18.08.2013 ORL Probleme in der Pädiatrie Praxis Otoskopie · Otitis media beim Kind: Erregerspektrum Otitis media beim Kind: Verlauf KomplikationenOtitis media Intratemporal Hörverlust

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ORL Probleme in der Pädiatrie Praxis

Kursaal Bern 13.9.2013

Praxisrelevantes zur pädiatrischen Otologie T. Stojan, Zug & Luzern E. Burch, Luzern

Otoskopie

Rotation oder Zug der Ohrmuschel gegen hinten oben zur Streckung des Gehörgangs

möglichst weiter Trichter (gute Beleuchtung, bessere Uebersicht)

Trichter nur bis zur Haargrenze einführen

Audiometrie

• Verfahren, mit denen Eigenschaften und Parameter des Gehörs gemessen werden

– Liegt eine Schwerhörigkeit vor, wenn ja: – Art der Schwerhörigkeit – Ausmass der Schwerhörigkeit

• subjektive und objektive audiometrische Verfahren – Erstere bedürfen der Mithilfe der Person, deren Gehör untersucht werden soll. Letztere kommen ohne diese Mithilfe aus.

Subjektiven Verfahren

• Stimmgabeluntersuchung

• Ton-Audiometrie, Aufblähkurve

• Sprachaudiometrie

Objektiven Verfahren

• Impedanzaudiometrie Tympanometrie, Stapediusreflexschwellenmessung

• Messung der otoakustischen Emissionen (OAE)

TEOAE-Messung (Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen)

• Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA, AEP) ECochG (Elektrocochleographie) FAEP-Messung (Frühe akustisch evozierte Potentiale, Hirnstammaudiometrie)

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Tonaudiogramm / Tonaudiometrie

Standarduntersuchung zur frequenzspezifischen Bestimmung der

Hörschwelle

Wie ist es

möglich, 0 dB

oder weniger

zu hören??

Bezugspunkt in der Lautstärke

Pegelangabe in dB SPL (sound pressure level)

physikalischer Wert 2 x 10 = 20 microPa Dieser Wert entspricht der menschlichen Hörschwelle für 1000Hz L= 20 x log P1/P0 dB (P0 = 20 microPa) Bezugspunkt für die absolute Bemessung der Hörschwelle SPL wird z.B. im Sprachaudiogramm verwendet

Hörempfindung

Menschliche Hörempfindung ist frequenzabhängig – In hohen und tiefen Tonlagen sind grössere Schalldrücke

notwendig, um die selbe schwellenhafte Hörempfindung auszulösen wie im Mitteltonbereich

Ohr im Sprachbereich empfindlicher

Die absolute Hörschwellenkurve läuft deutlich gekrümmt

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bei normalem Gehör liegen Knochen und Luftleitung in dieser Darstellung übereinander

Entspricht ebenfalls relativen Hörschwellenwerten

Audiogramm 1) Schallleitungs-SH 2) Schallempfindungs-SH

Weber: li Rinne: bds. -

Weber: re Rinne: bds. + Tympanometrie

Tympanometrie

-misst die Impedanz, also den Akustischen Widerstand des Trommelfells in Abhängigkeit vom Druck

-indirekt die Schwingungsfähigkeit des TF -indirekt die Druckverhältnisse im Mittelohr

Tympanometrie

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-indiziert bei Beurteilung des Mittelohres

-akuter Paukenerguss -Verlauf chronischer Paukenerguss -Beurteilung Durchgängigkeit Paukenröhrchen -Perforation -Unterbrechung Ossicula

Tympanometrie Otoakustische Emissionen (OAE)

Innenohr

Hör-Screening

unmittelbar nach Geburt

möglich

Otoakustische Emissionen (OAE)

Otoacoustische Emissionen (OAE) Otoacoustische Emissionen (OAE)

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ERA / AEP

• Objektive Audiometrie – Hörschwellenbestimmung

• nicht kooperative Patienten (Kleinkinder, Aggravation, Simulation, geistige Behinderung, Psychogene Störung)

– Differentialdiagnostik unterschiedlicher Schwerhörigkeitsformen

BERA

BERA

Schwellendiagnostik – Welle V bis zur subjektiven Hörschwelle

nachweisbar – Pegel, bei dem die Welle V gerade noch

nachweisbar ist, entspricht bei einer Beschallung mit Clicks etwa der Hörschwelle bei 2-4 kHz

