14 Třídění

Triage

Cílem kapitoly je porozumět definici a cílům třídění, znát rozdíly třídících

priorit, pochopit význam označování zraněných při třídění a pochopit používaný

systém třídění.

Třídění pochází z francouzského slova trier, které znamená síto či vytřídit. Je to

systém, který zraněným v závislosti na jejich poranění určuje způsob ošetření a pořadí

odsunu.

14.1 Cíl Cílem třídění je poskytnout konkrétnímu zraněnému náležitou péči, a to v

odpovídajícím čase a na vhodném místě.

Algoritmy léčby se soustředí na ošetřování jednotlivých zraněných. Ve

vojenském prostředí se zdravotnická služba střetává s mnoha zraněnými s rozdílnou

závažností poranění. Určení ohroženějšího zraněného, priority jeho léčby a odsunu je

zásadní pro snížení morbidity a mortality. V okamžiku výskytu hromadných ztrát je

nejvyšší zásadou „Doing the most for the most“ - udělat maximum pro většinu. To

umožňuje právě triage. Třídění pro vojenské potřeby objevil a poprvé použil baron

Dominic Jean Larrey, hlavní chirurg Napoleonovy armády. Koncept se široce ujal i

v civilní sféře v managementu medicíny katastrof.

14.2 Třídící priority Přesto, že jsou třídící kategorie běžně užívány i mezinárodně, jejich popis ani

barevné rozlišení není v NATO jednotné. I Velká Británie a USA používají rozdílné

systémy a barevná rozlišení. Historicky vojenská zdravotnická služba Velké Británie

prosazuje používání dvou paralelních systémů, a to´P´ systém a ´T´systém třídění.

Dělení sice nesplňuje potřebu co největší jednoduchosti, ale je schopné řešit situace,

kdy množství ztrát překročí léčebné a logistické kapacity. Tato situace je v kódu

NATO označována jako MASCAL.

´P´ systém tak pokrývá prvotní roztřídění zraněných na místě události, v

okamžiku zahájení resuscitace a další léčby se překlápí do systému ´T´ (Treatment). Je

třeba znovu zdůraznit, že toto rozdělení je čistě didaktické! ´T´sytém používaný

v NATO ošetřuje oba druhy událostí při výskytu ztrát - jak kompenzované s větším

množstvím zraněných (např. autonehoda s méně než deseti raněnými), tak i MASCAL

(desítky až stovky zraněných). Rozdíl je v použití priority T4 (Expectant).

T1 priority (Cannot Wait) Život a končetiny či zrak ohrožující poranění (např. masivní krvácení, neprůchodnost

dýchacích cest nebo tenzní pneumothorax). Léčbu zahaj okamžitě.

T2 priority (Can Wait) Těžká poraněním vyžadující léčbu do dvou hodin (např. zlomenina stehenní kosti

s dislokací v ose, pokud není označena jako T1 při otevřené zlomenině s krvácením).

T3 priority (Must Wait) Ošetření zraněných bezpečně počká čtyři hodiny (např. malé rány, popáleniny,

zlomeniny).

T4 priority (Will Die) Prioritu rutinně nepoužívej. Vyčleň ji pro zraněné, jejichž přežití je nejisté (např:

popáleniny na více jak 90% povrchu těla, otevřená poranění hlavy s GCS 3), a to

v tom případě, kdy zdravotnické a logistické kapacity jim v daný okamžik nemohou

poskytnout plnou péči (velký počet zraněných, zablokování odsunového řetězce).

Na místě je podávání analgetik a základní ošetřovatelská péče. Jakmile se kapacity

uvolní, zraněným okamžitě poskytuj veškerou péči.

Mrtví (Dead) Důležité je smrt rozpoznat a správně označit tělo. Předejdeš tím opakovanému třídění

mrtvého.

Priorita Označení Barva

T1 Immediate Red

T2 Urgent Yellow

T3 Delayed Green

T4 Expectant Blue

Dead Dead Black/white

Praktická poznámka

Třídění je dynamický proces, který musíš opakovat při každé vhodné příležitosti, na

každém stupni léčebně odsunového řetězce (místo poranění, ROLE 1, ROLE 2,

ROLE 3) a před každým ošetřením zraněného (léčba, odsun, chirurgický výkon).

S každou změnou zdravotního stavu zraněného v čase (zhoršení, zlepšení) změň i

třídící kategorii.

14.3 Třídící systémy Třídící systém musí být jednoduchý, bezpečný a rychlý. Musí být také

opakovatelný, a to s minimální možností rozdílné interpretace jednotlivými uživateli.

