20 Manual de Investigación de Incidentes

CURSO INVESTIGACIÓN DE

INCIDENTES

STNA 00/20

ISTEC PerúCalle Choquehuanca 825 – 1º Piso San Isidro, Lima 27 - Perú

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ISTEC

Liderando la Seguridad

MANUAL DEL PARTICIPANTE

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TABLA DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN 2

CAPITULO UNOUn Resumen Del Sistema ISTEC

7

CAPITULO DOS Los Criterios Fundamentales De Un Sistema De Prevención De Riesgos

25

CAPITULO TRESEducación y Capacitación

35

CAPITULO CUATROConfección De Informes De Accidentes Internos, Registro De Información e Investigación

44

CAPITULO CINCOLas Instalaciones Aseo y Limpieza

46

CAPITULO SEISSalud Ocupacional Y Medicina Laboral

50

CAPITULO SIETEAccesorios de Seguridad para Maquinarias y Equipos Mecánicos

57

CAPITULO OCHOEdificación y Construcción

64

CAPITULO NUEVERecipientes De Presión y Gases Comprimidos

68

CAPITULO DIEZEquipos Eléctricos

73

CAPITULO ONCEPolución: Del Aire, Tierra Y Agua

81

SISTEMA ISTEC STNA 00/20 2Copyright © 06/2000 REV 06 08-2000 (rmo20/12/00)

INTRODUCCION

Una Guía completa para los Procesos de una Investigación de Incidentes efectiva

Ámbito:

La Investigación de Incidentes relacionada con los Sistemas de Control de Riesgo incluye Sistemas de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.


CURSO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

CONTENIDO

Introducción

Objetivos del curso

Módulo 1 - Incidentes y la Secuencia Domino

Módulo 2 - Planeando la Investigación

Módulo 3 - Fases en el Proceso de Investigación

Módulo 4 - Documentación y Acciones Correctivas

Módulo 5 - Taller Práctico


INTRODUCCION

Una Guía completa para los Procesos de una Investigación de Incidentes efectiva

Ámbito:

La Investigación de Incidentes relacionada con los Sistemas de Control de Riesgo incluye Sistemas de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.


INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

“Es mejor excavar por evidencias que saltar a conclusiones.”

Anónimo

INTRODUCCIÓN

Ninguna actividad en el control de Seguridad, Salud y Medio Ambiente aporta mayor potencial para la resolución de problemas, reducción de perdidas, prevención de lesiones y la transformación de una organización de una tradicional, reactiva a una progresiva, proactiva; que la investigación de incidentes. Desgraciadamente, este potencial se pierde en muchas organizaciones debido a que las investigaciones se efectúan de tal manera que en realidad promueven un enfoque reactivo en lugar de proactivo. Cuando las investigaciones se realizan como cargos, culpa – recriminaciones, interrogatorios de cacería de brujas; como lo son muy frecuentemente, se envía un mensaje fuerte y claro a sus trabajadores que su organización prefiere encontrar un chivo expiatorio para ese incidente en particular y terminar con éste, que tomarse el tiempo y esfuerzo extra requerido para asegurarse que este incidente no vuelva a suceder.

PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Cada año empresas alrededor del mundo sufren enormes pérdidas como resultado tanto de incidentes mayores como menores, que ocurren dentro de las organizaciones. Estos incidentes causan enfermedades, muertes, lesiones ocupacionales, daño al medio ambiente o a la propiedad, materiales y equipo. Para sobrevivir y expandirse en el competitivo mercado mundial, las pérdidas necesitan ser prevenidas tanto como sea posible o reducirlas a un mínimo. Cada trabajador tiene una responsabilidad de reducir cualquier exposición al riesgo de peligros de salud y seguridad.

Incidentes menores diarios proveen alertas tempranas de posibles incidentes mayores, que pueden tener serias consecuencias si no son atendidos. La investigación de estos incidentes es necesaria para prevenir futuros incidentes, “Aprende del pasado para mejorar el futuro”

Las metas de una investigación efectiva de incidentes y programa de prevención son:

1. Objetiva y colectivamente identifica todas las causas contribuyentes de los incidentes

2. Recolectar información3. Analizar la información para identificar factores contribuyentes y su

interrelación. 4. Determinar la raíz, causas reales de los eventos contribuyentes al incidente5. Formular un plan de acción apropiado y prevenir futuras perdidas6. Crear el sentido de propiedad entre los trabajadores haciéndolos parte del

proceso de investigación 7. Demostrar que la compañía esta preocupada por la Salud, Seguridad y Medio

Ambiente.

Estos pasos se combinan para prevenir la recurrencia de incidentes dentro de los problemas reales identificados (causas raíz). Para que un programa sea exitoso, todos los pasos deben ser efectuados eficientemente. La investigación de incidentes debe enfocarse en la búsqueda de evidencias en lugar de la búsqueda de culpables. El objetivo es el de establecer medidas preventivas y de control en


practica, la intención no es la de establecer culpas.

Si se ignora el hoy “pequeño incidente” puede convertirse en la fatalidad de mañana.

OBJETIVOS DEL CURSO

Al término del curso el candidato será capaz de:

Explicar el propósito, principios y beneficios, de la investigación de incidentes.

Realizar el planeamiento avanzado, necesario para una efectiva investigación de

incidentes.

Realizar investigación de incidentes.

Completar la documentación y reportes necesarios requeridos para el proceso y

reporte de investigación de incidentes

Evaluar las recomendaciones generales para las áreas contra los resultados de

la investigación

Motivar a los trabajadores a entregar reportes de incidentes.

Desarrollar un reporte básico del costo de incidentes


MÓDULO UNOINCIDENTES Y LA

SECUENCIA DOMINOOBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al término de este Módulo el participante será capaz de:

Definir un incidente, accidente y cuasi accidente (escapada) Explicar en detalle la secuencia domino de los eventos Proveer soluciones para el bajo reporte de incidentes.

1.1 INTRODUCCIÓN

Antes de empezar una investigación es importante entender completamente el significado de incidente y sus causas. Este Módulo nos da una explicación y mirada a las situaciones ocultas

1.2 DEFINIR UN INCIDENTE, ACCIDENTE Y ESCAPADA

Tres términos son usados a lo largo de este curso para describir eventos, que pueden resultar o que resultan en daño no intencional; estos son INCIDENTES, ACCIDENTES y ESCAPADAS. Definiciones prácticas a continuación:

1.2.1 Un INCIDENTE es un evento no planificado, el que puede o no resultar en daño. En el contexto de un sistema SSMA el peligro puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o el medio ambiente. Tal como se menciono en la definición, un incidente puede tener dos posibles resultados. Uno es el daño no intencionado y el otro es no daño en lo absoluto. De ahora en adelante nos referiremos a estos eventos que pueden o resultan en daño, como incidentes. Ocasionalmente usaremos accidentes si esto ayuda a clarificar lo que se ha discutido. Un incidente que resulta en daño frecuentemente es llamado ACCIDENTE.

1.2.2 Un ACCIDENTE es un evento no planificado, que resulta en daño. Hay varias características importantes en un accidente, que una vez entendidas, ayudaran a prevenir que estas ocurran.

- Los accidentes resultan del contacto con energías o substancias encima del limite del portal del cuerpo, estructura o medio ambiente. La energía es típicamente intercambiada en forma química, eléctrica, termal, cinética, ruido, radiación, etc.

- Los incidentes y accidentes son eventos controlados inadecuadamente, no solo eventos no planeados. Programas de SSMA efectivos, anticipan los diferentes escenarios de incidentes y accidentes y planifican para mitigar los resultados a través de cosas tales como instalaciones para el tratamiento médico, equipos y brigadas de emergencia, planes de contingencia de derrames y de control. Los incidentes resultan en daño no solo a


las personas, sino también, a los procesos, propiedad y medio ambiente. No cometa el error de pensar que los incidentes solo se refieren a lesiones. Las lesiones son solamente una de las consecuencias de un incidente. En realidad, la experiencia demuestra que hay más perdidas por daño a la propiedad y otros tipos de consecuencias que las lesiones y enfermedades.

1.2.3 Una ESCAPADA es un evento no planeado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes, pudo haber resultado en daño. En el contexto de un sistema SSMA el peligro puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o el medio ambiente. En este capitulo usamos el término ESCAPADA cuando el evento se dio sin causar un accidente. Algunos pueden escoger llamar a estos eventos cuasi accidentes o cuasi golpes; de cualquier forma, dado que el término ESCAPADA es tan ampliamente usado, nos referiremos a estos eventos como ESCAPADAS. Este capítulo presenta definiciones practicas, pero reconocemos que puede haber otras definiciones de ESCAPADA que tu compañía prefiere usar. El relato de los siguiente eventos ilustra lo que queremos decir con ESCAPADA:

Un panel de puerta siendo manipulado por una operadora de una línea de ensamblaje, se le resbala de las manos y cae al piso. Después de recogerlo e inspeccionarlo, la empleada encuentra que no se a producido ningún daño al panel. Ella procede a instalarlo sin ninguna interrupción a línea de operaciones.

La planta de tratamiento de agua residual falla parcialmente, y el pH del afluente del rió aumenta pero no sobrepasa el nivel permisible o los limites de la unidad.

Un montacargas eléctrico ha sido estacionado en su bahía de almacenaje pero los frenos no respondían tan bien como debían haberlo hecho. El montacargas avanzó más de lo planeado y golpeo la estación de recarga de baterías. Ningún daño visible a la estación o al montacargas ocurrió.

1.3 SECUENCIA DE EVENTOS (CAUSAS DE INCIDENTES)

A la secuencia de factores involucrados en un accidente se le dio gran énfasis popular a través de los escritos de H.W. Heinrich y fueron demostrados prácticamente con dominós. Cinco fichas de dominó etiquetadas: origen y ambiente social, falta o persona, acto inseguro, condición insegura, y lesión; forman la base de una secuencia de eventos conocidas como la “teoría domino” . La secuencia dominó es una modesta variación del juego de niños de colocar fichas de domino en fila, de tal manera que el primero es empujado y el resto cae secuencialmente. Cuando nuestro primer domino en la fila de cinco, origen y ambiente social, es empujado, los otros caen en secuencia, resultando en la caída del ultimo, lesión. Heinrich demostró que removiendo un domino dominante (tomando una acción preventiva), se había prevenido que los siguientes cayesen, y que por lo tanto no habría lesión.

La idea que un evento sigue a otro en forma lineal y termina en un accidente o lesión hace la explicación de accidentes más fácil. Investigadores experimentados pueden prontamente indicar una falla con el concepto. La mayor parte de la crítico se concentra en el hecho de que muchos eventos y condiciones aparecen al azar o dentro de un considerable periodo y no se


prestan a una secuencia exacta. Sin embargo nosotros encontramos alguna secuencia en la mayoría de técnicas analíticas.

Se han desarrollado formatos modernos, y aceptamos ampliamente el concepto de cadena de eventos conducentes a un accidente, procedimientos de registro cubiertos en posteriores capítulos mostraran acciones secuenciales como tema central.

La teoría domino es durable. Presentada primeramente por Heinrich alrededor de 1929, ha sido puesta al día por muchas personas. En 1976 Bird uso una secuencia más nueva con cinco dominós identificados como: falta de control, causas básicas, causas inmediatas, el incidente, y gente/propiedad/daño. En 1978 Marcum cita una secuencia de 7 dominós. En la quinta edición del libro de Heinrich en 1980, Peterson se asegura que la tradición continué.

El modelo causal, también referido como la Secuencia Domino, se discutirá en detalle para mostrar la secuencia de eventos que usualmente conducen a un accidente.

Figura 1: Secuencia domino de eventos

1.3.1 MANEJO DEL CONTROL (DOMINO I – FALTA DE CONTROL)

Frank Bird y George Cermain describen la falta de control como sigue: “ Control es una de nuestras cuatro funciones gerenciales esenciales: planear, organizar, guiar y control. Estas funciones se relacionan con cualquiera con responsabilidades gerenciales, sin importar el nivel o titulo. La persona que gerencia profesionalmente sabe el programa de salud y seguridad. el programa incluye los estándares. El gerente planea y organiza el trabajo para guiar a la gente a cumplir con los estándares. La evaluación del desempeño de uno mismo y de otros debe hacerse en forma regular para evaluar resultados y necesidades. Sin este proceso, la secuencia domino empieza y genera la continuidad de los efectos causales que conducen a costos innecesarios.”

Los tres problemas más comunes, que causan falta de control son:

Programas SSMA inadecuados Estándares de programa inadecuados Cumplimiento inadecuado con los estándares.

Con referencia a los incidentes, las medidas de control pueden ser divididas en tres categorías:


1. Control Pre-contacto que apunta a prevenir un accidente 2. Control de contacto que apunta a reducir el impacto general y

severidad de un accidente cuando este ocurre 3. Control Post-contacto que apunta a limitar perdidas adicionales al

evento inicial

1. Control Pre-contacto

El control pre-contacto es descrito como el evitamiento de un riesgo, prevención de perdidas y planes de acción para reducir perdidas si ocurre un accidente. Las principales medidas de control son:

- Implementación de un programa integrado de SSMA- Establecimiento de estándares de desempeño y

responsabilidad- Mantener una retroalimentación del desempeño para

asegurarse una adecuada comunicación en el programa de SSMA.

- Controlar el cumplimiento con los estándares de desempeño.

2. Control de contacto

El control de contacto apunta a la cantidad de energía disponible o cual interacción peligrosa. Esto reducirá la severidad del incidente. Se incluyen ejemplos:

a. Fuentes alternativas de energía o substancias menos dañinas- Substancias no dañinas- Empleo de materiales con niveles de exposición de

toxicidad más bajos- Revisión de los requerimientos de procedimientos de labor

manual

b. Reducción de la cantidad de energía- Bajo voltaje- Equipo de baja presión- Reducción de temperaturas- Empleo de limitadores de velocidad en los vehículos

c. Barricadas o barreras entre fuentes.- Muros de fuego- Acoplamientos - Trampas - Áreas cerradas para máquinas- Ropa protectora para áreas restringidas - Guardas para máquinas, trinchera de explosión

d. Modificar fuentes de contacto- Instalar para golpes - Redondear o suavizar filos protuberantes.

e. Reforzar el cuerpo o estructura:- Vacunas


- Refuerzo de pesos, techos, estructuras de soporte, endurecimiento de partes de herramientas

3. Control Pos-contacto

En el evento de que un accidente ocurra, la extensión de la perdida puede ser controlada a través de preparación para emergencias, al igual que los procedimientos de respuesta y estándares. Algunos ejemplos incluyen.

- Entrenamiento sólido y completo.- Simulacros regulares incluyendo revisiones de equipo y

mantenimiento - Planes de emergencia.- Equipos y procedimientos de salvataje y rescate- Pronta ventilación del aire contaminado - Rehabilitación pronta y efectiva del lesionado. Reparaciones

rápidas - Equipo de respaldo, ejemplo unidades UPS o generadores

1.3.2 CAUSAS BÁSICAS DE LOS INCIDENTES (DOMINO 2 FACTORES PERSONALES Y DE TRABAJO)

Las causas básicas están relacionadas a factores personales y de trabajo. Los investigadores deben comprometerse con ellos mismos a encontrar las causas reales, y no solo tratar los síntomas de los incidentes.

Indicar las causas básicas ayuda a identificar lo siguiente:

- Porque la gente realiza actos inseguros (factores personales), y / o

- Porque existen condiciones inseguras (factores de trabajo)

Factores personales

Los factores personales están relacionados a los defectos o insuficiencias en la persona e incluye lo siguiente:

a. Capacidad física inadecuada:- Altura, peso, fortaleza incompatible - Movimiento restringido del cuerpo- Alergias o sensibilidades- Defectos en la visión, incluyendo problemas de percepción

de la profundidad y problemas auditivos- Otros defectos sensoriales- Incapacidades respiratorias o impedimentos temporales

b. Impedimentos en la capacidad mental - Miedos o fobias- Disturbios emocionales- Desordenes mentales clínicos - Impedimentos en los niveles de comprensión - Juicio pobre o habilidad de razonar- Coordinación vista / mano pobre- Tiempo de reacción lento- Baja aptitud mecánica


- Aptitud para aprender debajo del promedio- Fallas en la memoria

c. Estresantes físicos lesión o enfermedad fatiga debido a las demandas o duración de las tareas movimiento restringido insuficiencia de azúcar en la sangre efectos adversos del abuso de sustancias (drogas, alcohol,

etc.) efectos secundarios de las medicinas prescritas exposición a peligros de salud, temperaturas extremas,

variaciones de presión atmosférica

d. Estresantes mentales - sobrecarga emocional - fatiga debido a demandas mentales o velocidades

impuestas (incremento en la desmandas de desempeño)- juicios o decisiones extremas demandan una gran

concentración o niveles de percepción. - actividades degradantes o sin importancia- instrucciones confusas - demandas conflictivas- estar preocupados con problemas sin resolver, conflicto,

frustración- trabajo repetitivo y aburrimiento- clasificación de las enfermedades mentales

e. Falta de conocimiento:- falta de experiencia- falta de consejería - falta de supervisión - orientación inadecuada (falta de entrenamiento de

inducción) entrenamiento inicial inadecuado- entrenamiento de revisión inadecuado, instrucciones

malentendidas.

f. Falta de habilidades:- instrucción inicial inadecuada- practicas inadecuadas- desempeño inadecuado, falta de entrenamiento

estructurado en el lugar de trabajo

g. Actitud o nivel de motivación inapropiado:- el desempeño inadecuado es premiado y el adecuado

castigado, falta de los incentivos apropiados, excesiva frustración continua o sin resolver, agresión mal dirigida.

- acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo- esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros- enfoque inapropiado para conseguir atención- presión de grupo errónea, supervisión inapropiada,

ejemplo: retroalimentación inadecuada sobre el desempeño e inadecuado refuerzo de conducta positiva

- incentivos por desempeño pobres o injustos o criterio de medición


Frecuentemente los investigadores registran las causas básicas bajo los términos generales de falta de conocimiento o habilidad. La razón de esta generalización es que, es quizás la más obvia, fácil, rápida solución con la que conformarse, de cualquier forma esta misma conclusión resulta de investigaciones superficiales y cualquier remedio no lograra soluciones para largo plazo sin buscar las razones ocultas.Factores laborales

Los factores laborales están relacionados con el ambiente de trabajo y algunos ejemplos incluyen:

a. Liderazgo y supervisión:- reportes no claros o conflictivos, asignaciones conflictivas

de responsabilidad, delegación insuficiente o inapropiada- políticas, practicas, procedimientos inadecuados - Conflicto de objetivos, metas, estándares; planeamiento

inadecuado o programación inadecuada de instrucciones, orientación o entrenamiento

- instrucciones, documentos de referencia inadecuados- inadecuada identificación y evaluación de perdidas o

exposición a las mismas- falta de conocimiento o habilidades de supervisión /

manejo- inadecuada igualdad entre calificaciones, experiencia y

requerimientos laborales (especificaciones hombre-tarea)- inadecuada retroalimentación sobre el desempeño- falta de entrenamiento enfocado en problemas, monitoreo

(observación en el trabajo)

b. Ingeniería:- inadecuada consideración de los factores ergonómicos,

humanos- estándares, especificaciones inadecuadas de equipos- diseño o controles de construcción inadecuadas- inadecuada evaluación de la validez operacional- evaluación inadecuada delos cambios

c. Compras:- Especificaciones o requisiciones inadecuadas- Investigación inadecuada sobre el material, equipo- Especificaciones inadecuadas a los vendedores- Rutas de entrega inadecuadas- Inspecciones inadecuadas de entrega / procedimientos de

aceptación- Comunicación inadecuada sobre información de salud y

seguridad- Manipuleo inadecuado de material- Identificación inadecuada de peligros- Practicas inapropiadas de recuperación - Métodos inapropiados de eliminación de basura

d. Mantenimiento- Programa inadecuado de prevención- Evaluación de necesidades


- Revisiones, inspecciones y reportes- Lubricación y servicio- Ajuste / ensamblaje- Limpieza o pulimento- Medidas de reparación inadecuadas - Comunicación de las necesidades- Calendario de las necesidades - Exámen de las unidades- Reemplazo / substitución de partes

e. Herramientas y equipos:- Evaluación inadecuada del riesgo y necesidades

asociadas, consideraciones inadecuadas del factor humano y ergonómico.

