2-Diuretic drugs_nov 20071 Les diurétiques (2) P.L. Toutain UMR181 de Physiopathologie et Toxicologie Experimentales Toulouse - France ECOLE NATIONALE

2-Diuretic drugs_nov 2007 1

Les diurétiques (2)

P.L. ToutainUMR181 de Physiopathologie et Toxicologie Experimentales

Toulouse - France

ECOLENATIONALEVETERINAIRE

T O U L O U S E

Update NOV 2007

http://www.usrf.org/mannekin.html


Diurétiques extrarénaux

Sites d’action des diurétiques


Méthylxanthines

Diurétiques doux GFR par débit cardiaque Na+ résorption dans le TCDdopage

Théobromine, caféine, théophylline


Diurétiques osmotiques


Diurétiques osmotiques :

Site d’action


Diurétiques osmotiquesDéfinition

Diurétiques éliminant de l’eau pour rétablir une diurèse forcée, l’arrêt de la diurèse pouvant créer des dégâts irréversibles dans le néphron



Propriétés pharmacologiques majeures• Librement filtrés par le glomérule

• Non absorbés par le néphron

• Pharmacologiquement inertes



Mannitol (prototype)UréeGlucose (sérum hypertonique)Sels de potassiumIsosorbide (isosorbitol)


Diurétiques osmotiques:Mannitol

CH2OH

H – C – OH

OH – C – H

H – C – OH

H – C – OH

CH2OH

Poids moléculaire: 182.172 g/mol Formule: C6H14O6

XLogP: -3.506


Mannitol: pharmacocinétique

1. Administration

• Voie IV

• Voie orale=laxatif (utile pour éliminer les toxines) ;

(non laxatifs pour l’isosorbide)



2. Distribution• Non fixé aux protéines plasmatiques

• Uniquement LEC

• Mobilise l’eau intracellulaire

• Oedème du cerveau

• Risque d’OAP

• Déshydratation intracellulaire



3. Elimination• Exclusivement rénale

• Temps demi-vie= environ 4h

• Cas de l’anurie• Due à une hypotension, hypovolémie: normalisation

• Due à un rein défaillant: risque d’OAP

• Le mannitol est un diurétique du rein sain


Mannitol : propriétés pharmacologiques

Diurèse• Non récupération de l’eau dans TCP

• 67% de filtration glomérulaire

• Effet de lavage sur l’anse de Henlé

• Destruction du gradient

Remarque• Le glucose agit de façon identique lorsque la

glycémie est supérieure à 1.6 g.L-1


Mannitol propriétés pharmacologiques sur le débit sanguin rénal

Extraction de l’eau intracellulaire augmente le volume de l’eau extracellulaire

Inhibition de la sécrétion de rénine vasodilatation de l’artériole efférente augmentation du débit sanguin médullaire


Mannitol : utilisation thérapeutique

N’élimine que de l’eauCréation d’une polyurie

•Diagnostic des oliguries•Rénale : 0

•Non rénale : +++ (choc)

• Intoxication•Effet de lavage du néphron (ex. Alcools)


Indications thérapeutiques: la défaillance rénale aiguë (IRA)

Un syndrome grave. IRA peut-être causée par différent facteurs à la fois

extrinsèque et intrinsèque au rein (hypotension sévère , choc hypovolémique , néphrotoxine, mycotoxines, aminoglycosides…)

Nécrose tubulaire aiguë (NTA) est une atteinte du tubule Le mannitol prévient le risque de NTA lorsqu’il est

administré avant le facteur nécrosant Cela a été démontré sur des modèles mais non confirmé

en clinique Même effet de l’hydratation


Mannitol : utilisation thérapeutique en cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA)

Ne pas administrer aux non-répondeurs (risque d’OAP)

Les diurétiques de l’anse sont plus souvent utilisés que le mannitol pour traiter les oligurie liée à la nécrose tubulaire aiguë

En fait on ignore l’intérêt exact des diurétiques pour l’IR aiguë


Mannitol :autres utilisations thérapeutiques

Régler la pression intraoculaire (glaucome) et du LCR (oedème cérébral)

• Traitement de seconde intention pour le glaucome (1 à 2g/kg en 20 min)

Mesure de la clairance glomérulaire


Mannitol : Contre-indications

• Oedèmes chroniques

• OAP


Effets secondaires des diurétiques osmotiques

Augmentation du VLECRéactions d’hypersensibilitéNausée et vomissement


Mannitol : posologie

solution 10 à 20%• Chien : 2g.kg-1 24h-1 (300-400 mL de la

solution à 10%)