BERA

Hörbahndiagnostik: – Interpeaklatenz (I-V, I-III, III-V) – Pegel-Latenzfunktion

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Normalhörigkeit • bis 100 dB keine

Hirnstammpotentiale • Dementsprechend

handelt es sich bei 2-4 kHz um eine an Taubheit grenzende Hörstörung

Otitis media beim Kind

Akute Otitis media Akute Entzündung des Mittelohrraumes hinter primär intaktem Trommelfell mit akuten lokalen und systemischen Infektzeichen.

Diagnose schneller Beginn der Symptomatik Otalgie entzündlicher Trommelfellbefund systemische Infektzeichen



Trockene Perforation = Otitis media chronica perforata simplex cholesteatomatosa

Otitis media beim Kind: Kategorien

Grundsätzliche Kategorien:

Kinder ohne AMOE Kinder mit gelegentlichen AMOE Kinder mit häufigen AMOE ("otitis-prone") Kinder mit asymptomatischer MOEE Kinder mit rezidivierenden AMOE bei MOEE

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Otitis media beim Kind: Epidemiologie

In welchem Alter haben Kinder AMOE?

1. Lebensmonat: sehr selten, cave: ? Bis zum 3. LM 13% Bis zum 12. LM 66% Bis zum 36. LM 46% > 2 Episoden

Wann grösste Inzidenz? 6.-11. LM 4.-5. LJahr


Die ersten 12 Monate sind entscheidend, da Grossteil der Kinder mit rezidivierenden MOE die erste akute MOE vor dem 1. Geburtstag hatte.

MOEE treten oft nach akuter MOE auf


MOEE bei asymptomatischen Kindern Grösste Inzidenz im 2. Lebensjahr Gehäuft in den Wintermonaten Im Rahmen von Infekten der oberen Luftwege

Untersuchung Kinder 2-5 Jahre 53% hatten MOEE im 1. Studienjahr 61% hatten MOEE im 2. Studienjahr


Otitis media beim Kind: Erregerspektrum Otitis media beim Kind: Verlauf KomplikationenOtitis media

Intratemporal Hörverlust TF-Perforation (akut, chronisch) Chronische MOE Retraktionstaschen, Atelektase Cholesteatom Tympanosclerosis Ossikuläre veränderungen Mastoiditis Petrositis Labyrinthitis Facial paralysis

Intracranial Meningitis Subdural empyema Brain abscess Extradural abscess Lateral sinus thrombosis Otitic hydrocephalus

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Otitis media beim Kind: Verlauf

KomplikationenOtitis media

Intratemporal Hörverlust TF-Perforation (akut, chronisch) Chronische MOE Retraktionstaschen, Atelektase Cholesteatom Tympanosclerosis Ossikuläre veränderungen Mastoiditis Petrositis Labyrinthitis

Intrakraniell Meningitis Subdurales Empyem Hirnabszess Extraduraler Abszess Sinus Thrombose Otitic hydrocephalus


Verlauf einer akuten Otitis media

Persistenz des Mittelohrergusses 60% 2 Wochen 40% 4 Wochen 10% 12Wochen

Akute Otitis media: Therapiekonzepte

Antibiotische Therapie Resistenzproblem USA Penicillinresistenz bei 25% Pneumokokken 25% H. influenzae

Betalactamase positiv sind 90% der M. catarrhalis


Penicillinresistenz von Pneumokokken in Nasen- Abstrichen von Kindern mit/ohne Betalaktam- Therapie in den letzten 6 Monaten

Dauer Therapie % Resistenz 0 Tage 12 1-7 Tage 11 8-14 Tage 18 >14 Tage 27


Berücksichtigung des natürlichen Verlaufes

80% der Patienten mit AOM werden ohne Therapie innert 7-14 Tagen asymptomatisch

94% der Patienten mit AOM werden mit AB-Therapie innert 7-14 Tagen asymptomatisch Rosenfeld et al, Metaanalyse J Pediatr 1994


Strengere Definition der AOM bei Kindern schwere Allgemeinsymptome bakteriologisch gesicherte AOM Grösserer Vorteil der AB-Therapie Dagan R et al, Pediatr Infect Dis J 2002 Wald E Pediatr Infect Dis J 2003

