1

เอกสารประกอบการสอน เรอง ภาวะฉกเฉนทางตา

Ocular emergency

อาจารย นายแพทยวระวฒน คดด

เนอหาประกอบดวย

I. บทนำ

II. กายวภาคพนฐาน

III. คำจำกดความและการจำแนกชนดของภาวะฉกเฉนทางตา

IV. การซกประวต ตรวจตาและตรวจพเศษ

V. ภาวะฉกเฉนทางตาทพบบอย

VI. ขอบงชในการสงตอจกษแพทย VII. สรป

VIII. เอกสารอางอง

I. บทนำ (introduction)

แพทยเวชปฏบตทวไป มกเปนผทตองใหการวนจฉยและดแลผปวยภาวะฉกเฉนทางตาในเบองตน จงจำเปน

อยางยงทจะตองมความรความเขาใจ มความสามารถในการซกประวต ตรวจประเมนและใหการดแลรกษาผปวยตา

ในภาวะฉกเฉนเบองตน ไดอยางถกตองทนทวงท ตามความเรงดวน และสามารถสงตอผปวยเพอรกษากบ

จกษแพทยไดอยางเหมาะสม เพอใหผลการรกษาด ลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอน

เพอใหกระบวนการคด approach ภาวะฉกเฉนทางตาเปนไปอยางมระบบ ไมสบสน จงแบงภาวะ ocular

emergency เปน ภาวะฉกเฉนทเกยวกบการบาดเจบ (traumatic ocular emergency) และไมเกยวกบการบาดเจบ (non-

traumatic ocular emergency) สวนทเกดจากการบาดเจบเนนการ approach ตามกายวภาคของตา สวนท

ไมเกยวกบการบาดเจบ แบงตามอาการสำคญทมกเปนอาการนำใหผปวยมาพบแพทยทหองฉกเฉนคอ ภาวะตามว

(decreased vision with white eye) ตาแดงและเหนภาพซอน (diplopia)

II. กายวภาคพนฐาน (basic anatomy)

ตา (eye) ตามกายวภาคประกอบดวย กระดกเบาตา (orbit) และลกตา (globe) ภายในเบาตา มลกตา

กลามเนอตา เสนประสาทกลามเนอตา เนอเยอไขมน เสนเลอดและเสนประสาทตา (optic nerve) สำหรบลกตา

มโครงสราง 2 สวน คอลกตาสวนหนา (anterior segment) และลกตาสวนหลง (posterior segment) โดยลกตา

สวนหนาประกอบดวย เยอบตา (conjunctiva) กระจกตา (cornea) ชองหนาตา (anterior chamber) มานตา (iris)

ชองหลงตา (posterior chamber) และแกวตา (lens) สำหรบลกตาสวนหลงประกอบดวย วนตา (vitreous) จอตา

(retina) และขวประสาทตา (optic disc) หากเขาใจโครงสรางกายวภาคดงกลาว การซกประวต การตรวจตา

และการรกษาผปวยภาวะฉกเฉนทางตา จะสามารถทำไดอยางเปนระบบและครบถวน

2

III. คำจำกดความและการจำแนกชนดของภาวะฉกเฉนทางตา

เพอใหการดแลรกษาทำไดเหมาะสมตามความรบดวน สามารถใหนยามและจำแนกภาวะฉกเฉนทางตา ไดดงน

A. True emergency ผปวยควรไดรบการดแลรกษาอยางเรงดวนทนท ในเวลาเปนนาท ไดแก

chemical injury และ central retinal artery occlusion

B. Very urgency ผปวยควรไดรบการดแลรกษาอยางรบดวน ในเวลาไมกชวโมง ไดแก

traumatic open-globe injury, acute angle closure crisis (glaucoma) และ

orbital hemorrhage with compartment syndrome

C. Urgency ผปวยควรไดรบการดแลรกษา อยางทนทวงท ในเวลาไมกชวโมงถงหนงวน ไดแก

กลมทเกยวกบการอกเสบตดเชอเชน orbital cellulitis, gonococcal

conjunctivitis, corneal ulcer, acute iritis, endophthalmitis, carvernous sinus

thrombosis, herpes zoster ophthalmicus กลมทเกยวกบอบตเหตและภาวะ

บาดเจบเชน lid or canalicular laceration, corneal abrasion, corneal foreign

body, traumatic hyphema, intraocular foreign body และกลมอนๆ เชน

retinal detachment impending macular involvement, ultraviolet keratitis,

เปนตน

D. Semi urgency ผปวยควรไดรบการดแลรกษา ในเวลาไมกวนหรอสปดาห เชน orbital blowout

fracture เปนตน

IV. การซกประวต ตรวจตา และตรวจพเศษ ในภาวะฉกเฉนทางตาและภาวะบาดเจบตอตา

A. การประเมนทวไป (general medical evaluation)

ควรประเมนผปวยภาวะฉกเฉนทางตา โดยเฉพาะภาวะฉกเฉนทเกยวกบการบาดเจบอยางเปนระบบดวย

ความระมดระวง ภาวะทเปน life-threatening เชน acute respiratory distress, cardiovascular instability, massive

bleeding, acute impaired mental status และ intracranial hemorrhage ควรไดรบการวนจฉยและรกษาจน vital signs

และอาการคงทกอน บาดเจบทตาหากการพบรวมกบการบาดเจบทศรษะ ใบหนาและคอ การตรวจตาควรระวง

ไมสงผลใหภาวะดงกลาวเลวลง

B. การซกประวต (history taking)

การซกประวตมความสำคญมากเพราะชวยในการวางแผนการตรวจตา ตรวจพเศษเพมเตม รวมทงการดแล

รกษา ทงภาวะฉกเฉนทเกยวกบการบาดเจบและไมเกยวกบการบาดเจบ ควรซกประวตดงน

1. ซกอาการนำและอาการทพบรวมเชนตามว ปวดตา ตาแดง เคองตา ตาไมสแสง floater flashing ภาพซอน

เปนตน รวมทงซกอาการดงกลาว เกดรวมกบภาวะบาดเจบ (trauma) หรอไม

2. กรณ non-traumatic ocular emergency ซกแยกการดำเนนโรค เชน อาการเปน sudden หรอ gradual รวม

ทงปจจย ททำใหอาการดขนหรอเลวลง

3. กรณ traumatic ocular emergency ซกรายละเอยดอบตการณภาวะบาดเจบ เชน

- วน เวลา สถานทเกดเหต รวมทงพยานในทเกดเหต

3

- ภาวะบาดเจบ เกดจากอบตเหต (accidental) การจงใจโดยบคคลอน (intentional, assault) หรอ

ตนเอง (self-inflict)

- กลไกการบาดเจบ (mechanism of injury) เชนเปน blunt injury อาทโดนชก ลกบอลกระแทกตา

หรอเปน sharp object injury เชน ลวดหรอไมทมตา หรอเปนวตถความเรวสง (high velocity

object) กระเดนเขาตาเชน ตอกตะป ตดหญา สงสยวตถแปลกปลอมเขาตา

- กรณสงสยวตถแปลกปลอมเขาตา ซกรายละเอยดทางกายภาพ (physical characteristic) เชน

ขนาด ความแหลมคม และองคประกอบ (composition) ของวตถดงกลาว เชน หน เหลก ดบก

แกว หรอไม ซกประเมนการปนเปอน (contamination) ระยะ ทศทาง และ ความเรวของวตถ

บรเวณทวตถกระแทกหรอกระทบตา ผปวยไดสวมแวนสายตา (corrective glasse) หรอแวน

นรภย (safety glasses) ขณะเกดเหตหรอไม

- กรณสารเคมเขาตา ซกวาเปนกรดหรอ ดาง เปนของเหลว เจลหรอวตถ ซงภาวะ chemical injury

ถอเปน true emergency ควรใหการรกษาเบองตนกอนซกประวตลงในรายละเอยด หากผปวยนำ

สารเคมมาดวย ควรบนทกชอและ pH เสมอ

4. ซกการรกษาทไดรบ ทเกยวเนองกบการเกดเหตครงน เชนการหยอดยา การลางตา

5. ซกประวตโรคประจำตว และยาทใช ประวตแพยาและอาหาร

6. ประวตอดตทเกยวกบตา เชน ระดบสายตากอนมอาการหรอกอนเกดเหต โรคตา การใชยาตา การผาตดตา

7. ประวตอดตเชนการไดรบวคซนบาดทะยก

C. การตรวจตา (ophthalmic examination)

1. ระดบสายตา (visual acuity)

ควรพยายามวดใหได เพราะเปนตวแปรสำคญในการบอกพยากรณโรค การประเมนระดบสายตาขนอยกบความ

รวมมอเปนสำคญ ในบางครงอาจวดไมได เพราะความรนแรงของอบตเหตและในผปวยเดก การวดระดบสายตาควร

ทำกอนการตรวจตาอยางอน

2. การตรวจตาภายนอก (external eye examination)

สงเกตตงแตศรษะ ใบหนา และเนอเยอรอบ ๆ ตา ทำการตรวจเบาตา เปลอกตาและระบบทอนำตา ขณะตรวจไม

ควรกดลกตา กรณมการบาดเจบใหสงเกตวามอาการบวมชำ หรอพบแผลฉกขาด มตาโปนหรอตามขนาดเลก

กวาปกตเมอเทยบกบตาอกขางหรอไม บรเวณรอบตามอาการชาผดปกตหรอไม ซงบงวามกระดกเบาตาแตก กรณท

ไมมการบาดเจบ ควรสงเกตวารอบดวงตา เปลอกตา และ lacrimal sac วามอาการบวม แดง รอน หรอไม ซงเปน

อาการของการอกเสบตดเชอ

3. การตรวจลกตาสวนหนา (anterior segment examination)

ตรวจ sclera สงเกตรอยฉกขาด (scleral laceration) ตรวจเยอบตา (conjunctiva) มขตาหรอไม ขตาสอะไร ตาแดงเปน

localized, diffuse หรอ mixed injection หาภาวะเลอดออกใตเยอบตา (subconjunctival hemorrhage) เยอบตาบวมนำ

(chemosis) พลกเปลอกตาอยางระมดระวงเพอหาเศษแปลกปลอม ตรวจกระจกตา ตรวจ corneal light relfex

ดความใสของกระจกตา หาบาดแผล อาจพบรอยถลอกหรอรอยทะลได อาจพบสงแปลกปลอมฝงในกระจกตา

นอกจากนสามารถใชการยอมส fluorescein แลวตรวจดวยแสงสฟา (cobalt blue) ซงชวยในการตรวจรอยโรค

4

บรเวณกระจกตาไดดขน สำหรบการตรวจชองหนาตา ใหตรวจความตนลกของชองหนาตา โดยเปรยบเทยบ

ทงสองตา และดวามเลอด (hyphema) หนอง (hypopyon) หรอไม จากนนวดและบนทกขนาด รปรางรมานตา

การตอบสนองตอแสง เปรยบเทยบระหวางตาสองขาง และทดสอบ “swinging flash- light” เพอด relative afferent

pupillary defect (RAPD) เมอตรวจมานตาแลวหากไมตองสงเกตอาการทางระบบประสาท สามารถขยายมานตาเพอ

ตรวจเลนสตา วามการเคลอน มตอกระจกจากอบตเหต (traumatic cataract) หรอไม บนทกสงตรวจพบทงหมดแลว

ตรวจลกตาสวนหลง

4. การตรวจลกตาสวนหลง (posterior segment examination)

ไดแกการตรวจชองวนตา (vitreous cavity) จอตา (retina) และขวประสาทตา (optic disc) หากเปนการบาดเจบ

การตรวจจอตาควรรบทำทนทหากสามารถขยายมานตาได เพราะหากรอ การบาดเจบในลกตาสวนหนา เชน

เลอดออกในชองหนาตา ตอกระจก หรอการบาดเจบสวนหลงเชน เลอดออกในวนตาจะบดบงการมองเหนจอตาได

ในภาวะทไมเกยวกบการบาดเจบ การตรวจจอตาชวยวนจฉยโรคเชน central retinal artery/vein occlusion,

retinopathy of prematurity (ROP) และ retinal detachment การตรวจททำไดงายและรวดเรว คอการตรวจ red reflex

ซงหากพบวา red reflex ไมชด อาจบงถงการเกดตอกระจก เลอดออกในวนตา หรอจอตาลอกทมขนาดใหญ

5. การตรวจกลามเนอตา (extraocular muscle motility testing)

ชวยวนจฉยกระดกเบาตาแตกรวมกบม muscle entrapment การบาดเจบในเบาตา เลอดออกในเบาตา และ cranial

nerve palsy เปนตน แตควรตรวจเมอไมพบ open globe injury เพอลดความชอกชำตอดวงตาจากการกลอกตา และ

การตรวจ forced duction test

6. การวดความดนตา (intraocular pressure measurement)

ชวยในการวนจฉยตอหนมมปดเฉยบพลน (acute angle closure glaucoma) แตหากภาวะฉกเฉนนนเกยวกบการบาด

เจบและตรวจตาสงสย open globe injury เชน rupture globe ไมควรวดความดนตาดวยวธทตองกดลกตาเชนการใช

schiozt tonometer

D. การตรวจทางหองปฏบตการ (laboratory investigation)

เปนการตรวจเพอเตรยมผบาดเจบกอนผาตด หรอเปนการตรวจเฉพาะ เชนกรณเลอดออกในชองหนาตา

(hyphema) อาจตองสงตรวจทางหองปฏบตการ เพอตรวจจำนวนและการทำงานของเกลดเลอด ตรวจการแขงตว

