Устранение боли и другие вопросы симптоматической терапии

Московский медико-стоматологический университет

Ключевые определения переживания боли (Международная ассоциация по изучению боли (1992)

Боль – неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.

Страдание – эмоциональная реакция организма на боль. Болевое поведение – специфическое поведение

субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль

Многофакторная концептуальная модель боли (Loeser J.D.,1982)

1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

Обязательные составляющие «болевого» поведения (Frederickson L.W., Lynd R.S., Ross J., 1978)

основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;

нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;

болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.

Основы методологии терапии боли (Twycross R.G., Lack S.A., 1986)

объяснение больному и его семье причин страдания; изменение образа жизни больного; терапевтические воздействия на ход болезни; повышение порога боли; временное, обратимое воздействие на процессы

проводимости боли.

Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика !

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (WHO, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989)

Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.

Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).

Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (WHO, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989)

При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.

Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (WHO, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989)

Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

По возможности следует назначать анальгетики внутрь или ректально (при условии, что у пациента нет в анамнезе проктита, абсцессов прямой кишки и др. противопоказаний); в некоторых случаях при сильной боли анальгетики приходится вводить в/м, однако инъекции болезненные и могут привести к инфекционным осложнениям. Если необходимо и доступно, можно вводить сильные анальгетики внутривенно или подкожно, особенно в условиях стационара; хотя при наличии ресурсов можно делать такие инъекции и на дому.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (WHO, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989)

Схему обезболивания подбирают с учетом режима сна, чтобы не приходилось будить пациента для введения очередной дозы анальгетика.

Очередную дозу анальгетика нужно давать до того, как прекратится действие предыдущей.

Следует начинать с низких доз анальгетика и постепенно повышать их до устранения боли.

При обострении боли дополнительно назначают анальгетик в дозе, составляющей 50—100% от очередной четырехчасовой дозы

Ступени "анальгетической лестницы"

Классификация анальгетических лекарственных средств (WHO, 1986)

Противоболевая активность наиболее часто используемых в клинике анальгетиков (Bandolier: 15–Feb–2000)

Составляющие комплементарной и альтернативной медицины (КАМ)

• Методы когнитивного воздействия • Биологические методы • Манипуляционные методы• Биоэнергетические методы

Методы КАМ, применяющиеся при ВИЧ/СПИДе и паллиативной помощи

Фитотерапия Иглоукалывание Массаж Натуропатия Хиропрактика/остеопатия (мануальная терапия) Биологическая активная связь Когнитивная терапия