15. ณรงเดช เวชกามา · developed severe headache with impair motor of his left side. CT brain show Right basal ganglia hemorrhage. Second, A 55-year-old man

บทคดยอ โรคหลอดเลอดสมองหรอลมปจจบนหรอstrokeเปนโรคทมกเกยวของกบโรคทางอายรกรรมหลายๆโรคจงตอง

ดแลรกษาแบบบรณาการโรครวมตงแตสวนการปองกนโรคการรกษาโรคในระยะแรกและการดแลตอเนองโรงพยาบาล

ยโสธรในบรบททขาดแคลนอายรแพทยในขณะทมประสาทศลยพอเพยงจงไดน�าหลกมาตรฐานการดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองมาอยในแนวทางการรกษาทมประสาทศลยแพทยเปนผน�าทม บทความนน�าเสนอมาตรฐานการดแลรกษา

ประกอบตวอยางผปวย2รายผปวยรายท1คอผปวยชายอาย57ปมโรคตบแขงภาวะเกรดเลอดต�าและความดนโลหต

สงมาดวยปวดศรษะแขนขาซายออนแรงตรวจสแกนสมองพบกอนเลอดในสมองจงไดรบการผาตดสมองและดแลภาวะ

โรครวมตามมาตรฐานจนอาการดขนผปวยรายท2คอผปวยชายอาย55ปมเบาหวานและไขมนในเลอดสงมาดวย

แขนขาขวาออนแรงกะทนหนไดเขาสระบบstrokefasttrackไดรบยาละลายลมเลอด(rt-PA)และดแลภาวะโรครวมตาม

มาตรฐานจนอาการดขน

การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) ในบรบท

ของโรงพยาบาลยโสธร : หลกการตามมาตรฐาน และ กรณตวอยางผปวย 2 ราย

ณรงเดชเวชกามาพ.บ.,ว.ว.ประสาทศลยศาสตร

วารสาร วชาการแพทยเขต 11Reg

2 5 5 7Med J 2014

;28

: 763 - 775

คำารหส :โรคหลอดเลอดสมอง,หลอดเลอดสมองแตก,หลอดเลอดสมองตบตน,

ยาละลายลมเลอดสมองรายงานผปวย

NarongdetWetchagamaM.D.,

Neurosurgery

Departmentofsurgery,

Yasothonhospital

Abstract Strokeorcerebrovasculardiseaseisnormallyassociatedwith

othermedicalproblems.Integrationofmultidisciplinarylinesisrequired.

Currently, Yasothon hospital in the context of insufficient doctor of

medicine,thereare2neurosurgeons.Neurosurgeonsandteamprovide

management for strokepatients. This report presents the standard

treatmentwhichconsistsoftwostrokepatients.First,A57-year-oldman

with underlying liver cirrhosis, thrombocytopeniaandhypertension,

developedsevereheadachewithimpairmotorofhisleftside.CTbrain

showRightbasalgangliahemorrhage.Second,A 55-year-oldman

withunderlyingdiabetesmellitusdevelopedsuddenRighthemiplegia.

CTbrainreferredtoearlyacutecerebralinfarction.Bothpatientsare

standard-treatedandgettingrecovered.

Keywords :strokemanagement,basalgangliahemorrhage,earlyacutecerebralinfarction,strokefasttrack

ThetreatmentofpatientswithstrokeinthecontextofYasothonhospital.:2casesreport

กลมงานศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร

764 ณรงเดช เวชกามา วารสารวชาการแพทยเขต 11ปท 28 ฉบบท 3 ก.ค. - ก.ย. 2557

โรคลมปจจบน หรอ Stroke1ตามนยามของ

องคการอนามยโลก คอ โรคทมภาวะความเสยหายของ

ระบบประสาทซงอาจเปนเพยงบางสวนหรอทงหมดของ

ระบบประสาทโดยความเสยหายนนเกดขนทนททนใดและ

อยนานเกน 24ชงโมงหรอถงกบชวตซงมสาเหตมาจาก

ปญหาของหลอดเลอดสมองมการใชค�าวาโรคหลอดเลอด

สมองหรอCerebrovasculardiseaseไดดวยเชนกน

ขอมลของกระทรวงสาธารณสขไทยป 2548

รวมกบองคการอนามยโลกระบวาโรคนเปนสาเหตการเสย

ชวตอนดบท3ในประชากรชาวไทยและมแนวโนมวาจะสง

ขน(2)

โรคหลอดเลอดสมองแยกเปนกลมโรคยอยไดเปน

3กลมคอ Spontaneous intracerebral hemorrhage,

IschemicstrokeและSubarachnoidhemorrhage

ในบทความนจะขอน�าเรองทมการพฒนาระบบ

การดแลรกษาผปวยทไดด�าเนนการมาแลวตามบรบทของ

โรงพยาบาลยโสธร นบตงแตผเขยนไดเรมปฏบตงานใน

ฐานะประสาทศลยแพทยในโรงพยาบาลยโสธรมาตงแตป

พ.ศ.25542เรองคอ

1. แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอด

สมองแตก

2. แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอด

สมองตบหรออดตน

โรคหลอดเลอดสมองแตก(Spontaneous intracerebral

hemorrhage, sICH)

เปนภาวะเลอดออกในสมองจากการฉกขาดของ

หลอดเลอดแดงในสมองโดยพบไดประมารอยละ10-15ของ

โรคลมปจจบน อตราเสยชวตใน 30 วน รอยละ 25-52(3)

โดยประมาครงหนงจะเสยชวตตงแต2วนแรกsICHนแบง

ไดเปนprimaryintracerebralhemorrhageและsecond-

aryintracerbralhemorrhage

Primaryintracerebralhemorrhageสวนใหญ

มสาเหตจาก arterial hypertension สวนอกบางสวนม

สาเหตมาจากcerebralamyloidangiopathy

Secondaryintracerebralhemorrhageเปนภา

วะเลอดออกในสมองจากสาเหตอนๆ ไดแก เนอสมองใน

สมองหลอดเลอดผดปกตยาหรอโรคอนๆซงจะไมไดกลาว

ถงในบทความน

ปจจยส�าคญทท�าใหเกดPrimaryintracerebral

hemorrhage

• Hypertension มการศกษาทแสงความ

สมพนธของความดนโลหตในแตละระดบ

กบความเสยงของการเกดโรคหลอดเลอด

สมอง(4)

140-159/90-99mmHgเสยง4.9เทา

160-179/100-109mmHgเสยง11.6เทา

>180/>109mmHgเสยง28.8เทา

• การสบบหรเสยงเพม2.1-2.7เทา

• ระดบคลอเลสเตอรอลต�า (<150mg/dl)