ของเลอด ตรวจหา sickle cell disease เพอชวยวนจฉยแยกโรคทเกยวกบการแขงตวของเลอด โรค collagen-vascular

โรคมะเรงเมดเลอดขาว (leukemia) เปนตน

E. Imaging study

ในภาวะบาดเจบตอลกตาหรอเบาตา การสง imaging study ชวยวนจฉยในกรณทไมสามารถตรวจลกตา

สวนหลงได สงสยกระดกเบาตาแตก การบาดเจบตอ optic canal สงสย intraorbital หรอ intraocular foreign body

เปนตน โดยมขอบงช ขอดขอเสย ดงน

1. Plain radiography

ใชกรณสงสย radio-opaque intraocular หรอ intraorbital foreign body (เชน เหลก แกว และ graphite เปนตน)

โดยสงตรวจทา Waters’view และ lateral view with moving eye ball เพอแยกสงแปลกปลอมใน เบาตาและในลกตา

มขอดคอสงตรวจไดสะดวกและเหนโครงสรางกระดกชดเจน แตมขอจำกดคอ หากสงแปลก ปลอมเปน radiolucent

material เชน ไม พลาสตก จะตรวจไมพบ อกทงมขอดอยใน การด soft tissue

5

2. Computed tomography (CT)

CT เปน “preferred imaging modality” สำหรบการตรวจทางรงสวทยา ในภาวะบาดเจบตอตาและรอบตา ทา axial

ใหขอมลของลกตา กลามเนอ medial และ lateral rectus กระดกเบาตาดาน medial และ lateral wall สวนทา coronal

ใหขอมลของ กลามเนอ superior และ inferior rectus กระดกเบาตาดาน roof และ floor การสงตรวจ CT มขอบงช

ดงน

- สงสย open-globe injury เชน rupture globe

- กรณทตรวจดวย ophthalmoscope ไมสามารถมองเหนลกตาสวนหลงได และไมสามารถใช ultrasound

ชวยตรวจเพมเตมไดเชน บาดเจบตอลกตาทสงสย open-globe injury และมเลอดออกในวนตา (vitreous

hemorrhage) ไมอาจตรวจจอตาได และตรวจดวย ultrasound ไมไดเพราะการใช ultrasound ตรวจ ลกตา

อาจกดลกตา ทำใหอาการ ruptured globe เลวลง

- เพอวนจฉยและระบตำแหนงของ intraocular และ intraorbital foreign body

- เพอวนจฉยและระบตำแหนงของ orbital bone fracture

3. Magnetic resonance imaging (MRI)

มขอหามใชกรณสงสย magnetic intraocular และ intraorbital foreign body ดงนน MRI จงมการใชไมแพร

หลายเทยบกบ CT ในกรณการบาดเจบตอตา MRI อาจใชกรณทสงสย soft tissue lesion และ lesion ท optic nerve

หรอในผปวยตงครรภ

4. Ultrasonography (US)

การตรวจ US โดยเฉพาะ B-scan สามารถใหรายละเอยดของการตรวจลกตาสวนหลงไดด สามารถใชวนจฉย

เลอดออกในวนตา จอตาลอกได แตการตรวจตองอาศยความชำนาญ และไมเหมาะหากม open-globe injury เชน

rupture globe เพราะเปนการตรวจแบบ direct contact ตอเปลอกตาหรอลกตาโดยตรง ขอจำกดของ US อกประการ

คอไมสามารถใชวนจฉยภาวะกระดกเบาตาแตกได

F. สงทตองคำนงเปนพเศษในการตรวจผปวยเดก

การตรวจประเมนภาวะฉกเฉนและการบาดเจบตอลกตาในเดกทำไดยากกวาผใหญ เพราะเดกไมทราบถง

ภยนตรายและความรนแรงทเกดขน การบาดเจบมกไมมผเหนเหตการณ แพทยผตรวจจะตองรอบคอบในการตรวจ

ควรสงสยวามการบาดเจบ แมประวตอาจไมชดเจน การซกประวตในเดกมกไดรายละเอยดไมแนนอน และไมครบ

ควรซกประวตใหเรว เพราะความรวมมอของเดกสน ประวตอยางอนทสำคญซงตองถามจากพอแม คอ ประวตโรค

ประจำตว การรบวคซนบาดทะยก ประวตโรคตาและระดบสายตาในอดต การผาตดตา อบตเหตตอตา ทงนหาก

ประวตกบการตรวจรางกายและตรวจตานาสงสย ไมเปนไปดวยกน ควรตระหนกวาประวตทไดจากผเลยงเดก อาจ

บดเบอน ควรระวงเรองการกระทำทารณกรรมเดกดวย

การตรวจรางกายทวไป ควรเรมดวยการตรวจทไมตองแตะโดนตวเดกกอน (no touch examination) การ

ตรวจตา ขนอยกบอายของเดก และความรวมมอเปนสำคญ ในภาวะบาดเจบถาไมแนใจวามการบาดเจบทเปน full

thickness wound หรอไม ควรตรวจตาเดกโดยการใหยาดมสลบ

6

V. ภาวะฉกเฉนทางตาทพบบอย

เพอใหกระบวนการคดเปนระบบ ณ ทนจงแยกภาวะฉกเฉนทางตา เปนภาวะฉกเฉนทางตาทเกยวกบการบาดเจบ

และไมเกยวกบการบาดเจบ

A. ภาวะฉกเฉนทางตาทเกยวกบการบาดเจบ (traumatic ocular emergency) เนอหาประกอบดวย

1.Definition and classification in ocular trauma

2.การใช ocular trauma score ทางคลนก

3.Open-globe injury

3.1 Laceration and rupture

3.2 Intraocular foreign body

4.Closed-globe injury

4.1 Orbit

Orbital bone fracture

Orbital hemorrhage and compartment syndrome

Intraorbital foreign body

4.2 Lid and lacrimal system

Eyelid injury

Canalicular laceration

4.3 Ocular surface

Traumatic subconjunctival hemorrhage

Conjunctival laceration

Conjunctival foreign body

Corneal abrasion

Corneal foreign body

Chemical injury

4.4 Anterior chamber

Traumatic hyphema

4.5 Lens

Traumatic cataract

Lens subluxation and dislocation

4.6 Posterior segment injury

Traumatic vitreous hemorrhage

Commotio ratinae

Retinal detachment

Traumatic optic neuropathy

7

B. ภาวะฉกเฉนทางตาทไมเกยวกบการบาดเจบ (non-traumatic ocular emergency) เนอหาประกอบดวย

1. Decrease vision with white eye

Central retinal artery occlusion

Retinal detachment

Retinal vein occlusion

Retinopathy of prematurity

2. Red eye

Acute angle closure glaucoma

Ultraviolet keratitis

Preseptal cellulitis

Orbital cellulitis

Acute conjunctivitis

Corneal ulcer

Endopthalmitis

Herpes zoster ophthalmicus

3. Diplopia

Third nerve palsy

Fourth nerve palsy

Sixth nerve palsy

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. ภาวะฉกเฉนทางตาทเกยวกบการบาดเจบ (traumatic ocular emergency)

1. Definition and classification in ocular trauma

คำจำกดความ (definition)

การบาดเจบตอตามความหมายรวมถงการบาดเจบตอ กระดกเบาตา (orbital bones, orbital walls) เนอเยอในเบาตา

(intraorbital tissues) ลกตา (eyeball, globe) อวยวะรอบลกตาเชนเปลอกตา ทอนำตา The Ocular Trauma

Classification Group ไดกำหนด Bermingham Eye Trauma Terminology (BETT) เพอใหสามารถใชสอสารได

อยางเขาใจตรงกนและเปนทยอมรบทวโลก โดยมคำและคำจำกดความ ดงน (หมายเหต คำจำกดความเกยวกบการ

บาดเจบตาม BETT ในทนจำกดเพยงการบาดเจบตอลกตา (globe injury) เทานน)

- Eye wall คอ ผนงลกตา ประกอบดวย cornea และ sclera

- Full thickness wound คอ แผลททำใหผนงลกตาทะล

- Closed-globe injury คอ การบาดเจบตอผนงลกตา ทไมเปน full thickness wound

- Open-globe injury คอ การบาดเจบตอผนงลกตา ทเปน full thickness wound

- Ruptured globe คอ full thickness wound ทเกดจากวตถไมมคม

- Laceration คอ full thickness wound ทเกดจากวตถมคมแบงเปน penetration และ perforation

- Lamellar laceration คอ แผลทผนงลกตา เปน partial thickness wound

- Penetration คอ full thickness wound เกดจากวตถมคม มเฉพาะแผลทางเขาไมมแผลทางออก

- Perforation คอ full thickness wound เกดจากวตถมคม ทำใหเกดแผลทางเขาและแผลทางออก

8

การจำแนกชนด (classification)

The Ocular Trauma Classification Group ไดใช BETT จำแนกการบาดเจบตอลกตาเปนสองสวนใหญ ๆ คอ open-

globe injury และ closed-globe injury และแบงยอยดวยตวแปรดงน (ตารางท 1 และ 2 ตามลำดบ)

- Type คอ ชนดการบาดเจบตามกลไกการเกดแผล

- Grade คอ ระดบการบาดเจบพจารณาตามคาสายตาครงแรกทตรวจ

- Pupil คอ การตรวจพบ relative afferent pupillary defect (RAPD)

- Zone หรอ Extent คอ บรเวณทเกดบาดแผล

ตารางท 1 แสดง open-globe injury classification

Type Grade Pupil Zone Y A. Rupture A. 20/40 A. Positive RAPD I. Cornea and limbus Y B. Penetrating B. 20/50-20/100 B. Negative RAPD II. Limbus to 5 mm posterior into sclera C. IOFB C. 19/100-5/200 III. Posterior to 5 mm from the limbus D. Perforating D. 4/200-LP Y

E. Mixed E. NLP Y

ตารางท 2 แสดง closed-globe injury classification

Type Grade Pupil Zone Y A. Contusion A. 20/40 A. Positive RAPD I. External B. Lamellar laceration B. 20/50-20/100 B. Negative RAPD II. Anterior segment C. Superficial FB C. 19/100-5/200 III. Posterior segment D. Mixed D. 4/200-LP Y E. NLP Y

IOFB: intraocular foreign body, LP: light perception, NLP: no light perception, RAPD: relative afferent pupillary

defect

2.การใช ocular trauma score ทางคลนก

สำหรบการพยากรณคาสายตาหลงเกดอบตเหตทางตา ไดมการนำ ocular trauma score (OTS) มาใช ดงตาราง ท 3

และ 4 ตวอยาง การใช ocular trauma score เชน ประสบอบตเหตมการบาดเจบทตา มคาระดบสายตา (visual

acuity) เปน hand motion ตรวจตาพบ rupture globe ไดคะแนน 70 + (-23) = 47 คะแนนดบ (ตารางท 3) คดเปน

OTS 2 (ตารางท 4) โอกาสทผปวยดงกลาวจะตาบอดสนท รอยละ 27 และโอกาสมระดบสายตาดกวา 20/40

เปนรอยละ 25 ซงชวย ใหแพทยและผประสบเหต ทราบเรองพยากรณคาระดบสายตาสดทายหลงเกดอบตเหตได

ตารางท 3 แสดงการคำนวณ ocular trauma score (OTS)

ตวแปร (Initial visual factor) คะแนนดบ (Raw points) B 1. Initial visual acuity category

No light perception 60 Y Light perception - hand motion 70 Y

9

1/200-19/200 80 Y 20/200- 20/50 90 Y Better than 20/40 100 Y

2.Globe rupture -23 Y 3.Endophthalmitis -17 Y

4. Perforating injury -14

5. Retinal detachment -11

6. Afferent pupillary defect -10 Y

ตารางท 4 แสดงการนำ ocular trauma score (OTS) ไปใชพยากรณคาสายตาหลงเกดอบตเหตทางตา

รวมคะแนนดบ OTS NLP HM 1/200-

19/200 20/200-

20/50 20/40

0-44 1 74% 15% 7% 3% 1%

45-65 2 27% 26% 18% 15% 15%

66-80 3 2% 11% 15% 31% 41%

81-91 4 1% 2% 3% 22% 73%

92-100 5 0% 1% 1% 5% 94%

NLP: no light perception HM: hand motion

3. Open-globe injury

Open-globe injury คอ การบาดเจบตอผนงลกตาทเปน full thickness wound หากเกดจากสงไมมคมเรยกวา ruptured

globe หากเกดจากสงมคมเรยกวา laceration ซงถามเฉพาะแผลทางเขาไมมแผลทางออกเรยกวา penetration หากทำ

ใหเกดแผลทางเขาและแผลทางออก เรยกวา perforation ทงนหาก open-globe injury มสงแปลกปลอมคางใน ลกตา

เรยกวา retained intraocular foreign body (IOFB)

3.1 การวนจฉย (diagnosis)

ผปวยอาจมมอาการปวดตา ตาแดง ตามวลง ตรวจตาพบสงตรวจพบคอ

สงตรวจพบทควรสงสย open-globe injury

• มแผลเปดชดเจน และมเนอเยอภายในลกตาออกมาภายนอกตา

• พบเนอเยอในตา เชน เลนสตา หรอวนตาออกมาทแผล

• รมานตาไมกลม (eccentric or peaked pupil)