• Ne pas mélanger avec le sang (agglutination)


Inhibiteur de l’anhydrase carbonique


Acétazolamide

Un sulfamide développé après que soit découverte l’action diurétique des sulfamides utilisés comme anti-infectieux et que la sulfanilamide provoquait des acidoses métaboliques et des urines alcalines

•Le radical SO2NH2

(sulfonamide) est essentiel à l’activité


Propriétés pharmacodynamiques

Élimination urinaire de bicarbonates et partant de Na+

Augmente le pH urinaire en 30 minutes. Effet maximal en 2 heures. Durée d’action de 12 heures


Acétazolamide: usage thérapeutique

n’est plus utilisé comme diurétique Utilisé pour diminuer la pression

intraoculaire par la réduction de la formation de l’humeur aqueuse (glaucome à angle ouvert)• Voie Orale

• Acétazolamide (Diamox®)

• dose usuelle – 250mg 1-4 fois par jour (homme)



2. Alcalinisation des urines• Acétazolamide ↑ l’ excrétion rénale des acides

faibles (comme l’ aspirine)

•Effets de courte durée . Pour des effets à long terme, utiliser du bicarbonate de soude



3 Autres indications• Traitement adjuvants dans les épilepsies


Acétazolamide: effets secondaires

Acidose métabolique hyperchlorémiqueNéphrolithiaseDéperditions potassiques


Diurétiques de l’anse

(Inhibiteurs du symporteur aux Na+-K+-2Cl-)


Diurétiques de l’anse Sites d’action


Un seul Diurétiques disponible en MV: le

furosémide

Furosemide (prototype)


Le furosémide

Dimazon® Intervet Furozénol® Vétoquinol

Molécule ancienne pour laquelle on ne dispose pas de toutes les informations (voir la synthèse de l’EMEA pour fixer les LMR) notamment en matière d’essais cliniques

Pour des informations issues de l’humaine

http://emea.europa.eu/pdfs/vet/mrls/064499en.pdf



http://www.biam2.org/www/Sub2333.html


Furosémide - administration

Voie IV• Action rapide – urgence (OAP)

Voie IM• Pic en 8 min F = 100%

Voie orale• F = 50% (chien, homme)

• Pic : 1 h

• PN : F%

• Bovin-ovin : absorbé mais dose x 2/IV


Furosémide : distribution

Liaison aux protéines plasmatiques• Chien : 85%

• Cheval : 95%Volume de distribution

• Homme : 0.2 – 0.6 L.kg-1

Pénétration cellulaire• Faible sauf foie et rein


Furosémide : métabolisme - élimination

Non métabolisé• Chien : 1 métabolite (saluamine = 16%)

Élimination urinaire• Filtration glomérulaire

• Excrétion par le canal des acides faibles (action présente si anurie ou GFR très bas)

• Soluble dans les urines (pas de cristallurie) Élimination rénale (chien)

• 50% d’où dose x2

• Non accumulation en cas d’insuffisance rénale


Furosémide: contrôle antidopage

Après une dose thérapeutique• Pic à +30 min

• Limite usuelle dans les urines : 12h

• Possibilité de détection pendant 48h


Furosémide : élimination par le lait

NégligeableTaux maximum : 5 µg/mL1 L de lait = 1% dose active


Furosémide: propriétés générales

Action• Rapide

• Importante (high ceiling)

• Brève

• Indépendante du pH

COOH

NH- CH2

NH2 SO2

Cl

PM = 330.8

O


Effets pharmacologiques du furosémide

Plus grande natriurèse que les thiazidiques

Encore efficace si GFR est bas (ce qui n’est pas le cas des thiazidiques)

Augmente l’excrétion de potassium, calcium et de magnésium

Diminution de l’excrétion des urates


Effets hémodynamiques du furosémide

Augmentation du débit sanguin rénal Implication des prostaglandines

• Les AINS diminuent l’action diurétiques du furosémide par ce mécanisme

Le furosémide bloque la capture du sodium par la macula densa d’ou libération de rénine


Furosémide : action diurétique

Cinétique de la réponse• Rapide (max à 15 min)

• Courte : 2h Diurèse aqueuse

• X30 pendant 30 min (10L en 2h)

