin metode nonprobabilistice.

Eşantionarea probabilistică este metoda cea mai folosită în studiile medicale fiind şi

cea indicată pentru a realiza reprezentativitatea calitativă

În medicină se folosesc patru tipuri de eşantionări:

1. Simplu randomizat

2. Sistematic

3. Stratificat

4. Cluster (în cuiburi)

1. Eşantionul simplu randomizat. Fiecare element din populaţia ţintă are o şansă

egală, non zero de a fi inclus în eşantion. Se ia la întâmplare un număr de

elemente egal cu talia eşantionului. Dezavantajul acestui tip de eşantionare

este că presupune cunoaşterea întregii populaţii ţintă.


18

2. Eşantionul sistematic. După aflarea taliei eşantionului şi a populaţiei ţintă se

calculează factorul de eşantionare k, împărţind talia populaţiei ţintă la volumul

eşantionului. Apoi fiecare al k-lea element este selectat spre includere.

Acelaşi mare dezavantaj apare şi în acest caz, fiind obligatorie cunoaşterea

întregii populaţii de studiu.

3. Eşantionul stratificat. Există în cele mai multe cazuri probleme medicale care

studiindu-se pe eşantion prezintă variabilităţi în funcţie de caracteristicile

populaţiei (sex, vârstă, nivel de pregătire, etc.). În acest caz este obligatorie

realizarea similitudinii demografice a eşantionului cu populaţia de studiu. Din

date provenite de la Centrul de Statistică putem dezvolta ca procente o

structură a populaţiei. Această structură trebuie să se regăsească

(procentual) şi între membrii eşantionului. O importantă şansă ca

reprezentativitatea calitativă să fie corectă este conferită de respectarea

acestei similitudini demografice.

4. Eşantionul „cluster” sau în cuiburi. În cazul unui studiu amplu cu scop de a

investiga populaţia unei întregi ţări sau regiuni, putem ajunge în

imposibilitatea de a alege şi mai ales investiga indivizi răspândiţi prin întreaga

zonă. Din acest motiv se desemnează la întâmplare un număr calculabil de

grupuri populaţionale extinse în toată zona de studiu. Aceste grupuri poartă

numele de „cuiburi”. La nivelul fiecărui „cuib” se aplică o tehnică precedentă

de selecţie a cazurilor. Se poate, sau de cele mai multe ori se face la nivel de

„cuib” stratificarea, iar apoi selecţia propriu-zisă se realizează sistematic sau

simplu randomizat. Este metoda de eşantionare cel mai frecvent utilizată în

cercetarea medicală de amploare. Pentru ca eventualele erori să nu se poată

strecura s-a definit şi un indice DEF (design effect) cu care trebuie

multiplicată talia selecţiei care pentru eşantionarea în „cuiburi” este egal cu 2.

astfel putem obţine şi o reprezentativitate calitativă dar şi una cantitativă.

Eşantionarea nonprobabilistică este o metodă neindicată în studiile medicale,

datorită lipsei de forţă în ceea ce priveşte posibilitatea de aplicare a concluziilor asupra

populaţiei de studiu.

Se definesc şi în acest caz patru metode:

1. Eşantion de convenienţă. Membrii unui astfel de eşantion sunt aleşi numai

pentru că sunt la îndemână, disponibili de a răspunde le un eventual

chestionar.


19

2. Eşantion pe cote. Similar cu tipul de eşantion stratificat, se referă la faptul

că selecţia se face formând eşantionul din primele 30 de persoane care

respectă un criteriu impus.

3. Eşantion cu un scop. Elementele incluse în eşantion sunt alese după un

criteriu care exclude din start marea majoritate a populaţiei.

4. Eşantion raţional. Selecţia se face prin prisma unui raţionament al celui

care conduce studiul.

Parametru şi estimator

Parametrul este o valoare, de obicei necunoscută (şi care trebuie să fie estimată

prin studiu), folosită pentru a reprezenta o anumită caracteristică a populaţiei de studiu. De

exemplu media populaţiei (înălţime) este un parametru populaţional.

Raportat la o populaţie parametrul este o valoare fixă şi exactă care nu variază.

Fiecare eşantion extras din populaţie va indica o valoare a mediei care nu poate decât să

estimeze parametrul. În general parametrii sunt notaţi cu litere greceşti (ex. Media = μ).

Estimatorul este o valoare calculată dintr-un eşantion studiat. Este folosit pentru a

putea aprecia parametrul populaţional pe care în căutăm. Este de asemenea posibil ca

dintr-o populaţie să formăm mai multe eşantioane, mediile lor, de cele mai multe ori,

nefiind identice între ele şi nici identice cu media populaţiei. Estimatorii sunt notaţi cu litere

latine (ex. Media = m).

Dacă valoarea mediei calculată pe eşantion este, de exemplu, 168 cm atunci putem

estima ca valoarea mediei în populaţie este 168 cm.

TTiippuurrii ddee ccuulleeggeerree aa ddaatteelloorr

1. Culegere de tip eşantion reprezentativ. Grupul de indivizi incluşi în studiu sunt

reprezentativi (calitativ şi cantitativ) pentru populaţia generală. Poate fi utilizat pentru studii

descriptive (cel mai frecvent) dar uneori şi pentru studii analitice.

Este necesar pentru acest tip de culegere a datelor ca iniţial să fie cunoscută talia

eşantionului (calculabilă în funcţie de prevalenţă şi precizie).

Pentru evaluarea datelor culese se utilizează tabelul de contingenţă 2 x 2 astfel

(Figura 1.):


20

Boală

prezentă

Boală

absentă Total

Factor de risc

prezent A b a + b

Factor de risc

absent C d c + d

Total a + c b + d a + b + c + d = n

Figura 1 - Tabelul de contingenţă 2 x 2

Unde:

a – persoane expuse unui factor de risc care au boala studiată

b – persoane expuse unui factor de risc care nu au boala studiată

c - persoane neexpuse unui factor de risc care au boala studiată

d - persoane neexpuse unui factor de risc care nu au boala studiată

După aranjarea datelor în tabelul de contingenţă (2 x 2) se poate începe analiza

statistică a datelor, atât ca procente calculabile cât şi din punct de vedere a aplicării de

teste statistice pentru elucidarea semnificaţiei statistice.

Este posibilă din acest tip de culegere de date calcularea:

1. Prevalenţei unei boli

2. Frecvenţei expunerii

3. Gradul de asociere între factorul eventual de risc şi boala

2. Culegerea de tip expus – neexpus. Împarte subiecţii în două categorii: expuşi sau

neexpuşi factorului de risc studiat. Ca evoluţie următoare a studiului după o astfel de

culegere a datelor, se poate evalua în timp apariţia îmbolnăvirii despre care se efectuează

studiul. În timp, longitudinal, prospectiv, se poate calcula dacă factorul studiat reprezintă

un risc de îmbolnăvire este indiferent sau chiar este cu efect protectiv. Numărul subiecţilor

din cele două grupuri poate fi egal sau poate fi diferit. Numărul acestora poate fi calculat,

în vederea obţinerii unei bune reprezentativităţi cu ajutorul formulelor de selecţie. Având în

vedere calitatea longitudinală a studiului este important ca numărul ales să fie mai mare

pentru a putea suplinii eventualele pierderi din urmărire. Practic rezultatele sunt introduse

în tabelul 2 x 2 de unde se pot calcula indicatorii doriţi. (Figura 2).


21

Având în vedere modul de culegere a datelor este permisă calcularea de indicatori

numai pe orizontală, orice comparare între coloana dreaptă şi stângă fiind incorectă.

Avantajul acestui tip de culegere a datelor ar fi eventualul număr mai redus de subiecţi,

dar dezavantajul major este cel al costurilor de urmărire în timp, dar trebuie luată în calcul

şi pierderea de subiecţi din evidenţe.

Factorul controlat este deci prezenţa expunerii, iar factorul aleator este prezenţa

bolii.

Boală prezentă

Boală absentă

Total

Expus factorului de risc A B a+b

Neexpus factorului de risc C D c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Figura 2. Tabelul de contingenţă pentru tipul de culegere expus – neexpus

4. Culegerea de tip caz – martor. În acest caz ceea ce ghidează colectarea datelor

este prezenţa sau absenţa bolii în momentul prezent. Se vor culege date de la două loturi

constituite după criteriul de bolnav B+ şi de fără boală B+. Datele culese sunt în trecut,

deci caracterul datelor va fi retrospectiv. În acest caz factorul controlat este boala, factorul

aleator fiind expunerea. (Figura 3)

Calculul de indicatori în acest caz se va putea efectua numai între coloane, orice

calcul între valorile de pe linii fiind greşit.

Rezultate semnificative se pot obţine în acest caz utilizând loturi mai mici de studiu

prin comparaţie cu tipul eşantion reprezentativ, permiţând în acelaşi timp studiul bolilor

rare (cu prevalenţă mică).

Boală prezentă

Boală absentă

Total

Expus factorului de risc A B a+b

Neexpus factorului de risc C D c+d


Figura 3. Tabelul de contingenţă pentru tipul de culegere caz – martor.


22

MMeettooddee ddee ccuulleeggeerree aa ddaatteelloorr

Metoda aleasă pentru culegerea datelor trebuie să fie aleasă după un atent studiu

bibliografic în vederea stabilirii celui mai eficient mod de a răspunde temei de studiu.

Metodele de culegere trebuie să fie bine aplicabile şi consistente ca aport informaţional

necesar.

1. Fiziologice. Sunt colectate date despre anumite caracteristici fiziologice ale

pacienţilor (TA, glicemie, colesterol, etc.). Această metodă aduce rezultate obiective cât

timp instrumentul de evaluare este bine calibrat şi prezintă variaţii mici.

2. Metode observaţionale. Instrumentul de culegere a datelor trebuie să fie

sincronizat cu protocolul conceput de cercetător. Datele culese trebuie să fie de asemenea

consistente, adică să fie colectate de aceeaşi manieră, conducătorul studiului trebuind să

instruiască investigatorii (colectorii de date). Înregistrarea datelor trebuie să fie de

asemenea sistematică şi bine standardizată. Observaţii de control trebuie în mod

obligatoriu făcute pentru a putea aprecia în mod corect orice deviere datorată unor factorii

externi. Este obligatorie luarea în consideraţie a aspectelor etice.

3. Interviul. Poate fi structurat cu un set specific de întrebări sau nestructurat cu o

temă generală cu care se începe interviul. Interviurile pot fi înregistrate sau intervievatorul

poate nota pur şi simplu răspunsurile. Există două tipuri generice de interviu: interviul de

profunzime, care se referă la o discuţie, în general structurată cu un număr de întrebări

prestabilite, în încăperea de studiu fiind doară intervievatorul şi persoana chestionată şi

interviul de grup, unde prin conversaţii pornind de la temă generală expusă şi condusă de

intervievator, se obţin date despre subiecţii participanţi la studiu. Ambele metode de

interviu au indicaţiile lor precise. Un interviu pe teme intime nu va putea fi corect în ceea

ce priveşte datele colectate dacă se aplică un interviu de grup.

4. Chestionarul. Document scris adresat unor persoane pentru a răspunde la una sau

mai multe întrebări. Trebuie să aducă răspunsurile la întrebările care motivează studiul,

constituind ansamblul întrebărilor destinate culegerii de informaţii (date). Redactarea

chestionarului trebuie să ţină cont de structura acestuia: introducere, conţinut, exprimarea

întrebărilor, grafica chestionarului.

Introducere.

Să facă o succintă prezentare a temei de cercetare, a contextului în care se face

anchetarea, cine a comandat-o, cum se vor utiliza rezultatele.

Să menţioneze:

• scopul: ştiinţific;


23

• importanţa unor răspunsuri corecte;

• durata interviului;

• confidenţialitatea răspunsurilor;

• anonimatul;

• că rezultatele vor fi cunoscute

Conţinut.

Întrebările trebuie să fie utile (să culeagă informaţia de care este nevoie), relevante

(corespunzătoare temei), potrivite cu populaţia ţintă, adaptate la nivelul cunoştinţelor

repondenţilor, să aibă o formulare neutră pentru a nu sugera răspunsul.

Exprimarea întrebărilor.

Întrebările trebuie să fie: scurte (concise), precise, să folosească cuvinte simple, să

răspundă scopului / obiectivelor anchetei, să fie puse în ordine logică, de la simplu la

complex, să dea răspunsuri care se pot cuantifica şi se pot compara cu studii similare.

Există mai multe tipuri de întrebări pentru chestionar: deschise - cu răspunsuri libere,

închise – cu răspunsuri prestabilite şi întrebări semi-închise.

Grafica chestionarului.

Trebuie să fie adecvată: spaţii între întrebări, loc pentru codificare, dimensiuni

adecvate.

5. Înregistrări preexistente.

În cercetarea medicală sunt cel mai frecvent utilizate. Informaţiile dorite sunt deja

existente, ceea ce îi revine cercetătorului este ca să structureze datele în funcţie de scopul

studiului pe care în conduce. Aceste surse sunt:

• Foi de observaţie

• Registre de consultaţie

• Buletine de analize

• Registre de operaţii

• Etc.


24

În cazul în care nici o metodă de culegere a datelor nu este pe placul celui ce

conduce studiul există posibilitatea de a construi un instrument nou de culegere a datelor.

Acest proces trebuie să urmărească nişte paşi obligatorii fiind mare consumator de timp:

• Definirea structurii cu care se va face măsurarea

• Formularea itemilor de măsură

• Analiza validităţii instrumentului de măsură – măsoară acesta fenomenul

corect?

• Elaborarea de instrucţiuni de utilizare pentru investigatori

• Pretestarea instrumentului

• Aprecierea validităţii interne şi externe a datelor culese.

IInnssttrruummeennttee ddee cceerrcceettaarree

Formularea clară a temei de cercetare necesită o foarte bună definire a factorilor

studiaţi şi a criteriilor de judecată. Acestea din urmă sunt ultimele care vor trebui definite în

cadrul protocolului de studiu.

Alegerea unui instrument de măsură.

Nu există un instrument de măsură perfect sau universal corect. Alegerea sa dintre

cele existente şi cele deja utilizate depind de trei factori:

• Obiectivul studiului

• Boala studiată

• Populaţia în studiu

De aceste trei elemente trebuie ţinut cont în fiecare etapă a dezvoltării

instrumentului.

Definirea obiectivului.

Studiu transversal. Dacă se doreşte studierea unui simptom sau a unei

caracteristici ale populaţiei, se poate împărţi populaţia de studiu în mai multe grupuri. Este

practic vorba de a determina diferenţele dintre subiecţi în cea ce priveşte o variabilă

necesară studiată, printr-un studiu transversal (utilizarea dozării de Ac HBS pentru a

evalua progresele bolnavilor de hepatită tip B).

Studiu longitudinal. În acest caz nu se poate împărţii populaţia de studiu în mai

multe grupuri datele obţinute fiind de la acelaşi subiect, colectate după un interval de timp.


25

În funcţie de boală şi populaţie se aleg şi instrumentele de măsură cele mai

adecvate.

Instrumentele cercetării reprezintă un mecanism specific sau o strategie pe care

cercetătorul o utilizează pentru colectarea, prelucrarea şi inferenţa datelor. Aceste

instrumente sunt:

1. Studiul în bibliotecă

2. Computerul

3. Determinările experimentale

4. Statistica

5. Mintea umană

6. Facilităţi de limbaj şi comunicare

1. Se pot accesa într-o bibliotecă resurse de studiu prin mai multe înregistrări:

cataloagele bibliotecii, indexuri şi rezumate, referinţele bibliotecarului, căutarea prin

rafturile bibliotecii. În capitolul „Cercetarea bibliografică” aceste aspecte sunt tratate mai pe

larg.