• เยอบตาบวมและมเลอดออก (hemorrhagic chemosis) 360 องศา รอบกระจกตา

• มแผลฉกขาดทเยอบตา หรอท sclera

• ชองหนาตาตนกวาหรอลกกวาเมอเทยบกบตาทไมไดรบบาดเจบ

• มนำไหลออกมาทางบาดแผลอาจเปน aqueous หรอ vitreous อาจเหนดวยตาเปลาหรอ

ตรวจพบดวยการตรวจ Seidel’s test

• พบมานตามาอดบรเวณปากแผลซงมการทะลฉกขาด

10

สงตรวจพบทควรสงสย retained IOFB

• พบ foreign body ชดเจนอยในลกตาหรอคางอยท eye walls

• ม subconjunctival hemorrhage รวมกบมแผลฉกขาดทเยอบตา หรอท sclera

• กระจกตาฉกขาด รวมกบพบมานตาฉกขาด หรอพบเลนสตาขน (lens opacity)

• มเลอดออกในชองหนาตา (hyphema)

• เลอดออกในวนตา

• เลอดออกหนาชนจอตา หรอในจอตา

ตารางท 5 อาการแสดงทตรวจพบเมอมลกตาแตก (signs of ruptured globe) แบงตามบรเวณของบาดแผล

Anterior perforating injury B Posterior perforating injury B 1. Peaked or irregular pupil Y 1. Poor red reflex Y Y 2. Iris prolapsed Y 2. Decreased vision 3. Shallow anterior chamber Y 3. Uveal prolapsed 4. Corneal laceration Y 4. Subconjunctival hemorrhage 5. Hyphema 5. Deep anterior chamber 6. Hyphema YY

3.2 การดแลรกษา (management)

- ภาวะดงกลาวถอเปน “very urgent situation” ผปวยควรไดรบการดแลรกษาอยางรบดวน ในเวลาไมก

ชวโมง ถอเปนภาวะทตองสงตอจกษแพทยเพอรกษาตอ

- หลกการรกษาคอการผาตดเพอเยบปดแผล ตรวจหา retained intraocular foreign body (ทงนหากพบจะ

ตองเอาออกจากตา) และปองกนการตดเชอหลงการบาดเจบ (posttraumatic endophthalmitis) ซงม

โอกาสเกดมากขนหากแผลสกปรก มสงแปลกปลอมคางในลกตา มการแตกของถงหมเลนสตา และ

ระยะเวลาระหวางเกดเหตจนกวาจะไดรบการผาตดรกษาทนาน กเปนปจจยเสยงเชนกน

- การตรวจตาเพมเตมเมอทราบแลววาผปวยม open globe injury ควรทำดวยความระมดระวงเพราะอาจ

ทำใหมเนอเยอภายในลกตาออกมาภายนอกตามากขน

- หากสงสย retained intraocular foreign body ควรสงตรวจ x-ray หรอ CT เพมเตม

- ปดตาดวย eye shield ไมควรปดดวย eye patch หรอ pressure patch

- งดนำ งดอาหาร

- ใหยาฉดแกปวด แกอาเจยน และฉดยา broad spectrum antibiotic เขาหลอดเลอด

- ฉดยาปองกนบาดทะยก กรณมขอบงช

- สงตอจกษแพทย

4. Closed-globe injury

คอ การบาดเจบตอผนงลกตาทไมเปน full thickness wound แบงการบาดเจบตามโครงสรางงทางกายวภาค

จากสวนหนาไปหลงตามลำดบ ดงน orbit lids and lacrimal system ocular surface anterior chamber

lens posterior segment (vitreous, retina, choroid, optic nerve)

11

ORBIT

4.1 Orbital injury คอการบาดเจบตอกระดกเบาตา อวยวะในเบาตา และการพบสงแปลกปลอมคางในเบาตา

ดงมรายละเอยดดงน

4.1.1 Orbital bone fracture คอภาวะทกระดกเบาตาแตก หลงไดรบบาดเจบจากสงไมมคม (blunt injury)

กระดกเบาตาทแตกบอยคอ medial orbital wall และ inferior orbital wall เพราะบางกวา lateral orbital

wall ทงนหากกระดกดาน inferior wall แตก เรยกวา orbital floor fracture โดยหากกระดก floor

แตก แตขอบกระดกเบาตา (orbital rim) ไมแตก เรยกวา blowout fracture ในทนจะกลาวเฉพาะสวน

“orbital blowout fracture”

อาการ เหนภาพซอน ชาบรเวณเปลอกตาลาง โหนกแกม ตามว (กรณตามวใหสงสยการบาดเจบ

ทเสนประสาทตา (traumatic optic neuropathy) ดวย)

อาการแสดงและสงตรวจพบ periocular echymosis กลอกตาไมสด พบ subcutaneous emphysema

และอาจพบเลอดออกในจมก, ตรวจ force duction test พบกลามเนอโดนหนบ (การตรวจทำโดย

หยอดยาชาและใชไมพนสำลชมยาชาแตะบรเวณ limbus จากนน ใช forceps จบเยอบตาท lower

limbus แลวโยกขน หากไมสามารถโยกลกตาขนไดแสดงวากลามเนอ inferior rectus โดนหนบท

บรเวณทกระดกเบาตาสวน floor แตก) ถากระดกแตกเปนบรเวณกวาง อาจพบลกตายบลง เรยกวา

enophthalmos

การตรวจพเศษ ไดแกการสง x-ray Water’s view และ CT orbit

ขอบงชในการผาตด เมอผล CT scan ยนยนวามกระดกแตก รวมกบ

- เหนภาพซอนในทามองตรงหรอทามองขนลง 30 องศาจากทามองตรง หรอ

- ตายบมากกวา 2 มลลเมตร หรอ

- กระดก orbital floor ทแตกมขนาดใหญและมกระดก medial wall แตกดวย

ในผใหญควรผาตดภายใน 2 อาทตย ในเดกเลกควรรบผาตดภายใน 2-4 วนเพอลดการเกดพงผด

ซงในเดกจะเกดเรวกวาในผใหญ

4.1.2 Orbital hemorrhage and compartment syndrome

ภาวะเลอดออกในเบาตาพบไมบอย แตถอเปน very urgent situation เพราะสงผลใหเกดการสญเสยสายตา

ถาวรได การบาดเจบตอใบหนาและเบาตาพบเปนสาเหตหลกใหเกด compartment syndrome ซงเปน

เพราะภายในเบาตาเปนบรเวณปด (closed space) ทลอมรอบดวย orbital bones, orbital septum และลกตา

เมอมเลอดออกใน closed space จะสงผลใหความดนในเบาตาและในตาสงขน ทำใหเกดภาวะขาดเลอดไป

เลยงเนอเยอในเบาตาและในลกตา

อาการ ตามว ปวดตา เหนภาพซอน

อาการแสดงและสงตรวจพบ พบระดบสายตาลดลง ความดนตาสง พบ RAPD positive, proptosis,

periorbital echymosis, conjunctival chemosis ในกรณทรนแรงมการอดตนของ central retinal

artery จะตรวจจอตาพบ cherry red spot

การตรวจพเศษ ไดแก CT orbit สวน MRI สงตรวจเมอสงสย intrasheat hematoma รอบเสน

ประสาทตา

การดแลรกษา ควรสงตอจกษแพทยทนท การรกษาขนกบความรนแรง กรณทความดนตาสงขน

โดยทตรวจไมพบ RAPD อาจรกษาดวยยาลดความดนตาและสงเกตอาการใกลชด หากตามวรวม

12

กบพบ RAPD ตองใหการผาตดรกษาทนท ดวยการทำ “orbital decompression” หลกการคอการ

เพมปรมาตรเบาตาโดยการผาตด lateral canthotomy และ cantholysis

4.1.3 Intraorbital foreign body

ลกษณะกลไกการบาดเจบ ความเรวและตำแหนงของ foreign body ทำใหการบาดเจบมความรนแรงตางกน

เชน วตถแหลมคมททมคางในเบาตา หากพบบรเวณดานบนของเบาตา ถอวามความเสยงในการบาดเจบลก

ถงสมอง วตถความเรวตำอาจตดคางในเบาตาโดยไมกระทบกระเทอนเนอเยอในเบาตา และหากไมมเลอด

ออก อาจไมกอใหเกดอาการใดๆ สวน วตถความเรวสงมกกอใหเกดการบาดเจบรนแรงตอเนอเยอในเบาตา

และเลอดออก สงผลใหเกดอาการรนแรงได

อาการ ตาโปน ปวดตา เหนภาพซอน

อาการแสดงและสงตรวจพบ อาจพบระดบสายตาลดลง proptosis กลอกตาไมสด กลอกตาแลว

ปวดตา กรณมการตดเชอในเบาตารวมดวย ตรวจพบเปลอกตาบวม แดงรอน และ พบ RAPD

การตรวจพเศษ ไดแก CT orbit สวน MRI สงตรวจเมอสงสยสงแปลกปลอมทเปนไม (หามสง

ตรวจ MRI หากสงสย metallic foreign body เนองจากคลนแมเหลกไฟฟาจะเหนยวนำใหสงแปลก

ปลอมเคลอนทไปกระทบเนอเยอในเบาตาเชน เสนเลอด เสนประสาทตา เกดการบาดเจบมากขน

การดแลรกษา ควรสงตอจกษแพทย พจารณาเอาสงแปลกปลอมออกเมอมขอบงชเชน สงแปลก-

ปลอมกอใหเกดการอกเสบรนแรงเชน ทองเหลอง หรอเสยงตอการตดเชอเชน organic materials

เปนตน

EYELIDS AND LACRIMAL SYSTEM

4.2 Lids and lacrimal system

4.2.1 Eyelid injury การบาดเจบตอเปลอกตามหลายแบบ ทงทแพทยเวชปฏบตทวไปสามารถใหการดแล

รกษาได และบางกรณทตองสงตอจกษแพทย กรณเปลอกตาถลอก (abrasion) และฟกชำ (contusion)

สามารถรกษาไดโดยไมตองสงตอ หากพบ lid contusuion รกษาดวยการประคบเยนประมาณ 48-72 ชม.

ลดอาการบวม รกษาการปวดดวยยาแกปวด กรณ lid abrasion รกษาดวยการปาย antibiotic ointment

รวมกบการทำแผล กรณเปลอกตาฉกขาด (laceration) แพทยเวชปฏบตทวไปสามารถเยบแผลไดเชนใน

กรณท เปลอกตาฉกขาดโดยไมมขอบเปลอกตาฉกขาดรวมดวยและแผลตนโดยไมมไขมนทปากแผล

ขอบงชสงตอจกษแพทย

- เปลอกตาฉกขาดแบบมเนอเยอหายไป (avulsion)

- เปลอกตาฉกขาดโดนขอบเปลอกตา (lid margin)

- แผลเปลอกตาทเกดจากของมคมบาดหรอทม (puncture) ทลก และพบ orbital fat ทบาดแผลดวย

- เปลอกตาฉกขาดทสงสย foreign body คางในบาดแผล

- เปลอกตาฉกขาดทสงสยม canalicular laceration รวมดวย

- เปลอกตาฉกขาดทสงสยม levator muscle injury รวมดวย (ผปวยหนงตาตก ลมตาไมขน)

4.2.2 Canalicular laceration การบาดเจบตอทอนำตามกพบรวมกบ eyelid laceration ทบรเวณหวตา

ตรวจยนยนไดโดยทำ lacrimal sac irrigation ถาวะนเปน urgent situation การรกษาตองสงตอจกษแพทย

ภายใน 8-24 ชม. เพอเยบตอ canaliculi

13

OCULAR SURFACE (CONJUNCTIVA, CORNEA, AND SCLERA)

4.3 Ocular surface

4.3.1 Traumatic subconjunctival hemorrhage

4.3.2 Conjunctival laceration

4.3.3 Corneal abrasion

4.3.4 Corneal foreign body

4.3.5 Chemical injury

การบาดเจบตอ ocular surface เปนสาเหตหลกทผปวยมาพบแพทยทหองฉกเฉน โดยมกเกดจากสารเคมหรอสง

แปลกปลอมเขาตา

4.3.1 Traumatic subconjunctival hemorrhage

เลอดออกใตชนเยอบตา (subconjunctival hemorrhage) เปนเหตใหผปวยกงวลและตกใจ รบมาพบแพทย

เนองจากเยอบตามกแดงจด ผปวยสงเกตไดงาย กรณเกดจากการบาดเจบเรยกวา “traumatic subconjunctival

hemorrhage” ซงพบไดในการบาดเจบเลกนอย อาท ขยตา แตอาจพบรวมกบการบาดเจบรนแรงเชน open-

globe injury (ruptured globe) ได สวนกรณทเลอดออกเอง โดยไมมการบาดเจบ เรยกวา “spontaneous

subconjunctival hemorrhage” มกเกดภายหลง valsava maneuver เชน ไอ จาม ยกของหนก อาจเกดกรณ

การตดเชอไวรส เชน adenoviral conjunctivitis ได นอกจากน หากมโรคความดนโลหตสง รบประทานยา

anticoagulant กพบเปนสาเหตได

อาการ ระคายเคองเลกนอย มกไมปวด

อาการแสดงและสงตรวจพบ เยอบตามสแดงสด กรณพบ subcomjunctival hemorrhage รวมกบ

สงตรวจพบดงตอไปน ควรสงสย “occult ruptured globe”

