15/01/131 anno formativo 2013 DOCENTI: Marina Cappugi e Antonietta Pandolfo Corso di formazione regionale per la certificazione delle competenze infermieristiche

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Corso di formazione regionale per la certificazione delle

competenze infermieristiche esperte

nell’ambito della sperimentazione

del See and Treat

anno formativo 2013anno formativo 2013

DOCENTI:DOCENTI: Marina Cappugi e Antonietta PandolfoMarina Cappugi e Antonietta Pandolfo

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PROBLEMI ODONTOSTOMATOLOGICI

• LUSSAZIONE RICORRENTE DELLA MANDIBOLA

• ODONTALGIA

• PROBLEMI POST-ESTRAZIONE DENTARIA

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LUSSAZIONE RICORRENTE DELLA MANDIBOLA

CENNI DI ANATOMIA

L’ articolazione temporo-mandibolare si instaura fra condilo della mandibola e fossa mandibolare osso temporale.E’ l’unica articolazione mobile delle ossa

del cranio.

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LUSSAZIONE è uno spostamento delle superfici articolari l'una rispetto all'altra.

La lussazione può essere:• completa- se la perdita dei rapporti

fra le due superfici è totale• incompleta o sublussazione-

quando resta un contatto parziale

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La mandibola può spostarsi-DISLOCARSI:anteriormente, posteriormente,

lateralmente, superiormente Ad eccezione della dislocazione

anteriore, tutti gli altri tipi di dislocazione sono generalmente conseguenti a trauma.

La dislocazione laterale è spesso associata a fratture mandibolari.

TIPI DI “DISLOCAZIONE”

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La dislocazione anteriore è la più comune. Si verifica quando il condilo mandibolare

viene spinto anteriormente all’articolazione stessa a seguito di azioni che comportano un’eccessiva apertura della bocca come risate, sbadigli, vomito, largo morso, etc… .

Lo spasmo muscolare che ne consegue “blocca” la dislocazione che è usualmente bilaterale, anche se esistono forme monolaterali

LA LUSSAZIONE ANTERIORE

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Se la ricollocazione in sede del condilo mandibolare non è tempestiva si determina una lassità delle strutture capsulari e legamentose dell’articolazione con il rischio di lussazione cronica.

Pertanto la lussazione anteriore può essere:acuta, ricorrente, cronica.

Nell’AREA S&T : LUSSAZIONI ANTERIORI RICORRENTI

NON TRAUMATICHE

LA LUSSAZIONE ANTERIORE

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MODALITA’ DI PRESENTAZIONE AL

TRIAGE• Impossibilità a chiudere la bocca/malocclusione• Dolore severo• Difficoltà nel parlare e/o nell’ingoiare• Può essere presente un deficit sensitivo alla bocca o al mento

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SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE

• Età < 10 aa• Primo episodio• Storia di recente trauma• Perdita della sensibilità della bocca

e/o del mento

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CONFERMA ELEGGIBILITA’ S&T

ANAMNESI:• Come è accaduto? Assicurarsi assenza traumi anche lievi della testa • E’ primo episodio?

ESAME OBIETTIVO:• Difficoltà ai movimenti della mandibola,

impossibilità a chiudere la bocca• Palpabile depressione pre-auricolare• Deviazione laterale della mandibola nelle

dislocazioni monolaterali• Indagare assenza di ipo-anestesia cute

mento e regione periorale

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SCOPO E FINALITA’

•Alleviare il dolore•Riallineare i capi articolari nel più breve tempo possibile anche per evitare possibilità cronicizzazione e ricorrenza

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INTERVENTI• Fase preparatoria:

lavaggio antisettico delle mani, informazione all’utente, indossare dispositivi di protezione

• Fase operativa: trattamento del dolore ,

riduzione della lussazione

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• Somministrare KETORALAC 1 fl e.v. o i.m. se controindicazioni ai FANS: TRAMADOLO 20 gtt

(vedi protocollo trasversale del dolore)CONTROINDICAZIONI AI FANS: allergia, UP

attiva o pregresso sanguinamento GI, alterazioni coagulazione congenite o acquisite, scompenso cardiaco, IR, gravidanza allattamento

EFFETTI INDESIDERATI FANS: GI, reazioni da ipersensibilità, cefalea, nervosismo, depressione, tinnito, ematuria, forosensibilità, ritenzione idrica, IR

TRATTARE IL DOLORE

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• Aspettare 15 minuti circa l’effetto dell’analgesia • Mettersi i guanti e fasciarsi i pollici con delle

garze per proteggerli da eventuali morsi• Posizionare il paziente a sedere con la testa

poggiata al muro o all’appoggia-testa• Porsi di fronte al paziente, introdurre con i gomiti

flessi all’altezza della mandibola i due pollici sopra la superficie occlusiva degli ultimi molari (il più posteriormente possibile); con le altre dita afferrare l’angolo e il corpo della mandibola

• Applicare con i pollici una pressione graduale in basso e posteriormente fino a che non si avverte il reinserimento in sede del condilo mandibolare, talora accompagnato da un “click”.

RIDURRE LA LUSSAZIONE

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ATTENZIONI / TRABOCCHETTI

• il paziente dovrebbe essere capace di chiudere la bocca immediatamente dopo la riduzione se questa ha avuto successo

• se la riduzione si presenta difficoltosa o traumatica o se permane forte dolore dopo la riduzione è opportuno consultare il medico per eventuale RX

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AVVERTENZE PER L’UTENTE

Gentile Signore/aper proseguire nel modo migliore la cura del

problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire queste raccomandazioni:

Nelle prossime due settimane eviti tutte le azioni che comportano un’eccessiva apertura della bocca come risate, sbadigli, vomito, largo morso, etc. per evitare una recidiva

Segua una dieta semi-liquida nelle prime 24 ore Se è presente dolore nelle prossime 24 ore assuma

terapia analgesica consigliata (paracetamolo 500 mg, 1 cp ogni 8 ore)

Se persiste dolore oltre 24 ore dal reinserimento si rivolga al più presto al proprio medico curante

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A.M. ragazzo 12 anni accompagnato dalla mamma che riferisce caduta dallo skate-board con conseguente trauma solo del mento, non trauma in altre sedi

Il ragazzo riferisce forte dolore regione auricolare, emifaccia dx e mento; presenta bocca semiaperta deviazione mandibola a sx

L.D. donna di 58 anniSi presenta in PS accompagnata dal marito alle ore

21 del 28 dicembre u.s.La signora appare molto sofferente, difficoltà a

parlare, il marito riferisce che mentre mangiava torrone ha provato forte dolore e non è più riuscita a chiudere la bocca. Il marito riferisce che non è la prima volta che capita.

CASI CLINICI

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ODONTALGIAIL DENTE :• Corona: la parte visibile

che emerge dalla gengiva (smalto/dentina)

• Radice: parte non visibile alloggiata nell’alveolo dentario (cemento/dentina)

• Colletto: collega la corona alla radice

Unico tessuto del dente vascolarizzato e innervato è la polpa

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Caratteristiche diverse del dolore in relazione alla patologia sottostante:

1) Dolore lieve, localizzato ad un dente, acuito da cibi dolci e dal freddo: generalmente dovuto ad una carie che non ha ancora interessato la polpa del dente e quindi il nervo; cessa non appena si rimuovono le cause scatenanti.