2. Computerul, prin programele sale permite o culegere de date performantă

prin accesarea bazelor de date medicale. Există „motoare” de căutare şi selecţie a datelor

medicale, unde pe baza unor termeni cheie informaţiile pot fi găsite cu uşurinţă. Este

vorba de utilizarea Internetului şi a World Wide Web (www). Utilitarul Telnet permite

logarea la alte reţele de calculatoare din alte centre de cercetare. Poşta electronică poate

deveni o sursă de date primite de la colaboratori aflaţi la distanţă.

3. Determinările experimentale.

Măsurarea constă în aprecierea şi cuantificarea fenomenelor calitativ sau cantitativ.

Interpretarea datelor se referă la transformarea lor în unităţi de descoperire a unor

fenomene mai puţin cercetate.

Standardele acceptate se referă la norme, medii, distribuţii, etc. Tot în cadrul

interpretării datelor datele obţinute sunt caracterizate pe scale de valori: nominal, ordinal,

de interval sau de raport.

Validarea şi reproductibilitatea măsurătorilor sunt aspecte importante şi foarte

necesare pentru o cercetare corect fundamentată care doreşte obţinerea unor concluzii

pertinente


26

4. Statistica. Este implicată în condensarea şi procesarea unui volum mai mare

de date astfel încât să se poată interpreta corect valorile obţinute şi să se permită

comparările. Utilizarea unor teste statistice specifice permite determinarea semnificaţiei

(diferenţei) statistice, astfel încât estimatorii să poată fi aplicaţi la populaţia generală.

Furnizează informaţii şi privind corelarea sau relaţionarea între date.

5. Mintea umană este cea care reuşeşte să integreze şi să înţeleagă rezultatele

obţinute. Semnificaţia ştiinţifică este stabilită, în funcţie de rezultatele statisticii, de mintea

umană conform afirmaţiei: „semnificaţia ştiinţifică nu este egală cu semnificaţia statistică”.

Metodele aplicate pentru a putea ajunge la o concluzie pertinentă sunt: logica deductivă,

raţionamentul inductiv şi gândirea critică.

6. Limbaj şi comunicare. Exprimarea orală sau în scris permite nuanţarea unor

aspecte seci, cifrice ale unor studii. În acest mod devine mai evidentă semnificaţia

ştiinţifică a unor rezultate statistice.


27

33..22..44.. PPrreelluuccrraarreeaa ddaatteelloorr

IInnssttrruummeenntteellee ddee pprreelluuccrraarree

Statistica este ştiinţa, ramură a matematicii, care permite aprecierea unor parametrii

populaţionali prin studiul unui număr redus de elemente ale populaţiei în studiu (ţintă).

O populaţie poate fi definită printr-un şir de valori care pot fi grupate în funcţie de

parametrul studiat (glicemie, colesterol, TAD, TAS, etc.). Pentru fiecare astfel de şir se

defineşte o variabilă (care va purta nume propriu: glicemie, colesterol, etc.). Practic

variabila este considerată o funcţie, ia valori posibil diferite de la un element la altul în

funcţie de caracteristicile proprii acestora. Sunt clasificate în două grupe: variabile

cantitative (caracteristică măsurabilă) şi calitative (caracteristică ce nu poate fi măsurată).

La rândul lor variabilele calitative pot fi:

• Nominale – grupuri de elemente ce nu pot fi ordonate (culoarea părului)

• Nominale ordonate – concluziile pot fi grupate (eficienţa unui tratament: slabă,

bună, foarte bună)

• Binare – apar numai două posibilităţi (bolnav / sănătos)

Variabilele cantitative pot fi:

• Continue – o variabilă măsurabilă care poate lua o infinitate de valori, de obicei

într-un interval (TAD, colesterol)

• Discrete – variabile care nu pot lua decât valori întregi (scor APGAR)

SSttaattiissttiiccaa ddeessccrriippttiivvăă

Există două ramuri ale statisticii: statistica descriptivă şi statistica inferenţială.

Statistica descriptivă (după cum rezultă din denumire) se ocupă cu descrierea unor

valori obţinute ale unei variabile studiate. Valorile pa care variabila le ia se constituie într-o

serie statistică. Indicatorii care definesc o variabilă (serie) sunt:

1. Ale tendinţei centrale

Media aritmetică - notată de regulă cu

n

xx

n

ii∑

== 1


28

Mediana - este acea valoare din şirul de date care împarte în două părţi egale şirul

ordonat de valori (atenţie, şirul este ordonat crescător), situându-se la mijlocul seriei

statistice.

Dacă numărul de valori n este un număr impar, atunci mediana este valoarea Me= xk,

unde

Dacă n este par, deci avem un număr par de valori, mediana este definitã ca fiind

unde: k = n/2.

Modul - constituie valoarea care apare cel mai des, deci valoarea cu numărul cel mai

mare de apariţii.

2. De dispersie

Amplitudinea - este diferenţa dintre valoarea maximă şi cea minimă

A = Amax - Amin .

Amplitudinea relativă - notată A% este raportul dintre amplitudinea absolută şi media

aritmetică a seriei de date.

Varianţa notată s2 este un indicator de împrăştiere a datelor. Formula de calcul este:

Abaterea standard (S) sau deviaţia standard reprezintă rădăcina pătrată din varianţă

(dispersie) :

Coeficientul de variaţie se calculează ca un raport procentual între abaterea standard

şi valoarea medie a şirului de valori.

Eroarea standard intervine în estimarea intervalelor de confidenţă. Se calculează

astfel:

12+=

nk

21++

= kke

xxM

n

xxs

n

ii∑

=

−= 12

)(2sS =

xSCV =


29

3. De asimetrie, (skewness), indică distribuţia datelor, dacă sunt sau nu

distribuite normal.

4. De boltire, (kurtosis), estimează boltirea sau aplatizarea curbei de

distribuţie.

Prezentarea descriptivă a datelor se face prin înregistrarea datelor culese în tabele

care să reprezinte în mod sintetic valorile măsurate.

În concluzie statistica descriptivă permite:

• Stabilirea comparabilităţii între grupurile de studiu şi aprecierea prezenţei

erorilor sau confuziei

• Reprezentarea datelor în tabele permite evaluarea fiecărui pacient şi dacă

a existat pierderi din studiu

SSttaattiissttiiccaa iinnffeerreennţţiiaallăă

Statistica inferenţială (inductivă) este partea de analiză a datelor care permite

extrapolarea unei concluzii trase pe baza unui eşantion spre populaţia ţintă pentru care a

fost efectuat studiul.

Scopul analizei statistice este de a evidenţia efectul unui tratament sau al unui

factor de risc prin date obţinute din eşantionul studiat spre populaţia ţintă. Aceasta implică

testarea ipotezelor statistice sau altfel spus testarea semnificaţiei statistice. Este una

dintre cele mai importante momente ale studiului. Cum rezultatele sunt obţinute prin

studiul unui eşantion există posibilitatea ca acestea să fie datorate întâmplării. Testele

statistice ne ajută să apreciem în ce măsură rezultatele sunt întâmplătoare şi mai ales în

ce măsură şi dacă se pot aplica populaţiei generale. În acest scop se impune o valoare

limită alfa 0.05 care reprezintă limita superioară a probabilităţii ca rezultatul obţinut să fie

greşit (datorat întâmplării). Astfel, în funcţie de tipul variabilelor şi indicatorii descriptivi

aplicaţi şi evaluaţi se aplică teste de semnificaţie statistică (Tabelul 1):

nsES =


30

Tabelul 1. Alegerea testelor de semnificaţie statistică.

Tipul datelor Scop Distribuţie

Gaussiană (variabile cantitative continue)

Distribuţie non-Gaussiană (variabile cantitative continue)

Binomial

Descrierea unui singur grup

Medie, abatere standard

Mediană Proporţie

Compararea unui grup cu o valoare ipotetică

Test Student pentru un eşantion

Test Wilcoxon Chi – pătrat

Compararea a două grupuri nepereche

Test Student nepereche

Test Mann – Whitney

Test Fisher (chi pătrat pentru eşantioane mari)

Compararea a două grupuri pereche

Test Student nepereche

Test Wilcoxon Test McNemar

Compararea a trei sau mai multe grupuri

ANOVA Test Kruskal Wallis Regresie Cox

Diferenţierea variabilelor din punctul de vedere a distribuţiei se face folosind testul

de normalitate Kolmogorov – Smirnov.

Testarea ipotezelor

Formularea şi testarea ipotezelor este o parte esenţială a inferenţei statistice

dinspre eşantion spre populaţia generală. În scopul testării se formulează o ipoteză de

studiu pe care trebuie să o demonstrăm. Poate fi vorba despre un raţionament care este

considerat corect sau care poate fi folosit ca bază de comparaţie. O ipoteză poate fi: „un

tratament nou este mai bun decât tratamentul folosit curent pentru aceeaşi afecţiune”.

În fiecare studiu ipoteza poate fi exprimată în două afirmaţii între care se face

compararea:

H0 – ipoteza nulă

H1 – ipoteza alternativă

Practic ipoteza nulă este negarea ipotezei alternative. Prin aplicarea unui test de

inferenţă statistică (de semnificaţie) se pot obţine două rezultate: acceptarea H0 – similar

cu a spune că ipoteza de lucru este falsă, neaplicându-se în populaţia generală sau

respingerea H0 – când ipoteza alternativă este adevărată şi se poate aplica populaţiei

generale.


31

Ipoteza nulă

Ipoteza nulă reprezintă în fapt o teorie care este exprimată aprioric fie pentru că se

crede că este adevărată fie că trebuie folosită ca bază de comparaţie, nefiind

demonstrată. De exemplu în studiul unui nou medicament se exprimă: H0 = „noul

medicament nu este mai eficient, în medie, decât medicamentul curent”.

Trebuie acordată o mare importanţă ipotezei nule pentru că este în strânsă relaţie

cu ipoteza alternativă, care trebuie confirmată. Neacceptarea ipotezei nule confirmă

aplicarea ipotezei alternative care este în fapt scopul studiului: H1 = „noul medicament este

mai eficient, în medie, decât medicamentul curent”.

Concluzia finală, după aplicarea unui test de semnificaţie se exprimă întotdeauna în

termenii ipotezei nule:

Respingem H0

Nu respingem H0

În primul caz se sugerează ca ipoteza alternativă poate fi adevărată, iar în al doilea

caz se sugerează că nu există destule argumente pentru respingerea ipotezei nule.

Ipoteza alternativă

Este o afirmaţie pe care aplicarea testului de semnificaţie statistică doreşte să o

confirme, prin neinfirmare. Formularea acestei ipoteze poate lua trei forme:

H1 ≠ H0

H1 > H0

H1 < H0

Practic:

o „efectul noului medicament este diferit de cel curent”

o „efectul noului medicament este mai bun decât cel curent”

o „efectul noului medicament este mai prost decât cel curent”

Este evident că a treia variantă nu este luat în calcul fiind o ipoteză practic inutilă.

Semnificaţia statistică

Valoarea p (p value).

Să presupunem colectarea de date din două eşantioane şi că mediile acestora sunt

diferite. Observarea celor două medii diferite nu este suficientă pentru a ne convinge să

concluzionăm că populaţiile au medii diferite. E posibil ca populaţiile să aibă aceeaşi

medie, iar diferenţa observată să fie o coincidenţă în urma eşantionării aleatorii.


32

Nu există nici un mod de a fi siguri că diferenţa observată reflectă o diferenţă reală

sau una coincidentală urmare a eşantionării aleatorii. Tot ce se face este să calcularea

probabilitatăţii.

Valoarea p răspunde la această întrebare: dacă populaţiile au avut într-adevăr

aceeaşi medie, care este probabilitatea de a observa o asemenea diferenţă (sau una mai

mare) între mediile eşantioanelor într-un experiment de dimensiunea acestuia?

Valoarea p este o probabilitate, cu valoarea oscilând între 0 şi 1. Dacă valoarea p

este mică, concluzia este că diferenţa are şanse mici să fie provocată de eşantionarea

aleatorie putându-se conchide că populaţiile au medii diferite.

Ipoteza nulă face dovada că nu există diferenţe între grupuri. Folosind acest

termen, valoarea P se defineşte ca fiind probabilitatea de a observa o diferenţă la fel de

mare sau mai mare decât s-ar fi observat dacă ipoteza nulă ar fi fost adevărată.

Pentru detectarea semnificaţiei statistice trebuie urmate etapele de inferenţă:

1. Stabilirea unei valori prag, înainte de a efectua experimentul. În mod ideal, ar

trebui stabilit acest prag pe baza consecinţelor legate de trecerea cu vederea a

unei diferenţe sau pe identificarea unei false diferenţe. De fapt, valoarea - prag

(numită α) este stabilită în mod tradiţional la 0,05 sau 0,01.

2. Definirea ipotezei nule. Dacă se compară 2 medii, ipoteza nulă este că

populaţiile au aceeaşi medie.

3. Se aplică testul statistic aferent pentru a calcula valoarea p.

4. Se compară valoarea p cu valoarea – prag.

5. Dacă valoarea p este mai mică decât pragul stabilit, declaraţi că „respingeţi

ipoteza nulă” şi că diferenţa „e semnificativă d.p.d.v. statistic”.

6. Dacă valoarea p este mai mare decât pragul, declaraţi că „nu respingeţi ipoteza

nulă” şi că diferenţa „nu e semnificativă d.p.d.v. statistic”. Nu puteţi concluzia că

ipoteza nulă este adevărată. Tot ce puteţi face este să conchideţi că nu aveţi

probe suficiente pentru a respinge ipoteza nulă.

Teste de semnificaţie

Testul de semnificaţie calculează valoare p, probabilitatea de a obţine o valoare

corectă a parametrului populaţional, prin extrapolare (inferenţă) de la valoarea

estimatorului (calculat pe baza eşantionului).


33

Testarea ipotezelor implică posibile erori:

Decizia statistică H0 real adevărată H0 real falsă

Respingerea H0 Eroare tip I (α) Corect

Acceptarea H0 Corect Eroare tip II (β)

Eroarea de tip I este numită nivel de semnificaţie, valoarea ei fiind stabilită de

cercetător. Populaţiile sunt identice deci nu există de fapt nici o diferenţă. Din întâmplare

s-au obţinut valori mai mari în cazul unui grup şi mai mici în cazul celuilalt. Când apare un

rezultat semnificativ din punct de vedere statistic – în cazul în care populaţiile sunt identice

(H0 = H1) - înseamnă că a intervenit o eroare de tip I. Dacă se defineşte p <0.05 ca fiind

semnificaţia statistică, va apare eroare de tip I în 5% din experimentele în care nu există

nici o diferenţă.

Eroarea de tip II nu este de temut pentru că prin acceptarea ipotezei nule rezultă

„nesemnificativ statistic” şi nu se trag concluzii care eventual ar putea dăuna. Când în

urma unui studiu se obţine concluzia de “diferenţă nesemnificativă din punct de vedere

statistic”, nu trebuie trasă concluzia că metoda a fost ineficientă. Este posibil ca studiul să

fi omis un mic amănunt din cauza dimensiunii eşantionului şi/sau dispersiei mari. În acest

caz apare eroarea de tip II prin faptul că s-a concluzionat că nu există nici o diferenţă când

de fapt ea există. Când se interpretează rezultatele unui experiment care nu a scos la

iveală o diferenţă semnificativă trebuie pusă următoarea problemă: cât de capabil a fost

acest studiu să găsească diferenţe ipotetice variate, în cazul în care ele există.