- Peak pupil

- Subconjunctival pigment

- Asymmetrical anterior chamber depth

- Asymmetrical low intraocular pressure

การตรวจพเศษ กรณ recurrent spontaneous subconjunctival hemorrhage อาจพจารณาสงตรวจ

การแขงตวของเลอด จำนวนและการทำงานของเกลดเลอด

การดแลรกษา กรณไมพบการบาดเจบอน การรกษาเปนไปตามอาการ เชนลดการระคายเคองและ

แนะนำผปวยวาตองอาศยเวลา 10-14 วน จนกวาจะหาย หากสงสย occult ruptured globe ควรสง

ตอจกษแพทย

4.3.2 Conjunctival laceration

อาการ ระคายเคอง ตาแดง ปวดตา

อาการแสดงและสงตรวจพบ ตรวจพบแผลฉกขาด, subcomjunctival hemorrhage, chemosis หาก

เยอบตาบวมมาก อาจบดบงการตรวจพบ foreign body ได และควรตรวจ Seidel test เมอสงสย

ภาวะ occult globe rupture หรอไม

การตรวจพเศษ ไมจำเปน ยกเวนในกรณทสงสย intraocular foreign body สง x-ray หรอ CT orbit

การดแลรกษา กรณแผลสกปรกมเศษ foreign body ทปากแผล ควรลางตา จากนนสงตอ จกษ-

แพทยเพอรกษาตอ การรกษาอาจเยบบาดแผลหรอสงเกตตดตามอาการโดยไมตองเยบแผล ซงจะ

พจารณาตามขนาดและลกษณะบาดแผล มกใหยา antibiotic หยอดและปายดวย เพอปองกนการตด

เชอ และชวย lubricate ผวตาระหวางรอแผลหาย

14

4.3.3 Corneal abrasion

การบาดเจบตอกระจกตา โดยเฉพาะกระจกตาถลอก (corneal abrasion) พบบอยมาก อาจเกดจาก foreign

body เขาตา การใส contact lens ปลายเลบทมตา การขยตา สารเคมเขาตา และ contusive injury เชน air bag

injury การซกประวตสาเหตและกลไกการบาดเจบสำคญมาก ในแงการประเมนความเสยงตอการตดเชอ

กระจกตา (corneal ulcer) และความเสยงทจะม foreign body คางท ocular surface

อาการ ตาแดง ตามว ระคายเคองตามาก ปวดตา นำตาไหล สแสงไมได อาจมขตารวมดวย

อาการแสดงและสงตรวจพบ พบ irregular corneal light reflex อาจพบ corneal foreign body ดวย

ควรพลกเปลอกตาดานบน ตรวจหา foreign body ทเยอบ tarsal conjunctiva

การตรวจเพมเตม เนองจากการตรวจกระจกตาดวย penlight และดดวยตาเปลา สามารถตรวจพบ

irregular corneal light refex ได แตในทางปฏบตหากใช สเหลองจากกระดาษ fluorescein แตะยอม

แลวสองดดวยแสงสฟาจะพบรอยถลอกเปนสเขยวเหนชดขน รอยถลอกทเปนเสนในแนวตง บงถง

foreign body ทตดใตเปลอกตา

การดแลรกษา หลกการคอ promote healingใหแผลถลอกปดโดยเรว ปองกนการตดเชอและตรวจ

หาสาเหตของการเกด abrasion ซงทำโดย

- หยอดยาชากอนตรวจ เพอใหตรวจงายขน (หามใหยาชาผปวยกลบบานเพราะการหยอด

ยาชาบอยๆ ทำใหแผลถลอกปดชาลงและเกด corneal melting)

- ตรวจหา corneal foreign body และพลกเปลอกตาตรวจหา tasal conjunctival foreign

body

- หากพบ foreign body ท conjunctiva บรเวณเปลอกตาบน สามารถเอาออกไดโดยการใช

ไมพนสำล หากพบ foreign body ท cornea ใหรกษาแบบ corneal foreign body

- ไมควรปด pressure patch ในกรณแผลสกปรก แผลจากเศษไม ใบหญา contact lens และ

แผลจากปลายเลบ

- หยอดยา topical antibiotic drops วนละ 4 ครง ปายยา antibiotic ointment กอนนอน

- กรณปวดตามาก สแสงไมได ตามว กระจกตาบวม มการอกเสบในชองหนาตาดวย

ซงมกเกดกรณแผลมขนาดใหญ อาจใหยาแกปวด และควรสงตอจกษแพทย พจารณาให

ยา cycloplegic

- นดผปวยมาตรวจทกวนจนกวาแผลหาย กรณแผลไมเลกลง ม infiltration ทแผล ตาแดง

มากขน มขตา ใหสงตอจกษแพทย

- กรณทผปวยม corneal abrasion บอยๆในตาขางเดม โดยไมมการบาดเจบ ควรสงตอจกษ-

แพทยเพอตรวจโรคกระจกตาทเปนเหตเกด recurrent corneal erosion

4.3.4 Corneal foreign body พบไดบอยมาก รองจาก corneal abrasion

อาการ ระคายเคองตามาก นำตาไหล สแสงไมได ตาแดง อาจตามว

อาการแสดงและสงตรวจพบ ตาแดงแบบ ciliary หรอ mixed injection ตรวจพบ foreign body บน

กระจกตา

การตรวจเพมเตม ตรวจ Seidel test กรณสงสย foreign body อยลกในกระจกตา ซงอาจม open-

globe injury รวมดวย ในกรณสงสย intraocular foreign body ควรสง x-ray (AP Water view and

lateral eye ball moving) หรอ CT orbit

15

การดแลรกษา หลกการคอการเอา foreign body ออกจาก cornea รกษาใหแผลถลอกปดโดยเรว

และปองกนการตดเชอ การประเมนการรกษา ขนอยกบชนด ตำแหนงและความลก โดยหาก

foreign body อยขอบ cornea ยอมเอาออกงายกวาตรงกลาง (เพราะ cornea ตรงขอบหนากวา

ตรงกลางทบรเวณรมานตา ดงนนโอกาสท cornea จะทะลยอมนอยกวาตรงกลาง) วธการเอา

foreign body ออกขนกบความลก หากพบตนบนผว cornea การเอาออกใช moistened cotton swap

หากฝงใน cornea แตไมลกมาก การเอาออกใชเขมเบอรเลก (25-, 27- หรอ 30-gauge)

หากลกมากและอยกลาง cornea ควรสงตอจกษแพทย ในทนจะกลาวถงวธการ remove foreign

body ออกจาก cornea ดวยเขม

- หยอดยาชากอนตรวจ

- ใหผปวยนอนราบ ใส eye speculum

- ใชเขมเบอรเลก ตอ syringe เขย foreign โดยให bevel up เขยในแนวขนานกบมานตา

- กรณ metallic foreign body และมขอบสนม (rust ring) ควรสงตอจกษแพทยเพอเอาออก

ดวย ophthalmic corneal burr

- หยอดยา topical antibiotic drops วนละ 4 ครง ปายยา antibiotic ointment กอนนอน

- นดตรวจตาวนรงขน ประเมนการหายของแผลและการตดเชอ

4.3.5 Chemical injury

ถอเปน “true ocular emergency” การดแลรกษาเบองตนทหองฉกเฉนมความสำคญมาก จำเปนอยางยงท

แพทยเวชปฏบตทวไปตองทราบวธการรกษาเบองตนอยางด ความรนแรงของ chemical injury ตอตาขน

อยกบหลายปจจย ไดแก

- ชนดสารเคม

สารเคมทเปนดางเชน แอมโมเนย ปนพลาสเตอร คอนกรต โซดาไฟ เปนอนตรายกวากรด เพราะ

ดางจะทำปฏกรยา sponification กบ cell membrane และซมเขาสเนอเยอตาไดเรวกวากรด ซงกรด

เมอเกดปฏกรยา coagulation จะ precipitate โปรตนเปนการสกดกนไมใหสารซมลกมากขน

- บรเวณและระยะเวลาทสารเคมสมผสตา

กรดและดางทสมผสตาสงผลใหผวชนนอกสดของ ocular surface คอชน epithelium ตายและหลด

ลอก กรณสารสมผส cornea ซงเปนสวนของ ocular media ดวย ยอมมผลตอการมองเหน มอาการ

ระคายเคอง นำตาไหล สแสงไมได จาก corneal abrasion หากบรเวณทสมผสสารเคมกวางและเปน

ระยะเวลานานยอมกออนตรายมาก เพราะสารเคมจะซมลกเขาทำลายสวนตางๆในลกตา

- ความลกของการซมผานเนอเยอตา

หากสารเคมสมผสผว conjunctiva โดยไมซมลก มกตรวจพบเพยง conjunctival epithelial defect

แตหากซมลกเกดปฏกรยาการ coagulation หรอ sponification ตอเนอเยอ อาจพบ conjunctical

ischemia หากสารเคมสมผสเพยงบรเวณผว cornea โดยไมซมลกความเสยหายเกดเปนลกษณะ

corneal abrasion โดยไมม corneal opacity ยง cornea ขาวขนมากยอมแสดงวา สารนนซมลกและ

รนแรงมาก หากสารเคมซมลกผาน sclera และ anterior chamber angle จะทำใหการระบาย

aqueous ผาน trabeclar meshwork ลดลง สงผลใหความดนตาสงขนได

16

- ภาวะขาดเลอดของเนอเยอ limbus รอบ cornea (limbal ischemia)

หากการบาดเจบจากสารเคมรนแรงมากจนเนอเยอทอยรอบ cornea ซงทำหนาทสราง corneal

epithelial cell ตายไปดวย (โดยจะตรวจพบบรเวณรอบ cornea ทเคยมหลอดเลอดและมสแดง

จะกลายเปนสขาวซด) การหายของแผล corneal abrasion ยอมชาหรอไมหาย ทำใหเกด corneal

melting และทะล ในทสด

การประเมนผปวย chemical injury ตอตา

เนองจากเปน “true ocular emergency” จงตองใหการรกษาเบองตนกอนการซกประวตและตรวจตาอยาง

ละเอยด สงเดยวทจำเปนตองถามผปวยกอนการลางตาคอซกประวตวาตาผปวยสมผสสารเคมชนดใด จาก

นนลางตาทนท ทำโดย

- หยอดยาชา

- ชวยเปดตาดวย lid speculum หรอ lid retractor

- ลางตาดวย NSS

- ขณะลางตา หากสารเคมทเขาตามลกษณะเปนผงควรตรวจใหแนใจวาไมมสารตกคางโดย

เฉพาะบรเวณ conjunctival fornix ดานลางและดานบน โดยการใชไมพนสำลชมนำคอยๆ

กวาดใน fornix

- ลางตาอยางนอย 30 นาทหรอจนกวา pH เปนกลาง

ขณะลางตาสามารถซกประวตเพมเตมและตรวจตา โดยจะมอาการ อาการแสดงและสงตรวจพบดงน

อาการ ตามว ปวดตาและระคายเคองตามาก นำตาไหล สแสงไมได ตาแดง

อาการแสดงและสงตรวจพบ ตาแดงแบบ ciliary หรอ mixed injection ในกรณการบาดเจบรนแรง

จนเกด limbal ischemia อาจพบวาตาไมแดง อาจตรวจพบ foreign body บนกระจกตา หรอใน

fornix, corneal abrasion, corneal opacity การอกเสบในชองหนาตา ตอกระจก ความดนตาสง

ตารางท 6 การแบงความรนแรงของ chemical injury ตอตา ตาม Rober-Hall classification

แบงตามความรนแรงของ corneal opacity และ limbal ischemia ซงชวยบอกพยากรณโรค และการรกษา

ระดบ

(grade) ความขนของกระจกตา

(corneal opacity) Limbal ischemia แนวปฏบตสำหรบ

แพทยเวชปฏบตทวไป พยากรณโรค

(prognosis) 1 กระจกตาถลอกแตไมขน ไมพบ สามารถรกษาได ดมาก

2 กระจกตาขนแตเหนรายละเอยดมานตา < 1/3 ของ limbus สงตอจกษแพทย ด

3 กระจกตาขนไมเหนรายละเอยดมานตา 1/3-1/2 ของ limbus สงตอจกษแพทย เลว

4 กระจกตาขาวไมเหนมานตาและรมานตา > 1/2 ของ limbus สงตอจกษแพทย เลวมาก

การดแลรกษา หลกการคอ การลด contact time ของสารเคม การกระตนใหเกดการปดของแผลท

ocular surface โดยเรว เพอลดอบตการณของ corneal perforation หากการบาดเจบเปนระดบท 1

แพทยเวชปฏบตทวไปสามารถใหการรกษาดวย topical antibiotic drop และ ointment สวนการให

topical steroid ควรระมดระวงอยางยงเพราะหากใหนานกวา 7-10 วน อาจทำใหแผลหายชาและ

เสยงตอกระจกตาทะล ทงน หากการบาดเจบเปนระดบท 2-4 ควรสงตอจกษแพทย

17

ANTERIOR CHAMBER

4.4 Traumatic hyphema

Traumatic hyphema คอ ภาวะทพบเลอดในชองหนาตาเนองจากอบตเหต เกดไดทงจาก closed-globe injury และ

open-globe injury (แตพบเกดจาก closed-globe injury บอยกวา) โดยกลไกการบาดเจบมกเกดจากวตถไมมคม (blunt

injury) กระแทกตา ทำใหมการฉกขาดของเนอเยอในตา เลอดทออกในชองหนาตา สวนใหญมาจากการฉกขาดของ

หลอดเลอด major arterial circle of iris นอกจากนการไดรบบาดเจบจากวตถไมมคม ยงทำใหเกดภยนตรายตอ

