-
7/26/2019 2. KUESIONER.doc
1/5
BAB III
LAMPIRAN
A. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Inisial nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan menjadi subyek ( responden) dalam penelitan dari
:
Nama : Nirmawati M
NIM : P!"#!""$$
Program Studi : Ilmu %eperawatan Stikes&M' %endari
udul :Pengaruh penyuluhan melalui Media Promosi
%esehatan Mengenai ASI ksklusi* terhadap perilaku
ibu menyusui dii %elurahan Puuanaaha %e+amatan
Puunaaha %onawe !",
In*ormasi yang diberikan pada penelitian ini tidak akan
memberikan
dampak dan risiko apapun pada subyek penelitian- karena
semata&matauntuk kepentingan ilmiah serta kerahasiaan dari
wawan+ara yang diberikan
di jamin sepenuhnya oleh peneliti. Saya telah diberi kesempatan
untuk
bertanya mengenai hal&hal yang belum dimengerti dan telah
mendapatkan
jawaban yang jelas dan benar.
/engan demikian saya menyatakan dengan sukarela untuk ikut
sebagai
subyek dalam penelitian ini.
%endari- Mei !",
0esponden
(...................................)
39
-
7/26/2019 2. KUESIONER.doc
2/5
B. PRE TEST DAN POST TEST PENELITIAN PENYULUHAN MELALUI
MEDIA PROMOSI KESEHATAN MENGENAI ASI EKSKLUSIF TERHADAP
PERILAKU IBU MENYUSUI DI KELURAHAN PUUNAAHA KABUPATEN
KONAWE TAHUN 2016
1anggal : .......
No.0esponden : 2.2
1. Karaktr!"t!k R"#$%&%
a. Nama 0esponden : 22222222
b. Alamat : 22222222
+. Umur : 22222222d. Pendidikan 1erakhir : 22222222
e. Pekerjaan : 22222222
2. PENGETAHUAN TENTANG ASI
". Apakah ibu mengetahui tentang ASI ksklusi* 3
a. 4a- pemberian ASI selama , bulan tanpa di+ampur dengan
apa
pun (#)
b. 4a- pemberian ASI selama , bulan 5 air putih (6)
+. 4a- pemberian ASI selama , bulan 5 susu *ormula (7)
d. 4a- pemberian ASI selama " tahun ()
e. 1idak tahu (")
. Apakah ibu mengetahui man*aat ASI ksklusi* bagi bayi3
a. Meningkatkan kesehatan bayi- men+erdaskan anak di masa
mendatang- memperkuat ikatan ibu 8 anak (#)
b. Untuk kesehatan bayi (6)
+. Untuk ke+erdasan anak di masa mendatang (7)
d. Untuk memperkuat ikatan ibu 8 anak ()
e. 1idak tahu (")
7. Apakah man*aat pemberian ASI ksklusi* bagi ibu3
a. /iet alami- lebih ekonomis (#)
b. 1idak mengeluarkan biaya banyak (6)+. Memperkuat ikatan batin
ibu 8 anak (7)
40
-
7/26/2019 2. KUESIONER.doc
3/5
d. Mengurangi berat badan ibu ()
e. 1idak berman*aat (")
6. Apakah pemberian ASI ksklusi* ditambah yang lainnya 3
a. 1idak (#)
b. 4a- ditambah air putih (6)+. 4a- ditambah susu *ormula
(7)
d. 4a- ditambah 9itamin ()
e. 1idak tahu (")
#. Apa yang harus dilakukan jika ibu bekerja 3
a. Memberikan ASI sebelum dan setelah bekerja- saat bekerja
beri
ASI yang sudah diperah sebelumnya (#)
b. Memberikan ASI sebelum dan setelah bekerja- saat bekerja
berisusu *ormula (6)
+. Memberi air putih (7)
d. Memberi air putih dan susu *ormula ()
e. Menghentikan ASI ksklusi* (")