เสยงเพม2เทา

• เปนเบาหวานเสยงเพม1.3เทา

• การดมสรามากกวา 56gm/วน เสยงเพม

4เทา

• ผปวยใชยาละลายลมเลอดและเปนความดน

โลหตสงกมความเสยงเพมขนดวย

• ปจจยเสยงตามธรรมชาตไดแกอายทเพมขน

เพศชายและพนธกรรม

ต�าแหนงของหลอดเลอดสมองทพบไดตามล�าดบ

คอ Basal ganglia รอยละ 32, Lobar hemorrhage

รอยละ28,Thalamusรอยละ21,Ponsหรอbrainstem

รอยละ10,cerebellumรอยละ9(5)

อาการทวไป ปวดศรษะเปนอาการน�าทพบได

ประมาณรอยละ36-40ของผปวยกลมนและสามารถพบ

ไดถงรอยละ60ในcerebellarhemorrhageและLobar

hemorrhage(6,7) นอกจากนยงสามารถ พบอาการอนๆ

ไดอกเชนperiorbitalpain,meningealsigns,อณหภม

รางกายสงขน

อาการทางระบบประสาทเชนออนแรงของกลาม

เนอใบหนาและ/หรอ รางกายครงซก ความรสกตวลดลง

อาการชกและอาการเฉพาะของต�าแหนงตางๆทเลอดออก

การดแลรกษา

ความรวดเรวในการดแลรกษาจะชวยลดอตรา

การตายและควบคมความเสยหายทจะท�าใหเกดความ

การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)ในบรบทของโรงพยาบาลยโสธร: หลกการตามมาตรฐาน

และกรณตวอยางผปวย 2 ราย 765Reg 11 Med JVol. 28 No. 3

พการถาวรของผปวย การใหประวตทชดเจนและการซก

ประวตป จจยเสยงทครอบคลมจะชวยใหการดแลม

ประสทธภาพยงขน

การดแลรกษาเรมดวยประเมนสญญาณชพและ

ประเมนตามหลกการพนฐานของการชวยฟ นคนชพ

(ABCD)โดยเฉพาะairwayซงการหายใจและปองกนส�าลก

ไดมประโยชนตอการลดสมองบวมดวยและตามดวยการ

ประเมนทางระบบประสาทเบองตน เพอวนจฉยแยกโรค

และเลอกการสงตรวจทเหมาะสมและปฏบตตามแนวทาง

เวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกของวทยาลยประสาท

ศลยแพทยจดท�าขนรวมกบสมาคมประสาทวทยาแหง

ประเทศไทยดงน

ผปวยทกคนทมาโรงพยาบาลดวยอาการsudden

neurologicaldeficitตองตรวจvitalsigns,neurological

signsเพอประเมนวาตองใหemergencyadvancedlife

supportหรอไมดairway,ventilationเพยงพอหรอไมโดย

เฉพาะผ ปวยทมระดบความร สกตวต�า Glasgow Co-

maScale(GCS)score<8หรอเสยงตอการเกดaspiration

ควรไดรบการใสทอชวยหายใจพรอมกบสง emergency

laboratory tests (CBC, BS, BUN,Cr, electrolytes)

