Notificación de Incidentes ATS e Investigaciones y Comités de Investigación Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México

Notificación de Incidentes ATS e Investigaciones y

Comités de Investigación

Notificación de Incidentes ATS e Investigaciones y

Comités de Investigación

Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México

Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México

AntecedentesAntecedentes• A partir de que la Direccción General Adjunta de Tránsito Aéreo

de SENEAM, dispuso en la circular ATS No. 01/99 de fecha Noviembre 15 de 1999, que indica que los análisis de incidentes deben ser realizados por cada unidad de control, cuyo número de operaciones diarias sea mayor de 90, se hizo necesaria la creación de grupos investigadores que cumplan con esta función, descentralizando con esto la elaboración de los análisis de incidentes que anteriormente realizaba la Oficina de Análisis de Incidentes, ahora Área de Control de la Calidad ATS dependiente de la Dirección antes mencionada.

• Esta medida garantiza una mayor objetividad, ya que así se cuenta con las fuentes de información necesarias, en forma inmediata y se conoce el entorno y las causas reales que contribuyeron al origen de la irregularidad.

• A partir de que la Direccción General Adjunta de Tránsito Aéreo de SENEAM, dispuso en la circular ATS No. 01/99 de fecha Noviembre 15 de 1999, que indica que los análisis de incidentes deben ser realizados por cada unidad de control, cuyo número de operaciones diarias sea mayor de 90, se hizo necesaria la creación de grupos investigadores que cumplan con esta función, descentralizando con esto la elaboración de los análisis de incidentes que anteriormente realizaba la Oficina de Análisis de Incidentes, ahora Área de Control de la Calidad ATS dependiente de la Dirección antes mencionada.

• Esta medida garantiza una mayor objetividad, ya que así se cuenta con las fuentes de información necesarias, en forma inmediata y se conoce el entorno y las causas reales que contribuyeron al origen de la irregularidad.

TEDOManual para el Tratamiento de Errores y Desviaciones Operacionales

en los Servicios de Tránsito Aéreo

TEDOManual para el Tratamiento de Errores y Desviaciones Operacionales

en los Servicios de Tránsito Aéreo

Objetivo GeneralObjetivo General

Sistematizar la Investigación de los Errores y Desviaciones Operacionales que se originen en el Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano, tanto de los usuarios como de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo

Sistematizar la Investigación de los Errores y Desviaciones Operacionales que se originen en el Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano, tanto de los usuarios como de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo

Definición de la TerminologíaDefinición de la TerminologíaTérmino Definición Referencia

Accidente de Aviación.Vuelo en que se sufran daños graves o mortales, aeronave con daños es-tructurales importantes, que desaparezca o sea inaccesible.

Incidente de Aviación.Sin llegar a ser accidente, afecta efectiva o potencialmente la seguridadde las operaciones.

Anexo I para su clasificación

Incidente de Tránsito Aéreo.

Reducción de separación entre aeronaves o dificultad en el suministrodel servicio por: a) No respetar los procedimientos.

b) Ausencia o defecto en diseño de procedimientos. c) Falla en instalaciones o equipo de tierra o abordo.

Anexo II para su clasificación

Irregularidad en las OperacionesAéreas.

Suceso que no produce incidente de Tránsito Aéreo, pero que es motivode reporte para reglamentar en materia de prevención.

Anexo III para su clasificación.

Su origen = al delIncidente de Tránsito

Aéreo

Obligaciones Operacionales

Las que desempeña el CTA. al tomar alguna decisión de control, talescomo: a) Emitir instrucciones/autorizaciones. b) Seleccionar y aplicar procedimientos.

c) Efectuar coordinaciones. d) Llenado de tiras. e) Renovación de información de computadora. f) Supervisar una o todas estas funciones para lograr seguridad orden y fluidez.

Error OperacionalSe reduce separación mínima entre aeronaves o entre aeronave y obstá-culos/terreno, todo de acuerdo al Manual de Procedimientos, Circularesy Cartas Acuerdo.

