cvcc Pacient 1 - PLAN DE NGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELORDATE GENERALE

Nume: S

Prenume: D

Sex: masculin

Vrsta: 59 ani

Stare civil: cstorit

Ocupaia: pensionar

Naionalitatea: romn

Religia: ortodox

Alergii: nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase

Proteze: prezint protez dentar mobil

Aspectul faciesului: facies palid

Acuitate vizual: miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)

Acuitate olfactiv i gustativ: percepe mirosul i gustul

Acuitate auditiv: n limite fiziologice

Sensibilitate tactil: integr

Acuitate dureroas: dureri colicative n etajul abdominal superior (n epigastru)

Semne particulare: cicatrice postcolecistectomie

Mobilizare: bun, fr mijloace ajuttoare

Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv

ROT: prezente bilateral

DATE VARIABILE

Domiciliu: localitatea Racaciuni, judeul Bacau.

Condiii de locuit: locuin salubr, din crmid, cu 4 camere i dou anexe, iluminare electric, locuiete mpreun cu soia.

Condiii psihosociale: pacientul prezint o stare de disconfort i anxietate moderat, stare de contien, accept rolul de bolnav

Sursa de susinere: familia constituit din soie i 2 copii cstorii care-l viziteaz zilnic, ncurajndu-l i susinndul n procesul de vindecare.

Data internrii: 21.03.2013 ora 13.00

Data externrii: 27.03.2013 ora 12.30

Antecedente heredo-colaterale: neag bolile infecto-contagioase i dermato-venerice n familie

Antecedente personale patologice: ulcer duodenal de 10-15 ani

Antecedente personale chirurgicale: colecistectomie n urm cu 2 ani.

MOTIVELE INTERNRII

- dureri colicative n regiunea epigastric

- grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive ~200ml

- pirozis

- astenie fizico-psihic progresiv

- transpiraii abundente i reci

- cefalee, ameeli

- insomnie

- anxietate moderat

ISTORICUL BOLII

Pacientul n vrst de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15 ani, datorit nerespectrii tratamentului din ambulator i a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o sptmn acuz dureri n etajul abdominal superior pe un fond de astenie fizico-psihic progresiv i asociate cu cefalee, transpiraii reci, grea i vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive, insomnie, anxietate moderat, motiv pentru care se interneaz pe secia de gastroenterologie pentru investigaii i tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare general: pacient afebril T=36,7C

Tegumente i mucoase: palide i umede

esut i sistem musculo-adipos: normal reprezentat

Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros

Sistemul osteo-articular: integru

Aparat respirator:

- torace normal conformat,

- ambele hemitorace prezint micri simetrice de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei

- respiraia: de tip abdominal, ritmic, profund, ampl, liber pe nas, frecvena R=21/min

Aparat cardiovascular:

- cord n limite le vrstei

- ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular,

- aria matitii cardiace n limite normale

- zgomote cardiace ritmice,

- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut

Aparat digestiv i anexe:

- abdomen suplu, elastic, mobil cu micrile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i hipocondrul drept

- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin nepalpabil

- tranzit intestinal fiziologic

- apetit diminuat

Aparat uro-genital:

- morfofuncional aparent normal

- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili

- miciuni fiziologice 5-6/zi

Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaial

ELEMENTE DE IGIEN

Obiceiuri alimentare:

Pacientul neglijeaz orarul meselor i dieta impus, de aproximativ 3 luni. Se alimenteaz des pentru a i se calma durerea din regiunea epigastric.

Alimente preferate: nu are

Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi

Eliminri

scaun:

- frecvena 1 scaun/zi,

- orar: dimineaa dup trezire

- forma cilindric,

- consisten pstoas, omogen, n funcie de alimentaie

- culoarea brun,

- miros fecaloid.

urina:

- miciuni fiziologice: 5-6 miciuni pe zi,

- cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore,

- culoare galben ca paiul,

- miros amoniacal

- ritmul: 2/3 din numrul miciunilor ziua, 1/3 noaptea

diaforeza:

- transpiraii reci, abundente

- miros acru, neptor

- cantitatea: 250 ml

vrsturi:

- postprandiale cu coninut alimentar i bilios

- culoare galben-verzui

- orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese

- cantitatea 200ml/zi

- miros: acru-acid

expectoraie: absent

Obinuine igienice: pacientul este independent n satisfacerea ngrijirilor igienice zilnice.

