1. Precocità di intervento PTC – BTC

2. Adeguatezza metodologica dell’intervento Utilizzo “sulla scena” di tecniche di

rianimazione avanzate ricovero precoce “in sicurezza” presso il

centro più idoneo

L’ospedale più idoneo:non necessariamente è il più vicinotra i più idonei va scelto il più vicino

1. Allertamento “precoce” e “preciso” da parte della C.O. 118 = predisposizione di uomini e mezzi

2. Stabilizzazione intraospedaliera primaria, nel D.E.A. o nel P.S.secondaria, in Sala Operatoria o nell’Unità di

Terapia Intensiva

sangue universale sala “rossa” diagnostica radiologica ed ecografia immediata équipe chirurgica attivata TAC sempre attiva (ove necessario) tempestiva informazione dell’arrivo del paziente,

con descrizione sintetica degli aspetti clinici salienti

Esame completo testa-piedi testa: segni diretti o indiretti di frattura della base cranica

(“occhi a procione”, otorragia, oto- e/o rinoliquorrea) = Ospedale con NCH

encefalo: alterazioni della coscienza, anisocoria, midriasi e/o segni lato = Ospedale con NCH

collo: immobilizzazione! valutazione presenza ematomi o enfisema sottocutaneo: lesioni vascolari o vie aeree (compressioni su vie aeree)

Rapido ABCD Anamnesi del traumatizzato e della dinamica

dell’evento (Indici di trauma maggiore)1. dal paziente (se cosciente): AMPLE (allergie,

medicine, patologie, last food, evento)2. dati raccolti da personale sanitario, parenti,

accompagnatori, astanti

rachide cervicale: dolore alla colonna, alterato sensorio, turbe sensibilità e motilità degli arti, ipotensione, bradicardia = immobilizzazione e studio del rachide cervicale!

dorso (in log-roll) torace: esame morfologia e movimento, enfisema sottocutaneo, rientramenti

intercostali, volet costale, pnx aperto o chiuso, caratteristiche del respiro (tachipnea, dispnea, gasping), corpi estranei conficcati

addome: ferite, ecchimosi, ematomi, distensione addominale progressiva (soprattutto in presenza di instabilità emodinamica), utero gravido (sospettarlo sempre, in età fertile)

bacino: compressione bimanuale delle ali iliache (dolore e mobilità praeternaturale), ecchimosi sovrapubiche e perdite ematiche genitali = fratture pelviche (non cateterismo vescicale, infusione di liquidi)

genitali: ematomi, emorragie, priapismo (suggestivo di lesione midollare al di sopra di L1)

arti: valutazione sistematica di polsi periferici, ferite, amputazioni, tumefazioni, lesioni vascolari e nervose, eventuale presenza di corpi estranei

mani e piedi: priorità assoluta ricostruzione microchirurgica delle lesioni vascolari.

1. stabilizzazione dei parametri vitali2. immobilizzazione delle fratture (rachide cervicale,

bacino ed arti) 3. N.B. rivalutazione periodica dei polsi arteriosi,

immobilizzatori a depressione nelle fratture esposte, immobilizzare le articolazioni a monte ed a valle del focolaio di frattura)

4. trasferimento in monitoraggio continuo, clinico e multiparametrico (ECG, NIBP, SaO2)

Prevenzione del danno cerebrale secondario (da ipossiemia ed ipotensione):

1. protezione rachide cervicale2. intubazione tracheale se GCS < 93. ventilare con O2 per SaO2 mai < 95%4. evitare l’iperventilazione: PaCO2 mai < 28-30 mmHg per

evitare l’ipocapnia severa = vasocostrizione arteriosa)5. P.A. mai <110 mmHg6. tamponare le ferite del cuoio capelluto

circa 10:100 pazienti con trauma cranico necessitano di ricovero, 1:100 casi ha esito letale 1:100 casi sviluppa ematoma intracranico potenzialmente mortale

Anche nel trauma cranico minore (GCS 14-15) la TAC va eseguita in tutti i pazienti - indipendentemente da assunzione di farmaci, alcool e droghe - con:

perdita di coscienza documentata, anche se di breve durataamnesiacefaleavomito

Se TAC negativa, osservazione clinica

In presenza di fattori di rischio (terapie anticoagulanti o antiaggreganti, coagulopatie, anziani, pregresse patologie neurologiche) la TAC va ripetuta:1.entro 24 h2.in presenza di variazioni del quadro neurologico3.comunque, prima della dimissione

(Neurogenic pulmonary edema. Colice G.L. et al, 1984)

L’edema polmonare neurogeno (E.P.N.), riconosciuto e descritto agli inizi del ‘900, ha caratteri di imprevedibilità, fulmineità e letalità. Compare quale complicanza di:

1. Emorragie subaracnoidee e cerebrali2. Attacchi epilettici (frequente causa di

decesso in pazienti epilettici)3. Ipertensione endocranica4. Traumi cranio-encefalici gravi

Associazione sorprendente e significativa (11-28%), nei pazienti più giovani, tra diverse malattie intracraniche ed edema intralveolare

Tali reperti sono presenti anche nei soggetti che muoiono istantaneamente o entro pochi minuti dal trauma, per cui:1. considerare la possibile presenza di trauma cranico nei

politraumatizzati con E.P.2. lo sviluppo di E.P. in pazienti con accertato o presunto

trauma cranico può essere indicativo di complicanze endocraniche

ostruzione delle vie aeree (sangue, denti o frammenti dentari avulsi, detriti, vomito, ecc.) (O2 al 100%, IOT, SNG)

trauma del laringe (disfonia, enfisema sottocutaneo del collo, stridore inspiratorio)

trauma del rachide cervicale trauma cranico associato

immediata: rottura del cuore e/o dei grossi vasi = morte entro pochi minuti dal trauma

precoce: ostruzione vie aeree, volet costale, pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco = morte entro le prime ore

tardiva: rottura di diaframma, rottura di esofago, ARDS = morte entro giorni o 1a 2a settimana