MMăăssuurrii aallee ffrreeccvveennţţeeii

Rezultatele unei cercetări medicale sunt de multe ori variabile binare (dihotomiale).

Indicatorii folosiţi pentru exprimarea unor astfel de variabile sunt raţii, proporţii şi rate.

Generic formula pe care se bazează toate cele trei este:

nx

yx 10

unde x şi y sunt cantităţile de comparat.


34

Raţia valorile x şi y sunt complet independente, sau x poate fi inclus în y. Sunt utile

pentru aprecierea unei frecvenţe pe grupe de sex, vârstă, etc.

Proporţia implică în mod necesar ca x să fie inclus în y.

Rata este de cele mai multe ori o proporţia la care se adaugă o dimensiune, de

obicei temporală: măsoară frecvenţa unui fenomen într-o populaţie într-un interval de timp.

Pentru calcularea unei rate trebuie ţinut cont de trei aspecte:

• Persoanele de la numitor trebuie să reflecte populaţia din care cazurile de la

numărător provin

• Identificarea persoanelor de la numitor şi de la numărător trebuie să aibă loc în

acelaşi interval de timp

• Teoretic persoanele de la numitor trebuie să fie „la risc”

Se constată că cei trei indicatori sunt toţi raţii, proporţia este un tip particular de

raţie, iar rata este un tip particular de proporţie.

În practica medicală sunt folosite raţiile şi proporţiile pentru caracterizarea unei

populaţii (sex, vârstă, expunere, etc.). Folosim raţii, proporţii şi, foarte important rate

pentru a descrie cele trei aspecte importante ale evoluţiei unei populaţii: morbiditate

(boală), mortalitate (deces) şi natalitate (naştere)

Condiţie Raţii Proporţii Rate

Morbiditate Risc relativ

Odds ratio

Risc atribuibil %

Prevalenţă

momentană

Incidenţă

Rata de atac

Rata de atac secundar

Rata persoană-timp

Mortalitate Mortalitate maternă

Mortalitate

postneonatală

Letalitate Rata de mortalitate

Rata de mortalitate

specifică (boală, sex,

vârstă)

Natalitate Nou născuţi cu

greutate redusă

Rata natalităţii

Rata fertilităţii

Rata de creştere a

natalităţii


35

IInnddiiccaattoorrii

Rata de incidenţă

Este cel mai comun mod de a măsura şi a compara frecvenţa unei boli în populaţie.

Folosim rata de incidenţă în locul exprimării cifrice pentru a putea compara frecvenţa unei

boli în diferite populaţii.

Rata incidenţei (sau Incidenţa) măsoară frecvenţa cu care un eveniment (boală)

apare în populaţie într-o perioadă de timp:

Incidenţa = numărul de cazuri noi apărute într-o perioadă de timp dată / populaţia la

risc în aceeaşi perioadă de timp x 10n

Numărătorul nu include cazuri preexistente. Numitorul în condiţii ideale reprezintă

populaţia la risc, adică cei susceptibili de a dezvolta îmbolnăvirea studiată.

Numitorul poate fi:

• Numărul mediu al populaţiei în perioada de timp studiată

• Mărimea populaţiei în mijlocul perioadei de studiu

• Mărimea populaţiei la începutul studiului

Dacă numitorul reprezintă populaţia la începutul studiului rata calculată se numeşte

incidenţă cumulativă.

Este obligatorie menţionarea perioadei de timp.

Prevalenţa

Numită şi rata de prevalenţă este proporţia de persoane dintr-o populaţie care au

boala sau altă caracteristică la un moment dat sau într-o perioadă de timp dată. Numărul

de bolnavi dintr-o populaţie este în permanentă schimbare. Pentru a putea determina

numărul de bolnavi la un moment dat se calculează prevalenţa momentană. Se poate

calcula prevalenţa într-o perioadă de timp (luna, an, decadă, etc.).

Incidenţa şi prevalenţa sunt indicatori deseori confundaţi. Diferenţa constă în faptul

că numărătorul include numai cazuri noi, respectiv include cazuri noi şi vechi.

Rata de atac

Este o variantă a incidenţei, aplicate la un segment foarte îngust populaţional, într-o

perioadă scurtă. Este folosită în epidemii. Reprezintă numărul de cazuri noi apărute în

populaţia le risc într-o perioadă de timp raportată la populaţia la risc la începutul perioadei

de studiu. În general se raportează la 100 de locuitori.


36

Rata persoană-timp

Varianta incidenţei care include la numitor timpul. În mod tipic o persoană bolnavă

este urmărită din momentul în care devine bolnavă până în momentul în care calitatea de

bolnav dispare (însănătoşire, moarte, migraţie, sfârşitul studiului). Numitorul este suma

timpului în care persoanele de la numărător au fost observate.

Riscul relativ (RR)

Este o măsură a asocierii dintre un factor de risc şi apariţia unei boli.

Compară risc producerii unui eveniment legat de starea de sănătate ca boala sau

decesul în două grupuri. Cele două grupuri sunt diferenţiate între ele prin factori

demografici (sex) sau prin expunere la un factor de risc presupus. Cel mai frecvent cele

două grupuri se numesc „expuşi” şi „neexpuşi”. Se calculează raportul dintre riscul la

„expuşi” şi riscul la „neexpuşi”.

Dacă RR este 1 riscul este identic în ambele grupuri. Dacă este mai mic decât 1

riscul la „neexpuşi” este mai mare (probabil factor protector). Dacă este mai mare de 1,

riscul la „expuşi” este mai mare.

Practic se afirmă: „riscul expuşilor de a face boala de RR mai mare decât la

neexpuşi”.

Calculul RR. Se face folosind datele sintetizate în tabelul de contingenţă 2 x 2.

Aplicarea RR este permisă doar pentru studiile care utilizează culegerea datelor tip „expus

- neexpus”. În cercetarea ştiinţifică această metodă este folosită în studiul de cohortă

(Tabelul 1):

Tabelul 1. Tabel de contingenţă 2 x 2 pentru calculul RR.

Boală prezentă

Boală absentă

Total

Expus factorului de risc

A B a+b

Neexpus factorului de risc

C D c+d


Calculul, în mod practic al RR se face prin raportul dintre riscul de boală la expuşi şi

riscul de boală la neexpuşi:


37

Este important de reţinut că toate calculele se fac între expuşi şi neexpuşi pe

orizontal, datorită modului de culegere a datelor.

Odds ratio (OR)

Este o altă măsură a asocierii care cuantifică relaţia între expunere şi apariţia unei

boli. Se calculează prin raportul: (bolnavi expuşi/bolnavi neexpuşi) / (fără boală expuşi/fără

boală neexpuşi). Se aplică în general studiilor caz control. Se calculează din datele

tabelului 2 x 2 (Tabelul 2):

Tabelul 2. Tabelul 2 x 2 pentru calcularea OR.

Boală

prezentă

Boală

absentă

Total

Expus factorului de

risc

A B a+b

Neexpus factorului

de risc

C D c+d


Pentru calcularea OR este esenţial de reţinut că criteriul de clasificare a datelor

este boală/fără boală:

Rate de mortalitate

Rata de mortalitate măsoară frecvenţa apariţiei decesului într-o populaţie definită şi

într-o perioadă de timp specificată.

Există mai multe tipuri de rate de mortalitate:

o Mortalitate specifică pe sex

o Mortalitate specifică pe rasă

dcc

baa

RR

+

+=

bcadOR =


38

o Mortalitate specifică pe boală

o Mortalitate neonatală

o Mortalitate postneonatală

o Mortalitate infantilă

o Mortalitate maternă

Ani potenţiali de viaţă pierduţi (APVP) şi rata APVP

Măsoară impactul deceselor premature într-o populaţie. Se calculează ca suma

diferenţelor dintre speranţa de viaţă şi vârsta la care survine decesul, dacă este prematur.

Rata APVP este raportul dintre APVP şi populaţia cu vârsta sub 65 de ani

multiplicată cu 10n

Ani de viaţă pierduţi datorat dizabilităţii

Pentru cunoaşterea stării de sănătate a unei populaţii sunt necesari aceşti

indicatori. Raţiile şi proporţiile sunt utilizate pentru a descrie anumite caracteristici ale

populaţiei. Proporţiile şi ratele sunt folosite pentru cuantificarea morbidităţii şi mortalităţii.

Din aceste proporţii se poate cuantifica prezenţa riscului în diferite grupuri.

Măsurile primare ale morbidităţii sunt incidenţa şi prevalenţa. Pentru a demonstra

asocierea dintre un factor de risc şi o boală se folosesc riscul relativ şi odds ratio.


39

33..22..55.. AAnnaalliizzaa şşii iinntteerrpprreettaarreeaa ddaatteelloorr

După dezvoltarea ideii de-a lungul întregului studiu se ajunge în momentul în care

un volum mare de date trebuie analizat.

Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii ideii care a generat studiul.

Dacă s-a acordat suficientă atenţie planificării studiului şi a fost asigurată calitatea şi

validitatea datelor colectate şi a metodelor de colectare este de aşteptat ca rezultatul să fie

corect (să corespundă scopului studiului). Analiza datelor implică multă experienţă şi

răbdare în manipularea datelor obţinute, în acord cu plenul de analiză statistică existent în

protocolul de studiu. Este nevoie de o conlucrare multidisciplinară unde prezenţa

biostatisticianului este necesară.

Comparaţiile statistice pe care cercetătorul le face sunt aceleaşi cu cele menţionate

în protocolul de studiu elaborat înainte de colectarea datelor. Deci în această parte a

studiului trebuie urmat în totalitate planul elaborat iniţial. Presupunând că urmărirea

planului este realizată, această parte a studiului va fi o repetare a protocolului iniţial cu

mici modificări necesare. Este de înţeles că alegerea unui test statistic specific poate

depinde de calitatea datelor culese (dacă o variabilă continuă este sau nu normal

distribuită), astfel de multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat în avans. La

finalul acestei secţiuni trebuie realizată o descriere clară şi concisă a modului în care au

fost analizate datele astfel încât oricine ar dori să poată repeta analiza.

IInntteerrpprreettaarreeaa rreezzuullttaatteelloorr ssttaattiissttiiccee

Ipoteza nulă este acceptată numai pentru că nu este respinsă. Există deci

posibilitatea ca din alterne motive (număr mic de date), acceptarea ei să fie falsă.

Valoarea p poate fi mai mică decât pragul de semnificaţie alfa la limită. În acest moment

intervine gândirea cercetătorului care trebuie să ia o decizie: „semnificativ statistic este

implică sau nu semnificaţia ştiinţifică”. Pentru aprecierea corectă a rezultatelor statistice s-

a introdus, pe lângă valoare p un alt instrument de decizie: Intervalul de confidenţă.

Intervalul de confidenţă

Media calculată pe baza unui eşantion nu va echivala media populaţiei.

Dimensiunea diferenţei depinde de mărimea şi variabilitatea eşantionului. Dacă eşantionul

este mic şi/sau cu varianţă mare, media acestuia poate fi destul de îndepărtată de cea a

populaţiei. Dacă eşantionul este mare, cu puţine fluctuaţii, media va fi probabil foarte


40

apropiată de cea a populaţiei. Calculele statistice combină mărimea / dimensiunea

eşantionului şi variabilitatea (deviaţia standard) pentru a genera un interval de confidenţă,

(IC) pentru media populaţiei. Puteţi să calculaţi intervalele pentru orice grad de siguranţă,

dar 95% este valoarea utilizată. Dacă presupuneţi că eşantionul este ales la întâmplare

dintr-o populaţie care respectă distribuţia gaussiană, putem fi siguri, în procent de 95%, că

intervalul de confidenţă include media populaţiei. Mai precis, dacă formăm mai multe IC de

95% din mai multe seturi de date, ne aşteptăm că IC să cuprindă adevărata valoare medie

în 95% din cazuri şi să nu o includă în restul de 5%.

Decizia de „semnificativ ştiinţific” se va lua pe baza IC şi p astfel:

Dacă valoarea p este mică

Diferenţa observată între media eşantionului şi cea ipotetică nu este rezultatul unei

coincidenţe de colectare aleatoare a datelor. Se respinge ideea că diferenţa este o

coincidenţă şi se concluzionează că populaţia are o medie diferită. Diferenţa este

semnificativă dpdv statistic.

În continuare:

Limitele IC sunt largi – deşi diferenţa reală nu este egală cu 0 din moment (ce

valoarea p este mică ) diferenţa reală este mică şi neinteresantă. Datele au o medie

diferită de valoarea reală însă diferenţa este prea mică pentru a fi interesante din punct de

vedere ştiinţific.

Limita inferioară a IC este depărtată de media eşantionului iar cea superioară este

apropiată – deoarece IC oscilează de la o diferenţă despre care spunem că este

neimportantă din punct de vedere biologic la una care este importantă nu se poate trage o

concluzie clară din datele colectate. Este nevoie de mai multe date pentru a obţine o

concluzie clară.

Ambele limite ale CI sunt apropiate – din moment ce până şi limita inferioară a

intervalului reprezintă o diferenţă destul de mare pentru a fi considerată importantă din

punct de vedere biologic se poate spune că datele au o medie diferită de valoarea

ipotetică şi că diferenţa este destul de mare pentru a fi relevantă din punct de vedere

ştiinţific.

Dacă valoarea p este mai mare decât pragul impus (0,05) semnificaţia ştiinţifică

poate fi discutată în contextul detectării unor erori de colectare, eşantionare, de măsură

care ar putea duce la obţinerea acestui rezultat.


41

EErroorriillee ssttuuddiiiilloorr mmeeddiiccaallee

Termenul generic pentru erorile existente în studiile epidemiologice este cel de

„bias”, preluat din literatura anglo – saxonă, cu o semnificaţie de „a apuca pe un drum

greşit”. Studiile epidemiologice măsoară caracteristici populaţionale. Parametrii de interes

pot fi rate, indici de prevalenţă, incidenţă sau cel mai adesea asocieri între expunere şi

boală. Pentru că aceste studii sunt realizate cu oameni sunt supuse unor constrângeri

legate subiecţii în studiu, de aspecte etice şi de design de studiu, care aproape invariabil

generează bias.

Erorile potenţiale în studiile epidemiologice:

1. Erori întâmplătoare

2. Erori sistematice

3. Confuzia

4. Validitatea

1. Erori întâmplătoare

Sunt neconcordanţe datorate exclusiv întâmplării între o observaţie efectuată pe un

eşantion şi valoarea reală a parametrului în populaţie. Determină o lipsă de precizie în

măsurarea unei asocieri. Există trei surse de astfel de erori: variabilitatea biologică

individuală, eroarea de eşantionaj şi eroarea de măsurare. Aceste erori nu pot fi eliminate

complet, însă pot fi reduse prin măsurarea atentă a expunerii şi a rezultatului expunerii

(variabilitatea biologică), creşterea taliei eşantionului (eroarea de eşantionaj) sau prin

validarea instrumentelor de măsură (eroarea de măsurare).

2. Erori sistematice

Acest tip de erori apar atunci când în cadrul studiilor epidemiologice există tendinţa

de a se obţine rezultate care sunt diferite în mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu

o eroare sistematică mică este practic cu acurateţe mare. Acurateţea nu este afectată de

mărimea eşantionului.

Eroarea sistematică constituie un risc de tip special pentru epidemiologi pentru că

aceştia, spre deosebire de experimentul de laborator nu pot avea un control foarte bun

asupra subiecţilor investigaţi. Este de asemenea dificil destul de frecvent să se obţină un

eşantion de studiu reprezentativ calitativ. Unele variabile sunt, în plus, şi greu de

cuantificat (consum de alcool, personalitate, etc.).