Activiti de recreare: pacientul i petrece timpul liber n compania nepoilor, i plac plimbrile n mijlocul naturii.

Stare mental: orientat temporo-spaial.

Date antropometrice: G=67 Kg

=1,72m

Diagnostic medical

Ulcer duodenal cronic n puseu acut dureros, cu ni

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE

- dureri colicative n regiunea epigastric cu iradiere n hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea i diminu la ingerarea de alimente

- grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandial, tardiv 200ml

- cefalee frontal, ameeli, astenie fizico-psihic progresiv

- pirozis

- transpiraii abundente i reci

- anxietate moderat

- insomnie

PROBLEME POTENIALE

- hemoragie digestiv superioar

- perforaie

- stenoz

- malignizare

- deshidratare

PLAN DE NGRIJIREDIAGNOSTIC NURSINGOBIETIVINTERVENIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU I DELEGATEVALUARE

1.Disconfort,durere

abdominal:

Cauza:

- alterarea integritii mucoasei gastro-duodenale

Manifestri:

- dureri colicative n epigastru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial i noaptea i care diminu la ingestia alimentelor

- pirozis

- foame dureroasPacientul s prezinte o diminuare a durerilor n decurs de 2-3 zile. Rol propriu:

- asigur condiii de microclimat cu salon curat, aerisit i temperatura optim de 18-20C, fr cureni de aer.

- asigur pacientului repausul fizic i psihic n perioada dureroas i obligatoriu postprandial.

- manifest nelegere fa de suferina pacientului; ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.

- evaluez caracteristicile durerii: debut i durat, localizare, iradiere, intensitate i caracter, factorii care o declaneaz sau o agraveaz.

- ajut pacientul s descrie durerea dndu-i exemple, fcnd analogii.

- sftuiesc pacientul s se relaxeze, s practice o respiraie abdominal de 5-10 minute dup administrarea de analgezice.

Rol delegat:

- la indicaia medicului pregtesc materialele necesare i pacientul pentru a recolta snge n vederea examenelor de laborator: hemogram, hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, creatinin, fosfataz alcalin, TGP, TGO, Colesterolemie, bilirubinemie total i direct, proteinograma, electroforeza i urin pentru examen sumar de urin.

- pregtesc n rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominal, radioscopie pulmonar, radioscopie gastro-duodenal

- n ziua internrii, administrez la indicaia medicului perfuzie litic cu:

Ser glucozat 5% 1000ml

Scobutil 1f (1f=1ml)

Papaverin 1f (1f=1ml)

Algocalmin 1f (1f=2ml)

Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19

- din a doua zi administrez urmtoarea medicaia cu rol delegat:

Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19

Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19

Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19

Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19

- observ efectul medicaiei asupra organismului

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n zilele urmtoare 21.03.2013

ora 13

Pacientul acuz dureri colicative la nivelul epigastrului

Ora 14

Dup administrarea analgezicelor, antispasticelor se observ o uoar ameliorare a durerilor.

Ora 18

Dup dispariia efectului medicaiei durerile s-au accentuat. Se administreaz din nou analgezice.

Ora 22

Durerile au diminuat dup administrarea analgezicului.

22.03.2009

ntre orele 23-6 pacientul prezint dureri suportabile.

Ora 12

Durerile au diminuat dar nu n totalitate.

Ora 18

Durerile epigastrice reduse.

Ora 22

Pacientul nu mai prezint dureri.

23.03.2009

Pacientul nu mai acuz dureri. Obiectiv realizat.

2. Deficit de volum lichidian

Cauza:

- alterarea mucoasei digestive

Manifestri:

- greuri

- vrsturi de origine periferic, cu coninut alimentar i bilios, 200ml.Pacientul s fie menajat fizic i psihic n timpul vrsturii. Pacientul s prezinte o stare de bine fr greuri i vrsturi, n termen de 8 ore. Rol propriu:

- menajez fizic i psihic pacientul n timpul vrsturii

- protejez lenjeria cu muama i alez

- aez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte aproape de marginea patului dup ce nainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului

- ndeprtez proteza dentar mobil a pacientului i i aez sub brbie o tvi renal. Cnd apare vrstura cu o mn i in tvia sub brbie iar cu cealalt susin fruntea bolnavului

- dup ncetarea vrsturii ofer pacientului un pahar cu ap pentru cltirea cavitii bucale i apoi ndeprtez tvia renal

- apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturii i informez medicul despre aceasta

- pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire profund

- supraveghez funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, diurez, scaun, greutate corporal i le notez n foaia de observaie.