- Estándares o especificaciones inadecuadas.- Disponibilidad inadecuada, inadecuados ajustes /

reparaciones / mantenimiento / recuperación /y reclamos- Remoción y reemplazo inadecuados de artículos no

adecuados

f. Estándares laborales:Desarrollo inadecuado de estándares:- inventario y evaluación de la exposición y necesidades- coordinación con procesos, trabajadores involucrando

estándares inconsistentes / procedimientos / reglas

Comunicación inadecuada de los estándares:- publicación- distribución- traducción a los idiomas apropiados- Refuerzo con señales, código de colores, ayudas laborales.

Mantenimiento inadecuado de estándares:- seguimiento del flujo de trabajo- puesta al día- monitoreo inadecuado del uso de estándares,

procedimientos y reglas

g. Uso y desgaste:- planeamiento inadecuado del uso- extensión impropia del lapso de servicio, inadecuada

inspección y o monitoreo del ciclo de vida - usado por staff no calificado o entrenado- empleado para el propósito incorrecto- usado en condiciones anormales o adversas

h. Abuso o mal uso:Condonado por la supervisión- intencionalmente- no intencionalmente

1.3.3 CONDICIONES Y ACTOS INSEGUROS (DOMINO 3 – CAUSAS INMEDIATAS)

Frecuentemente esta área es referida como condiciones o actos inseguros o sub estándar, las causas inmediatas son aquellos


factores que están directamente relacionados a las circunstancias que preceden el incidente. Los investigadores no deben caer en la trampa de clasificar la causa del accidente en esta categoría temprano en el proceso de la investigación. Se puede encontrar que la causa real es una causa inmediata, pero los investigadores deben asegurarse que han agotado todas las otras posibilidades y ser capaces de probar que es la causa real. El enfoque actual es el de erradicar el concepto dado que muy frecuentemente es interpretado como culpa.

Bird y Germain (1992:26) recomiendan que en lugar de actos y condiciones inseguras, se debe hacer referencia a practicas y condiciones sub estándar especificas. Por las siguientes razones:

- Relaciona procedimientos y condiciones a estándares definidos. La implicación es que los estándares han sido establecidos como una base para la medición, evaluación y corrección.

- Minimiza el estigma del término acto inseguro y la connotación de culpa asociada con este.

- Amplia el ámbito del interés desde el control de incidentes al control de riesgos,

a. Actos inseguros (Factor humano)

El factor humano incluye actos inseguros o practicas sub estándar realizadas por personas. Algunos ejemplos incluyen:

- Operación de equipo sin autorización- Falla para advertir- Falla para asegurar- Operaciones a velocidades inseguras- Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos- Remoción de dispositivos de salud y seguridad- Uso de equipo defectuoso- Uso inapropiado del equipo de protección personal- Carga inapropiada- Ubicación inapropiada- Técnicas de izaje inapropiadas- Posición inapropiada para la tarea- Mantener el equipo en operación- Juguetear- Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicamentos

b. Condiciones inseguras (Ingeniería)

Los factores de ingeniería se refieren a cualquier condición insegura o sub estándar que existe en el lugar de trabajo e incluye:

- Guardas o barreras inadecuadas- EPP inadecuado o inapropiado- Equipos, herramientas o materiales defectuosos- Áreas restringidas o congestionadas- Sistemas o señales de alerta inadecuados- Desorden, orden y limpieza pobre- Peligros de explosión o incendio- Exposición al ruido


- Exposición a la radiación- Temperaturas extremas- Iluminación excesiva o inadecuada- Ventilación inadecuada- Identificación, rotulación de contenedores

1.3.4 INCIDENTE (DOMINO 4 – OCURRENCIA DEL EVENTO NO PLANEADO)

El incidente es el evento que precede a la lesión o daño. Durante un incidente uno o más peligros se juntan y resultan en lesiones o daños al ser humano, propiedad y o al medio ambiente.

La interacción entre peligros puede ser planeada o no. Una interacción planeada se clasifica como un éxito o ganancia, por ejemplo: el cable eléctrico es un cable de cobre (peligro), cubierto con plástico (peligro) para reducir el riesgo de choque eléctrico. Esta combinación de peligros es una ganancia ya que el riesgo es reducido a niveles predeterminados y aceptables.

Una interacción no planeada de peligros es llamada incidente. Un ejemplo de esto es un cable de cobre (peligro) que no esta correctamente encapsulado en una cubierta plástica (peligro aumentado) y que intencionalmente entra en contacto con la mano (peligro) de una persona. Si se pasa corriente a través de este cable resultara en lesión (incidente)

La meta principal de una investigación de incidentes es la de determinar porque y como los peligros se encuentran de una manera no planeada. Una vez que esto es conocido, acciones preventivas pueden ser implementadas. Diferentes medidas de control, sean control pre contacto, control de contacto y control de pos contacto pueden ser implementadas o adoptadas para reducir futuros niveles de riesgo.

1.3.5 LESIÓN O DAÑO (DOMINO 5 – INTERRUPCIÓN DEL NEGOCIO)

El resultado de un incidente nunca puede ser exactamente determinado por anticipado. Se pueden bosquejar diferentes resultados para planificar acciones de respuesta y planes de emergencia. El resultado de un incidente puede por lo tanto variar desde no perdidas en lo absoluto ha extensas perdidas de vidas y o propiedades.

1.3. 6 COSTOS (DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS)

El resultado final de un incidente puede ser frecuentemente determinado en costos, sean perdidas de vidas o perdidas financieras. Los costos por lo general son clasificados en directos (asegurados) e indirectos (no asegurados). A continuación algunos ejemplos de cada uno

Costos asegurables

a. Gastos médicos El costo de tratamiento médico para lesiones, enfermedades


relacionadas al trabajo son cubiertas de acuerdo a los requerimientos, que son determinados por la legislación local. Gastos médicos que califican como reportables a la comisión de compensación o a la aseguradora incluyen cualquier gasto de hospital, cuarto de emergencias, costos de tratamiento médico, rehabilitación, gastos, etc.

b. Compensación al trabajador, pagos por discapacidad y beneficios por muerte.La compensación pagada a un trabajador incapacitado o un pariente cercano del mismo, del fondo de compensación provisto y requerido por ley al igual que o los costos generales. Se refiere al ESSALUD

Costos no asegurados

a. El costo de entrenar nuevos trabajadoresSi un trabajador de reemplazo es contratado, el costo de entrenar ese trabajador (incluyendo materiales y tiempo de supervisión) necesita ser considerado como costo del incidente. Por ejemplo, si debido a la falta de experiencia o conocimiento un trabajador de reemplazo es tan solo la mitad de productivo que el trabajador lesionado, la mitad del salario del trabajador de reemplazo debe ser asignado al costo del incidente.

b. Costo del tiempo de investigación El tiempo que es empleado por la gerencia y otros trabajadores en la investigación del incidente, procesamiento de la documentación, formularios, reclamos y asistencia a las audiencias, etc. debe ser incluido en el costo directo del incidente.

c. Costos médicos no aseguradosEstos costos son por lo general los servicios médicos o los primeros auxilios suministrados por la planta o doctor o enfermera de la compañía. Este servicio puede ser considerado como una reducción de los costos directos de atención medica del incidente, lo que resultara en una reducción general de los gastos para esta operación.

d. Gastos legalesCualquier costo de la compañía o el individual como resultado de gastos legales incluyendo gastos de viaje de los testigos, abogados y costos de corte al igual que multas impuestas.

e. Imagen de la compañía Los incidentes pueden ser cubiertos por la prensa o discutidos por los trabajadores con el público general u organizaciones sindicales. Esta publicidad negativa puede afectar la percepción de los clientes sobre la calidad de los productos al igual que influenciar la visión del publico general y la de los accionistas sobre la integridad de la compañía. Esto puede resultar en una imagen pobre de la compañía, generar preguntas sobre la ética de los códigos de practica y conducen a una perdida de ventas, confianza del cliente y lealtad al


producto.

f. InspeccionesUna inspección iniciada por el gobierno u orden de prohibición puede afectar los niveles de producción al igual que resultar en multas o penalidades contra la compañía.

g. Tiempo de trabajo perdido por el trabajador lesionadoEsto incluye cualquier pago efectuado al trabajador lesionado que no esta cubierto por el seguro de compensación al trabajador

h. Tiempo de trabajo perdido por personas no lesionadasTiempo perdido cuando los trabajadores paran para asistir, revisar o discutir el incidente. Esto también incluye tiempo de producción perdido, usado para reparar equipo, limpiar el área del incidente, al igual que cualquier tiempo adicional que tomen las tareas futuras sin la colaboración del trabajador lesionado

i. Daño a herramientas, equipos, productos, material, edificios, producción Los incidentes pueden resultar en daños a los equipos, propiedad o edificios. Esto también incluye cualquier costo para mover o reorganizar el material o equipo, reparaciones especiales al equipo o reemplazo de partes. Incluye también costos de partes perdidas o dañadas, al igual que costos de la demora o para de la producción.

Por ejemplo, un incidente puede dañar una paleta de artículos terminados, los cuales tendrán que ser eliminados o removidos. Una para en la producción puede impactar en la conclusión de un producto, resultando posiblemente en una demora de la fecha de embarque, incurriendo en una penalidad o incluso perdiendo una orden especifica o la cuenta entera.

j. Pérdida de ventasLos productos dañados necesitan ser trabajados nuevamente para llenar ordenes, el cliente puede hacer pedidos en otro lado.

k. Pérdida de la base de clientesLos clientes pueden permanecer leales al nuevo proveedor que fue seleccionado como resultado de la inhabilidad de la entrega puntual

I. Pérdida de ingresos / beneficios Los costos de producción por reemplazo de productos requieren un incremento equivalente en el volumen de ventas para cubrir las perdidas no anticipadas vs. Las ventas proyectadas

m. Pérdida de eficienciaLos incidentes pueden resultar en una reducción de eficiencia a corto o largo plazo. Por ejemplo, un proceso puede tardar más si los trabajadores tienen miedo de usar el equipo, o si ellos tienen que tomarse más tiempo para revisar la instalación del


equipo antes de iniciar la línea de operación.

n. Costo extra por sobre tiempoLa diferencia entre remuneraciones normales y pagos por sobre tiempo necesarios para neutralizar perdidas en el tiempo de producción, al igual que cualquier otro servicio necesario para compensar por la interrupción de la producción.

o. Tiempo perdido por los supervisores El tiempo que los supervisores y los gerentes emplean lejos de las responsabilidades normales como resultado de un incidente.

p. Decrecimiento de los resultadosLos incidentes resultan en decrecimiento de la producción si un trabajador no puede completar la cuota de trabajo programada; si se necesita un trabajador de reemplazo o si hay cualquier para no programada

1.4 MARGEN DE ERROR

El término margen de error se refiere a la cantidad de desviación que es aceptable o que puede ser tolerada antes de que un incidente ocurra. En términos de medición; Que grado de desviación puede darse para el optimo estándar antes de que un incidente ocurra?

Conducta y acciones controladas pueden reducir el margen de error. Cuando se maneja un automóvil a 10 Km / h el margen de error es bastante grande, pero si la velocidad aumenta a 160 Km / h el margen de error se vuelve muy pequeño

La investigación de accidentes debe específicamente investigar que cerro el margen de error o que redujo el margen de error.

1.5 REPORTE DE INCIDENTES

El triángulo de proporciones de Bird es muy bien conocido entre los profesionales de salud y seguridad. Hay diversas estadísticas de proporción en uso general, pero todas indican tendencias similares. Es esta relación entre la severidad de los daños a la propiedad y a la persona que provee alertas a los gerentes y a los profesionales de SSMA. El principio permanece constante, si todos los incidentes son reportados es más fácil adaptar el programa interno de SSMA para prevenir la ocurrencia de cualquier incidente serio o grave.


1 LESIONES SERIAS O INCAPACITANTES

10 LESIONES MENORES

30 INCIDENTES CON DAÑO A LA

PROPIEDAD

INCIDENTES SIN DAÑOS O LESIONES (CUASI ACCIDENTES)

Figura 2: triangulo de Bird

1.6 RAZONES COMUNES PARA QUE LOS EMPLEADOS NO REPORTEN INCIDENTES

Hay una tendencia en la industria a reportar solo los incidentes mayores e incluso no todos son siempre reportados. Algunas razones son discutidas a continuación:

a. Falta de motivación Las personas no siempre entienden la importancia de reportar todos los incidentes. El resultado es que hay una falta de motivación para reportar incidentes menores. El reporte de incidentes menores es necesario para que una investigación pueda ser realizada para encontrar todas las causas y prevenir incidentes similares más serios en el futuro.

Este problema puede ser solucionado con una mayor concientización y dando un buen entrenamiento.

b. Falta de responsabilidadDonde las áreas de responsabilidad no han sido claramente establecidas, la gente tiende a pensar que un incidente es problema de otro, el clásico caso de pasarse la pelota.

La solución es la de hacer a cada uno consciente de su responsabilidad como trabajador. Cada trabajador es responsable de reportar cualquier incidente observado. La responsabilidad por esto debe ser establecida y entendida. Acciones de seguimiento deben ser implementadas para asegurarse que todos los trabajadores conozcan sus propias responsabilidades al igual que quien es responsable por cada paso del proceso.

c. Miedo a la disciplinaHa sido y en muchos casos todavía los es, practica común buscar a alguien para culparlo o encontrarlo responsable por un incidente. Esto es amenazador para los trabajadores quienes temen que posibles acciones disciplinarias sean tomadas en contra de ellos, esta es la razón más común para que los trabajadores eviten involucrarse, y dejen de discutir o reportar incidentes.

Es necesario el entender el propósito de la investigación de incidentes. Todos los niveles deben estar igualmente conscientes del hecho de que el propósito real de una investigación es el de identificar cada uno de los factores en la cadena, que pudieron haber contribuido al incidente. Este conocimiento será usado para prevenir la misma secuencia de eventos en el futuro. Al menos de que todas las evidencias sean conocidas y recolectadas, no será posible tener un cuadro claro o tomar los pasos adecuados para asegurarse de que las


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mismas cosas no pasen nuevamente.

d. Papel del staff médico de la unidadAlgunas personas prefieren ser tratadas por su propio doctor y no quieren reportarse a la clínica de la compañía o unidad. Esto puede deberse a la falsa impresión del papel del staff de la compañía o quizás debido a que el staff de la unidad frecuentemente trata las lesiones y recomienda que la persona realice tareas ligeras hasta que se recupere, en lugar de registrar a la persona y darle licencia de descanso por enfermedad.

Asegúrese de que todos los trabajadores conozcan el papel, ámbito y funciones del staff de salud ocupacional. Se les debe concienciar también sobre los beneficios y la importancia de contar con tales servicios en la unidad. El conocimiento del propósito de las licencias de descanso por enfermedad debe estar claro, al igual que el del beneficio de ser capaz de disfrutar de chequeos diarios con tratamiento adicional inmediato si es necesario.

e. BurocraciaExperiencias pasadas con el reporte de incidentes pueden haber resultado en lo que parece un montón de tiempo desperdiciado, reuniones, llenar formularios, completar reportes, etc. Aunque esto puede consumir una gran cantidad de tiempo esto no debe ser visto como desperdicio de tiempo. Si el resultado es un sólido plan de acción correctiva, entonces el tiempo fue bien empleado.

Asegúrese de que el investigador a cargo sea bien entrenado, preparado y organizado.

Cada actividad realizada debe proveer resultados necesarios, bien coordinados, y no debe desperdiciarse el tiempo en actividades intrascendentes o documentación sin importancia

f. Miedo a una imagen o record personal pobre - Los trabajadores frecuentemente piensan erróneamente que el

reporte de un incidente dañara su posición ante los ojos de sus compañeros o superiores. Pueden temer reportar un incidente el cual puede ser registrado y afectar la imagen de salud y seguridad de su departamento o compañía. Hay también la percepción de que sus colegas pueden resentirse, al ellos reportar un incidente que puede resultar en investigaciones que pueden involucrar muchas otras personas o departamentos

- Cree conciencia y conocimiento del propósito de los reportes. Un incidente que hoy es investigado y donde se actúa basándose en el mismo puede salvar una vida en el futuro. Fallar en reportar problemas conocidos o identificados es negligencia. Y si el problema no es atendido pero pudo haberlo sido si alguien lo hubiese reportado, la persona que ignoro el incidente es parcialmente responsable por cualquier incidente similar en el


futuro

1.7 ALENTANDO A LOS TRABAJADORES A REPORTAR INCIDENTES

Por supuesto, para poder evaluar e investigar, los incidentes primero deben ser reportados. El conseguir que estos sean reportados es un desafió por sí mismo, por muchas razones: Pero hay formas para alentar a los trabajadores a reportarlos. A continuación algunas formas efectivas:

(a) Permita que los trabajadores reporten escapadas, y de ser necesario, accidentes sin lesiones, en forma anónima. El empleo de una línea telefónica “hot line” por una compañía minera incremento grandemente el reporte de escapadas, accidentes y condiciones peligrosas (después de que los trabajadores supieron que sus sospechas acerca de los motivos reales de la gerencia comprobaron ser infundadas). Algo bastante interesante, la línea de teléfono era atendida por una contestadora automática, la cual estaba encadenada; y el personal de seguridad de la mina eran los únicos que podían abrirla y escuchar los mensajes. Otras empresas han provisto a los trabajadores con formularios en blanco para que los trabajadores reporten tales cosas (de preferencia anónimamente) y buzones de sugerencia con candados para que depositen sus sugerencias como una forma de alentar el reporte.

(b) Vencer el miedo a la represalia como resultado del reporte. Los lideres de la organización sean supervisores, jefes de equipo, representantes de los trabajadores o gerentes deben ser entrenados a resistir la tentación de reaccionar irritadamente cuando alguien reporta un accidente o escapada. En realidad, el líder debe reaccionar positivamente, dándose cuenta que el trabajador esta tratando de hacer lo correcto. Algunas organizaciones incluso han establecido que el reporte voluntario de incidentes no resultara en ninguna forma de acción disciplinaria.