42

Principalele tipuri de erori din această categorie sunt:

• Biasul de selecţie

• Biasul de informaţie

Biasul de selecţie

Acesta intervine atunci când subiecţii studiaţi nu sunt reprezentativi pentru populaţia

ţintă, despre care studiul trebuie să tragă concluzii. Sunt descrise două moduri de apariţie

a acestui tip de bias: selectarea unui eşantion inadecvat (nereprezentativ pentru populaţia

ţintă) sau datorită unor eventuale răspunsuri incomplete ale persoanelor incluse.

Posibilitatea apariţiei biasului de selecţie trebuie luat în considerare în momentul alcătuirii

lotului de studiu. Se ţine cont atât de talia calculabilă a eşantionului cât şi de

reprezentativitate calitativă a acestuia.

Biasul de informaţie

Acest bias ia naştere din erori care derivă din proasta măsurare a expunerii sau a

bolii. Aici se vorbeşte de instrumente de măsură greşit alese. Este forate posibil ca

persoanele aflate în lotul caz să supraevalueze expunerea la un anumit factor de risc iar

persoanele din lotul martor să considere eventuala expunere nesemnificativă sau chiar să

nu şi-o amintească de loc.

3. Confuzia

Apare cel mai frecvent atunci când se studiază o eventuală asociere între un factor

de risc şi o boală. Presupune prezenţa unui al treilea factor de risc care poate avea ca

rezultat apariţia aceleaşi boli. Practic deşi boala este cauzată de doi factori de risc, se ia în

calcul numai unul dintre ei, apărând astfel o asociere mult crescută faţă de realitate pentru

un factor sau chiar scăderea asocierii cu alt factor de risc. Poate avea un rol foarte

important în apariţia de rezultate false, mergând până la schimbarea statutului de factor de

risc în factor protector.

4. Validitatea.

Validitatea se poate exprima ca adevăr sau realitate. Există validitate internă şi

externă.

Validitatea externă reprezintă caracteristica de generalizare a concluziilor unui

studiu. Cu alte cuvinte estimatorul calculat pe baza studiului pe eşantion poate fi extrapolat

spre aflarea parametrului populaţional. Dacă rezultatele studiului pot să fie sau nu


43

generalizate este o întrebare la care trebuie să răspundă conducătorul studiului (Ex.:

scăderea colesterolului la bărbaţi este relevantă şi pentru femei, pentru a se demonstra

acest lucru, trebuie să fie judecate lucrurile în funcţie de validitatea externă pentru bărbaţi).

Validitatea externă se poate realiza numai dacă studiul este valid intern.

Validitatea internă. Un studiu este valid intern dacă datele măsurate reprezintă

corect adevărul despre subiecţii studiaţi. Altfel spus rezultatele obţinute nu sunt datorate

întâmplării, biasului, confuziei sau a unui protocol de studiu prost ales (ex. concentraţia Hb

trebuie să diferenţieze persoanele anemice din studiu, analiza în alt laborator poate să dea

alte rezultate din cauza erorilor sistematice, dar asocierea cu anemia poate totuşi fi validă

din punct de vedere intern).

33..22..66.. PPrreezzeennttaarreeaa rreezzuullttaatteelloorr

După culegerea informaţiei, cercetătorul este în faţa unui număr mare de cifre care

sunt pur şi simplu înşiruite. Aceste cifre reprezintă însă rezultatul unei cercetări care poate

necesita un efort considerabil. Aducerea lor într-o formă „digerabilă” este necesară.

Scopul prezentării datelor

1. Transmiterea concluziilor studiului:

a. Datele corecte şi importante merită comunicate

b. Datele trebuie să confirme sau să infirme ipoteza studiului

c. Datele arată dacă studiul a dus la descoperirea a ceva important pentru

lumea ştiinţifică medicală

2. Acordarea posibilităţii altor cercetători să aprecieze studiul:

a. Articolele ştiinţifice sunt supuse lecturii critice a altor specialişti

b. Cercetătorii care citesc lucrarea trebuie să poată să-şi dezvolte propriul

raţionament pe baza datelor prezentate

Este de reţinut că fiecare variabilă măsurată (TA, Colesterol, Glicemie), are mai

multe valori numerice, pentru fiecare pacient investigat. Înşiruirea de cifre reprezentând

valori pe care o varibilă le ia se defineşte ca serie statistică.

X1, X2, X3, ....... Xn

Este cel mai simplu mod de a prezenta o variabilă, fiind însă puţin sugestiv pentru

cel care citeşte. Numărul de valori este egal cu talia eşantionului. Se ajunge la un tabel

simplu din care orice concluzie este dificil de tras (Tabel 3):


44

Tabelul 3. Tabel de prezentare a datelor (vârsta pacienţilor din lotul studiat)

56 54 47 45 52 45 39 56 57 47 56 47 58 59 46 48 46 54 63 58 57 57 45 61 52

În cazul unui număr redus de înregistrări, este mai uşor de apreciat semnificaţia

rezultatelor. Cu cât numărul de date creşte cu atât semnificaţia devine mai neclară. Devine

absolut necesară ordonarea datelor, precum şi prezentarea acestora sub formă inteligibilă.

Primul pas este ordonarea datelor. Se poate face crescător, descrescător sau

folosind alte criterii care convin cercetătorului.

Prezentarea datelor se poate face:

1. Figuri şi tabele în articole scrise

2. Figuri şi tabele în prezentări orale

3. Figuri şi tabele în postere

4. Text scris sau incluse în text

5. Site-uri de WEB

Trebuie luate în calcul câteva aspecte care influenţează reprezentarea grafică a

datelor:

Ambiguitatea. Datele trebuie prezentate în aşa fel încât să arate ceea ce trebuie.

Datele din figuri şi legendele figurilor trebuie să fie identice, iar titlurile să fie aşezate lângă

figuri sau tabele exprimând exact ceea ce acestea exprimă.

Claritatea. În mod firesc datele brute nu sunt prezentate. Datele analizate trebuie

aşezate într-un format clar. Este necesar pentru a realiza claritatea ca şi literele utilizate,

explicarea legendelor, sau folosirea simbolurilor să fie în mod pertinent utilizate. De obicei

figurile sau tabelele mai puţin încărcate exprimă mai mult sunt mai sugestive.

Formatul. Este necesar ca cel care face prezentarea să ştie foarte exact cum se

folosesc şi la ce sunt indicate anumite tipuri de grafice sau tabele. Este foarte important,

din acest punct de vedere, ca fiecare figură sau tabel să aibă legendă explicativă, care să

fie suficient de explicită încât figura sau tabelul să se explice singure. Se acordă în mod

obligatoriu atenţie fiecărui detaliu, încât să nu scape nici o eroare. În aceeaşi măsură ca

mai sus, sugestive sunt formatele simple şi puţin încărcate.


45

Regulile de redactare. Sunt acele ghidări care sunt impuse, în ceea ce priveşte

editarea unei figuri sau a unui tabel în vederea publicării sau a expunerii ca poster. Dacă

nu există reguli impuse se respectă:

1. Mesaj simplu fără falsificarea datelor

2. De obicei este necesar atât tabelul cât şi graficul

3. Să fie simplu şi clar

TTaabbeellee

Este obligatoriu ca un tabel să se explice singur. Înseamnă că trebuie ca titlul să fie

cuprinzător, iar titlurile coloanelor să fie concise, iar în cazul unor date numerice să indice

unitatea de măsură. Într-o lucrare ştiinţifică elaborată după standarde generice în ceea ce

priveşte tabelele trebuie ţinut cont de:

1. Se folosesc doar linii orizontale.

2. Separarea între rânduri se face doar pentru primul şi ultimul rând eventual dacă

există un „total” se scoate în evidenţi prin linie de separare (Tabelul 4)

Tabelul 4. Rata internărilor în spital pentru astm la 100.000 de locuitori pe grupe de vârstă (Aukland, Noua Zeelandă)

(reprodus după R. Beaglehole „Bazele epidemiologiei”)

Anul Grupa de vârstă (în ani) 1960 1970 1980

0 – 14 40 160 450 15 – 44 45 115 200 45 – 64 70 115 220

3. Numerele sunt aliniate în funcţie de virgulă.

4. Indicii statistici sunt explicaţi sub tabel.

5. Nu se utilizează mai mult de 6 – 8 rânduri pentru fiecare coloană.

6. Abrevierile pot fi folosite.

7. Numărul de zecimale trebuie limitat la maxim două.

8. În textul scris nu se repetă datele, doar se atrage atenţia asupra elementelor

semnificative din tabel.

9. Plasarea legendei este obligatorie sub tabel.

10. În cazul în care tabelul este preluat din surse preexistente se menţionează

sursa (autorul, cartea).


46

În cazul prezentărilor orale sau a posterelor este indicat ca:

1. Tabelele să fie mai simple, din cauza limitării timpului acordat prezentării

2. Se folosesc colori, forme speciale pentru a putea scoate în evidenţă anumite

aspecte

3. Folosirea de simboluri este permisă

Clasificarea tabelelor

Tabelele se clasifică după:

i) conţinut

• cu distribuţii de frecvenţe

• de clase de frecvenţe

• de contingenţă

ii) structura

• cu doua coloane

• cu subclasificări

• “master”

Tabele ce conţin distribuţii de frecvenţe

O modalitate comodă de a prezenta o mulţime de date brute este:

1. Se ordonează datele in ordine crescătoare,

2. Se determine frecvenţa fiecărei valori,

3. Se includ valorile distincte şi frecvenţele într-un tabel pe două coloane

(Tabelul 5).

Tabelul 5. Distribuţii de frecvenţă absolută

Colesterolul (mg/dl) Număr bolnavi (frecvenţă absolută) 180 5 190 12 200 35 210 28 220 8 230 5 240 7 Total 100


47

Tabelul claselor de frecvenţe

1. Se descompune seria în clase prin împărţirea întinderii ei în intervale de clasă.

2. Se determină numărul de valori care intră în fiecare clasă (Tabelul 6).

Tabelul 6. Distribuţii pe clase de frecvenţe (frecvenţă relativă şi relativă cumulată).

Colesterolul (mg/dl)

Număr bolnavi (frecvenţă absolută)

Frecvenţă relativă Frecvenţă relativă cumulată

180 5 5 % 5 % 190 12 12 % 17 % 200 35 35 % 52% 210 28 28 % 80 % 220 8 8 % 88 % 230 5 5 % 93 % 240 7 7 % 100 % Total 100

Tabele de contingenţă

1. Altă modalitate de prezentare a frecvenţelor (absolute sau relative) după două

caracteristici este cea a tabelelor de contingenţă.

2. Fiecare dintre cele două caracteristici au mai multe “valori”, tabelul conţinând

frecvenţele de apariţie a combinaţiilor de perechi ordonate de valori.

3. Tabel de contingenţă de tipul 2 x 2, arata legătura intre:

a. factor de risc si

b. starea sănătăţii.

4. Astfel de tabele de contingenţă intervin frecvent în analiza statistică a datelor

medicale (testul Hi-pătrat).

5. Determinarea nivelului de asociere a doua variabile calitative binare (Tabelul 7).

Tabelul 7. Tabel de contingenţă 2 x 2.

Bolnav Sănătos Total

Femei 45 35 80

Bărbaţi 58 32 90

Total 103 67 170


48

GGrraaffiiccee

Există două categorii de moduri grafice sub care se pot prezenta datele:

1. Ilustraţii şi fotografii

2. Grafice

1. Trebuie pornit de la premiza că orice fotografie introdusă într-o lucrare ştiinţifică

este cea mai reprezentativă pentru lucrare. Deoarece majoritatea revistelor permit

includerea în text unui număr restrâns de fotografii este necesar ca acestea să respecte

următoarele reguli:

• Să prezinte ceea ce este necesar să prezinte (semnificativ)

• Dacă este vorba despre o imagine microscopică (frecvent în literatura

medicală), trebuie să fie suficient mărită astfel încât să fie evidente

aspectele care au fost studiate

• Întotdeauna la imagini micorscopice este necesară trasarea de săgeţi

indicatoare care să explice clar elementele importante

• Este bine ca explicaţiile să fie cât mai clare

În cazul prezentării unor geluri de electroforeză este necesar:

• Ca fiecare lamă să fie numerotată

• Pe prima lamă (obligatoriu fiziologică) se marchează zonele de

migraţie normală (Ex. IgA, IgG, etc.)

• Benzile de migrare de interes trebuie marcate cu săgeţi şi explicate în

legendă

• Ca contrastul să fie suficient de mare astfel încât toate elementele

relevante să fie vizibile

2. Graficele sunt prelucrări asistate de computer a datelor care permit aprecierea

vizuală a elementului urmărit. Putem vorbi despre mai multe tipuri de grafice:

• Grafice pentru reprezentarea datelor cantitative

Grafic cartezian (X, Y)

Histograma

Poligonul de frecvenţe

Diagrama „scatter”


49

• Grafice pentru reprezentarea datelor calitative

Grafic cu bare

Diagrama tip „boxplot”

Diagrama „pie”

Cartograma

Graficele carteziene tip „linie” sunt în general utilizate pentru reprezentarea a

două variabile (independentă şi dependentă). Este util pentru a evidenţia evoluţia în timp

sau relaţia dintre două variabile (Figura 4).

Figura 4. Grafic tip „linie” pentru prezentarea evoluţiei în timp a cazurilor de boală. (MS Excel)

Histograma este un tip particular de grafic care exprimă grafic numărul de

elemente dintr-o clasă printr-o arie. Baza ariei reprezintă întotdeauna intervalul de clasă

iar aria efectivul clasei respective (Figura 5).

Figura 5. Histogramă reprezentând distribuţia pe grupe de vârstă. (Epi Info)

20

40

60

80

1999 2000 2001 2002 2003

Nr cazuri de boală


50

Diagrama tip „scatter”, prezintă datele asociate perechi (x,y), sub forma unui noir

de puncte. Este foarte utilă pentru aprecierea vizuală a unei eventuale corelaţii între cele

două variabile studiate (Figura 6).

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50

Vârstă

HbA2

Vârstă - HbA2

Figura 6. Diagramă tip „scatter”. Exprimă vizual eventuala asociere dintre vârstă şi cantitatea de HbA2 (se poate spune că cu creşterea în vârstă cantitatea de HbA2

rămâne aproximativ constantă).

Graficul cu bare este primul utilizat pentru prezentarea datelor calitativ. Este ideal

pentru prezentarea comparativă a datelor. Prezintă comparativ o variabilă pe parcursul

mai multor etape. Este posibilă prezentarea comparativă a mai multor variabile. Ca reguli

generale:

• Distanţa dintre bare trebuie să fie mai mică decât lăţimea lor

• Folosirea culorilor este importantă în prezentări sau postere (Figura 7)

• Este util să se indice valoarea care este reprezentativă

90

0

20

40

60

80

100

2001 2002 2003 2004

preşcolari şcolari elevi

Figura 7. Grafic calitativ cu bare


51

Graficul tip „pie” sau „plăcintă” se utilizează pentru prezentarea calitativă a

variabilelor binare de tip „sex”. Arată distribuţia procentuală, cel care priveşte un astfel de

grafic poate să aprecieze care dintre cele două posibilităţi reprezentate grafic este mai

frecventă (Figura 8).

Figura 8. Reprezentare tip „pie”.

Cartograma este o hartă a unei ţări, regiuni, oraş sau a întregului glob care prezintă

vizual prezenţa unei boli sau a oricărui element, comparativ. Se foloseşte de epidemiologi

(Figura 9).