เนอเยอบรเวณอนในตาดวย ไดแก iris sphincter, peripheral edge of iris, cilliary body, trabecular meshwork, lens

zonule และ retina

อาการ ปวดตา ตามว ตาแดง

อาการแสดงและสงตรวจพบ ตรวจตาพบ ระดบ visual acuity ลดลง อาจพบความดนตาสงขนได เหน

เลอดในชองหนาตา หรออาจมองไมเหนดวยตา (microscopic hyphema) โดยสามารถแบงเปนระดบ

ดงตารางท 7

ตารางท 7 แสดงระดบการเกดเลอดออกในชองหนาตา (grading of hyphema)

Grade Percentage of anterior chamber filled with blood Microscopic Circulation of RBC, no layering

1 < 33% 2 33-50% 3 50-95% 4 100% (total hyphema) Y

การวนจฉยแยกโรค การวนฉยแยกโรค โดยทวไปแบงเปนสองกลม คอ

# Injury related hyphema คอ traumatic hyphema

# Non-injury related hyphema แบงเปน

- Systemic diseases ซงพบ hyphema ไดเชน ภาวะการแขงตวของเลอดผดปกต มะเรงเมด

เลอดขาว เปนตน

- Ocular diseases โรคตาในเดกซงพบ hyphema ได เชน retinoblastoma, juvenile

xanthogranuloma เปนตน

การดแลรกษา โดย goal of treatment คอ การปองกนไมใหความดนตาสง ปองกนเลอดออกซำ (rebleeding)

และปองกน corneal blood staining ขนตอนการดแลรกษา hyphema สรปไดดงตารางท 8

ตารางท 8 การดแลรกษาภาวะเลอดออกในชองหนาตา

การดแลรกษา คำอธบายวธการดแลรกษาB

พกรกษาในโรงพยาบาล

(hospitalization) ใหพกรกษาในโรงพยาบาลกรณเดกเลกหรอมภาวะเลอดออกซำมกใหพกรกษา

ในโรงพยาบาลอยางนอย 5 วน นอนพก

(bed rest) เดกโตและผใหญทม microscopic hyphema สามารถนอนพกทบานไดY โดยนอน

หวสงประมาณ 30 องศา งดเวนกจกรรมทกอยาง แตสามารถเขาหองนำไดY

Sedation อาจจำเปนในเดกเลก โดยใหรบประทานยา chloral hydrate ขนาด 50 มก/กก

วนละ 3 ครง ในเดกโตสามารถใหรบประทานยา lorazepam ขนาด 2-3 มก/ดล

18

Yทก 8-12 ชวโมง (ควรพจารณาปรกษากมารแพทยดวย)

ปดตาขางทไดรบอนตราย ปดตาดวย eye shield ไมควรปด pressure patch Y พกสายตา (eye rest) อาจดโทรทศนไดในระยะไกล ไมควรอานหนงสอ

ใหยา cycloplegia

หยอดยา atropine ความเขมขนรอยละ 1 วนละ 3-4 ครง (ในเดกเลกพจารณาให

atropine ความเขมขนรอยละ 0.5 วนละครง (เพอลดอาการขางเคยงจากยา

atropine )และตองเฝาดแลอยางใกลชด) เพอลดปวดและลดการเคลอนไหวของ

มานตา (ควรพจารณาปรกษากมารแพทยดวย)

ใหยา steroid หยอด หยอดยา prednisolone acetate ความเขมขนรอยละ 1 ทก 2-6 ชวโมง (เชอวา

การลดอาการอกเสบจะชวยลดโอกาสเกด rebleeding) ใหยาแกปวด ใหใชกลม acetamenophen ไมควรใชกลม aspirin หรอ NSAIDS

ใหยาลดความดนตา ใหยาลดความดนตากรณความดนตาสง การตรวจทางหองปฏบตการ ตรวจ CBC, clotting study, platelet count, sickle cell Hb electrophoresis

สงตอจกษแพทย

กรณควบคมความดนตาทสงไมไดผล หรอ มเลอดออกซำในชองหนาตา หรอ

พบเลอดออกเตมชองหนาตา หรอ หลงเลอดถกดดซมหมดจากชองหนาตา

ควรสงตรวจตาประเมน late complication

ประเดนทตองพจารณาเปนพเศษในเดก คอ เดกมกไมยอมอยนงและไมนอนพก สงผลใหเลอดในชองหนาตาฟง

ประเมน grading ยาก และยงเพมความเสยงเรอง rebleeding ดวย บางครงอาจพจารณา sedation ดวยยา ทงน แพทย

ควรพจารณาเปนราย ๆ ไป และปรกษากมารแพทย เพราะเดกบางคนอาจม agitation ได

ภาวะแทรกซอน (complications) ทสำคญของ hyphema คอ

- Rebleeding ภาวะเลอดออกซำพบไดบอยหลงจากเกดเลอดออกครงแรก 2-5 วน สาเหตจาก clot

retraction และ fibrinolysis หากเกด rebleeding ขน พยากรณโรคมกไมด มโอกาสเกดตอหนและ

corneal blood staining ในเดกมความเสยงเรอง rebleeing สงเพราะธรรมชาตของเดกไมยอม

นอนพกนง ๆ

- Corneal blood staining เกดจากองคประกอบของเมดเลอดแดง (hemoglobin and hemosiderin)

ฝงในเนอกระจกตา ทำใหกระจกตาขน ความรนแรงของภาวะนขนกบขนาดและระยะเวลาทม

เลอดออก corneal blood staining มกใชเวลาหลายเดอนหรอเปนปในการจางหายไป

การสงตอจกษแพทย

พจารณาสงจกษแพทยเพอรกษาตอดวยยาหรอผาตด ซงมขอบงชการผาตดลางเลอดในชองหนาตา ดงน

- ไมสามารถควบคมความดนตาไดดวยยา

- ตรวจพบ corneal blood staining

- มเลอดออกเตมชองหนาตา (total hyphema)

19

LENS

4.5 Lens injury

4.5.1 Traumatic cataract อาจเกดทนทหรอใชเวลาเปนเดอนหรอเปนปหลงเกดการบาดเจบ เลนสอาจขน

เพยงบางสวนหรอทงหมด ตอกระจกจากการบาดเจบแบบ blunt trauma พบเปนแบบ “sunflower cataract”

คอมลกษณะคลายกลบดอกไม (petalloid shape) ทงนอาจพบถงหมเลนสฉกขาด (กรณทการบาดเจบแบบ

blunt trauma ทรนแรงหรอเกดจาก penetrating injury) มการอกเสบในชองหนาตา เลนสตาสน lens

subluxation, lens dislocation จาก lens zonule ทไดรบบาดเจบ

4.5.2 Traumatic lens subluxation and dislocation

Lens subluxation คอภาวะท lens zonule ทขงเลนสขาดเพยงบางสวน โดยยงมบางสวนของ lens ทยงยด

ตดอยกบ lens zonule ทำใหเลนสเลอนเพยงเลกนอย ซงรนแรงนอยกวา lens dislocation ซงพบวา lens

zonule ทขงเลนสขาดทงหมด เลนสอาจเคลอนออกจากตำแหนงปกตในชองหลงตา (posterior chamber)

ออกมาอยในชองหนาตา (anterior chamber) หรออาจเคลอนไปลกตาสวนหลง (posterior segment) โดย

อาจพบเลนสลอยในวนตา หรออยบนจอตา

การประเมนและดแลรกษา การบาดเจบตอเลนสตา (traumatic cataract, lens subluxation, dislocation)

อาการ ตามว เหนภาพซอนเมอมองดวยตาเดยว (monocular diplopia), glare

อาการแสดงและสงตรวจพบ เลนสขนเพยงบางสวนหรอทงหมด พบการอกเสบในชองหนาตา

ความดนตาสง เลนสตาสน (phacodonesis), subluxation, dislocation

การตรวจเพมเตม กรณทเลนสตาขนทงหมดจนไมอาจตรวจจอตาได และ สงสย foreign body รวม

ดวย อาจตรวจเพมเตมดวย ultrasound หรอ CT orbit

การดแลรกษา กรณทตอกระจกมขนาดเลกและไมบง visual axis หรออาการตามวทเกดจาก lens

subluxation ทมองเหนชดขนเมอสวมแวนสายตา ไมมความจำเปนตองผาตด แตหากตอกระจกสง

ผลใหตามวมาก ม lens dislocation หรอพบภาวะแทรกซอนเชนตรวจพบการอกเสบในชองหนาตา

เกดตอหน ควรสงตอจกษแพทยเพอพจารณารกษาดวยยาหรอการผาตด

POSTERIOR SEGMENT

4.6 Posterior segment injury เนอหาประกอบดวย

· Traumatic vitreous hemorrhage

· Commotio ratinae

· Traumatic retinal detachment

· Traumatic optic neuropathy

4.6.1 Traumatic vitreous hemorrhage

ภาวะเลอดออกในวนตามกเกดจากการบาดเจบและพบรวมกบจอตาลอก (retinal detachment) วนตาลอก

(vitreous detachment) หากพบภาวะนในเดกโดยเฉพาะอยางยงพบในตาสองขางควรสงสย การทารณกรรมเดก

(child abuse, shaken baby syndrome)

อาการ ตามว (มากหรอนอยขนกบปรมาณเลอดทออกและการบาดเจบสวนอนในตา) บางครง

อาจมองเหนภาพเปนสแดงสด

20

อาการแสดงและสงตรวจพบ ไมพบ red reflex หรอเหน red reflex ไมชด พบเลอดในวนตา มก

ตรวจพบการบาดเจบตอตาในสวนอนรวมดวย

การตรวจเพมเตม กรณเลอดออกมากจนตรวจจอตาไมได อาจตรวจเพมเตมดวย ultrasound หรอ

CT orbit

การดแลรกษา ควรสงตอจกษแพทย เพอพจารณารกษาดวยการผาตดตามขอบงช

4.6.2 Commotio ratinae

คอภาวะทพบจอตาขาวซดหลงเกดการบาดเจบโดยทไมไดมสาเหตจากจอตาลอก และ ไมม retinal artery

occlusion ภาวะนเปนภาวะทพบบอยจากการบาดเจบตอจอตาทเกดจาก blunt injury สาเหตเกดจากการ

กระทบกระเทอนตอ photoreceptors

อาการ หากเกดท mid-periphery retina อาจไมมอาการ แตหากพบท macula จะทำใหตามว

อาการแสดงและสงตรวจพบ พบ retina สขาวซด โดยพบบอยบรเวณ mid-periphery หากพบท

macula เรยกวา Berlin’s edema (ตองวนจแยกโรคจาก retinal detachment, central retinal artery

occlusion, branch retinal artery occlusion)

การดแลรกษา ไมมการรกษาจำเพาะ โดยมากอาการดขนเองภายใน 6-8 อาทตย

4.6.3 Traumatic retinal detachment

จอตาลอกจากการบาดเจบมกพบเปนแบบ rhegmatogenous detachment คอมรอยฉก (break) ทจอตา

อาจพบจอตาฉกออกจากสวน ora serrata เรยกวาภาวะ retinal dialysis โดยพบบอยทบรเวณ inferotemporal

อาการ ตามว, flashing, floater

อาการแสดงและสงตรวจพบ จอตาทลอกแบบ rhegmatogenous มสขาวซด ผวเปนรอยยน อาจพบ

รอยฉกทจอตา (retinal break) โดยมากจอตาลอกจากการบาดเจบ พบรวมการบาดเจบตอลกตาสวน

หลง ซงมกมเลอดออกในวนตารวมดวย จงไมอาจตรวจจอตาเพอวนจฉยได จำเปนตองตรวจพเศษ

เพมเตม และเมอเลอดในวนตาลดลง จำเปนตองตรวจจอตาโดยละเอยด

การตรวจเพมเตม กรณเลอดออกในวนตา หรอพบ traumatic cataract ไมอาจตรวจจอตาได ควร

ตรวจเพมเตมดวย ultrasound

การดแลรกษา สงตอจกษแพทย พจารณารกษาดวยการผาตด

4.6.4 Traumatic optic neuropathy (TON)

เสนประสาทตากระทบกระเทอนจากการบาดเจบ หรอ TON พบวาผปวยมกอายนอย ผชายมากกวาผหญง

กลไกการบาดเจบของ TON แบงเปน

• Direct optic nerve injury ซง optic nerve ไดรบบาดเจบโดยตรง เชน จากแผลถกแทงตดเสน

ประสาท กระดกเบาตาแตกทบเสนประสาท เสนประสาทตาขาดจากกระสนปน เปนตน

• Indirect optic nerve injury ซง optic nerve ไดรบบาดเจบโดยออม เชน ม head trauma เกดการ

กระแทกสงผานแรงมาทเสนประสาทตา หรอเกดการกระชากทำใหเกด avulsion ดงเสน

ประสาทตาฉกขาดจากลกตา

พยาธสรรวทยาการบาดเจบของ TON เกดไดจาก

• Optic canal ซงเปนทางผาน (route) ของเสนประสาทตาผดรป (direct deformation)

• การกระแทกจากแรงภายนอก สงผานมายง optic canal โดย optic canal ไมผดรป

21

• การฉกขาดของเสนเลอดขนาดเลกทมาเลยงเสนประสาทตา

• การฉกขาดของ axon ของเสนประสาทตา

อาการ ตามวมากทนท

อาการแสดงและสงตรวจพบ ระดบสายตาลดลงมากถงขน LP (light perception) หรอ no PL (no

perception of light) พบ relative afferent pupillary defect (RAPD) โดยมากกรณกลไกการบาดเจบ