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Akute Otitis media: Therapiekonzepte Prevention of Acute Mastoiditis: Fact of Fiction? Linder et al IJPO 2000

48 Kinder mit akuter Mastoiditis 48% wurden antibiotisch behandelt 52% wurden nicht behandelt

Mastoiditis ist bei einem Teil der Kinder erstes Symptom einer AOM. S. Pneumoniae häufigster Erreger. Alle Stämme waren auf Penicillin empfindlich. Folgerung: eine adäquate antibiotische Therapie kann nicht voraussehbar eine Mastoiditis verhindern.


Mögliche Behandlungskonzepte Analgesie, AB nur bei Persistenz der SY 1x i.m. Antibiotika-Gabe („Osteuropa“ !)

5-Tage Antiobiotika-Gabe per os 10-14 Tage Antibiotika-Gabe per os

etc.


Dagan R et al, Pediatr Infect Dis J 2002 Vorteil Breitspektrum-Antibiotikum nur in wenigen Serien nachgewiesen

Cohen et al, Pediatr Infect Dis J 2000 Vorteil einer 10tägigen AB-Therapie gegenüber einer 5tägigen AB-Therapie

Beschwerdefreiheit 93% vs 82% nach 12 Tagen bei Kindern (Tageskrippe) unter 2 Jahren


ektiv

und

objektiv

(Weber

?),

Pseu

iv

und

objektiv

(Weber

?),

Pseudo

1. Wahl: Amoxicillin

2. Wahl: Augmentin Duo

3. Wahl: Rocephin

4. Allergie: Procef, Zinat, Klaciped


ektiv

und

objektiv

(Weber

?),

Pseu

iv

und

objektiv

(Weber

?),

Pseudo

Therapiedauer

unkomplizierte AOM

5 Tage

Kind < 2Jahren, Perforation, "otitis prone child", Immundefekt

10 Tage


Grundsätzliche Kategorien:

Kinder ohne AMOE Kinder mit gelegentlichen AMOE Kinder mit häufigen AMOE ("otitis-prone") Kinder mit asymptomatischer MOEE Kinder mit rezidivierenden AMOE bei MOEE

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Verlauf einer akuten Otitis media

Persistenz des Mittelohrergusses 60% 2 Wochen 40% 4 Wochen 10% 12Wochen


Tubenmittelohrkatarrh (MOEE) Entzündung der Mittelohrräume hinter intaktem Trommelfell mit Ergussbildung (serös oder mukös)

akuter TMK bis 3-6 Wochen chronischer TMK >12 Wochen


Tubenmittelohrkatarrh (MOEE) Entzündung der Mittelohrräume hinter intaktem Trommelfell mit Ergussbildung (serös oder mukös)

akuter TMK bis 3-6 Wochen chronischer TMK >12 Wochen


Günstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs nach MOE: in 75% bis 3 Monaten

bei Erstdiagnose im Frühjahr

bei einseitigem TMK, Luftblase und Valsalva


Günstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs nach MOE: in 75% bis 3 Monaten

bei Erstdiagnose: in 75% bis 6 Monate

bei Erstdiagnose im Frühjahr

bei einseitigem TMK, Luftblase und Valsalva


Ungünstiger Verlauf des Tubenmittelohrkatarrhs bei nachgewiesener Dauer > 3 Monate nur 25% ohne TMK nach 12 Monaten

bei Erstdiagnose im Herbst

bei beidseitigem TMK

"otitis-prone" child

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Untersuchung: Ohrmikroskop Untersuchung: Typanometrie

Untersuchung: Typanometrie Untersuchung: Typanometrie

• Objektive Messung der „Mobilität des Trommelfelles“

• Erkennen von Flüssigkeiten und Unterdruck im Mittelohr

Indikationen: • TMK Diagnose und Verlauf

• Hämatotympanon/ Liquor

• Durchgängigkeit Paukenröhrchen Volumen!

Untersuchung: Typanometrie

Stellenwert bei der Diagnose der Otitis serosa Die absoluten Werte der Tympanometrie sind wenig aussagekräftig

Tympanometrie ohne Aussagekraft bei Atelektasen

Wenig objektive Aussage bei der Evaluation der ET-Funktion (ausser offener Tube)

Tympanometrie als zusätzliches diagnostisches Hilfsmittel!