Responsabili del 20%-30% delle morti per trauma Il 70% delle morti per trauma toracico si verifica in Ospedale Frequente associazione con lesioni addominali e vertebrali

Lesioni ad evoluzione:

PNX IPERTESO (drenaggio pleurico toracostomico)Diagnosi: silenzio respiratorio, instabilità emodinamica, iperfonesi

plessica PNX APERTO (medicazione a valvola unidirezionale)Diagnosi: ferita toracica soffiante VOLET COSTALE (stabilizzazione del lembo – intubazione

tracheale) (danno della parete non sempre = a danno del parenchima polmonare)Diagnosi: ispezione e palpazione! EMOTORACE MASSIVO (drenaggio pleurico toracostomico)(>1500 ml) 20-50% traumi chiusi, 60% traumi penetranti. Presenza di

segni di IRA e shock ipovolemicoDiagnosi: ipotensione arteriosa, ipoperfusione periferica, ipofonesi

ed assenza MV emitorace interessato

TAMPONAMENTO CARDIACO (Pericardiocentesi) Arresto cardiaco – PEA

Criteri diagnostici: presenza di trauma toracico, Triade di Beck (distensione delle giugulari, ipotensione arteriosa, toni

cardiaci parafonici), polso paradosso (riduzione P.A.S. > 10 mmHg durante inspirazione), segno di Kussmaul (aumento distensione giugulari durante

l’inspirazione)

Nei pazienti che sopravvivono sino all’arrivo in P.S. (< 20% ) la rottura dell’aorta non è quasi mai la causa dell’eventuale instabilità emodinamica

Rx torace: slargamento del mediastino, alterazione dell’arco aortico, spostamento a destra di trachea e SNG

Angio-TAC spirale: sensibilità elevatissima (quasi 100%)

Sino ad esclusione, ritenere estremamente probabile la presenza di lesioni addominali in tutti i politraumatizzati

Diagnosi difficile in pazienti con traumi cranici, lesioni midollari, alterazione del sensorio, assunzione di alcool e/o farmaci, autolesionismo, anziani, bambini

Nelle donne in età fertile sospettare possibile stato di gravidanza

Incannulare sempre due vene periferiche Non rimuovere mai i corpi estranei penetranti Coprire gli eventuali visceri erniati con garze

laparotomiche sterili Studiare sempre torace ed addome, soprattutto nelle

lesioni costali basse Diagnosi: Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography

for Trauma), DPL, TAC torace-addome

Presenza di fratture pelviche = trauma ad alta energia, con gravi emorragie e lesioni organi pelvici

Presenza di fratture del bacino ed instabilità emodinamica: richiede Ospedale con Radiologia interventistica

Traumi spinali nel 15% dei politraumatizzati Usare nell’ordine: collare cervicale, tavola spinale

(pz. non incastrati), estricatore Mobilizzazione atraumatica (tavola spinale

lunga,”Roll-over” – “Log-roll”) Trattamento entro le prime 8 ore con MPSS

Primo anno di vita: soffocamento, ustioni, annegamento, cadute

2 – 4 anni: incidenti stradali, ustioni, annegamento, cadute

5 – 14 anni: incidenti stradali, cadute, ustioni, annegamento

GESTIONEDisostruzione delle vie aereePrevenzione dell’ipotermiaOssigenazione accurata O2 100% (> sensibilità all’ipossia in età pediatrica)Bambino età < 1 anno: ricerca polso brachiale o femoraleTachicardia ed ipoperfusione cutanea spie di grave condizione di ipovolemiaCristalloidi riscaldati 20 ml/Kg

Potenziale pericolo di vita per 2 soggetti: trattamento prioritario per la madre

Se possibile escludere lesioni del rachide, decubito su fianco sinistro

Se non possibile escludere lesioni del rachide, cuscini sotto lato destro o inclinazione barella

Ipovolemia mascherata da ipervolemia gravidica: per evitare ipoperfusione del feto infusioni generose di sangue e liquidi

Eseguire sempre consulenza ostetrica, per possibile distacco placenta o rottura di utero (lesioni chiuse)

Ricovero Ospedaliero sempre opportuno!

Valutazione Glasgow Coma Scale (GCS) e Revised Trauma Score (RTS)

Rx torace Rx bacino ECG ETG addome e pelvi Rx rachide in toto o segmenti TAC total body Ecocardiogramma (contusione miocardica e

tamponamento cardiaco) Esami ematochimici (prove crociate,

emocromo completo, glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti, GOT, GPT, PT, PTT, fibrinogeno, acido lattico, CPK, LDH, CHE, n° dibucaina, troponina, es. urine, test di gravidanza, EGA)

1. Integrazione funzionale con medici 1182. Gestione approccio generale con rianimatori (valutazione

GCS e RTS)3. Gestione approccio specialistico in emergenza, ove

necessario4. EGA, ECG - Ecocardio, esami ematochimici5. FAST (First Assessment Sonography for Trauma) – TAC -

Radiografie6. Formazione e motivazione degli operatori alla gestione del

trauma7. Stabilità degli organici8. Valutazione critica dei risultati, da parte dell’équipe!