17. documento pleura y pulmones

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA

CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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DOCUMENTO DE TRABAJO: PLEURA Y PULMONES1

Temas de la Unidad: Tórax

• Mediastino en general y diafragma

• Pleura y pulmones

• Pericardio

• Corazón

• Corazón

• Mediastino superior

• Mediastino posterior Anexo Para comprender Radiologías con presentaciones de Estructuras:

1- Cúpula diafragmática 2- Seno costofrénico derecho 3- Arco posterior de las costillas 4- Escapula (Omóplato) 5- Clavícula 6- Arco anterior de la primera costilla 7- Tráquea y apófisis espinosas 8- Botón aórtico 9- Arco de la arteria pulmonar 10- Arco del ventrículo izquierdo 11- Hilio pulmonar 12- Seno costodiafragmático izquierdo 13- Cámara gástrica 14- Arco de la aurícula derecha 15- Playas pulmonares

Pleuras Es una capa de células mesenquimáticas, serosa, que se divide en dos capas, para cubrir la superficie interna del tórax y superficie del pulmón (pleura parietal y pleura visceral, respectivamente). La pleura parietal, de acuerdo a la zona que cubre, recibe diversos nombres2:

• Pared torácica (pleura costal).

• Superficie torácica del diafragma (pleura diafragmática).

• Cara lateral de los pulmones (pleura mediastínica).

• Zona superior del tórax (pleura cervical).

1 Documento del Curso de Anatomía, 2006 – 2008. Alumno Felipe Jara y profesor Gabriel Astete A.

2 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 672- 75.


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La pleura visceral se invagina en las cisuras de la superficie pulmonar, adhiriéndose de manera firme. Las dos capas de pleura se reúnen en el hilio pulmonar (cara lateral), formando un ligamento, llamado ligamento pulmonar o ligamento triangular del pulmón (que no tiene una función mecánica importante). La pleura cervical es un casquete cupuliforme que continúa las capas costal y mediastínica. Cubre el vértice del pulmón, extendiéndose por sobre el orificio torácico superior y se introduce en la raíz del cuello. El punto más alto se sitúa 2-3 cm. por sobre el tercio medio de la clavícula, a la altura de la 1ª costilla. Esta situación determina lesiones de la pleura en trauma o procedimientos cervicales, que pueden pasar inadvertidas. El espacio o cavidad entre las dos capas pleurales es sólo virtual, existiendo de manera normal sólo escasos ml. de líquido seroso libre, como lubricante. La ocupación de este espacio virtual es anormal, y recibe nombre según el tipo de componente que lo ocupa, por ejemplo:

• Aire: Neumotórax.

• Sangre: Hemotórax.

• Aire y sangre: Hemoneumotórax.

• Líquido seroso: Derrame Pleural.

• Linfa: Quilotórax.

• Pus: Empiema Pleural.


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Radiografías Patológicas

Como sabrás el espacio comprendido entre ambas pleuras (pleura visceral y pleura parietal) es un espacio virtual cuya presión es negativa.

Es gracias a esta presión negativa que el pulmón se mantiene expandido. Si por alguna razón se pierde esa presión negativa el pulmón tiende a disminuir gradualmente su expansión pudiendo llegar al colapso

de todo el pulmón como se ve en esta placa. A esta patología se la conoce como neumotórax (Neuma =aire o sea, aire en la cavidad pleural)

¿Cómo diferencias esto de una neumonía? En principio las neumonías abarcan segmentos pulmonares anatómicos definidos. Por otra parte si

comparas las playas pulmonares, en la izquierda podes ver la trama broncovascular normal, mientras que esto falta por completo en la

derecha, pudiendo quedar reducido a un pequeño muñón en el pedículo pulmonar (como en este caso) y la playa pulmonar afectada se encuentra

hiperclara (justamente porque no hay pulmón) y los espacios intercostales se encuentran pinzados. El paciente presenta disnea y hay

ausencia de ruidos respiratorios entre otros datos clínicos.

Si fuiste cuidadoso al mirar la imagen vas a notar un pequeño el seno costofrénico derecho ocupado por líquido. A esto de lo denomina derrame pleural asociado en el seno costofrénico derecho

Las lesiones tumorales invasivas, tampoco respetan estructuras anatómicas, e invades todo lo que encuentren a su paso. En esta radiografía, se puede apreciar una masa radioopaca parahiliar derecha, que corresponde a la infiltración de los ganglios mediastinales de un linfoma. A diferencia del neumotórax de la radiografía anterior, en esta placa puede observarse la trama broncovascular en cualquier sector del parénquima pulmonar (exceptuado la invasión tumoral) y tampoco se aprecia derrame pleural.