• X2 sur 24h Diurèse sodique

• X4 en 24h Diurèse potassique

• Non modifiée sur 24h


Furosémide : bilan sur 24h des effet diurétiques à la dose de 1 mg.kg-1 (valeurs cumulées)

Temps Volume Na+ (mEq) K+(mEq)1 0.396 8.76 101.024 9.5 210.2 2424.9

1 8.2(x20) 732(x84) 280(x2.7)24 18.4 (x1.9) 923 (x4.4) 2600 (x1.1)

1 8.4(x21) 621(x70) -24 24.1(x2.5) 1154(x5.4) -

Témoins

Traités IV

Traités IM


Furosémide : diminution de l’action diurétique avec la répétition des doses

Répétition de doses

1 100%

2 70%

3 37%

4 26%


Effets cardiovasculaires du furosémide

Effets directs type digitalique Augmente la compliance veineuse Diminution de la pression de remplissage

ventriculaire gauche • Effets médiés par les prostaglandines

• Le furosémide est l’équivalent d’une saignée pharmacologique Utilisé en prévention de l’épistaxis chez le cheval

• Fréquence élevée

• HTA pulmonaire

• Furosémide diminue la pression pulmonaire


Furosémide : performances

Augmentation des performances (réduction du poids corporel)

Améliorées si syndrome respiratoire par des une diminution des sécrétions bronchiques


Furosémide : tube digestif

Action sur le secteur coliqueEffet laxatifUtilisation dans les coliques


Furosémide : effet sur l’élimination des autres médicaments

Acides faibles (AINS)• Effet de dilution urinaire

Bases faibles éliminées par filtration (amphétamines, procaïne)• Élimination

• Concentration urinaire →

Bases faibles sécrétées (morphiniques)• Effet de dilution urinaire


Furosémide : effets diurétiques

Diurèse• IV : début 10 min fin 2-3h

• PO : début 1 h fin 4 hBilan (1mg.kg-1 24h-1)

• Eau : x 2

• Na+ : x 6

• K+ : →


Furosémide : effets diurétiquesÉvaluation sur 24 heures

PosologieVolume urinaireSodiumPotassiumChlore

mg.kg-1 mL.kg-1 mmole.kg-1 mmole.kg-1 mmole.kg-1

0 37.8 0.67 0.44 0.49

1.25 x1.3 x4.3 x2.3 x6.2

2.5 x1.8 x7.3 x3.5 x9.8

5.0 x1.9 x7.8 x3.2 x11.1


Furosémide : action en cas d’insuffisance rénale aiguë

Irrigation du cortex Peut agir en cas d’anurie

• Sécrétion active

• Dose de 30 mg.kg-1


Furosémide : effets cardiovasculaires et sanguins

Importance• OAP

• Insuffisance cardiaqueFC , VES, PA →A long terme (3 semaines)

• Action type digitaliqueSang : →


Effets du furosémides chez le chat

Moins puissant que chez le chienDose plus élevée: 10 mg/kg


Furosémide

Sensibilité• 10 mg.kg-1 = apathie, anorexie

Diurèse (1 mg.kg-1)• Eau : +25%

• Na+ : x1.8


Furosémide : effets diurétiquesÉvaluation sur 24 heures (voie IM)

Posologie Volume urinaire Sodium Potassium Chlore

mg.kg-1 mL.kg-1 mmole.kg-1 mmole.kg-1 mmole.kg-1

0 43.5 12.1 4.72 2.3 1.02 0.39 4.25 1.73

1.25 x1.2 x1.35 x1.23 x1.5

2.5 x1.1 x1.21 x0.86 x1.6

5.0 x1.6 x2.1 x1.24 x2.1


Furosémide

1 mg.kg-1 IM : eau x 2

Bilan sur 24h : nul


Furosémide : Indications thérapeutiques

Oedèmes aigus (poumon, cerveau) Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Oedème de la mamelle Tarissement (chienne) Épistaxis Énurésie Hypercalcémie Diabète insipide Myoglobinurie Antitussif (chien)


Furosémide: effets secondaires

1. Alcalose métabolique hypokaliémique• Échanges accrus Na+-K+ avec risque d’arythmie cardiaque

2. Déshydratation sévère• Risque de thrombose et d’embolisme

3. Ototoxicité• Réversible et risque accru si en association avec d’autres

produits ototoxiques (ex. aminoglycosides)

4. Hyperglycémie• Altération de la sécrétion d’insuline (la correction de la

kalièmie peut résoudre ce problème)