Rol delegat:

- n ziua internrii, la indicaia medicului administrez medicaie simptomatic:

Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)

- din a doua zi de la internare, administrez la indicaia medicului:

Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19

Vitamina C200 3 cp/zi 1cp 7:13:19

Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19

- observ efectul medicaiei

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare21.03.2013

ora 13

Pacientul prezint greuri i vrsturi i i se administreaz antiemetice.

Ora 21

Dup administrarea antiemeticului, greaa i vrsturile au disprut.

22.03.2013

Pacientul nu mai prezint vrsturi ci doar o uoar grea.

23.03.2013.

Pacientul prezint o stare de bine fr grea i fr vrsturi.

Obiectiv realizat.

3Defici de alimentatie:Cauze:

- greuri

- vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive

- inapeten

Manifestri:

- astenie fizico-psihic progresiv

- paloarea tegumentelor Pacientul s rectige apetitul treptat. Pacientul s aib o alimentaie corespunztoare cantitativ i calitativ. Evaluare zilnic. Rol propriu:

- aerisesc salonul naintea fiecrei mese

- prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un ervet curat

- ajut pacientul s adopte o poziie comod cu partea cefalic a patului ridicat

- pe timpul vrsturilor suprim alimentaia pe cale oral i alimentez parenteral cu glucoz izotonic, vitamine, soluie de electrolii

- dup ncetarea vrsturilor, rehidratez pacientul treptat cu cantiti mici de lichide reci oferite cu linguria, n special lapte cte 200 ml la 2 ore interval iar n cursul nopii la 4 ore ori de cte ori este necesar. Dup fiecare pahar cu lapte pe care l bea i ofer pacientului ap alcalin pentru a-i clti gura

- regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul primete supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte i unt, gri, fulgi de orez, ou fierte moi

- fracionez necesarul caloric n trei mese principale i dou gustri, administrate la orele:

Mic dejun ora 8

Prnz ora 13

Cina ora 19

Gustarea I ora 10.30

Gustarea a II-a ora 15

- nu insist pentru a consuma ntreaga cantitate de alimente

- fac bilanul zilnic ntre alimentele ingerate i eliminri

- administrez n rol delegat medicaia prescris n raport cu orarul meselor:

Antiemetice nainte de mese

Fermeni digestivi n timpul mesei

Restul medicaiei post alimentar

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare21.03.2013.

Pacient alimentat parenteral cu soluie electrolitic, ser glucozat, vitamine.

22.03.2013.

Pacient alimentat per os cu alimentaie hidric, respectnd regimul impus de boal.

23.03.2013.

Pacientul respect regimul alimentar i primete un regim hidric.

24.03.2013.

Pacientul este alimentat per oral, nutriional.

25.03.2013.

Pacientul primete o alimentaie hidro-lacto-zaharoas.

26.03.2013.

Pacientul revine la alimentaia obinuit impus de regimul de cruare a stomacului i duodenului.

4. Diaforeza

Cauza:

- dureri colicative n regiunea epigastric

Manifestri:

- transpiraii reci, abundente, localizate la nivelul axilei, palmelor.Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate. Evaluare la 2 zile.- explorez obiceiurile pacientului n legtur cu cunoaterea i respectarea normelor de igien

- planific un program de igien cu pacientul adaptat la starea sa fizic

- observ modul n care pacientul i efectueaz toaleta zilnic

- asigur temperatura camerei de 20-22C i a apei 37-38C favorabil efecturii toaletei zilnice

- asigur mbrcminte uoar i comod

- nv pacientul s poarte osete din bumbac (absorbante) i s le schimbe frecvent

- educ pacientul s-i menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale

- contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor

- menin interveniile programate n urma interveniilor curente, pacientul prezint tegumente i mucoase curate. Obiectiv realizat.

5. Tulburari ale ritmului de somn:

Cauze:

- nelinite

- cefalee

- dureri epigastrice

Manifestri:

- ore insuficiente de somn calitativ i cantitativPacientul s prezinte un somn calitativ i cantitativ n limite fiziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore.Rol propriu:

- menin condiiile necesare somnului, respectnd dorinele i deprinderile pacientului

- observ dac perioadele de relaxare, odihn sunt n raport cu necesitile organismului i ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului

- nltur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului

- nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 5-10 minute nainte de culcare

- observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.

