2[Escriba el ttulo del documento]

Clase 16 Patologa Dentomaxilar 2015

Caries dental

El concepto de caries dental ha cambiado mucho a lo largo del tiempo, antiguamente la caries se asociaba a la cavitacin de un diente, pero ahora se sabe que la caries es un proceso en el cual se acumulan procesos de desmineralizacin, predominando la desmineralizacin sobre la remineralizacin y que finalmente se cavita porque la estructura pierde mineral y llega un punto que por la fuerza mecnica se termina cavitando.

Como ha cambiado el concepto de caries, los tratamientos tambin han cambiado. Antiguamente todas las caries haba que taparlas, haba que cavitarlas, sin importar, por ejemplo, que no estuviese cavitada o afectara solo el esmalte. Ahora es distinto, se puede remineralizar para detener la lesin y que no siga progresando.

Antiguamente cuando uno eliminada caries de dentina se deba eliminar la lesin hasta que suene la dentina (grito dentinario), actualmente eso no es asi, la dentina no tiene que quedar tan dura, solo se debe eliminar la parte superficial y no la otra parte tan profunda.

Es muy importante que sepan la diferencia entre caries cavitada y caries penetrante, una caries clnicamente penetrante es cuando la caries se extiende hasta la cmara pulpar. qu est cavitada significa que sea penetrante? Absolutamente no, y si es penetrante tiene que estar cavitada? Lo ms probable es que si.

Esta es una caries cavitada. No porque est negro quiere decir que este cariado, este igual era un concepto que se usaba antiguamente, haba que sacar la dentina hasta que quedara blanca y esto es prcticamente imposible, porque la dentina se tie por distintas razones, porque se esclerosa, porque es dentina terciaria, por la amalgama que tenia antes, por los pigmentos del medio, etc. Por lo tanto que la dentina este oscura no quiere decir que no este sana. Lo ms importante es la consistencia de la dentina.Esto se ve blando, y la gracia es usar cuchareta de caries que corta dentina, y van saliendo laminillas de dentina cariada, a eso se le llama dentina infectada, y cuando uno deja de eliminar esta dentina llega a la dentina afectada donde cambia la consistencia, eso es semiologa clnica, donde ya no esta tan blanda, ahora es un molidillo distinto. Se usa una fresa de carbide, ya que tiene hojas, por lo tanto corta la dentina y primero sale un molidillo como un pur asqueroso y despus el molidillo se empieza a hacer ms firme, semiologa de nuevo.

Mira est cambiando la zona, ya es distinto el aspecto de la dentina, entonces es importante entender lo que significa eso, porque finalmente la pregunta del milln es Hasta cundo elimino? Hasta cuanto saco dentina si no se tiene que ver blanca?, Cul es el criterio? Usted en la clnica tiene que ser riguroso porque no puede ser que este dejando caries, porque eso puede recidivar, tiene que eliminar (este es el concepto actual) la cantidad suficiente para eliminar por completo la caries, pero tambin eliminar lo menos posible para no eliminar tejido sano, es decir, mnimamente invasivo, eliminar solamente lo necesario para que el diente sea viable. Entonces por eso es sper importante tener en consideracin esto.

Fjese en la dentina terciaria, eso significa que el diente est respondiendo. Qu significa que haya dentina terciaria? Qu significa que haya retraccin pulpar? Le han hablado alguna vez de la eliminacin incremental de caries o no?.La dentina terciaria se forma por respuesta a una injuria, y poda ser reparativa, reaccional. Ante una injuria, dependiendo de la velocidad de la injuria se forma reaccional o reparativa, o no se forma nada.

Por ejemplo: Si yo tengo estas 2 caries, veo la radiografa, y usted ve que est pegada a la cmara pulpar, y a usted le ensearon en rayos que si est pegada a la cmara pulpar lo ms probable es que este en cmara pulpar. Pero si usted interpreta bien se ve un poquito de radio opacidad y est un poquito retrada la cmara, lo que implica que la pulpa respondi. Y si usted determina que el diente est sano, o sea, la pulpa esta vital, etc.. (porque si la pulpa est muerta no hay nada que hacer) Usted pensar, que si elimina toda la caries, lo ms probable es que perfore, y si perforo se complica la cosa. Si usted mismo me dice que la dentina terciaria es capaz de formarse cuando tengo un estmulo crnico de baja intensidad, estimulemos la formacin de dentina terciaria. Esto es solo para casos especficos, generalmente en nios porque la capacidad de respuesta es mejor o en pacientes jvenes. Entonces hagamos lo siguiente, parte eliminando todo por la periferia, limpia todo el borde, porque todo eso no tengo riesgo de perforacin, y cuando vayas acercndote a la parte que tengo miedo que vaya a perforar, que va a ser el fondo de la cavidad, es decir ms ac, empieza de a poquito a eliminar, y cuando veas que te estas acercando mucho a la cmara pulpar, te das cuenta porque se empieza a trasparentar la pulpa o porque simplemente dices no ya estoy muy abajo. Perfecto, sllalo, con un ionmero, una restauracin provisional, 2-3 meses, controla con radiografa. Estas disminuyendo la carga bacteria, disminuyendo la infeccin, estas disminuyendo la noxa para que el diente pueda responder. Y lo que quiero hacer es formar dentina reparativa, para eliminar toda la caries y llegar a un fondo con dentina limpia y no perforar.

Por eso es importante tener claro estos conceptos. No se hace en todos los pacientes, porque si un paciente tiene 80 aos la pulpa esta fibrtica te vas a morir esperando que forme dentina reparativa, de repente se hace en pacientes jvenes que la pulpa esta y que tenga pocos episodios cariognicos, que el diente este ms o menos no virgen, que este nuevecito, que no est tan carreteado.

Mire eso que se vea tan feo, eliminando, vean como cambia la cosa. Se fija que ya empieza a tomar forma, y eso que se ve feo, hay que ver la consistencia. No se desprende, pero est un poquito ms blando que el otro, entonces lo puedes dejar. Porque eso quiere decir que ah ya no hay infeccin, que el colgeno es viable.

Sobre dentina afectada e infectada, les dijeron que solo se elimina la infectada y que la afectada se deja, y, Cmo se cul es la afectada y la infectada? Dependiendo de las caractersticas, de la consistencia, del color.

Para poder entender esto, que es lo que tiene que saber, la histologa de los tejidos, tiene que saber dentina, tiene que saber pulpa. Porqu ah est la base, ah est la respuesta del porque estoy haciendo eso. Lo estoy ayudando un poco, siempre el paso de 3 a 4 es un poco traumtico, porqu de todo lo que se aprenda de memoria, la teora, ahora tiene una vieja sentada al frente que le tiene que explicar. Y que ya no es, tengo que hacer una clase IV y se aprende de memoria los pasos. Ahora tienen que decir el diagnostico, le pueden preguntar qu est pasando y tiene que relacionarlo con los remedios que est tomando la veja. Entonces tiene que empezar a integrar.

Esta es la va final comn de las caries, todo proceso carioso que no es detenido va empezar en el esmalte va llegar a dentina, y acurdese del complejo pulpo dentinario, donde todo lo que pase en la dentina repercute en la pulpa.