Systém založený na sledování fyziologických funkcí ve vztahu k poranění je více

spolehlivý než systém založený na sledování anatomických změn. Ten určuje priority

viditelných poranění nebo poranění zjištěných fyzikálním vyšetřením. Systém

založený na sledování anatomických změn má následující nedostatky:

• zraněného musíš vysvléknout a kompletně prohlédnout (časová náročnost,

nepraktické v polních podmínkách - Tactical Field Care),

• vyžaduje širší klinické znalosti a zkušenosti,

• některé život ohrožující stavy jsou pouhým fyzikálním vyšetřením těžko

rozpoznatelné (krvácení do břicha tak určíme pouze asi ve 40% případů).

Praktická poznámka

Systém založený na sledování anatomických změn je nedůsledný a obtížně

opakovatelný, naproti tomu sledování fyziologických změn ve vztahu k poranění je

rychlé, jednoduché a má vysokou výpovědní hodnotu. To jej předurčuje pro použití

v polních podmínkách.

14.4 Léčebné třídění, třídící síto (Triage Sieve) Třídící síto nebo-li algoritmus třídění (Triage Sieve, viz příloha A) představuje

vhodnou pomůcku pro počáteční rychlé („first look tool“) stanovení třídících priorit

v místě vzniku poranění a na Roli 1 nebo v případě, kdy množství ztrát převyšuje

kapacitu léčebně odsunového řetězce. Systém je vytvořen tak, aby jej mohl použít

každý voják s odpovídajícím zdravotnickým výcvikem.

Priorita T4 není součástí základního třídícího síta. Rozhodnutí o zařazení do

této skupiny náleží lékaři s dostatečnými klinickými zkušenostmi.

14.5 Odsunové třídění (Triage Sort) Toto třídění k určení priority odsunu je logickým pokračováním léčebného

třídění s podrobnějším hodnocením fyziologických funkcí. Provedení je ale časově

náročnější a vyžaduje více znalostí, zkušeností a vybavení než je dostupné při

poskytování první pomoci. Odsunové třídění také dovoluje třídícímu důstojníkovi

(Triage Officer) upravit jednotlivé priority na základě diagnózy určené podrobnějším

vyšetřením.

Odsunové třídění používá počet dechů, systolický krevní tlak a Glasgow Coma

Scale (GCS). Každý z těchto vitálních parametrů je ohodnocen příslušným skóre 0 – 4,

jejich celková suma pak představuje třídící revidované trauma skóre (TRTS - Triage

Revised Trauma Score) jehož hodnoty se pohybují v rozmezí od 0 do 12. TRTS je

určeno pro přednemocniční třídění. Skóre 12 je fyziologické a náleží prioritě T3.

Snížení o 1 bod znamená 3%mortalitu, odtud označení T2. Snížení o 2 body znamená

10% mortalitu, odtud skóre 10 a méně a priorita T1.

Po stanovení diagnózy využije lékař provádějící třídění své klinické zkušenosti

k upravení priority třídění. To společně s odpovědí na léčbu může změnit prioritu

odsunu na další stupeň péče.

Například nechodící zraněný s vymknutým kotníkem je dle třídícího síta

klasifikován T2, ale na následujícím stupni péče bude „přetříděn“ na T3 (samozřejmě,

pokud třídění provádí zkušený zdravotník, zařadí zraněného do skupiny T3 již při

prvním kontaktu).

Opačně, zraněný s obličejovými popáleninami může být primárně klasifikován jako

T3. Jsou-li ale přítomny příznaky popálení horních cest dýchacích a lze tedy očekávat

jejich spazmus s následnou obstrukcí, pak na základě klinických zkušeností může být

zařazen do skupiny T1 (i při nerespektování jinak fyziologického nálezu podle

třídícího síta).

14.6 Označení třídících priorit (Triage Labelling) Po rozdělení do třídících priorit musíš každého zraněného označit, aby bylo

zjevné, že prošel třídícím sítem. Pomůže ti to i v určení, kterým zraněným poskytnout

léčbu nejdříve (kteří jí potřebují nejvíce). Na nejnižším stupni léčebně odsunového

Hodnoty Skóre Počet dechů 10-29 4

>29 3 6-9 2 1-5 1 0 0

sTK >90 4 76-89 3 50-75 2 <49 1 0 0

GCS 15-13 4 12-9 3 8-6 2 5-4 1 3 0

TRTS Třídící priorita 12 T3 11 T2

1-10 T1 1-3 T4 0 Mrtvý

řetězce můžeš k označení použít napsání priority na tvář nebo čelo zraněného. Pokud

zraněný použil maskovací barvu nebo se potí, můžeš napsat prioritu na přední stranu

krku, na hřbet ruky nebo na náplast, kterou přilepíš na hrudník zraněného.