Rol delegat:

- la indicaia medicului administrez:

Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)

- observ efectul medicaiei

- menin interveniile cu rol propriu i delegat ct timp este nevoie22.03.2013.

Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente n cursul nopii.

23.03.2013.

Pacientul a prezentat un somn medicamentos.

24.03.2013

Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn calitativ, fr treziri nocturne, odihnitor.

6. Anxietate moderat

Cauza:

- necunoterea prognosticului bolii

Manifestri:

- nelinite

- agitaie

- team

- cefalee frontalPacientul s fie echilibrat psihic n decurs de 2 zile.Rol propriu:

- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu

- identific cu pacientul cauzele anxietii

- asigur un climat de calm i securitate, creez un climat de nelegere empatic

- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaiile paraclinice i pentru administrarea tratamentului

- ncurajez pacientul pentru a-i nltura anxietatea cauzat de spitalizare

- pun pacientul n legtur cu bolnavi ce prezint aceeai afeciune pentru ca prin schimb de experien pacientul s capete ncredere n vindecare

- ncurajez relaia pacientului cu familia permind acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient

Rol delegat:

- la indicaia medicului administrez

Hidroxizin 1dg/zi

- observ efectul medicaiei

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n urmtoarele zile21.03.2013.

Pacientul este nelinitit, temtor, agitat.

22.03.2013.

Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este nc prezent.

23.03.2013.

Pacientul este echilibrat din punct de vedere psihic i anxietatea a disprut.

7. Dificultatea de a participa la activiti religioase

Cauza:

- spitalizarea

Manifestri:

- imposibilitatea de a participa la activitile grupului religios de care aparinePacientul s beneficieze de modaliti de practicare a religiei pe perioada spitalizrii- determin pacientul s-i exprime propriile convingeri i valori

- planific mpreun cu pacientul activiti religioase

- apreciez importana credinei n viaa pacientului i sentimentul pacientului fa de boal

- caut modaliti de practicare a religiei citirea unor documente religioase

- menin interveniile cu rol propriu i n zilele urmtoare21.03.2013.

Obiectiv realizat.

8. Deficit de cunotine n legtur cu meninerea sntii

Cauza:

- inaccesibilitatea la informaii

Manifestri:

- cunotine insuficiente despre regimul alimentar, evoluia bolii, tratament.Pacientul s acumuleze cunotine suficiente despre boal pe toat durata spitalizrii.- explorez nivelul de cunotine al pacientului cu privire la afeciune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factorii declanatori, tratament, regim de via

- informez pacientul cu privire la mijloacele i resursele de informaie: brouri, cri, reviste

- stimulez dorina de cunoatere a pacientului i motivez importana acumulrii de noi cunotine

- contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea sa

- verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit corect noile cunotine.

Fac pacientului educaie pentru sntate:

- i explic pacientului care sunt alimentele permise i interzise:

Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval, ou fierte moi, smntn, fric, brnz de vaci, ca, biscuii, picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte, carne slab de vac, viel, pasre fiart, pete slab, zarzavaturi fierte

Alimente interzise: supe de carne, slnin, mezeluri, grsimi prjite, sosuri cu rnta, ciuperci, brnzeturi fermentate, lapte btut, legume tari, condimente, pine neagr, ciocolat,

i este interzis cu desvrire alcoolul, buturile carbo-gazoase, tutunul, cafeaua

Nu are voie s consume alimente reci sau fierbini, trebuie s respecte orarul meselor

i explic c trebuie s evite stresul, s aib un regim de via echilibrat, s urmeze tratamentul n ambulator, s se prezinte la control 21.03.2013

Pacientul a recepionat noile informaii cu privire la boala sa, este dornic s afle ct mai multe lucruri noi privind modul cum s-i pstreze sntatea i s previn complicaiile.