Por ejemplo: En una caries dentinaria superficial, la pulpa ya est respondiendo con inflamacin o poniendo dentina esclertica. Finalmente si la caries no es detenida va afectar la cmara pulpar y eso se va a transformar en una lesin apical. Y esto es lo que pasa si no es detenido. Cmo detengo un proceso carioso? No es necesaria la intervencin del dentista. Por ejemplo: Quin ha tenido frenillos? Revsense sobre todo en la cara vestibulares de los primeros molares , tienen unas lneas blanquecinas, las que son caries detenidas porque hizo caries mientras tenia los frenillos y cuando se los sacaron se pas. Cmo? Por qu tenan un factor retenedor de placa y se sac. Y se detuvo la caries ya que estas son superficies libres. Lo ms comn siempre fjense cuando vean pacientes, si tienen brechas es decir cuando les falta un premolar o molar fjense en los dientes de al lado y lo ms probable que tenga una mancha caf al borde. Qu significa eso? Que tena una caries y cuando perdi el diente contiguo, el diente se expuso a la auto limpieza y la caries se detuvo. A esta caries no hay que hacerle nada (Si no est cavitada, no se le hace nada).

Proceso dinmico que ocurre en cualquier superficies dentaria donde se acumule biofilm, donde se ha perdido el equilibrio de desmineralizacin/mineralizacin baelum y fejerskov,2003.

Se define una caries dental como un proceso, eso es importante, porque la definicin antigua de caries era que es una enfermedad infectocontagiosa, lo que est bien, pero la caries es un proceso dinmico es decir que va y viene (se puede interrumpir o reactivar la caries).

Otra definicin antigua:Enfermedad infecciosa multifactorial que implica una interaccin entre los dientes, el medio bucal y la dieta. Cepas bacterianas especificas elaboran productos cidos y proteolticos que desmineralizan el esmalte y digieren su matriz orgnica. Este proceso puede llegar a infiltrar y destruir la dentina, infectar la pulpa, alcanzar el tejido seo, difundir a travs de la medula y eventualmente llegar a tejidos blandos de cara y cuello.

Se asocia a: Alta ingesta de carbohidratos refinados. Higiene bucal deficiente. Escaso control dentario profesional.

La favorecen: Anatoma dentaria. Posicin dentaria.

Es importante entender que las bacterias no solamente las bacterias son acidognicas o acidricas si no que ya en la dentina son proteolticas, es decir la flora bacteriana cambia. Cmo puede difundir a los tejidos blandos? A travs de un absceso que llega al hueso y despus sale al plano muscular o cutneo. Llegan pacientes con una fistula y uno le pone un alambre y esta llega hasta el pice del diente. Pacientes llegan con la cara hinchada, simplemente por un diente que se encuentra infectado.Bueno a que se asocia la caries? A comer chanchadas , carbohidratos refinados, azcar, obviamente asociado a una higiene deficiente y un escaso control dentario.

Tambin se ve favorecida por la anatoma dentaria. Ayer me toco ver una paciente con una gran perla de esmalte, y todo ese borde lo tenia cariado ya que retena abundante placa, tambin una persona que tenga los surcos muy profundos.

Por eso mismo se hace mucho nfasis en los sellantes, y se les enseara cuando y como usarlos ya que no todas las fosas deben sellarse. Tambin el apiamiento dentario favorece el desarrollo de caries. Y algo muy importante es la saliva, los pacientes con boca seca padecen mucho mas caries que los que no, adems las generan en lugares donde generalmente no se generan ( cara vestibular de dientes).

Clasificacin de caries

Tipos clnicos De fosas y fisuras. De superficies lisa (interproximales, bibern azucarado, enfermedades inmunes, radioterapia). Cementaria (radicular, adulto mayor). Recurrente. Agudas y crnicas.

Existen diferentes formas, se pueden clasificar segn el rea anatmica, ya sea superficie libre, de fisura, o si es interproximal, oclusal. O segn el tejido que afecta ya sea esmalte, dentina o cemento. Se dice tambin de la caries recurrente, puede ser que sea porque nunca se elimino bien. O una secundaria que apareci en una resauracin, al lado de esta que se esta infiltrando. Segn su avance tambin se puede clasificar, aguda o crnica (lo que personalmente no me gusta para nada) pero es otra forma de clasificarlas.

Antes: proceso irreversible -> Prdida de minerales ->Cavidad Actualidad: Acumulacin de varios episodios de desmineralizacin y remineralizacin.

Ahora existe un gran cambio en el paradigma de las caries, antiguamente caries era mirado como un proceso irreversible, o sea caries era igual tapadura. Pero con la llegada de las nuevas tcnicas y la aparicin de la OMI (Odontologa mnimamente invasiva) , ya no es as. Ahora la caries la podemos detener , con limpieza y fluor lo que antes era impensado. Por lo que de antes de ser un proceso irreversible ahora es un proceso de episodios de remineralizacion y desmineralizacin.

Ahora, se hace una restauracin cuando ya esta caries se encuentra cavitada, si no lo esta no se realiza la tapadura, ya que si no lo esta se puede intentar remineralizar. Sin biofilm no existe caries, siempre es importante que se recuerde como se forma este, ya que no se forma de un dia para otro, demora unas 24 a 48 horas para estar bien establecido.

Sobre esa pelcula adquirida se pone el biofilm, sin pelcula adquirida no hay biofilm.

Entonces lo ms importante es tratar de que no se forme pelcula adquirida, o que se forme la menor cantidad posible.

Tambin influye mucho que la hidroxiapatita tiene carga negativa, entonces solamente por una atraccin de cargas ayuda a que se absorba esta pelcula en la superficie y ayuda a esta formacin de biofilm. Solamente para recordar esto, que en equilibrio no hay desmineralizacin, y que se llama equilibrio, cuando el pH esta sobre 5,5. 5,5 es el pH crtico de la hidroxiapatita, bajo 5,5 se descalcifica, entonces cuando acumulo episodios que estn bajo 5,5 se va a producir la caries.

Caries de esmalte

96% materia inorgnica (hidroxiapatita). 1% materia orgnica. 3% agua Esmalte prismtico, bueno usted sabe que la unidad estructural bsica del esmalte es el prisma, que est formado por hidroxiapatita. Esmalte interprismatico. Espacio interprismatico o vaina del prisma (material orgnico).

Como se ven los primas, la llave como cerradura, la cabeza la cola, algunos dicen que la cola no existe, que son unos espacios solamente, etc.

Como se observa la caries en el esmalte:

Se observa como mancha blanca: Mas porosa. Menos resistente. Opaca (prdida de la traslucidez). Sin cavitacion evidente.

Se observa como una mancha blanca, la lesin de mancha blanca es la caries de esmalte inicial, donde lo ms probable es que no est cavitado, y lo ms probable es que la lesin blanca va a ser muy tenue en sus comienzos.

Por eso yo les deca la otra vez que para hacer un buen examen de caries necesita buena iluminacin, y necesita que este seco y necesita que no haya biofilm por todas partes, porque si hay mucha placa no va a ver la mancha blanca, entonces esas son las condiciones necesarias para que usted pueda hacer un correcto examen de caries.

La mancha blanca es ms porosa que el esmalte, de hecho si usted pasa una sonda sobre ella se siente ms porosa, obviamente depende de la profundidad de la lesin, ya no se ocupa la sonda, si ve una mancha blanca hay que ser imbcil pa agarrar una sonda y enterrrsela po, porque la va a cavitar. Si tengo una mancha blanca y no esta cavitada se puede remineralizar, si usted entierra la zona la va a cavitar, y si la cavita hay que restaurar.

Ahora, nosotros hablamos de remineralizar, pero si la lesin esta cavitada no hay vuelta atrs, remineralice lo que quiera, tiene que restaurar, el esmalte no se va a volver a crear, pero puede tocarlo suavecito sin enterrar la sonda.