ซกประวตและตรวจรางกายทเกยวของเชนการบาดเจบท

ศรษะดมสราความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคเบาหวาน

โรคเลอดโรคตบโรคไตการใชยาanticoagulantsยาเสพตด

เพอแยกภาวะอนทไมใชโรคหลอดเลอดสมอง (extracra-

nial cause) ออกจากการศกษาพบวาถาผปวยมอาการ“

Suddenonsetofpersistent focalneurologicaldeficit

andnohistoryofheadtrauma”จะมprobabilityofstroke

รอยละ80 เมอสงสยวาเปน acute strokeควรไดรบการ

ตรวจCTbrainทกราย(8)เพอแยกโรควาเปนischemicหรอ

hemorrhagicstroke

จากการศกษาพบวาถาผปวยมระดบความรสก

ตวลดลงอาเจยนปวดศรษะอยางรนแรงความดนโลหต

(systolicbloodpressure)มากกวา220ม.ม.ปรอทระดบ

น�าตาลในเลอดมากกวา 170ม.ก./ดล. (ในผปวยทไมม

ประวตเบาหวาน)หรอมประวตไดรบยาwarfarinมโอกาส

เปนhemorrhagicstrokeมากกวา ischemicstroke8ซง

อาจจะใชเปนแนวทางเบองตนในการวนจฉยแยกโรค

ระหวางischemicและhemorrhagicstrokeอยางไรกตาม

การตรวจดวยCTbrainจะชวยแยกโรคไดแนนอนกวา

การดแลระดบความดนโลหตตามค�าแนะน�า

ของสมาคมแพทยโรคหวใจประเทศสหรฐอเมรกาป 2007

ใหรกษาระดบของsystolicbloodpressure<180mmHg

หรอMAP< 130mmHgถา systolic bloodpressure

>200mmHgหรอMAP>150mmHgแนะน�าใหcontinu-

ousIVinfusionantihypertensivedrugถาsystolicblood

pressure>180mmHgหรอMAP>130mmHgรวมกบ

สงสยวามการเพมของICPแนะน�าใหท�าICPmonitoring

เพอประกอบการควบคมความดนโลหตโดยใหCPP=60-

80mmHgถาsystolicbloodpressure>180mmHgแต

ไมสงสยวาจะมการเพมของICP ควรดแลให Blood

pressure อยท 160/90mmHgหรอMAP 110mmHg

เฝาตดตามอาการผปวยทก15นาท9

การดแลรกษาภาวะความดนในกะโหลกตาม

ขอบงชของการท�าICPmonitoringของตางประเทศยงไม

ไดน�ามาก�าหนดไวชดเจนในผปวยs ICH ในประเทศไทย

การใหhyperosmolartherapyเชน20%Mannitol0.25-

1gm/KgหรอFurosemide20mgIVยงนบวาไดประโยชน

โดยsteroidไมพบวาไดประโยชนอยางมนยส�าคญในผปวย

กลมน

การดแลรกษาภาวการณแขงตวของเลอดผด

ปกต ผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดหรอมโรคทท�าให

เลอดไมแขงตวมการศกษาของFrederickssonและคณะ

ตพมพใน Strokeป 1992แนะน�าใหลดINRลงมาอยท

1.4-1.510โดยการใหfreshfrozenplasma(FFP)10-15ml/

KgIVควรระมดระวงภาวะน�าเกนในผปวยสงอายหรอผปวย

โรคหวใจและใหVitaminK5-10mgIVเพอสนบสนนภาวะ

การแขงตวของเลอดนอกจากน ผปวยทมภาวะเกรดเลอด

ต�ากตองไดรบเกรดเลอดทดแทนดวย

การดแลรกษาดวยยากนชก ผปวยกลมนม

โอกาสชกรอยละ8-1011,12โดยเฉพาะในLobarhemor-

rhage แตโอกาสชกต�ากวานนมากในเลอดออกต�าแหน

งอนๆดงนนจงควรใหยากนชกในรายทเปนLobarhemor-

rhageและผปวยทเคยมประวตชกทกรายซงการใหยากน

ชกปองกน (Prophylaxis) มขอมลสนบสนนเฉพาะในชวง

7วนแรกสวนการปองกนชกในระยะยาวนนไมมประโยชน

การดแลรกษาผปวยทเปนเบาหวานปจจบนยง

ไมมขอก�าหนดระดบน�าตาลแตเปนทยอมรบกนวาการลด

ระดบน�าตาลเรวเกนไปอาจท�าใหเกดความเสยหายใน


ลกษณะสมองขาดเลอดได จงยอมรบวาถาระดบน�าตาล

ไมเกน140mg/dlในผปวยเลอดออกในสมองยงไมมความ

จ�าเปนตองใหการรกษา(13)

การรกษาโดยการผาตด

จากการศกษาThesurgicaltrialinIntracerebral

hemorrhage(STICH)ไดแสดงใหเหนวาการผาตดเอากอน

เลอดออกนนไมไดเปนประโยชนอยางมนยส�าคญในการลด

ความพการแตยงมขอบงชในการผาตดตามแนวทางของ

วทยาลยประสาทศลยแพทยเพอประโยชนในการลดความ

ดนในกะโหลกและลดโอกาสเสยชวตคอGCS<13, su-

pratentorialhematomavolume>30ml,midlineshift>

0.5cm,infratentorialhematomavolume>10ml,hydro-

cephalus,และมขอพจารณาเพมในhematomaทขอบ

หางจากผวสมองไมเกน1cm

การผาตดในแนวปฏบตไดแกCraniotomywith

removehematoma,Decompressivecraniectomywith/

withoutremovehematoma,Ventriculostomy

ผปวยรายท 1

ผปวยชายไทยอาย 57ป สมรสจบการศกษา

ปรญญาตรอาชพรบราชการคร

มารพ.ยโสธรดวยอาการปวดศรษะแขนขาซาย

ออนแรงลงมา10ชม.โดยเรมปวดศรษะหลงรบประทาน

อาหารเชาคลนไสเลกนอยอาเจยน2ครงไมมไขงวงนอน

ไมคอยลกจากโซฟาแตญาตคดวาผปวยเมาสราตามปกต

ตอมาผปวยบนปวดศรษะมากขนญาตสงเกตวานงแลว

เอยงลมลงดานซายทกครง ง วงมากตลอดจงพามา

โรงพยาบาล

ผปวยเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคตบแขงมา

แลว 3 ป ไปตรวจรกษาทรพ.ศรนครนทร มหาวทยาลย

ขอนแกนโดยเคยมอาการเลอดก�าเดาออกมากผดปกตและ

แพทยแจงวาเกรดเลอดต�าจนไดรบเกรดเลอดดวย ไมเคย

ตรวจพบความดนโลหตสงไขมนในเลอดสงหรอเบาหวาน

ลาสดไปตรวจทรพ.ศรนครนทรตามนด5เดอนกอนแพทย

บอกวาเกรดเลอดยงต�าแตไมมอาการผดปกต มนดอก

6เดอนขณะนไมไดกนยาประจ�า

ผ ปวยดมสรามากมาตงแตอาย30ป หลงเปน

โรคตบแขงยงดมสราทกวนแตไมมากไมสบบหรไมเคยใช

สารเสพตดอนๆ

ตรวจรางกายพบBP180/100,PR58,RR20,

DTx121mg%,O2sat99%,E2V4M6,eyenormalgaze,

pupilsRt.4mmRTL,Lt.3mmRTL,mildLt.Facial

weaknessUMNtype,motorLt.hemiparesisgradeII,

BabinskisigndorsiflexionLt.