Factores Causales

Desviaciones OperacionalesViolación de Espacio Aéreo protegido sin aprobación (aunque se man-tenga la separación mínima). Invasión de Espacio Aéreo de otra posi-ción. Aeronave o vehículo que penetre en área de aterrizaje.

Factores Causales

ANEXO IClasificación de Incidentes de Aviación

Incidentes de Tránsito Aéreo

Invasión de espacios aéreos de uso esencial

Operaciones de vuelo realizadas bajo mínimos meteorológicos

Asistencia a aeronaves perdidas o en dificultades

Vuelo temerario (observado en tierra o desde el aire)

Emergencias declaradas

Interferencia ilícita (secuestros)

Intercepción de amenaza de otras naves

Amenaza de bomba

ANEXO IIClasificación de incidentes de Tránsito Aéreo

Por el Espacio Aéreoen que ocurre.

Por la Dependenciade Tránsito Aéreo que proporcionael servicio.

Por el tipo de vuelo.

Por las aeronaves involucradas (tipo).

Por la Fase de vuelo.

Por su Alcance.

Por el volúmen deoperacionesen el área.

Por las condicionesmeteorológicas.

Por las aeronaves in-volucradas (servicio).

Por la altitud.

Por calendarios.

Controlado.

Ninguna.

Sin plan de vuelo.

Ala(fija o rotatoria)

Estacionada.

Sin riesgo.- quejas, de-moras, discusiones, etc.

Escasa.

VMC.

Militares.

De 0 a 1,500 pies.

Día, semana, mes, año.

No controlado.

Información de vuelo.

VFR.

Número de motores.

Rodando/remolcada.

Potencial.- evitado por CTAo el piloto, acercamientoentre 1,000 y 500 pies.

Regular.

IMC.

Oficiales.

De 1,500 a 7,500 pies.

Estación del año.

Restringidos, prohibidos,peligrosos.

Control de aeródromo.

VFR especial.

Propulsión. (pistón, turbina,turbohélice).

Despegando.

Crítico.- no se produce unacolisión por mera casualidad.100 pies de acercamiento.

Grande.

Civiles.(escuela, taxi, aerolíneas).

De 7,500 a 19,999 pies.

Día/noche.

APP radar o no radar.

IFR.

Ascendiendo.

FL 200 – más

En ruta.Descen-diendo.

Aterri-zando.

ACC radar o no radar.

ANEXO IIIIrregularidades en las Operaciones Aéreas

AEROPUERTO(área de maniobras)

OTROS

Vehículos, animales, trabajadores, etc.

Invasión de espacio aéreo de otra aeronave por error de CTA o piloto.Invasión de espacio restringido, prohibido, peligroso sin previo aviso, porerror o falla de instrumentos.Lanzamiento paracaidistas sin coordinación.

Problemas administrativos, congestionamiento de tráfico, avistamiento,invasión de aves, estampido sónico, condiciones meteorológicas inusitadas,coordinación, juicio, jerarquización de funciones, escucha efectiva, aten-cion, relevo de posición, procedimientos, fraseología, anotación de tiras deprogreso de vuelo, tensión, distribución del personal.

ESPACIO AÉREO(trayectorias que no se cruzan)

PROCEDIMIENTOS DE VUELO(pilotos)

PROCEDIMIENTOS DE CONTROL(controladores)

Aproximaciones fallidas.Desvíos al aeropuerto alterno.

Coordinación inadecuada sin consecuencias.Cierre o reducción intencional del volumen de tráfico aceptado en unidad ATS por fallas, saturación, etc.

Elemento Humano Procedimientos Terceros Equipo

Por la no observancia de pro-cedimientos en fuentes dereglamentación o por malainterpretación de las mismas

Equivocada interpretaciónde políticas, procedimien-tos regionales o nacionales

Políticas, procedimientos oinstrucciones locales, regio-nales o nacionales inade-cuadas.

Fallas en el funcionamientode equipo de tierra o abordo.

Actuación irregular del CTAo piloto de acuerdo a res-tricciones impuestas poractitud personal negativao por limitaciones propias

Cualquier otra actuación ointerpretación anormal nocubierta en los puntosanteriores.

FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES

PRIMER NIVELSEGUNDO NIVEL

Error Operacional(E.O.)

Procedimiento Inadecuado de Control

(P.I.C.)

ProcedimientoInadecuado del Piloto

(P.I.P)

Deficiencia del Sistema(D.S)

Reducción de separaciónentre aeronaves, entre aero-nave y obstáculos/terreno, deacuerdo al Manual de Proce-dimientos, Circulares, CartasAcuerdo, debido a fallashumanas de procedimientos

Selección inadecuada delprocedimiento aplicado,fraseología y coordinación.Sin reducirse la separaciónse viola espacio protegido.

Operación defectuosa de man-dos o sistemas, lectura erróneade instrumentos, falta deacción evasiva y vigilancia.Falta de apego a reglamentos,manuales de vuelo, autoriza-ciones y restricciones de Con-trol de Tránsito Aéreo.

Falta de difusión o de actuali-zación de la información.Operación intermitente defacilidades, informes meteoro-lógicos erroneos.Elaboración del plan de vueloinadecuado.


SEGUNDO NIVEL

Deficiencia de Procedimientosde Vuelo (D.P.V.)

Falla abordo(D.M.)

Otros(O)

Abarca los aspectos de vuelo no regla-mentados, contemplados o depurados,Así como la falta de actualización de manuales.

Desperfecto de sistemas moto-pro-pulsores, electrónico, eléctrico, hidráulico, etc.

Causados indirectamente por desvíos enla ruta.Invasión del área de aterrizaje, conges-tionamiento de tráfico y cambios depista.


TERCER NIVELLos factores que influyen a originar las desviaciones o errores, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO son:

Procedimientos FraseologíaAnotaciones en Tiras de

Progreso de VueloTensión

Contenido de manuales, regla-mentos, boletines, circulares,etc. deben ser aplicados inter-pretandolos fielmente, sin adi-ciones ni sustracciones.1.- Mandatorios.- aplicación de procedimientos regla- mentados.2.- Recomendados.- aplicación de procedimientos preven- tivos.3.- Opcionales.- Manejo de tiras, aplicación de métodos, orden y limpieza.

Debe ser precisa y explícita.1.- Correcta.- En autorizaciones, instrucciones, información.2.- Sin transposición.- De pa- labras, número, letras.3.- Sin amiguedad.- Clara y concisa.4.- Adecuada.- No escasa, no excesiva, bien traducida.

Deben tener los datos necesariospara que el que recurra a ellaspueda tener el panorama de lassituaciones prevalecientes en elcontrol de las aeronaves sin difi-cultad.1.- Datos claros.2.- Datos concisos.3.- Datos correctos.

Son cuatro factores a consi-derar:1.- Enfermedad.2.- Fatiga.3.- Problemas personales.4.- Vulnerabilidad a la tensión producida por el trabajo.


Distribución del personal(Supervisión)

Actitud mental Coordinación Juicio

Distribución adecuada de losrecursos humanos en las posicio-nes de trabajo en el momentorequerido.1.- Distribución adecuada del personal.2.- Relevo por turno en posiciones saturadas.3.- Conocimiento de limitaciones del personal.4.- Conocimiento de la carga de trabajo en posiciones.5.- Comportamiento del flujo de tráfico por posición.6.- Reconocimiento de diversas situaciones de tráfico:

a) Cuando se requiere ayuda extra.b) Cuando se necesita descansoc) Cuando se requiere capacitación.

1.- Positiva.- interés por el trabajo, por informarse, por superarse.2.- Negativa.- falta de interés en el trabajo, informarse, superarse, cooperar, etc.

Toda acción o decisión de con-trol con efecto secundario, de-be ser coordinada con la posi-ción/dependencia/área corres-pondiente.

Debe ser compatible con prác-ticas y procedimientos segu-ros.Conjunto de decisiones rápidase instintivas basadas en laexperiencia y lógica bien ci-mentada.1.- Reconocimiento oportuno de conflictos.2.- Planeación adecuada y oportuna.3.- Correcta evaluación de las características de aeronaves.4.- Acción positiva y oportuna.

FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONESFACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES


Jerarquización de funciones Escucha efectiva Atención Relevo de posición

Modificar el orden atendiendo primero las funciones secunda-rias, puede reducir seriamenteel nivel de eficiencia.1.- Separación en situaciones conflictivas.2.- Separación y avisos de seguridad (MSAW), Alerta de conflictos (CA), conocer altitudas mínimas (MEA), etc.

Escuchar es más que oir.Escucha efectiva requiere: 1.- Atención al escuchar.2.- Habilidad para eliminar interferencias al escuchar.3.- Escuchar sin filtros efec- tivos.

La falta de atención puede cau-sar información o instruccio-nes no emitidas, retraso en lacoordinación, toma de deci-siones tardías, etc.1.- Vigilancia constante a las diversas situaciones.2.- Vigilancia constante a datos adicionales (NOTAM, ma- pas, etc.)3.- Atención contínua al tablero e indicador radar.4.- Vigilancia constante de las frecuencias.

1.- A la llegada a la sala, leer la información del tablero, wx, NOTAM´s, circulares, etc.2.- A la llegada a la posición, enterarse del tráfico, comunicaciones, radioayudas, etc.3.- Aceptar la posición hasta es- tar totalmente familiarizado y seguro de lo que contiene.

Factores AtenuantesFactores Atenuantes

FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIACIONES

Red incompletao inadecuada

Procedimientos Equipo(radar, consola, radios, etc.)

Tráfico Meteorología

Transmisores Nuevos Complejo Saturado Marginales

Radioayudas Complejos Nuevo Denso Desfavorables

Enlaces Inadecuados Inadecuado Caótico Difíciles

Incompletos Deficiente Con desviaciones

Confusos Mezclado

Sin informaciónde ellos.

Bilingüe

Con información,pero no accesibles

Complejo

Factores AtenuantesFactores AtenuantesFACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIACIONES

Jurisdicción de la Facilidad(comunicaciones, radioayudas, radar)

Organización de laFacilidad

Condiciones de operaciónde la Facilidad

Del involucrado

LimitadaAdministrativa.

Horarios, plantas mínimas,teléfonos, etc.

AdversasCapacitación

adecuada

Excedida

Ambiente. Ruido, luz, humedad, aire acondicionado, agua,

baño, sala de descanso, facilidad de alimentos, etc.

AdecuadasOcupando la posición

adecuada.

Adecuada Excelentes Vacaciones

Descansos semanales

Descansos dentro delturno de trabajo

Descansos después decubrir tiempo extra

Antecedentes de incidentes

Incapacidad médica

Expediente de conducta y disciplina

Habilidad y conocimientos

Relación antigüedad, edad,categoría, saturación, cali-ficado, pero no eficiente,

eficaz, etc

Recomendaciones y Acciones Correctivas


Deben ser acordes con: -Factores causales - Problemas del sistemaDeben ser acordes con: -Factores causales - Problemas del sistema

DE PRIMER NIVEL#

ELEMENTO HUMANO PROCEDIMIENTOS TERCEROS EQUIPO

Se coordinará con:

Sub-Direccion deNormati-vidad y Servicios al Perso-nal, Capacitación deTránsito Aéreo.

Dirección de Navegación eInformación Aeronáutica

y/o Dirección de Sistemas

Organizaciónales

Dirección GeneralAdjunta de Tránsito

Aéreo,Gerencia Regional

Dirección GeneralAdjunta Técnica,

Gerencia Regional

DE SEGUNDO NIVEL

ELEMENTO HUMANO PILOTODEFICIENCIAS DEL SISTEMA

FALLAS ABORDOOTROS

Se coordinará con:Gerencia RegionalJefatura de la Unidad

DGACDepartamentos respectivos DGAC



Deben ser acordes con: -Factores causales - Problemas del sistemaDeben ser acordes con: -Factores causales - Problemas del sistema

DE TERCER NIVEL

ELEMENTO HUMANO

Se coordinará con:

Dirección de Recursos HumanosGerencia RegionalJefatura de la Unidad

Cuando el resultado de la investigación sea un ERROR O DESVIACIÓN OPERACIONAL, se aplicará alguna delas siguientes medidas correctivas:

1.- Cita con involucrados para análisis en conjunto, señalan- do procedimientos que debieron ser aplicados.