Furosémide: effets secondaires

5. HypomagnésémieAugmente élimination du magnésiumrisque si traitement chroniqueSymptômes: faiblesse musculaire, tremblement arythmie

cardiaqueSupplémentation en magnésium

6. Gestation• comme pour tous les diurétiques, à ne pas utiliser

pendant la gestation

• Perfusion placentaire altérée; affecte croissance foetale


Furosémide : toxicité

DL50

• Voie orale > 2000 mg.kg-1

• Voie IV > 400 mg.kg-1

Chronique• 60 mg.kg-1 pendant 1 an : RAS

• 10 mg.kg-1, 6 mois : calcification Tolérance

• Vomissements – glycémie

• ototoxicité


Furosémide :Interactions médicamenteuses

Céphalosporines, aminoglycosides : ototoxicité

Insuline, sulfamides : régulation de la glycémie

Corticoïdes : kaliémie

D-tubocurarine : potentialisation

AINS : efficacité


Furosémide : posologie (mg.kg-1 par 12h)

IV – IM PO

0.5 – 1C -

0.5 – 1 2 – 5

1 – 2 5

2 – 5 2 – 5

5 – 0 2 – 5


Clinical Condition Dose of furosemide (mg)

intravenous Oral

Renal Insufficiency

0 < ClCr < 5080 160

Renal Insufficiency

ClCr < 20200 400

Nephrotic Syndrome 120 240

Cirrhosis 40 80

Congestive Heart Failure

40-80 80-160

Doses maximales pour le furosémide

Data from Brater, DC. Pharmacology of Diuretics. Am. J. Med. Sci. 2000, 319:38-50.


Thiazidiques


Diurétiques thiazidiques

Diurizone, Vétoquinol(avec DXM)


Trichlormethiazide (avec la déxaméthasone)

Naquadem® Schering-Plough


Diurétiques thiazidiques: site d’ action


Hydrochlorothiazide: Pharmacocinétique

Administration Orale • - absorption (30 à 60% chez le chien)

t1/2 de 8 heures Non métaboliséÉlimination rénale

• Sécrétion par le canal des acides faibles pour agir


Effets des thiazidiques

Action beaucoup plus faible que celle du furosémide

Inefficace en cas de GFR trop bas

2-Diuretic drugs_nov 2007 71From Brater, DC. Pharmacology of Diuretics. Am. J. Med. Sci. 2000, 319:38-50.

FE Na (%)


Effets des thiazidiques

Augmentation de l’excrétion urinaire de:• Na+

• Cl-

• K+

• eau

Réduction du VLEC (contraction) Réduction de la PA


Schematic drawing of temporal changes in mean arterial pressure (MAP), total peripheral vascular resistance (TPR), cardiac output (CO) and plasma volume (PV) during thiazide treatment of a hypertensive subject

Volume du plasma

Débit cardiaque

Résistance périphériques

PA


Rénine plasmatique


Thiazidiques: Toxicité

•Les mêmes que le furosémide à l’exception de l’ototoxicité

•peuvent être associés aux antibiotiques potentiellement ototoxiques.

•Risque allergique (sulfamide)

•Photosensibilité


Les diurétiques d’ épargne potassique


Spironolactone: Site d’action





Ex: spironolactone, triamtéreneDiurétiques douxAméliore le rapport d’élimination

urinaire Na+ : K+


Spironolactone


SpironolactonePrilactone Ceva®

Analogue structural de l’aldostérone

Inhibe l’aldostérone par compétition

Rappel: la sécrétion excessive d’ aldostérone (hyperaldostéronisme secondaire) contribue aux oedèmes


Administration: Prilactone Ceva®

Voie orale pendant un repas

Dose (2 mg/Kg/Jour) à vie


Spironolactone: pharmacocinétique

Biodisponibilité: • La prise simultanée d’aliment augmente la biodisponibilité à 80-

90% Effet de premier passage intense et formation de métabolites

primaires actifs (canrénone & 7α- thio-spironolactone)• Les métabolites ont des temps de résidence prolongés ( de 9 à 14h);

• La spironolactone elle-même n’a qu’un temps de demi-vie de 10min et les effets sont essentiellement ceux des métabolites

• administration possible du métabolite lui-même (Canrénoate) Pas d’induction ou d’inhibition enzymatique Pas de modification du métabolisme par le furosémide ou le

meloxicam


Spironolactone: pharmacocinétique

Large fixation aux protéines plasmatiques (89%)

70% de la dose administrée est retrouvée dans les fèces et 20 % dans l’urine (sous forme de métabolites).