จงไดสงผปวยตรวจCTbrain ผลม Rt. basal

gangliahemorrhagevolume60ml,midlineshift0.6cm

และสงสยมภาวะความดนในกะโหลกเพมดงรปท1ซงเขา

เกณฑทควรไดรบการผาตดรกษาจงไดเตรยมผาตดฉกเฉน

โดย

SetORemergency forRt.Craniotomy

withremovehematoma

CBC,Plt.Count,BUN,electrolyte,Cr,LFT,

PT,PTT,INR

EKG

CXR

0.9%NaClIVdrip80ml/hr

VitaminK30mgIV

20%Mannitol300mlIVfreeflow

Levetiracetam1,000mgIVin30min

Plateletconc6UnitIV

ถาBPสงขนใหNicardipine1-2mgbolus

dosekeepSBP<180mmHg

จองPRC2Unit,FFP2Unit

จองICU



รปท 1

CBC:WBC7,700cell/mm3,RBC4.43106/

uL,Hct36%,platelet65,000cell/mm3,

PT15,PTT25.2,INR1.29

LFT: Alb3.5,Glo3.4,ALP86,SCOT51,

SGPT34,TB1.78,DB0.57

Lipid:Chol143,TG96,HDL-C37

ในขณะดมยาสลบผาตดผปวยไดรบยาลดความ

ดนมSBP140-160mmHgการผาตดCraniotomywith

removehematomaใชแสงสองสวางจากโคมไฟหองผาตด

และใชแวนตาขยาย2.5 เทา(surgical loupes) ไดลาง

ระบายกอนเลอดโดยไมสรางจดเลอดออกใหม ใชเวลา

ผาตด60นาทเสยเลอดจากการผาตด300ml

หลงผาตดผปวยถกสงจากหองผาตดไปICUศลย

ผปวยเรมตนและผานเกณฑการหยาเครองชวยหายใจและ

ทอชวยหายใจหลงผาตด12ชม.หลงผาตด24ชม.จงได

ยายไปพกฟนในตกผปวยสามญ โดย ตนรสกตวด ปวด

ศรษะเลกนอยแขนขาซายยงออนแรงแตดขน E4V5M6,

motor Lt hemiparesisgrade4,SBP130-140mmHg

(ไดNicardipineIV),FBS120mg%,Hct35%,platelet

49,000, INR1.26ไดใหplateletconc10Unit IVและ

สงตรวจCTbrainหลงผาตด1วนดงรปท2และหลงผาตด

7 วนดงรปท 3ผปวยไดเรมรบการกายภาพบ�าบดตงแต

ออกจากICU

รปท 2

รปท 3

ขณะพกฟนและท�ากายภาพบ�าบดผปวยมอาการ

ปวดออกรอนแขนขวาซายบางครงคลายไฟฟาชอตจงได

รกษาแบบNeuropathicpainโดยใหPregabalinรวมกบ

amitriptylineอาการปวดลดลง


ผปวยอยรกษาเปนเวลา10วนสามารถลกยน

เดนไดโดยใชไมเทาสามปม(tripodcane)จงจ�าหนายกลบ

บานโดยไดรบยาAmlodipine(5)1x1,Pregabalin,Ami-

triptyline,Methylcobalamine

วจารณ

ผปวยรายนมาดวยอาการปวดศรษะรวมกบมแขน

ขาออนแรงครงซกกะทนหนโดยมความเสยงโรคลมปจจบน

(stroke)คอภาวะเกรดเลอดต�าและอาจมปญหาการแขงตว

ของเลอดผดปกต จงไดสง CT brain emergency และ

เมอผลCTยนยนเปนIntracerebralhemorrhageทมขอ

บงชในการผาตดคออาการสงสยมความดนในกะโหลกเพม

Hematoma volume > 30ml, midline shiftและ

Hematomaมขอบทหางจากผว cortex<1cm โดยขณะ

เตรยมการผาตดไดรบ

1. การควบคมความดนโลหตสง ผปวยรายน

ความดนโลหตสงอยในระดบท ตองไดรบIVBolusdose

ของยาลดความดนตามแนวทางทแนะน�า

2. การดแลรกษาความดนในกะโหลก ได

รบhyperosmolartherapyคอ20%MannitolIVfreeflow

หากใหแบบIVinfusionจะไมไดประโยชนในการลดความ

ดนในกะโหลก

3. การดแลภาวะเกรดเลอดต�า และภาวะ

เลอดแขงตวผดปกตจากโรคตบแขงไดรบPlateletconc,

vitaminKและFFP

4. การปองกนภาวะชก ผ ป วยมเลอดออก

ลกษณะทเสยงตอการชกจงไดLevetiracetamซงเปนยาก

นชกทมพษตอตบนอยทสดทมใชในปจจบน

5. การควบคมภาวะอนทมปจจยเกยวของกบผล

การรกษาไดแกระดบน�าตาลในเลอดอณหภมของรางกาย

ใหอยในระดบปกตมากทสด

การผาตดท�าcraniotomywithremoveclotครง

นเหมาะสมทเลอกผาตดผานผวสมอง(cortcectomy)

เพราะขอบของกอนเลอดนนใกลกบขอบของผวสมองมาก

อยแลวและการผานผวสมองRt.Frontallobeเปนบรเวณ

ทมโอกาสสรางความพการใหมต�า

หลงผาตดผปวยไดอยรกษาในICUศลยซงเปน

บรบทของทางโรงพยาบาลยโสธรทมICUผใหญ2แหงคอ

ICUศลย และ ICUอายรกรรมแตดวยความขาดแคลน

อายรแพทยของโรงพยาบาลผปวยกลมนจงอยภายในการ

ดแลเปนหลกโดยประสาทศลยแพทย รวมกบมพยาบาลท

ผานการอบรมการดแลผปวยทงดานประสาทวทยาและ

ดานศลยกรรมเมอการผาตดผานพนไปดวยความเรยบรอย

ไมมภาวะแทรกซอนผปวยยงไดรบการกายภาพบ�าบดตาม

ตวชวดมาตรฐานการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองของ

โรงพยาบาลซงกระบวนการดแลทงหมดแสดงใหเหนวาโรง

พยาบาลยโสธรมมาตรฐานตามแนวทางเวชปฏบตของ

สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

โรคหลอดเลอดสมองตบตน (Ischemic stroke)

โรคหลอดเลอดสมองตบตนท�าใหสมองขาดเลอด

พบไดประมาณรอยละ70-80 ของผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง(Stroke)มหลกการทส�าคญมากคอเรองIschemic

penumbraซงวาดวยการอดตนในหลอดเลอดแดงสมองใน

ชวงแรกนนจะมบรเวณการขาดเลอดอย2บรเวณ1.Core

ischemiczoneและ2.Ischemicpenumbra

ในบรเวณของcorezoneเซลลสมองจะขาดเลอด

อยางรนแรง(blood flow<รอยละ10- รอยละ25) เซลล

สมองจะตายไปอยางถาวรในเวลารวดเรวไมสามารถจะ

กลบมาปกตไดแมจะมเลอดกลบมาเลยงอกครง

เซลลสมองในบรเวณทเรยกวาIschemicpenum-

bra จะเปนสวนขอบรอบๆcore zone รอยตอกบบรเวณ

สมองทยงมเลอดมาเลยงปกตจากหลอดเลอดแขนงอนๆท

ไมมการอดตนเซลลสมองสวนนไดรบเลอดอยางไมพอเพยง

ในการจะมชวตอยไปโดยตลอดจงก�าลงจะตายไปอยาง

ถาวรดวยหากยงไมมเลอดกลบมาเลยงอกครงในเวลาไมก

ชวโมง(รปท4และ5)

รปท 4



รปท 5 15

AcuteIschemicStroke:NewConceptsofCare

Thepresentationofthiscontentismadepossiblewith

permissionfromGenentech,Inc.

Penumbrazoneนคอบรเวณทการรกษาดวยยา

และหตถการเปดหลอดเลอดจะเขาไปมบทบาทอยางไรกด

บางสวนเลกนอยในบรเวณcore zoneกอาจจะสามารถ

กลบขนมาท�างานตอไดบางดวย ดงนนในควรพยายามท

เปดหลอดเลอดใหไดเรวและมากทสด เพอโอกาสสงสดท

ชวยชวตหรอชวยลดความพการรนแรงใหแกผปวย

ยาละลายลมเลอด(rt-PA)จงถกน�ามาอย ใน

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอด

สมองตบตน

หลกเกณฑการใหยาละลายลมเลอด rt- PA

ผปวยทเขาหลกเกณฑตองครบทกขอจงสามารถ

ใหยาละลายลมเลอดไดแก

1. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอด

สมองตบและอดตนภายใน3ชวโมงหลงมอาการจนไดรบ

ยาละลายลมเลอด

2. อายมากกวา18ป

3. มอาการทางระบบประสาททสามารถวดได

โดยใชNIHSS(NIHSS>4)