,. Apakah ibu mengetahui kolostrum 3
a. ASI dari hari ke&" sampai ke&6 dan berwarna
kekuningan (#)
b. ASI yang pertama keluar (6)
+. ASI yang keluar dari hari ke& (7)
d. ASI yang keluar dari hari ke&7 ()
e. 1idak tahu (")
. ;erapa kali *rekuensi pemberian ASI3
a. Setiap bayi meminta ASI (#)
b. 7< sehari (6)
+. ;angun tidur- sebelum tidur (7)
d. Sebelum tidur ()
e. 1idak tahu (")
=. ;erapa lamakah waktu menyusui3
a. Sampai bayi berhenti menyusu (#)
b. ,! menit (6)
+. 7! menit (7)
d. # menit ()
e. 1idak tahu (")
41
-
7/26/2019 2. KUESIONER.doc
4/5
$. %apankah bayi diberikan makanan pendamping 3
a. ;ersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari , bulan
(#)
b. ;ersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari 6 bulan
(6)
+. ;ersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari " bulan
(7)d. ;ersama dengan ASI setelah bayi tumbuh gigi ()
e. Sejak lahir (")
"!. Apa yang harus ibu konsumsi selama memberikan ASI ksklusi*
3
a. Makan makanan yang bergi>i (#)
b. Makan makanan sehari 8 hari seperti biasa (6)
+. Minum susu untuk ibu menyusui (7)
d. ;anyak makan daging ()e. 1idak tahu (")
'. SIKAP
SS ? SAN@A1 S1UU TS ? 1I/A% S1UU
S ? S1UU STS ? SAN@A1 1I/A% S1UU
RR ? 0A@U&0A@U
N$ It( Prta%)aa%A*tr%at!+ Ja,a-a%
SS/
S
RR'
TS2
STS1
" Menurut ibu apakah program ASI ksklusi*
perlu dilakukan 3
Menurut ibu apakah ASI ksklusi*
berman*aat bagi bayi3
7 Menurut ibu apakah ASI ksklusi*
berman*aat untuk ibu3
6 Menurut ibu apakah memberikan ASI saja
kepada bayi tanpa susu *ormula3
# Menurut ibu apakah ASI tetap diberikan ASI
ksklusi* meskipun sudah kembali bekerja3
, Menurut ibu apakah bayi diberikan
kolostrum (ASI berwarna kuning&kuningan)3
Menurut ibu apakah pemberian ASI
dilakukan setiap bayi meminta ASI 3
= Menurut ibu apakah ASI diberikan sampaibayi berhenti
menyusu3
42
-
7/26/2019 2. KUESIONER.doc
5/5
$ Menurut ibu apakah bayi diberikan
makanan pengganti ASI setelah bayi
berusia lebih dari , bulan 3
"! Menurut ibu apakah selama memberikan
ASI ksklusi* ibu selalu mengkonsumsi
makanan yang bergi>i3
. TINDAKAN
S ? SAU JR ? A0AN@
SR ? S0IN@ TP ? 1I/A% P0NAB
KK ? %A/AN@&%A/AN@
N$ It( Prta%)aa%A*tr%at!+ Ja,a-a%
S/
SR
KK'
JR2
TP1
" Apakah ibu melakukan program ASI
ksklusi* 3
Apakah ibu memberikan ASI murni tanpa
tambahan lainnya 3
7 Apakah ibu merasakan man*aat ASI
ksklusi* untuk bayi 3
6 Apakah ibu merasakan man*aat ASI
ksklusi* untuk ibu sendiri 3
# Apakah ibu memberikan ASI ksklusi*
meskipun ibu sudah kembali bekerja3
, Apakah ibu memberikan kolostrum 3
Apakah ibu memberikan ASI sesering bayi
meminta ASI 3
= Apakah ibu memberikan ASI sampai bayi
berhenti menyusu3
$ Apakah ibu memberikan makanan
pengganti ASI setelah bayi berusia lebih
dari , bulan3
"! Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang
bergi>i selama memberikan ASI ksklusi* 3
43