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATAANALIZA CERUTMOD DE RECOLTAREVALORI OBINUTE VALORI NORMALE

21.03.2009Hemoleucograma:

Hematii

Hemoglobina

Hematocrit

Trombocite

Leucocite

Eozinofile

Bazofile

Limfocite

Monocite Se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas pe heparin sau EDTA dimineaa pe nemncate

5mil/mm315,2g%

45%

271000/mm36500/mm32%

0%

38%

7%4,5-5,5 mil/mm314-16g%

45%

150000-400000/mm34000-8000/mm32-3%

0-1%

20-40%

4-8%

VSHRecoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8% prin puncie venoas, dimineaa pe nemncate5mm/h5-10 mm/h

10-20 mm/2h

Uree sanguinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate 36mg%20-40 mg%

GlicemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate89mg%80-120 mg%

Fosfataz alcalinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate5 u Bodanski2-6 u Bodanski

TGP

TGOSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate10 ui

17 ui4-13 ui

5-17 ui

CreatininSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate0,64 mg%0,6-1,3mg%

BilirubinemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncateBT=0,57mg%

BD=0,17mg%

BI=0,40mg%BT=0,4-1mg%

BD=0-0,2mg%

BI=0,2-0,8mg%

Proteinograma

Proteine totale

Albumine

Globuline

Raport A/G Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate7,99g%

54,4%

45,6%

1,197-8g%

50-60g%

40g%

1

Electroforeza

Globuline 1Globuline 2Globuline

Globuline Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate2,8%

8,59%

13,42%

20,78%2-4,5%

6-12%

8,5-13,3%

13-20%

Examen sumar de urinSe face toaleta organelor genitale externe apoi se recolteaz 100-150 ml urin din jetul mijlociu ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laboratorAlbumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abs. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare epitelii Albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abseni. Sediment urinar: epitelii foarte rare, leucocite rare, hematii i cilindri granuloi abseni

EXAMENE PARACLINICE

DATAEXAMENUL CERUTPREGTIREA PACIENTULUIREZULTAT

21.03.

2013

21.03.

2013

22.03.

2013

22.03.

2013Electrocardiograma

M.R.F.

Echografie abdominal

Radioscopie gastro-duodenal- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a nltura factorii emoionali

- transport pacientul n sala de examinare cu cruciorul cu 10-15 minute nainte de nregistrare

- aez bolnavul comod pe patul de consultaie rugndu-l s-i relaxeze musculatura

- montez electrozii standard ct mai aproape de rdcina membrelor aeznd sub placa de metal o pnz nmuiat n soluie de electrolit (1 lingur sare la 1 pahar ap), astfel: rou mna dreapt, galben mna stng, verde picior stng, negru picior drept

- montez electrozii precordiali: V1 spaiul IV intercostal pe marginea dreapt a sternului; V2 spaiul IV intercostal pe marginea stng a sternului; V3 ntre V2 i V4; V4 spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular; V5 la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng; V6 la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng.

- nregistrez derivaiile unipolare i precordiale

- dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe pacient

- ajut pacientul s se mbrace i-l conduc n salon

- notez pe electrocardiogram: numele i prenumele pacientului, vrsta, data i ora nregistrrii, semntura celui care a efectuat-o.

- pregtesc psihic pacientul: i explic condiiile n care se va face examenul (camer n semiobscuritate)

- conduc pacientul la serviciul de radiologie

- explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpul examinrii (s fac cteva micri respiratorii dup care s urmeze o perioad de apnee, timp n care se face radiografia, dup care s urmeze o inspiraie profund)

Pregtirea fizic a pacientului:

- dezbrac complet regiunea toracic a pacientului i i ndeprtez obiectele radioopace

- aez pacientul n poziie ortostatic cu minile n olduri i coatele aduse nainte (fr s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul

- cnd poziia vertical este contraindicat aez pacientul n poziie eznd sau n decubit

- dup examen ajut pacientul s se mbrace i l conduc la pat.

- anun pacientul i i explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar pentru reuita acesteia

- cu dou-trei zile naintea examinrii administrez pacientului un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase i administrez crbune animal i triferment cte 2 tablete de 3 ori/zi

- n ziua precedent examenului i dau pacientului un regim hidric compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas

- n seara precedent i ofer pacientului o can cu ceai i pine prjit i dou linguri de ulei de ricin

- n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic pacientului s consume alimente sau lichide

- conduc pacientul la serviciul de radiologie, l ajut s se dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic

- dup efectuarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l conduc la salon unde-l instalez comod n pat.

- anun pacientul cu dou zile nainte, explicndu-i necesitatea tehnicii i importana ei pentru diagnosticul bolii, tehnica investigaiei i regimul alimentar pe care trebuie s-l respecte.