2.- Se someterá a supervisión al involucrado en el desempeño de su trabajo.

3.- Se relevará al involucrado de sus funciones y se le dará curso de rehabilitación.

Metodología para el Análisis de IncidentesMetodología para el

Análisis de Incidentes

1.- Se recibe un reporte de irregularidad y/o incidente vía:

Subgerencia de Especialidad Operativa

Comandancia del Aeropuerto

Generado por la propia unidad

1.- Se recibe un reporte de irregularidad y/o incidente vía:

Subgerencia de Especialidad Operativa

Comandancia del Aeropuerto

Generado por la propia unidad

2.- Se recaba:2.- Se recaba: Fuentes de InformaciónFuentes de Información EstadoEstado

Reportes

Transcripción Magnetofónica

Audiocassette

Tiras de Progreso de Vuelo

Record Diario de Operaciones

Control de Posiciones

Videograbación

Informe de Irregularidades

Registro Diario de Operación Técnica

Entrevistas

3.- Análisis:3.- Análisis:AcciónAcción EstadoEstado

Familiarización con las fuentes de información

Elaboración de la carátula

Síntesis de los hechos de las partes involucradas

Análisis de la síntesis con referencias

Conclusiones

Recomendaciones

Integración de Archivo

Distribución

Acciones

LJ25 / APP TLC

11 – MAYO - 2000

Secuencia de Imágenes DigitalesSecuencia de Imágenes Digitales

CarátulaCarátulaJEFATURA CENTRO DE CONTROL

MÉXICOINCIDENTE DEL LJ25/APP TLC

FECHA: 11-MAY-00 HORA: 23:35 UTC LUGAR DEL INCIDENTE: VOR TLC DEPENDENCIAS O SECTORES INVOLUCRADOS: APP TLC PERSONAL INVOLUCRADO: SUPERVISOR: FUENTE DE ANÁLISIS:Grabación de videoGrabación MagnetofónicaTranscripción MagnetofónicaReporte del CTA involucrado

SíntesisSíntesisAPP TLC

En el desarrollo de los hechos se observa que el controlador informó al LJ25 de un tráfico, AT43, que abandonaba 16,700 pies por mayor rumbo oeste,próximo al VOR TLC y autoriza al LJ25 a ascendery mantener 16,000 pies.En el siguiente contacto, en que el LJ25 solicita volar rumbo 360 a interceptar UJ47, el controlador sepercata que ya se encontraba el LJ25abandonando 16,800 pies mientras que el AT43abandonaba 17,200 pies. Instruyó al LJ25 adescender a 16,000 pies y virar a la izquierda alrumbo 270; mientras que al AT43 le informa del tráfico que ascendía y le instruye a virar alrumbo 360. Cuando el controlador estima que elconflicto ha sido resuelto autoriza al AT43 a volara la aerovía y al LJ25 le autoriza el rumbo norte.Después de 4 intentos de comunicarse con el LJ25para autorizarle el ascenso a nivel de vuelo 200,el controlador le pide que si lo escucha activeidentificación sin obtener ninguna respuesta. En otras 4 ocasiones intenta el controlador hacercontacto con el LJ25 y no obtiene respuesta alguna(hasta la décima llamada se pudo establecer lacomunicación).El controlador finalmente autoriza al LJ25 a ascender a nivel de vuelo 370 y a cambiar afrecuencia de Centro México en 126.0 MHZ.

