Curs 1. EXPLORAREA CLINIC A APARATULUI URO-GENITALExamenul clinic-baza indispensabil pentru formularea diagnosticului.-se efectueaz cu rbdare, atent, competent i metodic -precede celelalte investigaii, orienteaz atitudinea terapeutic i apreciaz eficacitatea gestului terapeutic. -are dou componente principale: anamneza i examenul obiectiv.Anamneza - tact, nelegere i obiectivitate - scoate n eviden semnele i simptomele generale + urinare.(expresia clinic a unei uropatii ) Motivele internrii sau consultaiei - durerea, tulburrile actului micional, tulburrile aspectului urinii, tulburrile diurezei, tumorile, febra, alte manifestri. Antecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic)Antecedentele personale patologice - ipotez diagnostic (litiaz urinar, anomalii congenitale)Condiii de via i munc expunerea cronic la naftolamin tumori vezicale; derivaii de benzen - azoospermie; tetraclorura de carbon- IRIstoricul bolii- debutul bolii, simptomele principale i asociate, evoluia lor-durerea (caracter, sediu, iradiere, persisten, fenomene nsoitoare);-modificri patologice ale urinii: limpede, tulbure, roie.-modificri patologice ale miciunii: polakiurie, urinare imperioas, disurie, retenie urinar.-modificri patologice ale diurezei : oligurie , anurie, poliurieExamenul obiectiv - sisteme i aparate. Examenul aparatului uro-genital-inspecie, palpare, percuie , +/- auscultaia + examenul actului micional (calitativ i cantitativ)1.Examenul rinichilor2. Examenul ureterelor3. Examenul vezicii urinare4. Examenul organelor genitale externe la brbat5. Examinarea rectal la brbat

1.Examenul rinichilorInspecia lombelor si flancurilor, modificrile rinichilor i atmosferei perirenal -proeminena lombelor si flancurilor = tumora voluminoas -ridicarea grilajului costal inferior + roeaa i edemul regiunii lombare = supuraiile perirenale-impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator.-deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichistic renal)-erupie papuloas pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostalPalparea rinichilor - dificil din cauza situaiei profunde sau nalte a rinichilor- n mod normal rinichii nu se palpeaz ( la pacienii slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.)- OBSERVAII - exist multe afeciuni care las volumul renal nemodificat sau chiar l micoreaz. - rinichiul se palpeaz dar este normal (ptoza renal)Palparea bimanual ( metoda Guyon) - cea mai folosit Palparea rinichilor n decubit lateral ( metoda Israel). Palparea cu o singur mn ( metoda Glenard) -palparea rinichilor se face bilateral, chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale.Tehnica - palparea rinichiului drept - palparea rinichiului stng La palpare se poate evidenia:-aprarea muscular - are acelai mecanism i semnificaie ca i procesele inflamatorii intraperitoneale;-contactul lombar - n procesele tumorale retroperitoneale voluminoase -balotarea abdominal: - tumora retroperitonealAtenie! tumora de flanc - diagnostic diferenial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mrit, splenomegalie. Percuia rinichilor.rinichiul normal - percuia flancurilor => sonoritate dat de colon nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuie- hematomul renal - percuia indic evoluia (palparea nu se poate efectua din cauza contracturii musculare i a durerii.) Punctele dureroase caracteristice rinichiului:- punctul costovertebral (Guyon) - n unghiul format de ultima coast cu coloana vertebral;- punctul costo-muscular - n unghiul format de ultima coast i marginea lateral a masei musculare sacrolombare;- punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vrful coastei a XI-a.Durerea renal provocat (semnul Giordano) - percuia masei musculare sacro-lombare n unghiul costovertebral => vibraii ale masei musculare ce se transmit bazinetului, unde ia natere o und de hiperpresiune. -bazinet normal =>percuie fr consecine -bazinet iritat (de infecie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabil (se produce o mic colic renal, trectoare)-semnul Giordano - rezultate fals pozitive i fals negative.Auscultaia rinichilor - hipocondrul drept i zona costovertebral zgomot sistolic (tril) = stenoza arterei renale.

2. Examenul ureterelor - situate profund retroperitoneal, nu sunt accesibile examinrii directe, palpabile n poriunea juxtavezical.Inspecia - nu furnizeaz date pentru diagnostic.Palparea - trei puncte dureroase ureterale:punctul ureteral superior sau paraombilical

intersecia dintre orizontal care trece la nivelul ombilicului i marginea lateral a muchiului drept abdominal;punctul ureteral mijlociu (Tourneaux)orizontala care unete cele dou spine iliace antero-superioare, nuntrul marginii laterale a muchiului drept abdominal;

punctul ureteral inferior (Pasteau)palpat prin tueu rectal sau vaginal .