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En esta radiografía de tórax de frente debe llamarte la atención de

inmediato dos alteraciones, una es el aumento de la trama vascular, esto debe hacerte pensar en un aumento de las

presiones del lecho capilar pulmonar, por otra parte, si miras el campo pulmonar superior derecho, vas a apreciar una imagen redondeada, radioopaca. A esto se lo denomina comúnmente

nódulo solitario de pulmón. Y puede corresponder a innumerables patologías.

La capa de pleura parietal es un continuo. En el punto de transición entre la cubierta diafragmática y pared torácica interna se forma un “doblez”, llamado receso. En este receso no hay pulmón, salvo en una inspiración profunda. Estos recesos constituyen una reserva para ocupación pulmonar en inspiración y son los primeros espacios en ser ocupados en una “ocupación pleural”. Existen varios recesos, por ejemplo:

• Costodiafragmático.

• Costomediastínico. La pleura visceral carece de inervación, y la parietal posee una inervación diferenciada según la localización. Inervación de Pleura Parietal3:

Pleura Inervación Costal Segmentariamente mediante los nervios intercostales. Mediastínica Nervio frénico. Diafragmática Nervio frénico en zona central y cinco intercostales inferiores

periféricamente. Una importancia clínica de esta distribución explica el dolor de la irritación química en un derrame pleural; de ahí nace el síntoma clínico de “tope inspiratorio”, es decir una detención de la inspiración por dolor. En cuanto a procedimientos médicos, la punción de tórax involucra atravesar la pleura costal, lo que causa dolor intenso. Por eso se usa anestesia local, infiltrando la zona, que es inervada por los nervios intercostales.

3 Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. Pág. 52-53.


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Como toda la pared torácica, la pleura se irriga por vasos de las arterias intercostales y torácica interna; siguiendo el drenaje linfático una distribución similar. Esto último cobra importancia en procesos tumorales malignos, que al comprometer la pleura, involucra ya un compromiso generalizado de la enfermedad, determinando un peor pronóstico. Pulmones Debido a su configuración histológica y contenido aéreo, los pulmones poseen una consistencia blanda, que cede a la menor presión, produciendo un especial ruido y sensación táctil llamado crepitación4. Desde un punto de vista práctico, se puede dividir el estudio de los pulmones en:

• Superficie pulmonar.

• Cara lateral e hilio.

• Vía ventilatoria intrapulmonar. Superficie Pulmonar La forma general de cono, de ambos pulmones, y su forma particular permite describir las siguientes partes:

• Vértice

• Base

• Superficie costal y mediastínica.

• Cisuras y lóbulos

• Escotadura cardíaca al lado izquierdo.

4 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 666-71.


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El vértice ocupa el espacio determinado por la pleura cervical o cúpula pleural. La base se apoya en el diafragma y se relaciona con sus movimientos. Lo que explica que ante patologías diafragmáticas o abdominales, sea esta parte del pulmón la mayor afectada. La superficie costal se encuentra dividido por surcos (cisuras) que llegan hasta el centro de cada pulmón, son recubiertas por pleura visceral y determinan los lóbulos pulmonares5:

• Pulmón Derecho:

• Cisura Horizontal

• Cisura Oblicua

• Lóbulos Superior, medio e inferior.

• Pulmón Izquierdo:

• Cisura oblicua

• Lóbulos superior e inferior. Esta división lobular permite que al auscultar a través de la superficie torácica sea posible determinar lóbulos con patologías definidas (por ejemplo: neumonías). Cara lateral e hilio La cara interna o mediastínica presenta el hilio pulmonar, por donde pasan los elementos del pedículo pulmonar:

• Bronquio mayor.

• Venas Pulmonares. Dos troncos a cada lado, que pasan por delante y abajo del bronquio.

• Arteria Pulmonar. Un tronco que pasa por detrás de la vena pulmonar y por arriba del bronquio.

• Arterias y venas bronquiales. Se ubican por detrás del bronquio, la vena derecha drena en la ácigos mayor y la izquierda en la ácigos menor.

• Nervios autonómicos

• Linfáticos. El hilio determina una zona prehiliar y otra retrohiliar. La verdadera sustentación del pulmón es su fijación al pedículo pulmonar. Vía ventilatoria intrapulmonar Funcionalmente, la división del árbol bronquial determina una división en segmentos, llamados segmentos broncopulmonares, con varios en cada lóbulo, que no tienen una cubierta propia de pleura visceral. Esta segmentación no es posible de distinguir en la superficie, sólo se determina clínicamente6.

5 Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. Pág. 53-56.

6 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 103-117.


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Los bronquios mayores se dividen en los bronquios secundarios (lobulares o lobares) y estos en bronquios terciarios (segmentarios). Los segmentos constituyen la unidad funcional del pulmón. Los segmentos tienen forma de cuña, con el vértice hacia la raíz (hilio). Existen 10 segmentos en cada pulmón. Dentro de cada segmento los bronquios se dividen muchas veces, y una vez que no tiene cartílago en sus paredes pasa a llamarse bronquiolo, que al subdividirse, originan finalmente los alvéolos. El conocimiento de esta segmentación tienen una importancia clínica, que radica en la posibilidad de:

• Detectar por auscultación, radiografía, TAC; lóbulos o segmentos comprometidos.