ODONTALGIA:CARATTERISTICHE DEL DOLORE

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2) Dolore forte localizzato ad un dente acuito dal caldo: generalmente dovuto ad un iniziale interessamento della polpa del dente.

ODONTALGIA:CARATTERISTICHE DEL DOLORE

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3) Dolore pulsante, lancinante, poco localizzato (riferito al lato opposto dell’arcata dentaria, allamascella o alle aree innervate dai rami comuni

del V nervo cranico): dovuto a pulpite acuta (suppurativa o non)

4) Se associato anche a tumefazione e fluttuazione dei tessuti molli adiacenti: dovuto ad un ascesso peri-apicale

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

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TRIAGE

Il paziente si presenta con dolore dentario

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• Età <6 aa• Dolore non localizzato• Febbre > 38,5 °C• Tumefazione e fluttuazione dei

tessuti molli adiacenti al dente

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CONFERMA ELEGGIBILITA’

Verificare soprattutto con esame obiettivo:• Localizzazione ad un dente e non irradiato/diffuso, tumefazione

gengivale modesta, non fluttuante ed in corrispondenza del dente , la presenza di carie (dove verificabile con l’ispezione)

• Misurare la febbre • Misurare il dolore

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SCOPO E FINALITA’

Alleviare la sintomatologia

Dolorosa

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INTERVENTI

•Fase preparazione: lavaggio antisettico delle mani e informare l’utente

•Fase operativa:Trattamento del dolore (vedi protocollo trasversale)Terapia ANTIBIOTICA se TC >o = a 37 e < 38 °C

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TERAPIA ANTIBIOTICA

Amoxicillina e Calvulanico: Adulti: 875 mg+125 mg, 1 cp ogni 12 ore per 5-

7 gg;Bambini di peso > 40 Kg: come adultiBambini peso < 40 kg: 20 mg/kg ogni 12 ore

Controindicazioni: ipersensibilità ai beta lattamici precedenti ittero o dsfunzione epatica in seguito assunzione di beta lattamici

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TERAPIA ANTIBIOTICA

Claritromicina: Adulti: 250 mg 1 cp 2 volte al giorno per 6-8

gg;Bambini fino ai 12 anni: 7,5 mg/kg 2 volte al

giorno per 6-8 ggBambini con peso > 30-40 Kg : come adultiControindicazioni: accertata ipersensibilità

verso componenti o eccipienti, insufficienza epatica grave, gravidanza e allattamento, contemporanea somministrazione di cisapride, pimozide, terfenadina.

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ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE

• Indirizzare comunque, con particolare sollecitudine in presenza di iperpiressia, il paziente dall’odontoiatra.

• Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo trasversale)

• Prescrivere profilassi antibiotica (vedi sopra)

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AVVERTENZE PER L’UTENTE

Gentile Signore/aper proseguire nel modo migliore la cura del

problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire queste raccomandazioni:

• Continui per almeno 3 gg la terapia analgesica ed antibiotica prescritta, valutando con il medico curante l’opportunità di proseguire il trattamento oltre tale periodo.

• Si rechi comunque prima possibile dall’odontoiatra per una visita.

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PROBLEMI POST-ESTRAZIONE DENTARIA

I problemi che si possono presentare dopo un’estrazione dentaria sono:

• L’edema: il gonfiore dopo un intervento chirurgico è normale ed è proporzionale al grado di manipolazione ed al trauma. Se l’edema non diminuisce dal 3° giorno deve essere sospettata un’infezione.

• Il dolore post-estrazione: è generalmente moderato

• Il sanguinamento: ha origine dai piccoli vasi, è modesto ed in condizioni fisiologiche autolimitantesi entro le 24 ore successive all’estrazione; se si protrae più a lungo sospettare un problema sottostante

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TRIAGEIl paziente si presenta per:• edema• dolore • sanguinamento post-estrazione dentaria.

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• Età < 6 aa• Edema che si protrae oltre 72 h • dall’estrazione • Emorragia copiosa o che si

protrae • oltre 24 h dall’estrazione • Febbre > 38 °C• Diatesi emorragica congenita o

acquisita• Terapia con Anticoagulanti Orali

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• ANAMNESI: confermare assenza dei segnali di allarme.

• Esame Obiettivo:• misurare la febbre,

verificare copiosità sanguinamento

• Misurare il dolore.

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SCOPO E FINALITA’

• Alleviare il dolore• Arrestare l'emorragia

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INTERVENTI

•FASE PREPARATORIA: lavaggio antisettico delle mani, informazione all'utente, indossare dispositivi di protezione

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INTERVENTIFASE OPERATIVA• Trattare il dolore (vedi protocollo del dolore): se presente

anche sanguinamento preferire paracetamolo• Applicazione locale di ghiaccio in corrispondenza

dell’edema per ridurre l’edema e arrestare il sanguinamento

• Pulire dai coaguli con la garza• Effettuare una medicazione compressiva : posizionare una

garza arrotolata sopra la sede del sanguinamento dicendo al paziente di serrarla fra i denti per una decina di minuti

• Rimuovere la garza e valutare l’eventuale persistenza del sanguinamento ,in caso positivo il paziente esce dal S&T

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Prescrivere terapia analgesica

Spiegare al paziente la sintomatologia la cui comparsa o aggravamento deve indurlo a rivolgersi al medico/odontoiatra quanto prima

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AVVERTENZE PER L’UETENTE Gentile Signore/a

per proseguire nel modo migliore la cura del problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire queste raccomandazioni:

Prosegua nelle prossime 24 ore la terapia analgesica consigliata

Applichi localmente del ghiaccio secco almeno 10 minuti all’ora nelle prossime ore

Si rivolga urgentemente al proprio medico curante o all’odontoiatra di riferimento se:

l’edema non si risolve entro 24 ore ricompare sanguinamento compare febbre

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PROBLEMI MUSCOLOSCHELETRICI

Torcicollo

Lombalgia acuta semplicenon specifica ricorrente

Dolore acuto monoarticolare

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TORCICOLLODefinizione

E’ uno spasmo tonico o intermittente dovuto a una contrattura dei muscoli del collo che determina dolore in regione antero-laterale o posteriore del collo, limitazione funzionale, atteggiamento obbligato della testa.

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TORCICOLLO

Cause :

Esposizioni a correnti di area fredda

Brusco movimento della testa

Posizione errata durante il sonno o il lavoro

Infezioni o patologie del rachide cervicale

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TRIAGE

Dolore , impotenza funzionale dei

movimenti del collo

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• Età < 10 aa• Febbre >= 38°C• Recente trauma• Cefalea grave• Dolore > 7 atroce• Dolore in regione posteriore / centrale del

collo in corrispondenza dei processi spinosi• Irradiazione del dolore al braccio e/o alla

nuca• Presenza di alterazioni sensitivo/motorie

dell’arto omolaterale

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ANAMNESI:Indagare bene modalità insorgenza

del dolore (a seguito esposizione a correnti fredde, posizione obbligata)

Caratteristiche del dolore: sede, irradiazioni, intensità

Chiedere se altri sintomi associati in particolare deficit forza sensibilità arti superiori

Escludere recente trauma

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Esame Ispettivo/obiettivo :Atteggiamento obbligato della testa • Esacerbazione del dolore con i

movimenti• Dolorabilità spiccata alla palpazione

e la contrattura muscolare (escludere dolore digito pressione processi spinosi)

• Verificare assenza deficit motori e sensitivi arti superiori

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ATTENZIONI / TRABOCCHETTIIndagare la recente

assunzione di farmaci che possono dare effetti extrapiramidali :

• Fenotiazine• Butirrofenoni• Metoclopramide ( Plasil )

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SCOPO E FINALITA’

Alleviare la sintomatologi

a dolorosa

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MATERIALI

•Guanti monouso

•Contenitore per

smaltimento rifiuti

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INTERVENTIFASE PREPARATORIA: Lavaggio antisettico

delle mani• Informare l’utente

FASE OPERATIVA•Trattamento del

dolore

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Prescrivere terapia analgesica

Spiegare al paziente la sintomatologia la cui comparsa o aggravamento deve indurlo a rivolgersi al medico.