4. ผลCTscanของสมองเบองตนไมพบเลอด

ออกหรอเนอสมองตายมากกวา1กลบ(hypodensity>1/3

cerebral hemisphere)หรอพบการเปลยนแปลงในระยะ

แรกของหลอดเลอดสมองตบขนาดใหญเชนพบสมองบวม

masseffect,sulcaleffacement

5. ผปวยหรอญาตเขาใจประโยชนหรอโทษทจะ

เกดจากการรกษาและยนยอมใหการรกษาโดยใชยาละลาย

ลมเลอด

ขอหามในการใหยาละลายลมเลอด rt- PA

ผปวยทเขาหลกเกณฑขอใดขอหนงหามใหยา

ละลายลมเลอดเดดขาด

1. มอาการแสดงของ subarachnoid hemor-

rhage(diffuseheadache,stiffnessofneck)

2. มอาการทางระบบประสาททดขนอยาง

รวดเรว(NIHSS<4)

3. มอาการทางระบบประสาทอยางรนแรง

(NIHSS>25)

4. มอาการชก

5. ความดนโลหตสง(SBP≥185mmHg,DBP≥

110mmHg)

6. มประวตเลอดออกในสมอง

7. มประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอมบาด

เจบทศรษะรนแรงภายใน3เดอน

8. ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด

(heparinหรอwarfarin)ภายใน48ชวโมง

9. PTมากกวา15วนาทหรอINRมากกวา1.7

10.มปรมาณเกลดเลอดนอยกวา100,000/mm

11.มประวตผาตดใหญภายใน14วน

12.มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดน

ปสสาวะภายใน21วน

13.มระดบน�าตาลในเลอดต�ากวา50mg/dlหรอ

สงกวา400mg/dl

14.มประวตMyocardial infarctionภายใน3

เดอน

15.มการเจาะหลอดเลอดแดงในต�าแหนงทไม

สามารถหามเลอดไดภายใน7วน

16.หญงตงครรภ

การดแลรกษาผปวยหลอดเลอดสมองตบตนทวไป

(ผปวยทไมเขาเกณฑการให rt-PA)

• ผ ป วยท SBP < 220mmHg/DBP <

120mmHgไมจ�าเปนตองใหยาลดความดน


• ผปวยทระดบน�าตาลในเลอดมากกวา140

mg/dLแตไมเกน180mg/dLยงไมจ�าเปนตองรกษา

• รกษาconcomitantconditions

การรกษาใน48ชวโมง(acutetreatment)

• ใหยาตานเกรดเลอด(antiplatelet)ยาตวแรก

ทแนะน�าคอ Aspirin 60-325mg/day ยกเวนแพ ASA

อาจใหClopidogrel,cilostazolและไมใหในnonlacunar

infarctwithmidlineshift

• Admitinstrokeunit

• ไมมหลกฐานเพยงพอส�าหรบการใหยา

ละลายลมเลอด (Anticoagulant), Neuroprotective

agentsหรอImmunosupressivedrug

• Decompressivehemicraniectomy

- MCAinfarction>รอยละ50

- Age18-60

- NIHSS>15

การปองกนการกลบเปนซำา(secondary prevention)

• Antiplatelet:ASA60-325mg/dayถาแพ

Aspirinอาจใหclopidogrel75mg/dayหรอcilostazol

200mg/day

• Anticoagulant :warfarin keep INR 2-3

ในผปวยทมAF,acuteMIandLV thrombus,cardio-

myopathy,rheumaticMV,biprostheticheartvalve

• Carotidendarterectomy

• Carotidangioplasty,Neurointervention

ผปวยรายท 2

ผปวยชายไทยอาย 55ป สมรสจบการศกษา

ปรญญาประถมศกษาอาชพเกษตรกร

วนท12ต.ค.2556เวลา09.15น.มารพ.ยโสธร

ดวยอาการซมไมพดแขนขาขวาออนแรงมา1ชม.ตนเชา

ผปวยกวาดใบไมหนาบานเสรจแลวกลบเขาบานนอนด

โทรทศนภรรยาเรยกผปวยมองหนาไมตอบและไมยอมลก

แขนขาขวาไมมแรงจงไปตามญาตพามารพ.ยโสธรระหวาง

เดนทางผปวยยงลมตามองหนาสงเสยงอออา ไมอาเจยน

ไมชก

ผ ปวยมโรคประจ�าตวคอเบาหวานและไขมน

ในเลอดสงตรวจพบมา5ปเคยตรวจรกษาทรพ.ยโสธรแลว

สงไปรบยารพ.สต.ได 3ปขณะนมยาglibenclamide

(5mg) 2x2, simvastatin(5mg) 1x hs, FBS145mg%(

1เดอนกอน)

ตรวจรางกายพบBP135/79,PR64,RR20,

DTx103mg%,O2sat 99%, E4VaphasiaM5, global

aphasia,eyenormalgaze,pupils3mmRTLBE,no

facial weakness,motor Rt. hemiparesis grade 1,

Babinski sign dorsiflexion Rt.ประเมน NIHSS =19

(ตารางชองเวลา09.30น.)

เบองตนเขาเกณฑ stroke fast track แพทย

ประจ�าหองฉกเฉนจงรายงานประสาทศลยแพทยและได

สงใหปฏบตตามguidelinestrokefasttrackเมอผลCT

brain=unremarkableซงเขาไดกบearlyacuteinfarction

(รปท6)

รปท6

Lab:BS92mg%,BUN11,Cr0.74,Chol209,

TG114,HDL-C52,LDL-C152,CBCWBC8,100cell/

mm3, RBC 5.5 106/uL, Hct 42%, Plt 204,000cell/

mm3,N69%,L25%,PT9.8,PTT24.8,INR0.86

ผปวยเขาไดกบหลกเกณฑการใหยาละลายลม

เลอดrt-PAโดยไมมขอหามภรรยาผปวยรบทราบแผนการ

ประโยชนทคาดและคามเสยงทอาจเกดขน และไดเซนต

ยนยอมรบยาผปวยจงถกสงเขาICUศลยกรรม เมอนอน

เตยงในICUBP185/100จงไดใหNicardipine1mg IV



หลงจากนน5นาทBP155/90NIHSS=18(ตารางชอง

เวลา10.10น.)