V NATO neexistuje standard pro zdravotnickou průvodku (Triage Label). Dále

jsou uvedeny zásady pro efektivně použitelnou průvodku:

• jednoduché použití,

• zápis lze rychle měnit v závislosti na aktuální prioritě,

• pomáhá uživateli při vedení léčebného a odsunového třídění,

• je odolná při použití v polních podmínkách,

• má snadné upevnění na zraněném,

• obsahuje místo pro identifikační údaje a klinické informace.

Systém, který nejlépe splňuje tato kritéria, jsou tzv. ohýbací průvodky (ve tvaru

kříže nebo tahací harmoniky). Ty používá jak armáda Velké Británie i Armáda České

republiky. Každá průvodka obsahuje návod na odsunové třídění (Triage Sort). Každé

balení průvodek pak obsahuje i grafické schéma třídícího síta.

Alternativu těchto zdravotnických průvodek, se kterou se můžeme setkat

v mezinárodních operacích , představují tzv. „Mettag“ průvodky. Tento systém

spoléhá na stržení neplatných proužků. Není to proto dynamický systém jako ohýbací

průvodky, na které lze zaznamenat změny třídící priority, sledování vývoje stavu

zraněného v čase (dále identifikační údaje o zraněném), ale s každou změnou musíš

zraněnému vystavit novou průvodku včetně vyplnění základních údajů.

Záznam pro odsunové třídění Druhotné vyšetření

Odsun Prvotní vyšetření

Třídící karta

Příklad „mettag průvodky“

MR

TVÝ

14.7 Třídění dětí V polních podmínkách jsou možnosti pro léčení zraněných dětí velmi omezeny

(personál, vybavení). Zraněné děti vstupující do odsunového řetězce jsou pochopitelně

také tříděny a léčeny, ale již tak limitované možnosti zdravotnické služby jsou

poskytnuty pouze nejvážnějším případům. Systém třídění dospělých zraněných

založený na sledování změn fyziologických parametrů zraněné děti „nadtřídí“ (zařadí

je do vyšší priority), použij proto třídící systém pro děti (Paediatric Triage Tape).

Pediatrický třídící protokol se používá ve vztahu k výšce (délce) nebo váze dítěte.

Základní principy jsou následující:

• je-li dítě „při vědomí a hýbe všemi končetinami“ nebo chodí, zařaď ho pro

léčbu/transport do Priority 3,

• jestliže dítě není P3, použij upravený pediatrický třídící protokol v závislosti na

tělesné délce (nebo váze) dítěte,

• zasypané dítě má do vyproštění prioritu P1, a hned potom použij třídění v závislosti

na výšce (délce),

• výšku (délku) dítěte změř metrem položeným podél postavy v poloze na zádech.

Není-li to možné a je-li znám věk dítěte, k odhadnutí tělesné váhy použij vzorec:

2 x (věk v rocích + 4) = váha (kg)

• pokud je výška (délka) dítěte při třídění na hranici obou protokolů, použij třídící

protokol pro větší dítě,

• pokud je dítě větší než 140 cm a těžší než 32 kg, použij třídění pro dospělé.

14.8 CBRN třídění Třídění zraněných v CBRN prostředí je odlišné. CBRN léčebné třídění

dospělých je uvedeno v příloze D, odsunové třídění pak v příloze E.

14.9 Chirurgické třídění Za třídění zraněných a jejich určení k chirurgické léčbě je odpovědný hlavní

chirurg. Pokud všichni chirurgové operují, třídění pro chirurgickou léčbu provádí lékař

oddělení akutního příjmu (komunikuje a radí se s hlavním chirurgem).

14.10 Závěr • třídění využívá k určení priorit léčby změny vitálních funkcí (ty se mění

v závislosti na charakteru poranění),

• třídění je dynamický proces – stav zraněného se může měnit a tyto změny musí

vyústit ve změnu třídící priority,

• priorita T4 se rutinně nepoužívá, pouze v případě na pokyn třídícího důstojníka

(hromadné ztráty),

• systém třídění zraněných ve většině armád NATO používá léčebné (třídící síto) a

odsunové třídění,

• zraněný musí být po třídění označen,

• pro třídění dětí používej třídící algoritmus, který zohledňuje výšku, věk a váhu

dítěte,

• za třídění zraněných a indikaci k chirurgické léčbě odpovídá hlavní chirurg,

• pro třídění v CBRN prostření používej upravené algoritmy.

Příloha A: Léčebné třídění, Triage Sieve

Místo vyšetření frekvence pulsu můžeš vyšetřit čas kapilárního návratu. Vyšetření je

ale nespolehlivé za chladu a za tmy. Pokud toto vyšetření použiješ, ČKN > 2 sec = T1.

Nepřítomnost pulsu na a.radialis = oběhová nedostatečnost = T1.

Chodí?