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AVVERTENZE PER L’UETENTE SOTTOPOSTO TRATTAMENTO

PER TORCICOLLOGentile signore/aPer il problema che l’ha portata alla nostra

osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate :

Nelle prossime 48 ore dovrà tenere la parte dolente al caldo (sciarpa,applicare la borsa dell’acqua calda).

Prosegua la terapia antidolorifica nelle prossime 48 ore come prescritto.

Appena il dolore lo consente è opportuno cercare di mobilizzare la parte con esercizi dolci del collo.

Dovrà farsi rivalutare dal suo medico curante fra 3-4gg o prima se nonostante la terapia antidolorifica non vi è alcun miglioramento della sintomatologia o compaiono altri sintomi associati.

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TRIAGE:TORCICOLLO

TRIAGE:TORCICOLLO

Segnali d’allarme/ esclusione:Età < 10 aa

Febbre >o =38 °C associata o meno a : linfoadenopatia laterocervicale, tonsillite-faringite,

disfagia;Recente traumaCefalea grave Dolore >7 o urente e/ o laceranteDolore in regione posteriore / centrale del collo;

Irrad del dolore al braccio e/ o alla nucaPres. di alt. sensitivo/ motorie dell’arto omolaterale

NO

Ispezione visiva

Ispezione visiva

Dimissione Dimissione

TRATTAMENTOTRATTAMENTO NOArea See and Treat

NOArea See and Treat

Sì

Consegna foglio informativo


No Torcicollo? Presenza Segnali

d’allarme/ esclusione

CONFERMA ed invio percorsoAREA SEE AND TREAT

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BIBLIOGRAFIA

• Pain in the neck CMAJ 164: 1182,2001

• Tintinnalli JE ediz 2004

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INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE

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Lombalgia semplice (senza interessamento radicolare): dolore, con presenza o meno di

limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia, ma non oltre il ginocchio.

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Lombalgia con interessamento radicolare:

il dolore è unilaterale, pungente , associato nei corrispondenti

dermatomeri,ad alterazioni della sensibilità (formicolii, iper/ipo/anestesia), possibili deficit motori fino alla

paralisi,eventuali deficit autonomici. Sono generalmente presenti altri sintomi.

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Lombosciatalgia (interessamento delle radici L5-S1): lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto

il ginocchio, fino al piede; il dolore all’arto può essere presente in assenza di dolore lombare. Per interessamento di L5 dolore e parestesie seguono la faccia postero esterna della coscia, la faccia esterna della gamba, il dorso del piede fino all'alluce; per interessamento di S1 la sintomatologia interessa faccia posteriore della coscia, della gamba, il tallone, la pianta del piede fino al V dito. In questo caso se ho alterazione della motricità ho diminuzione fino alla scomparsa di riflesso achilleo.

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Lombocruralgia (interessamento delle radici L3-L4):

lombalgia con irradiazione dolorosa all’inguine.

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In relazione all'andamento temporale una lombalgia si definisce:

• acuta, se la sintomatologia dolorosa ha durata inferiore ad un mese, 4 settimane

• subacuta, se la sintomatologia dolorosa si protrae oltre il mese fino a 3 mesi

• cronica, se i sintomi si protraggono oltre i 3 mesi

• ricorrente, quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere in assenza di terapia farmacologica

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In relazione all'eziologia le lombalgie possono essere classificate in:

1.Lombalgie da causa meccanica: oltre il 95% delle lombalgie ha una causa

meccanica,che può derivare da un uso eccessivo o

da un’abnorme stimolazione di una normale struttura anatomica

( muscoli, legamenti, fasce, faccette articolari, radici nervose spinali)

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1. Lombalgie da causa meccanica: Conseguenza di un trauma o di

deformità di una struttura anatomica (frattura, spontanea o a seguito di traumi anche lievi in pazienti con grave osteoporosi o in terapia cronica con corticosteroidi, erniazione del nucleo polposo, artrosi interapofisaria posteriore).

Le cause più comuni sono le lesioni muscolo-legamentose o le alterazioni degenerative età-correlate dei nuclei polposi e delle faccette articolari.

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1. Lombalgie da causa meccanica:

In questi casi il dolore è acuto, a rapida insorgenza, in seguito a sforzo o trauma, esacerbato dalla palpazione del rachide emm paravertebrali, accentuato dal movimento, attenuato dal riposo e dal clinostatismo. Può essere o meno presente interessamento radicolare.

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1. Lombalgie da possibile grave patologia spinale:

nell’1% dei casi l’origine non è meccanica ma dapossibile grave patologia spinale: tumori primitivi o metastatici,

infezioni,ascessi. Sindrome della cauda equina.

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2.Lombalgie da possibile gravepatologia spinale:

In questi casi il dolore è costante,sordo, progressivo non attenuato dal riposo, peggiora nelle ore notturne, l'interessamento radicolare spessocoinvolge più radici a livelli diversi.

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1. Lombalgie in cui il dolore è riferito da malattie viscerali (pelviche, addominali, retroperitoneali) o espressione di malattia sistemica:

le più comuni cause di dolore non muscoloscheletrico sono: ulcera peptica, pancreatite, colica renale, aneurisma dell'aorta addominale, emorragie/ematomi retroperitoneali, tumori di organi retroperitoneali, malattie pelviche (prostatite, endometriosi, m. infiammatoria pelvica cronica).

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3. Lombalgie in cui il dolore è riferito da malattie viscerali :

Questi casi, che rappresentano circa il 2% del totale, si presentano con un dolore lombare non modificato dai movimenti, generalmente associato a dolore anche in altre sedi: addominale, a cintura, toracico, con irradiazione ai quadranti inferiori dell'addome e all‘inguine; sono assenti segni locali (dolore alla palpazione del rachide, contrattura dei mm paravertebrali, deviazioni della colonna in cifo-scoliosi ).

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LOMBALGIA SEMPLICE O COMUNE O NON SPECIFICA

ACUTA RICORRENTE

Almeno il secondo episodio (deve esistere già una precedente diagnosi)

di un quadro di lombalgia acuta (presente da meno di un mese)

di natura muscolo-scheletrica senza interessamento radicolare.

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LOMBALGIA SEMPLICE O COMUNE O NON SPECIFICA

ACUTA RICORRENTE

Tale quadro riconosce generalmente una causa meccanica (distorsioni, strappi, discopatie); nel 70% dei casi la causa può non

essere identificabile (forme idiopatiche).

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MODALITA’ DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE• Dolore è acuto e di rapida insorgenza,

localizzato fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia, ma non oltre il ginocchio.

