14-SINDROME CONVULSIVO

GUÍA DE URGENCIAS

SINDROME CONVULSIVOUR.GURG.025U

URGENCIAS (UF) Versión: 1

DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud define el Estado Epiléptico (Status Epiléptico) Como,

condición caracterizada por crisis epilépticas, convulsiones continuas que duran al menos 30

minutos sin recuperación de la conciencia entre cada una con una duración mayor o igual a

30 minutos.

Actualmente se considera una nueva definición en la cual se plantea el estado epiléptico

como una crisis con duración de más de 5 minutos, o dos crisis continuas sin recuperación

completa del estado de conciencia.

2. OBJETIVO

Garantizar la detección oportuna así como el tratamiento integral adecuado del síndrome

convulsivo, que permita al paciente el desarrollo de sus actividades normales y disminuya

los riesgos de secuelas.

3. ALCANCE

Estabilización y modulación del estatus convulsivo en la unidad de reanimación, con

manejo farmacológico endovenosa, uso de benzodiacepinas y anticonvulsivantes de inicio

rápido, a dosis terapéuticas para minimizar lesiones neurológicas y manejo

interdisciplinario en la institución

CUADRO CLÍNICO

Clínicamente se emplean dos términos para definir las crisis epilépticas:

• Crisis convulsivas: son aquellas que presentan actividad motora, tales como mioclonías,

crisis tónicas, clónicas, atónicas y tónico-clónicas.

• Crisis no convulsivas: no presentan actividad motora, como, por ejemplo, las ausencias y

las crisis parciales complejas.

Esta clasificación se fundamenta en criterios clínicos y electroencefalográficos. En algunos

casos los pacientes pueden presentar dos o más tipos de crisis, como ocurre en la epilepsia mioclónica juvenil, donde se presentan mioclonías aisladas o asociadas a crisis tónico-

clónicas o ausencias.

La nueva clasificación de la ILAE 2001 divide el estado epiléptico en la siguiente forma:

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Elaboró: MEDICOS LIDERES URGENCIASRevisó: JUAN CARLOS MENENDEZAprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimió: Juan Carlos Menendez - 10/28/2015 9:51:34 AMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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SEA AMABLE CON EL MEDIO AMBIENTE: EN LO POSIBLE NO IMPRIMA ESTE DOCUMENTO.

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• Estado Epiléptico Generalizado

- Estado Epiléptico Generalizado Tonicoclónico. - Estado Epiléptico Clónico.

- Estado Epiléptico Ausencias.

- Estado Epiléptico Tónico.

- Estado Epiléptico Mioclónico.

• Estado Epiléptico Focal

- Epilepsia Parcial Continua de Kojevnikov.

- Aura Continua. - Estado Epiléptico Límbico (Estado Psicomotor).

- Estado Hemiconvulsivo con Hemiparesia.

ETIOLOGÍA

Dentro de las causas más frecuentes de estado epiléptico en nuestro medio se

encuentran:

Convulsión febril o por fiebre en los niños menores de 5 años Suspensión o disminución de la medicación anticonvulsivante (ocasionalmente

cambio a un medicamento “genérico” supuestamente de regular calidad).

Evento cerebro-vascular isquémico o hemorrágico.

Trastorno metabólico (hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia, etc.). Tóxicos o empleo de drogas recreacionales (cocaína, etc.).

Infección de SNC (meningitis, encefalitis).

Trauma.

Tumor cerebral. Primera manifestación de una epilepsia.

Epilepsias de difícil control que ocasionalmente se presenta con estados

Epilépticos recurrentes (Síndrome de Lennox Gastaut,etc).

EVALUACIÓN Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

1. Primera Convulsión- Causa Desconocida (estado de conciencia normal). • hemograma,

ionograma, glucemia, uroanalisis

• Tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo simple

2. Primera Convulsión- Causa Desconocida (Estado de conciencia anormal). • TAC de cráneo

simple.