เปนแบบ indirect มกพบ optic disc ปกต ยกเวนกรณ optic nerve convulsion จะตรวจพบเลอด

ออกรอบๆ optic disc หากกลไกการบาดเจบเปนแบบ direct อาจพบ optic disc บวมได

การตรวจเพมเตม CT orbit เพอแยกสาเหตจาก direct injury ทเกดจากกระดกเบาตา กระดก optic

canal แตกกดทบหรอทมเสนประสาทตา ควรสง MRI กรณสงสย perineural hemorrhage กดทบ

เสนประสาทตา หรอ กรณสงสย visual pathway สวนอนไดรบบาดเจบรวมดวย

การดแลรกษา สงตอจกษแพทยรกษาตอ การรกษาทมในปจจบน คอการสงเกตอาการ ใหยา high-

dose intravenous steroid และการผาตด optic canal decompression อยางไรกตาม ปจจบนนไมม

หลกฐานวา การรกษาวธใดไดผลดและมผลขางเคยงนอยทสด โรคนมพยากรณโรคไมด และผปวย

ทมปจจยดงตอไปน มความสมพนธกบพยากรณโรคทเลวลง

- ผปวยสงอาย

- ตรวจพบ RAPD ชดเจน

- Optic nerve convulsion หลดจากลกตา

- ตรวจพบระดบสายตา no PL หลงเกดเหตทนท

- กลไกการบาดเจบเปน direct injury เชนเศษกระดกทม แทงหรอกดทบ

B. ภาวะฉกเฉนทางตาทไมเกยวกบการบาดเจบ (Non-traumatic ocular emergency) เนอหาจำแนกเปนกลมดงน

1. Decrease vision with white eye

2. Red eye

3. Diplopia

1. Decrease vision with white eye

1.1 Central retinal artery occlusion (CRAO)

ถอเปน “true ocular emergency” นอกจากการวนจฉยโรคทถกตองและสงตอจกษแพทยอยางทนทวงทจะม

ความสำคญแลว การตรวจหาโรคทเปนสาเหตการเกด CRAO มความสำคญมาก เพอประเมนโอกาสการเกด

systemic cerebro-cardiovascular diseases ซงเปนอนตรายถงชวต จำเปนอยางยงทแพทยเวชปฏบตทวไป

ควรสามารถวนจฉยภาวะนและเขาใจสาเหตการเกดโรค

อาการ ตามวทนท มกเปนขางเดยวโดยไมมอาการเจบปวด

อาการแสดงและสงตรวจพบ ระดบสายตาลดลงมาก โดยมากพบระดบ counting finger หรอ hand

motion (กรณตามวถงระดบ light perception หรอ no perception of light ควรนกถงการอดตนท

ophthalmic artery) พบ relative afferent pupillary defect (RAPD) ชดเจน สงตรวจพบบรเวณจอตา

ทสำคญคอ “cherry red spot” โดยจอตาท posterior pole บรเวณ macula สขาวซด ยกเวนทจดภาพ

22

ชด (fovea) จะยงมสสมแดง (หากพบ posterior pole ซดทงหมดโดยไมพบ cherry red spot ควร

นกถง ophthalmic artery occlusion) , อาจตรวจพบ emboli ภายในหลอดเลอด retinal arteriole ได

สาเหต - Emboli (จาก carotid artery, จากหวใจ)

- Thrombosis

- Giant cell arteritis

- Collagen-vascular diseases เชน systemic lupus erythematosus (SLE)

- Hypercoagulation disorders เชน polycythemia, รบประทานยาคมกำเนด

การตรวจเพมเตม เพอตรวจหาสาเหตของ CRAO เชน

- เจาะเลอดตรวจระดบ erythrocyte sedimentation rate (ESR) หากสงสย giant cell arteritis

- เจาะเลอดตรวจ CBC, PT/PTT เพอวนจฉยแยกโรค Hypercoagulation disorders

- เจาะเลอดตรวจ lipid profiles วดความดนโลหต ประเมนความเสยง vascular thrombosis

- เจาะเลอดตรวจ rhematoid factor, antinuclear antibody (ANA) วนจฉยโรค collagen-vascular

- ตรวจ ultrasoud carotid artery, ตรวจ EKG, echocardiography หาจดกำเนดของ emboli

การดแลรกษา สงตอจกษแพทยเพอรกษาตอ เนองจากโรคทพบเปนสาเหตอาจมอนตรายถงชวต

จงควรวนจฉยหาสาเหตของ CRAO รวมกบอายรแพทย โรคนมพยากรณโรคไมดและยงไมมวธ

การรกษาใดทไดรบการพสจนวาไดผล อยางไรกตามมรายงานวาหากผปวยไดรบการรกษาภายใน

90-120 นาทหลงเกดการอดตน จะมพยากรณโรคดขน โดยมหลกการรกษาสำคญ 3 ประการ คอ

i. การพยายามทำให emboli ทอดตนหลอดเลอด central retinal artery เคลอนตวไปยง

หลอดเลอดแดงแขนง (retinal arteriole) สวนปลาย เพอลดความเสยหายจากภาวะ

retinal ischemia โดยการทำ ocular massage นอกจากนทำการใหความดนตาลดลง

เมอเทยบกบความดนในหลอดเลอด กชวย dislodge emboli ได ซงทำไดโดยการทำ

anterior chamber paracentesis (anterior chamber tapping) หรอ ใหยาลดความดนตา

ii. การเพม oxygen ไปเลยงจอตา โดยการให carbogen ซงประกอบดวย 95%O2 และ

5%CO2 (ไมให 100%O2 เพราะจะทำใหหลอดเลอดหดตว)

iii. การหาสาเหตการเกด CRAO และรกษารวมกบอายรแพทย

1.2 Retinal detachment (RD) จอตาลอกในกรณทไมเกยวกบการบาดเจบ แบงเปน 3 ชนดดงน

i. Rhegmatogenous RD (RRD) : เกดจากมนำซมผานรอยฉก (break) ทจอตา เขาใตจอ

ตาและเกดจอตาลอก ผปวยทมความเสยงเชนมสายตาสนมาก

ii. Exudative RD (ERD) : เกดจากมนำอยใตจอตาโดยไมมรอยฉกและเมอนำมากขนทำ

ใหจอตาลอก มกเกดจากความผดปกตของ หลอดเลอด, retinal pigmented epithelium,

choroid มกพบในโรคทมการอกเสบ และเนองอก

iii. Tractional RD (TRD) : จอตาลอกจากการดงรงโดย fibrovascular membrane มกพบ

ในผปวยเบาหวานทจอตา

อาการ ตามว, flashing, floater, ลานสายตาผดปกต

อาการแสดงและสงตรวจพบ ขนกบชนดของจอตาลอก หากจอตาลอกแบบ rhegmatogenous RD

จะตรวจพบจอตาสขาวซดผว เปนรอยยน พบรอยฉกทจอตา (retinal break) หากจอตาลอกแบบ

exudative RD เมอตรวจในทานงจะพบจอตาลอกสวนลาง และในทานอนพบจอตาลอกท posterior

23

pole โดยตรวจไมพบรอยฉกทจอตา หากจอตาลอกแบบ tractional RD จะพบมพงผดดงรงจอตา

ทงนหากจอตาลอกเปนบรเวณกวางอาจตรวจพบ RAPD ได

การตรวจเพมเตม ตรวจหาสาเหตการเกดโรค โดยเฉพาะอยางยง exudative RD

การดแลรกษา สงตอจกษแพทยพจารณารกษาดวยการผาตดหรอยา ตามชนดและสาเหตของ RD

2. Red eye แบงเปน

2.1 Noninfectious red eye

2.1.1 Acute glaucoma (acute angle closure glaucoma; AACG)

2.1.2 Ultraviolet keratitis (UV keratitis)

2.2 Infectious red eye

2.2.1 Preseptal cellulitis

2.2.2 Orbital cellulitis

2.2.3 Acute conjunctivitis

2.2.4 Corneal ulcer

2.2.5 Endopthalmitis

2.2.6 Herpes zoster ophthalmicus

2.1 Noninfectious red eye

2.1.1 Acute glaucoma

ภาวะตอหนเฉยบพลน (acute glaucoma) คอภาวะทผปวยมความดนตาสงขนรวดเรว จนเกดอาการปวดตา

ตอหนแบงเปน 2 ชนดคอตอหนมมเปด (open angle) และตอหนมมปด (angle closure) หากเปนตอหน

แบบเรอรงจะไมมอาการ โดยภาวะตอหนเฉยบพลน มกเกดจาก angle closure mechanism ซงเรยกวา acute

angle closure glaucoma (AACG) หรอ คำใหมทใชในปจจบนคอ acute angle closure crisis (AACC)

กลไกเกดโรค อาการและอาการแสดงเกดเพราะความดนตาสงขน เปนเพราะ aqueous ไมสามารถ

ระบายออกผานทาง trabecular meshwork ได เพราะ peripheral iris โปงมาปดทางระบาย aqueous

(iris bombe) ทงน iris bombe เกดเพราะ มความดนในชองหลงตา (posterior chamber pressure;

PP/C) สงกวาความดนในชองหนาตา (anterior chamber pressure; PA/C) จงเสมอนมแรงมาดนบรเวณ

peripheral iris จากดานหลงใหโปงมาดานหนาและอดกน trabecular meshwork ในทสด ดงนนสง

ททำใหเกด AACG คอ สภาวะททำใหเกด pressure gradient ซงคอ pupillary block (คอภาวะท

aqueous จาก posterior chamber ไหลผานร pupil มาท anterior chamber ไมสะดวก aqueous จงคง

ใน posterior chamber ความดนในสวน posterior chamber จงสงกวา anterior chamber ไมใชการท

peripheral iris ไป block ท trabecular meshwork ซงจะถอเปนผลจากภาวะ pupilary block) โดย

pupillary block มโอกาสเกดไดมากเมอ ขนาด pupil เปน mid- dilation เพราะมานตาทใกลกบขอบ

pupil จะสมผสเลนสตาและกอใหเกดแรงตานการไหลของ aqueous ผานร pupil มากทสด

อาการ อาการเกดขนเพราะความดนตาสงขนอยางรวดเรว ทำใหปวดตา (ปวดแบบตอๆ รอบๆ ตา

หรอในเบาตา) มการคงของเลอดภายในหลอดเลอด (vascular congestion) ทำใหตาแดง เมอความ

24

ดนตาสงจะมแรงดนให aqueous เขามาคงในกระจกตาทำใหผวกระจกตาบวม ตาจงมว เมอแสง

ตกกระทบผวกระจกตาทบวม ทำใหเกด glare คอแสงกระจาย เหนแสงสรงรอบดวงไฟ (halo) ตาส

แสงไมได ความดนตาทสงมากทำให เกด refer pain มอาการปวดหวแบบ frontal headache ดาน

เดยวกบ ตาทมอาการ และยงกระตน vagal refex ทำใหมอาการคลนไสอาเจยน

อาการแสดงและสงตรวจพบ ความดนตาในตาทมอาการมกสงกวา 21 mmHg (ซงมกพบวาสงกวา

40-50 mmHg) ระดบ visual acuity ลดลง ตาแดงแบบ mixed-injection กระจกตาบวม ตรวจพบ

irrgular corneal light reflex ชองหนาตาตน หากตรวจตาขางทไมมอาการพบชองหนาตาตนเชนกน

มานตาเปน fixed mid-dilated pupil ซงเปนผลจาก ความดนตาทสงมากทำให iris sphincter ขาด

เลอด มานตาจงไมขยบ

ผปวยตอหนเฉยบพลน ทมาพบแพทยเวชปฏบตทวไปทหองฉกเฉน อาจไดรบการวนจฉยวาเปน

โรคในกลม neurological disease เชน intracranial hemorrhage เพราะผปวยกลมนมกสงอาย ม

อาการปวดหวรนแรง คลนไสอาเจยน และมานตาขยาย สงทจะชวยวนจฉยแยกโรค คออาการตา

มว และการม halo รวมทงการตรวจตา ตรวจความลกชองหนาตาและวดความดนตา

การดแลรกษา สงตอจกษแพทยพจารณารกษา (definite treatment) ดวยการยง laser iridotomy ใน

ตาทงสองขาง โดยยงขางทเกดอาการเพอรกษา acute attack และยงเพอปองกนการเกด acute attack

ในตาอกขาง ซงหากไมยง laser จะมโอกาสเกด acute attack ประมาณรอยละ 50 ในระยะเวลา 5 ป

กอนยง laser iridotomy จกษแพทยจะลดความดนตาดวยยากอน โดยใหยาลดการสราง aqueous

humor ซงไดแก

- ยากน carbonic anhydrase inhibitor (หากไมแพยา sulfa),

- ยากน glycerine (หากไมเปนเบาหวานทควบคมระดบนำตาลไมได)

- ยาฉด manitol (หากไมเปนโรคหวใจ)

- ยาหยอด beta-blocker (0.5% timolol)

- ยาหยอด adrenergic agonist (0.15% brimonidine)