Se ve ms opaca, ha perdido translucidez, no se ve tan brillante el diente.

Es menos resistente, por supuesto que s porque es ms porosa, tiene menos minerales y obviamente mientras ms grande sea, menos resistente va a ser y ms posibilidad va a tener de cavitarse.

Usted me puede preguntar bueno y porque esas caries asociadas a los frenillos no se cavitan, porque no estn en zonas expuestas a trauma, si esta por la cara vestibular es difcil que se cavite, cuales son mucho ms fciles que se caviten, las oclusales y las proximales, lgico, porque ah recibe el impacto el diente.

Al principio no hay cavitacin.

Conservan la estructura normal del esmalete. Lo importante es que la caries de esmalte como mancha blanca, la estructura histolgica del esmalte es normal, que significa eso, que usted remineraliza y el esmalte se deja perfecto, no hay alteracin histolgica, no hay alteracin de estructura, es un esmalte viable. Son mineralizables por iones de la saliva, flor y controlando placa.

Como se ven lesiones de mancha blanca, mire esto es tpico asociado a ortodoncia, se fija que hasta tiene el dibujo, mire esta erupcionando un diente, esta erupcionando un premolar, entonces claro mientras esta el molar definitivo la lesin estaba activa, se perdi el diente, se fija como est la caries ah, se est poniendo amarilla, mas caf, el cambio de coloracin indica que se est deteniendo, la lesin activa se ve blanca tizosa, cuando se detiene cambia un poco la tonalidad, se puede ver ms oscura, eso implica la detencin de una lesin de caries de esmalte. Ahora cuando erupcione el diente esa lesin se va a volver a reactivar si el infeliz no se pasa la seda dental, es as de sencillo, oye, y esto tengo que hacer una tapadura o no? no, no tiene que hacer tapadura, una restauracin, una rehabilitacin una restauracin, una rehabilitacin si quiere, no tiene que hacer ninguna, por que no est cavitada, lo puede detener y esto se remineraliza, no es necesario.

Lesin de mancha blanca

Les hablaron de las zonas de una lesin de esmalte en cariologa? En la lesin de mancha blanca histolgicamente se describen distintas zonas que indican las cosas que estn pasando en el esmalte.

Las caries, hay muchos textos en que la definen como una lesin subsuperficial, eso significa que tengo la caries, estoy desmineralizando pero a medida que desmineralizo los minerales se re depositan en la superficie entonces la capa mas superficial, que es esta, es la mas dura de la caries, por que la caries est avanzando hacia adentro y a medida que sigue avanzando se van depositando minerales, flor, calcio, etc. Y se depositan en la superficie, entonces la superficial es la zona menos porosa y mas firme, la caries propiamente tal est ac, se encuentra en el cuerpo de la lesin, no en la zona superficial.

Pregunta: Y por que se cavita, si esto es tan duro? Bueno por que esto obviamente empieza a sucumbir y finalmente colapsa.Todas tienen porosidades distintas. Mientras mas avanzada este la caries en el esmalte, mayor probabilidad de cavitacin tiene el diente.

El tema en la clnica si yo les digo si est cavitada o no cavitada, porque si no est cavitada no har una tapadura, har fluoracin, y si est cavitada tengo que restaurar. Con un separador de ortodoncia, con una banda, con un elstico se puede separar puedo ver si una caries proximal est cavitada o no, ya que en la radiografia ni en la clinica se ven porque las piezas estn pegadas. Y lo otro, es que mientras mas profunda sea la caries en el esmalte, mayor posibilidad de que est cavitado. Si la caries est en dentina lo mas probable es que cavitada.

Caries de esmalte

Zonas (desde dentro hacia fuera):

Translcida: frente de avance de la desmineralizacin. Oscura: Donde sales previamente liberadas, se re depositan. Cuerpo de la lesin: rea de mayor desmineralizacin. Superficial: Sin mayor compromiso hasta que la socavacin induce su colapso o cavitacin.

Caries de superficie lisa tiene base triangular superficial, en cambio, caries de fisuras tiene base triangular profunda

Translcida: Cambios a distancia que estn pasando en el esmalte Oscura: zona que est por debajo del cuerpo de la lesin. Tambin pasa algo parecido a la zona superficial, la caries est avanzando, en esta zona tambin se depositan minerales. Cuerpo de la lesin: rea de mayor desmineralizacin. Es la caries propiamente tal. Superficial: no tiene mayor compromiso hasta que se socava y se colapsa.

Zona translcida: Zona mas profunda. La luz polarizada ha demostrado que es mas porosa que el esmalte sano; 1% en comparacin al 0.1% del sano. La microrradiografa indica una prdida de minerales de 1 a 1.5%. Se pierden Mg y carbonatos, no protenas (es decir, caries comienza por desmineralizacin y no por prdida de materia orgnica).

-Es casi la nada mas porosa, pero la porosidad aumenta por que ha perdido minerales.

Zona oscura: Zona en forma de banda por encima de la anterior hacia la superficie del esmalte. Porosidad de 2 al 4%. Prdida de minerales de 5 a 8%. Agentes remineralizantes la engrosan a expensas del cuerpo de la lesin.

- La porosidad del 2 a 4 % y perdida de minerales del 5 al 8 %, lo que est por debajo del cuerpo de la lesin.- Es la segunda zona mas desmineralizada - Lo importante es que esta es la zona, a ver si yo tengo la imagen de una caries de esmalte radiogrficamente, y yo digo, la voy a detener, voy a remineralizarla y hago una radiografa control en un ao mas, Si yo digo que se detuvo la caries , que debiese ver con esa caries? Como se yo radiogrficamente que la caries se detuvo? Por que, llevemos todo esto a la prctica le tomo una bitewing a Alejandro y me aparece una caries incipiente de esmalte, le pongo separadores y me doy cuenta que no tiene cavitacin. Entonces, Alejandro, te vas a pasar la seda dental, vamos a poner Duraphat , vas a ocupar un enjuague rico en flor y te vamos a controlar en un ao ms. Si la caries se detuvo no voy a restaurar, y si avanz quiere decir que no supe detenerla y la voy a restaurar. Cmo se eso yo? Primero, si la caries se detiene e la radiografa se ver exactamente igual, no va a aumentar la radiopacidad (el esmalte una vez que ya perdi los minerales se va a remineralizar, pero radiogrficamente se va a ver igual POR LA REESTRUCTURACION DE LOS CRISTALES, NO TOMA LA MISMA RADIOPACIDAD). Usted no espere que la lesin desaparezca, la lesin jams va a desaparecer en la radiografa, va a estar igual, pero voy a saber que se detuvo porque no avanz ms. Pero OJO con la angulacin de la radiografa, porque si tom una periapical por ejemplo y la periapical la tom con el ngulo un da en 10 y el otro en 12 la va a sobre proyectar de forma distinta, por lo tanto hay que hacerlo con radiografas estandarizadas y para eso son mejor las bitewing (por el tipo de angulacin que tienen). Esa es la nica forma que yo tengo para saber que no avanz ms la lesin, por eso es importante que tenga claro que la radiografa no va a cambiar, solamente que no sigue avanzando.

Hay gente que dice que el cuerpo de la lesin es poco lo que se va a achicar, y hay gente que dice que el cuerpo de la lesin se puede achicar aumentando la zona oscura, es controversial, no voy a entrar en ese detalle.