• Hemograma, ionograma, nitrogenados, glucemia, uroanalisis, scren toxicológico (si se sospecha intoxicación exógena

3. Trastorno Convulsivo Conocido- Patrón Normal (Estado de conciencia normal).

• Hemograma, ionograma, nitrogenados, glucemia, uroanalisis y Otros exámenes según sugiera la Historia clínica.

4. Trastorno Convulsivo Conocido- Patrón Atípico o Estado de Conciencia Anormal. • TAC de

cráneo simple.

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• Hemograma, ionograma, nitrogenados, glucemia, uroanalisis, scren toxicológico (si

se sospecha intoxicación exógena

5.Paciente con Historia o Hallazgos Sugestivos de:

• Alcoholismo: Hemograma, niveles de etanol y tóxicos, gases arteriales, BUN, creatinina glicemia, ionograma, pt, ptt, uroanalisis

• Coagulopatía, trastorno plaquetario o uso de anticoagulantes: hemograma, pruebas de

coagulación, TAC de cráneo simple.

• Insuficiencia renal: hemograma, ionograma BUN, creatinina. • VIH/Inmunosupresión: hemograma, ELISA HIV, TAC de cráneo simple.

• Ingestión o exposición a tóxicos: etanolemia, pruebas toxicológicas.

• Síndrome QT largo: EKG.

• Cáncer: hemograma, ionograma, TAC cráneo simple • Trauma craneoencefálico (TCE): TAC de cráneo simple

• Meningismo: hemograma, ionograma, glucemia, uroanalisis TAC de cráneo simple

LAPUNCION LUMBAR COMO MEDIO DIAGNOSTICO LA REALIZARA EL

ESPECIALISTA (PEDIATRA, NEUROCIRUJANO, O NEUROLOGO)

TRATAMIENTO

Generalizado tónico-clónico: siendo el que pone en mayor riesgo la vida del paciente, se debe proceder con rapidez para lograr un buen y rápido control; entre mayor sea el tiempo

transcurrido se hace más difícil lograr el control de la crisis.

Crisis parciales: pueden manejarse con los mismos medicamentos, pero en forma menos agresiva. Es posible que en algunos de estos casos sea más difícil el control, especialmente

cuando se asocian con eventos cerebro vasculares agudos o con alguna otra lesión cerebral

estructural.

ESTADO EPILÉPTICO EN URGENCIAS

1. ABC. De la reanimación básica y avanzada

2. Monitoria EKG y respiratoria.

3. Control de temperatura. 4. Acceso IV con SSN.

5. DAD 50% 2 mL/kg en bolo inmediatamente. Según glucometria

7. medicamentos utilizados en el servicio de urgencias de la clínica meta

.DIAZEPAM:

0.1 a 0.5 mg/kg IV a 1-2mg/min. Dosis máxima: 10 mg Rectal: 0,5 mg/kg

.MIDAZOLAM:

0.05 – 0.2 mg/kg IV Dosis máxima: 5 mg

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.LORAZEPAM:

0.05 – 0.10 mg IV a 1-2 mg/min Dosis máxima: 8 mg

.CLONAZEPAM:

0.05 – 1 mg/kg IV

.FENITOINA:

15-20mg/kg IV en bolo velo

cidad de infusión: no > 50

mg/min

8. Posteriormente fenitoína 15-20 mg/kg diluida en SSN, pasar en mínimo 20 minutos.

9. Si no se logra control, dosis adicional de diazepam 0,3 mg/kg (máximo 20 mg).

10. Si no se logra control, dosis adicional de fenitoína 10 mg/kg o fenobarbital 20

mg/kg IV a 50 mg/min.

11. Si se obtiene control, el paciente debe ser valorado por neurología o neurocirugía según la etiología de la convulsión y traslado a UCI.

PRINCIPIOS GENERALES DE FARMACODEPENDIENTES:

En general, las epilepsias generalizadas se tratan casi siempre con Acido Valproico. Las

Epilepsias parciales se tratan básicamente con Carbamazepina o Fenitoína.

Las Benzodiacepinas se utilizan como coadyuvantes cuando coexiste un fenómeno mioclónico intenso, tanto en las epilepsias generalizadas como en las parciales. En las crisis

neonatales y del lactante menor la droga de primera elección es el Fenobarbital.