Figura 9. Cartogramă. Endemicitatea la nivel mondial pentru hepatita B

28%

72%

Femei Bărbaţi

Înaltă Intermediară ScăzutăÎnaltă Intermediară Scăzută


52

33..22..77.. RReeddaaccttaarreeaa mmeeddiiccaallăă

SSttrruuccttuurraa uunnuuii aarrttiiccooll mmeeddiiccaall

Redactarea unui articol biomedical se face după anumite reguli recomandate încă

în 1978 de redacţii ale unor reviste de prestigiu. Respectarea acestor reguli imprimă un

caracter uniform articolelor, asigurând o mai bună difuzare a informaţiilor medicale, un

mesaj inteligibil și accesibil.

Componentele unei lucrări știinţifice sunt: titlul, autorii, rezumatul însoțit de cuvintele

cheie și articolul propriu zis, structura acestuia fiind de tip IMRAD, introducere, material-

metode, rezultate și (and) discuții, capitole la care se mai adaugă concluziile și bibliografia

Titlul trebuie să anunţe cu maximum de precizie şi conciziune conţinutul articolului,

de asemenea trebuie să fie clar, scurt, specific, corect, fără ambiguităţi. Nu trebuie să

conţină abrevieri.

Numele şi afilierea autorilor Se va menţiona numele şi prenumele, instituţia la

care autorii sunt afiliaţi.

Ordinea autorilor este ordinea importanţei, volumului, contribuţiei la cercetare,

fiecare autor trebuie să fi participat suficient la studiu pentru a putea să îşi asume

responsabilitatea. Etica cercetării ştiinţifice nu acceptă includerea unor autori de

complezenţă.

Numărul autorilor trebuie să fie rezonabil (5-7), excepţie fac studiile clinice

Multicentrice.

Rezumatul trebuie foarte bine formulat având rolul de a prezenta pe scurt întreaga

informaţie a articolului. Rezumatul trebuie să precizeze cele mai importante aspecte ale

lucrării, să furnizeze informaţii precise răspunzând la întrebările: de ce s-a făcut studiul?

cum s-a făcut? care sunt rezultatele principale? cum sunt interpretate rezultatele? care

este opinia autorilor despre rezultatele obținute. In redactarea rezumatului se vor folosi

propoziţii scurte, verbele vor fi folosite la timpul trecut.

Nu se vor utiliza în rezumat abrevieri, tabele, figuri, referinţe bibliografice. Nu va fi

prea extins, lungimea sa este deseori indicată de instrucţiunile către autori ale revistei

unde se va publica, cel mai adesea între 250-300 de cuvinte.

Rezumatului i se ataşează cuvintele cheie, cuvinte care exprimă principalele

elemente abordate.


53

Introducerea trebuie să ofere cititorului posibilitatea de a-şi face o idee clară şi

concisă asupra subiectului abordat, făcându-l să înţeleagă de ce a fost efectuat studiul.

Pentru acest motiv introducerea trebuie să fie clară, precisă, să motiveze studiul.

Prima parte a introducerii expune aspectele generale ale subiectului, scurte date

istorice dacă este nevoie. A doua parte va prezenta aspectele particulare ale problemei

studiate iar în ultima parte va fi inclus şi scopul lucrării.

Introducerea are atât un rol informativ, de a lansa o punte de legătură între

cunoştinţele autorului şi ale cititorului, cât şi rolul de a suscita interesul cititorului.

Verbele vor fi folosite la timpul trecut când se citează un alt autor şi la timpul

prezent pentru expunerea datelor deja validate sau pentru generalizări.

Materialul şi metodele

Acest capitol cuprinde expunerea materialului de studiu şi a metodelor de lucru şi

trebuie să indice:

- la cine sau la ce se referă lucrarea (bolnavi, linii celulare, animale etc.)

- subiecţii incluşi in studiu, modul de selectare, criteriile de includere respectiv de

excludere din studiu, consimţământ informat pentru subiecţii umani în cazul

folosirii unor proceduri invazive sau administrării unui medicament

- tipul studiului

- loturile luate în studiu, cu mențiunea dacă au reprezentativitate cantitativă și

calitativă

- variabilele de intervenţie, respectiv ce se testează (acţiunea unui medicament,

rezultatele unei intervenţii chirurgicale, valoarea unui examen biologic,

radiologic). In caz de testări cantitative trebuie menționate tehnicile. Dacă

tehnica folosită este nouă se va recurge la descrierea de aşa manieră ca să

permită reproducerea ei și de către alți cercetători. Dacă metoda este

cunoscută, se va face doar trimitere la lista bibliografică.

- metodele de culegere a datelor

- metodele de evaluare şi criteriile de raţionament utilizate, spre exemplu

raţionamentul statistic, precizarea metodelor statistice folosite, puterea statistică

a testului,

- programele utilizate (ex.EpiInfo,EXCEL,SPSS etc.)


54

Nu trebuie să se introducă în acest capitol comentarii sau rezultate, iar exprimarea

trebuie făcută la timpul trecut.

Rezultate

Acest capitol este inima articolului original, reprezintă finalitatea cercetării şi baza

discuţiei ulterioare.

Rezultatele trebuie să fie prezentate clar, simplu, fără afirmaţii vagi (s-a constatat o

tendinţă de creştere), într-o manieră concisă. Este de dorit să fie expuse doar rezultatele,

nu trebuie să comporte nici un comentariu, explicaţii sau comparaţii cu alte studii, în

consecinţă nu trebuie să includă titluri bibliografice, cu excepția bibliografiei legată de

metoda folosită. Pentru exprimarea cât mai sugestivă a rezultatelor se va face apel la

ilustraţii, tabele, grafice.

Rezultatele trebuie să ofere răspuns la obiectivele studiului, nu trebuie îndepărtate

nici rezultatele negative şi nici rezultatele care invalidează eventual ipoteza.

Ca şi în capitolul precedent, timpul verbelor trebuie să fie trecutul.

Discuţii Scopul discuţiilor este de a interpreta lucrarea realizată, calitatea şi interesul stârnit

de acestea , reflectând cultura ştiinţifică şi inteligenţa autorilor.

Acest capitol răspunde la trei obiective.

Primul obiectiv este de a comunica dacă scopul cercetării a fost sau nu atins, cel de

al doilea este de a aprecia calitatea şi validitatea rezultatelor (dacă numărul subiecţilor

investigaţi a fost suficient; dacă există biasuri de selecţie; dacă metoda aleasă a fost

optimă; de ce a fost preferată metoda respectivă; cum se interpretează rezultatele în

funcţie de metoda ultilizată; care este puterea statistică a rezultatelor). Al treilea obiectiv

este de a compara rezultatele studiului cu cele ale altor autori. Trebuie menţionat aportul

personal, maniera în care a fost abordată problema, fără a face o revistă a literaturii.

Spiritul critic și prudența evită unele erori care pot să apară în redactarea acestui

capitol, cum ar fi: repetarea rezultatelor în detaliu, repetarea datelor incluse în capitolul

Introducere, subiectivismul excesiv în aprecierea propriilor rezultate, enunțarea unor

afirmații nesusținute de conținutul lucrării.

Capitolul “Discuţii” nu trebuie să depăşească 50% din lungimea articolului, nu

trebuie criticate lucrările altor autori ci doar critica propriei lucrări. Este indicată utilizarea

pronumelor personale “noi” sau “eu” în prezentarea lucrării proprii pentru a evita confuzia

cu rezultatele altor cercetători


55

Concluzii Concluziile trebuie să rezulte din cercetarea efectuată, să fie concluziile autorilor, să

fie clar și concis formulate, să nu repete rezultate ci să sumarizeze dovezile pentru fiecare

concluzie.

Nu numărul concluziilor este important, ci esența acestora. Este de multe ori greșită

ideea că un număr mic de concluzii va scădea valoarea lucrării.

BBiibblliiooggrraaffiiaa ((lliissttaa rreeffeerriinnţţeelloorr,, cciittaarreeaa îînn tteexxtt))

Bibliografia este ansamblul articolelor și a cărților pe un subiect și are scopul de a

justifica orice fapt enunţat în lucrare.

Principalele surse pentru referinţe sunt: articole de jurnal; cărţi; capitole din cărţi;

monografii; patente

In întocmirea bibliografiei trebuie să se ţină cont de câteva reguli:

- să conțină cele mai importante și recente lucrări;

- să includă numai lucrări publicate

- să se treacă în lista referințelor bibliografice numai lucrările consultate

Elementele esenţiale ale referinţelor:

- pentru articole se vor menţiona: numele autorilor şi iniţialele prenumelui în

majuscule contigue, iar pentru autoare prenumele plasat de obicei înaintea

numelui; între autori se pune virgulă iar după ultimul autor pe pune punct. Dacă

sunt mai mulţi autori se vor menţiona în general trei după care se pune et al.

Urmează titlul articolului în limba de origine urmat de punct, apoi numele

jurnalului folosindu-se prescurtările internaţionale (din Index Medicus) fiind

urmat fără punct de anul apariţiei, punct şi virgulă, apoi numărul volumului urmat

de două puncte şi numărul primei şi ultimei pagini separate printr-o linioară.

Dacă referinţa provine dintr-un supliment după numărul volumului se adaugă

suppl.

- pentru cărţi: numele şi prenumele autorilor, titlul cărţii, numărul ediţiei începând

cu a 2-a, oraşul unde s-a editat şi numele editurii, anul editării şi paginile

- pentru capitole din cărţi: autorul sau autorii capitolului (numele şi iniţiala

prenumelui) urmate de punct, titlul capitolului urmat de punct, apoi menţiunea

„În:” urmată de două puncte, numele şi iniţiala prenumelui redactorilor cărţii,

urmate de ed sau eds şi punct. Este trecut apoi titlul cărţii în întregime şi în


56

limba originală, urmat de punct. Se mai precizează oraşul de apariţie, numele

editurii şi anul editării.

- pentru lucrări comunicate cu rezumat publicat se vor specifica autorii titlul

comunicării, manifestarea ştiinţifică unde s-a comunicat lucrarea, data şi locul

manifestării , pagina din volumul de rezumate.

- pentru teze de disertaţie vor fi menţionate, numele şi prenumele, titlul tezei,

urmat de menţiune disertaţie sau teză de doctorat puse în paranteză, oraşul,

Universitatea unde s-a susţinut teza şi anul.

Intocmirea și citarea referinţelor în text se poate face folosind unul din cele trei

sisteme:

Sistemul Harvard. In acest sistem citarea autorului/autorilor în text se face cu

numele şi anul apariţiei lucrării puse în paranteză, iar în lista bibliografică de la sfârşitul

articolului autorii sunt puşi în ordine alfabetică fără număr de ordine.

Sistemul Vancouver sau sistemul numeric secvenţial. In lucrare referinţele sunt

numerotate cu cifre arabe plasate în paranteză, ordinea lor fiind cea a apariţiei în text.

Dacă sunt mai multe referinţe plasarea lor în paranteză se face în ordine crescătoare cu

virgule între ele; îşi păstrează acelaşi număr la mai multe citări. În lista de referinţe autorii

sunt menţionaţi în ordinea apariţiei în text.

Sistemul alfabetic-numeric este un sistem hibrid în care referinţele numerotate cu

cifre arabe şi puse în paranteză sunt introduse în text în ordinea apariţiei lor, în lista

bibliografică lucrările sunt puse în ordinea alfabetică a autorilor.

SSttiilluull îînn lluuccrrăărriillee șșttiiiinnțțiiffiiccee

Stilul reprezintă una din condițiile esențiale ale unei bune redactări, atributele unui

stil bun fiind: precizia, claritatea și concizia

Precizia este caracteristica ce trebuie să ghideze atât cercetarea cât și redactare.

Ea se referă la exactitatea tuturor datelor, la coerența lor în text.

Claritatea este o condiție necesară pentru a te face înțeles. Ea implică utilizarea de

cuvinte simple și o sintaxă simplă ,evitându-se pleonasmele, termeni medicali incorecți,

expresii greșite gramatical.

Concizia constă în utilizarea a cât mai puține cuvinte pentru a exprima a idee,

suprimarea cuvintelor și expresiilor fără valoare, evitarea repetărilor de fraze cu aceeași

exprimare.


57

Dimensiunea lucrării O lucrare științifică poate conține între 3.300-3.500 cuvinte și în medie 5 tabele sau

grafice.

Manuscrisul trebuie revăzut de mai multe ori pentru a corecta orice greşeală. Autorii

trebuie să se asigure că a fost respectată structura lucrării, că are o extindere adecvată,

că referinţele, tabelele şi figurile se regăsesc în text şi sunt comprehensibile prin ele

însele.

Dactilografierea articolelor se va face conform cerinţelor revistei la care urmează a

fi trimis articolul. Numele autorilor trebuie să apară numai pe prima pagină pentru a

permite lectura anonimă a articolului de către experţii referenţi.

Expedierea spre o revistă se face ataşând lucrării o scrisoare de însoţire semnată

de toţi autorii cu adresele lor pentru a se putea purta corespondenţa necesară, scrisoare

în care mai trebuie menţionat faptul că lucrarea nu a mai fost publicată şi că nu sunt

conflicte de interes

Redacţia revistei care urmează a publica lucrarea confirmă primirea şi trece apoi la

analiza şi selecţia lucrării, pe baza recenziilor primite din partea mai multor experţi (peer-

review).

Decizia în legătură cu publicarea articolului trebuie anunţată la 6-8 săptămâni de la

primirea articolului.

Decizii posibile ale editorului: acceptarea publicării fără modificări, acceptarea

publicării condiţionată de efectuarea unor modificări de conţinut sau de structură, situaţie

în care autorul trebuie să refacă lucrarea şi să trimită lucrarea corectată însoţită de o

scrisoare în care răspunde punct cu punct criticilor. Ultima posibilitate este ca articolul să

fie refuzat de la publicare


58

33..33.. SSttuuddiiii cclliinniiccoo--eeppiiddeemmiioollooggiiccee

Tipuri de studii epidemiologice Există două mari tipuri de studii epidemiologice:

A. Descriptive, care se limitează la descrierea unui fenomen de sănătate (boală)

în sânul unei populaţii şi constituie adesea primul pas pentru alte studii

epidemiologice.

În cadrul unui studiu descriptiv se analizează frecvenţa şi evoluţia unei boli,

modele de distribuţie a bolii respective.

Studiile descriptive pot conduce eventual în final la emiterea unei ipoteze, pe

care însă nu o verifică, nu încearcă să analizeze legăturile dintre expunere şi

efect.

B. Analitice, care au drept scop determinarea rolului posibil al uneia sau mai

multor factori în etiologia şi tratamentul unei boli. În acest tip de studii se face

compararea între grupuri de persoane pentru a determina dacă riscul de boală

este diferit la persoanele expuse faţă de cele neexpuse factorului de interes.

Aceste studii pornesc de la emiterea unei ipoteze pe care încearcă să o şi

verifice stabilind relaţia de cauzalitate între factorul de

interes şi efect.

33..33..11.. SSttuuddiiii ddeessccrriippttiivvee

După adresabilitate studiile descriptive (SD) se pot împărţi:

Individuale

1. raportul de caz

2. seria de cazuri

Colective

1. studii corelaţionale(ecologice)

2. studii transversale (în secţiuni, de prevalenţă)

33..33..22.. RRaappoorrttuull ddee ccaazz

Raportul de caz constă din descrierea unor cazuri particulare de boală sau a unor

cazuri neobişnuite, putând constitui punctul de plecare pentru studierea (descrierea) unei

boli noi.


59

Se referă la:

• raportarea unui caz unic, sigur, nou (noutatea absolută);

• orice problemă clinică, inclusiv rezultatele unui screening, tratament, istoria

naturală a bolii sau evenimente neobişnuite cum ar fi reacţii adverse la

medicamente.