Antagonisme compétitif de l’aldostérone (rein, cœur, vaisseaux)

Action lente à s’établir (24-48h) car il faut que les protéines (canaux) exprimées sous l’action de l’aldostérone disparaissent

Action propre modeste en terme de diurèse (pas vraiment un diurétique) car à ce site d’action, la récupération du Na+ n’excède pas 3%;

on doit considérer ces diurétiques comme des correcteurs de l’action d’autres diurétiques comme le furosémide et les thiazidiques vis-à-vis des risque d’hypokaliémie

Ne pas associer aux autres diurétiques doux (risque d’hyperkaliémie)

Spironolactone: action


Spironolactone: action structurale & sur le remodelage

• L’aldostérone stimule la synthèse de collagène par les fibroblastes

•Chez le rat, la spironolactone a un effet bénéfique sur la fibrose indépendante des effets sur la tension artérielle

•Dans un modèle d’insuffisance cardiaque congestive chez le chien, l’éplérénone (un anti-aldostérone) a réduit la fibrose

•Dans un essai clinique randomisé chez l’homme (essai RALES), la spironolactone a diminué les concentrations des marqueurs de fibrose


Spironolactone: principes d’usage thérapeutiques

Prévenir les pertes potassiques liées à l’usage des autre diurétiques dans:• Hypertension• Les oedèmes réfractaires• Insuffisance cardiaque

Traiter les hyperaldostéronismes secondaires (œdème d’origine cardiaque..) car ici la condition cardiovasculaire « trompe » le rein qui « croit » en un déficit de réabsorption de Na+ (en fait un déficit circulatoire au niveau de l’artériole afférente) et stimule le système rénine/angiotensine/aldostérone


Spironolactone: usages thérapeutiques (Prilactone Ceva®)

Chez les chiens : en association avec une thérapie standard (incluant un diurétique, si nécessaire),traitement de l’insuffisance cardiaque congestive due à une régurgitation valvulaire (mais pas d’indication revendiquée dans le traitement des cardiomyopathies dilatées).

En association avec les autres traitements usuels (IEC; Pimobendane)

Dès le stade II avant l’apparition des oedèmes Traitement à vie (2mg/kg) Pour voir le RCP de Prilactone Pour voir l’évaluation de l’EMEA

http://www.emea.europa.eu/vetdocs/PDFs/EPAR/prilactone/V-105-PI-fr.pdf

http://www.emea.europa.eu/vetdocs/PDFs/EPAR/prilactone/V-105-PI-fr.pdf

http://www.emea.europa.eu/vetdocs/PDFs/EPAR/prilactone/V-105-en6.pdf



Spironolactone: résultats cliniques (1)voir le rapport de l’EMEA

Essais multicentrique contrôlé sur 12 mois• Chiens (11 ans d’âge en moyenne) à Insuffisance cardiaque

congestive (pathologie valvulaire mais peu d’entre eux étaient en cardiomyopathie dilatée) traités au moins avec un IEC et éventuellement de la digoxine et du furosémide; • Les critères d’exclusion ont été les traitements autres que ceux à

base d’IEC ou de digoxine, les chiens traités avec des AINS ou des corticoïdes dans les 2 semaines précédant le début de l’essai, les chiens avec des OAP, ayant des insuffisances rénales ou hépatiques sévères, ou encore des maladies chroniques type diabète, Cushing etc.

• 2 groupes: • groupe1=IEC ± furosémide + placebo• groupe2=IEC ± furosémide + Prilactone Ceva® à 2mg/kg




Spironolactone: résultats cliniques (2)voir le rapport de l’EMEA

Critère de jugement principal• Principal: Taux de survie• Secondaires: qualité de vie, excrétion de sodium, signes cliniques divers

Résultats• Dans le groupe PRILACTONE le taux de survie à 1 an a été de 92% contre

77% pour les témoins ne recevant que le traitement standard; la différence est proche de la signification statistique (p=0.08) lorsque l’analyse se fait “per protocole c’est à dire sur les chiens qui ont suivis de façon adéquat le protocole) et elle est significative (p=0.036) lorsque l’analyse se fait selon l’approche dite en « en intention de traiter» (c’est à dire en considérant tous les chiens enrôlés dans l’essai)

• A 15 mois les taux de survie sont respectivement de 84 et 67% (en intention de traités)