Las crisis febriles se tratan con Acido Valproico o con benzodiacepinas sublinguales durante

los episodios febriles (es esta la única indicación de anticonvulsivantes intermitentes).

Para las Epilepsias de dificil control (refractarias) se dispone de nuevos fármacos que han

mejorado las posibilidades de éxito. Entre éstos se destacan el Topiramato, la

Oxcarbazepina, la Lamotrigina, el Gabapentin y el Vigabatrín.

El uso de estos nuevos medicamentos exige sólidos conocimientos. La siguiente tabla

resume las dosis, fraccionamiento y niveles plasmáticos usuales de los anticonvulsivantes;

se presenta en dos secciones, una de anticonvulsivantes clásicos y otra de nuevos medicamentos.

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ANTICONVULSIVANTES CLÁSICOS

Medicamento Dosis usual en Dosis Fracciona- Niveles

Estos medicamentos no se encuentran incluidos en el Acuerdo 83 Plan Obligatorio de

Salud.

La monoterapia es regla de oro en Epilepsia, no obstante, cuando la monoterapia bien

llevada no consigue éxito está indicada una politerapia racional que entre otros aspectos

contemple un efecto sinérgico y no tan sólo aditivo de la acción, sin sumación de los efectos

colaterales lo que suele ser posible cuando los mecanismos de acción son diferentes.

La determinación de los niveles plasmáticos es de gran utilidad en el seguimiento de estos

pacientes. De hecho es probable que, a mediano plazo, esta sea la guía de posología más

que los cálculos por kilo de peso dadas las enormes fluctuaciones individuales en absorción. Sin embargo, debe recordarse que el “rango terapéutico” es una medida estadística y que

por lo tanto debe ser evaluada críticamente para cada paciente en particular; no es por ello

imposible apartarse en algunos casos de este rango (tanto hacia arriba, como hacia abajo),

aunque ello exige por supuesto conocimientos sólidos para evitar toxicidad o insuficiencia

del tratamiento.

No existe el anti convulsionante atóxico. En especial debido a que estos tratamientos son

necesariamente muy prolongados, los efectos colaterales deben ser cuidadosamente

vigilados y sopesados. Lo anterior no implica que siempre tengan que presentarse estos

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efectos colaterales; de hecho estos son la excepción y no la regla. Por ello, el médico debe

evaluar la presencia o no de estos efectos en cada paciente en particular y decidir - en caso que sí se presenten.

La fidelidad al tratamiento es muy rara en epilepsia. En especial en los primeros meses

hasta que el paciente entiende su rol en el tratamiento, la norma es que el paciente haga cambios por su cuenta en el esquema terapéutico.

El fraccionamiento de la medicación depende de la vida media sérica, la cual es distinta para

cada una y de la presentación comercial ya que algunas son de absorción retardada lo que permite un fraccionamiento más espaciado. Es por ello que el médico debe escoger

cuidadosamente el fraccionamiento adecuado para cada paciente atendiendo a estos

factores.

COMPLICACIONES

• Encefalopatía hipóxica.

• Hipertensión / hipotensión arterial.

• Bronco aspiración. • Edema pulmonar neurogénico.

• Insuficiencia renal aguda por abdomiolisis.

• Fracturas óseas o aplastamiento de cuerpos vertebrales.

• Arritmias. • Colapso cardiovascular.

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BIBLIOGRAFIA

1. YURI TAKEUCHI, MD Guías para manejo de urgencias capítulo VII: Crisis

convulsiva/estado de mal epiléptico. Unidad de Neurociencias. Fundación Clínica

Valle de Lili Cali. Pág. 1215 – 1218.

2. Manejo de crisis convulsivas. Plan Andaluz de Urgencias y emergencias. Febrero de 1999.

3. URIBE URIBE Carlos Santiago, Fundamentos de Medicina Neurología, sexta edición, Pág.: 325-328, editorial el Cib, Medellín Colombia 2002.

4 GUIAS DEL MINISTERIOR DE SALUD DE COLOMBIA SINDROME CONVULSIVO

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