เมอความดนตาลดลงตำกวา 40 mmHg จงใหยาหยอดกลม parasympatomometic drug เชน 1-2%

pilocarpine เพอหดรมานตา และดงมานตาออกมาจาก trabecular meshwork และเปนการเตรยม

มานตาเพอยง laser iridotomy (เหตผลทไมใหยา pilocarpine หากความดนตายงสงมากเพราะขณะ

นนยงม sphincter ischemia ยาจงไมอาจออกฤทธได) หลงยง laser iridotomy แลวเมอความดนตา

ลดลงจงคอยๆ ลดยา แตหากไมสามารถควบคมความดนตาไดแมใหยาและยง laser iridotomy แลว

จกษแพทยจะพจารณาผาตดเพอควบคมความดนตาเชนการผาตด trabeculectomy

2.1.2 Ultraviolet keratitis มกจดในกลม non-traumatic emergency เพราะไมมประวตการบาดเจบชดเจน

สงทชวยวนจฉยมากทสด คอ ประวตการเชอมเหลกหรอโลหะชนดอน โดยเปนผเชอมเอง หรอมองใกล ๆ

อาการ ตาแดง ตามว ระคายเคองตามาก ปวดตา นำตาไหล สแสงไมได ทสำคญคอมอาการสองตา

อาจมขางใดขางหนงเปนมากกวา

25

อาการแสดงและสงตรวจพบ ตาแดงแบบ mixed-injection ตรวจพบ irregular corneal light reflex

ควรตรวจหา corneal foreign body และ ควรพลกเปลอกตาบนตรวจหา foreign body ทเยอบ tarsal

conjunctiva ดวย

การตรวจเพมเตม ใชสเหลองจากกระดาษ fluorescein แตะยอม แลวสองดดวยแสงสฟา จะพบรอย

ถลอกสเขยว เปนจดเลกๆจำนวนมาก กระจายบนกระจกตา

การดแลรกษา หลกการคอ promote healing ใหจดถลอกปดโดยเรวและปองกนการตดเชอ

- หยอดยาชากอนตรวจ

- ตรวจหา corneal และ tasal conjunctival foreign body

- ปายยา antibiotic ointment แลวปด pressure patch หรอปด eye patch

- กรณปวดตามาก สแสงไมได อาจใหยาแกปวด และยาหยอด cycloplegic

- นดผปวยมาตรวจวนรงขนเพอเปดตา อาการมกดขน สามารถใหหยอดนำตาเทยมตอ

- กรณอาการไมด ตาแดงมากขน มขตา ใหสงตอจกษแพทย

2.2 Infectious red eye

2.2.1 Preseptal cellulitis

อาการ ปวดเปลอกตา เปลอกตาบวม แดง รอน โดยไมมอาการตามว ตาไมโปน ไมเหนภาพซอน

กรณทเปนมากอาจลมตาไมไดเพราะเปลอกตาบวม อาจมไขตำๆ

อาการแสดงและสงตรวจพบ อาการสำคญคอ เปลอกตาบวม และแดง ตาไมมว ไมม proptosis

ไมพบ RAPD สามารถกลอกตาไดสด และไมปวดตาเมอกลอกตา

การตรวจเพมเตม ทสำคญคอการหาสาเหตทพบบอยไดแก sinusitis แผลแมลงกดแผลขดขวนท

เปลอกตา กงยง และทสำคญคอถงนำตาอกเสบเฉยบพลน (acute dacryocystitis)

การดแลรกษา หลกการคอ

- ใหยา antibiotic รบประทานหรอยาฉดเพอปองกนอาการลกลามเปน orbital cellulitis

- การรกษาสาเหตการเกดโรคเชน sinusitis

- Antibiotic ทใหควรคลมเชอกลม S. aureous และในเดกควรคลม เชอกลม H. influenza

- กรณอาการไมดขนและสงสย orbital cellulitis ใหสงตอจกษแพทย

2.2.2 Orbital cellulitis

เปนโรคทสำคญเพราะอาจลกลามทำใหตาบอด เกดการกระจายเชอเขา carvernous sinus เขาสสมอง และ

เปนอนตรายถงชวต

อาการ อาการภายนอกคลาย preseptal cellulitis คอเปลอกตาบวม แดง รอน ปวดบรเวณเปลอก

ตา แต orbital cellulitis จะมอาการของการอกเสบทกระจายในเบาตา ทำใหอาการรนแรงกวา คอ

ตาแดง ตามว ตาโปน เหนภาพซอน ปวดตาเมอกลอกตา กรณทเปนมาก อาจมไขสงและปวดศรษะ

อาการแสดงและสงตรวจพบ ระดบสายตาลดลง พบ proptosis พบ RAPD กลอกตาไมสด อาจพบ

chemosis อาจพบขวประสาทตาบวม

การตรวจเพมเตม บนทก vital signs ตรวจ CBC อาจจำเปนตองตรวจ blood culture หากมอาการ

ทาง systemic เชนไขสงหรอซม อาจสงตรวจ CT sinus เพอชวยวนจฉย sinusitis และ CT orbit เพอ

ตรวจหาภาวะแทรกซอนเชน orbital subperiosteal abscess และ orbital abscess สวน MRI สง

ตรวจ เมอสงสยภาวะ carvernous sinus thrombosis

26

การดแลรกษา หลกการคอปองกน systemic complications เชน carvernous sinus thrombosis,

brain abscess, sepsis และปองกนการเสยชวต ควรสงตอจกษแพทย เพอใหการรกษาโดย

- ใหผปวยพกรกษาในโรงพยาบาล

- ให antibiotic ฉดเขาหลอดเลอดทคลมเชอกวาง รวมทงกลม S. aureous และในเดกควร

คลมเชอกลม H. influenza รวมทงแบคทเรย gram-negative และ anaerobe โดยใหฉดยา

อยางนอย 72 ชวโมงและใหรบประทานยาตอ 1-2 สปดาห (ทงนขนกบอาการของผปวย

และการตอบสนองตอยา)

- กรณสาเหตเกดจาก sinusitis ควรสงปรกษา โสต ศอ นาสกแพทย เพอพจารณารกษา

- สงสำคญทตองระมดระวงคอหากพบ orbital cellulitis ในผปวยอาการหนกเชน ผปวย

immunocompromise และเบาหวาน อาจพบการตดเชอรา Mucor (mucormycosis) ซงถอ

เปนอนตรายตอชวต ตองใหการรกษาทนทรวมกบอายรแพทยโรคตดเชอ และ โสต ศอ

นาสกแพทย

2.2.3 Acute conjunctivitis

ภาวะเยอบตาอกเสบเฉยบพลนเกดไดจากหลายสาเหต แพทยเวชปฏบตทวไปควรสามารถวนจฉยและให

การรกษาเบองตนในภาวะฉกเฉนไดถกตอง สามารถใหความรผปวยและสงตอไดอยางเหมาะสม

Acute conjunctivitis สามารถ แบงตามสาเหตการเกดโรคไดเปน

Infectious causes Non-infectious causes i. Bacteria Y Allergic conjunctivitis - Gonococcal (GC) infection Y

- Non- GC infection

ii. Viral

- Adenovirus

- Herpes simplex

ณ ทนจะกลาวเพยง ภาวะเยอบตาอกเสบเฉยบพลนทเกดจากแบคทเรยกลม Gonococci

Acute gonococcal conjunctivitis

การวนจฉยโรคนมความสำคญเพราะการรกษาทลาชา อาจทำใหโรคลกลามจนตาบอดได จากการ

กระจายเชอ ทำใหกระจกตาทะลและสญเสยดวงตา โรคนเกดจากเชอ Neisseria gonorrhoeae เปน

gram-negative diplococcus ซงการตดเชอสามารถทะลผานชน intact corneal epithelial cells ได

อาการ มอาการตาแดงและมขตาเปนหนอง (very severe purulent discharge) ปรมาณมาก อาการ

เปนแบบเฉยบพลนทนท (hyperacute onset) ภายใน 12-24 ชวโมง ผปวยมกใหประวตวาแมจะ

พยายามเชดขตาออก แตจะมขตาออกมาอกทนท เปลอกตาบวมมาก

อาการแสดงและสงตรวจพบ เปลอกตาบวมแดง อาจเปดตาไมไดเพราะขตาปรมาณมาก ตาแดง

แบบ diffuse หรอ mixed injection พบขตาเปนหนองขน พบ conjunctival papilla ตรวจพบเยอ

บตาบวมมาก (marked chemosis) และในกรณโรคลกลามอาจตรวจพบ corneal ulcer โรคนรนแรง

มากจนพบผปวยตดเชอทงสองตาไดบอย โดยอาจมอาการในตาขางใดขางหนงกอน

การตรวจเพมเตม ยอม gram stain พบ neutrophils และ gram-negative intracellular diplococci

27

การดแลรกษา หลกการคอปองกนไมใหโรคลกลามจนเกดกระจกตาทะล และเนองจากโรคนเปน

sexual transmitted disease ควรรกษา sexual partner ของผปวยดวย หากผปวยเปนเดกแรกเกด

โรคนตองเปนหนงในการวนจฉยแยกโรคของ neonatal acute conjunctivitis ซงพบ 24-48 ชวโมง

หลงคลอด ทงนสามารถรกษา gonococcal conjunctivitis โดย

- ตองใหการรกษาทนท - สงตรวจ gram stain และเพาะเชอจากขตาทพบ

- เมอสงขตาตรวจแลวควรลางตาดวยนำเกลอ (NSS) จนกวาขตาหมด และควรสงตอจกษ

แพทย - ในผใหญ กรณทไมพบการตดเชอกระจกตารวมดวยสามารถฉดยา ceftriaxone 1 กรมเขา

กลามเนอ เพยงครงเดยว แตในกรณทตรวจพบการตดเชอกระจกตารวมดวย จะใหผปวย

พกรกษาในโรงพยาบาล เพอฉดยา ceftriaxone 1 กรม เขาหลอดเลอดดำทก 12-24 ชวโมง

2.2.4 Corneal ulcer

คอการตดเชอทกระจกตา สาเหตเกดจาก แบคทเรย ไวรสหรอเชอรา ปจจยเสยงการตดเชอทสำคญ

คอประวตการเกดอบตเหตทกระจกตาและม corneal abrasion หากเกดจากเศษไม ใบไมจะเสยงเกด

การตดเชอรา หากเกดจาก contact lens มกเสยงการตดเชอแบคทเรยโดยเฉพาะกลม pseudomonas

อาการ ตาแดง มขตา ระคายเคองตามาก นำตาไหล สแสงไมได ตามว

อาการแสดงและสงตรวจพบ ตาแดงแบบ diffuse หรอ mixed injection, พบ irregular corneal light

reflex พบรอยโรคสขาวทกระจกตา เรยกวา infiltration กรณตดเชอรนแรงอาจตรวจพบหนองใน

ชองหนาตา (hypopyon)

การตรวจเพมเตม ไดแกการขดรอยโรคเพอยอม gram stain หรอ KOH และเพาะเชอ

การดแลรกษา หลกการคอ การใหยาหยอดทจำเพาะตอเชอกอโรค ปองกนไมใหโรคลกลามจนเกด

กระจกตาทะล และไมใหลกลามจนเกดการตดเชอในลกตา (endophthalmitis) จนอาจสญเสยดวงตา

ควรใหขอมลผปวยวา แมใหการรกษา จนรอยโรคหายแลว แตแผลทเคยตดเชอจะทงรองรอยไวเปน

แผลเปนทกระจกตา (corneal scar) ซงจะมผลตอการมองเหน โดยเฉพาะอยางยงหากรอยโรคอย

กลางกระจกตา ทงนการดแลรกษา corneal ulcer ทำไดโดย

- ใหยา antibiotic, antifungus, หรอ antiviral หยอด ขนกบเชอทพบจากการยอมและการ

เพาะเชอ

- การตดเชอทกระจกตาทเกดจาก contact lens มกเกดจากเชอ Pseudomonas aeruginosa

ซงเปนแบคทเรยกลม gram-negative rod ยาหยอด antibiotic ทใหเพอคลมเชอเชน

gentamicin, tobramycin, ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin (Vigamox®),

gatifloxacin (Zymar®) - ควรพจารณาสงตอจกษแพทย เพราะการรกษาซบซอนและใชเวลานาน

2.2.5 Endopthalmitis

คอการตดเชอภายในลกตา ทงลกตาสวนหนาและสวนหลง มกมประวตทสำคญ 2 ประการคอ

i. ประวตการผาตดตา หากเกดการตดเชอเรยกกวา postoperative endophthalmitis

ii. ประวตอบตเหตตอตา หากเกดการตดเชอเรยกกวา posttraumatic endophthalmitis

28

อาการ อาการสำคญคอ ปวดตาและตามว มอาการตาแดง นำตาไหล สแสงไมได เปลอกตาบวม

อาการจะเปนแบบเฉยบพลนหากเกดการตดเชอทเกดหลงอบตเหต หรอหลงจากการผาตดไมนาน

อาการแสดงและสงตรวจพบ visual acuity ลดลง ตาแดงแบบ cilliary injection พบ chemosis

มการอกเสบรนแรงในชองหนาตา โดยอาจตรวจพบ hypopyon, vitreous ขนและ red reflex ลดลง

การตรวจเพมเตม ไดแกการ ultrasound ลกตาเพอตรวจลกตาสวนหลง ตรวจเพาะเชอจากวนตา

การดแลรกษา หลกการคอการควบคมการตดเชอ ปองกนไมใหโรคลกลามจนเกด จนสญเสยดวงตา

และไมใหการตดเชอลกลามออกนอกลกตาไปสเนอเยอในเบาตา (panophthalmitis) หากสงสยโรค

นควรสงตอจกษแพทยเพอรกษาตอ ซงจะพจารณาผาตดวนตา (par plana vitrectomy; PPV) ตาม

ขอบงช และฉดยาฆาเชอเขาวนตา

2.2.6 Herpes zoster ophthalmicus

คอการตดเชอไวรส herpes zoster ทผวหนงบรเวณหนาผากและเปลอกตา ทเลยงดวยเสนประสาท

ophthalmic branch of trigerminal nerve; V1 และ ตรวจพบการตดเชอทตา

อาการ อาการเปนแบบเฉยบพลน โดยจะแสบรอน มตมนำใสทผวหนงบรเวณหนาผากและเปลอก

ตาบน โดยทผนดงกลาวมเพยงดานเดยวของใบหนา โดยหากการตดเชอเขาตา อาจมอาการตาแดง

นำตาไหลและ สแสงไมได

อาการแสดงและสงตรวจพบ ตรวจพบผนเปน vesicular rash ตาม dermatome ของ ophthalmic

devision of trigerminal nerve ทงนอาการแสดงทสำคญคอ การพบผนดงกลาวทปลายจมก ซงเลยง

โดยแขนงประสาท nasocilliary ของ ophthalmic devision เรยกวา “Hutchinson sign” บงบอกวา