• Compare generalmente in seguito a sforzo in flessione del tronco anche

modesto, è esacerbato dal movimento e dalla palpazione dei mm paravertebrali, si attenua con il riposo, possono essere presenti deviazioni della colonna in cifo-scoliosi, e limitazione funzionale.

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SEGNALI DI ALLARME/ESCLUSIONE

• Primo episodio • Dolore > 7• Dolore che si protrae da più di 4 settimane

nonostante terapia • Dolore associato a dolore toracico inferiore o

addominale • Irradiazione del dolore oltre il ginocchio fino al piede o

anteriormente all'inguine • Alterazioni della sensibilità: (parestesie, ipo-anestesia)

– all'arto inferiore (regione posteriore-esterna della coscia, della gamba fino al piede),

– all'inguine– con distribuzione a sella (Sindrome della cauda

equina)

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• Presenza di deficit motori: riferita perdita di forza fino alla paralisi ( ipovalidità dell'estensore proprio dell'alluce, dell'estensore comune delle dita e tibiale anteriore)

• Incontinenza/ritenzione urinaria e/o incontinenza fecale (S.della cauda equina)

• Presenza di massa pulsante addominale (aneurisma aortico)• Febbre > 38°(infezioni, ascessi)• Alterazione di PA e FC• Età maggiore 60 aa e minore 20 (negli anziani

sono più frequenti cause gravi quali fratture anche spontanee, tumori, aneurisma aortico; sotto i 20 aa forte sospetto per tumori)

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• Storia di :aneurisma aorta addominale,neoplasie importante perdita di peso negli ultimi mesi tossicodipendenza (uso di droghe e.v.)

(possibili infezioni, ascessi)gravidanza in atto recente trauma: maggiore a tutte le età

anche trauma minore negli anziani o in pz. con grave osteoporosi o in terapia cronica con corticosteroidi

terapia con A.O.

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CONFERMA ELEGGIBILITA’ ANAMNESI:• Età• Caratteristiche dolore: modalità insorgenza,

intensità, durata, sede e irradiazioni, se accentuato o meno dai movimenti, alleviato riposo e la notte

• Altri sintomi associati: perdita forza o sensibilità, incontinenza urinaria/fecale

• Eventi recenti: trauma, dimagrimento importante

• Patologie associate: neoplasie, aneurisma aorta addominale, tossicodipendenza• Gravidanza• Farmaci: uso di anticoagulanti orali

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ESAME ISPETTIVO/OBIETTIVO:• Febbre• Alterazioni PA e FC• Dolorabilità palpazione mm paravertebrali,

movimento rachide• Valutare deficit sensitivo-motori:

iper/ipo anestesia agli arti inferiori o in regione perianale (anestesia a sella)

assenza di deficit di forza degli arti inferiori, piede o dita dei piedi (esempio ipovalidità dell'estensore dell'alluce, dell'estensore comune delle dita e tibiale anteriore)

• Massa pulsante addominale

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SCOPO E FINALITA’


dolorosa

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MATERIALI

•Guanti monouso

•Contenitore per

smaltimento rifiuti

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INTERVENTIFASE PREPARATORIA: Lavaggio antisettico

delle mani• Informare l’utente

FASE OPERATIVA•Trattamento del

dolore

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Prescrivere

terapiaanalgesica

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AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER

LOMBALGIA ACUTAGentile signore/aPer il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a

seguire le raccomandazioni sotto riportate: Nei prossimi tre giorni prosegua la terapia antidolorifica consigliata e

appena la sintomatologia dolorosa lo consentirà riprenda la sua normale attività quotidiana.

Il riposo a letto non serve a guarire più velocemente, anzi una volta alleviato il dolore è consigliabile iniziare una moderata attività fisica (nuoto, camminare).

Per ridurre al minimo il rischio di recidive adotti i seguenti comportamenti :

Portare scarpe comode, con tacco basso. Le solette nelle scarpe possono aiutare chi deve stare in piedi per lunghi periodi di tempo.

Porre le superfici di lavoro ad un’altezza comoda. Usare una sedia con un buon sostegno a livello lombare. Quando solleva un peso da terra per raccoglierlo piegare le gambe,

evitare sollevamenti in torsione, flessione e allungamento e tenere gli oggetti vicino al corpo.

Evitare di sollevare oggetti pesanti

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LOMBALGIA ACUTAFra 3 gg dovrà farsi rivalutare dal proprio medico curante, per

definire con lui quanto e se proseguire la terapia antidolorifica e rivalutare le sue condizioni cliniche.

Si rivolga comunque prima di 3 gg al medico curante se:

La sintomatologia dolorosa, nonostante la terapia in atto dovesse peggiorare (il dolore aumenta molto di intensità)

Se la sintomatologia si modifica, in particolare se: Il dolore cambia la sua irradiazione (scende fino alla gamba ed

al piede)Compare dolore anche in altre sedi (torace, addome), Compaiono formicolii, bruciore o deficit di forza (debolezza,

difficoltà a muovere) agli arti inferiori (anche solo il piede o le dita dei piedi)

Compare incontinenza urinaria/fecale Compare febbre

15/01/13 86

BIBLIOGRAFIA

• Consiglio Sanitario Regionale ; Linee Guida : Mal di Schiena, Regione Toscana 2005

• - Tintinnalli JE, Emergency Medicine, 6th Ed. 2004

15/01/13 87

TR I AGE:LOMBALGI A SEMPLI CE

TR I AGE:LOMBALGI A SEMPLI CE

Segn a li d’a lla rm e / esclu sion e :P rim o episodio ; Do lore > 7; Do lore ch e si protrae da più di 4

se tt im an e n on ostan te te rapia; Do lore associa to a do lore toracico in feriore o addom in a le; I rradiazion e de l do lore o ltre il gin occh io

fi n o a l piede o an teriorm en te a ll'in gu in e; A lte razion i de lla sen sibilità: (parestesie, ipo - an estesia) ; a ll 'a rto in f.; a ll’in gu in e; distribu zion e a se lla; P resen za di defi cit m otori;I n con tin en za/

riten zion e u rin aria/ feca le; presen za di m assa pu lsan te addom in a le; Febbre > 38°; A lte razion e di P A e FC ; E tà m aggiore 60

aa e m in ore 20; an am n esi pos: an eu rism a aorta add.; Neoplasie; im portan te perdita di peso n egli u lt im i m esi; tossicodipen den za;

grav idan za in a tto; recen te trau m a; te rapia con A .O

NO

An am n esiEsam e obie tt iv o

C on segn a foglio in form ativ o

C on segn a foglio in form ativ o

D im ission e D im ission e

NOArea See an d Trea t

NOArea See an d Trea t

SI ’

No lom ba lgia sem plice ?P resen za Segn a li

d’a lla rm e/ esclu sion e

CONFER MA ed invio percorsoAR EA SEE AND TR EAT

An a lgesia An a lgesia

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DOLORE MONOARTICOLARE ACUTO

NON TRAUMATICO

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Richiami di anatomia e fisiopatologia

Struttura e Funzioni delle articolazioni

Le articolazioni sono dispositivi giunzionali fra capi ossei, interconnessi tramite tessuti connettivi, si dividono in mobili, poco mobili o immobili

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In base alla costituzione e alla capacità di movimento si dividono in:

Sinartrosi ed Anfiartrosi che sono articolazioni per continuità,

poco mobili o immobili, nelle quali fra le strutture ossee è interposto tessuto connettivo denso fibroso (sinartrosi), cartilagineo o fibrocartilagineo (anfiartrosi)

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Diartrosi che sono articolazioni per contiguità o sinoviali con ampia capacità di movimento. Sono queste le più numerose ed elettivamente interessate dalle malattie reumatiche.