3.3 ใหยาลดกรดเพอปองกนเลอดออกใน

ระบบทางเดนอาหาร

3.4เฝาระวงและสงเกตอาการเลอดออกจาก

อวยวะตางๆซงเปนอาการแทรกซอนของยาเชนมจ�าเลอด

เพมมากขนทรอยแทงน�าเกลอหรอรอยเจาะเลอดพรอม

สงเกตสของปสสาวะสของอจจาระหรออาเจยนทออกมา

4. เฝาระวงอาการทอาจบงชวาเลอดออกในสมอง

เช น ปวดศรษะ ระดบความร สกตวลดลง

ความดนโลหตสงขนหรอมอาการคลนไสอาเจยนหากพบ

จะมแนวทางปฏบตดงน

4.1หยดยาทนทและรายงานแพทย

4.2เตรยมlab:CBC,pltcount,INR,PTT,

PTพรอมเตรยมให FFP (fresh frozen plasma) ตาม

แผนการรกษา

4.3เตรยมผปวยเพอตรวจCTbrainemer-

gency

5. การควบคมความดนโลหตสง วดความดน

โลหตทก 15 นาทและถามความผดปกตปฏบตตาม

แนวทาง ดงน

5.1กอนใหยาละลายลมเลอดถาSBP>185

mmHgหรอDBP>110mmHgอาจใหยาลดความดน

ทางหลอดเลอดด�า1-2ครง

5.2หลงใหยาละลายลมเลอด

SBPประมาณ150 จงไมไดยาลดความดน

เพมถา SBP มากกวา 180 mmHg หรอ DBP อย

ระหวาง105-140mmHgอาจใหNicardipine5mg/ชวโมง

หยดทางหลอดเลอดด�า

* ขอควรระวง

การใหยาลดความดนโลหต จะไมใหยาอยาง

รวดเรวเชนNefidipine(adalat)ทอมใตลนเพราะจะท�าให

ความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว มผลท�าใหเลอดไปเลยง

สมองลดลงผปวยจะมอาการสมองขาดเลอดจากความดน

โลหตต�าได

6. การควบคมระดบนำาตาลในเลอด

6.1 ตรวจระดบน�าตาลในเลอดโดยการ

เจาะเลอดปลายนวไมใหน�าตาลสงเกน150mg%

7. การดแลรกษาทวไป

7.1ใหพกบนเตยง

7.2งดน�าและอาหารยกเวนยา

Rt-PAadministrationorder10.15น.

BW=60Kg

-Totaldose(0.9mg/kg)=54mg

-10%oftotaldosebolusin1min=5.4mg

-90%oftotaldripin60min=48.6mg

ผปวยไดรบการดแลตามแนวทางดงน

1. กอนใหยา

1.1ใหผ ปวยและญาตไดทราบค�าอธบาย

เกยวกบขอดและขอเสยของการใหยากอนเซนใบยนยอม

1.2เจาะเลอดไดแกCBC,Bloodsugar,PT,

PTT, INRพรอมเปดหลอดเลอดด�า2 เสนโดยเสนหนงให

0.9%NSSอกเสนหนงlockเตรยมไวส�าหรบใหยาละลาย

ลมเลอด

1.3ตรวจEKG12lead

2. การเตรยมและการใหยา

2.1 ค�านวณปรมาณยาทใหจากน�าหนกตว

ขนาดทใหคอ0.9มลลกรม/กโลกรม

2.2ผสมยาในsterilewater(ยาไมละลายใน

สวนผสมทมเดกโตรส)

2.3ดดสารละลายทผสมแลวมารอยละ 10

ฉดเขาทางหลอดเลอดด�าภายใน1นาท และสวนทเหลอ

รอยละ90หยดทางหลอดเลอดด�านานไมนอยกวา1ชวโมง

2.4ขณะหยดยาละลายลมเลอดไมใหยาชนด

อนเขาทางสายใหสารน�าเดยวกน

3. การเฝาระวงและปองกนเลอดออก หลงใหยา

3.1 งดกจกรรมหลงใหยา rt-PAภายใน24

ชวโมงดงตอไปน

• ใหheparin/warfarin/antiplatelet

• ใสNGtube

• แทงสายยางเขาหลอดเลอดด�าสวนกลาง

(centralline)

• เจาะArterialbloodgas,หรอเจาะหลอด

เลอดแดง

3.2รายนยงไมจ�าเปนตองใสสายสวนปสสาวะ


7.3วดสญญาณชพ

- ทก15นาทx2ชวโมง


- ทก1ชวโมงx16ชวโมง

- ทก4ชวโมงเมออาการคงทแลว

7.4ประเมนN/S


- ทก1ชวโมงx16ชวโมง

- ทก2ชวโมงเมออาการคงทแลว

7.5ใหออกซเจน2-4L/min

7.6ตรวจคลนไฟฟาหวใจและmonitorEKG

7.7ประเมนอาการทางระบบประสาท

หลงไดยา rt-PAผปวยเรมขยบแขนขาขวามาก

ขนเมอเวลา11.45น.เรมเขาใจค�าสงแตยงพดไมเปนค�า

MotorpowerRt.upper limbgrade3,Rt.Lower limb

grade 4NIHSS= 7(ตารางชอง เวลา 11.45น.) , BP

140/70,PR84,RR18,O2sat99%

เชาวนถดมาผปวยพดเปนค�าไดมากขนและ ได

รบการดแลโดยนกกายภาพบ�าบดผปวยจงไดฝกพดและ

ออกก�าลงกลามเนอเมอครบ24ชวโมงจงไดยายไปนอนตก

สามญ โดยมยา ASA(300) 1x1, Amlodipine(5)1x1,

Simvastatin(10)1xhs,Losec(20)1x1

ผปวยอยรกษาเปนเวลา 4 วน สามารถพดชาๆ

สอสารรเรองลกยนเดนเองไดโดยใชไมเทาสามปม(tripod

cane)ชวยจงจ�าหนายกลบบาน โดยไดรบยาASA(300)

1x1, Amlodipine(5)1x1, Simvastatin(10) 1xhs,

Losec(20)1x1,Vinpocetin(10)1x2



แบบประเมน National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] โรงพยาบาลยโสธร ชอ – สกล.............xxxxxxxxxxx..............อาย.......55....ป HN………xxxxxx……

โปรดใสคะแนนในชองภายหลงประเมนสภาพผ ปวยแตละครงNIHSS scale range 0-42. คะแนน : 0 คะแนน =No stoke symptom , 1-4 = minor stroke , 5-15 = moderate stroke ,16-20 Moderate to Severe Stroke , 21-42 = Severe Stroke

รายการประเมน การแบงระดบคะแนน วนท 12 ต.ค. 2556

09.30 10.10 11.45 13.00 1a) ระดบความรสก 0= รสกตวปกต ตอบสนองไดด 1=ปลกตนดวยการกระตนเพยงเบา ๆ

2=ปลกตนแตตองใชกระตนแรง ๆ ซ า ๆ 3= ไมตอบสนอง หรอมแค reflex 1 0 0 0

1b) ถาม "เดอน" และ " อาย"

0= ตอบไดถกทงสองค าถาม 1= ตอบถกหนงค าถาม 2= ตอบไมถกเลย ในรายทไมเขาใจภาษา(aphasia )หรอไมรสกตวให 2 คะแนน กรณใสทอชวยหายใจ พดไมได หรอฟงภาษาไทยไมเขาใจ ให 1 คะแนน