Cuerpo de la lesin: Es la zona ms amplia en una lesin inicial. Puede alcanzar una porosidad de 25%. Mientras ms esmalte comprometa (a mayor tamao) mayor posibilidad de que est cavitado. Imagnese ud. toma una radiografa proximal y ve una tremenda caries de dentina proximal y usted dice: mira, es que clnicamente no est cavitada, entonces no est cavitada. Eso no quiere decir que no est cavitada, que clnicamente no est cavitada, no quiere decir que no este cavitada. Que clnicamente no se vea una cavitacin no quiere decir que no haya cavitacin proximal y si la caries est en dentina, lo ms probable es que est cavitada. Y si abarca todo el esmalte, tambin es probable que est cavitada. La prdida de minerales vara entre un 18 y 50%. Lo ms afectado por la desmineralizacin son las estras de retzius y los prismas (reas ms desmineralizadas).

Zona superficial: La zona superficial est casi intacta, es dura. Tiene un grosor de 20 a 40 um. La porosidad es del 5%, pero piensa que se desgasta un poco el esmalte, por lo tanto tambin puede volver casi a la normalidad. Prdida de minerales del 5% Su resistencia se debe a: 1) Mayor contenido en flor, que hace ms resistente a los cidos: Lo que les deca yo, no s en chile en algunos pases la leche tiene flor. Ud. sabe que ac en Chile toda el agua es fluorada, menos en Concepcin, pero todo tiene flor, las pastas de dientes, el agua, etc. Entonces eso hace que la hidroxiapatita, fluorapatita es ms resistente. 2) Mayor densidad del esmalte en su maduracin. 3) Recristalizacin ayudada por el fluoruro 4) Proteccin de la saliva tambin hace que el esmalte sea menos soluble, por eso que esta zona es tan dura. ZS: Zona superficial - CL: Cuerpo de la lesin - ZO: Zona oscura ZT: Zona translcida

ZTZOZSCL

Bueno, ah es para mostrarles cmo se ven las zonas con distintas tinciones, la zona superficial, el cuerpo y ah se ve la zona oscura y la zona translucida como se ve en una caries de esmalte. Ahora por supuesto que si estoy cercano al lmite amelo dentinario (LAD) la dentina ya est sintiendo las consecuencias de esto.

Formacin de la lesin 7 Das Crecimiento no interrumpido de biofilm No hay cambios clnicos. Lesiones clnicamente visibles: 2, 3, 4 semanas despus. Una vez interrumpida la formacin del biofilm: Disminucin de la apariencia blanca, por la abrasin. Aumento de dureza y brillo Disminucin de la porosidad del tejido.

Cmo se forma una lesin de mancha blanca? Hay un estudio creo que se hizo en estudiantes en que no se cepillaron los dientes por varias semanas y se iba evaluando como reaccionaba.

Se ha visto que si tu dejas crecer biofilm 7 das no hay caries. O sea la caries se demora ms de 7 das en formarse, pero ya a las 2 semanas hay cambios visibles, dos semanas que no elimines el biofilm de una superficie dentaria y ya tienes cambios clnicos compatibles con una caries de esmalte. Usted puede decir quin es tan cochino para no lavarse los dientes en dos semanas, pero no es eso es la seda dental o un surco profundo que no llegue con el cepillo, o un tercer molar que no se est cepillando o simplemente que se cepille como el forro. Porque usted siempre piensa en esto y reta al paciente, le dice que se cepille bien, pero nadie le ha enseado a cepillarse los dientes. Entonces tiene que partir por ah tambin. Bueno, 2 a 4 semanas despus es obvio que se ve lesin, la lesin de mancha blanca. Esto no sigue avanzando si se elimina el biofilm, obviamente que si la lesin es muy pequea, la mancha blanca disminuye y no es que se remineralice y por eso disminuya, sino porque se desgasta. Si es muy superficial la lesin se va a desgastar con el cepillado, si cuando ud. se cepilla y se cepilla fuerte se desgasta diente. Hay gente que se hace abfracciones por cepillarse fuerte, gente que le encantan los cepillos duros y piensan que minetras ms fuerte se cepillen mejor, pero solo se logran desgastar los cuellos de los dientes. Aumenta la dureza y el brillo y disminuye la porosidad del tejido. Esa es la gracia de la remineralizacin o en el fondo de la detencin de la lesin.

Lesion detenida

Cundo se observa la lesin detenida? Si veo que hay biofilm acumulado encima de la lesin la lesin no est detenida, porque cmo puede estar detenida si ah hay placa acumulada. Puede observarse como mancha amarillenta, de color caf o negra. Ocurre cuando se remueve el biofilm cariognico Se detiene el avance de la lesin. Saturacin de los fluidos, por lo tanto hay remineralizacin. El cuerpo de la lesin casi no remineraliza. Siempre permanece algn grado de porosidad sub superficial Los cristales alterados reparan y hay formacin de nuevos cristales, distintos a los originales.

Cuando se detiene se ve como una mancha amarillenta, de color caf o negro, eso ocurre porque remov el biofilm cariognico, se detiene el avance de la lesin. Se ve negra o amarillenta, porque probablemente como aument la porosidad, se incorporaron pigmentos del medio, se incorporaron pigmentos orgnicos y eso hace que la coloracin cambie, por eso se ve el color alterado.

Se detiene el avance de la lesin, lo cual no tiene porque seguir progresando, pero se puede reactivar.El cuerpo de la lesin casi ni se desmineraliza, lo que les deca yo casi que se discute.

Siempre el esmalte queda ms poroso, de todas formas ese esmalte nunca va a ser normal y los cristales se reparten y hay formacin de nuevos cristales, distintos a los normales, por eso el diente nunca va a recuperar las propiedades pticas normales. Siempre va a ver la manchita y eso es importante que lo sepan.

Ejemplo: Cuando hay pacientes que les sacan los brakets y le quedan los dientes manchados, as quedan los dientes, oye tengo los dientes ahora derechos pero manchados. Se soluciona con composite, o requerimiento de esttica.

Si tengo una mancha blanca pequea, y no hay biofilm, como es pequea no se puso tan amarilla, pero por lo general las lesiones detenidas se observan ms as, como que cambia un poco la coloracin, a lo mejor si es ms superficial puede que se vea blanca igual, pero ms brillosa no tan opaca y siempre revisar si hay acumulacin de biofilm, porque eso es lo ms importante para ver si est activa.

Qu pasa si yo veo eso? est cavitado? Da lo mismo, oye pero est detenido, da igual, est cavitado, y si esta cavitado es un factor para la retencin de placa. Ahora Por qu tanto nfasis en la cavitacin? Porque si est cavitado se van a generar irregularidades y si eso pasa se va a acumular placa, es lgico, entonces todo lo cavitado se restaura siempre, o debiese ser as.

Pero si esto no est cavitado, no lo trato, aunque sea muy feo, no se vea y de repente bueno ah est el tema tico, fin de mes se quiere ir de vacaciones, la seora tiene capacidad adquisitiva, entonces restaurmosle la cuestin y le cobramos un composite complejo, eso no se hace yo se los digo como talla, pero uno ve colegas que incluyen restaurar esto en sus planes de tratamiento y eso no hay que restaurarlo, a no ser que venga de un central, est bien nada que decir, es esttica pero sino no tiene sentido hacerlo, no corresponde.

Esto es un esquema de lo que pasa, como que la lesin se va desgastando un poco.Esto se los voy a dar yo lo que hemos conversado todo el rato, cuando se ve detenido cuando no se ve detenido, yo le voy a mandar un power point con todos los cuadros para que los lea con calma.