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Liquido sinoviale: è presente normalmente in scarsa quantità, serve alla lubrificazione articolare e alla nutrizione della cartilagine, contiene acqua, elettroliti, glucosio, proteine principalmente a basso peso molecolare, acido ialuronico, monociti, linfociti e macrofagi. E’ un dialisato del plasma che deriva dalla membrana sinoviale

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Membrana sinoviale: è costituita da un'intima con 1-4 strati di cellule (sinoviociti con funzione macrogafica, fibrobalstica, intermedia)e da tessuto subsinoviale: un connettivo lasso molto vascolarizzato

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Capsula articolare: tessuto connettivo fibroso denso (fibre collagene in fasci paralleli), spesso, con poche cellule e mollta acqua. Si inserisce nel tessuto osseo con un complesso di transizione specializzato chiamato entesi, frequente sede di patologie reumatiche. La distensione della capsula articolare determina dolore qualunque ne sia la causa

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Cartilagine articolare: variante del tessuto connettivo con funzione di ammortizzare e distribuire il carico e permettere lo scorrimento delle superfici articolari. Sono assenti i vasi sanguigni, linfatici, e le terminazioni nervose. Il nutrimento avviene per diffusione dal liquido sinoviale e dai vasi dell'osso subcondrale.

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DOLORE ARTICOLARE

1. INFIAMMATORIO quindi di ARTRITE:

quando il dolore è :• indipendente dal carico e dal movimento• preresente anche la notte e a riposo• si associa a rigidità mattutina superiore a 30 minuti• sono presenti segni locali di flogosi:

– tumefazione, calore, arrossamento della cute.

All'interno delle forme infiammatorie rientrano le artriti infettive/settiche che costituiscono

un'emergenza medica, possono distruggere un' articolazione

in pochi gg con esiti permanenti.

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DOLORE ARTICOLARE

1. NON INFIAMMATORIO (meccanico) e quindi di ARTRALGIA:

il dolore è:• aggravato dal carico e/o dal movimento• si attenua con il riposo• la rigidità mattutina è di breve durata(inferiore ai 30‘)• non sono presenti segni locali di flogosi• il dolore è sordo, gravativo,profondo.

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DOLORE ARTICOLARE

la patologia articolare-muscoloscheletrica non traumatica si considera:

• acuta: la sintomatologia dolorosa con durata inferiore a 4-6 settimane

• subacuta: la sintomatologia dolorosa che si protrae oltre il mese fino a 3 mesi

• cronica: una sintomatologia che si protrae oltre i 3 mesi

• ricorrente: quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere in assenza di terapia farmacologica

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DOLORE ARTICOLARE

Si parla di forme:• monoarticolari quando è colpita una

sola articolazione • oligoarticolari quando sono

interessate fino a 3 articolazioni• poliarticolari quamdo sono

interessate più di 3 articolazioni• Le forme poliarticolari possono essere

simmetriche o asimmetriche.

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IN SEE & TREAT

DOLORE MONOARTICOLARE: 1 sola articolazione

. ACUTO: da meno 6 settimane

. NON TRAUMATICO

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MODALITA’ DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE

Il paziente si presenta per DOLORE ACUTO (< 6 settimane), non traumatico, che interessa una sola articolazione, in presenza di storia di gotta acuta o osteoartrosi, non altri sintomi sistemici o d’organo associati.

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• Febbre Elevata > 38°c suggestiva di forma settica• Dolore >7 • Età <10 aa • Dolore da più di 6 settimane• Primo episodio • Comorbilità importante o terapia cronica

immunosoppressiva in atto (compresa terapia CCS e chemioterapia)

• Compromissione delle condizioni generali• Tossicodipendenze• recenti traumi penetranti o manovre iatrogene • presenza di un focolaio di infezione extrarticolare (es.

ascesso cutaneo)• recenti (1- 4 settimane) infezioni acute genito-urinarie,

gastroenteriche, faringo-tonsillite acuta


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Artralgia da osteartrosi

• storia di osteoartrosi all'articolazione interessata• dolore meccanico: accentuato dal movimento, si attenua con il

riposo, assente la notte, dolore di tipo gravativo profondo, può acutizzarsi quando è presente componente infiammatoria o contrattura muscolare

• limitazione funzionale modesta, rigidità mattutina se presente di breve durata (meno di 30 minuti)

• scarsi segni di flogosi locale,• deformità: l’articolazione si presenta “ingrossata”, la

tumefazione è dura in quanto dovuta agli osteofiti, può essere presente modesto versamento (tumefazione molle)

• segni caratteristici sono: crepitii e scrosci articolari • Sedi: le articolazioni più colpite sono le articolazioni

interfalangee delle mani, anca e ginocchio• assenti segni sistemici

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Artrite gottosa• precedenti attacchi di gotta acuta• Caratteritische del dolore: insorge tipicamente a riposo nelle

ore serali o notturne oppure scatenato da traumi locali anche lievi, arriva all'acme nell'arco di poche ore

• dolore molto forte con limitazione funzionale, costringe il paziente all'immobilità (limitazione al movimento attivo e passivo).

• spiccata dolorabilità (non sopporta il lenzuolo)• importanti segni di flogosi locale: articolazione è rossa, calda,

la tumefazione non è molto marcata generalmente estesa oltre i confini articolari stessi.

• Sedi: le articolazioni più frequentemente interessate sono le articolazioni periferiche degli arti inferiori (nel 50% casi è interessata la prima metatarsofalangea che è coinvolta almeno una volta nel 90% dei pazienti con gotta), ma anche caviglia, ginocchio, polsi, gomiti.

• Segni sistemici: lieve rialzo termico

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SCOPO E FINALITA’


dolorosa

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MATERIALI

•Guanti monouso

•Contenitore per

smaltimento rifiuti

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INTERVENTI

•Informare l’utente

•Trattamento del dolore

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In caso ARTRITE GOTTOSA ACUTA:

sono di prima scelta in pazienti senza controindicazioni i FANS:

INDOMETACINA, cps 50 mg, 3 volte al giorno per totale di 150mg/die (max di 200 mg al giorno) in pazienti con normale funzione renale. Proseguire per 3-5 gg.

Beneficio entro 2 ore dalla somministrazioneControindicazioni ed effetti collaterali dei FANS.

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OSTEO-ARTROSI

trattare il dolore secondo il protocollo del dolore

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ATTENZIONI e TRABOCCHETTI• fra i FANS non somministrare Aspirina e

salicilati che possono aggravare l'attacco• se non si ha miglioramento con la terapia

sopraindicata sospettare una forma settica, anche in assenza di febbre elevata o altri segnali di allarme, pertanto consigliare al paziente di rivolgersi tempestivamente al proprio medico curante

• non iniziare la somministrazione di farmaci per la riduzione dell'uricemia durante l'attacco acuto, può esacerbare l'attacco stesso; se la terapia è già in atto non va comunque sospesa.