Screening mittels Tympanometrie sehr umstritten!

Nomenklatur: Otitis media serosa

• Otitis serosa acuta – Akuter Tubenmittelohrkatarrh – Akutes Seromucotympanon – „Acute Otitis media with Effusion�

• Otitis serosa chronica – Chronischer Tubenmittelohrkatarrh – Chronisches Seromucotympanon – Glue ear – „Chronic otitis media with Effusion�

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Diagnose: Otitis media serosa

Dauer Erguss bis 8 Wochen

Dauer Erguss mehr als 8 Wochen

Otitis serosa acuta Otitis serosa chronica

Diagnose: Otitis media serosa

• günstig: – Folge einer OMA (75% io nach 3 Mt) – Erstdiagnose TMK (75% io nach 6 Mt) – Erstdiagnose im Frühling – Einseitiger TMK mit Luftblasen

• ungünstig: – Dauer über 3 Mt (25% io nach 12 Mt) – Erstdiagnose im Herbst – Beidseitiger TMK – Otitis prone Anamnese

Therapie: Otitis media serosa

Prophylaktische Massnahmen =Vermeidung von Infekten der OL

– Vermeidung des Hallenbades Nasenklammern

– Immunstimulantien (Bronchovaxom/Luivac) – Abklärung und Behandlung möglicher

Allergien • Perennial: Hausstaubsanierung/ sympt. Therapie • Saisonal: sympt. Therapie/ Desensibilisierung

– Impfungen


Konservative Therapie – Behandlung der begleitenden Infekte

(Adenoiditis/Rhinosinusitis), Nasenpflege – Otoventballon – Antihistaminika/Sympathikomimetika? – Pflanzliche Mittel: Sinupret/Sibrovita? – Alternative Therapiemethoden?


Otovent

3x tgl bei Kindern > 4Jahren: bis zu 50% weniger PD


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Operative Therapie

– Parazentese

– Einlage von Tubenventilationsröhrchen

– Adenotomie/ 3-Tonsillektomie

Therapie: Indikation Paukendrainage

Chronische Otitis serosa > 3Monate bilateral persistierend trotz

konservativer Therapie > 4-6 Monate unilateral Beginnende Atelektase Tympanoplastik bei schlechter Tubenfunktion

Rezidiviernde OMA >3 Episoden in 6 Monaten >4 Episoden in 12 Monaten

Therapie: Paukendrainage Therapie: Paukendrainage

Therapie: Paukendrainage: Kontrolle

– Nach 2 Wochen: Otoskopie und Tonaudiogramm

– Alle 3 Monate: Otoskopie

Therapie: Paukendrainage: Entfernen

Indikation zur Entfernung eines liegenden Paukenröhrchens

• Einseitige rezidivierende Otorrhoe Falls das Gegenohr während mindestens 4

Saison infektfrei geblieben ist und das Kind älter ist als 6-jährig

• Beidseitige Otorrhoe Persistierend über Wochen bei vorher „trockenen Ohren�

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Therapie: Paukendrainage: Folgen

Trommelfellbefund nach 3-5 Jahren – Normale Otoskopie 20% – Sklerotische Veränderungen 22% – Atrophie oder Retraktion 10% – Mehrere Veränderungen 26% – TMK 22%

Gehör – Gehör normal 75% – Hochtonschwerhörigkeit 16% Studie von Hunter et al. 1994

Therapie: Paukendrainage & TE & AT

Indikation zur gleichzeitigen Adenotomie/ Tonsillektomie

• Rezidiv einer chronischen Otitis serosa nach Röhrlieinlage

• Indikation zur AT oder 3TE per se

Therapie: Zusammenfassung

• Tympanometrie – Wichtigste Impendanzmessung in der pädiatrischen Praxis – Die Tympanometrie ist ein zusätzliches diagnostisches

Hilfsmittel zur Beurteilung einer Otitis serosa

• Therapie der Otitis serosa – Prophylaxe

• bei gefährdeten Kindern – Konservativ

• Behandlung der begleitenden Infekte/ Otovent – Operativ

• Parazentese und Paukenröhrli: Indikation / Technik / Komplikationen / Folgen

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