2 2 1 1

1c) ใหหลบตา ลมตา และก ามอ แบมอ 0= ท าถกทงหมด 1=ท าถกหนงอยาง 2= ท าไมถกเลย 2 2 0 0 2) การกลอกตา ใหผ ปวยกลอกตาไปมา มองซาย-ขวา ขน บน-ลงลาง

0= กลอกตาไดทกทศทาง 1= กลอกตาไปดานขางไดแตไมสด 2= เหลอบตามองดานขางไมไดเลยหรอตามองไปดานใดดานหนงจนสด

1 1 0 0

3) การมองเหน โดยใหผ ปวยมองนวผตรวจ 0= มองเหนปกต 1=มองไมเหนเปนบางสวนทง 2 ตา 2=มองไมเหนครงซกทง 2 ตา 3= มองไมเหนเลยทง 2 ตา

0 0 0 0

4) การมหนาเบยวตรวจโดยใหผ ปวยหลบตา และยงฟนหรอกระตนดวย pain ด facial grimace

0= ไมมหนาเบย ว 1= หนาเบยวเลกนอย เวลายงฟนจะเหนวาใบหนา 2 ขางไมเทากน 2= หนาเบยวมากไมสามารถขยบมมปากไดแตยงหลบตายกควได 3= ไมสามารถเคลอนไหวใบหนาครงซก หลบตาไมสนทยงฟนไมได

1 1 0 0

5) ก าลงกลามเนอแขน ใหผ ปวยเหยยดแขนออกไปดานหนาจนสดคางไว 10 วนาทในทาคว ามอ โดยท ามม90 องศาในทานงและ 45 องศาในทานอน

0= แขนคางในต าแหนงทตองการไดตลอด 10 วนาท 1= สามารถคงแขนไวในต าแหนงทตองการไดไมถง 10 วนาท 2= ยกแขนไดแตไมสามารถคางไวในต าแหนงทตองการ ได 3= ไมสามารถยกแขนได ขยบไดเฉพาะในแนวราบหรอแคกระดก 4= ไมมการเคลอนไหวของกลามเนอแขนเลย X= แขนพการหรอหรอมขอยดท าใหไมสามารถแปลผลได

R 4 4 2 1

L 1 1 0 0

6) ก าลงกลามเนอ ขาตรวจในทานอนเสมอ ใหผ ปวยยกขาทละขางสงท ามม 30 องศาในทาเหยยดคางไวนาน 5 วนาท

0= ยกขาคางไดตลอด 5 วนาท 1= ยกขาคางไวไดไมถง 5 วนาท 2= ยกขาไดแตคางไวไมได 3= ขยบไดในแนวราบหรอแคกระดก 4= ไมมการเคลอนไหวของกลามเนอขาเลย X = ขาพการหรอถกตด หรอขอยด ท าใหไมสามารถแปลผลได

R 4 4 0 0 L 1 1 0 0

7) อาการเสยการประสานงานของกลามเนอแขนตรวจดวย finger to nose to finger ขาตรวจดวย knee to heel

0= ปกต 1= มความผดปกตทแขนหรอขาขางเดยว 2=มความผดปกตทแขนและ/หรอ ขา 2 ขาง X = แขนหรอขาพการ แขนขาออนแรงรนแรงจนขยบไมได หรอในผ ปวยทไมเขาใจค าสง

X X 1 1

8) การรบความรสก 0=ปกต ไมมอาการชา 1=มอาการชาเลกนอยหรอรสกวาไมแหลม 2=ชามาก ไมรสกเลย *ถาไมรสกตวหรอม aplasiaใหคะแนน = 0 หรอ 1

0 0 0 0 9) การใชภาษา ประเมนการสอสารและความเขาใจภาษา โดยดจากการตอบสนองตอค าสง การพดสอสาร

0= ปกต 1=มความผดปกตเลกนอย พดตะกกตะกกหรอไมเขาใจบาง 2=ผดปกตทางภาษาอยางรนแรงพดตะกกตะกกมากตองเดาความหมาย 3=ไมพดเลย ไมสามารถเขาใจภาษา ( Global aphasia ) * กรณใสทอชวยหายใจใหประเมนโดยการเขยน

3 3 2 0

10) เสยงพด 0=เสยงปกต 1= เสยงพดผดปกตเลกนอย พดไมชด แตพอฟงรเรอง 2= เสยงผดปกตมากฟงไมรเรอง X= ใสทอชวยหายใจ/เปลงเสยงไมได

X X 1 1 11) ภาวะการไมสนใจรางกายซกใดซกหนง 0= ไมมความผดปกตเลย 1=ไมสนใจซกใดซกหนงของรางกายเลกนอย

2= มความผดปกตอยางรนแรง ไมสนใจซกใดซกหนงของรางกาย 0 0 0 0

รวมคะแนน 19 18 7 4 ลงชอผประเมน xxx xxx xxx xxx


วจารณ

โรงพยาบาลยโสธรไดน�าเอาหลก8DsofStrokeมาพฒนากระบวนการเพอใหผปวยเขาถงการรกษาดงน

วจารณ

โรงพยาบาลยโสธรไดน าเอาหลก 8Ds of Stroke มาพฒนากระบวนการเพอใหผ ปวยเขาถงการรกษา ดงน

Detection ตระหนกวาอาการผดปกตทนททนใดนนอาจเปนโรคหลอดเลอดสมองการใหหลกการFASTแกประชาชาน คอ สงเกตความผดปกต F= face หนา ปากเบยว, A= arm แขนขาออนแรง, S=speech พดล าบาก พดไมชด, T=time เปนทนททนใด และใหดเวลาทเกดอาการไวดวย

Dispatch ตดตอขอรบการชวยเหลอเรงดวนไปยงระบบบรการการแพทยฉกเฉน EMS, โทร 1669

Delivery ชดปฏบตการการแพทยทออกรบ ประเมนอาการขณะน าผ ปวยไปสงรพ.ยโสธรทมศกยภาพในการดแลโรคหลอดเลอดสมอง พยายามซกถามขอมลผ ปวยทส าคญ โดยเฉพะ เวลาทเกดอาการ(time zero) หรอเวลาสดทายทยงปกต และแจงไปยงรพ.กอนผ ปวยจะไปถง

Door สงผ ปวยเขาสแผนกฉกเฉน ซงเตรยมพรอมใหการดแลรกษาอยแลว

Data เขาส stroke fast track ประเมนผ ปวย และตรวจวนจฉยอยางรวดเรวเพอรวบรวมขอมลทจะน าไปวางแผนการรกษาตามguideline รพ.ยโสธรไดก าหนดตวชวดไวดงน