(c) Eduque a todos en la organización acerca de la importancia de reporta todos los tipos de incidentes. Muchas veces las personas no reportan los incidentes, por que ellos piensan que el incidente que les paso a ellos es algo aislado, un evento único, relativamente menor y sin importancia. Se les debe enseñar que cada incidente debe ser evaluado para determinar el potencial de perdida, que estuvo presente, e identificar tendencias y causas comunes para muchos eventos diferentes. Esta idea debe comunicarse claramente a los nuevos trabajadores y reforzada periódicamente a los trabajadores dentro de la organización los trabajadores también deben ser informados de que reportar es lo suficientemente importante para justificar una interrupción temporal de sus actividades y que no opacara su reputación o record de trabajo (dos razones comunes por las que la gente no reporta incidentes)

(d) Discontinúe premios, concursos, bonos y promociones que han premiado a la gente exclusivamente por no tener incidentes, especialmente accidentes tipo incidente. Estas actividades frecuentemente tienen el resultado no deseado, causan que la gente, que de otra forma reportaría sus accidentes, los cubra o esconda, para así poder ser elegibles (o su grupo) para el premio en juego. En realidad, cuando el premio esta basado en el desempeño de grupo, hay una gran presión de grupo de no reportar nada. Si esta clase de actividades es empleada, deben estar basadas en desempeño o conocimiento relacionados a la seguridad (aprender el procedimiento de seguridad del mes, demostrar técnicas


seguras de izaje, etc.). Si el líder de la organización realmente cree que esta clase de promociones antes mencionadas es necesaria para prevenir que un pequeño porcentaje de los trabajadores llenen reportes o reclamos fraudulentos de lesiones, debe ser combinado con otro tipo de promociones en un arreglo basado en algo así como puntos.

(e) Demostrar la importancia del reporte de incidentes cuando estos sean reportados. Nada desalentara más, que el que no se haga nada, cuando los trabajadores hacen un esfuerzo para reportar. La acción puede ir desde una discusión con los trabajadores acerca del evento y como este se dio hasta una investigación a escala completa de un evento de gran potencial. En cualquier caso, retroalimentación al trabajador que ha reportado, acerca del progreso de la investigación, acciones correctivas tomadas (o razones por las que ellas no fueron tomadas), y planes para acciones futuras; ayudara a convencer a todos los trabajadores que el reportar eventos vale su tiempo y esfuerzo. Desgraciadamente, lo opuesto también es verdad, el no proveer una retroalimentación al trabajador que reporta convencerá a todos los trabajadores que el reportar no vale su tiempo y esfuerzo.

(f) Reestructure el proceso de reportes haciéndolo lo más corto y simple posible. Una compañía manufacturera tenia un formulario para reportar de cinco páginas, el cual tenia que ser completado por el trabajador y su supervisor por cualquier incidente reportado. Aunque la intención pudo haber sido constructiva (obtener la mayor cantidad de información posible), el resultado no deseado fue que la gente no quería reportar o que eran desalentados de hacerlo por sus supervisores, para evitar el tener que llenar el formulario. Un formulario corto, conciso y simple, hará más fácil a los trabajadores el brindar la información básica en un formato preliminar; puede ser complementado con información adicional más adelante.

1.8 AUTO EVALUACIÓN

1. Defina un incidente.2. Describa cada uno de los eventos en la secuencia domino.3. Describa cualquier incidente que Ud. conozca usando la secuencia

domino4. Bosqueje 5 soluciones para tratar el bajo reporte de incidentes.5. Complete el triángulo de Bird comparándolo con las estadísticas de su

compañía


MÓDULO DOSPLANEANDO LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al término de este Módulo será capaz de:

Preparar un kit de investigación Listar los miembros de un equipo de investigación Planificar por adelantado para una investigación de incidentes

2.1 INTRODUCCIÓN AL PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

Como cualquier otra actividad, la investigación de accidentes requiere una planificación. La frase, si tu fallas al planear estas planeando a fallar, es muy cierta. Dos aspectos en el planeamiento de la investigación se discutirán en este Módulo: (1) Preparación de un kit de investigación (2) El equipo de investigación.

2.2 EL KIT DEL INVESTIGADOR

Varias cosas son necesarias para realizar una buena investigación. Tener el equipo prontamente disponible permitirá al investigador concentrarse en la investigación en si, sin tener que ir para atrás y adelante en la recolección de artículos durante la investigación, o incluso peor, realizar una investigación pobre debido a que el ítem no estuvo disponible cuando y donde se necesitaban.

Lo siguiente provee algunas necesidades comunes y acciones necesarias como guía. Estos artículos pueden ser adaptados a las necesidades especiales identificadas en cada compañía, instalación, planta o mina.

Herramientas y equipo general: Linterna, tijeras, alicates, cuchillo, navaja de bolsillo, lupa, espejos – largo y pequeño (dental), soga de nylon, flexómetro, cuerda, bolsas plásticas y material de empaque, elementos administrativos, libro de campo del investigador, libreta de apuntes, papel de graficas, formulario de reporte de incidentes, formularios para las declaraciones de testigos, marcadores, lapiceros, lápices, crayola amarilla, pintura en aerosol naranja, másking tape (cinta de carpintero).

Equipo especial: Cámara con flash y rollo, cassettes y grabadora de cassettes, videocámara, medidor de nivel de sonidos, analizador de vapores de gas, medidor de nivel de oxigeno, multímetro vernier (para diámetros interiores y exteriores)

Equipo médico: De acuerdo a los requisitos de primeros auxilios, identificados para esa planta, área, personal de primeros auxilios debidamente calificados, protección personal, casco, lentes, guantes protectores, tapones de oídos, chaleco, chaleco naranja (flagman)

2.3 EL EQUIPO INVESTIGADOR

El equipo de investigación juega un papel muy importante en el regreso al orden después del caos que frecuentemente viene con un accidente. Lógicamente el tamaño del equipo variara con cada incidente. Esto


dependerá de la naturaleza y el riesgo involucrado. La investigación puede ser realizada por una persona que es competente para evaluar las evidencias y los riesgos en un incidente menor; o puede servirse de la ayuda de varios expertos de los diferentes departamentos. También pueden utilizarse expertos externos. Cualquiera sea el tamaño del equipo las funciones son las mismas; ejemplo: proveer los medios para una medición, evaluación y control sistemáticos

El siguiente módulo nos da la dirección para la selección y organización de un equipo de investigación. Estos son parámetros generales, los cuales serán adecuados para el peor escenario, y deberán ser adaptados para cumplir con los requisitos específicos e infraestructura organizacional de cada compañía. Es aconsejable categorizar posibles necesidades de investigaciones de incidentes por adelantado, con referencia al tipo de investigación y posibles miembros de equipo necesarios. El propósito de esto es que potenciales miembros de equipo puedan recibir entrenamiento por adelantado y ser capaces de participar completamente cuando sean llamados a unirse al equipo. Algunos tipos de incidentes no necesitan ser investigados en gran profundidad o por un número grande de expertos; mientras que otros si necesitaran un enfoque multidisciplinario. No hay reglas fijas o estructuras, cada caso debe ser tratado de acuerdo a sus propias características (Bird & Cermain 1992).

2.4 JEFE DE EQUIPO

El jefe de equipo provee la dirección general y continuidad en una investigación y deberá tener las siguientes competencias:

1. La habilidad para gerenciar diversas contribuciones 2. Sólidas habilidades de entrevistador y un entendimiento general de la

función principal del área involucrada en el incidente y la habilidad para aislar y reportar objetivamente sobre los resultados sin rendirse a la presión de cualquiera de las personas involucradas en el incidente

Las funciones generales incluyen:

- Asegurar la disponibilidad de toda la documentación necesaria para conducir y reportar sobre los resultados iniciales.

- Coordinar actividades con los equipos de emergencia; el departamento de bomberos, seguridad de la planta, mientras recoge información, realizando observaciones y asegurándose que la evidencia no sea destruida

- Determinar las disciplinas que deberán estar involucradas en la investigación y pedir ayuda apropiada.

- Revisar las acciones iniciales del investigador en la recolección de evidencia y clarificar asignaciones de tareas adicionales.

- Compilar o delegar responsabilidades para el reporte del progreso regular y reubicar o modificar tareas asignadas conforme se requieran

- Coordinar actividades en el examen y análisis de evidencia de tal manera que las áreas de responsabilidad de un investigador no sean duplicadas o en conflicto con otro.

- Determinar la prioridad para distribución y revisión de recursos de investigación

- Aprobar peticiones para recursos en gente y equipo para asistir en la investigación y coordinar su distribución de los recursos de la compañía. Aprobar cualquier remoción de materiales del área del incidente, el


resumen de las actividades en las áreas involucradas, etc., coordinar la inspección final del área de trabajo y el equipo antes de que la autorización para resumir labores sea dada.

- Coordinar y autorizar cualquier emisión o eliminación de evidencia.- Coordinar contribuciones al reporte por parte de los investigadores.- Provee reportes a la gerencia superior como se especifica en la política

o procedimientos escritos (Esto incluye reportes a relaciones publicas, familia y controles de emergencia) Conduce análisis finales, revisión de conclusiones, recomendaciones y planes de acción

2.5 EL COORDINADOR DE LA INVESTIGACIÓN

En grandes organizaciones se puede necesita un coordinador para asistir al jefe de equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor (responsabilidad) pero más experiencia practica en el área funcional involucrada. Las responsabilidades incluyen en control de la comunicación entre los diferentes elementos y la gerencia o evaluación de los análisis y reportes. Las funciones serán determinadas de acuerdo a la magnitud o potencial de cada incidente.

- Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las contribuciones relacionadas a los diferentes pasos del proceso laboral.

- Supervisa o coordina las tareas de los especialistas técnicos, fotografía, dibujo, análisis de laboratorio, etc.

- Asegura las áreas de trabajo, transportación y otros recursos necesarios para los investigadores

- Obtener permiso del familiar más cercano para reportes médicos o autopsias, con coordinación o asistencia del staff médico de la unidad.

- Obtener reportes de información de otras agencias de investigación involucradas.

- Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por la compañía ejemplo: visitantes o contratistas.

- Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son investigadores

Reporta el progreso, problemas y resultados al líder de la investigación diariamente o como se especifique. Coordina actividades con el líder para prevenir obstrucción o interferencia con las actividades de otros investigadores. Analiza las causas inmediatas, básicas y raíz del incidente. Desarrolla planes de acción para tratar las causas y otras deficiencias descubiertas. Evalúa respuestas al incidente por parte del equipo d emergencia, médico, bomberos, seguridad, etc. evalúa respuestas al incidente por parte del personal de gerencia de los niveles apropiados para la clasificación del incidente

Evalúa los planes para la investigación y el entrenamiento para el investigador de acuerdo a las habilidades requeridas. Evalúa el potencial de severidad del incidente y la posibilidad de una recurrencia bajo condiciones existentes ejemplo: antes de que un plan de acción recomendado sea implementado y los cambios propuestos realizados

2.6 INVESTIGADORES ESPECIALISTAS

Expertos profesionales son generalmente requeridos en un incidente severo, critico o catastrófico.


Factores de consideración de orden médico legal o de ingeniería, son por lo general factores críticos y requieren la opinión o análisis de los expertos

El staff de salud ocupacional se involucra cuando factores médicos o fisiológicos pueden ser las causas ocultas de un incidente. Defectos en la visión o daltonismo pueden proveer las pistas para posibles problemas visuales. Fallas al responder a señales audibles puede verse a pérdida de la audición. Impedimentos físicos tales como: presión alta, epilepsia, diabetes o estar bajo influencia de medicamentos o drogas pueden ser la causa de fallar al responder procedimientos operacionales o de emergencia.

Frecuentemente esto solo será identificado después del examen médico de la víctima. Una autopsia puede demostrar que un problema físico o de salud causó que la víctima sufriese las lesiones externas encontradas. Evidencia médica debe ser analizada e interpretada por el personal médico calificado. Por esta razón se entrena al staff de salud ocupacional en el proceso de investigación. El staff médico también puede analizar y determinar capacidades físicas requeridas para realizar un trabajo o tarea específica, y debe establecer los estándares médicos a emplearse en el proceso de selección de trabajadores. El staff médico también debe aconsejar sobre los estándares de los equipos y procedimientos de protección de salud y seguridad.

Un apropiado examen psicológico puede ser de ayuda cuando se evalúa el estado emocional de un testigo principal. Las áreas de preocupación serán los factores de estrés, percepciones, la influencia de valores o factores culturales que pueden haber conducido al descuido o ignorancia de los procedimientos de salud y seguridad. El área de Conserjería puede ser muy importante después de un incidente fatal o catastrófico.

Se debe solicitar consejo legal, cada vez que exista la posibilidad de reclamos legales. En el momento o justo después de un incidente la gente frecuentemente está aturdida o confundida, y algunas veces hace declaraciones de las cuales se dan cuenta que no son totalmente precisas. El reporte de investigación es un registro legal, y debe ser revisado por connotaciones no intencionadas de negligencia o intento, las cuales son perjudiciales para los intereses de la persona.

2.7 EL PROFESIONAL DE SALUD Y SEGURIDAD

La función principal de esta persona es aconsejar ejemplo: proveer la guía técnica en el proceso, técnicas y el mayor uso de recursos en la investigación. El o ella monitorea y evalúa el progreso de la investigación y aconseja al líder del equipo en la priorización de asignación de tareas de investigación para los miembros del equipo.

El profesional de salud y seguridad debe permanecer imparcial y evitar la tentación de realizar el trabajo de investigación mientras los otros miembros del equipo observan o toman notas. Las investigaciones son oportunidades valiosas de entrenamiento. Los investigadores (gerentes y trabajadores) que se involucran se comprometen descubriendo y aprendiendo durante el proceso de investigación. El personal del departamento involucrado conoce los detalles más íntimos de la operación y consideraciones del proceso, las cuales deben ser incluidas en cualquier plan de acción.


El profesional de salud y seguridad puede proveer un servicio invalorable como partidario del Diablo quien mantiene el objetivo de la investigación; asegura preguntas incisivas y persevera al actuar como consejero. Esto tiene los mejores resultados a largo plazo y entrena al personal a ser autosuficiente y proactivo.Los profesionales de salud y seguridad juegan un papel muy importante antes del incidente y durante la investigación.

Antes del incidente:

- Aconseje a la gerencia sobre las políticas de investigación, clasificación de incidentes, planeamiento previo requerido y condición.

- Monitoree actividades operacionales para mantener los planes de investigación actualizados con respecto a la gente, equipo, materiales y el medio ambiente.

- Desarrolle y mantener un kit del investigador- Entrene al investigador o provea entrenamiento adecuado desde el nivel

de representantes de salud y seguridad hasta el de la alta gerencia.

Previo a la investigación:

- Identifique a los miembros del equipo, trámite documentario - Asegúrese de que la escena no sea alterada sin permiso del inspector- (OHSAct) (Acta de salud y seguridad minera)- Planee el proceso de investigación- Asigne tareas a los miembros de equipo

Durante la investigación:

- Notifique al jefe del equipo de investigación sobre la política y requisitos de clasificación de los incidentes

- De su opinión al líder con una visión general del área del incidente y de cualquier aspecto importante.

- Comunique al líder sobre cualquier tarea de investigación inicial (actividades / reuniones). Comuníquele al líder sobre la división de recursos entre los investigadores. Monitoree la seguridad y evite el manipuleo innecesario de la evidencia. Asegúrese que el área de investigación es segura para los investigadores y que permanecerá así por el tiempo que dure la investigación.

- Asegúrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni totalmente hasta que la salud y seguridad del trabajador y la investigación no estén comprometidas.

- Comunique a los investigadores sobre los métodos, técnicas y recursos de la ayuda interna y externa.

- Estimule el examen inquisitivo de la evidencia y de los potenciales factores causales. Monitoree el ritmo de la investigación y estrés puesto en los investigadores. Cuando la investigación se extiende por más de dos días, el horario normal de trabajo debe ser continuo para promover la efectividad y eficacia.

- Indique al líder del equipo los factores de salud y seguridad, que pueden impactar sobre los investigadores, al igual que cualquier examen post investigación necesaria que deba ser realizada después de posibles exposiciones a peligros ambientales

- Notifique a los investigadores del uso de equipo y artículos de protección personal, monitoree su uso.

- Monitoree cualquier reconstrucción para prevenir reincidentes. SISTEMA ISTEC STNA 00/20 29Copyright © 06/2000 REV 06 08-2000 (rmo20/12/00)

2.8 PERSONAL Y OTROS GERENTES DE PRODUCCIÓN, INGENIERÍA DE CONTROL DE CALIDAD, MANTENIMIENTO.

El éxito de cualquier investigación depende de la participación de los gerentes y el compromiso de identificar todos los factores que contribuyen al incidente. Los gerentes de línea dominan este grupo, trabajan juntos y tienen experiencia. Su función es la recolectar y examinar la evidencia y aplicar conocimientos precisos de la actividad en el análisis y determinación de las causas. Habilidades gerenciales y de investigación son deseables, pero son secundarias al conocimiento del trabajo. Este grupo contribuye como investigadores o forma sub equipos de investigadores los que son responsables por lo siguiente:

- Identificar y entrevistar testigos.- Fotografiar la escena del incidente y evidencia pertinente- Medir la ubicación y posición de la evidencia.- Hacer dibujos del área del incidente- Construir los mapas y diagramas necesarios para los análisis y reportes- Recolectar y examinar registros, documentos, estándares y otros papeles- Monitorear la remoción, desmantelamiento y examen de la evidencia del

equipo.- Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido, vapores

etc.- Solicitar investigadores especiales (técnicos, ingenieros) cuando análisis

técnicos de fluidos, materiales, fracturas de metal, factores médicos, etc., sean necesarios.

- Registrar observaciones y análisis de evidencia.

2.9 EL PAPEL DEL LÍDER O GERENTE DE LA UNIDAD EN LAS INVESTIGACIONES

Aunque el trabajo en si de realizar la gran mayoría de investigaciones debe ser asignado al nivel del liderazgo más cercano de la ocurrencia de los incidentes, niveles de gerencia más altos juegan papeles extremadamente críticos. A continuación algunas de las cosas que deben ser realizadas por estos niveles, para que la organización tenga un efectivo programa de investigación.

2.9.1 Estándares y procedimientos: deben ser claramente establecidos desde el comienzo, claramente identificar lo que debe ser formalmente investigado (tipos de incidentes, niveles de perdidas, etc.). Es critico que estos procedimientos también incluyan un sistema de seguimiento el que incluirá quien esta realizando la revisión de los reportes y evaluación de los mismos, revisar la competencia de las acciones de remedios recomendados y monitorear la implementación y efectividad de las mismas; como se va a lograr estas acciones (con el líder de equipo, comités de seguridad, etc.); y cuando van a reportar las actividades de seguimiento (reuniones de gerencia mensuales, reuniones del comité de seguridad, etc.). Sin un buen, claro y especifico sistema de seguimiento incorporado al programa desde el comienzo, este esta condenado al fracaso

2.9.2 Se deben proveer recursos para las actividades de investigación. Esto incluye el entrenamiento de los investigadores,


antes de que ellos sean responsables de realizar la investigación, tiempo y personal necesario para realizar una efectiva investigación; y otros recursos como se necesiten (kits y artículos de investigación, especialistas externos, entrenamiento avanzado, consultores profesionales, etc.). Un buen programa de investigación cuesta tiempo y dinero pero a la larga, ahorrara una gran cantidad de tiempo y dinero y quizás vidas.