Cambios Ultra estructurales

Vaina del primsa es la primera estructura en afectarse. Luego, el prisma comienza a ser disuelto desde su periferia. Esmalte interprimtico es poco afectado

La verdad no me interesa mucho eso.

Disolucin de los cristales puede ser de dos tipos: Disolucin perifrica. Disolucin central.

En el proceso de remineralizacin hay reparacin de los cristales daados y formacin de nuevos cristales.

Invasin bacteriana en lesiones no cavitadas

Esto es lo importante Hay bacterias o no hay bacterias dentro de la caries de esmalte no cavitadas? si hay bacterias dentro de esto tengo que tratarlas.

Hay pocas investigaciones que sustentan la invasin bacteriana. La mayora de los estudios no ha podido demostrar la presencia de bacterias dentro del cuerpo de la lesin. Puede explicarse por la presencia de laminillas o defectos estructurales. La invasin bacteriana es consecutiva a la cavitacin.

Si hay bacterias dentro de la caries como no la voy a abrir y sacar las bacterias, en teora si la lesin no esta cavitada no tiene porque haber bacterias. Ahora si hay bacterias y no est cavitada, eso no se restaura solo se debe hacer remineralizacin, claro se elimina el biofilm y se acab, se elimina el sustrato y si las bacterias no tienen sustratos, no crecen. Hay estudios demostrados pero ustedes recuerden que el esmalte no es perfecto Las laminillas del esmalte que pueden ser superficiales, pueden llegar a la dentina, son cracs del esmalte y obviamente nosotros consideramos que la invasin bacteriana es cuando se cavita.

Caries dentinarias

Cuando vemos caries dentinaria, el panorama cambia porque hay tbulos y materia orgnica, por lo tanto lo que vimos para caries de esmalte es totalmente distinto para lo que vemos en caries dentinaria.

La progresin de una caries de dentina es distinta a la de un esmalte, todo lo que pase en la dentina va a repercutir en la pulpa, aunque est en dentina superficial, la pulpa sabe todo lo que est pasando, esto es gracias a los tbulos dentinarios, esto no quiere decir que las bacterias estn llegando a la pulpa, esto quiere decir que el frente de desmineralizacin, que las toxinas llegan por los tbulos, la pulpa se inflama y la pulpa reacciona y puede reaccionar de dos formas:

1) Calcificando la dentina esa es la dentina esclertica o dentina traslucida, entonces que es lo que hace, le dice al odontoblasto echa el poto pa las moras, el odontoblasto retira la prolongacin odontoblastica y calcifica el tubo, y la dentina se hipercalcifica, para generar una barrera.2) Lo otro que hace es que la pulpa echa el poto pa las moras, empieza a generar ms dentina, para arrancarse del frente de desmineralizacin.

Esos son los mecanismos que tiene la pulpa para defenderse de la noxa, de la agresin. Finalmente no sirve de nada, porque lo que est haciendo es crear ms sustrato para una flora cariognica, estoy generando ms matriz inorgnica para las bacterias acidricas. Esto no va a ser suficiente, pero con eso va a tratar de demorarse.

Caractersticas bsicas de la dentina: Tejido de origen mesenquimtico, en cuya composicin se observa: 70% mineral 20% matriz orgnica El colgeno tipo I constituye cerca del 90% de la matriz orgnica Existen otras protenas no colgenas que determinan las propiedades de la matriz (sialoprotenas dentinarias, fosfoprotenas, fosforinas y proteoglicanos) 10% agua

Tiene que saber esto. Si vamos a hablar de caries de dentina, tiene que tener absolutamente claro cmo est formada la dentina, cmo se forma un tbulo dentinario, cul es la dentina peritubular, intertubular, cul es el colgeno que forma parte de la dentina, etc.

Aqu hay un cambio radical. Un 70% de material inorgnico, hidroxiapatita, fosfatos de calcio, etc.; un 20% orgnico, o sea tengo un 20% casi de colgeno, junto a otras protenas; y agua. Colgeno tipo I principalmente, y otras protenas que tienen importancia en el proceso de calcificacin, pero el colgeno es el ms importante.

No es posible que un dentista no sepa esto, porque usted lo hace todos los das, Cmo? Todo el grabado cido que hace. Es lo mnimo que tiene que saber, si trabaja con materiales que estn alterando esto. Tiene que saber que los tbulos, mientras ms cercanos a la pulpa, hay ms tbulos por unidad de superficie, los tbulos son ms anchos, y Por qu tengo que saber esto? Porque mientras ms cercano a la pulpa, y usted ponga cido, va a hacer que el cido pase a la pulpa, y es cido, es txico, genera dao pulpar. El adhesivo tambin. Los tacks que usted hace, no tienen que ser tacks pulpares, por lo tanto, tiene que proteger la pulpa si se est acercando.

Infeccin dentinaria generada por cepas bacterianas acidgenas productoras de enzimas proteolticas e hidrolticas. Su evolucin depende de la edad del paciente, de las condiciones clnicas y de la capacidad de formar dentina esclertica (intradentaria) y dentina reparativa (intrapulpar).

La caries dentinaria es distinta a la caries de esmalte, porque la caries de esmalte Cul es la caracterstica del esmalte? Es una matriz inorgnica. De hecho, el esmalte no se define como un tejido, se define como una matriz inorgnica. Por lo tanto, Qu necesito? Que las bacterias desmineralicen el esmalte, o sea, flora acidrica.La dentina es distinta, porque vimos que tena 20% de matriz orgnica, por lo tanto, ya no necesito solo una flora que sea capaz de desmineralizarla, sino que adems necesito una flora proteoltica que sea capaz de desnaturalizarla. Por lo tanto, la flora ya es mixta.

Obviamente la evolucin de la caries dentinaria va a depender mucho, entre otros factores, de la respuesta del husped, etc., pero depende mucho de las condiciones clnicas, de la edad del paciente. Y Por qu la edad del paciente? Porque un paciente de ms edad ha tenido ms episodios de trauma en el diente, ha tenido ms episodios cariognicos, por lo tanto, la dentina va a estar ms esclertica, va a haber ms dentina terciaria, por lo tanto la caries va a tener ms barreras.Un cabro chico, tiene los tbulos abiertos, ya que el diente est nuevecito de paquete, por lo tanto la caries puede avanzar ms rpido. En un cabro chico puede avanzar ms rpido, por tambin tiene una pulpa mejor. La pulpa de un nio de 8 aos es mucho mejor que la de un caballero de 80, Por qu esa pulpa tiene mayor capacidad de respuesta? Porque est ms joven, tiene menos trauma. Una pulpa de una persona de 80 aos, est viva, pero va a estar ms fibrtica.Bueno y tambin de la capacidad de generar dentina reparativa y dentina terciaria, que eso va a depender de la capacidad de respuesta de la pulpa.

La caries puede afectar esmalte y dentina profunda estando la capa superficial intacta. Una vez que el proceso ha llegado a la dentina ocurren dos fenmenos simultneos: La desmineralizacin/remineralizacin de la fase mineral en un proceso similar al del esmalte. La destruccin de la matriz colgena. En lesiones no cavitadas el nivel de invasin bacteriana es muy bajo, por lo que en estos casos la desmineralizacin de la dentina ocurre sin la presencia directa de microorganismos (Bjorndal, 2002)

Puedo tener una caries dentinaria sin tener cavitacin? Si, si puedo (poco frecuente). De hecho, se est viendo cada vez ms, sobre todo por el flor, porque el flor, a medida que avanza la caries, hace que se re-depositen los minerales y se formen matrices mucho ms resistentes, la superficie cada vez es ms resistente.