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AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER DOLORE MONOARTICOLARE ACUTO

Gentile signore/aPer il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la

invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate:Nei prossimi giorni mantenga a riposo l'articolazione

interessata e l’arto coinvolto in posizione di scarico.Prosegua la terapia farmacologia consigliataSi rivolga urgentemente al proprio medico curante se la

sintomatologia persiste senza alcun miglioramento oppure alla comparsa di:

• febbre• interessamento di altra articolazione• comparsa di rash cutanei o sintomi a carico di altri organi

apparatiSi presenti comunque al medico curante entro 2-3 gg per una

rivalutazione clinica e l'aggiustamento della terapia farmacologica

15/01/13 112

BIBLIOGRAFIA

• Tintinnalli JE, Emergency Medicine, 6th Ed. 2004,

• Cecil, Medicine, 23°th Ed., Philadelphia 2008

15/01/13 113

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CONTUSIONI MINORI DEGLI ARTI

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Definizione Le Contusioni sono lesioni

conseguenti ad un trauma diretto, che determina pressione o frizione dei tessuti, lacerazione dei vasi sottostanti ed eventualmente abrasione dei tessuti superficiali.

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CONTUSIONI MINORI DEGLI ARTIA seguito di un trauma

contusivo si possono rilevare diversi tipi di lesioni:

• Ecchimosi : la cute rimane integra ma la rottura di piccoli vasi sanguigni determina modesto stravaso emorragico rilevabile in superficie come una macchia della cute ovvero un’ alterazione cromatica circoscritta di oltre 1-2 cm che non scompare con la diascopia (digitopressione).

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A seguito di un trauma contusivo si possono rilevare diversi tipi di lesioni:

Ematoma: la cute è sempre integra, ma lo stravaso emorragico è di maggior entità e determina una tumefazione della parte interessata. La raccolta di sangue può rimanere circoscritta o infiltrare i tessuti circostanti.

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A seguito di un trauma contusivo si possono rilevare diversi tipi di lesioni:

Escoriazione: è un’abrasione traumatica dovuta alla presenza di una forza tangenziale al tessuto che determina una frizione con conseguente lacerazione degli strati superficiali dell’epidermide o del derma superficiale

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Dolore ad un arto, più o meno intenso, a seguito di trauma contusivo. Il dolore è localizzato alla sede del trauma. La parte può presentare solo edema e arrossamento della cute oppure si possono realizzare le lesioni sopra descritte: ecchimosi, ematoma, escoriazioni superficiali. Può essere presente lieve limitazione funzionale.

15/01/13 120


• Età: < 10 aa • Sedi articolari• Dinamica maggiore del trauma• Traumi associati in altre sedi: testa, collo,

torace, addome• Dolore > 7• Deformità dell’arto (codice giallo)• Grave limitazione funzionale (sospetto di

frattura)

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• Motilità preternaturale (movimento possibile su piani in cui

normalmente è impedito: sospetto di lesione di legamenti)

• Alterazioni della sensibilità (parestesie, ipo-anestesia) • Segni di ischemia dell'arto (cute fredda, pallida, assenza di polsi

periferici distali alla lesione)• Alterazioni della coagulazione congeniti o

acquisiti (Terapia con A.O. )

15/01/13 122


Confermare la presenza di traumacontusivo e l’assenza dei segnali di allarme sopra indicati mediante:

l’anamnesi: che indaghi la dinamica del trauma, la

presenza di trauma anche in altri distretti, pregressi traumi nella stessa sede (che possono comportare conseguenze più gravi a parità di dinamica del trauma), la presenza di diatesi emorragiche o l'assunzione di anticoagulanti orali.

15/01/13 123


l’esame obiettivo: Localizzare con la

palpazione la zona di maggior dolorabilità, verificare idoneità della

sede.

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Escludere:• Deformità dell’arto • Grave limitazione funzionale (sospetto di

frattura)• Motilità preternaturale (movimento possibile

su piani in cui normalmente è impedito: sospetto di lesione di legamenti)

• Alterazioni della sensibilità (parestesie, ipo-anestesia)

• Segni di ischemia dell'arto (cute fredda, pallida, assenza di polsi periferici distali alla lesione)

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ATTENZIONI / TRABOCCHETTI• Dalla semeiotica

dell’ecchimosi/ematoma si può risalire al tempo della lesione: entro le prime 48 ore il colore è rosso/violaceo ed i margini sono netti; oltre le 48 ore il colore è giallo/verdognolo ed i margini sono sfumati.

• La presentazione in DEA per questo tipo di problematica è spesso ritardata.

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SCOPO E FINALITA’

Ridurre la sintomatologia

dolorosa e l’edemaAlleviare l’ansia del

paziente

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MATERIALI

• Guanti monouso di varia misura

• Garze sterili • Disinfettante• Bacinelle reniformi ( Arcelle , Spassetta ) • Forbici • Cerotti (tela, carta ) • Cerotti garzati di varie

misure

15/01/13 128

MATERIALI

• Telini • Borse da ghiaccio • Contenitore con ghiaccio a cubetto e/o frammenti • Ghiaccio sintetico• Contenitore rifiuti speciali• Contenitore rifiuti urbani

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INTERVENTI• Lavaggio sociale delle

mani• Informare il paziente• Trattamento del dolore • Trattamento abrasioni

superficiale se presenti (vedi protocollo abrasioni)

• Applicazioni locali fredde

(ghiaccio sintetico o borsa del ghiaccio)

• Riordino del materiale

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• Prescrivere terapia antidolorifica a domicilio per i successivi 3 gg (vedi protocollo trasversale) e la terapia comportamentale.

• Specificare le circostanze che richiedono un ricorso al medico curante prima dei tre gg.

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CONTUSIONI MINORI ARTIGentile signore/aPer il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la

invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate:Nelle prossime 24-48 ore dovrà mantenere a riposo la parte

interessata e in posizione di scarico.Se è coinvolto l'arto inferiore dovrà evitare di camminare.Applichi localmente del ghiaccio per 10 minuti ogni ora nelle

prime 24 ore ad eccezione che quando dorme, questo servirà a ridurre l'edema; tuttavia è normale che nonostante l'applicazione locale di ghiaccio nelle prime 24 ore la tumefazione possa aumentare; la sintomatologia (il gonfiore, il dolore e la lieve impotenza funzionale) andrà progressivamente migliorando nei giorni successivi.

Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata.Se entro 3-4 gg la sintomatologia non migliora o compaiono

altri sintomi si faccia rivalutare dal proprio medico curante.

15/01/13 132

BIBLIOGRAFIA• Tintinalli JE, Emergency Medicine ,ed.2004

• Medicina pratica – Emergenze- E. Altomare UTET•

Medicina pratica – Ortopedia – V. Patella, B. Moretti, P. Verde•

Emergency Medicine Practice – Lesioni del polso : diagnostica per immagini e trattamento in emergenza. 2007

•NCEMI -Contusions anno 2004

•Tecniche Infermieristiche di base – Chiesa, Clementi, D’Alessandri, Pascoli, ed. ambrosiana Milano 1991

• Emergency Care Journal – L’infermiere di triage nella gestione precoce del dolore acuto in Pronto Soccorso. 2007

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TRIAGE:CONTUSIONI MINORI

ARTI

TRIAGE:CONTUSIONI MINORI

ARTI

Segnali d’allarme/ esclusione:Età: < 10 aa ;Sede: sedi articolariDinamica maggiore del trauma

Altri traumatismi associati (politrauma)Dolore > 7; Deformità dell’arto;

Grave limitazione funzionale; Sospetto di lesione di legamentiAlterazioni della sensibilità; Segni di ischemia dell'arto

Alterazioni della coagulazione congeniti o acquisiti (TAO )

NO

Ispezione





Sì

Trattamento:- Analgesia

- Eventuali abrasioni

Trattamento:- Analgesia

- Eventuali abrasioni

No contusione minore arti?

