PETAR - ALTURA (a)LOGO DE LA EMPRESA CONTRATISTAPERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - ALTURACdigo: EHS-P-40-FAVersin: 01Fecha de aprobacin: 26/12/13TRABAJO :FECHA :UBICACIN :Aeropueto Internacional Jorge ChavezHORA INICIO :CONTRATISTA :FERCHALE TRADINGUSUARIO:LAPHORA FINAL :INSTRUCCIONES:1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.6. El Supervisor Contratista deber verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VB.CORRECTOINCORRECTONO APLICA1.-LISTA DE VERIFICACIN:VerificacinObservaciones1El personal est entrenado para realizar trabajos en altura2El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura3Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.4Se cuenta con una lnea de vida para el desplazamiento de los trabajadores5Se cuenta con la sealizacin para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).6En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la cada de materiales o herramientas.7El punto de anclaje es resistente y soporta la posible cada del trabajador anclado.2.-RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de este trabajoOCUPACIN o CARGONOMBRESFECHA DE ENTRENAMIENTO3.-EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).EPP BsicoGuantes de neoprene / nitriloOrejerasLentes GogglesGuantes de cuero / badanaTapn auditivoCaretaGuantes dielctricoFull faceTraje (Impermeable / Tyvek)Guante de cuero cromadoRespiradorCasaca de cuero cromado y escarpinesGuante de aluminioCartucho negro (vapor orgnico)Traje de aluminio (mandil, escarpines)Arns de seguridadCartucho blanco (gas cido)Botas de jebeLnea de anclaje con absorbedor de impactoCartucho multigas (gas HCN)Zapatos dielctricosLnea de anclaje sin absorbedor de impactoFiltro para polvo P100Otros (indique) :4.-INSPECCIN DE EQUIPO ANTICADAS (verificar que se encuentren en buen estado)1. Arns4. Lnea de vida2. Lnea de anclaje (con/sin5.Punto de anclajeabsorvedor de impacto)6. Cinturn de posicionamiento3. Mosquetones7. Otro (indique):5.-AUTORIZACIN Y SUPERVISINCARGONOMBRESFIRMASupervisor del Trabajo / ResidenteCOLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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PETAR - ALTURA (b)PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - ALTURACdigo: EHS-P-40-FAVersin: 01Fecha de aprobacin: 10/12/136.-EVALUACIN DE DISTANCIA TOTAL DE CADA(a) Distancia de lnea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . .m.(b) Distancia de desaceleracin (absorbedor de impacto). . . . .1.0m.(c ) Estiramiento del arns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .0.3m.Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .0.3m.(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . .m.(A)Distancia Total de Cada es: A = a + b + c + d + factor de seguridadm.(B)Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso.m.Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada( Si ) ( No)En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una lnea de anclaje regulable.(C)La nueva Distancia Total de Cada es: C = a + b + c + d + factor de seguridadm.Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo7. OBSERVACIONES:8. ELABORADO POR:CARGONOMBRESFIRMASupervisor del Trabajo / ResidenteCOLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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