2.9.3 Se debe establecer un sistema efectivo para la comunicación de incidentes esto puede involucrar comunicaciones internas dentro de la organización (tales como anuncios de incidentes y reportes preliminares comunicados a otras áreas, equipos, departamentos y guardias) al igual que comunicaciones externas con otras plantas, agencias gubernamentales, aseguradoras o incluso otras empresas

2.9.4 Investigadores que recomiendan acciones realistas y viables deben ser apoyados y alentados a realizar estos cambios y a seguir con ellos. . En la practica muchas buenas ideas no duran porque no son apoyadas al igual que la gente que las concibió y trato de implementarlas

2.9.5 Los líderes y gerentes deben mostrar su preocupación respondiendo rápidamente, cuando sea posible ir a la escena y participar en las investigaciones cuando ocurran accidentes extremadamente serios (fatalidades, lesiones incapacitantes, explosiones, derrames químicos de consideración, etc.) o escapadas con alto potencial puedan ocurrir. Esto puede ser especificado en las políticas de investigación, procedimientos y descripciones del trabajo de los lideres y gerentes para asegurar que se hagan estas cosas.

2.9.6 Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que las políticas y procedimientos de la unidad para las investigaciones sean seguidas consistentemente; que el cumplimiento con las mismas sea medido y evaluado regularmente y que el sistema de seguimiento prevenga que las acciones de corrección recomendadas y aprobadas se desmoronen y no se haga nada.

Cuando los incidentes suceden, es una indicación que hay problemas, debilidades e inconsistencias con el desempeño de una organización. Una organización progresiva, proactiva; investigará agresivamente sus incidentes y tomara acciones firmes y decisivas para corregir estos problemas, las debilidades e inconsistencias tienen la oportunidad de causa perdidas más serias e incluso poner en jaque la existencia de la organización. El pensamiento contrario, la organización reactiva; realizara investigaciones superficiales, tratara sus síntomas, hacerse de la vista gorda e ignorar los problemas reales, y trabajaran “más duro, pero no más inteligentemente”.

Desgraciadamente1, este ultimo tipo de enfoque no funciona y ocurre un incidente muy serio. Se pierden vidas innecesariamente, se desperdician dolare, la reputación e imagen son opacadas, la moral es dañada; y en algunos casos, las organizaciones dejan de


existir. Una historia triste, y que no tiene que ocurrir; si tan solo las organizaciones investigasen los incidentes que suceden y tomasen las acciones necesarias para prevenir que estos vuelvan a ocurrir.

2.10 SIMULACROS COMO MEDIO DE ENTRENAMIENTO

Los simulacros son una actuación de un posible incidente y sirve como un marco de trabajo para una inspección intensa de una actividad laboral. Puede ser realizado conjuntamente con las observaciones de tareas y también involucra el gerente o gerentes de la planificación de emergencias.

El entrenamiento de los investigadores de la unidad puede ser mejorado a través de los simulacros de incidentes. Esto provee el lazo entre la teoría y la practica; los investigadores serán orientados en el proceso en una situación no estresante; y serán capaces de identificar y resolver problemas durante la sesión de retroalimentación. El tiempo empleado en este ejercicio mejorara grandemente la respuesta practica de los investigadores y el tratamiento eficiente de un incidente real.

El entrenamiento en las técnicas de entrevista de testigos es también importante para así poder obtener tanta información como sea posible. Mucha gente se siente amenazada con las entrevistas y se pueden aprender ciertas habilidades para mejorar en esta área. Los simulacros también proveen una oportunidad para evaluar el control de calidad del equipo empleado, mantenimiento y métodos de inspección. Este tipo de entrenamiento provee una oportunidad para evaluar la calidad de los materiales, al igual que el ambiente de trabajo. Estas son funciones normales del proceso de control de seguridad y por lo tanto, el entrenamiento de los investigadores debe ser visto como parte de la rutina del proceso de evaluación gerencial.

2.11 RESUMEN

La investigación es una parte de la función del gerenciamiento general y requiere la aplicación de técnicas, métodos y disciplinas. Entrenamiento especial es necesario para preparar a los investigadores para realizar efectivamente el proceso de investigación. Los investigadores deben ser cuidadosamente seleccionados y tener la mayor cantidad posible de los atributos que a continuación se mencionan: integridad, objetividad, perseverancia, curiosidad, observación, innovación, tacto y simpatía. El proceso de investigación requiere habilidades gerenciales y organizacionales. El éxito de una investigación es controlado y depende consecuentemente de la gerencia, pero otros empleados deben ser alentados a participar y mantenerse informados del progreso. Los profesionales de salud y seguridad y otros expertos técnicos tienen un papel definitivo y proveen un invalorable servicio a través de su experiencia. Todos estos factores coordinados a través de un entrenamiento previo aseguran una investigación profesional

2.12 AUTO EVALUACIÓN

1. Cuales son los artículos más importantes que deben ser incluidos en un kit de investigador? Indica cuatro artículos y el motivo de tu elección

2. Nombre las posiciones / títulos de las personas y elementos clave a ser incluidos en el equipo de investigación.

3. Explique que entrenamiento avanzado es necesario para realizar una efectiva investigación de incidentes


MÓDULO TRES

FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN


Al término de este Módulo será capaz de:

Explicar cada una de las fases en el proceso de investigación Aplicar cada fase al estudio de un caso

3.1 INTRODUCCIÓN

La investigación de un incidente debe ser vista como una actividad sistemática y preplaneada. Para asegurar esto, un proceso sistemático debe ser seguido, la figura 3 ilustra el proceso a ser seguido durantes la investigación de un incidente.

3.2 EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Fase 1 Análisis de la situación

El investigador debe arribar a la escena tan pronto como sea posible después de la ocurrencia de un incidente y establecer que debió haber pasado y lo que en realidad paso

Fase 2 Recolectar información

Haga preguntas; observe la escena general, actividades y revise la documentación

Fase 3 Analizar información del análisis de problemas

Las causas raíz deben ser establecidas basándose en el análisis de información.

Fase 4 Planes de acciones correctivas

Las conclusiones y recomendaciones finales pueden ser


esbozadas y entregadas a las personas apropiadas. Cuando se evalúen y se acepten, los planes de acción deben ser implementados.

Fases 5 Auditorias y revisiones

Los nuevos procedimientos pueden ser evaluados y revisados para asegurar que son apropiados y que enfocan efectivamente los factores de riesgo establecidos como aceptables.

Estos procedimientos no deben ser vistos como lineales (como un proceso de paso a paso.) Las fases en el proceso deben ser vistas como interactivos (ver figura 3). Esto muestra que, por ejemplo, el investigador no puede empezar con la fase de recolección de información, completar esta fase en su totalidad y entonces pasar a la fase del análisis de información es posible y es necesario, recolectar información a lo largo de todo el proceso al igual que analizar los datos en forma continua

Figura 3: Proceso de investigación

Cada una de las fases del proceso de investigación es desarrollada en detalle en las siguientes paginas.

NOTA: Todas las fases deben ser incorporadas a cada investigación. La profundidad y el ámbito de esta cobertura dependerán de la naturaleza de los factores identificados durante la investigación activa. Ninguna investigación de incidentes debe ser considerada completa o efectiva cuando las siguientes acciones no están físicamente terminadas. Las presunciones no son científicas ni aceptables; los siguientes aspectos son necesarios para la formulación de recomendaciones

- El investigador debe visitar la escena del incidente. - Se han identificado las causas directas e inmediatas. - Las causas raíz fueron identificadas.- Se han hecho recomendaciones practicas y positivas para prevenir o


EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

1 SITUACION

3 PROBLEMA 2 DATA/INFO

4 REMEDIO

5 REVISION ANALISIS

minimizar la recurrencia de incidentes similares.- Personas especificas han sido nombradas responsables de

implementar acciones correctivas de acuerdo con las fechas.- Acciones de seguimiento han sido realizadas para auditar las acciones

correctivas antes y después de su implementación para determinar si estas son o no efectivas y practicas

3.3 FASE UNO: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN

Después de que ha sucedido un incidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como sea posible. La experiencia nos demuestra que evidencia valiosa es movida y los detalles empiezan a desvanecerse o distorsionarse después de 30 minutos. El objetivo principal de esta fase es el de determinar exactamente que sucedió justo antes y en el momento de dicho incidente.

Lo siguiente necesita ser determinado:

1. ¿Que debió haber pasado? (¿Se tiene procedimientos escritos de trabajo seguro y se ha dado entrenamiento? )

2. ¿Quién estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento?(¿Se siguieron los procedimientos?)

3. ¿Cuándo debió haber sido terminada la tarea? (Debe ser la presión relacionada a un factor de tiempo, considerada?)

4. ¿Por que era necesaria la tarea? (¿Era innecesaria la tarea? ¿Causada por otros eventos?)

5. ¿Dónde debió haberse desarrollado esta actividad? (¿Se siguieron los procedimientos?)

6. ¿Cómo debió haberse realizado la tarea? (¿Que desviaciones se dieron?)

Haga uso de una lista de revisión, documentos de control o formularios para responder las siguientes preguntas.

1. Tenga en mente que puede no ser posible encontrar respuestas para todo, en esta etapa

2. Enfóquese en el detalle 3. Que debió haber pasado? 4. El llenado de documento de control frecuentemente será de acuerdo a

las percepciones basadas en información posiblemente limitada; durante esta etapa.

La meta principal de este ejercicio es la de registrar tanta información como se tenga disponible en esta etapa

Durante esta fase es también importante identificar a la gente que estuvo involucrada en el incidente:- Testigos oculares- La gente que estuvo en la escena previa al incidente - La gente que llego a la escena justo después del incidente. Cualquiera

que pueda tener conocimiento de factores contribuyentes.

De igual manera registrar testigos potenciales que pueden ser de ayuda durante la investigación. Esto asegurara la identificación de recursos antes que la fase de recolección de información se realice, y forme una parte


valiosa del proceso de planeamiento.

3.3.1 Al arribo a la escena del incidente

Al arribar a la escena del incidente el investigador necesita realizar ciertas acciones. Estas variaran de compañía a compañía y dependerán del riesgo, severidad y naturaleza del incidente. En muchas empresas estas acciones serán realizadas por personal entrenado de los equipos de emergencia, para reducir o eliminar el riesgo de incidentes o daños adicionales.

Cuando la evaluación inmediata no es realizada, frecuentemente las medidas para estabilizar la situación son obviadas. Esto conduce a perdidas adicionales o incidentes secundarios, los cuales exceden por lejos el incidente original. La evaluación del estado y riesgo asociado puede volver necesario que el equipo de emergencias tenga que destruir o remover evidencia que posee / presenta un riesgo para la compañía; el procedimiento debe identificar quien es responsable por la seguridad y entrega segura de la zona del incidente; el líder del equipo de investigación, jefe de salud y seguridad, miembros del equipo de emergencia, etc.

La escena del incidente necesita ser asegurada; aislada o acordonada para prevenir riesgos adicionales de perdida o lesión, contaminación ambiental, interferencia con / o perdidas de evidencia.

1. Asegúrese que toda la gente en riesgo o lesionada sea sacada en forma segura del área y que los cuidados médicos sean arreglados apropiadamente.

2. Siga todos los procedimientos de seguridad y regulaciones cuando ingrese al área y asegúrese que todo el EPP sea provisto y utilizado correctamente.

3. Mantenga a un mínimo él número de personas ingresando al área

4. Evalué el riesgo y cree seguridad con un mínimo de exposición al riesgo para cualquier miembro del equipo; ejemplo: derrames tóxicos, vapores o gases nocivos, etc.

5. Asegúrese que no existan condiciones adicionales de alto riesgo. Si tiene cualquier duda con respecto a los posibles riesgos asociados, espere el arribo de expertos calificados

6. Revise los dibujos del área por fuentes de presión, temperaturas excesivas, fuentes de peligros eléctricos, sustancias peligrosas, equipo inestable, estructuras, superficies y pasillos.

7. Aísle las válvulas y todas las fuentes de energía.

3.3.2 Identificación de las fuentes de información en la escena del incidente

Evidencia valiosa se pierde cuando esta es removida de la escena o es alterada antes de que esta sea examinada o registrada. Una vez que el área es asegurada; cuidadosamente seleccione al personal que pueda ayudar con la identificación de la evidencia ejemplo:

- Gente involucrada, víctimas y testigos.- Equipo involucrado: en uso, stand-by.


- Materiales o sustancias involucradas: en uso, listas para usar, almacenadas en el área

- Factores ambientales: condiciones climáticas, iluminación, temperatura ambiental, ruido, etc.

Es muy importante recolecta cualquier evidencia perecible o temporal inmediatamente. Raymond Kuhlman (1977:71) afirma que “todo esto puede cambiar abruptamente desde el momento del incidente por lo tanto su identificación por un investigador responsable es esencial. Los testigos usualmente no proveen registros exactos, como lo harán los gerentes en virtud a su entrenamiento como observadores. Cuando la identificación de la evidencia tiene que ser recordada por la memoria, tal como cuando se tiene que brindar asistencia a la persona lesionada; y no es posible parar y tomar notas, estas deben ser hechas tan pronto como sea factible. Más importante aun, a menos que haya un riesgo inminente de una gran perdida adicional, nadie más que la persona lesionada deberá ser removida, o incluida en el área del incidente.Evalúe y analice la situación para determinar los requisitos de documentación legal, ISTEC, procedimientos de reporte que se requieran. Genere una visión global y clasifique el incidente para determinar los procedimientos de seguimiento con referencia a los requisitos legales y de ISTEC. Añada cualquier requisito adicional de la compañía que sea relevante a la documentación o formulario de reporte

3.3.3 Preservación y seguridad de la escena del incidente

Se necesitan tomar acciones para preservar la escena, tal como estuvo justo después de ocurrido el incidente, una vez que se tenga seguridad para incidentes secundarios. Toda la gente, excepto los investigadores, debe ser instruída de dejar la escena. En incidentes de alto riesgo o perdidas mayores; cualquier testigo o persona directamente involucrada deben ser aisladas para propósitos de entrevista. Si es apropiado, otros deben ser identificados en detalle para saber donde pueden ser contactados y registrados antes de que ellos dejen el área. En áreas públicas o edificios, los trabajadores pueden ser usados para acordonar el área para evitar que los transeúntes curiosos destruyan evidencia.

Dependiendo de las circunstancias y exposición al público, los testigos pueden ser separados tanto para asegurar el área y para que estén aislados los unos de los otros. Cuando se emplee este método, se les debe pedir no hablar o comentar sobre el incidente hasta que el investigador les hable primero. Frecuentemente la explicación que estas medidas son para proteger a otros de posibles lesiones alejara a los curiosos. Para asegurarse precisión y conocimiento de primera mano de la escena del incidente; el investigador deberá realizar un recorrido de la escena. En esta etapa se recomienda que se tomen las fotografías necesarias. En un área de bastante uso; esta puede ser la primera y ultima oportunidad de hacer esto.

3.3.4 ¿Qué sucedió?


Esta es la pregunta que el investigador necesita hacerse en esta etapa. El objetivo no es el buscar por factores causales como tales; si no la de reconstruir los eventos que condujeron al incidente. Una actuación controlada del incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y demostrar que sucedió realmente. Este método debe ser usado con extrema precaución y será descrito en la siguiente fase

3.4 FASE DOS: RECOLECTANDO LA INFORMACIÓN

La fase de recolección de información sigue directamente al análisis de la situación. El análisis de la situación es para encontrar que debió haber pasado. El propósito de la fase de recolección es determinar exactamente que paso. Para lograr esto toda la información disponible debe ser recolectada. En este punto toda la información debe ser tratada como relevante; en esta etapa los investigadores deben mantener una mente abierta para absorber toda la información sin emitir juicios. En la siguiente fase la información recolectada será analizada y solamente en este punto la relevancia o influencia de la información será determinada.

3.4.1 Fuentes de información

Aplicar el principio de las 4 P para la colección de información asegurara que todas las fuentes de información sean cubiertas:- Personas : víctimas, testigos, supervisores, controladores,

gerentes; enfermeras, doctores y personal de primeros auxilios pueden proveer información medica sobre las lesiones o el impacto y efectos de los niveles de exposición al peligro

- Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinaria. Etc.- Posición: ubicación del equipo, gente, material, etc.- Papeleo: registros, estándares, planos, etc.

3.4.2 Enfoque para la obtención de información

Como guía es recomendable enfocar la recolección de información de acuerdo al modelo mostrado en la secuencia domino de eventos. Esto asegura un enfoque sistemático e identifica todas las posibles áreas contribuyentes, las cuales deberían estar involucradas en el proceso de investigación.

Causas directas o inmediatas

Cada factor que haya podido jugar un papel en el incidente debe ser incluido. Recuerde que nosotros estamos buscando la causa raíz. Recuerde de no hacer ninguna conclusión todavía.

Estas causas deben ser determinadas bajo:

a) Actos inseguros b) Condiciones inseguras.

Causas básicas

Estas causas deben ser determinadas bajo::

a) Factores personales b) Factores laborales


Control de las causas / causa raíz

Todos los sistemas de control requeridos y existentes, estándares y procedimientos necesitan ser determinados. también debe hacerse un análisis secuencial y debe incluir lo siguiente:

- Que pasos preventivas estaban en practica y fueron identificados para prevenir la ocurrencia del incidente ( control precontacto).

- Que procedimientos están en practica y fueron identificados para reducir el posible riesgo y severidad del incidente (control de contacto).

- Que medidas están en practica para reducir el riesgo de perdidas, ejemplo: todos los miembros de equipo entrenados cuentan con un procedimiento de limpieza disponible? ¿Se dispone de todos los artículos y equipo asociado en forma inmediata? (control pos contacto)

Lesión, enfermedad, daño material o a la propiedad, o perdida

Todas las pérdidas deben ser registradas. En esta etapa inicial la evaluación financiera puede ser solo estimada especialmente los gastos médicos y de rehabilitación. Limpieza y tiempo de para del área, puede también ser difícil de estimar en forma precisa. El costo final será establecido en una etapa posterior; después del incidente la gerencia deberá ser provista con un estimado de los costos tan pronto como sea posible. De cualquier manera la recolección de esta información traerá a la luz factores que ayudaran a determinar la causa del incidente.

3.4.3 El sistema ISTEC

Es de gran valor realizar una referencia cruzada de la información recolectada; con los elementos del sistema ISTEC. Una vez aislados estos elementos, que requieren más atención, serán claramente identificados y divididos en áreas de responsabilidad. Entonces todos los factores apropiados pueden ser incluidos en el plan de acción de las medidas de corrección, el que será diseñado posteriormente. Todas las divergencias de cumplimiento deberán ser realizadas y mejoradas para asegurar una implementación sólida y continua y mejorar los pasos que están en practica.