Presenza segnali d’allarme/ esclusione

CONFERMA ed invio percorsoAREA SEE AND TREAT

Dimissione Dimissione

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TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI

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LA MANO

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Cenni di Anatomia:

La Mano è formata da:• Carpo

• Metacarpo

• Dita

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Cenni di Anatomia: Le ossa del Carpo sono:

Nella fila prossimale (dal quinto dito al pollice ): pisiforme , piramidale , semilunare e scafoide;

Nella fila distale (dal quinto dito al pollice): uncinato, capitato, trapezoide e trapezio.

15/01/13 138

Cenni di Anatomia:

Il Metacarpo è formato dalle 5 Ossa Metacarpali. Le teste delle ossa del metacarpo si articolano con la falange prossimale delle ossa delle dita.

Le Dita della mano sono formate da tre falangi (prossimale,intermedia,distale) ad eccezione del pollice composto da due falangi.


15/01/13 139


15/01/13 140


IL PIEDE

15/01/13 141


Cenni di Anatomia:Il Piede è formato da :

• Tarso

• Metatarso

• Dita del Piede

15/01/13 142

Cenni di Anatomia:Le ossa del Tarso sono:Fila prossimale: medialmente il talo o

astragalo, lateralmente il calcagnoFila intermedia: medialmente navicolare

o scafoide, lateralmente cuboideFila distale anteriormente al navicolare i

cuneiformi (laterale, intermedio, mediale)


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Cenni di Anatomia:Il Metatarso è formato dalle 5 ossa

metatarsali. Le teste delle ossa del metatarso si articolano con la prima falange delle dita.

Le Dita del piede sono formate da 3 falangi (prossimale, intermedia e distale) ad eccezione

dell’alluce composto da due falangi.

15/01/13 144

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE :

Dolore di una o più dita della mano e/o del piede sottoposte a trauma contusivo; il dolore è accentuato dal movimento della parte interessata; dolorabilità alla palpazione.

Il dito/dita presentano segni di contusione locale e circoscritta, eventualmente associate ad abrasione/i.

Una certa limitazione funzionale è spesso presente ed è legata alla sintomatologia dolorosa e all’edema.

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• Articolazione metacarpo-falangea del I dito

• Età <10 aa• Traumatismi associati in altre sedi ad

eccezione degli arti (vedi prot. specifico)• Febbre > 38 °C in associazione o ad

importanti segni di flogosi locale (tumefazione, arrossamento, calore) o a ferite superficiali (possibile infezione)

15/01/13 146

• Presenza di alterazione della sensibilità al dito/dita interessate (parestesie,

ipo-anestesia)

• Sospetto di ischemia e/o necrosi (un dito ischemico si presenta pallido e

freddo)

• Deformità (sospetta di lussazione o frattura)


15/01/13 147


Confermare il quadro di trauma non complicato del/delle dita della mano e/o del piede attraverso accurata anamnesi e accurato esame obiettivo.

15/01/13 148


Sia con l’anamnesi che con l’esame obiettivo oltre ad evidenziare eventuali segnali di allarme:

andranno in questo caso ricercati i

segni/sintomi in base ai quali richiedere l’esame radiologico.

15/01/13 149

Conferma elegibilità percorso S&T

Richiedere RX dito/dita se:• impatto ad alta velocità o schiacciamento con

oggetto pesante• dolore severo spontaneo e/o alla

mobilizzazione• edema imponente• Presenza di grave alterazioni della motilità

(difficoltà ai movimenti di flessione e/o estensione del dito; valutare la motilità di tutte le falangi)

• Se l’esame radiologico evidenzia una frattura scomposta inviare il paziente fuori dall’Area See And Treat

15/01/13 150

Attenzioni/trabocchetti

Escludere dal See&treat i traumi distorsivi dell’articolazione metacarpo-falangea del I dito: in questo tipo di lesioni è comunque necessaria la consulenza ortopedica indipendentemente dalla presenza di fratture evidenziate ai RX. E’ quindi opportuno escludere dal See&Treat.

15/01/13 151

Attenzioni/trabocchetti

Una certa limitazione funzionale è spesso presente ed è legata alla sintomatologia dolorosa ed all’edema; una grave limitazione funzionale e l’assenza completa di movimento di un’articolazione depongono per forte sospetto di lussazione, frattura o lesioni tendinee.

15/01/13 152

Scopo/finalità

• Ridurre la sintomatologia dolorosa

• Evidenziare e trattare eventuali lesioni ossee

(fratture composte)

• Migliorare la funzionalità dito/dita

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MATERIALI• Stecche metalliche rivestite di

alluminio e gomma adattabili alla lunghezza delle dita

• Ovatta sintetica (Ovattina di Germania)• Cerotto• Retelast• Fasce di cotone sintetico • Fasce di garza

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INTERVENTI Dita delle mani: contusione grave o frattura composta

• Lavaggio sociale delle mani

• Informare il paziente

• Rivalutazione e trattamento del dolore

15/01/13 155

INTERVENTI

Applicazione stecca metallica

• Adattamento e prova della stecca sulla parte volare del dito• Tagliare la stecca secondo la lunghezza desiderata

includendo il dito compresa la punta ungueale, mano e polso

• Il dito deve essere in flessione, mano in lieve estensione• Includere nella steccatura sempre un dito adiacente a

quello lesionato per una maggiore stabilità della stecca• Iniziare la fasciatura con l’ovattina di Germania facendo un

giro fermo al terzo inf. dell’avambraccio• Fasciare con giri a otto sul palmo della mano e

trasversalmente sul dorso ritornando al polso• Salire verso le dita con fasciatura incrociata

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INTERVENTIApplicazione stecca metallica

• Applicare sulle dita e sulla mano la stecca tagliata e precedentemente modellata

• Iniziare la fasciatura con fasce di garza partendo sempre con giro fermo dal terzo medio inferiore del polso e salire verso il palmo della mano e le dita con bendaggio a otto incrociato sul dorso

• Terminare la fasciature e fissarla con cerotto• Applicare Retelast • Controllare lo stato circolatorio e neurologico (assenza di

parestesie e formicolii)• Riordino del materiale• Lavaggiosociale delle mani

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• Terapia antidolorifica per 48 ore al bisogno come da protocollo trasversale

• In caso di persistenza di forte dolore dopo 3 giorni controllo in PS

• In assenza di frattura inviare il paziente a controllo per rimozione della stecca metallica dopo 7 gg dal medico curante

• In caso di frattura inviare il paziente a controllo non prima di 20 gg secondo le modalità previste dalla propria organizzazione (ambulatorio ortopedico…)

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• Prescrivere terapia antidolorifica a domicilio per i successivi 3 gg (vedi protocollo trasversale) e la terapia comportamentale.

• Specificare le circostanze che richiedono un ricorso al medico curante prima dei tre gg.