Cuando llega a dentina ocurren dos cosas, aparte de la desmineralizacin que est ocurriendo, hay destruccin de la matriz colgena. Eso es importante, porque en la dentina ya no basta con remineralizar, usted en la dentina tiene que eliminar la dentina desnaturalizada que es la dentina infectada; y remineraliza la dentina afectada.

En lesiones no cavitadas el nivel de invasin bacteriana es muy bajo. En lesiones no cavitadas igual hay bacterias en la dentina, porque ya estoy en la parte proteoltica, o sea, ya tengo bacterias, pero pueden ser bajas, y tcnicamente si igual sello, deberan morir esas bacterias. Hay gente que cuando la caries est en dentina, prefiere abrir si o si, pero eso va por el criterio del clnico (guense con lo de Cariologa).

Bueno el avance de una caries. Del punto de vista oclusal, como parte con un surco teido. Esta es la etapa que uno mira en la clnica y dice: Y eso Qu es? Es un suco teido o es una caries oclusal? Y Cmo s si eso es un surco teido o una caries oclusal? Una forma muy fcil de verlo, porque eso no lo va a ver en la radiografa. Caries oclusales tan incipientes no se ven en la radiografa. Y Cmo determina eso, si es un suco teido o una caries oclusal? Una es secando, ya que segn el ICDAS, dice que si uno seca y es una caries a ese nivel, lo orilla podra ponerse ms blanquecina. Pero tambin se puede grabar con acido, si se pone cido y eso es tincin, va a salir. Y se sella, no se deja desmineralizado sin sellarlo.

Si yo veo radiografas y si no veo mayor caries, yo lo sello. Si no veo cavitacin y veo que en la radiografa no hay una caries ms profunda, para que hacer una cavidad si la caries est muy superficial, por lo tanto sello, para que eso est expuesto a auto limpieza y se acab el problema.

Nivel 3: Aqu est un poco ms avanzado, se ve mayor cavitacin. En los otros no se ve y lo mejor sera sellar, hay sellantes interproximales tambin o seda dental y flor, pero aqu no, porque ya hay algo de cavitacin y ya est en dentina y cuando estn en dentina lo ms probable es que ya haya cavitacin y Se fijan que la imagen de la caries cambia completamente cuando est en dentina? En esmalte es un triangulo pero en dentina cambia absolutamente, esto pasa por los tbulos, cambia la imagen. Y as va progresando.

Como se ve en la Rx y no se ve cavitada. Casi no se ve caries de esmalte, se ve algo raro. A lo mejor parti de un surco profundo, no por proximal, no se ve cavitado por lo menos en la radiografa, hay que evaluarlo en la clnica. La respuesta que tiene la pulpa, se ha retrado un poco pero esto habra que restaurarlo, no me atrevera a no restaurarlo aunque no est cavitado. Hay pulpolitos, calcificacin pulpar.

En esmalte es de base triangular pero en dentina cambia absolutamente, por lo tbulos toma otra forma, se abarca una mayor rea. Para mostrar lo de los tbulos

La caries dentinaria tambin se divide en zonas igual que la caries de esmalte pero vamos a hacer la diferencia de si esta cavitada o no.

Zonas de caries dentinaria no cavitada (desde adentro hacia fuera) Dentina reparativa Dentina normal Esclerosis tubular (zona translcida) Cuerpo de la lesin (zona ms desmineralizada)

Si la caries dentinaria no est cavitada, el cuerpo de la lesin de la lesin de esmalte, se va a continuar con la caries dentinaria, voy tener esclerosis tubular, dentina normal y ms abajo la pulpa que se est retrayendo. Entre la dentina esclertica y la dentina terciaria puede haber dentina normal.

La esclerosis resultante de un proceso de caries se caracteriza por ser el resultado de la mineralizacin inicial del espacio peritubular, seguido de la calcificacin del proceso odontoblstico, o una calcificacin inicial intracitoplasmtica, seguida de una mineralizacin secundaria periodontoblstica. La dentina esclertica se observa translcida o transparente debido a que el mineral de los tbulos hace al tejido ms homogneo reduciendo la dispersin de la luz al pasar a travs del tejido afectado. Esta reaccin es observable antes que el frente de avance de la lesin alcance el LAD Cuando la lesin avanza hasta al LAD, es posible observar los primeros signos de desmineralizacin de la dentina, que se manifiesta como una decoloracin caf. Este color se debe a resultado de cambio bioqumicos en el colgeno de la dentina debido a la desmineralizacin; en cavidades abiertas tambin de debe a tincin ergena.

Por el avance del ataque acido el odontoblsto se retrae, retira la prolongacin para calcificar el tbulo para as sellar. A veces la prolongacin se queda adentro y se calcifica pero lo ideal es que salga. Se llama tambin dentina translucida, porque se ve como un vidrio, como un diente con bruxismo, con atricin severa que se trasparenta la pulpa y es un vidrio, es liso. Se ve mucho en dientes con trauma crnico, de baja intensidad. Ayuda a que de a poco se vaya calcificando. No hay sensibilidad porque est todo esclertico, si los tbulos estn taponados no transmite estimulo a la pulpa.

Esto no es lo ms comn, lo comn es que se cavite.La sensodyne y todas esas cuestiones es tapar los tubos, eso es lo que uno quiere hacer.

Cuando la caries del esmalte llega al LAD ya se considera que esta en dentina, se ven los primeros cambios en la dentina, empieza a cambiar de coloracin. Y el cambio de coloracin que tiene la dentina por las caries es algo que se llama reaccin de maillard. Es ms que nada porque cuando se expone la dentina al oxigeno se oxidan las protenas y por esa reaccin enzimtica de oxidacin, que hay la dentina, cambia de coloracin y por eso la dentina con caries muchas veces se ve ms caf. Y a lo mejor queda ms caf y tambin porque obviamente se meten cosas del medio, tinciones, etc.

Entonces, la caries dentinaria cavitada, vamos a la Caries Dentinaria Cavitada:Estas son las zonas. Se perdi el esmalte, entonces ya no continuo del cuerpo de la lesin de la caries del esmalte; si se perdi el esmalte. Entonces la parte superficial (estos esquemas estn en el SAPP). El Sapp explica muy bien estos esquemas.

La parte superficial de la caries dentinaria es la zona parda o en la dentina infectada. Bajo esta est la zona desmineraliza o dentina afectada; por qu hago ese nfasis, porque esto tiene importancia clnica, no solamente un esquema.La zona translucida (cambia repentinamente). Entonces ac tengo la caries; ac esta toda la infeccin; esta es la dentina blanda esta la puede sacar con una sonda si quiere saca a pedazos, una cuchareta de caries. Esta es la dentina que cuando ustedes pasan la fresa de carbide.

Cuando elimina caries sale un molidillo como ms grueso, no sale fino, y se queda pegado en las hojas de la fresa; Por eso uno usa fresas, para cortar. Y Esto es esta parte de atrs. Aqu la carga bacteriana es mnima aqu en esta zona la perdida bacteriana es mnima y la caracterstica es que esta dentina esta desmineralizada pero el colgeno es viable. El colgeno esta desnaturalizado (dentina infectada) ac el colgeno no sirve para nada. Uds. no puede dejar eso, porque si uds deja eso no se va a detener nada porque el sellado te va a quedar mal, porque este colgeno no se pude ocupar para tcnica adhesiva, el de la desnaturalizada, este hay que eliminarlo s o s. Este lo puedes dejar, ya que lo puedes remineralizar (dentina afectada) y este no se puede remineralizar (dentina infectada).En la dentina afectada el colgeno es viable, y cuando llega a la dentina infectada la dentina tiene otras caractersticas. No va a ser igual de dura que la dentina normal. Si uds le entierra la sonda as con harta fuerza va a ser ms poroso, de todas formas, no va a ser la misma porosidad de una dentina normal pero es dura, no es blanda, no se sale sola, tiene una coloracin distinta. Y cuando pasa la fresa de carbide; la fresa de carbide es ms firme y se diferencia completamente.