LJ25

En el desarrollo de los hechos se observa que elLJ25 es informado del tráfico AT43 queafectaba su ascenso y es autorizado a mantener 16,000 pies.La tripulación omite mantener 16,000 pies y cuandoabandona 16,800 pies es instruida a descender a 16,000 ya que el AT43 abandonaba 17,200 pies, asimismo es instruido a virar al rumbo 270.El LJ25 desciende a 16,000.Al ser autorizado a volar el rumbo norte, el LJ25colaciona y después de esto pierde la comunicacióncon APP TLC.Posteriormente llama al controlador en 2 ocasiones(después de que el controlador le había llamadohasta en 8 ocasiones) y es en la última que elLJ25 establece comunicación con el controlador.Es autorizado finalmente el ascenso a nivel devuelo 370 y a cambiar a frecuencia de CentroMéxico en 126.0 MHZ.

AnálisisAnálisis

APP TLC REFERENCIA

Informa al LJ25 de tráfico, AT43, queAfectaba su ascenso

Dentro de Procedimiento.- De acuerdo al ManualDe Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo, Parte 5, Sección 5, Punto 5.2 INFORMACION DE TRÁNSITO, Inciso 5.2 “Se informará a las aero-naves que se encuentren bajo control radar, decualquier tránsito esencial que se aproxime a laaeronave controlada, con el objeto de que supresencia sea considerada por el piloto a fin demantener la seguridad del vuelo”.

Instruye al LJ25 a mantener 16,000. Dentro de Procedimiento.- De acuerdo al Manualde Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo, Parte 3, Sección 2 SEPARACION VERTICAL, Punto 2.1, Inciso 2.1.1 “La separación vertical se establecerá asignando altitudes o niveles de vueloa los vuelos controlados, verificando el cumpli-miento mediante la información proporcionadapor los pilotos o mediante la observación de las respuestas del Modo C cuando se emplee el radarsecundario de vigilancia (SSR)”.

AnálisisAnálisisLJ25 REFERENCIA

No acata la instrucción de mantener 16,000 pies en el ascenso.

Fuera de Procedimiento.- De acuerdo a la Publicación de Información Aeronáutica, Sección RAC, Página RAC3-1, Punto 2 AUTORIZACIONES / PERMISOS DE TRANSITO AEREO, Inciso 2.2 “Las autorizaciones expedidas por las dependencias de Control de Tránsito Aéreo son de observancia obligatoria para los pilotos de las aeronaves IFR y VFR controladas con el fin de separarlas de otras aeronaves conocidas, y permiten al piloto conducirseen determinadas condiciones de operación pero no lo eximen de su responsabilidad de observar otrasreglas y disposiciones aplicables al vuelo”.

Desatiende la frecuencia de 128.9MHZ., siendollamado por el controlador de APP TLC hasta en 10 ocasiones.

Fuera de Procedimiento.- De acuerdo a la Publicación de Información Aeronáutica, Sección RAC, PáginaRAC3-1, REGLAS DE TRANSITO AEREO, Punto 1 COMUNICACIONES, Inciso 1.1 “Los pilotos deberán establecer comunicación en las frecuencias ATS quese indican en la sección COM o MAP, y mantenerse a la escucha a fin de recibir autorizaciones y/oinformación de la dependencia correspondiente de los Servicios de Tránsito Aéreo hasta recibir autorizaciones para cambiar de frecuencia”

ConclusionesConclusiones

RecomendacionesRecomendacionesRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN RESPONSABLERESPONSABLE

Que el presente análisis se haga del conocimiento de la Dirección Genaral Adjunta de Operaciónpara su debido tratamiento.

Gerencia Regional Centro

Que el controlador conozca el análisis y seguimiento de la anterior recomendación

Jefatura Centro de Control México

En base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de segundo nivel de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo, por su alcance, crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.

En base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de segundo nivel de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo, por su alcance, crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.

Anexo para CapacitaciónAnexo para Capacitación

CONCLUSIONESEn base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.

CONCLUSIONESEn base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.

TEMAS DE CAPACITACIÓN

No aplica para este caso.

Para uso didáctico.

TEMAS DE CAPACITACIÓN

No aplica para este caso.

Para uso didáctico.

Acciones de la unidad ATS.Acciones de la unidad ATS.