3.4.4 Fuentes de información

Las siguientes son posibles fuentes de información:

La escena del incidente, objetos, sustancias, fragmentos, etc. Testigos, ayudantes, los primeros en arribar a la escena, etc. Mediciones y dibujos Víctimas Documentación: las listas de revisión pueden ser insuficientes

para enfocar el problema

3.4.5 Métodos de recolectar información

Los siguientes métodos de recolección de información están


disponibles:

- Muestras de la escena.- Fotos de todos los ángulos de todas las posibles áreas

involucradas; una foto global puede ser armada posteriormente - Formatos; reportes médicos, reportes de supervisores, etc.- Entrevistas utilizando la técnica de preguntas indefinidas.

Registros de procesos

Coleccione todos los otros posibles registros de información, incluyendo información registrada de proceso de control:

- Listas de revisión diarias y reportes de inspección del supervisor y representantes de salud y seguridad, minutas de las reuniones del comité

- Solicitud de ordenes de trabajo y registros, reportes de mantenimiento

- Registros de recursos humanos o del staff médico sobre incompatibilidad en el trabajo

- Registros de entrenamiento - Estadísticas y reportes de incidentes previos relacionados Recolectando información a través de observaciones

La observación es uno de los enfoques más valiosa para usar durante la investigación de incidentes y no solo debe concentrarse en lo obvio. Esto significa tomar nota de lo que no se dice o hace al igual que lo que si se hace y dice. La gente esta siendo evasiva, nerviosa, cubriendo o evitando ciertos temas? Hay mucha actividad o una ausencia inesperada de cualquier actividad? Puntos como este pueden ayudar al investigador a reconstruir el incidente o por lo menos dar una guía de que cosas debe ser observadas con más profundidad.

Fotografías y grabación en video

Las fotografías o revisión en video tomadas tan pronto como sea posible después del accidente son vital, ya que los recuerdos se desvanecen, o cuando las declaraciones se cambian, tanto las fotografías y grabaciones de video nos darán información valiosa para ayudarnos con la reconstrucción del incidente

Debe emplearse una persona que conozca y tenga un buen equipo fotográfico. Asegúrese de que se obtengan imágenes claras y definidas. Tome imágenes de todos los ángulos posibles y asegúrese de cubrir toda la escena. Se necesitan tanto fotos panorámicas y de close up de ítem dañados o defectuosos. fotografías aéreas son importantes, en los incidentes, que tienen un impacto o ponen el medio ambiente o la comunidad en riesgo

Obtención de información a través de entrevistas

Un hábil entrevistador es invaluable, nadie sabe mejor lo que paso que aquellos que estuvieron allí. Los testigos identificados deben ser entrevistados para que puedan hacer alguna contribución al proceso de investigación. Tenga en cuenta que las personas frecuentemente clasificadas por otros como testigos “sin importancia” pueden tener las respuestas.


El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema no el culpable. En esta etapa el investigador debe asegurar confidencialidad y obtener la interpretación propia de cada persona sobre el incidente. De cualquier manera, se debe hacer saber a los testigos o víctimas del hecho que sus declaraciones pueden ser usadas como evidencia más tarde, si esto es necesario. El mejor enfoque, es el entrevistar a cada uno en forma individual, no realizar entrevistas grupales. De esta manera los entrevistados se sienten libres de dar su propio punto de vista sobre el incidente y no estarán bajo la presión de grupo de dar información, tal y como el grupo la quisiera dar. La situación ideal es la de obtener el permiso del entrevistado de grabar la entrevista. Esto ayudara al investigador cuando revise y analice la información. Haga que el entrevistado se sienta relajado y no amenazado.

Las circunstancias determinaran que medidas se tomaran para relajar a la persona; en el caso de incidentes serios o cuando hay victimás involucradas es aconsejable obtener el permiso médico antes de realizar entrevistas La gente tendera a estar tenso con un posible sentimiento de culpa y puede mirar la entrevista como un proceso de interrogación o de encontrar falta o culpar a alguien. Asegúrese de que la meta de su entrevista no sea encontrar faltas sino evidencias. Relaje a la persona informándole que papel pueden jugar para prevenir la recurrencia de incidentes similares en el futuro y más importante ¡mantenga esta promesa!

Entrevistas en el aire

Las entrevistas realizadas en la escena del incidente pueden hacer más fácil a la persona el dar una descripción precisa de que sucedió a través de la indicación física de las áreas y objetos. Sin embargo es usualmente mejor sentarse cómodamente en una área tranquila y sin ninguna distracción, el entrevistador deberá comparar descripciones con la realidad tal y como ella la ve y obtener confirmación del entrevistado para indicar que declaraciones son precisas y realistas.

Confidencialidad

Siempre asegure confidencialidad. Es de suma importancia el dar a cada uno de los entrevistados la oportunidad de expresar sus puntos de vista en privado. Incluso cuando las entrevistas son realizadas en la escena del incidente, otros entrevistados deben mantenerse a cierta distancia para asegurarse que ellos no escuchen o miren lo que los otros hacen o dicen. La gente algunas veces tiene miedo de decir la verdad si sus declaraciones pueden incriminar a otras personas, especialmente si esta persona esta presente cuando se realizan las entrevistas. Recuerde que las declaraciones

Precisión

Como se indicó anteriormente se usan preguntas indefinidas para asegurar que la persona tenga la oportunidad de responder a las preguntas con sus propias palabras. Esta técnica requiere paciencia,


por ejemplo; el entrevistador no deberá poner palabras en la boca del entrevistado; saltar a conclusiones pensando que el o ella saben lo que viene y cortando la afirmación o comentario; o conducir las respuestas en cualquier dirección excepto la que esta tomando.

Las pautas para escuchar son:

Escuche más y hable menos, no interrumpa innecesariamente. Los investigadores no deben dominar al entrevistado. Use un traductor si la persona no se siente cómoda con el idioma del entrevistador. Haga preguntas de seguimiento a respuestas o declaraciones. La meta es la de verificar que es lo que se dice y asegura que la línea de pensamiento de una visión completa.

Haga preguntas exploradoras y no penetrantes; ejemplo: ¿ que sucedió entonces? En lugar de “ ¿y entonces Pancho la puso en la repisa?” Recuerde que los entrevistados no deben ser forzados en la dirección que el entrevistador quiere. Evite preguntas conducentes como ¿ y fue entonces cuando se cayó?

Asegúrese que los entrevistados estén enfocados en el tópico de la entrevista. Si los entrevistados se desvían del tema, hágalos regresar al tema en una forma muy sutil, a menos que puedan explicar el porque creen que la desviación es importante en el incidente. Comparta sus propias experiencias con el entrevistado cuando esto sea apropiado. Esta practica relajara al entrevistador y mejorara la comunicación entre las dos partes.

Siga y crea en sus propias corazonadas. Acepte y tolere periodos de silencio esto dará al entrevistado la oportunidad de ordenar sus pensamientos. Repita las respuestas del entrevistado para asegurarse que esta recibiendo la correcta interpretación y significado. Esto asegurara al entrevistado que el investigador entiende completamente lo que sé esta diciendo esto incrementara la credibilidad y confianza en el entrevistado, es también una oportunidad para verificar cualquier mal entendido o mal interpretación. Termine la entrevista en un tono positivo, agradezca a cada persona por su tiempo, esfuerzo y parte en el proceso

De retroalimentación a los entrevistados tan pronto como el resultado de la investigación estén disponibles; Esto asegurará consideración y motivación para una cooperación futura.

Actuación

La actuación puede ser útil cuando los métodos de entrevista fallan en dar una visión completa, cuando las barrearas del lenguaje están involucradas. Deben ser usadas conjuntamente con las entrevistas o como entrevistas, con el propósito de reconstruir los eventos que condujeron al incidente. Antes de cualquier actividad se lleve a cabo el propósito, procedimientos y precauciones deben explicarse de antemano. Se pide que aquellos que estén involucrados expliquen como sucedió el incidente, sin que ellos realicen realmente la tarea. Si no se controla muy bien un segundo incidente puede suceder y deben tomarse las siguientes precauciones para asegurarse de que


no resulte daño adicional.

Indique que los actores solo deben explicar las acciones y movimientos pero no repetir las acciones reales. Los actores deberán dar explicaciones antes de realizar cualquier acción y parar inmediatamente cuando se les indique, para permitir que el investigador pueda prevenir un incidente adicional o aclarar cualquier duda que haya surgido.

Asegúrese que la reconstrucción del incidente no resulte en daños psicológicos a las personas presenciándola, algunas personas pueden haber sufrido emocionalmente por el incidente. El recordar los hechos, revivir el evento; puede causar daño innecesario, especialmente en el evento de una fatalidad o lesiones mayores

Solamente haga uso de las actuaciones, si es imposible el obtener información por cualquier otro método o cuando la información que ya se ha obtenido es conflictiva al punto de que es necesario información adicional. En la mayoría de los casos los entrevistadores indicaran ciertas tendencias incluso si los testigos no están siendo totalmente honestos o intencionalmente dan información imprecisa.

3.4.6 Revisión de la documentación en la recolección de información

Muy frecuentemente esta área es ignorada. Los tipos de documentos a considerar incluyen información personal de la victima y de otras personas involucradas en el incidente. Ejemplo:

Registros de entrenamiento, evaluaciones de desempeño, resultados de exámenes médicos o psicológicos, etc. Los registros de primeros auxilios pueden ser estudiados para determinar si hubo cualquier alerta previa al incidente. Reportes de los comités de salud y seguridad, los cuales pueden indicar si que los temas identificados previamente como relevantes al incidente, fueron o no enfocados correctamente.

Los reportes médicos de la gente involucrada, pueden ser discutidos con el personal de salud ocupacional para determinar si problemas físicos o de salud pudieron haber contribuido a las causas raíz del incidente. Igualmente se pueden usar los procedimientos escritos de trabajo seguro para dar una luz sobre el incidente. Deben verificarse las medidas y los estándares de control de calidad. Deben revisarse y evaluarse las listas de revisión.

Evidencia documentada de sistemas de control y apoyo

a. Política y Programas de control

- interés mostrado en auditorias y revisiones- Desempeño esperado y evaluado con un criterio de medición.- Uso apropiado de recursos- Directivas y retroalimentación dada a los supervisores- Control ejercido para asegurar que el entrenamiento es

apropiado para prevenir desviaciones- Sistema para un mejoramiento continuo- revisión estructurada de los resultados de estudios y

auditorias SISTEMA ISTEC STNA 00/20 43Copyright © 06/2000 REV 06 08-2000 (rmo20/12/00)

- Reconocimiento de las quejas, sugerencia y recomendaciones de los trabajadores.

b. Registros de ingeniería

Diseños en cumplimiento con la legislación y los estándares de benchmarking de la industria. Programas de mantenimiento preventivo:- Construcción de instalaciones- Diseños de flujo de trabajo- información sobre los procesos de seguridad gerencial- Diseño de equipo, instalación y factores de limitación.

Especificaciones de modificación o rediseño, controles durante el diseño, construcción y manufactura.

- Interrelación entre las áreas o procesos involucrados- Entrenamiento previo a la entrega, procedimientos

escritos, revisiones de estándares.- Entrega y aceptación de proyectos / procesos.

c. Resultado de los análisis de riesgo

- Identificación de peligros- Evaluación de peligros- Estudios de la tasa de riesgos incluyendo asignación de

prioridades - Determinación del nivel de riesgo aceptable- Entrega y evaluación de recomendaciones- Conclusión de la acción identificada- Completar el seguimiento y evaluación - Medición, documentación y reporte de los estándares de

desempeño

d. Adquisiciones

- Estándares especificados- Coordinar temas de salud, seguridad y medio ambiente- Determinación de la conformidad del proveedor- Excepciones notadas y enfocadas apropiadamente

e. Operaciones y mantenimiento

- Bitácoras de operación- Registros de información- Registros de mantenimiento- Procedimientos y manuales de operación / mantenimiento - Manuales de entrenamiento y sesiones programadas con

entrenamientos de refrescamiento / inducción- Entrenadores competentes- Supervisión y entrenamiento in situ - Planeamiento de observaciones de tareas (formales e

informales)- Acuerdos firmados, manual de estándares, registros,

procedimientos, políticas de los contratistas.

f. Desarrollo de los recursos humanos

Muestras para exámen


g. El ambiente laboral

El ambiente laboral debe ser analizado para determinar si es que vapores de gas, humos, polvo, etc. contribuyeron con el incidente. Se deben considerar todos los factores ambientales como por ejemplo iluminación y ventilación. Cuando sea aplicable, se deben tomar muestras y realizar los exámenes correspondientes.

3.4.7 Dibujo de la escena del incidente

Los dibujos y mediciones precisas evitarán deficiencias posteriores, inconsistencias y trabajo de adivinanza, lo que podría impedir un análisis preciso de la información. El registro de las mediciones de distancia, ángulos y pesos permitirá al equipo justificar su análisis y ser explícitos en sus recomendaciones.

El detalle necesario será determinado por las circunstancias; los mapas y bosquejos no deben ser demasiado detallados, pero si deben dar una clara visión general de la mayoría de puntos relevantes. Se pueden utilizar notas de apoyo y fotografías para proveer un cuadro más detallado. Por ejemplo, el investigador promedio no será capaz de indicar la naturaleza de cualquier defecto estructural en un dibujo, pero el empleo de papel de grafica puede hacer más fácil la identificación de donde se encuentra el defecto en relación con otras estructuras o equipos.

El investigador debe decidir que información es relevante al incidente. Se debe aplicar el sentido común y la posición y naturaleza de los ítem que podrían ser considerados como evidencia deben ser notada. Se debe utilizar el factor de análisis de riesgo para incluir ciertos criterios ejemplo:

Consecuencias del contacto; este principio puede ser usado para determinar los posibles o actuales rebotes de objetos, líneas de contacto; medición contra los estándares: corrección de las posiciones de operación, movimiento en el aire almacenaje de material, sentido del trafico, Confiabilidad de los testigos: habilidad para mirar la totalidad del área, escuchar adecuadamente. Factores de interferencia: restricciones de visibilidad, movimiento, obstrucciones no planeadas, interferencia en el flujo de trabajo.


MR_______Posició A

AA

XC

BBB

X

Figura 4: Dibujo de la escena

Lo siguiente provee algunas guías de los tipos de ítem, que deben ser marcados y registrados en el dibujo y conforme sea apropiado para el incidente:

1. Estructuras físicas, puntos notorios que se usan como ancla o punto para relacionar todas las adiciones que se hagan.

2. La ubicación al momento del incidente de personas muertas, lesionadas.

3. Áreas de tránsito para los peatones y equipo motorizado4. Maquinas, equipo, sustancias o cualquier cosa afectada o

involucrada en el incidente.5. Marcas de patinadas, arañazos, abolladuras u otras marcas

relacionadas con el incidente.6. Cualquier equipo o vehículo motorizado involucrado o

relacionado con el incidente7. Huellas o cualquier señal de movimiento8. Defectos o irregularidades estructurales o mecánicos9. materiales contaminantes, derrames, fuga de líquidos / fluidos10. Áreas de control de calidad, limpieza, almacenaje, decantación.11. Fuentes de distracción o condiciones ambientales adversas12. Equipos o artículos de seguridad13. Inflamables o combustibles14. Letreros y señales15. Salidas de emergencia16. Equipo contra incendios17. Sistemas de aviso y alarmas18. Puntos de aislamiento de energías o procesos.19. Equipo de emergencia, controles de parada20. Ubicación de los testigos21. Es importante buscar y tomar nota de lo que había; pero es

igualmente importante tomar nota de lo que debió haber estado y no estuvo. Los contrastes pueden ser registrados con lápices de diferentes colores.

3.4.8 Métodos de bosquejo / sketching

Las mediciones siempre deben empezar desde puntos fijos de referencia. Estos puntos deben ser estructuras permanentes que puedan en una etapa posterior ser identificadas. Pueden ser postes, pilares, hidrantes, etc.


CC EE X

DDFF

Ver figura 5

Bosquejando la Escena

Para asegurarse que las posiciones de las diferentes personas o artículos puedan ser exactamente ubicadas, es recomendables el uso de triángulos para conectar las diferentes posiciones, tal como se indica en la figura 5.

Esto involucra el tomar medidas desde dos puntos fijos ha un tercero. Después de haber concluido una tercera medición es hecha entre los dos puntos fijos iniciales

3.5 FASE TRES: ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN / DATA

Durante la fase de análisis de información, el investigador debe establecer la causa básica o raíz del incidente al igual que otras causas inmediatas o relacionadas. Debe notarse que solamente si las causas raíz; son debidamente identificadas pueden formularse e implementarse las acciones correctivas apropiadas para prevenir una recurrencia. Este es el factor más importante en todo el proceso, y el cual frecuentemente es ignorado. La mayoría de investigaciones concluyen tan pronto como el investigador encuentra los problemas más obvios. Es esencial que cada posibilidad sea eliminada y analizada. Se debe realizar una investigación exhaustiva hasta que no puedan encontrarse desviaciones o deficiencias adicionales. Muy frecuentemente una causa es identificada cuando una deficiencia vista como ostensiblemente conclusiva es encontrada en las etapas iniciales de la investigación. Sin embargo, este es uno de los síntomas o causas contribuyente, y las causas reales se han dejado sin identificar. Esto resultara en recomendaciones inadecuadas y planes de acción y que el riesgo real de este incidente se vuelva a suceder en el futuro, frecuentemente con mayor efecto.

3.5.1 Durante estas fases el investigador necesita:

1. Establecer cuidadosamente todos los eventos de la cadena2. Examinar toda la evidencia3. Revisar todas las declaraciones hechas por los testigos4. Seleccionar la información relevante de la fase 2 del proceso5. Descartar la información irrelevante6. Categorizar la información seleccionada7. Colocar la evidencia en su secuencia correcta8. Cuando haya alguna duda técnica en cualquier área consultar


ZZ - Punto de referenciaA - Evidencia 1B - Evidencia 2C - Testigo 1

A

ZZ B

con consejeros y expertos9. Determinar la deficiencias en los controles10. Identificar todas las divergencias con los estándares11. Identificar cualquier inconsistencia, patrón o tendencia.12. Crear un reporte y revisar las conclusiones (con otros de ser

necesario) para asegurar la credibilidad técnica y lógica.13. Formule recomendaciones

3.5.2 Causas raíz:

Fundamentalmente; las causas raíz de los incidentes es la ausencia, negligencia o deficiencias de los sistemás de control. Característicamente esto incluye, sin estar limitado:

- Debilidades en la implementación integrada o administración del sistema de SSMA.

- Falta de participación total o compromiso para mantener el programa

- Áreas que requieren más control gerencial - Resaltar áreas donde se requiere entrenamiento basado en la

capacidad, monitoreo y guía- La interrelación de diversos factores ejemplo: una roca

pequeña que no es tocada no resultara en un derrumbe.