No s si les han hablado algunas ves de reveladores de caries. Hay reveladores de caries que pongo una gota una cuestin verde y me tie toda la caries y yo saco hasta que se deje de teir. Si pero esa cuestin no discrimina entre dentina infectada y afectada, marca todo. Entonces finalmente va a sacar mucho ms de lo que quiere sacar y generalmente usted dice bueno y que me importa para que me complico la vida - si pero es que a lo mejor por eso vas a perforar o se implica entre hacer y no hacer tratamiento de conducto. Entonces es imprtate y actualmente la tendencia es ser mnimamente invasivo y eso es concepto de mnimamente invasivo.

Bueno despus la zona translucida o la dentina esclertica, por su puesto, ac esta desmineralizado y la dentina que quiere hacer, se quiere calcificar, se est destruyendo. Esta zona de degeneracin grasa algunos ya ni la describen. Es un poquito ms avanzada como que ya los tbulos como que hay algunos daos en la membrana de los tbulos, ya, como que hay perdida de grasa, por eso degeneracin grasa. Pero la verdad que no importa mucho. Y encuentra la dentina reparadora, me siguen, de ah para arriba, ese es como el Sndwich que hay ah. Vamos viendo el asunto; Pero ya se las describ, si es re-rpido.

Caries dentinaria (cavitada)

Zonas: Cavitacin: Por prdida de mineralizacin y destruccin del componente orgnico por las bacterias acidgenas y productoras de enzimas proteolticas e hidrolticas. reas oscuras y descamable clnicamente a travs de hendiduras transversales producto de la fusin de foco necrtico.La zona cavitada; bueno por perdida de desmineralizacin, destruccin del componente orgnico, bacterias acidognicas, producto de enzimas proteolticas e hidrolticas, rea oscura y descamable clnicamente a travs de hendiduras transversales producto de la fusin de foco necrtico.

Invasin Bacteriana o Tumoracin Parda: Se debe a la reduccin del tejido mineral y a la presencia de tbulos dentinarios rellenos de bacterias acidgenas, y productoras de enzimas proteolticas e hidrolticas, que adems comprometen a la dentina peritubular e intertubular. Es blanda y descamable con instrumentacin manual (dentina infectada).Entonces, cavitacin es la zona superficial de la capa; donde estn todos los detritus, restos de dentina que se yo. Despus invasin bacteriana o tumoracin parda, reduccin del contenido mineral; presencia de tbulos dentinarios a relleno de bacterias acidfilas, esto est muy infectado; productores de enzimas proteolticas e hidrolticas adems compromete la dentina peritubular e intertubular; blanda y descamable con instrumentacin manual, dentina infectada. Esto lo pueden sacar con la mano sin micromotor. Elimnela manual, para que se d cuenta cuando llega a tejido sano. Porque la dentina afectada no sale con la cuchareta. Elimina lo que sale con la cuchareta, es como estar escarbando una cazata de helado, uno est sacando dentina infectada. Es para mostrar la invasin bacteriana en los tbulos. Son cortes de dentina donde se tien con tcnicas de Gram, que se yo, para buscar bacterias. Desmineralizacin; es ms blanda que la anterior, pero no est desmineralizado se puede remineralizar.Actualmente hay una teora que nuestro propio organismo ayuda a la desnaturalizacin del colgeno, porque ustedes saben que hay metaloproteinasas de matriz, que cuando baja el pH hasta cierto punto se activan ciertas metaloproteinasas, no es que las bacterias estn destruyendo el colgeno si no que la baja de pH producida por las bacterias activa metaloproteinasas y desnaturalizan el colgeno.Actualmente se estn ocupando inhibidores de metaloproteinasas en las preparaciones, por ejemplo la clorhexidina, de hecho se estn haciendo estudios para poner clorhexidina en la base de las cavidades para asegurarte que si te quedo cualquier cosa inhiba la metaloproteinasa 20 que es una colagenasa de la dentina. Transparente: es una banda de dentina hipermineralizada en la cual los tbulos estn esclerosados debido al depsito de sales clcicas liberadas de la zona desmineralizada.Eso transparente es la esclertica que le haba dicho yo.

Degeneracin grasa: corresponde a los primeros cambios inducidos por las enzimas bacterianas que causan desorganizacin de las membranas celulares del componente orgnico de la dentina con liberacin de lpidos. La degeneracin grasa que hay primeros cambios inducido por las enzimas bacterianas, desorganizacin de la membrana celular, es la que se va a convertir futuramente en la dentina esclertica. Y para mostrarle el avance, se fija esta el esmalte, va a llegar a dentina, en la dentina empieza a avanzar ms, etc.

Tracto dentinario muerto

Tracto tubulillar dentinario no comunicado con la pulpa por esclerosis tubulillar, por discontinuidad de algunos tbulos en la unin de dentina normal y reparativa y reaccional. Contienen gases, fluidos, remanentes celulares degenerados y eventualmente bacterias y toxinas. Tienen menor sensibilidad al corte. Al ser cortados durante el tratamiento suelen llenarse aire. Por ello estos tractos aparecen oscuros u opacos cuando son observados con luz transmitida. Favorecen o retardan el avance de las caries?Yo encuentro que esto es challa, de repente en cortes de diente se ven tbulos vacios, tbulos huecos, llenos de aire, como llenos de bacterias. La verdad que estos tbulos vacios no tienen ninguna implicancia, tengo un tbulo hueco dentro de la dentina, el odontoblasto retrajo la prolongacin pero no se alcanzo a calcificar entonces me quedo un tbulo vacio, estrictamente hablando que tenga un tbulo vacio dentro de la dentina podra favorecer el avance de las caries, esta la dentina esclertica que me sella fantstico pero tengo falencias entre medio y eso podra promover el avance de caries pero la verdad no est bien claro eso.Respuesta a una pregunta:Vamos a dividir la caries en la zona superficial que va a ser la dentina infectada y la zona profunda la dentina afectada la dentina afectada o zona desmineralizada tiene menos mineralizacin que la otra dentina de todas formas, esta debajo de la infectada pero cul es la gracia de esta dentina que el colgeno esta viable, tiene menos mineral pero entonces lo que tu aspiras hacer es eliminar la infectada dejas la afectada, tu esperas que con tu el flor del medio, ionomero lo que sea, eso se remineralice porque el colgeno esta viable.

Infectada: Irreversiblemente denaturada No remineralizable Debe ser removida

No infectada (Afectada): No denaturada Susceptible de remineralizar Debe ser conservada

Es ms blanda que la dentina normal por eso yo dije que si tu entierras la sonda en una dentina sana no se va a enterrar, en la afectada se va a enterrar un poco, porque es ms blanda que la normal pero no quiere decir que haya que sacarla , antiguamente se sacaba todo hasta que la dentina suene. Yo siempre reviso que la sonda no se me trabe e la dentina porque si estoy pasando la sonda y me salen pedazos de dentina no saque toda la infectada y es imposible que uno diga ya ahora si saque todo lo que tena que sacar pero es el concepto que elimina lo que esta infectado solamente por la prctica es muy difcil que sea tan tajante.Pero esta es la teora, la dentina infectada tiene que ser removida porque esta desnaturalizada, no se puede remineralizar que es la zona ms superficial de una caries y la zona ms profunda que sera la dentina afectada, no infectada no hay desnaturalizacin, se puede remineralizar y se puede conservar.