• Distribución de la información.

• Notificar a la Unidad de Capacitación las necesidades detectadas en cada incidente analizado.

• La Jefatura del ACC MEX instruirá a los Supervisores para llevar a cabo un monitoreo evaluatorio del personal que haya sido capacitado como consecuencia de un incidente.

• Distribución de la información.

• Notificar a la Unidad de Capacitación las necesidades detectadas en cada incidente analizado.

• La Jefatura del ACC MEX instruirá a los Supervisores para llevar a cabo un monitoreo evaluatorio del personal que haya sido capacitado como consecuencia de un incidente.

Documentación necesariaDocumentación necesaria Archivada porArchivada por

Transcripción Comunicaciones

Transcripción Coordinaciones

Informe de los Involucrados

Record Diario de Operación

Registro Diario de Operación Técnica

Tiras de Progreso de Vuelo

Formatos TEDO

Análisis del Incidente

Anexo para Capacitación

Otros:

Acciones

Integración de ArchivoIntegración de Archivo

Resúmen de Incidentes (1)Agosto 1999 - Julio 2000

Resúmen de Incidentes (1)Agosto 1999 - Julio 2000

#SECUENCIA

AERONAVESINVOLUCRADAS

FECHA DELINCIDENTE

RESPONSABLEDEL INCIDENTE

DEPENDENCIASATS

INVOLUCRADASDEFINICIÓN

FACTOR CAUSAL

CLASIFICACIÓNALCANCE

DESCRIPCIÓN

40/99

40/99

42/99

44/99

45/99

46/99

DAL452AMX220

AMX205AMX234

XCMLMTEJ665XARIN

MXA587

AMX111XCSEY

TAO630CBE7901

48/99

49/99

51/99

MXA743AAL433

CHP150

XATKK

250899

280899

200899

010999

230999

240999

270999

290999

011099

ACC MEX 7RADAR

ACC MTY 2

XCMLM

ACC MEX 5MXA587

APP TLC

MXA743

CHP150TMA MEX

XATKK

ACC MEX 7ACC MTY 2

ACC MTY 2ACC MEX 7

ACC MEX 4

ACC MEX 5

ACC MEX 5TMA MEXAPP TLC

ACC MEX 2ACC MID 1

ACC MEX 1

TMA MEX

ACC MEX 6ACC MEX 7

ERROROPERACIONAL

INCIDENTE DETRÁNSITO

AÉREO

DESVIACIÓNOPERACIONAL

IRREGULARIDADEN LAS OPNS

AÉREAS

ERROROPERACIONAL

ELEMENTOHUMANO

P. I P.

ERROROPERACIONAL

P. I .P.

ELEMENTO HUMANO

POTENCIAL

SIN RIESGO

SIN RIESGO

CRÍTICOERROR

OPERACIONAL


AÉREAS


AÉREAS


AÉREAS

ELEMENTOHUMANO

ELEMENTOHUMANO

ELEMENTOHUMANO

P. I .P.

POTENCIAL

SIN RIESGO

SIN RIESGO

SIN RIESGO

SIN RIESGO

OJT-CRUCE FL310SOBRE IDEAL

NO RESPETÓRESTRICCIÓN DADA

DE CAMBIO FL

NO ACATA INSTRUCCIONES

ACTITUD NEGATIVAANTE POSIBLE

VENTAJA PILOTO

NO HUBO CRUCE

INCONFORMIDADCON SECUENCIA

ASIGNADA

DISCUSIÓN EN LAFRECUENCIA

FALLA DE COMUNICA-CIÓN, DESCENSO

SIN AUTORIZACIÓN

TEMA DECAPACITACIÓN

TRANSFERENCIADE CONTROL

SEP. IFR.SEP. RADAR

NO APLICA

FRASEOLOGÍA

TÉCNICAS DECOMUNICACIÓN

ID. RADARMET. VECTOREO

MANUAL OPN. ACCY TMA

COORDINACIÓNAUTORIZACIONES

NO APLICA

FRASEOLOGÍA

NO APLICA

ERROROPERACIONAL

INCIDENTE DETRÁNSITO

AÉREO

DESVIACIÓNOPERACIONAL


AÉREAS

ERROROPERACIONAL

ELEMENTOHUMANO

P. I P.

ERROROPERACIONAL

P. I .P.

ELEMENTO HUMANO

POTENCIAL

SIN RIESGO

SIN RIESGO

CRÍTICOERROR

OPERACIONAL


AÉREAS


AÉREAS


AÉREAS

ELEMENTOHUMANO

ELEMENTOHUMANO

ELEMENTOHUMANO

P. I .P.

POTENCIAL

SIN RIESGO

SIN RIESGO

SIN RIESGO

SIN RIESGO

TRANSFERENCIADE CONTROL

SEP. IFR.SEP. RADAR

NO APLICA

FRASEOLOGÍA

TÉCNICAS DECOMUNICACIÓN

ID. RADARMET. VECTOREO

MANUAL OPN. ACCY TMA

COORDINACIÓNAUTORIZACIONES

NO APLICA

FRASEOLOGÍA

NO APLICA

2

3

4

6

5

1

0

Nú

me

ro d

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ente

s

Mes

Ag