3.6 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES,

Existen una variedad de técnicas y métodos en la industria hoy en día; que incluyen

- Método de Anatomía del Accidente (MAA) Accident Anatomy Method (AAM)

- Análisis del Error de la Acción (AEA) Action Error Analysis (AEA)- Evaluación del Accidente y Análisis de la Barrera (EAAB) Accident

Evaluation and Barrier (AEB) Analysis- Evaluación/Análisis del Cambio(E/AC) Change Evaluation Analysis (CE/A)- Diagrama Lógico de Causa/Efecto (DLCE) Cause-Effect Logic Diagram

(CELD)- Método de Ramificación de Causas (MRC) Casual Tree Method (CTM)- Análisis de Ramificación de Culpas (ARC) Fault Tree Analysis (FTA)- Análisis de Operabilidad y Riesgo (AOR) Hazard and Operability Study

(HAZOP) - Sistema de Mejora de Perfomancia Humana (SMPH) Human Performance

Enhancement System (HPES)- Análisis del Arbol de Eventos de la Confiabilidad Humana (AAECH) Human

Reliability Analysis Event Tree (HRA-ET)- Investigación de Sistemás Orientados a Incidentes y Causas Múltiples

(ISOICM) Multiple-Cause, Systems-Orientated Incident Investigation (MCSOII)

- Secuencias de Eventos Multilineares (SEM) Multilinear Events Sequencing (MES)

- Arbol de Riesgos de la Supervisión de Gestión (ARSG) Management Oversight Risk Tree (MORT)

- Técnica de Análisis de Causas Sistemáticas (TACS) Systematic Cause Analysis Technique (SCAT)

- Mapa de Tiempo de Eventos Secuenciales (MTES) Sequentially Timed Events Plot (STEP)


- Sistema de Investigación de las Raises Principales de Incidentes - TapRoot Incident Investigation System

- Revisión de Técnicas de Operación (RTO) Technique of Operations Review (TOR)

- Análisis de Trabajo Seguro (ATS) Work Safety Analysis (WSA)

Los anteriores son procedimientos especializados, los que requieren entrenamiento especifico y una explicación practica antes de que ellos puedan ser efectivamente implementados.

3.7 APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PROCESO DE PREGUNTAS QQCDPC (QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y COMO)

Cuando se inicia la investigación, es importante recordar obtener toda clase de información o evidencia, que pueda ayudar a analizar el incidente. Básicamente, la vieja idea de QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y COMO ayudara al investigador a lo largo del proceso:

QUIEN : Las personas directamente involucradas en el incidente son una buena fuente de información, después de que ellas hayan recibido los primeros auxilios o atención medica que puedan necesitar. Los testigos oculares son aquellos que estuvieron en la escena o en el área donde ocurrió el incidente y pueden haber escuchado o visto cualquier cosa que pueda ser importante. Testigo, es cualquiera que conoce cualquier cosa relacionada al incidente

QUE: Entre la gente involucrada y el incidente, toda clase de cosas son importantes para el equipo de investigación; herramientas, maquinaria, suministros, materiales, químicos, epp, factores ambientales presentes o ausentes antes, durante y después de la ocurrencia de un incidente

CUANDO: La secuencia de eventos conducente al incidente (e incluso inmediatamente después del incidente) puede ser críticos para la investigación. Muchas veces hay una secuencia de causa y efecto, casi igual que el efecto domino, donde un evento causa otro, el que causa otro, y así en una secuencia la que algunas veces puede involucrar muchas causas que se remontan a una considerable distancia (en términos de tiempo y espacio) lejos de la escena del incidente

DONDE: La ubicación de la gente, cosas, condiciones ambientales y otros ítem relevantes al incidente antes, durante y después de haber ocurrido el contacto debe ser considerado. Este puede ser el tipo más difícil de evidencia para conservar, dado que la gente y las cosas se mueven y lo hacen muy rápidamente después de que ocurre el incidente

COMO: El reconstruir la forma que las cosas pasaron, antes, durante e inmediatamente después de un incidente es una parte muy importante en una investigación. Esto incluye tanto causas evidentes, inmediatamente precediendo el incidente; causas ocultas, que puedan haber ocurrido y causas de respuesta, relacionadas a la forma en que la organización respondió al incidente y si es que las perdidas fueron minimizadas o incrementadas debido a esta acción

LOS CINCO POR QUE:El objeto de este proceso es el determinar las causas raíz y esta basado en el principio del cuestionamiento exhaustivo, por que existieron las condiciones que condujeron al incidente. Este procedimiento es comparativamente simple, pero muy efectivo en la ausencia de un procedimiento más detallado.


Esta técnica será discutida brevemente para ayudar al investigador en el análisis básico de la información.

3.8 RECOLECCIÓN Y EVALUACIÓN DE EVIDENCIA – COMBINACIÓN DE MÉTODOS

Los métodos usado para recolección y evaluación de los diferentes tipos de evidencia / información descritos anteriormente harán o destruirán la investigación. A continuación algunas sugerencias para cada uno

QUIEN: La gente es el Segundo tipo de información que se pierde más fácilmente, después de la lubricación, dado que ellos algunas veces evitaran intencionalmente ser entrevistados, sus memorias y percepciones del incidente se volverán distorsionadas y sus interpretaciones sobre los eventos relacionados serán influenciadas por la descripción de otras personas. Por esta razón es muy importante el entrevistar a la gente individualmente y tan rápido como sea posible después del incidente.

Dado que la gente se siente más cómoda al ser entrevistada donde ellas están relajadas y seguras, las entrevistas a testigos deben ser realizadas en el mejor lugar posible. En algunas situaciones, puede ser la escena del incidente, ya que esto les ayudara a recordar y podrán indicar ciertas cosas. En otros casos, después de un terrible accidente (una amputación por ejemplo); en una área ruidosa, caliente, sucia, o cuando hay otra gente alrededor que pueda escuchar la entrevista, o hay numerosas distracciones presentes; la mejor ubicación será un lugar neutral, no intimidante para el trabajador

Lo que probablemente trabajara mejor serán los salones de conferencia o salones de descanso y no la oficina del supervisor o gerente. Por lo general no esta muy cómoda en las entrevistas, por lo tanto trata de ayudarlos a relajarse desde el comienzo. Algunas formas de hacer esto incluyen preguntar o informarles acerca del estado del trabajador lesionado o afectado, hablarles sobre el objetivo de la investigación ( prevenir la recurrencia de incidentes similares ), y agradecerles por adelantado por cualquier información que ellos puedan proveer .

Por alguna razón u otra, la gente no siempre es abierta en una entrevista, por lo tanto deben seguirse buenas técnicas de entrevistas. Esto incluye hacer preguntas abiertas (que viste) en lugar de preguntas cerradas (lo viste correr a través del almacén). También haga preguntas generadoras; no conducentes; que puedan ayudar a despertar la memoria del testigo (dices que lo viste correr a través del almacén; y luego que paso). El tratar de resumir las declaraciones de los testigos, tanto durante y al final de la entrevista, ayuda asegurar mejor entendimiento, dado que los entrevistados pueden corregir cualquier mal entendido que el entrevistador pueda tener sobre lo que se ha dicho

Dado que gran cantidad de información será recolectada durante la investigación, se deben tomar notas breves durante la entrevista. Algunas veces esto hace que el entrevistado se sienta nervioso, por lo tanto el entrevistador deberá indicarle que tomara notas durante la entrevista y que estará deseoso de dejar al entrevistado leer y corregir las mismas. Esto también provee la oportunidad para que cada uno pueda aclarar cualquier mal entendido que se tenga durante la entrevista. En algunos casos, los


entrevistados pueden expresar el deseo de escribir sus propias declaraciones acerca del incidente. Aunque esto es menos efectivo que una entrevista, y es la única manera de obtener información de esta persona; es mejor que nada.

Algunas veces la gente olvida algunas de las cosas más importantes que ellos saben, durante una entrevista, o incluso se guardan información intencionalmente ya sea por miedo, suspicacia acerca de los motivos del entrevistador, y / o resentimiento por ser llamado a la entrevista. Es importante alentar a cada entrevistado a contactar al entrevistador posteriormente si es que tienen cualquier cosa que quieran añadir. Es también importante nuevamente agradecer al entrevistado por cualquier información provista y recordarle que será utilizada para prevenir recurrencias futuras de incidentes similares.

QUE: Los investigadores necesitan buscar cosas relacionadas de cualquier forma con el incidente, tales como herramientas, equipo, materiales, suministros y otros. Algunas preguntas que se deben hacer incluyen estuvo la gente utilizando las cosas adecuadas cuando ocurrió el incidente? Eran estas cosas adecuadas, funcionando correctamente y fácilmente disponibles; o la gente tuvo que utilizar ítem sub estándar? el material en cuestión tuvo ocasiones previas donde se malogró, desgastó o estuvo involucrado en otros incidentes? Las cosas que estuvieron adecuadas, fueron alteradas cuando se compraron, ajustadas o instaladas impropiamente? Hubo daño previo al equipo que nunca se reportó? En este incidente hubo daños que podrían contribuir a futuros incidentes?

Los puntos relacionados al ambiente laboral necesitan ser evaluados. Algunas preguntas pueden incluir: fue el ruido un factor en este incidente afectando la concentración y atención del personal? La niebla, humo, oscuridad, polvo o vapores disminuyeron la visibilidad? El clima frió y el granizo volvió la superficie resbaladiza? La sobre exposición a un químico mareo al trabajador? El diseño de la estación de trabajo donde ocurrió el incidente causó una cantidad innecesaria de maromas y torceduras del operador?

Los artículos de EPP están diseñados para evitar el contacto de los trabajadores con equipo, maquinaria, herramientas, químicos, electricidad, radiación, ruido, polvo, etc. que pueda causar enfermedades o lesiones a los trabajadores. Como ultima línea de defensa y para ser efectivo, debe estar disponible, ser adecuado, apropiado y utilizado por los trabajadores. Los investigadores deben observar estos factores y determinar si es que el EPP estaba siendo empleado correctamente cuando sucedió el incidente.

Los investigadores necesitan determinar si es que el equipo de seguridad en el área era adecuado y debidamente empleado. Cosas tales como guardas, switches, barreras, señales de advertencia, etiquetas, controladores de encendido y candados que puedan prevenir incidentes; pero solamente cuando son empleados y utilizados correctamente.

En ocasiones el análisis de este tipo de evidencia puede requerir expertos profesionales? Un químico, metalurgista, higienista industrial, etc.? Esto requerirá inversión de dinero, por supuesto, pero en el caso de un incidente con alto potencial de perdida, es un gasto necesario y que puede proveer información valiosa. En la investigación del choque del Vuelo 103 de PANAM en Lockerbie, Escocia, por ejemplo, el análisis químico de una pequeñísima


pieza de los escombros recogidos de la escena condujo a la conclusión de que una bomba puesta en el avión fue la causante de la destrucción

CUANDO: La secuencia de eventos conducentes al incidente necesita ser identificada y evaluada. Esta secuencia debe incluir el movimiento, ubicación, actividades de las personas, cosas y factores ambientales antes de la ocurrencia del incidente que pudieran haber contribuido de cualquier forma.

El tiempo y duración exacta del contacto (s) en el incidente necesita ser recreados tan exactamente como sea posible. En las investigaciones de crímenes violentos, accidentes de transporte y otros serios incidentes, los investigadores profesionales trabajan muy duro para determinar estos tiempos, ya que saben que son críticos para la investigación.

La secuencia de eventos después del incidente es igualmente importante. El describir el movimiento, ubicación, actividades de personas, cosas y factores ambientales pueden ayudar al investigador a evaluar la reacción de la gente, capacidad de los planes de emergencia y entrenamiento y control sobre los factores ambientales que son tan importantes en el control de perdidas.

En todas las categorías anteriores, hay muchas fuentes potenciales de información: entrevistas a los testigos y testigos oculares, cualquier fotografía o dibujo, reportes noticiosos, registros aplicables, grabaciones de la escena. Los investigadores deben reconstruir la línea del tiempo tan preciso como sea posible de todos los eventos contribuyentes antes, durante y después del incidente como un medio de reconstruirlo

DONDE:La ubicación y movimiento de gente, equipo, herramientas, maquinaria, suministros, productos, vehículos, objetos de toda clase y factores ambientales; antes, durante y después del incidente, son consideraciones importantes en una investigación. Pregunta a realizar: estuvo la gente y las cosas en la posición o ubicación correcta antes del contacto? ¿Dónde estuvo la gente y las cosas en el momento justo del contacto? Después del contacto donde terminaron las cosas y personas? Se movieron las cosas de su ubicación original después del incidente, ya sea o no intencionalmente. Dado que este tipo de evidencia puede ser alterado o perdido fácilmente, debe ser identificado, registrado y preservado tan pronto como sea posible después de un incidente.

La ubicación de la evidencia puede ser registrada en diferentes formas, incluyendo fotografía y dibujos. Algunas organizaciones han armado kits de investigación, los cuales contienen: cámaras, papel de gráficos, reglas, lapiceros; para facilitar el registro de la evidencia en la escena. Por supuesto, los kits deben ser armados y los investigadores entrenados en su uso antes de que un incidente ocurra

COMO:El descubrir como suceden las cosas (antes, durante y después del contacto). Es una de las partes más importantes de una investigación, ya que conduce a la identificación de las causas del incidente. Con referencia al modelo causal de incidentes mostrado en el Módulo 1, es critico que el investigador identifique tanto las causas evidentes y las ocultas. En esta parte del proceso, el investigador debe hacer algo de trabajo detectivesco, realice


algunas preguntas fuertes, y sígalas hasta que las respuestas sean encontradas, siempre hay una cadena o secuencia de eventos en un incidente, con el suceso de un evento y causando a su vez otro evento y así hasta que el contacto ocurra, el cual causa otros eventos (las respuestas y reacciones) para que la investigación sea efectiva, debe ir atrás y adelante en el tiempo y el espacio tanto como sea necesario para encajar todos los eventos importantes en esta secuencia

Dado que la evidencia puede ser encontrada en diferentes lugares. Algunas de ellas, obviamente, serán encontradas en la escena del incidente, tales como herramientas rotas, sustancias derramadas, guardas perdidas, etc. otras por el contrario serán encontradas en lugares tan diversos, registros individuales de entrenamiento (en la oficina de recursos humanos), registros de mantenimiento de la maquinaria involucrada (en el departamento de mantenimiento), registro de partes y su tiempo de vidas útil (departamento de compras) e incluso horarios de trabajo (indicando sobre tiempo) y procedimientos de trabajo relevantes (departamento de operaciones) el investigador necesitara ser meticuloso y determinado a seguir todas las pistas hasta que toda la información necesaria sea recopilada.

3.9 FASE 4 PLANEANDO LA ACCIÓN DE CORRECCIÓN

Durante esta fase es importante el desarrollar acciones de corrección y también asegurar su efectiva implementación. Por lo tanto es necesario establecer responsabilidades para lograr su implementación en las fechas limite establecidas, al igual que la implementación de un monitoreo continuo o mantenimiento.

Esta fase involucra lo siguiente:

Identificar el problema real con el propósito de establecer estándares de desempeño

Establecer estándares de responsabilidad Establecer estándares de medición. Generar recomendaciones, medidas correctivas y acciones /

procedimientos Ser especifico y establecer fechas basándose en la prioridad del riesgo. Considere influencias de proceso y financieras en la compañía

3.10 MÉTODOS DE PREVENCIÓN DE INCIDENTES

Durante el desarrollo de las acciones correctivas es importante tener en mente los 7 métodos básicos para la prevención de incidentes.

Procedimientos continuos de evaluación Revisión de ingeniería Educación y entrenamiento Dando el ejemplo Entusiasmo Refuerzo

Los investigadores tienen que arribar a diferentes conclusiones con respecto al incidente. Las mismas que estarán basadas en la información recolectada previamente y el análisis de información.

Las conclusiones son juicios hechos basándose en evidencia verificable o declaraciones. Al formular conclusiones seremos capaces de hacer


recomendaciones. Podemos por lo tanto afirmar que las conclusiones basadas en hechos, conducen a recomendaciones

3.11 RECOMENDACIONES – PLANES DE ACCIÓN DE CORRECCIÓN

Las recomendaciones siempre deben apuntar a mejoramiento en el sistema, los cuales están enfocadas a las causas raíz del incidente. Puede por lo tanto decirse que las recomendaciones se enfocan en las fallas de la totalidad del sistema de control. Estas recomendaciones son el resultado de una investigación. Las mismas son por lo tanto la herramienta empleada para lograr los objetivos principales y racionalizar la investigación del incidente, hechas para prevenir la recurrencia del mismo o de similares incidentes, y/o minimizar las perdidas ocurridas.

3.12 CRITERIO PARA FORMULAR RECOMENDACIONES EXITOSAS

Haga las siguientes preguntas y de recomendaciones:

- ¿Toma en consideración las oportunidades para reducir la frecuencia, minimizando la exposición del personal y / o reducir las consecuencias de una o más causa raíz?

- Declare clara y precisamente el propósito de todas las recomendaciones- ¿Son todas practicas, factibles y alcanzables?- Mejore la salud y seguridad inherente, reduciendo la intensidad y

severidad de los incidentes, proveyendo para los cambios o sustituciones.- ¿Hay una reducción de inventarios cuando es posible?- Reduzca el número de eventos necesarios para generar un incidente- Correlaciónelos con los resultados basados en el análisis de evidencias e

información- Ilustre la compatibilidad y cohesión con el sistema SSMA

Finalmente, ¿se evaluaron todas las recomendaciones contra la posibilidad de que su implementación pueda generar nuevos riesgos?

Gráficamente el proceso de recomendaciones puede representarse como sigue:

Evidencia obtenida en la recolección de información y análisis de la situación Planes de acción

Recomendaciones y conclusiones

Análisis de información Implementación y auditoria

Figura 6: acciones de corrección

3.13 IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Dependiendo de la política de la compañía, los poderes ejecutivos del


investigador y el departamento encargado, al igual que la naturaleza y severidad de tanto el incidente como el riesgo asociado; la implementación y aprobación de las recomendaciones para asegurar que las acciones correctivas sean realizadas, es usualmente considerado como una función gerencial.

Otras responsabilidades gerenciales con respecto a la implementación de recomendaciones son:

- Evaluar las responsabilidades con referencia a su practicidad, probabilidad- Rechazar, aceptar, modificar y posponer la implementación de las

recomendaciones - Decidir quien, que, cuando, donde, porque y como las recomendaciones

van a ser implementadas

3.14 FASE 5 – REVISIÓN, AUDITORIA Y SEGUIMIENTO

El propósito de esta fase es el de asegurarse que las acciones de seguimiento sean realizadas. Todas las acciones de corrección acordadas necesitan ser examinadas por su eficiencia. Si se recomendó entrenamiento como una acción de remedio, su contenido y metodología deberán ser revisados para ver si están al día y la competencia final necesita ser seguida. Se puede nombrar un tutor para ayudar a la persona temporalmente

Durante la fase de auditoria se necesita:

- Medir- Evaluar- Controlar

Durante la fase de auditoria es necesario entrevistar a los trabajadores involucrados con los cambios para obtener retroalimentación y efectuar cualquier cambio adicional que se requiera para lograr los objetivos acordados.

Esta revisión no debe ser vista como una inspección o cacería de brujas. Solamente realizando una adecuada auditoria será posible determinar si las acciones de corrección (remedio) contribuirán a prevenir la recurrencia de incidentes similares

Es recomendable que el proceso de investigación del incidente sea revisado de la fase uno a la cuatro. El enfoque diferirá ya que el objetivo es asegurar que el criterio de recomendaciones, el cual es ahora criterio para acciones de remedio, sea cumplido.

Las personas que tienen operaciones, tareas, procesos, etc. similar; en otras ubicaciones, instalaciones, minas y plantas en las que el incidente ocurrió tienen ahora la responsabilidad de evaluar estas locaciones. Entonces los procesos estándares podrán ser cambiados a lo largo de la organización, como sea necesario.