Dýchá? Zprůchodnění

DC

Poranění T 3

ANO

NE

Bez poranění

Shromaždiště zraněných

Jde-li o vojáka - návrat k jednotce

NE

Počet dechů

ANO

Počet pulsů

11-29

T2 Méně jak 120/min

T1

Více jak 120/min

10 nebo méně 30 nebo méně

Dýchá

ANO

Mrtvý

NE

Příloha B: Odsunové třídění, Triage Sort

Otevření očí (O) spontánní 4 na výzvu 3 na bolest 2 neotevře 1

KROK 1 spočítej Glasgow Coma Scale

Verbální odpověď (V) orientovaný 5 dezorientovaný 4 neodpovídající slova 3 nezřetelné zvuky 2 žádná odpověď 1

Motorická odpověď (M) vyhoví 6 lokalizuje bolest 5 uhýbá bolesti 4 flekč. rigidita (dekortikační) 3 extenč. rigidita (decerebrační) 2 žádná reakce 1 GCS = O + V + M

KROK 2 spočítej skóre pro odsunové třídění

GCS (X) 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 0

Počet dechů (Y) 10-29 4 30 a > 3 6-9 2 1-5 1 0 0

sTK (Z) 90 a > 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0

Skóre pro odsunové třídění = X + Y + Z

KROK 3 urči třídící prioritu

12 = T3 11 = T2 10 nebo < = T1

KROK 4 na základě klinické zkušenosti a pracovní diagnózy (po anatomickém vyšetření poranění) uprav prioritu

Příloha C: Léčebné třídění dětí – protokol 1

< 90 nebo > 180

Při vědomí a hýbe končetinami

ANO

NE

Protokol 1 – výška 50 – 80 cm nebo 3-10 kg

T3

Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest

Dýchá NE

Mrtvý

NE

Počet dechů T1 < 20 nebo > 50

ANO NE

ČKN <2 sec

(změř na čele) Počet pulsů

NE

20 - 50

T2 ANO

90 - 180

Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných.

Léčebné třídění dětí – protokol 2

< 80 nebo > 160

Při vědomí a hýbe končetinami

ANO

NE

Protokol 2 – výška 80 – 100 cm nebo 11-18 kg

T3

Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest

Dýchá NE

Mrtvý

NE

Počet dechů T1 < 15 nebo > 40

ANO NE

ČKN <2 sec

(změř na čele) Počet pulsů

NE

15 - 40

T2 ANO

80 - 160

Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných.

Léčebné třídění dětí – protokol 3

Je-li dítě větší než 140 cm a těžší než 32 kg, použij třídění pro dospělé.

< 70 nebo > 140

Při vědomí a hýbe končetinami

ANO

NE

Protokol 3 -výška 100 – 140 cm nebo 19-32kg

T3

Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest

Dýchá NE

Mrtvý

NE

Počet dechů T1 < 10 nebo > 30

ANO NE

ČKN <2 sec

(změř na čele)

Počet pulsů

NE

10 - 30

T2 ANO

70 - 140

Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných.

Příloha D: CBRN Triage Sieve

Chodí? T3 T2´ ANO

Známky zamoření

Známky zamoření Chemické l. Cyanóza Nadměrná sekrece Bezvědomí Záchvaty Křeče Netermické popáleniny (>3%) Radionukleární Dávka > 0,5 v (Gy) Zvracení (+průjem) Zarudnutí kůže

Dýchá? Mrtvý

NE

NE

Zprůchodnění dýchacích cest

Počet dechů T1 <10 nebo >30

ANO

V indikovaných případech a při dostatku času a vybavení resuscituj (zástava dechu s následným podáním antidota, např. atropin u nervově paralytických látek)

ČKN nebo počet pulsů

T2 T1

10-30 > 2 sec nebo <40 nebo >120

< 2 sec nebo

40 - 120

Známky zamoření

CBRN Triage Sieve – použij před a během odmoření.

Příloha E: CBRN Triage Sort CBRN TRIAGE SIEVE

Použij po odmoření.

Počet dechů

10-29/min 4

30/min nebo méně 2 30/min nebo více + cyanóza 0 9/min nebo méně 0 Zástava dechu Okamžitá nebo paliativní léčba

Počet pulsů

60-100/min 4

41-59 nebo 100-120/min 2 40/min nebo méně 0 > 120/min 0 Zástava oběhu Mrtvý

sTK

90 nebo víc 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 Zástava oběhu Mrtvý

GGCS

13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 nebo křeče 0

Křeče

Žádné 4 Místní, občas 2 Generalizované, nepřetržité 0 Ochablost 0

Celkem Radionukleární: odečti 2

Pokud zvrací, má průjem, má erytém kůže nebo dávka > 2 Sv

/20

Třídící skóre 20 Delayed T3 18-19 0-17

Urgent Immediate

T2 T1