• Diminution du risque de morbidité et de mortalité de 66% dans le groupe PRILACTONE par rapport au groupe contrôle

• Pas d’effet statistiquement significatif sur la qualité de vie et l’excrétion du sodium



http://fr.wikipedia.org/wiki/Essai_clinique


Spironolactone: effets secondaires

Hyperkaliémie

• Faire un bilan avant de démarrer un traitement Effets anti-androgéniques

• Compétition avec les androgènes sur le récepteur à la dihydrotestosterone sur la prostate

• Gynécomastie chez l’homme

• Atrophie réversible de la prostate chez le chien Troubles gastro-intestinaux rapportés chez

l’homme mais pas le chien


Spironolactone: toxicologie

DL50 >1000mg/kg par voie intragastrique chez le rat

Interférence possible avec la reproduction• Infertilité chez la femelle par défaut d’ovulation• Décroissance de la richesse du sperme en

spermatozoïdes Non mutagène; non génotoxique Probablement non carcinogène Non immunotoxique Pas d’écotoxicité


Spironolactone: toxicologie

Dans une étude menée par voie orale à des doses allant jusqu’à 20 mg/ kg pendant 91 jours, il a été montré une augmentation du poids du foie pour la dose de 20mg/kg

Des effets anti-androgéniques ou œstrogéniques (augmentation des concentrations en progestérone, diminution des concentrations de la testostérone et atrophie de la prostate) ont été observés même à la dose thérapeutique (2 mg/kg/jour.


Spironolactone: interaction médicamenteuse

La spironolactone diminue la vitesse d’élimination de la digoxine

Les AINS diminuent l’activité de la spironolactone

L’administration de la spironolactone avec des IEC peut théoriquement conduire à des hyperkalièmies

Pas d’interaction démontrée avec le furosémide et le Pimobendane chez le chien


Spironolactone: contre-indications

Ne pas administrer aux animaux reproducteurs ou destinés à la reproduction.

Ne pas utiliser chez les chiens souffrant d’ hypoadrénocorticisme, d’hyperkaliémie ou d’hyponatrémie.

Ne pas associer la spironolactone aux AINS chez les chiens insuffisants rénaux.


Triamtérene & Amiloride


Triamtérene & Amiloride

Le triamtérene (Teriam ®) et l’amiloride inhibent directement le transport electrogénique du Na+

Ce sont des adjuvants utiles à l’utilisation de diurétiques dépléteurs de K+




Risque d’hypokaliémie

La déplétion potassique peut-être minimisée par:• Une association avec un diurétique

d’épargne potassique

• Une Supplémentation en Potassium •KCl est la forme préférée car le Cl est le

principal anion éliminée avec le Na+


Triamtérene & Amiloride: Toxicité

HyperkaliémieÉviter une supplémentation en K+ Ne pas utiliser avec la spironolactone

(effet plus qu’additifs) Attention à l’association avec les IEC


Les risques de l’hyperkaliémie

•Troubles du rythme fatals

•Risque accru en cas de maladies rénales

•Risques très augmenté en cas d’utilisation d’autres médicaments qui réduisent la rénine (Beta-bloquants, AINS,) ou qui antagonisent l’activité de l’angiotensine II (IEC)


Utilisation des diurétiquesrésumé


Défaillance rénale et syndromes néphrotiques

Diurétiques de l’anse: Déterminer la bonne dose

Ajouter un Thiazidique en fonction de la CCr:<20ml/min 20~50ml/min >50ml/min

100~200mg/day 50~100mg/day 25~50mg/day

Ajouter un diurétique distalCcr: clearance à la créatinine


Ajouter un thiazidique selon la to CCr:<20ml/min 20~50ml/min >50ml/min

100~200mg/jour 50~100mg/jour 25~50mg/jour

Ajouter un diurétique de l’anse: Determine effective dose

Défaillance cardiaque congestive

légère CCr > 50ml/min

légèreCCr < 50 ml/min

Sévère

Thiazidique25~50mg bid ou

Ajouter un diurétique distalCcr: clearance à la créatinine


Les principales interactions médicamenteuses

AINS

HyperkalemieInduite par les diurétiques de l’épargne du potassium

Augmentation de l’otototoxicité du furosémide

Diminuent la réponse aux diurétiques

IECBeta-Bloquants

Supplementation en K+Diurétiques de

l’épargne potassiqueHeparine

Substances Ototoxiques

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