- administrez pacientului cu 1-2 zile naintea examinrii un regim alimentar neflatulent i uor digerabil, format din supe, ou, pine prjit, unt, finoase, produse lactate

- seara, n ajunul examinrii, efectuez pacientului o clism evacuatoare

- anun pacientul c n ziua examinrii nu trebuie s fumeze pentru c fumatul mrete secreia gastric i c nu trebuie s mnnce

- n ziua examinrii, conduc pacientul la serviciul de radiologie

- dezbrac complet regiunea toracic a bolnavului i-l conduc sub ecran unde i ofer cana cu sulfatul de bariu pregtit naintea examinrii (se amestec 150g sulfat de bariu cu o cantitate de 200-300 ml ap rece amestecnd continuu cu o lingur de lemn)

- dup terminarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l conduc la pat

- administrez un purgativ (o lingur de ulei de parafin) dup efectuarea examinrii i informez pacientul c va avea scaunul colorat n alb n limite fiziologice.

Nu sunt leziuni pleuro-pulmonare.

Ficat, colecist, pancreas, splin, rinichi, aspect normal echografic.

Esofag normal. Stomac cu pliuri normale, hiperton, hiperkinetic, lichid de hipersecreie n cantitate mare. Bulb duodenal cu ni pe peretele posterior, nconjurat de o zon de edem

TABEL CU MEDICAMENTE

DataDenumirea medicamentuluiMod de prezentareCalea de administrareDozaAciuneReacii adverse

UnicaTotal

21.03.

2013Ser fiziologicFl=500mlperfuzie1fl2fl/ziSubstituent hidroelectroliticHipernatremie

Hipercloremie

21.03.

2013Soluie glucoz 5%Fl=500mlperfuzie1fl1fl/ziHidratare i remineralizarePerfuzarea rapiddiurez osmotic

21.03.ScobutilF=1mlperfuzie1f1fAntispastic Scderea secreiilor bronice

22-27.03.

2013Cp=10mgp.o1cp 7:15:203cp

21.03.PapaverinF=1mlperfuzie1f1fAntispastic Somnolen, cefalee

22-27.03.2014Cp=100mgp.o.1cp 7:15:203cp

21.03AlgocalminF=2mlperfuzie1f1fAnalgezic Reacii alergice

22-27.03.2013Cp=500mgp.o.1cp 7:15:203cp

21.03MetoclopramidF=2mlperfuzie1f1fAntiemetic Vertij, hipotensiune, cefalee, meteorism

22-27.03.2013Cp=10mgp.o.1cp 7:15:203cp

21.03.Zantac F=2mli.m.1f 7:15:203fAntiulceros Reacii alergice cefalee, vertij, somnolen, tulburri gastro -intestinale

22-27.032013RanitidinCp=150mgp.o.1cp 7:15:203cp

21.03.

2009Fenobarbital 1f=2mli.m.1f seara1fSedativ Excitaie nervoas

22-27.03.2013Vitamina C200Cp=200mgp.o.1cp 7:15:203cpFactor vitaminicRareori diaree

22-27.03.2013Glubifer Cp=100mgp.o. 1cp 7:15:203cpAport de fierTulburri digestive

22.03.

2013Hidroxizin Cp=25mgp.o.1cp1cpTranchilizant Somnolen

EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul n vrst de 59 ani se interneaz pe secia gastroenterologie acuznd dureri colicative n regiunea epigastric, grea, vrsturi alimentare postprandiale tardive, pirozis, astenie fizico-psihic progresiv, transpiraii abundente i reci, cefalee, ameeli, insomnii, anxietate moderat.

De comun acord cu pacientul medicul a hotrt externarea n data de 27.03.2013.

Interveniile asistentei medicale:

pregtete documentele necesare medicului pentru a realiza externarea pacientului

pregtete pacientul i anun familia asupra datei externrii

Starea pacientului la externare - ameliorat

Grad de autonomie:

pacientul i poate ndeplini singur nevoile fundamentale

Recomandri:

pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien

s beneficieze de o educaie sanitar adecvat

s respecte regimul alimentar evitnd alimentele bogate n lipide, condimentele

s evite stresul, factorii de risc

s urmeze ntocmai tratamentul de ntreinere prescris

s se prezinte la medic imediat ce apar complicaii

Educaia pentru sntate:

Educ pacientul :

s urmeze tratamentul igieno-dietetic

repaus fizic i psihic

s nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fr prescripia medical

s urmeze un regim bogat pe alimente uor digestibile, bogate n vitamina

s se prezinte la control