33..33..33.. SSeerriiaa ddee ccaazzuurrii

Seria de cazuri reprezintă descrierea unui grup de cazuri similare, cazuri particulare

de boală, fără a motiva ipoteza cauzală şi fără a compara rezultatele cu cele obţinute la

alte grupuri similare.

Fac referinţă la aceleaşi probleme ca şi raportul de caz, dar sunt folosite mai ales

pentru descrierea caracteristicilor clinice (semne şi simptome clinice).

Dezavantaje:

• nu permit emiterea unor concluzii care să se poată generaliza;

• nu permit aprecierea frecvenţei bolii;

• nu permit analiza statistică a datelor.

33..33..44.. SSttuuddiiii ccoorreellaaţţiioonnaallee ((eeccoollooggiiccee))

Studii corelaţionale (ecologice), compară frecvenţa unui factor de risc din sânul unei

populaţii cu prevalenţa sau incidenţa unei boli secundare acţiunii factorului de risc, plecând

de la date deja cunoscute.

Unităţile de analiză sunt populaţii sau grupuri de persoane, compararea făcându-se:

• între populaţii din diverse ţări, la acelaşi interval de timp, chiar dacă populaţiile

au caracteristici diferite;

• la populaţia aceleaşi ţări, la intervale de timp diferite, această modalitate de

abordare permite să se evite unii factori de confuzie socio-economici.

Studiile ecologice sunt:

• ieftine

• uşor de realizat pe un timp limitat

• se bazează pe date statistice descriptive deja existente

Au însă şi unele dezavantaje, cum ar fi:

• validitate modestă

• nu se poate controla factorul “confuzie”

• pot conduce la interpretări hazardate


60

• pot să apară erori sistematice

• nu pot realiza legătura individuală între expunere şi efect, asocierile care se

observă între variabile la nivel de grup nu reflectă în mod necesar asocierea

care există la nivel individual.

33..33..55.. SSttuuddiiii ttrraannssvveerrssaallee

Studii transversale (în secţiune, de prevalenţă) sunt studiile care permit să se

măsoare în acelaşi timp, expunerea la factorii de risc şi efectul.

Realizează o secţiune în morbiditatea sau mortalitatea unei populaţii la un moment

dat.

Stabilesc prevalenţa, amploarea fenomenului, distribuţia geografică a bolii,

repercusiunile sociale ale bolii.

Etapele unui studiu transversal:

1. Definirea problemei luată în studiu

• prevalenţa bolii X în populaţia Y

• prevalenţa bolii X în populaţia Y şi asocierea cu un factor Z

2. Stabilirea populaţiei căreia i se adresează, un lot de persoane,

reprezentativitatea căruia se poate mai greu asigura, având nevoie de liste ale

populaţiei.

3. prelucrarea şi analiza datelor permite aprecierea prevalenţei bolii (număr de

cazuri cu boală la 100.000 loc.) şi a raportului prevalenţelor (Rp) la expuşi şi

neexpuşi

Dacă se notează:

P1 = prevalenţa bolii la expuşi

P2 = prevalenţa bolii la neexpuşi

atunci

Rp = P1/P2

Raportul prevalenţelor nu este echivalent cu riscul relativ care se calculează în

studii de cohortă sau caz-martor.

4. interpretarea datelor se face ţinând cont de posibile bias-uri: de selecţie,

memorie, factori de confuzie.


61

Avantaje ale studiilor transversale:

• permit aprecierea asocierii între o stare patologică şi un factor de risc

presupus, deoarece există un grup de comparaţie;

• permit studierea simultană a asocierii între mai multe stări patologice şi mai

mulţi factori de risc;

• sunt generatoare de ipoteze de studiu pentru alte tipuri de studii

epidemiologice, caz-martor sau de cohortă, fiind considerate chiar prima etapă

a unui studiu de cohortă;

• necesită un timp scurt de efectuare;

• nu implică cheltuieli importante;

• cu toate că nu pot exclude confuzia, totuşi factorii de confuzie pot fi controlaţi

prin stratificarea subiecţilor bolnavi şi sănătoşi în funcţie de elementul de

confuzie;

• sunt utile pentru cercetarea expunerilor care constituie caracteristici fixe ale

persoanelor (ex. grupa sanguină, caracteristici personale, demografice, etnice);

• în caz de izbucniri epidemice de cauză necunoscută, un studiu transversal

care măsoară diferiţi factori de risc potenţiali, este primul pas în cercetarea

cauzelor epidemiei.

Dezavantaje:

• nu permit stabilirea secvenţei temporale (deducerea relaţiei cauză-efect) cu

toate că pot stabili o asociere între starea patologică şi un factor de risc

presupus;

• pot induce erori;

• prevalenţa nu permite stabilirea incidenţei;

• raportul prevalenţelor (expuşi-neexpuşi) nu permite calcularea riscului relativ;

• pot conduce la interpretări abuzive;

• nu pot estima asocierea boală/factor de risc în boli rare, deoarece ar fi nevoie

de o talie foarte mare a eşantionului.


62

33..33..55.. SSttuuddiiii ccaazz--ccoonnttrrooll

În studiile caz-control sunt incluse 2 loturi, un lot de persoane care prezintă boala

ce interesează studiul şi un lot de control (persoane fără boală). Se pleacă de la

cunoaşterea efectului (boala) căutându-se în general retrospectiv factorii de risc posibili

cauzatori, comparativ la cele 2 loturi. (Figura 10)

Sunt studii longitudinale pentru că se referă la un timp mai îndelungat, nu doar la o

secvenţă în timp cum este cazul studiilor transversale, sunt studii de observaţie şi analitice

pentru că se bazează pe ipoteze care se verifică.

În afara modalităţii de colectare retrospectivă a datelor, există şi posibilitatea de

colectare continuă odată cu trecerea timpului.

Selectarea celor 2 loturi se face în prezent, expunerile se cercetează în trecut,

selecţia se bazează pe o singură boală, studiile pot însă compara o boală cu mai mulţi

factori de risc posibili (exemplu: cancerul pulmonar cu fumatul, poluarea aerului,

expunerile ocupaţionale la factorii cancerigeni).

Figura 10. Design-un studiului caz-control

Selectarea cazurilor cu boală se face din următoarele surse: pacienţi spitalizaţi

într-un spital sau într-un serviciu medical într-o perioadă de timp şi totalul bolnavilor

existenţi într-o anumită perioadă de timp.

Expuşi

Neexpuşi

Eşantion de persoane cu boală

Populaţie

Expuşi

Eşantion de persoane fără boală

Neexpuşi


63

Selectarea grupului de control trebuie să fie făcută din aceeaşi populaţie ca şi a

cazurilor, sursele fiind: pacienţi spitalizaţi cu alte boli decât cea studiată; populaţia

generală a aceleaşi localităţi; sau grupuri particulare (familie, cunoştinţe, etc.).

Stabilirea statusului de boală se face pe baza informaţiilor din fişele pacienţilor,

certificate de boală, foaie de observaţie clinică; iar informaţiile de expunere se obţin prin

interviu, prin completarea unui chestionar sau din înregistrări medicale. Procedura trebuie

să fie similară la lotul cu boală şi la martori.

În studiile caz-control se poate apela la eşantionajul: - aleator (prin hazard)

- sistematic

- stratificat

Analiza datelor - se calculează şansa (odds sau cotă) la expunere în trecut pentru bolnavi şi

pentru martori, apoi se calculează raportul cotelor care este denumit odds ratio

(OR), care indică de câte ori şansa de expunere este mai mare la bolnavi decât

la martori

- dacă cotă sau şansa de expunere la bolnavi se notează cu C1 şi cota de

expunere la martori cu C2, atunci OR = C1/C2

În interpretarea datelor se va ţine cont de posibilităţile de apariţie a erorilor de:

selecţie; detectare; observaţie - memorie, clasificare; confuzia.

Tipuri de studii caz-control:

• Prospective – cazuri noi care apar în perioada după iniţierea studiului;

o Retrospective – toate cazurile deja diagnosticate.

Avantaje ale studiilor caz-control:

- rapide

- ieftine

- uşor de efectuat

- necesită un număr relativ mic de persoane

- investighează mai mulţi factori de risc (mai multe expuneri)

- se pot folosi în boli rare (cu incidenţă sub 5%), cu perioada de latenţă lungă şi în

programele screening

- pot determina cauzalitatea, sunt utile prin definiţie pentru o singură boală


64

Dezavantaje:

• Erori de informaţie despre expunere (erori de memorie); erori de selecţie

• nu pot permite calculul direct al incidenţei;

• este dificil de analizat secvenţa temporală deoarece datele despre expunere şi

boală sunt colectate în acelaşi timp (dificultatea este mai mare pentru bolile

cronice cu debut insidios);

• este dificil de apreciat validarea datelor;

• nu se pot folosi pentru expuneri rare;

• studiază un singur efect;

33..33..77.. SSttuuddiiii eeppiiddeemmiioollooggiiccee pprriivviinndd ssttrraatteeggiiaa ddee ddiiaaggnnoossttiicc

Un test sau un procedeu diagnostic poate aduce practicii medicale două beneficii:

• stabilirea mai exactă a diagnosticului, care este confirmat de legătura între

valorile testului şi boală;

• o mai bună decizie terapeutică.

Pentru aplicarea în practică a unui test este nevoie de o prealabilă evaluare a

avantajelor şi inconvenientelor acestuia.

Un asemenea studiu necesită parcurgerea mai multor faze:

I. Garantarea reproductibilităţii testului utilizat II. Evaluarea performanţelor testului: determinarea sensibilităţii şi specificităţii

(Se, Sp) III. Evaluarea în teren a performanţelor unui test: aprecierea valorii predictiv

pozitive (VPP) şi a valorii predictiv negative (VPN).

I. Garantarea reproductibilităţii testului Fiabilitatea unui test diagnostic este influenţată de reproductibilitate, care poate fi

inter-observaţională - similitudinea interpretării testului de către doi observatori diferiţi şi

reproductibilitatea intra-observaţională - similitudinea interpretării testului de către acelaşi

cercetător la intervale diferite de timp.

Reproductibilitatea metodei poate fi cuantificată prin coeficientul K, măsură a

concordanţei între două examinări.


65

II. Performanţele unui test diagnostic

Evaluarea calităţilor intrinseci ale unui test se face prin aplicarea unui test de

referinţă (“golden standard test”) la persoane cu statut cunoscut, bolnavi şi indemni de

boală.

Pot fi menţionate 4 caracteristici ale unui test diagnostic ca urmare a constituirii

tabelului de contingenţă (2x2):

• test sigur pozitiv

• test sigur negativ

• test fals negativ

• test fals pozitiv (Fig.11)

Boală prezentă

Boală absentă

Test pozitiv fals pozitiv fals pozitiv total persoane cu teste +

Test negativ fals negativ fals negativ total persoane cu teste -

total bolnavi total persoane fără boală

total persoane în studiu

Figura 11 Rezultatele unui test

Din tabel se mai pot determina parametrii unui test: sensibilitatea şi specificitatea.

Sensibilitatea este capacitatea testului de a identifica persoanele cu boală,

respectiv indică proporţia de subiecţi cu test pozitiv din totalitatea bolnavilor.

Sensibilitatea mai poate fi definită ca probabilitatea unei persoane bolnave de a

avea un test pozitiv şi se exprimă prin raportul dintre bolnavi cu teste pozitive şi total

bolnavi.

Sc = bolnavi cu teste +/total bolnavi

Specificitatea precizia cu care un test identifică corect persoanele care nu au boală,

indicând proporţia de subiecţi cu test negativ din totalul celor indemni de boală.

Se exprimă prin raportul dintre persoanele sănătoase cu teste negative şi totalul

persoanelor sănătoase.

Sp = persoane sănătoase cu teste -/total persoane sănătoase

Un test ideal este cel cu Sc şi Sp de 100% fiecare, ceea ce în practică nu este

posibil. Cu cât se tinde la creşterea sensibilităţii cu atât scade specificitatea şi invers.

Alţi doi parametrii curent utilizaţi pentru aprecierea valorii diagnostice a unui test,

derivând din Sc şi Sp, sunt ratele false (fals pozitivă şi fals negativă).


66

Rata fals pozitivă, probabilitatea ca un sănătos să aibă test pozitiv. Se exprimă prin

raportul dintre numărul persoanelor fără boală cu teste pozitive şi totalul persoanelor fără

boală.

RFP = nr. persoane fără boală cu teste +/total persoane fără boală sau (1-Sp)

Rata fals negativă, probabilitatea ca bolnavul să aibă test negativ. Este raportul

dintre numărul de bolnavi cu teste negative şi numărul total de bolnavi.

RFN = nr. bolnavi cu teste -/nr. bolnavi sau (1-Sc)

În cazul testelor bazate pe o evaluare cantitativă (glicemie, colesterol, etc.) trebuie

ales un prag de decizie, un punct de demarcaţie între normal şi anormal, pentru a permite

clasificarea unui subiect ca bolnav sau ca sănătos.

Limita valorii pragului de decizie influenţează Sc şi Sp:

• cu cât limita (pragul de decizie) va fi plasat mai jos, cu atât mai mare va fi

numărul bolnavilor identificaţi, dar cu atât mai mare va fi şi numărul numărul

fals pozitivilor;

• cu cât pragul este plasat la valori mai mari, cu atât mai mare va fi numărul

sănătoşilor identificaţi, dar şi a numărului de falşi negativi.

III. Evaluarea în teren a performanţelor unui test Pentru evaluarea acestui deziderat se apelează la calculul valorilor predictive care

sunt considerate indici de performanţă ai strategiei de depistare.

Valoarea predictiv pozitivă, probabilitatea de a fi bolnav un subiect al cărui test este

pozitiv. Indică proporţia persoanelor bolnave din totalul celor cu teste pozitive şi se

exprimă prin raportul dintre numărul de bolnavi cu teste pozitive şi totalul persoanelor cu

teste pozitive.

VPP = nr. bolnavi cu teste +/total persoane cu teste +

Proporţia persoanelor adevărat indemne de boală din totalul celor cu teste negative

este redată de valoarea predictiv negativă a testului. Este definită: probabilitatea ca o

persoană cu test negativ să fie indemnă de boală. Se exprimă prin raportul dintre numărul

persoanelor fără boală cu teste negative şi totalul persoanelor cu teste negative.

VPN = nr. persoane fără boală cu teste -/total persoane cu teste -

Relaţia între principalii parametrii ai unui test diagnostic care asigură o bună

validitate a testului este:

Sensibilitatea ridicată asociată cu VPP mare şi RFN mică.

Specificitatea ridicată asociată cu VPN mare şi RFP mică.


67

Posibilităţi de îmbunătăţire a strategiei de diagnostic

Se pot utiliza în acest sens două strategii:

a) Strategia “în paralel” este strategia prin care se încearcă creşterea

sensibilităţii. Se aplică 2 teste, iniţial toţi pacienţii sunt investigaţi cu un test, cel

de al doilea test se aplică persoanelor negative la prima testare. Se consideră

bolnavi subiecţii care au cel puţin un test pozitiv.

Această strategie creşte sensibilitatea dar va creşte şi rata fals pozitivă.

b) Strategia “în serie” se utilizează în scopul de a creşte specificitatea strategiei

de diagnostic.

Se aplică de asemenea două teste, cel de al doilea test se va aplica persoanelor

pozitive la prima testare, considerându-se bolnave persoanele care au ambele teste

pozitive.

Această strategie creşte specificitatea, dar rata negativă va creşte şi ea.