ผปวยมความเสยงสงทจะม ocular involvement

การตรวจเพมเตม ไดแกการตรวจทางหองปฏบตการหาสาเหตของ immunocompromise status

เชน HIV infrction, DM, chronic systemic disease

การดแลรกษา ขนกบระยะของโรคซงแบงเปน 3 ระยะ คอ ระยะทเปนผนตมนำทผวหนงโดยไมม

อาการทางตา ระยะทมอาการทางตารวมดวย และระยะทผนทผวหนงและอาการทตาหายเปนปกต

แลว โดยมการรกษาคอ

- ระยะทมผนเฉยบพลนมานอยกวา 72 ชวโมง และผปวยเปน immunocompetent

ควรใหยาตานไวรส acyclovir 800 มก วนละ 5 ครงนาน 7-10 วน หากผปวยเปน

immunocompromise ควรใหพกรกษาตวในโรงพยาบาล และให acyclovir 5-10

มก/กก ทก 8 ชวโมง นาน 5-10 วน (พจารณาปรบขนาดยาตามการทำงานของไตดวย)

และใหยา antibiotic ทเปนขผงปายแผลกนการตดเชอแบคทเรยแทรก

- ระยะทมอาการทางตาดวย เชน ตาแดง มการอกเสบทกระจกตาและในชองหนาตา

ความดนตาสง เสนประสาทตาอกเสบ การอกเสบของ sclera (scleritis) ควรสงตอ

จกษแพทย

- ระยะทผนทผวหนงและอาการทตาเปนปกตแลว ผปวยบางคนมอาการปวดแสบรอน

ทผวหนงตาม dermatome ของเสนประสาททเกดการอกเสบ (postherpetic neuralgia)

อาการดงกลาวรกษายากและสรางความทกขทรมานใหผปวยอยางมาก จำเปนตอง

รกษารวมกบแพทยผเชยวชาญดานอาการปวด

29

3. Diplopia

ทพบวาเปนภาวะฉกเฉน คอการเหนภาพซอน เมอมองดวยตาทงสองขางโดยเมอปดตาขางใดขางหนง ภาพซอนจะ

หายไป (binocular diplopia) มกเกดจากเสนประสาททมาเลยงกลามเนอตาและทำหนาทควบคมการกลอกตา

(cranial nerve เสนท 3, 4 และ 6 ) มความผดปกต

3.1 Third (occulomotor) nerve palsy

เนองจากเสนประสาทเสนท 3 (CN3) มหลายแขนงเลยงกลามเนอ levator palpebrae superioris, medial

rectus, inferior rectus และ inferior oblique และ pupillary fiber ทมาเลยง sphincter muscle

ซงควบคมการหดตวของมานตา อยบรเวณรอบนอกของ CN3 bundle อาการและอาการแสดงของ CN3

palsy จงขนกบตำแหนงและแขนงเสนประสาททมความผดปกต ทงนเนองจากกลามเนอตาทเลยงโดย CN3

มทงกลามเนอทคมการกลอกตาแนวบนลาง (vertical movement) และแนวราบ (horizontal movement)

อาการเหนภาพซอนจงพบไดทง vertical และ horizontal diplopia

อาการ เหนภาพซอน ซงดขนเมอปดตาขางใดขางหนง กลอกตาไมสด อาจมหนงตาตกรวมดวย

อาการแสดงและสงตรวจพบ ใหตรวจดวาความผดปกตนนเปนแบบ

- Complete palsy: ไมสามารถกลอกตาไดทกทศทาง ยกเวนกลอกไดไปทางหางตา

- Incomplete palsy: ยงมกลามเนอบางมดทเลยงดวย CN3 ทยงทำงานไดปกต

- Pupil-sparing: รมานตาไมขยายและตอบสนองตอแสงปกต

- Pupil-involving: รมานตาขยายและไมตอบสนองตอแสงหรอนอยกวาปกต

การตรวจเพมเตม ไดแก

- การตรวจ MRI รวมกบฉด gadolinium หรอ magnetic resonance angiography (MRA)

ในกรณทตรวจพบการทำงานของมานตาผดปกต เพอวนจฉยแยกโรคทมการกดทบ CN3

โดยสาเหตทพบบอย คอ การกดทบเสนประสาทจากหลอดเลอดโปงพอง (aneurysm)

ท posterior communicating artery

- การตรวจทางหองปฏบตการ หาปจจยเสยงททำใหแขนงเสนเลอดทมาเลยง CN3 ขาด

เลอด เชน DM, dyslipidemia, giant cell arteritis

- การตรวจเพอวนจฉยแยกโรค จากกลมโรคทกลามเนอตาผดปกต หรอออนแรง เชน การ

ตรวจ thyroid function test เพอวนจฉย thyroid eye disease และการตรวจ Tensilon test

เพอชวยวนจฉย ocular myasthenia gravis

การดแลรกษา หลกการ คอ การหาสาเหตเกดโรคและรกษาโรคทเปนสาเหต ทสำคญมากคอตอง

สงสย compressive lesions เสมอหาก ม CN3 palsy ทม pupil-involving ทงน หากผปวยมอาการ

เหนภาพซอนมาก อาจปดตาหนงขางเพอบรรเทาอาการ

3.2 Forth (trochlear) nerve palsy

เสนประสาทเสนท 4 (CN4) เลยงกลามเนอ superior oblique ทำหนาทคมการกลอกตาลงลาง เมอผด

ปกตจะเหนภาพซอนแนวบนลาง (vertical diplopia)

อาการ เหนภาพซอนแนวบนลาง ซงดขนเมอปดตาดานใดดานหนง

อาการแสดงและสงตรวจพบ ตาขางทผดปกตลอยสงขน (hypertropia) ผปวยมกชอบเอยงหนาเพอ

หลกเลยงการมองเหนภาพซอน

30

การตรวจเพมเตม สาเหตทพบบอย นอกจากอบตเหตทกระทบกระเทอนตอ CN4 โดยตรงแลวมก

พบเกดจากการขาดเลอดมาเลยง CN4, myasthenia gravis, thyroid eye disease

การดแลรกษา หลกการ คอ การหาสาเหตเกดโรคและรกษาโรคทเปนสาเหต หากผปวยมอาการ

เหนภาพซอนมาก อาจปดตาหนงขางเพอบรรเทาอาการ ในกรณทเกดจาก ischemic cause โดยมาก

อาการจะคอยๆ ดขนภายใน 6 เดอน

3.3 Sixth (abducens) nerve palsy

เสนประสาทเสนท 6 (CN6) เลยงกลามเนอ lateral rectus ทำหนาทคมการกลอกตาออกนอกในแนวราบ

เมอผดปกตจะเหนภาพซอนแนวราบ (horizontal diplopia)

อาการ เหนภาพซอนแนวราบ ซงดขนเมอปดตาดานใดดานหนง อาการเปนมากเมอกลอกตาไป

ทางดานทม CN6 palsy เมอมองไกลภาพซอนเปนมากกวามองใกล

อาการแสดงและสงตรวจพบ กลอกตาออกนอกไมสด

การตรวจเพมเตม หาปจจยเสยง ททำใหแขนงเสนเลอดทมาเลยง CN6 ขาดเลอด เชน DM, HT,

dyslipidemia และสาเหตอนๆ เชน myasthenia gravis, thyroid eye disease การอกเสบในหชน

กลาง (otitis media) เปนเหตใหเกด CN6 palsy ไดดงนน ควรตรวจหดวยเสมอ สงทควรระวงคอ

กรณ bilateral CN6 palsy อาจเปนอาการแสดงของ increased intracranial pressure อาจจำเปนตอง

สง neuroimaging

การดแลรกษา หลกการ คอ การหาสาเหตเกดโรคและรกษาโรคทเปนสาเหต หากผปวยมอาการ

เหนภาพซอนมาก อาจปดตาหนงขางเพอบรรเทาอาการ ในกรณทเกดจาก ischemic cause โดยมาก

อาการจะคอยๆ ดขนภายใน 6 เดอน

VI. ขอบงชในการสงตอจกษแพทย

เมอผปวยมประวตรวมกบ อาการและสงตรวจพบดงน ควรสงตอจกษแพทย

ประวต สงตรวจพบ

- ตามวจากเดม ทงแบบเฉยบพลนและคอยๆมว - ระดบ visual acuity ลดลง - ตาแดงรวมกบอาการตามวหรอปวดตา - ตรวจพบ RAPD

- ประสบเหตบาดเจบทตารวมกบอาการตามว - ลานสายตาแคบลง

- เหนภาพซอน - สงสย Corneal ulcer

- เหนภาพบดเบยว - สงสย acute angle closure glaucoma

- ม floater หรอ flashing - ขอบเปลอกตาหรอทอนำตาฉกขาด

- ประวตประสบเหตสารเคมเขาตา - พบสงตรวจพบทสงสย open globe injury

- ประสบเหตบาดเจบทตารวมกบอาการตามว - เศษแปลกปลอมทเยอบตาหรอกระจกตาทเอาออกไมได

- ตรวจพบ hyphema

31

VII. สรป

การวนจฉย และ ดแลผปวยภาวะฉกเฉนทางตาตองอาศยกระบวนการคดอยางเปนระบบ โดยแบงเปน ภาวะฉกเฉน

ทางตาทเกยวกบการบาดเจบ และไมเกยวกบการบาดเจบ ซงการดแลรกษาขนกบความเรงดวน โดยแบงเปน true

emergency, very urgency, urgency และ semi urgency แพทยเวชปฏบตทวไป ตองทราบวา ภาวะฉกเฉนใดตองให

การรกษาเบองตนกอนสงตอ และรกษาอยางไร ทราบขอบงชและระยะเวลาในการสงตอ ควรทราบหลกการรกษา

ภาวะฉกเฉนนนๆ เมอผปวยไดรบการรกษาตอโดยจกษแพทย เพอสามารถสอสารกบผปวยและญาตกอนสงตอ

ผปวยได อนจะลดโอกาสการฟองรอง อนเกดจากความเขาใจทไมตรงกน ระหวางแพทยผรกษาเบองตนและผรบ

บรการสขภาพและญาต ทมความตกใจกลวและกงวล ภายหลงประสบภาวะฉกเฉน

VIII. เอกสารอางอง

1. American Academy of Ophthalmology. Ocular trauma in childhood. In: Basic and clinical science course 2006-

2007: pediatric ophthalmology and strabismus. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2006. p. 441-

9.

2. American Academy of Ophthalmology. Posterior segment manifestations of trauma. In: Basic and clinical science

course 2008-2009: retina and vitreous. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008. p. 315-33.

3. Banta JT, Cebulla CM, Quinn CD. Closed globe injuries: anterior segment. In: Banta JT, editors. Ocular trauma.

Philadelphia: Saunders; 2007. p. 67-88.

4. Burn and trauma. In: Langston DP, editor. Manual of ocular diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott

William & Wilkins; 2002. p. 31-46.

5. Congdon NG, MacCumber MW. Ocular evaluation. In: MacCumber MW, editors. Management of ocular injuries

and emergencies. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 29-54.

6. Hazin R, Dixon JA, Bhatti MT. Thrombolytic therapy in central retinal artery occlusion: cutting edge therapy,

standard of care therapy, or impractical therapy? Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:210-8.

7. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. BETT: The terminology of ocular trauma. In: Kuhn F, Pieramici DJ, editors.

Ocular trauma: principle and practice. New York: Thieme; 2002. p. 3-5.

8. Miller DM, Eifrig CWG, Banta JT. Open globe injuries: ruptures and lacerations. In: Banta JT, editors. Ocular

trauma. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 163-179.

9. Moraczewski AL. History and examination of the injured eye. In: Banta JT, editors. Ocular trauma. Philadelphia:

Saunders; 2007. p. 19-38.

10. Raja SC, Pieramici DJ. Classification of ocular trauma. In: Kuhn F, Pieramici DJ, editors. Ocular trauma: principle

and practice. New York: Thieme; 2002. p. 6-14.

11. Schiedler V, Johnson TE, Krantz KB. Closed globe injuries: orbital trauma. In: Banta JT, editors. Ocular trauma.

Philadelphia: Saunders; 2007. p. 141-162.

12. Taylor D. Child abuse, nonaccidental injury, and the eye. In: Taylor D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology

and strabismus. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 769-82.

13. Trauma. In: Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar MS, editors. The Wills eye manual office and emergency room

diagnosis and treatment of eye disease. 4th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2004. p. 14-39.

14. Walton W, Von Hagen S, Grigorian R, Zarbin M. Management of traumatic hyphema. Surv Ophthalmol.

2002;47:297-334.