ตวชวด เปาหมาย ประเมนผ ปวยเบองตนและดแลรกษาเบองตน ภายใน 10 นาท Door to CT scan Brain ภายใน 30 นาท Door to Diagnosis ภายใน 45 นาท Door to Stroke corner ภายใน 50 นาท Door to needle (rt-PA) ภายใน 60 นาท

Decision ประสาทศลยแพทยตดสนใจเลอกวธการรกษา ใหขอมลแกญาตเพอแสดงความยนยอมรบการรกษา

Drug บรหารจดการใหผ ปวยไดรบยายาละลายลมเลอดrt-PAอยางถกตองทนเวลาทก าหนด

Disposition สงผ ปวยเขารบการรกษาทICUศลยไดรบการดแลจากพยาบาลและเฝาระวงอาการตามแนวทางเวชปฏบตของการใหยาละลายลมเลอดรพ.ยโสธร จดใหม Stroke corner ใน ICUศลย, หองฉกเฉน และ ตกผ ปวยสามญนวโร แทน Stroke unit

ผ ปวยรายนมาดวยอาการซม ไมพด แขนขาขวาออนแรงมา 1ชม.โดยญาตน ามาสงกนเอง ซงยงเปนความคนเคยของประชาชนในทองถนอยมากกวาการใชบรการการแพทยฉกเฉน แตนบวายงไมท าใหผ ปวยเสยโอกาสในการรกษา ญาตบอกเวลาเกดอาการได

คอนขางแนนอนซงเขาเกณฑการน าส Stroke fast

track ถงแมตามบรบทของโรงพยาบาลยโสธร ผ ปวยจะเขาสการดแลของประสาทศลยแพทยและทมพยาบาลศลยกรรมแตกสามารถใหการดแลรกษาไดครบถวนตามแนวทางเวชปฏบตของทางสมาคมประสาทวยาแหง

ผปวยรายนมาดวยอาการซมไมพดแขนขาขวา

ออนแรงมา1ชม.โดยญาตน�ามาสงกนเองซงยงเปนความ

คนเคยของประชาชนในทองถนอยมากกวาการใชบรการ

การแพทยฉกเฉนแตนบวายงไมท�าใหผปวยเสยโอกาสใน

การรกษาญาตบอกเวลาเกดอาการไดคอนขางแนนอนซง

เขาเกณฑการน�าสStrokefasttrackถงแมตามบรบทของ

โรงพยาบาลยโสธร ผปวยจะเขาสการดแลของประสาท

ศลยแพทยและทมพยาบาลศลยกรรมแตกสามารถใหการ

ดแลรกษาไดครบถวนตามแนวทางเวชปฏบตของทาง

สมาคมประสาทวยาแหงประเทศไทย อกทงมสวนทดอย

ดวยคอภายใตการดแลของประสาทศลยแพทยหากเกด

ภาวะแทรกซอนเลอดออกในสมองซงเปนความเสยงส�าคญ

จากการใหยาละลายลมเลอด การจดการดานการผาตด

รกษากสามารถท�าไดอยางรวดเรวและครบถวน อยางไรก

ดผปวยรายนนบวาประสบความส�าเรจในการใหยาละลาย

ลมเลอดเพราะสามารถเปดหลอดเลอดใหเซลลสมองของ



ผปวยสวนทเคยหยดท�างานไปนนไดกลบมาท�างานตอ

ผปวยจงพนจากความพการรนแรงถาวรไดในทสด

จากกระบวนการการดแลรกษาผปวยรายนพบวา

โอกาสพฒนาคอสวนของการประชาสมพนธใหประชาชน

รจกและเขาถงการบรการการแพทยฉกเฉนใหมากขน

เอกสารอางอง

1. STEPSstrokesurvieillance.Section1:introduction.

June 8th, 2006; availableat: http://www.who.int/

chp/step/section1_introduction.pdf.Accessed

2010,2010.

2. นพนธพวงวรนทร.Epidemiologyofstroke.ใน:นพนธ

พวงวรนทร, บก.โรคหลอดเลอดสมอง (stroke)

ฉบบเรยบเรยงครงท 2. กรงเทพมหานคร: เรอนแกว

การพมพ,2544:1-37.

3. Lloyd-JonesD,AdamR,CarnethonM,DeSimone

G,FergusonTB,FlegalK,etal.Heardiseaseand

strokestatistics—2009update:areportfromthe

AmericanHeartAssociationStatisticsCommittee

AndStrokeStatisticsSubcommittee.Circulation

2009;119(3):480-6.

4. SongYM,SungJ,LawlorDA,DaveySmithG,Shin

Y, Ebrahim S. Blood pressure, Heamorrhagic

stoke, and ischeamicstroke:theKoreannational

prospective occupational cohot study. BMJ

2004;328(7435):324-5.

5. SarnvivadP,ChumnanvejS,Outcomepredictor

of spontaneous intracerebral hemorrhage

management:Ten-yearneurosurgicalexperience

at Ramathibodi Hospital. J Med assoc Thai

2011;94(12)1471-5.

6. SchwabS,Aschhoff A, SporangerM,Albert F,

HackeW, Thevalue of intracranial pressure

monitoringinacutehemisphericstroke.Neurology

1996;47(2):393-8.

7. Melo TP, Pinto AN, Ferro JM. Headache in

intracerebralhematomas.Neurology1996;47(2):

494-500.

8. SantaluciaP.intracerebralhemorrhage:medical

treatment.NeurolSci2008;29Suppl2:s271-3.

9. QureshiAl.Antihypertensive treatment of acute

cerebral hemorrhage (ATACH): rationale and

design.Neurocritcare2007;6(1):56-66.

10.Frederiksson K, NOrrving B, Stromblad LG,

Emergency reversal of anticoagulation after

intracerebralhemorrhage.Stroke1992;23:972-7.

11.Tatu L, Moulin T, El Mohamad R, Vuillier F,

Rumbach L, Czorny A, Primary intracerebral

hemorrhageintheBesanconstrokeregistry.Initial

clinicalandCTfindings,earlycourseand30-day

outcome in 350patients. EurNeurol200;43(4):

209-14.

12.ClaassenJ,JetteN,ChumF,GreenR,SchmidtM,

Choi H, et al. Electrographic seizures and

periodic discharges after intracerebral hemor-

rhage.Neurology2007;69(13):1356-65.

13.PrakashA,Matta BF, Hyperglucemia and

neurological injury. CurrOpinAnesthesiol

2008;21(5):565-9

Documents

15. ณรงเดช เวชกามา · developed severe headache with impair motor of his left side. CT brain show Right basal ganglia hemorrhage. Second, A 55-year-old man