3. Examenul vezicii urinare-vezica urinar normal i goal nu poate fi palpat sau percutat. -la capacitatea de 150 ml urin, vezica poate fi percutat n hipogastru -la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologic este depit), vezica din organ pelvin devine organ abdominal i se poate palpa i percuta deasupra simfizei pubiene = retenie acut de urin (globul vezical)-retenia cronic de urin (peretele vezical s-a subiat, decompensat ) -distensia vezical se evideniaz mai bine prin percuie dect la palpare.-la bolnavii obezi evidenierea globului vezical este mai dificil.-nu ntotdeauna globul vezical este situat median, poate fi lateralizat sub influena greutii i a mobilitii vezicale (posibilitate confuziei cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale.)-palparea bimanual a vezicii cu bolnavul n poziie ginecologic - indexul drept in rect sau vagin , mna stng deprim peretele abdominal hipogastric i mpinge vezica spre degetul palpator pelvian. -se evideniaz: - supleea peretelui vezical posterior, mobilitatea i sensibilitatea vezical, starea ei de vacuitate sau de repleie, mrimea reziduului vezical ( naintea examenului palpatoric bolnavul golete vezica),formaiunile intravezicale,-dac se practic examinarea sub anestezie se poate aprecia gradul de infiltraie parietal a tumorilor vezicale, -se pot aprecia revrsatele patologice extravezicale (urin, snge, puroi) dup traumatisme, abcese, pericistite cand apare i contractura musculaturii abdominale hipogastrice.

4. Examenul organelor genitale externe la brbatPenisul. - decalotarea glandului - in caz de fimoz congenital sau inflamatorie apare strmtarea orificiului prepuial i imposibilitatea decalotrii glandului, sau blocarea prepuiului n poziie retrobalanic (parafimoz).-tumori ale glandului sau ale anului balano-prepuial, balanite. -inspecia meatului uretral - poziia normal sau anormal (hipospadias sau epispadias) -forma - stenoza de meat uretral prin obstrucie i infecie, atrezii scurgeri patologice (purulente, sanghinolente, seroase ) glandul - condiloame, cicatrici (boli venerice, epitelioame) inspecia uretrei - fistule purulente sau cicatrici n regiunea perineal (stricturi uretrale, periuretrite)-palparea uretrei pe toat lungimea sa accesibil (penian, scrotal i perineal) - supleea canalului, infiltraii, nodoziti ale glandelor periuretrale inflamate, tumori uretrale, etc.-scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente - investigaii venerologice. -scurgerile uretrale sanghinolente - neoformaii ale uretrei, corpi strini intrauretrali, calculi, etc-palparea corpilor cavernoi noduli n grosimea albugineei (boala Peyronie - durere i incurbarea penisului n erecie). Scrotul - inspecie - volumul burselor, egalitatea lor, aspectul tegumentului (eritem infecios, orificii fistuloase), prezena pliurilor sau deplisarea n caz de tumor sau inflamaie.-hipospadiasul perineal - scrotul este bifid. -elefantiazisul peno-scrotal - n obstruciile limfatice (filarioz) sau neoplasme care invadeaz ganglionii inghinali.- palpare - supleea tegumentului, mobilitatea lui pe planurile profunde (aderene n epididimite sau orhite), greutatea burselor (hematom, tumor, pahivaginalit). - pachetele varicoase cu aspect caracteristic vermicular = varicocel .Testiculul - se examineaza in ortostatism sau n decubit dorsal, cu coapsele n uoar abducie. -forma, volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea testiculului-orice nodul indurat n testicul = tumor (pn la dovedirea contrariului) -testiculul tumoral este mai greu dect cel normal -duritatea este semn de tumor ( ! exist i tumori moi). -aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul) las suprafaa glandei neted.-neoplasmele testiculului sunt nsoite n 80% din cazuri de hidrocel.-testiculul atrofic este mic, moale, i uneori extrem de sensibil la atingere. -absena testiculului din burs (unilateral sau bilateral) - criptorhidie n canalul inghinal; - ectopie rmne nedescoperit (abdominal, fosa iliac ). -examenul coninutului scrotal epididimul ( situat pe partea posterioar a testiculului i se continu cu ansa epididimo-deferenial)-poziia anterioar a epididimului sugereaz torsiunea cordonului spermatic.Vaginala testicular - normal este supl i nu se palpeaz. -hidrocelul = acumularea de lichid n vaginala testicular -spermatocel = chist situat la polul superior al glandei Cordonul spermatic i canalul deferent - se palpeaz n regiunea scrotal, n poriunea deasupra scrotului i pe traiectul inghinal Canalul deferent senzaie de b de chibrit - normal el este fin i cu suprafaa regulat - n procesele inflamatorii: deformat, ngroat, indurat, moniliform sau nu poate fi recunoscut n cazul nglobrii ntr-un proces inflamator (funiculit).Venele cordonului spermatic se palpeaz n picioare- varicocelul = dilataia varicoas a venelor plexului pampiniform ( esenial n stnga; simptomatic cu apariie brusc n dreapta = tumor renal cu invadare de ven renal stng sau ven cav inferioar.) Perceperea pulsaiilor arterei spermatice apare n tumorile testiculare (semn de hipervascularizaie).