3.15 EVALUACIÓN Y REVISIÓN DE REPORTES

Un nivel de liderazgo encima del nivel donde se esta realizando la investigación debe revisar cada reporte de investigación. En otras palabras, en la típica estructura gerencial, el supervisor es responsable por la investigación y su gerente la revisara. En una estructura menos tradicional, el


líder de equipo (o equipo) puede ser responsable y el coordinador de SSMA y un gerente de nivel medio la revisara. El nivel en el cual la revisión se realiza deberá ser proporcional a la severidad actual o potencial del incidente. En otras palabras, entre más severo el incidente, más alto en nivel de gerencia que realice la revisión de la investigación. El llamado documento de control en el Módulo 4, es un ejemplo de un formato de registro de revisión de incidentes que puede ser usado para documentar estas revisiones. Los reportes de investigación deben ser revisados formalmente y evaluados por el personal del nivel medio y alto, por diversas razones:

1. La calidad y profundidad de la investigación puede ser valorada por el líder que evalúa los reportes. Un reporte que esta pobremente escrito, con muchos espacios en blanco y análisis de causas superficiales, es una indicación de que la investigación no recibió el tiempo y atención que se merecía o que el investigador no estaba adecuadamente entrenado para realizarla.

2. La revisión asegura que la información importante acerca de problemas, deficiencias, y artículos sub estándares en la operación sean comunicados a través de la organización a la gente que necesita conocer acerca de ellos.

3. Provee la oportunidad para una segunda opinión sobre las causas reales u ocultas del incidente y las acciones correctivas, que debieron haberse tomado para enfocarlas.

4. Aunque un líder al nivel donde el incidente aconteció frecuentemente será capaz de realizar e implementar recomendaciones para acciones correctivas en su área, una revisión en el siguiente nivel podrá recomendar acciones, las cuales pueden cruzarse con otras áreas, departamentos, guardias o locaciones.

5. El personal de revisión tendrá la oportunidad de ya sea felicitar al investigador por un trabajo bien realizado, reforzando con esto la conducta positiva, o sugerir mejoras que necesitan ser realizadas y la forma de hacer esto

En adición a las revisiones hechas por la gerencia, la calidad de las investigaciones de la unidad debe ser evaluada rutinariamente. La forma más efectiva de realizar la evaluación de la calidad de las investigaciones es la de emplear un formato de calificación consistente. Este formato permite que se realicen evaluaciones objetivas y que se puedan brindar retroalimentaciones claras al investigador con respecto a su desempeño. De igual manera, en un periodo de tiempo los puntajes pueden ser medidos y los lideres pueden decir si los reportes están mejorando o empeorando. La Figura 6 muestra un formato de ejemplo, que puede ser utilizado para estas evaluaciones. Es muy importante que la persona que revisa haga comentarios tanto positivos como negativos al investigador sobre su desempeño en adición a su puntaje.


3.16 FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES


INCIDENTE

Notificación

Inicio de la investigación Desarrollar un plan

especifico Asegurar la evidencia

Recolectar / preservar evidenciaFísica Revisión de documentos

Examen Evidencia MFD’s, registros, procedimientos

muestreoFotos / videos Permisos, procesos de información

Entrevistas a los testigos

Compilar la secuencia de eventos (evidencias)

Identificar las causas raíz Emplear métodos

Plan de acción de corrección Identify restart criteria

Desarrollar recomendaciones

Formato del reporte

Implementar recomendaciones

Auditoria / seguimiento

FASE 1Análisis de la

situación

FASE 2Información sobre el Recojo de Datos

FASE 3Análisis de Datos

FASE 4Planeando Acciones

Remediadoras

FASE 5Revisiones, Auditorias

3.17 EJERCICIO DE AUTO EVALUACIÓN Y LA APLICACIÓN DE LOS CINCO POR QUE Y LOS MÉTODOS DE CUESTIONAMIENTO

TAREA

1.Lea el escenario que se muestra debajo 2. Responda las preguntas en los espacios provistos, individual o

grupalmente

(a) ¿Piensas que la falta de entrenamiento es la causa raíz del incidente?

(b)¿Crees que los resultados de esta investigación conducirán a la prevención de incidentes similares en el futuro?

Explique el motivo de sus respuestas

Escenario: Accidente de tránsito

Julio esta empleado como repartidor en una compañía especifica. Él lleva su bicicleta al taller para que le den servicio y les dijo que la cadena se resbalaba, y que incluso en una ocasión, se había caído. Cuando Julio recogió su bicicleta, le dijeron que las partes relevantes habían sido reemplazadas. Dos meses después, mientras bajaba una colina empinada, la cadena se cayó y Julio descubrió, cuando él aplicó los frenos, que estos no funcionaban. El resultado fue que Julio cayó pesadamente y fue golpeado por un carro mientras estaba tendido en el camino. Él sufrió múltiples fracturas, complicaciones medicas y fue hospitalizado por seis meses. La documentación de la investigación afirmaba que este accidente fue clasificado como una desgracia y que no había control posible sobre el evento. La recomendación que se hizo y registro fue proveer entrenamiento en el futuro para todo el personal repartidor en bicicleta

Tus comentarios: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Los comentarios anotados en el registro de la investigación del escenario anterior obviamente no enfocaron la causa raíz del incidente. Esto es, frecuentemente el mismo método y forma utilizada para elaborar conclusiones en muchas investigaciones en la industria; los registros de documentación prueban esto.

La aplicación de la técnica de los cinco habría resaltado inmediatamente varios factores, además, como se muestra debajo, es un proceso simple, fácil de aplicar en un corto espacio de tiempo.

Seleccione un evento especifico que contribuyo al incidente.


- Pregunte porque ocurrió el evento- Busque tantas respuestas a esta pregunta como sea posible.

No se conforme con la primera o segunda respuesta. En el proceso más de una causa o sub evento puede ser identificado. Continué con la investigación hasta agotar todas las posibilidades.

- Pregunte el porque de cada evento o causa identificada, continué buscando respuestas a estas preguntas con por lo menos tres porqué más.

- Repita este proceso para otros eventos

El siguiente es un ejemplo de un posible resultado del análisis de una causa raíz usando la técnica de los 5 por que

1) la cadena pudo haber estado rota2) el piñón pudo haber estado doblado (la investigación posteriormente comprobó que la cadena estaba rota). Debe haberse comprobado que la cadena cayó debido a que el piñón estaba doblado. El mismo procedimiento se debería seguir para el piñón

No se sabe. La moto tuvo servicio hace dos meses.¡Quizás una mala cadena!

No había dinero para comprar una cadena nueva, repárela

Hubo corte de presupuesto para comprar repuestosLa política actual es la de usar partes piratas en lugar de las especificadas por

el fabricante.

Es muy caro comprar partes importadas

Demasiadas motos para comprar buena calidad

Demasiadas entregas

El programa de entregas siempre esta desorganizado, necesitando “entregas por crisis”

¿Esta ahora; La ruta necesaria para identificar la causa raíz, más fácil?


Una cadena cae, no hay frenos, es admitido al hospital

¿Porque?

¿Porque?

¿Porque?

¿Porque?

¿Porqué?

¿Porqué?

¿Porque?

¿Porque?

Es posible continuar con este modo de cuestionamiento para detectar la causa raíz. Los resultados podrán mostrar que la causa raíz reside en la oficina de compras, o quizás incluso con el distribuidor que suministro los repuestos. Se pueden hacer recomendaciones, en base del análisis, y puede verse claramente que el entrenamiento del ciclista (o incluso el mecánico) no habría provisto una solución a largo plazo

Haga uso del documento apropiado en el Módulo 4 para resumir la información relevante en la columna de tendencias, que también servirá para resaltar problemas comunes resumidos en la columna de tendencias. Esta columna provee al investigador con la oportunidad de interpretar estas tendencias. Este es el punto de inicio para hacer un análisis más detallado y encontrar las causas verdaderas ocultas

Una vez que la identificación de tendencias este completa, use el formulario apropiado del Módulo 4 para hacer un resumen del análisis de causas. Es importante asegurarse de que este análisis de causas tenga un sentido lógico y fluya de el costo del incidente al control u otros factores causales


MÓDULO CUATRO

DOCUMENTACIÓN


Al término de este módulo será capaz de:

Completar toda la documentación y formularios necesarios Entender los requisitos legales aplicables Nombrar los requisitos mínimos de la compañía y del sistema ISTEC

4.1 CONTROL DE DOCUMENTOS

Frecuentemente el tamaño y ámbito de la investigación demandara un procedimiento especial para el control de documentos, en el cual a cada documento se le asigna un único número de identificación y se mantienen registros de cuales documentos fueron emitidos y a quien. Un juego completo de documentos debe ser retenido para de esta manera evitar confusiones. Una bitácora especial puede ser útil en el mantenimiento del control de flujo de documentos. Esto es especialmente verdad cuando agencias reguladoras o legales están involucradas

Es una buena idea designar una persona como oficial o coordinador del control de documentos quien tiene la autoridad total, responsabilidad y control sobre todos los documentos que ingresan o salen de la ubicación de investigación del incidente. Esta persona también tiene la responsabilidad de mantener un juego oficial de los registros y documentos

4.2 INTRODUCCIÓN A LOS REQUISITOS DEL SISTEMA ISTEC

Una efectiva investigación de incidentes, reporte y seguimiento son necesarias para lograr el mejoramiento en el desempeño en salud, seguridad y medio ambiente. Proveen la oportunidad de aprender de incidentes reportados y emplear esta información para tomar las acciones correctivas y prevenir recurrencias

4.3 ISTEC- PROAUDIT ELEMENTO 1.60- ANÁLISIS Y REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

El propósito principal de reporte de incidentes, investigación y análisis de actividades es el de prevenir accidentes e incidentes. Por lo cual, las investigaciones o análisis deben producir información veraz conducente a acciones correctivas para prevenir o reducir el número de incidentes. Entre más completa la información, más fácil será para la gerencia tomar efectivas acciones correctivas

El procedimiento de reporte debe estar diseñado para ayudar a evitar incidentes. De ocurrir un incidente, los procedimientos de investigación deberán ayudar en la determinación del por que este ocurrió, y que puede ser realizado para prevenirlo o que una ocurrencia similar pueda acontecer nuevamente después de un incidente, se requiere una investigación adecuada para asegurar que lo que paso pueda ser evitado en el futuro. Este estándar del programa de control de riesgos debe proveer un procedimiento


y marco de trabajo para la investigación y seguimiento de incidentes. Este marco de trabajo consistirá de:

Sistemas para reportar, investigar, analizar y documentar incidentes de seguridad y medio ambiente y escapadas significativas.

Procedimientos para retener, analizar y reportar resultados de incidentes.

Procedimientos para asegurar que las lecciones aprendidas de los incidentes / escapadas sean compartidas con las organizaciones que puedan beneficiarse con esto

Registrar lesiones y enfermedades ocupacionales, registrar y reportarlas a las autoridades legales.

Investigaciones internas con causas identificadas, planes de acción con recomendaciones efectivas y sistemas de seguimiento para verificar si es que las recomendaciones han sido o no implementadas

4.4 ISTEC - PROAUDIT ELEMENTO 1.61 – MANTENIMIENTO DE REGISTRO DE INCIDENTES

Se debe mantener un registro relacionado al desempeño del control de riesgo, incidentes y accidentes en un formato fácil de obtener por un periodo de tiempo apropiado

Los registros de accidentes y lesiones son esenciales para mantener programas de seguridad eficientes y exitosos, igual que registros de producción, ventas y beneficios son esenciales para una eficiente y exitosa operación. Los registros suministran la información necesaria para transformar trabajo peligroso, costoso e inefectivo en un programa planeado de seguridad que controla tanto las condiciones y los actos que contribuyen a los accidentes. Un buen mantenimiento de registros es la base de un enfoque científico para la seguridad y salud ocupacional

Un registro de donde cada persona ha trabajado y qué trabajos el o ella han desempeñado durante su empleo en la compañía debe mantenerse por lo menos 30 años desde la fecha de terminación del empleo.

Registros de evaluación de riesgos, vigilancia médica y monitoreo biológico deben ser retenidos por al menos 30 años

Deben haber arreglos prácticos para el mantenimiento de los registros de desechos sólidos, líquidos y gaseosos generadosCada ubicación debe mantener una bitácora de la historia y contaminación de la unidad, así igual que un registro de todas las fugas y derrames, que puedan tener un potencial de contaminación subterránea

Se debe mantener estadísticas sobre incidentes y accidentes de control de riesgos.

Se debe mantener registros relacionados con el equipo o instalaciones, que son críticos para una operación segura y ambientalmente sólida

Los registros deben ser almacenados y mantenidos de tal forma que sean fácilmente disponibles y protegidos contra daños, deterioro o


perdidas y su tiempo de retención debe ser establecido y registrado.


REPORTE DE INCIDENTES(A SER COMPLETADO DENTRO DE LAS 24 HORAS DEL INCIDENTE)

TIPO DE INCIDENTE

DAÑO / ENFERMEDAD DAÑO AMBIENTAL

PERDIDA DE PROCESOS DAÑO A LA PROPIEDAD

ESCAPADA INCENDIO

OTROS

IDENTIFICANDO INFORMACION

COMPAÑÍA O DIVISIÓN Y DIRECCION DEPARTAMENTO

UBICACION DEL INCIDENTE FECHA DEL INCIDENTE HORA AM

PM

FECHA DEL REPORTE

DAÑO O ENFERMEDAD DAÑO A LA PROPIEDAD / DAÑO AMBIENTAL OTROS POTENCIALES DE PERDIDA

NOMBRE DEL LESIONADO O ENFERMO DAÑO A LA PROPIEDAD / DAÑO AMBIENTAL TIPO

DIRECCIÓN NATURALEZA DE LA PERDIDA COSTO

SEXO FECHA DE NACIMIENTO COSTO ESTIMADO ACTUAL NATURALEZA DE LA PERDIDA

PARTE DEL CUERPO

DIAS FUERA DEL TRABAJO OBJETO / AGENTE QUE INFLINGIO EL DAÑO OBJETO EQUIPO SUSTANCIA RELACIONADA

NATURALEZA DE LA LESION O ENFERMEDAD NATURALEZA DEL DERRAME / DESCARGA

OBJETO EQUIPO SUSTANCIA QUE INFLINGIO EL DAÑO

CANTIDAD DEL DERRAME / DESCARGA

OCUPACION AÑOS DE SERVICIO TAMAÑO DEL DERRAME / DECARGA

TIEMPO EN LA POSICION O CARGO ACTUAL PERSONA EN CONTROL DE LA ACTIVIDAD AL TIEMPO DE SU OCURRENCIA

SEVERIDAD DEL INCIDENTE Y EVALUACION DEL RIESGO MENOR SERIO DESCRIPCION BREVE DIAS DE TRABAJO RESTRINGIDO________

POTENCIAL DE PERDIDA POTENCIAL DE SEVERIDAD PROBABILIDAD DE RECURRENCIASI NO SE CORRIGE MAYOR SERIO MENOR FRECUENTE OCASIONAL RARO

DESCRIPCION DEL INCIDENTEDESCRIBA COMO OCURRIO EL EVENTO (Incluya: Lugar, Trabajo siendo desarrollado, Entorno físico, EPP, Procesos, Extensión del daño/pérdida)

Testigos del incidente:

ANALISIS DE LAS CAUSASCAUSAS INMEDIATAS: Que actos sub estándar y condiciones causaron o pudieron causar este evento?

CAUSAS BASICAS: Que personal especifico o factores laborales causaron o pudieron causar este evento?

PLAN DE ACCION PARA EL REMEDIO O CORRECIONACCIONES CORRECTIVAS: Que acciones deben ser tomadas para evitar la recurrencia de este tipo de accidente. (Indique quien, que, ingeniería, cambios, cambios técnicos o desarrollos, reglas, regulaciones, entrenamiento especifico, etc.). Enumere cada una


SEGUIMIENTO

Fechas de seguimiento para cada acción de remedioFirma del investigador _________________________________ Fecha _____________ 1 2 3

4 5 6Firma del agente revisor _________________________________ Fecha _____________

LISTA DE REVISION DE LAS CAUSAS

CODIGOS DE LAS CAUSAS EVIDENTES: MARQUE TODAS LOS ACTOS APLICABLES:

Operación del equipo Equipo no asegurado Velocidad de operación Remoción de aparatos de seguridad y medio

ambiente Carga Ubicación Posición para la tarea Uso de EPP Servicio a equipo en operación Jugar en el trabajo Bajo la influencia de drogas o alcohol Otros

CONDICIONES

Guardas / barreras Equipo de protección Herramientas, equipo, material Áreas restringidas o congestionadas Alarmás y sistemás de monitoreo Sistemás de supresión de explosiones e incendios Orden y limpieza Condiciones ambientales como: Polvo, gases,

humos, vapores, otros Ruido Radiación Temperaturas altas / bajas Ventilación Operaciones concurrentes Químicos incompatibles Aditivos incompatibles Otros

CODIGOS DE LAS CAUSAS BASICAS: TIPO DE CONTACTO O CONTACTO CON:

Factores Individuales

Conocimiento Habilidades Motivación Capacidad física Capacidad mental Estrés físico Estrés mental

Factores laborales

Liderazgo ingeniería Compras Mantenimiento Estándares de trabajo Uso y desgaste Abuso y mal uso

Golpeado por Contacto con Golpeado contra Atrapado en Atrapado por

Atrapado entre Exposición Caída a un nivel inferior Caída en el mismo nivel

COMENTARIOS DEL AGENTE REVISOR

REACCIONESAL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS EFECTUADO POR EL INVESTIGADOR Y LAS ACCIONES DE REMEDIO

__________________ _______________________________________ _____________________Firma Titulo o cargo Fecha

DIAGRAMA DEL AREA INVOLUCRADA (SÍ ES APLICABLE)


REGISTRO DE LA REVISIÓN DEL INCIDENTE

LOCACION AREA/DEPARTMENTO

FECHA DEL INCIDENTE FECHA DE LA REVISION INCIDENTE #

NA

TU

RA

LEZ

A D

E

LA

PER

DID

A O

NATURALEZA Y EXTENSION DEL DAÑO ACTUAL O POTENCIAL DE DAÑO PARA LA GENTE, PROPIEDAD, PROCESOS O EL MEDIO AMBIENTE: (INCLUIR LOS COSTOS ESTIMADOS)

DES

CR

IPC

ION

DEL

INC

IDEN

TE

DESCRIPCION BREVE DEL INCIDENTE (QUIEN, QUE, COMO):

CA

US

AS

QUE CAUSAS CONDUJERON AL INCIDENTE:

CO

NTR

OLES

ACCIONES PARA PREVENIR LA RECURRENCIA: INFORMACION PARA LA ATENCION DE LA TOTALIDAD DEL AREA:

PA

RTIC

IPA

NTES

PARTICIPANTES:

NOMBRE FECHA NOMBRE FECHA

________________________________ ______________ ________________________________ ____________

________________________________ ______________ ________________________________ ____________REVIEW BOARD CHAIRPERSON


REPORTE E INVESTIGACIONDE INCIDENTES

(Ejemplo de Política / Estándar)

POLITICA:

Cada incidente debe ser reportado inmediatamente y debe iniciarse una investigación dentro de veinticuatro horas (24). Acciones correctivas apropiadas, incluyendo acciones temporales, deben ser tomadas para prevenir una recurrencia. Una vez completado el reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.1 Rev. XX/XX), Aviso de Incidente de Vehículo Motorizado (No Automóviles) debe ser copiado y enviado a SSMA y a la oficina de la división

Un incidente es definido como un evento, el cual puede o no resultar en perdida. Esto incluye “escapadas”, tratamiento médico, tiempo perdido, enfermedades relacionadas con el trabajo, perdida de propiedad y ocurrencias de daños a la propiedad, y derrames reportables y/o descargas al medio ambiente.