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AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO

PER: TRAUMA DITA MANO Gentile Signore/a

Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate:

Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata per le prossime 48-72 ore ore, tuttavia se persistesse forte dolore fra tre giorni torni per effettuare un controllo presso questo Pronto Soccorso

Si dovrà recare a controllo

presso………………………..fra……….giorni

15/01/13 160


PER: TRAUMA DITA PIEDEDita dei piedi

• frattura dorsale metatarso-falangea o dell’articolazione interfalangea

• contusione grave

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MATERIALI

• Guanti monouso di varia misura• Cerotto in tela• Fasce di garza• Maglia tubolare • Ovattina di Germania• Rete-last• Contenitore rifiuti urbani

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MATERIALI

•Guanti monouso

•Contenitore per

smaltimento rifiuti

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INTERVENTI

•Lavaggio sociale delle mani •Informare il paziente •Intervento di cerottaggio•Prescrivere terapia comportamentale

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INTERVENTI

Cerottaggio

• Applicare una garza intorno al dito, girare intorno un cerotto comprendendo anche un dito adiacente per dare maggiore stabilità

• Girare il cerotto in modo da coprire ¾ delle dita lasciando ben visibili le unghie

• Consigliare l’uso di scarpe con suola rigida• Controllare lo stato circolatorio e

neurologico (assenza di parestesie e formicolii)

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PER: TRAUMA DITA PIEDE

Gentile Signore/aPer il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a

seguire le raccomandazioni sotto riportate:

Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata per le prossime 48-72 ore

Nelle prime 24 ore, se il dolore è forte, tenga il piede a riposo (arto inferiore in scarico) evitando di poggiare il piede e camminando il meno possibile; effettui applicazioni locali di ghiaccio per 10’ minuti ogni ora nelle prime 24 h ad eccezione delle ore notturne.

Nei prossimi giorni usi scarpe con suola rigida possibilmente aperte davanti (zoccoli)

Se fra 3 gg il dolore, la tumefazione e la limitazione funzionale non migliorano si rechi per rivalutazione ed eventuale RX dal suo medico curante; la informiamo comunque che anche qualora una radiografia evidenziasse una piccola frattura ciò non modificherebbe il trattamento necessario (le dita del piede non si ingessano)

Effettui in ogni caso un controllo dal suo medico curante fra 7 giorni anche per eventuale rimozione del cerottaggio

15/01/13 166

BIBLIOGRAFIA• M. Carli, M.Fasciolo, R.Machieraldo, C.Marsaglia: “

Ortopedia e Traumatologia”, Ed Libreria Cortina Torino, 1986;

• F.Pipino, R.Mantero, M.I. Rossello, G.Priano: “corso propedeutico di Chirurgia della mano”, Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Genova, Fondazione Savonese per gli studi sulla mano, 2002;

• G. Gasolo : L’infermiere in ortopedia• S.Smith, D. Duell, Il manuale dell’nfermiere:

l’assistenza infermieristica principi e tecniche dal nursing alla specialità”, Ed. Sorbona Milano, 1990

• P.G. Bullough, Orthopedic Pathology, 5° Ed, Mosby 2009

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TR I AGE:TR AUMA DI TA MANI / PI EDI

TR I AGE:TR AUMA DI TA MANI / PI EDI

Segn a li d’a lla rm e/ esclu sion e:Età< 10 an n i; trau m i associa ti; de form ità; a lterazion e

sen sibilità/ m obilità ; pa llore / freddo; febbre< 38 ° in associazon e ad im portan ti segn i di fl ogosi loca le o a

fe rite su perfi cia li

NO

P resen za Segn a li d’a lla rm e/esclu sion e

An a lgesia(a tten zion e a lle rgie)

An a lgesia(a tten zion e a lle rgie)

I m patto ad a lta v e locità o sch iacciam en to?Dolore sev ero?

Edem a im pon en te? P resen za di grav e a lterazion e de lla m otilità?

Tra ttam en toTra ttam en to

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SI’

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Tra ttam en toTra ttam en toFra ttu ra

com posta

NOArea See an d Treat


NO

Fra ttu rascom posta



NoFra ttu ra

C on segn a foglioin form ativ o

C on segn a foglioin form ativ o

CONFER MA ed invio percorsoAR EA SEE AND TR EAT

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PRONAZIONE DOLOROSA

DefinizioneE’ la lussazione

incompleta (sublussazione) dell’articolazione del gomito per fuoriuscita dell'estremità del radio dal legamento anulare che lo unisce all'ulna.

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PRONAZIONE DOLOROSA

• E' molto frequente nel bambino, quando l'avambraccio viene stirato verso l’alto

• e contemporaneamente ruotato verso l'interno: tipicamente quando il bambino, tenuto per mano, scivola oppure si volta all'indietro e viene ripreso con forza da chi lo conduce, o quando un bambino venga sollevato per le braccia.

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• Dolore, impotenza funzionale arto

(Il bambino viene condotto in PS perché improvvisamente non muove più l'arto superiore, piange ogni volta che si tenti di muoverglielo, l’arto viene tenuto tipicamente lungo il corpo, leggermente ruotato all'interno).

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• Traumatismi che possano far sospettare una concomitante frattura.

• Precedente tentativo infruttuoso• Traumi in più distretti

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Ricostruire l’anamnesi dell’insorgenza se corrisponda ad uno degli eventi tipici scatenanti: quando il bambino, tenuto per mano, scivola oppure si volta all'indietro e viene ripreso con forza da chi lo conduce, o quando un bambino venga sollevato per le braccia.Accertarsi con maggior cura che non vi siano stati traumi diretti da caduta e che non ve ne siano segni apprezzabili.

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Scopo/finalità

• Ridurre la sintomatologia dolorosa: applicare protocollo per la terapia del dolore

• Ripristino della funzionalità area interessata

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INTERVENTI• Informare il paziente/genitore: Il problema si

risolve con una manovra codificata che riporta il radio al proprio posto

• Per la riduzione della lussazione l’articolazione del gomito non può essere mantenuta estesa in quanto in estensione la capsula si torce impedendo il rientro del capitello radiale nel legamento anulare.

• Tenere l’articolazione flessa a 90° poiché in questa posizione la capsula si rilascia e la successiva manovra di supinazione (o anche di pronazione) riporta il capitello radiale in sede.

• Afferrare delicatamente il gomito appoggiando, senza premere, il pollice sul capitello radiale e con l’altra mano si flette il gomito a 90° quindi eseguire una lenta ma decisa supinazione (è possibile anche la pronazione ma è meno facile) fino a che si avverte, sotto il pollice, lo scatto di riduzione.

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INTERVENTI

• Manovra di ripristino

• In caso di tentativo infruttuoso far uscire il paziente dal percorso See and Treat

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• Informare i genitori ( o chi per loro) sulla possibilità di recidiva

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AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER PRONAZIONE DOLOROSA

Gentile signore/aPer il problema che l’ha portata alla nostra

osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate:

Poiché quando si è verificato una volta tende a recidivare (forse esiste una lassità ligamentosa predisponente), porre molta attenzione a tutte quelle situazioni in cui la lussazione si può ripresentare: quando il bambino, tenuto per mano, scivola oppure si volta all'indietro e viene ripreso con forza da chi lo conduce, o quando un bambino venga sollevato per le braccia.

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BIBLIOGRAFIA

• Buttaravoli & Stair , Common Simple Emergencies Washington 2007

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Documents

15/01/131 anno formativo 2013 DOCENTI: Marina Cappugi e Antonietta Pandolfo Corso di formazione regionale per la certificazione delle competenze infermieristiche