5. Examinarea rectal la brbat Explorarea prostatei, veziculelor seminale i a glandelor Mary-Cowper-inspecia regiunii anale (fisuri, fistule, hemoroizi, condiloame, etc.), -aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal i aspectul rectului (stenoz, malformaii, corpi strini, etc.) ; palparea uretrei perineale (induraia, calculi inclavai ) -hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului => originea neurologic a tulburrilor urinare. Prostata se apreciaz prin tueu rectal cu vezica urinar goal. - poziia bolnavului este cea ginecologic, poziia genupectoral: - indexul drept, nmnuat i lubrefiat, se introduce n rect prin alunecare de la vrful coccisului spre orificiul anal, concomitent cu mna stng se apas hipogastrul i face ca prostata s fie mai accesibil degetului rectal.-volumul normal (diametrul de 2/3cm) , forma unei castane avnd un trunchi cu baza orientat cranial, un vrf i dou unghiuri laterale sau coarnele prostatice.-constituit din doi lobi separai de un an median, suprafaa neted, consisten ferm, elastic, omogen, cu limite laterale precise (consistena prostatei este similar cu a eminenei tenare contractate, cu policele opus celorlalte degete). -mobil i nedureroas la palpare.-volumul prostatei crete n : adenom, cancer, prostatite.-consistena crete n hiperplazia adenomatoas (ca o minge de tenis)-este dur n cancerul de prostat ( similar cu cea a articulaiei metacarpo-falangiene a policelui) i foarte dur n litiaza prostatic i prostatita lignoas. -nodulii prostatici ntlnii n tuberculoz sau prostatit cronic, proemin pe suprafaa glandei i au margini care se terg treptat, cele neoplazice par ncrustate n parenchimul glandelor i au margini nete. -litiaza prostatic multipl produce crepitaii la palparea glandei, datorit frecrii calculilor (semnul sacului cu nuci).-mobilitatea glandei se reduce n cancerele de prostat care au depit capsula prostatic, iar n cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereii pelvisului pelvis ngheat. -sensibilitatea crete mult n inflamaiile acute, ajungnd la durere viespontan sau provocat prin palpare -n timpul examinrii prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostatic sau alte secreii patologice. Masajul prostatei - obinerea secreiilor prostatice pentru examenul microscopic i bacteriologic. Secreia va fi recoltat steril. Dac nu se obine secreie, bolnavul va urina recoltnd primul jet.-contraindicat, n adenomul de prostat, prostatitele acute, cancerul de prostat, retenie de urin, uretrite acute, epididimite acute.Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice i a vezicii urinare, avnd orientare divergent. Normal, veziculele seminale nu se palpeaz. Devin palpabile n procesele inflamatorii sau n cancerul de prostat, care prin comprimarea canalelor ejaculatoare provoac staz vezicular.Glandele Mary-Cowper cnd sunt normale se evideniaz cu dificultate. Ele devin palpabile n procesele inflamatorii, proeminnd n regiunea perineal, anterior i lateral de orificiul anal.

Examinarea vaginal i a organelor genitale feminineInspecia - n poziie ginecologic , conformaia vulvar - meatul uretral, labiile, clitorisul, vaginul, -uretrite meat rou, inflamat, mucoasa ectropionat -polip de meat uretral -tumori uretrale papilare -inflamaia glandelor Skene-vaginite - prezena secreiei vaginale ex. bacteriologice. -uretrocelul -diverticulul uretral-fistule uretro-vaginale i vezico-vaginale. Palparea prin tueu vaginal completeaz datele de la inspecie, aparat urinar si genital ( induraii, infiltraii, corpi strini, tumori, chisturi, dehiscena muchilor perineali cu cisto-rectocel, prolapsul organelor genitale, etc.)Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetie i la virgine se va efectua tact rectal n locul celui vaginal.