Jakarta, 19 Juni 2013

Kepada Yth: Gubernur DKI Jakarta

Bapak Ir. Joko Widodo

Di tempat

Hal: Permohonan bantuan dana pengobatan dan tindakan lainnya.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Haerul

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor Telepon : 0838 7428 6991

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan bantuan dana untuk pengobatan anak saya yang bernama: Raisa Aprilia dimana saat ini kondisi buah hati saya tersebut sedang menderita sakit dan sampai hari ini masih dirawat di Rs. Cipto Mangunkusumo Jakarta, di dalam surat ini saya lampirkan foto dan bukti hasil pemeriksaan dari dokter dan list untuk donatur terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan jujur dan sebenarbenarnya.

Dengan segala kerendahan hati, saya ucapkan terimakasih atas segala bentuk bantuan yang akan diberikan oleh bapak Gubernur DKI Jakarta, Ir. Joko Widodo.

Hormat Saya

Haerul