1. LESION PERSONAL

a. Todos los incidentes involucrando fatalidades, lesiones múltiples o lesiones serias (perdida de un ojo, mano, pie o pierna o lesiones o enfermedad relacionada con el trabajo que requiere hospitalización por más de 24 horas involucrando trabajadores y no trabajadores deben ser tratadas de acuerdo con las guías presentadas posteriormente en este documento.

b. Todos los incidentes no cubiertos en el párrafo 1.a involucrando lesiones personales incluyendo todas los tratamientos médicos, lesiones con tiempo perdido y enfermedades relacionadas a los trabajadores de la Compañía deben ser investigados y reportados utilizando el Formulario de Reporte de Investigación de Incidentes. Todos los incidentes no cubiertos en el párrafo 1.a involucrando lesiones personales a no trabajadores deben ser reportado e investigado utilizando el formulario Form INS-1 04, Rev. XX/XX). Las investigaciones deben ser iniciadas dentro de las 24 horas y concluidas dentro de cuarenta y ocho horas (48), a menos que investigación adicional sea requerida. El supervisor inmediato del trabajador lesionado debe investigar el incidente.

2. DAÑO A LA PROPIEDAD

Toda perdida o daño a la propiedad que exceda el limite máximo de la división (ver el manual de la división para el limite de daños) o $5000 debe ser investigado y reportado. El formulario de Reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) para todos los daños a la propiedad no pertenecientes a la compañía. Las investigaciones han de iniciarse dentro de veinticuatro horas (24) y concluidas dentro de 48 horas a menos que se requiera trabajo de investigación adicional.

3. ESCAPADA

Cualquier incidente “escapada”, que tiene el potencial para causar lesiones serias o daño extensivo a la propiedad o el medio ambiente, debe ser investigado y reportado dentro de 24 horas. Debe emplearse el formulario de Reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) .

4. INCIDENTES MEDIO AMBIENTALES

Un incidente ambiental es cualquier evento, que cambia o impacta el medio ambiente como resultado de las actividades de la unidad, productos o servicios. Estos pueden resultar de emisiones al aire, procesos y descarga de aguas de desecho, contaminación de los suelos y destrucción del hábitat. Incidentes ambientales resultan de descargas de químicos y procesos de trabajo, los cuales impactan adversamente el medio ambiente. El formulario de Reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) debe ser usado para investigar incidentes ambientales.


REPORTE PRELIMINAR DEL INCIDENTE

LESION PERSONAL

DAÑO AL MEDIO AMBIENTE

DAÑO A LA PROPIEDAD

UBICACION

PERDIDA DE PROCESOS

OTROS INCIDENTESDEPARTMENTO / DIVISION FECHA

NA

TU

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A D

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A P

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A /

D

AÑ

O

NATURALEZA APARENTE Y EXTENSIÓN DE LA LESION, DAÑO, DAÑO AL MEDIO AMBIENTE, PERDIDA DE PROCESOS O POTENCIAL DE PERDIDA:

Guardafango derecho y rueda delantera derecha dañados del camión de mantenimiento 904

DES

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IPC

IÓN

DEL

INC

IDEN

TE

INFORMACION DISPONIBLE EN ESTA ETAPA:

El trabajador fue golpeado en la cabeza por un pato que voló justo a su camión. Perdió control del vehículo y se salió fuera del camino y dio a parar a la cuneta. Él dice que una vez que el ave lo golpeo, se cayó al piso justo al lado del pasajero. Una vez que el camión 904 se detuvo, el conductor soltó al ave, pero dijo que a juzgar por la expresión que el ave tenia, que este nunca había hecho esto antes. Mientras el ave salía del camión, esta debe haber notado los kilómetros en el odómetro (107,000 kilómetros) de su envejecido camión y quizás intente comprarlo ya que dejo un deposito antes de ser desalojado

CA

US

AS

AP

AR

EN

TES

CAUSAS APARENTES EN ESTA ETAPA:

No esta claro en estos momentos; dado que la investigación no ha sido concluida aun. Parece que la ventana del conductor estaba abierta. Aunque el conductor estuvo utilizando su cinturón de seguridad, conduciendo a la velocidad adecuada y en condiciones de clima ideales.


MÓDULO CINCO

TALLER PRACTICO


Al término de este Módulo el participante será capaz de

Completar el reporte de incidentes. Entender los métodos de la compañía sobre el reporte e investigación de

incidentes Ayudar a la compañía en la investigación de incidentes

5.1 MATERIAL PARA EL TALLER

Para poder aplicar la teoría contenida en el material precedente, se requiere que todos los candidatos, completen el estudio de los siguientes casos como un ejercicio practico para asegurar competencia cuando regresen al lugar de trabajo. El entrenador lo ayudará a completar el proceso, trabajando con la documentación contenida en el Módulo 4 de este manual. Al término, respuestas modelos serán dadas y estas serán comparadas con la información registrada en sus documentos individuales. Cualquier desviación, que no este clara, debe ser aclarada con el instructor antes de salir del curso

5.2 PRUEBA DE COMPETENCIA DEL CURSO

El instructor emitirá certificados a los participantes unas vez que estos hayan respondido correctamente un mínimo de 70% de las respuestas relacionadas del ultimo caso estudiado (una hoja de respuestas será provista para este propósito)

Recuerde, que los casos estudiados, representan situaciones hipotéticas; el curso de entrenamiento ha provisto unas guías para que Ud. pueda aplicar los principios de investigación a tu propia unidad. La verdadera competencia vendrá con la experiencia y los principios aprendidos en esta sesión deberán ser aplicados repetidamente hasta que se conviertan en parte de uno. Los mejores deseos para sus investigaciones continuas; Ud. jugara un papel vital en la reducción y prevención de futuros incidentes en su compañía. Su contribución y compromiso mostrara marcados resultados positivos en el futuro

5.3 CASO 1: HOMBRE MUERE EN EL TANQUE

“Juan, mi mejor amigo, esta muerto” dice José, y explica que es lo que paso.

El examen post-mortem reveló que la causa de la muerte fue asfixia. El inspector encontró que esto fue un accidente pero, José dice, yo se que la muerte de Juan es mi culpa

Juan estaba trabajando en una gran cervecería y tenia que entrar por propósito de inspección a un tanque de 10 kilolitros. El proceso de fermentación emanaba largas cantidades de dióxido de carbón (CO2), y se necesitaba utilizar tanques de respiración durante las inspecciones. José


como compañero de Juan tenia que permanecer en la entrada en caso de que algo fallase, Juan tenia que jalar fuertemente la línea de alimentación y tomar acción inmediatamente. De acuerdo a José, el anteriormente había hecho esto y nunca hubo problemas. En esta ocasión en particular el dejo su puesto por no más de un minuto o dos, para asistir a un colega para asegurar la carga de su vehículo. Cuando José retorno a su puesto Juan no respondió a su señal, no hubo un jalón en la línea. Nadie sabe realmente lo que paso, pero para cuando el equipo de rescate saco a Juan ya era muy tarde, no podía ser resucitado

5.4 REQUISITOS LEGALES (REGULACIONES GENERALES DE SEGURIDAD 5& 7)

(Esta es una referencia a Sudáfrica. La legislación local es el mínimo estándar a ser aplicado en cualquier país)

5.4.1 SISTEMA ISTEC REFERENCIAS CRUZADAS

Es de gran valor el hacer referencias cruzadas de la información recolectada con los elementos en el sistema ISTEC. Una vez aislados estos elementos, que requieren más atención, serán claramente identificados y divididos en áreas de responsabilidades. Todos los factores apropiados pueden entonces ser incluidos en el plan de acción de corrección, que será elaborado posteriormente. Todas las divergencias de cumplimiento deben ser revisadas y mejoradas para asegurar una sólida implementación continua y que pasos mejorados están en practica

5.5 REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA ISTEC

5.6 TRATANDO CON EL RIESGO / PELIGRO

La reconocida estrategia para tratar con peligros / riesgos tiene cuatro componentes: tratar, transferir, terminar o tolerar.

5.6.1 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

Los siguientes peligros fueron identificados

El tanqueDióxido de carbonoLa falta de entrenamiento de ambas personasLas necesidad de procedimientos escritos de trabajo seguroAparatos de respiraciónSoga de seguridad

5.6.2 MARGEN DE ERROR

Factores, los cuales cierran el margen de error al punto que se genero un incidente, fueron los siguientes

Dióxido de carbón gas presente en el tanque Comunicaciones a través de la soga de seguridad Ausencia de un vigía


Incumplimiento con los procedimientosAusencia de procedimientos formales de rescate

5.6.3 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

Es bastante claro de los análisis que la causa directa de la muerte de la persona fue el encuentro de dos peligros, dióxido de carbón y los pulmones (sistema respiratorio) del occiso. Mientras que la causa inmediata del incidente es obviamente el desempeño de un acto inseguro bajo condiciones inseguras, la causa oculta todavía necesita ser identificada

5.6.4 CAUSAS BÁSICAS

Factor personal

Todavía no esta claro exactamente por que José dejo la escena para ayudar a alguien más. El complejo proceso que tuvo lugar en la mente de José todavía es desconocido

Factor laboral

Nivel de riesgo de la tarea, situación y ambiente

Es bastante claro que el riesgo y la probabilidad de perdidas, cuando se ingresa a un espacio confinado, y que el contaminante ambiental, dióxido de carbón es un riesgo añadido. La falla al seguir los procedimientos aumenta la negligencia, si es que se dio entrenamiento. El tiempo tomado por el equipo de emergencia para arribar a la escena multiplica el elemento de riesgo

5.6.5 RECOMENDACIONES Y SOLUCIONES

Un sistema de permisos de trabajo debe ser desarrollado e implementado para laborar en espacios confinados.

Se deben realizar exámenes médicos a todos los trabajadores que están requeridos para desarrollar tareas en espacios confinados.

Debe darse a todos los trabajadores entrenamiento de seguridad en el trabajo, de acuerdo con los procedimientos escritos de trabajo seguro para espacios confinados

Debe desarrollarse procedimientos de rescate, implementar y deben hacerse simulacros para las personas ingresando a estos espacios, al igual que al equipo de rescate.

Se debe desarrollar un sistema de blocaje (lock out) para espacios confinados y/o específicamente para tanques y debe ser empleado en cada entrada

El ambiente de salud del tanque debe ser examinado previo y durante cualquier entrada y los resultados deben ser indicados en el permiso de trabajo y firmado por la persona responsable

Una persona competente debe revisar la documentación y autorizar la entrada solamente después de que el mismo esta satisfecho de que es seguro entrar o trabajar en el área


La naturaleza y el riesgo del espacio y tareas requeridas determinaran que otras precauciones puedan ser necesarias.

5.7 TAREA 1 - TALLER PRACTICO

Tome notas de que factores adicionales usted añadiría a las recomendaciones anteriores.

Este preparado para explicar sus sugerencias Considere las recomendaciones y soluciones provistas y determine las causas raíz

5.8 CASO 2 - TRABAJOS EN POSICIONES ELEVADAS

Carlos, un instalador de tuberías con 14 años de experiencia, trabajaba en turno de noche en la JET SET Chemical Company cuando el incidente descrito a continuación ocurrió el 20 de diciembre a las 22:00 horas

Se requirió que Carlos ascendiese por una escalera recta de 3 metros de alto para reparar una fuga en una válvula de aceite en la planta de ensamblaje. La válvula estaba localizada encima del pasadizo 6, el cual es un pasadizo angosto el cual es utilizado en raras ocasiones por los camiones montacargas. Después de subir la escalera, Carlos empezó a ajustar el tercer peldaño a una viga de soporte adyacente para asegurar la escalera en posición. De entrada, la válvula revelo que necesitaría utilizar una herramienta especial por lo tanto necesito la ayuda de Paco, quien estaba limpiando un derrame de aceite en el piso, para que le alcanzase una llave de la caja de herramientas. Unos momentos después de que Paco salió y mientras Carlos todavía estaba en el proceso de asegurar la escalera, repentinamente un montacargas se aproximó y golpeo la escalera, la que cayó al suelo. Carlos sufrió la fractura de un brazo, costillas y múltiples contusiones

El operador de montacargas, Pancho, reclamaba que debido a la falla de los frenos el no pudo parar a tiempo para evitar el incidente. La investigación posteriormente confirmó sus declaraciones.

Pancho dijo que él creía que pudo haber parado a tiempo si los frenos hubiesen estado trabajando adecuadamente, el ya había experimentado algunos problemas de frenado temprano durante su guardia pero no reporto el problema porque no parecía lo suficientemente serio para llamar a un mecánico de mantenimiento. Pancho admitió que el era consciente de estar cometiendo faltas al no seguir los procedimientos de reporte. Investigaciones adicionales revelaron que había procedimientos para inspecciones regulares de los camiones montacargas, las cuales eran realizadas en forma semanal. Basándose en inspecciones anteriores era evidente de que había reportes frecuentes sobre fallas de frenos en la mayoría de los montacargas empleados en la planta.

La reparación de válvulas de aceite defectuosas no era una tarea recurrente y por lo tanto no se había escrito ningún procedimiento de trabajo seguro el supervisor no discutió o reviso los peligros potenciales o cualquier procedimiento de trabajo con Carlos antes de que él iniciase su labor, no consideró necesario colocar barricadas, señales de advertencia, etc. en el área de trabajo Carlos y Paco estuvieron usando calzado de seguridad durante todo el tiempo. Al inicio del mes los supervisores de mantenimiento


habían sostenido reuniones para discutir problemas similares para reconocer o anticipar situaciones peligrosas en otras asignaciones de tareas no recurrentes. A la fecha sin embargo ninguna acción que trate tales riesgos ha sido finalizada. 5.8.1 TAREA 2 TALLER PRACTICO

Revise la información en el caso anterior

Lleve a cabo las instrucciones dadas a Ud. (o su grupo) por el instructor y enfoque las partes especificas del proceso de investigación de incidentes asignada a usted.

Complete la documentación requerida.

Haga anotaciones adicionales si lo requiere.

Elija un líder de grupo quien presentara este Módulo al resto de los participantes del grupo.

Durante la retroalimentación, corrija cualquier discrepancia u omisión que sea indicada por el entrenador

5.9 CASO 3: ESTÁNDARES DE DESEMPEÑO LABORAL

Por los últimos 3 años Pancho has estado trabajando para Mauricio Hochschild Mining Company en el departamento de mantenimiento, él fue contratado inmediatamente después de terminar la escuela y su aplicación de empleo consistía en información personal, información sobre la escuela y declaraciones de buena salud. Se le dio un seminario sobre los beneficios de la compañía, procedimientos de permiso, etc. el también firmo un compromiso para trabajar en forma segura y reportar cualquier incidente al supervisor o representante de salud. Por la primera semana Pancho trabajo con un tutor quien era un miembro senior del staff en el departamento de mantenimiento.

Entre otras actividades, la descripción del trabajo de Pancho incluía la reparación y limpieza de estructuras de edificios y otros equipos. había habido un problema continuo de drenajes bloqueados y lentos en uno de los vestidores durante el mes anterior. Diferentes personas se quejaron al gerente de mantenimiento acerca del estado de las duchas y retretes. El gerente había reprendido a Pancho por fallar en corregir la situación y le dijo enfáticamente que un pobre desempeño laboral conduciría a acciones disciplinarias y seria reflejado en la evaluación de su desempeño

Pancho quiso corregir el problema inmediatamente y solicito al encargado del almacén una larga cantidad del desatorador de tuberías más fuerte que tuviese disponible. Al llegar al vestidor Pancho abrió una botella del desatorador y lo vertió en uno de los inodoros, el cual contenía muy poco agua en la taza. La botella se le resbaló de las manos, cayó al piso y el contenido se derramo a sus pies; segundos más tarde se desmayo

5.9.1 Respuesta: La investigación revelo los siguientes hechos:

En el almacén había un cajón de botellas de 2 x 2 litros de desatorador de tuberías con el nombre de Blaster. El cajón estaba almacenado en la repisa superior del almacén de suministros. Una


tercera botella fue encontrada debajo del lavabo cerca de 2 botellas de bebida gaseosa sin marcar y a medio llenar. La sustancia que Pancho utilizó estaba contenida en una de estas botellas de gaseosa

El cajón conteniendo el desatorador tenia las etiquetas de CORROSIVO Y OXIDANTE. Las etiquetas en las botellas indicaban que el desatorador consistía de una mezcla de ácidos. Las instrucciones en la etiqueta declaraban que cuando el desatorador es empleado en una taza de baño, la misma debe contener por lo menos un litro de agua. Entonces una pequeña cantidad (100 ml.) puede ser añadida al agua y dejarla reposar por 5 minutos. Advertencias en la botella indicaban que no debía ser vertido en un drenaje o contenedor abierto; que debían utilizarse gafas protectoras; y que la cara debería mantenerse alejada de cualquier zona de posibles salpicones. Advertencias adicionales indicaban que el desatorador debía ser empleado solamente en áreas bien ventiladas y utilizarse los respiradores apropiados

Era practica común entre los empleados arrojar material de desperdicio en los drenajes de los baños. Los supervisores eran conscientes de esta practica. Este día en particular, varios trabajadores habían arrojado materiales de desecho los cuales eran a base de alcohol y petróleo, ninguno de estos trabajadores había recibido algún entrenamiento sobre sustancias peligrosas.

El plan de emergencia consistía de 5 procedimientos de evacuación contra incendios colocados en los boletines e información de la compañía. Ninguno de los trabajadores en cuestión o sus supervisores fueron entrenados en procedimientos de primeros auxilios o lucha contra incendios. Una variedad de líquidos cáusticos, corrosivos e inflamables, que se empleaban en pequeñas cantidades eran mantenida donde estos eran empleados. No había equipo de emergencia como: duchas de emergencia, fuentes para lavarse los ojos o kits de limpieza de derrames en la unidad.

A la fecha del incidente las reuniones del comité de salud y seguridad eran efectuadas por los supervisores en forma mensual. Las agendas de las mismas consistían de cualquier cosa que los supervisores pensaban que eran relevantes y por lo general incluían cualquier incidente del que los presentes estaban conscientes. Las reuniones siempre terminaban con el recordatorio de trabajar en forma segura. Una lista de revisión de una hoja fue completada y las desviaciones enviadas al supervisor de área para acciones de remedio

Actualmente los representantes de salud y seguridad están revisando el sistema, el objetivo es el de entrenar a los representantes de salud y seguridad, establecer comités y realizar investigaciones de incidentes adecuados que involucren a los trabajadores.


Documents

20 Manual de Investigación de Incidentes