Strategia de testare Rezultatele celor două teste “în paralel” “în serie”

T1 (+) T2 (-) Pozitiv negativ T1 (-) T2 (+) Pozitiv negativ T1 (+) T2 (+) Pozitiv pozitiv T1 (-) T2 (-) Negativ negativ

33..33..88.. SSttuuddiiii ddee ccoohhoorrttăă

Sunt numite încă şi studii de urmărire sau de incidenţă şi fac parte din categoria

studiilor analitice. Reprezintă forma cea mai riguroasă de studii epidemiologice non

experimentale.

Obiectivul unui astfel de studiu este demonstrarea importanţei unui factor în

etiologia unei îmbolnăviri, prin stabilirea unor legături semnificative bazate pe teste

statistice şi prin cuantificarea acestor legături.

1. Design-ul studiului de cohortă

Studiul începe de la o cohortă de persoane fără boală, populaţie bine definită care

se va stratifica ulterior în două subgrupe similare:

- cu expunere la factorul de risc - selecţia se face la timpul prezent;

- fără expunere la factorul de risc - selecţia se face de asemenea la timpul prezent.


68

Ambele subgrupuri se vor urmări în timp, în viitor, colectarea datelor se face deci la

puncte diferite în timp, motiv pentru care studiile sunt longitudinale. Urmărirea loturilor

permite identificarea cazurilor noi de boală, ulterior făcându-se comparaţia între cele două

loturi (fig. 12).

Timpul prezent Timpul viitorDurata investigaţiei

Figura 12. Design-ul unui studiu de cohortă

2. Clasificarea studiilor de cohortă

Studiile de cohortă pot fi prospective, retrospective şi ambidirecţionale.

În studiile de cohortă prospective, cohorta este constituită la momentul prezent

(data începerii studiului) iar supravegherea se face în viitor, pe când în studiile de cohortă

retrospectivă (cohortă istorică), cohorta se constituie în trecut pe baza înregistrărilor

existente, iar supravegherea se face la timpul prezent (data la care se face studiul).

3. Etapele studiului: Se recurge la selectarea a două loturi (în caz de expuneri obişnuite);

- lot special - lot ocupaţional (în caz de expuneri neobişnuite).

• La lotul expuşi se vor preciza:

• Factorii de risc presupuşi şi modalităţile de măsurare a acestora

• Criteriile de eligibilitate ale subiecţilor (sex, vârstă, etc.)

• Perioada de urmărire

• Măsurile ce trebuie luate pentru a evita pierderile pe parcursul studiului

• Definirea mijloacelor de diagnostic utilizate

Populaţie Persoane

fără boală

Expuse

Neexpuse

Cu boală

Cu boală

Fără boală

Fără boală


69

La lotul „neexpuşi” se vor aplica aceleaşi criterii generale ca şi cele de la grupul

expuşi deosebirea fiind că persoanele din acest grup nu sunt expuse factorului de risc.

Trebuie asigurată potrivirea (matching) de selecţie. Loturile se urmăresc identic, au

criterii de admitere identice, posibilităţi de diagnostic identice pentru rezultat.

Sursele de date pentru aprecierea expunerii sunt:

• Interviurile

• Chestionarele (autoadministrate)

• Diverse evidenţe (laborator, evidenţe la angajare, măsurători de mediu,

etc.)

4. Analiza datelor În analiza datelor se calculează numărul de cazuri nou apărute în ambele

subgrupe, deci incidenţa la expuşi şi la neexpuşi.

Incidenţa = ....

""....populatieialtotalnr

pperioadăoîntratediagnosticcazurinr −

Compararea incidenţelor se poate face:

- sub formă de raport (riscul relativ)

- sub formă de diferenţă (riscul atribuibil)

Riscul relativ este raportul dintre incidenţa bolii la persoane expuse şi persoane

neexpuse factorului de risc, respectiv dintre riscul bolii la expuşi şi neexpuşi.

0

1

RRRR =

R1= riscul (incidenţa) bolii la expuşi

R0= riscul (incidenţa) bolii la neexpuşi

Riscul relativ indică de câte ori este mai mare riscul la expuşi faţă de neexpuşi,

respectiv subiectul expus la factorul studiat are de X ori mai multe “şanse” de a face boala

definită prin criteriul principal de evaluare, faţă de subiectul neexpus.

Riscul atribuibil (RA), denumit încă excesul de risc măsoară diferenţa dintre riscul

(incidenţa) bolii la expuşi şi neexpuşi, indicând cu cât este mai mare riscul la expuşi faţă

de neexpuşi.


70

RA=R1-R0

Interpretare:

RR RA

>1 >0 asociere factor de risc-boală

=1 =0 factor indiferent

<1 <0 factor de protecţie

Fracţiunea atribuibilă sau etiologică (RA%), măsoară specificitatea legăturii între

factorul de risc şi îmbolnăvire indicând partea (procentul) factorului de risc studiat din riscul

total al unui efect, respectiv indică cât la sută din riscul expuşilor se datoreşte factorului de

risc studiat.

RA%= 1001⋅

−RR

RR

Riscul atribuibil în populaţie (RAp) măsoară impactul acţiunii factorului de risc în

populaţie. Este definit ca proporţia riscului total al bolii în populaţie, care poate fi atribuit

expunerii, indicând totodată rata de incidenţă a bolii la întreaga populaţie care ar putea fi

redusă dacă expunerea ar fi eliminată.

RAp=p

p

RRR 0−

Rp = incidenţa bolii în populaţie

R0 = incidenţa bolii la expuşi

Fracţiunea prevenită în populaţia expusă este echivalentă cu eficacitatea unui

vaccin şi se calculează după formula (1-RR) x 100

Erori posibile

A) de selecţie:

B) de clasificare

C) de pierdere a subiecţilor pe parcursul studiului

D) factori de confuzie


71

Avantaje ale studiilor de cohortă:

• au validitate bună;

• oferă cele mai bune informaţii despre cauzalitate şi despre istoria naturală

a bolii;

• constituie cea mai directă măsurătoare a riscului (RR);

• permit obţinerea ratelor de incidenţă;

• sunt eficiente în boli cu incidenţă mare (peste 20%);

• sunt bune în studii cu expuneri rare;

• pot urmării direct modul de acţiune al factorului de risc;

• sunt şanse mai reduse de apariţie a erorilor de selecţie şi verificare;

• pot urmări şi efecte tardive ale bolii.

Dezavantaje ale studiilor de cohortă:

• sunt costisitoare, reducerea cheltuielilor este evidentă, când se utilizează

surse de rutină cu privire la morbiditate şi mortalitate (exemplu: studiul

privind ratele de mortalitate infantilă în funcţie de greutatea la naştere) sau

când se apelează la studii de cohortă speciale (caz-control înserat în SC

sau SC de tip istoric);

• nu se pot repeta;

• deşi simple din punct de vedere conceptual, SC sunt complexe şi necesită

timp îndelungat, de asemenea un număr mare de subiecţi, motiv pentru

care nu se aplică în boli rare (poate apărea imposibilitatea de a forma un

grup de studiu suficient de mare);

• urmărirea pe termen lung este dificilă în boli cu perioadă de latenţă lungă;

• urmărirea defectuoasă poate genera pierderi de cazuri;

• statusul de expus se poate modifica în timpul studiului;

• produc erori, mai ales de selecţie şi de confuzie.

33..33..99.. SSttuuddiiii cclliinniiccee rraannddoommiizzaattee,, ccoonnttrroollaattee

1. Obiective: Studiul (trialul) clinic randomizat, controlat (SRC) este un experiment

epidemiologic conceput pentru:

• evaluarea eficacităţii unui produs farmaceutic (medicament sau vaccin).

• evaluarea unor proceduri terapeutice.


72

• compararea unui medicament nou cu unul deja în uz sau cu un tratament

placebo

• semnalarea şi măsurarea unor reacţii adverse la produsele administrate,

precum şi semnalarea variaţiilor acestora în rândul pacienţilor.

Cele două variabile ale studiului sunt: variabila A - independentă (tratamentul indus

de cercetător) şi variabila B - dependentă (răspunsul), variabilă care se măsoară, se

analizează pentru a determina eficacitatea / eficienţa tratamentului.

2. Constituirea cohortei Populaţia de referinţă - populaţia căruia i se adresează tratamentul, fiind

reprezentată de toţi pacienţii care prezintă boala în cauză.

Populaţia experimentală este reprezentată de eşantionul extras din populaţia de

referinţă şi care prezintă caracteristicile acesteia.

Grupurile incluse în studiu. Subiecţii sunt selectaţi prin randomizare în două grupuri:

grupul “tratat” şi “control” după cum vor fi sau nu vor fi supuşi unei intervenţii. Grupul de

control poate fi grup fără tratament, cu tratament placebo sau cu tratament de referinţă cu

eficacitate demonstrată. Vor fi urmărite şi comparate efectele apărute în cele două grupuri.

(Fig. 13).

Figura 13. Design-ul SRC

Populaţia de referinţă

Populaţia experimentală

Neparticipanţi Potenţiali participanţi

Randomizare

Grup de tratament Grup de control

- urmărire - comparare a evenimentelor


73

Randomizarea, repartiţia aleatorie (prin hazard) este modalitatea prin care se

asigură posibilitatea de comparare a grupurilor şi pentru că se efectuează la începutul

studiului, orice diferenţe apar la analiza finală sunt rezultatul întâmplării, diferenţele nefiind

determinate de o eroare conştientă sau neconştientă a cercetătorului. Aceasta pentru

motivul că distribuţia tuturor factorilor, inclusiv caracteristicile populaţiei sunt uniforme

având la bază “şansa” de alegere, şansa de a primi oricare din tratamente sau proceduri. Randomizarea previne de asemenea apariţia erorilor şi implicit contribuie la o

interpretare corectă a rezultatelor finale şi care vor putea fi extrapolate în populaţia de

referinţă.

Metodele de randomizare pentru alocarea subiecţilor la unul din cele două loturi

sunt:

• tragere la sorţi, metoda tabelelor;

• randomizarea stratificată, dacă populaţia este constituită din straturi de

subiecţi omogeni şi se aplică în situaţia în care se ştie de la început că

efectul studiat variază între anumite subgrupuri (exemplu: vârsta, sexul).

În funcţie de scopul studiului, investigatorul alege caracteristicile populaţiei care va

fi studiată pe baza unor criterii de eligibilitate legate de aspectele bolii, de individ sau

contraindicaţiile de utilizare a medicamentului.

Criteriile de neeligibilitate (excludere) sunt situaţiile impuse de etica medicală sau

situaţii în care riscul interferează calitatea datelor. Se vor exclude din studiu şi persoanele

cu mare mobilitate (persoane cu domiciliu flotant, nomazi).

Participanţii la studiu vor fi informaţi despre scopurile studiului, procedurile care se

vor folosi, posibilele riscuri, beneficiile. Participarea este voluntară necesitând însă

acceptul scris al fiecărei persoane.

Definirea modalităţilor de comparare

Grupele de subiecţi luaţi în studiu trebuie să fie comparabile (asemănătoare din

toate punctele de vedere), unica deosebire fiind tratamentul luat în studiu. Dacă aceste

deziderate sunt îndeplinite studiul se consideră controlat.

Singura modalitate fezabilă pentru a crea grupuri comparabile este randomizarea,

care dă şansă fiecărei persoane de a aparţine uneia din cele două loturi.

3. Administrarea factorului de intervenţie. Se face numai la grupul „tratat”, grupul de „control” va primi placebo. Privind

medicamentele care se analizează vor trebui precizate următoarele:

proprietăţile fizico-chimice, farmacocinetice, farmacodinamice şi farmacotoxice;


74

posologia generală şi în funcţie de stadiul bolii;

frecvenţa administrării;

căile de administrare;

durata tratamentului.

4. Modalităţi de comparare. Comparabilitatea grupelor se realizează la începutul studiului prin randomizare, iar

menţinerea comparabilităţii se realizează utilizând metoda “mascat” sau “orb”, adică

nerecunoaşterea modului de alocare a factorului de intervenţie (expunerea).

“Metoda mascat” poate fi:

- simplu “mascat”, când subiecţii nu cunosc modul de alocare;

- dublu “mascat”, când subiecţii şi cercetătorul nu cunosc modul de alocare a

factorului de intervenţie;

- triplu “mascat”, când inclusiv evaluatorul se găseşte în această situaţie.

Dacă efectul poate fi înregistrat în mod obiectiv (modificarea traseului ECG, valorile

glicemiei etc.) nu este nevoie de procedura “mascat”.

5. Supravegherea subiecţilor. Pentru ambele loturi luate în studiu supravegherea se va face în acelaşi mod şi

pentru aceeaşi perioadă de timp, fiind menţionate:

• ameliorarea, păstrarea sau agravarea bolii

• numărul de decese

• apariţia unor complicaţii

• apariţia recidivelor

Trebuie menţinută complianţa, investigatorul trebuie să fie sigur că s-a administrat

factorul de intervenţie la toate persoanele din grupul tratat

6. Analiza rezultatelor. Analiza rezultatelor trebuie să aducă răspunsuri la întrebările:

• A fost intervenţia eficientă? Pentru aceasta se apelează la calcularea ratelor

de incidenţă pentru lotul “tratat” şi “control”, dacă rata de incidenţă a bolii este mai mare la

grupul “control” decât la grupul “tratat”, există evidenţa că intervenţia a scăzut riscul bolii.

Pentru analiza statistică se apelează la calculul lui chi2, şi la regresie.

• Cât de puternic este efectul indus de intervenţia respectivă? Asocierea

intervenţie-efect se apreciază prin cuantificarea riscului relativ (RR), care este raportul

dintre rata de incidenţă a bolii la grupul “tratat” şi rata de incidenţă la grupul “control”.


75

Dacă se notează cu R0 - riscul bolii la grupul “tratat” şi cu R1 - riscul bolii la grupul

“control”, atunci RR=R0 / R1.

Interpretarea RR

RR=1, nu sunt evidenţe ale efectului

RR<1, intervenţia a condus la scăderea riscului de boală

RR>1, intervenţia este asociată cu un risc mărit de inducere a bolii

Validitatea rezultatelor

• validitatea internă - gradul în care rezultatele sunt valabile pentru pacienţii

investigaţi

• validitatea externă - gradul în care rezultatele pot fi extrapolate la populaţia

de referinţă, respectiv pot fi generalizate.

7. Avantaje ale SRC.

• se consideră un “standard de aur” datorită capacităţii de a reduce la minimum

factorul de confuzie şi erorile de selecţie;

• permit utilizarea mai multor metode statistice;

• fiind prospective nu produc erori de revenire;

• procedura dublu “mascat” reduce erorile produse de investigator;

Limite ale SRC:

• necesită perioade lungi de observaţie;

• au costuri ridicate;

• au uneori complianţă mai redusă;

• necesită participarea voluntară a subiecţilor, în consecinţă nu întotdeauna aceştia

sunt reprezentativi pentru populaţia de interes pentru studiu;

• dacă puterea statistică este mică, rezultatele ar putea fi înşelătoare.

33..33..1100.. EEcchhiivvaalleennţţaa tteerraappeeuuttiiccăă şşii eecchhiivvaalleennţţaa ffaarrmmaacceeuuttiiccăă

Două produse medicamentoase sunt echivalente farmaceutic dacă conţin aceeaşi

cantitate din aceeaşi substanţă activă, în aceeaşi formă farmaceutică şi cu aceleaşi

modalităţi de administrare.

Două produse sunt echivalente terapeutic dacă după administrarea în aceeaşi doză

molară efectele lor sunt esenţial aceleaşi.