• Realizar resecciones por diversas patologías (tumores por ejemplo). Segmentación bronco pulmonar: Pulmón Derecho Pulmón Izquierdo Lóbulo Superior:

- Apical - Posterior - Anterior

Lóbulo Superior: - Apical - Posterior - Anterior - Superior (língula) - Interior (língula)

Lóbulo Medio: - Lateral - Medial

Lóbulo Inferior: - Superior - Anterobasal - Mediobasal - Laterobasal - Posterobasal

Lóbulo Inferior: - Superior - Anterobasal - Mediobasal - Laterobasal - Posterobasal

Esta división es acompañada por los elementos del hilio, con las siguientes funciones:

• Arteria pulmonar. Lleva sangre poco oxigenada al capilar alveolar. Cada segmento tiene su propia arteria, al igual que linfáticos y nervios autónomos.

• Vena pulmonar. Retira sangre oxigenada. Hay venas en cada segmento y entre ellos.

• Arterias y venas bronquiales. Determinan la vascularización a los bronquios, tejido conjuntivo (estroma) y pleura visceral. Existen anastomosis entre estos dos sistemas vasculares (bronquial y pulmonar).


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El Cáncer pulmonar

El cáncer pulmonar se refiere a cualquier tipo de tumor maligno que se origina en el pulmón mismo (a diferencia de la mesotelioma, que ocurre en el forro pleural al rededor del pulmón).

Algunos cánceres pulmonares son causados por el contacto con el asbesto, pero no se entiende totalmente la naturaleza de esta relación todavía. Lo que sí se sabe es que el riesgo del cáncer pulmonar es mucho mayor para los trabajadores que han tenido bastante contacto con el asbesto que para la población general que sólo ha tenido un contacto pasivo. También, mientras más el contacto, mayor el riesgo.

También hay un largo período de incubación entre el contacto y la aparición del cáncer pulmonar. En realidad, el apogeo parece ser treinta años después del primer contacto.

Otro factor que complica la posibilidad de comprender la relación entre el cáncer pulmonar y el contacto con el asbesto es el tabaco. Esto quiere decir que aunque los trabajadores que han tenido contacto con el asbesto tienen un mayor riesgo del cáncer pulmonar, también se sabe que los fumadores tienen un riesgo más alto de contagiar el cáncer pulmonar; pero el riesgo de las personas que han tenido contacto con el asbesto y que fuman no es simplemente la suma de los dos riesgos separados. Sino, estos riesgos se multiplican. El riesgo combinado, entonces, es muchísimo más alto -hasta 50 a 90 veces el riesgo que enfrenta la población general.

Riesgos del fumar

Adenocarcinoma


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Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

La obstrucción de la vía aérea producto de la aspiración de un cuerpo extraño (CE) es una emergencia respiratoria que se presenta generalmente en el menor de 5 años, correspondiendo el 80% de los casos a preescolares. Es una patología con riesgo vital por el compromiso agudo de la función respiratoria, que de no ser manejado adecuadamente puede desembocar en la muerte o en severas secuelas. Cada año mueren en EE.UU. cerca de 300 niños, de los cuales el 90% son menores de 5 años, siendo lactantes el 65% de ellos.

Si bien esta patología como problema de salud pública ha ido disminuyendo en países desarrollados, persiste en aquellos en desarrollo como el nuestro, que no tienen legislación acerca de advertencias sobre el tamaño de las piezas de juguetes.

Su forma de presentación habitual es una crisis asfíctica durante la alimentación o el juego con objetos en la boca. Los síntomas van desde el paro cardiorrespiratorio (PCR) por bloqueo laringotraqueal, tos de intensidad y características variables, obstrucción bronquial difusa o localizada, neumonía de evolución inhabitual y atelectasias como complicación aguda, subaguda o crónica, incluso con bronquiectasias secundarias. Se define como síndrome de penetración o inhalación al conjunto de síntomas que acompañan al paso del cuerpo extraño a través de la glotis con sofocación transitoria producto del bloqueo laríngeo, crisis de asfixia, angustia, dificultad respiratoria, tiraje, cornaje, tos y cianosis que se resuelven una vez migrado el CE por debajo de la carina o llevan a deterioro respiratorio rápidamente progresivo y muerte.

Figura 1: Rx de tórax A.P. Lactante de 18 meses. Tornillo en

bronquio intermediario derecho.

Figura 2: Escolar de 6 años. Carro de cierre impactado en

bronquio fuente derecho


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Actividad Práctica: Reconozca las estructuras mencionadas e investigue sobre las áreas de representación pulmonar en el tórax. Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España.

Panamericana.

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