Clnicamente, las lesiones cavitadas en dentina se observan de color caf. La explicacin a esto aun es controversial , sin embargo se ha propuesto que puede deberse a: La reaccin de maillard. Esta consiste en una glicosilacion no enzima del colgeno en presencia de oxigeno y azucares de la dieta, formando compuesto cromoforos de alto peso molecular. Esta reaccin de maillard es una forma de proteccin del colgeno, ya que hacen que estas molculas sean ms resistente al ataque de las proteasas. Tincin exgena de pigmentos absorbidos de la boca (t, caf, vino tinto, etc.) Pigmentos producidos por las bacterias establecidas en la lesin.Esto es lo que yo les deca de la reaccin de maillard porque en las lesiones cavitadas en dentina se observan caf, cuando usted ve una caries dentinaria que est expuesta al medio cavita se ve caf y eso es por la reaccin de maillard, que puede ser por la oxidacin del colgeno por la exposicin al oxigeno o por los azucares de la dieta o tincin exgena o pigmentos por las bacterias, etc.La idea ahora es que cuando uno ocupa un revelador de caries, sea lo suficientemente sensible, tiene que tener ojo porque cuando estn en clnica muchas veces agarran papa con los reveladores de caries, claro porque es la panacea. Saco todo lo que me marca el revelado. Alguien ha visto un revelador de caries o no? Tie super verde, entonces claro tu sacas tranquilo todo lo que se tio. Pero depende del revelador , hay algunos que son mas sofisticados otros y puedes estar sacando mucho mas de lo que tengas que sacar y eso puede terminar en que tengas que hacer un tratamiento de conducto. Cuando no se deba hacer un tratamiento de conducto.

Caries del cemento

Primero qu tiene que haber para que haya caries del cemento? Tiene que haber una exposicin de la raz. Entonces qu pacientes es ms comn que tengan caries en el cemento? Pacientes periodontales, adultos o adultos mayores. Por tener un ndice de enfermedad periodontal, por tener ms recesiones, races expuestas. Cuando uno habla de caries sobre el cemento espera y uno dice Uh! Que me van a hablar sobre esto, es fome porque el cemento es una cosita chiquitita y se va a perder rpidamente. Y esto abarca rpidamente a la dentina y podramos hablar sobre una caries radicular. El cemento es una capa muy delgada , entonces cuando es afectado se compromete rpidamente y llega a dentina. Abarca una gran zona pero ms superficial.La diferencia de las caries radiculares de las otras, es que se extienden ms en superficies (horizontales) no son tan profundas (como en bandas). Generalmente se producen en reas cementaras expuestas y puede ser primaria o secundaria a caries dentinaria o del esmalte vecinas Asociada a grmenes cariognicos y sustrato energtico adecuado Actan formas filamentos, grmenes proteolticos y acidogenos y escasas formas cocaceas Hay penetracin va fibras de sharpey por desmineralizacin y protelisis Se producen lesiones puntiformes que van coalesciendo hasta formar cavidades amplias y poco profundas. Esto es lo tpico. Al profundizarse se comprometen lneas incrementales de aposicin cementara lo que permite la difusin transversal de la infeccin. Infiltracin bacteriana lateral entre capas. Se produce descalcificacin inorgnica y destruccin de la matriz orgnica con desprendimiento por capas del cemento y progresin hacia la pulpa.Hay infiltracin bacteriana, descalcificacin y pueden llegar a la pulpa (exactamente igual que lo otro) La caries inicial del cemento no cavitada presenta una zona superficial relativamente bien mineralizada, siendo la prdida del contenido mineral manifiesta en la capa subsuperficial a lo que sucede en el esmalte.Los pacientes que van a tener ms caries radiculares con los con enfermedad periodontal. Ya que tienen una flora distinta, flora bacteriana que produce enfermedad periodontal no produce cidos ( no es acidognica , ni acidurica). Por lo tanto no es una flora capaz de producir caries. Entonces cuando ud tiene un paciente con enfermedad periodontal, por qu va a tener caries radicular? Entonces necesito que haya un cambio en la flora. Que hay colonizacin de bacterias que sean acidognicas, porque necesito eso.Y esto es importante (cuadro) dividir las caries en crnicas y agudas.

Crnicas mayor frecuencia adultos sobre 50 aos se inician por desmineralizacin con compromiso simultaneo de varios puntos en una rea evolucin lenta cavidad amplia y poco profunda fondo visible , blanco y pardo dolor ausente o provocadoAgudas escasa frecuencia jvenes debilitados o diabticos se inicia por desmineralizacin con compromiso simultaneo de varios puntos en un rea evolucin rpida cavidad pequea y profunda fondo oculto y blando dolor provocado o espontaneo

En condiciones normales no son frecuentes ver las caries del cemento. Un paciente de 20 aos no debera tener caries radicular y si tuviera serian agudas. Pero un paciente de 20 aos no hace ese tipo de caries. Y si las tiene hay que pensar en condiciones que lo favorezcan Ej: hiposalivacin. Hay que sospecharlo, porque si llega un pacientes con caries radiculares a destajo (no frecuente de observar) sospechar en algo sistmico, hiposalivacin o el paciente fue irradiado por un cncer de cabeza y cuello. Generalmente se asocia a esas cosas.AgudasLas caries agudas del cemento son ms infrecuentes. Pueden ser jvenes debilitados o diabticos descompensados (diabtico compensado no). Se inicia por desmineralizacin, bueno es lo que hemos estado hablando. Evolucionan rpidamente cavidad pequea y profunda, fondo oculto y blando. Dolor provocado o espontaneo(eso depende). Pero cul es la gracia, que avanza rpidamente.Crnicas. Sobre los 50 aos. Es por desmineralizacin, pero va ms lento y menos profundo. Son menos severas

Diagnsticos diferenciales Clculos dentales (sarro). No se vaya a confundir con sarro con una caries del cemento. Abrasin cervical. Esto es diferente, porque es por medio mecnico. Una caries es por medio qumicos. Pigmentacin cervical. Ojo que puede pigmentacin por tabaco, caf Erosiones cervicales Hipoplasias Caries interproximales de esmalte en el cuelloEstas son caries del cemento en pacientes con boca seca. Se fija si un paciente , pero ud claro me dir oye pero es no es del cemento ya si est bien, puede estar ms cervical y el cemento no est tan afectado. Pero ah es donde las caries cervicales no son comunes de observar. Y no es para nada comn que un paciente joven llegue con eso o un paciente de cualquier edad lleno de esas caries tiene que sospechar de un factor .A no ser que el paciente presente una enfermedad periodontal y que tenga y que tenga varios puntitos. Pero cuando son agudas, incluso hay que pensar en sacarlos. Sacar caries radiculares es un cacho. La dentina radicular los tbulos son ms anchos , entonces avanzan ms en profundidad y lo que pasa que te quedas con el diente con el medio socavn. Esta toda la corona pero con un enorme socavn en el cuello. Y se transparenta la pulpa, en donde la vieja muerde y se lo quiebra. Eso es lo que tiene q observar, esas caries no son comunes en pacientes sin condiciones asociadas.

1