76

Pentru aprecierea echivalenţei terapeutice se folosesc următoarele studii

epidemiologice:

• De bioechivalenţă, când produsul medicamentos produce concentraţii

măsurabile ale principiului activ dintr-un lichid biologic accesibil;

• Studii farmacodinamice sau studii clinice comparative, când medicamentul nu

produce concentraţii măsurabile ale principiului activ într-un lichid biologic

accesibil.

Scopul studiului de bioechivalenţă este de a compara performanţele produsului

multisursă, (produs generic) cu cele ale unui produs medicamentos de referinţă (inovator -

cu brevet), în vederea dovedirii că produsele multisursă prezintă interschimbabilitate

clinică cu produse echivalente existente pe piaţă.

Tipul de studiu este SRC “crossover” (subiectul este propriul martor)

Etapele studiului

• Alegerea lotului: este nevoie de un lot unitar (18-24 persoane) format din

voluntari sănătoşi, aleşi pe criterii de eligibilitate şi de excludere.

o Trebuie realizată standardizarea efortului fizic, alimentaţiei aplicată înainte şi

în timpul studiului, pentru a reduce variabilitatea factorilor, singura excepţie

fiind administrarea produselor medicamentoase

o produsul de investigat (medicamente multisursă) şi produsul de referinţă

(inovator)

• Modelul de studiu

o tip încrucişat, cu repartiţie aleatorie a voluntarilor

o fiecare va primi ambele produse, medicamentul multisursă, deci

medicamentul de studiat şi produsul de referinţă (inovator), câte unul în

fiecare perioadă, ordinea de administrare supunându-se unei alegeri aleatorii

fiind de tip „mascat”

o între cele două administrări se menţine un timp liber (wash-out), timp cel

puţin egal cu de 5 ori timpul de înjumătăţire a principiului activ

o se păstrează aceiaşi posologie a medicamentelor pentru toţi subiecţii

o evaluarea bioechivalenţei se bazează pe măsurarea concentraţiei principiului

activ şi a metabolitului său activ dacă există (determinanţi farmacocinetici),

prin procedee analitice. Se va utiliza o metodă analitică reproductibilă,

specifică, suficient de sensibilă, precisă şi adecvată pentru dozarea

substanţei active şi / sau a metabolitului din plasmă, ser, sânge sau urină.


77

Creşterea sau scăderea concentraţiei substanţei active în funcţie de timp

pentru fiecare subiect vor da indicaţii despre modul în care substanţa activă

este eliberată din produsul test şi de referinţă, precum şi despre modul în

care sunt absorbite în organism

o curbele concentraţie – timp a celor două medicamente sunt comparate şi

folosite pentru aprecierea parametrilor farmacocinetici. Curbele individuale

ale concentraţiilor plasmatice în funcţie de timp trebuie trasate în scala liniar /

liniar iar cele ale valorilor medii concentraţiilor plasmatice corelate cu timpul

vor fi trasate în scala liniar / liniar şi liniar / logaritmic (Fig 1., Fig 2)

o validarea procedeelor analitice de măsurare se face prin determinarea

specificităţii sau acurateţea care indică apropierea valorii determinată de

valoarea adevărată. Acurateţea se situează la 15 % în jurul valorii nominale,

coeficient de variaţie exprimat procentual, nu trebuie să depăşească 15%

o analiza statistică a rezultatelor se face prin teste parametrice şi non

parametrice apreciindu-se parametrii farmacocinetici. Principalii parametrii ai

biodisponibilităţii sunt împărţiţi în:

parametrii primari:

• AUC0→∞ = aria de sub curba / timp

• Cmax:= concentraţia plasmatică maximă observată după

administrarea produsului

parametrii secundari:

• tmax = timpul observat corespunzător concentraţiei plasmatice

maxime

o criterii de acceptabilitate a bioechivalenţei: parametrii farmacocinetici primari

trebuie să se situeze în domeniul 80 – 120 % la un IC de 90 %.

o Evaluarea siguranţei clinice a studiului se face prin monitorizarea şi

raportarea reacţiilor adverse precum şi prin analize de laborator (urinare,

hematologice, biochimice)

Avantajele. Studiul crossover permite:

• Să se reducă variaţia erorilor

• Să fie nevoie de un lot de talie mică

• Să se aplice calcul statistic

• Să se menţină starea de mascat


78

Limite:

• Nu se cunoaşte întotdeauna perioada „wash –out”

• Nu se pot aplica pentru medicamente cu acţiune permanentă

Etica în cercetarea medicală

79

44.. EETTIICCAA ÎÎNN CCEERRCCEETTAARREEAA MMEEDDIICCAALLĂĂ

44..11.. PPrriinncciippiiiillee eettiicciiii mmeeddiiccaallee îînn cceerrcceettaarreeaa ppee ssuubbiieeccţţiiii uummaannii

Orice studiu de cercetare clinică în care sunt implicați pacienți ridică probleme de

etică, cercetarea putând genera unele inconveniente subiecților.

Pentru a preveni apariția unor riscuri la subiecții incluși în cercetarea medicală,

există o legislație particulară națională și internațională, precum și instanțe la care

investigatorul trebuie să se refere.

Două dintre aceste documente au importanță deosebită: Declarația de la Helsinki a

Asociației Medicale Mondiale, care deși se referă la membrii acestei Asociații, fiind primul

document care a reglementat regulile etice ale cercetării biomedicale care implică subiecți

umani, s-a extins ulterior în foarte multe țări.

Un al doilea document este Convenția Oviedo a Uniunii Europene privind

reglementările de implementare a eticii în cercetarea biomedicală, fiind în același timp un

ajutor pentru Curtea Europeană a Drepturilor Omului în interpretarea drepturilor pe care le

au persoanele care participă la cercetarea medicală.

Sunt recunoscute patru principii ale cercetării medicale pe subiecți umani în care se

regăsesc toate valorile şi normele etice valabile:

• Principiul interesului şi beneficiul cercetării;

• Principiul inocuității cercetării;

• Principiul respectului persoanei;

• Principiul echităţii.

Principiul interesului şi beneficiului în cercetare se referă la maximizarea beneficiilor

și reducerea riscurilor. Cercetarea va trebui să aducă beneficii populaţiei în ansamblul ei,

beneficii care trebuie raportate la riscurile la care subiecţii pot fi expuşi. De asemenea

beneficiul trebuie să fie atribuit subiecţilor incluşi în studiu.

Principiul inocuităţii cercetării se referă la punerea în balanţă a beneficiului şi a

riscului (raportul risc-beneficiu) și la definirea clară a riscurilor care pot fi:

• riscuri fizice datorate unui test, unui nou medicament, etc;

riscuri de ordin psihologic (pierderea intimităţii, stress);

• riscuri consecutive unor constrângeri mai ales legate de prelevări de

produse patologice (sacrificarea timpului liber)


80

Riscul maxim trebuie să fie cel puţin echivalent cu cel la care sunt expuşi în mod

obişnuit pacienţii în cursul practicii medicale.

Atât beneficiile, cât şi riscurile trebuie definite clar la începutul studiului.

Principiul respectării persoanei. Subiectul implicat într-o cercetare medicală, trebuie

considerat un colaborator liber.

În protocol trebuie precizate procedurile care se vor aplica pentru a asigura

intimitatea persoanei şi confidenţialitatea datelor, atât în timpul culegerii cât şi după

obţinerea lor. Caracterul privat al datelor şi confidenţialitatea lor se impun şi mai mult în

situaţiile în care obţinerea datelor poate avea unele consecinţe. Spre exemplu în

abordarea problemelor psihiatrice, comportamentului sexual, toxicomaniei, infecţiei

HIV/SIDA.

Trebuie garantate măsurile de securitate privind confidenţialitatea, măsuri care

privesc: anonimatul, accesul limitat la date, imposibilitatea identificării subiecţilor în situaţia

publicării rezultatelor.

Dacă participanţii la studiu sunt recrutaţi dintr-o instituţie medicală, trebuie

accentuat faptul că, participarea sau refuzul participării nu sunt condiţionate de îngrijirea

medicală prezentă sau viitoare.

Principiul echității, repartiția corectă și onestă atât a beneficiilor cât și a riscurilor.

Toate studiile medicale efectuate pe subiecţi umani trebuie să înceapă cu un

consimţământ informat (CI), care are scopul de a proteja drepturile participanţilor la studiu,

de aceea CI trebuie să conţină informaţii despre studiul respectiv, cele mai importante

aspecte care trebuie menţionate sunt:

• obiectivele studiului

• ce se va întâmpla în timpul studiului (etapele studiului, ce se cere exact de la

participanţi)

• beneficiile şi riscurile potenţiale ale pacienţilor

• voluntariatul

• dreptul de a se retrage din studiu în orice moment, sau de a nu răspunde la

întrebări fără ca refuzul să împieteze accesul persoanei la serviciile medicale

la care are dreptul

• respectarea confidenţialităţii datelor atât în perioada de culegere cât şi ulterior


81

• dreptul participantului la studiu de a pune întrebări pe parcursul studiului, de a-

şi exprima eventual dezacordul cu unele probleme

Evaluarea etică corectă depinde de:

• validitatea ştiinţifică a studiului;

• competenţa investigatorilor;

• existenţa facilităţilor tehnice performante pentru a nu aduce prejudicii

subiecților

• cântărirea riscurilor şi a beneficiilor pentru anumite categorii de persoane

vulnerabile cum sunt copiii instituționalizați, persoanele din detenție, prizonierii,

persoanele cu dizabilități psihice. Trebuie să existe asigurarea că investigatorul

nu profită, respectiv nu are avantaje speciale lucrând cu asemenea persoane.

Abaterile de la normele eticii cercetării medicale constau în: falsificarea datelor

(fabricarea lor, extinderea numerică); falsificarea materialelor folosite în cercetare

(aparatură neperformantă); subraportarea sau raportarea exagerată a rezultatelor;

plagiatul (însușirea de idei de cercetare, de rezultate, copierea unei lucrări); autoplagiatul

(publicarea aceleiași lucrări concomitent la două reviste); includerea în studiu a unor

persoane fără consimțământ; existența unor conflicte de interes generate de rolul dublu de

investigator și medic curant cu condiționarea drepturilor la asistența medicală de acceptul

la studiu; existența conflictelor de ordin financiar, spre exemplu interpretarea exagerată a

efectelor pozitive ale unor medicamente noi.

Referitor la lucrările științifice trimise spre publicare pot apare abateri de la regulile

etice. Astfel, omiterea intenționată dintre autorii unei lucrări a persoanelor care au lucrat

efectiv; introducerea de complezența a unor autori în lucrări științifice; pretenția

conducătorului unei unități de cercetare de a fi inclus ca prim autor sau pretenția de a fi

menționat între autori la orice lucrare efectuată în aceea unitate; abuz asupra unor

persoane din echipa de cercetare.

Pentru ca un proiect de cercetare să fie pus în practică este nevoie de aprobarea

Comitetului Instituţional de Etică.

Comitetele de etică sunt constituite în toate unităţile medicale în care se efectuează

cercetări medicale; sunt independente; au un mandat cu reguli de funcţionare şi

competenţă scrise.

Ele acordă avize scrise pentru studii clinice, avize bazate pe documentele care

trebuie să fie anexate:

• protocolul studiului


82

• dosarul subiectului

• consimăţământul informat

• informaţii pentru voluntari

Comitetul de etică are obligaţia de a înregistra documentele primite cu menţionarea

datei, iar aprobarea pentru efectuarea studiului trebuie emisă în scris după studierea

documentaţiei de către membrii comitetului.

44..22.. EEttiiccaa îînn cceerrcceettaarreeaa mmeeddiiccaallăă eeffeeccttuuaattăă ppee aanniimmaallee

Problemele de bază pe care le ridică cercetările pe animale sunt: justificarea

utilizării animalelor în cercetare și condițiile în care se efectuează cercetarea.

Deoarece în studiile experimentale pe animale apar suferințe ale acestora trebuie

analizat dacă această suferință este justificată de beneficiile pe care rezultatele cercetării

le aduc la progresul medicinii.

Suferința animalelor trebuie să fie minimalizată și să existe o balanță echilibrată

între riscuri și beneficii.

Există încă o serie de studii care apelează la experimentul animal, studiile

toxicologice sunt însă cel mai frecvent mandatate în testarea ”premarketing” a unor

produse medicamentoase.

Trebuie de asemenea respectate și alte norme etice în experimentul animal, cum

ar fi: achiziționarea, transportul, nutriția, îngrijirea veterinară, monitorizarea efectelor

apărute pos-intervenție.

Ar fi de preferat renunțarea la experimentul pe animale, pentru început cel puțin

pentru studii în care el poate fi înlocuit cu alternative nebiologice sau cu modele

matematice, respectiv computerizate.

44..33.. EEttiiccaa îînn pprreelluuccrraarreeaa ssttaattiissttiiccăă aa ddaatteelloorr

Utilizarea inadecvată a statisticii contravine respectării eticii şi se referă la două

aspecte:

• numărul insuficient de participanţi la studiu

• utilizarea neadecvată a mijloacelor statistice

Referitor la numărul participanţilor dacă este insuficient, rezultatele nu vor fi

concludente, nu se vor putea generaliza, în consecinţă subiecţii participanţi la studiu au

fost expuşi inutil unei stări de discomfort sau chiar de risc. Dacă numărul este excesiv,


83

înseamnă că va fi un număr mare de persoane care se vor găsi în aceiaşi stare potenţial

neplăcută. În ambele situaţii resursele umane şi materiale au fost folosite incorect fiind

deci o problemă de etică.

Utilizarea neadecvată a mijloacelor statistice poate genera rezultatele incorecte,

care aplicate, pot conduce la practici clinice eronate.

Corectarea rezultatelor fals pozitive şi fals negative va antrena cercetări

complementare ulterioare, cercetări care vor irosi resursele destinate cercetării.

Prezentarea orală a unei lucrări ştiinţifice

84

55.. PPRREEZZEENNTTAARREEAA OORRAALLĂĂ

AA UUNNEEII LLUUCCRRĂĂRRII ŞŞTTIIIINNŢŢIIFFIICCEE

Pentru o bună prezentare orală a unei lucrări ştiinţifice trebuie respectate

următoarele reguli:

• Pregătirea prezentării

cunoaşteţi-vă foarte bine materialul

pregătiţi-vă un cuprins şi notiţe

exersaţi înainte de prezentare

vizitaţi locul unde faceţi prezentarea

asiguraţi-vă că există condiţii de proiecţie a materialelor

• Organizarea prezentării

anunţaţi clar subiectul

precizaţi de la început obiectivul studiului

prezentaţi cuprinsul

utilizaţi tranziţii la începutul fiecărui capitol al lucrării (o bună tranziţie

priveşte înapoi spre ceea ce s-a prezentat şi ceea ce urmează a se

prezenta)

• Folosirea unui stil adecvat

expuneţi nu citiţi lucrarea

fiţi calmi, prietenoşi, stabiliţi contact cu auditoriul

folosiţi un limbaj adecvat, personalizat, clar, fără greşeli

• Vocea corespunzătoare

proiectaţi-vă vocea pentru a fi auzit de întreg auditoriu

faceţi pauze între fraze (nu uitaţi să respiraţi)

• Aspectul fizic şi manierele

îmbrăcaţi-vă corespunzător

staţi cu faţa la sală, nu la ecran

Prezentarea orală a unei lucrări ştiinţifice

85

evitaţi gesturile largi

utilizaţi un indicator (pointer) pentru a ghida auditoriul

• Controlul emoţiilor

fiţi cât mai relaxaţi

controlaţi-vă emoţia

concentraţi-vă asupra mesajului

dacă totuşi aveţi emoţii nu vă scuzaţi, ci căutaţi să transformaţi emoţia în

energie pozitivă

Documents

136528736 Cercetarea in Nursing