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En

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Ju

nio

Total=27

Reporte Mensual de IncidentesReporte Mensual de Incidentes

Ju

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Reporte de Incidentes por TurnoReporte de Incidentes por TurnoN

úm

ero

de

In

cid

en

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Turno C0

1

2

3

4

5

6

7

8

TMAMEX

ACCMEX

Total=9

Nú

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de

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Turno K0

1

2

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4

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TMAMEX

ACCMEX

Total=12N

úm

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de

In

cid

en

tes

Turno O0

1

2

3

4

5

6

7

8

TMAMEX

ACCMEX

Total=6

2

3

4

6

5

1

0

Nú

me

ro d

e I

nc

ide

nte

s

Horas13 15 17 19 21 23 01 03 05 07 09 11

Reportes de Incidentes por HoraReportes de Incidentes por Hora

TURNO C TURNO K TURNO 0

Diferencia por horario de verano

Nú

me

ro d

e In

cid

ente

s

Dependencia

0

1

2

3

4

5

6

7

8

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12

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18

19

US

UA

RIO

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ME

X S

EC

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R 4

ME

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R 5

ME

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LL

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AP

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C M

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TO

R 1

Responsables en los IncidentesAnalizados

Responsables en los IncidentesAnalizados

ME

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EC

TO

R 6

SA

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AS

ME

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TW

R T

LC

Definición de TerminologíaDefinición de TerminologíaN

úm

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de

Ocu

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nci

as

Definición

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

IRREGULARIDADESEN LAS

OPERACIONESAÉREAS

ERRORESOPERACIONALES

DESVIACIONESOPERACIONALES

INCIDENTESDE

TRÁNSITOAÉREO ACCIDENTES

DE AVIACIÓN

Factores CausalesFactores CausalesN

úm

ero

de

Ocu

rre

nci

as

Factores

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

ELEMENTOHUMANO

P.I.P.

ERRORESOPNLS.

FRASEOLOGÍA EQUIPO

ESCUCHAEFECTIVA

PROCEDI-MIENTO

OTROS JUICIO

Clasificación por su AlcanceClasificación por su AlcanceN

úm

ero

de

Ocu

rre

nci

as

Clasificación

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

SIN RIESGO

POTENCIAL

CRÍTICO

ACCIDENTE

Nú

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ro d

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curr

en

cias

Necesidades de Capacitación

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

SEPARACIONES

SERVICIO DECONTROL

RADAR

OTROS TEMASDEL

MANUALDE

PROCEDIMIENTOSDE CONTROL DE TRÁNSITO

AÉREO

CIRCULARES ATS,PIA, OTROS MANUALES,

ETC.

CLASIFICACIÓNDE ESPACIOS

AÉREOS

Detección de necesidades de Capacitación.

Detección de necesidades de Capacitación.

FRASEOLOGÍA

Funciones de Área NormativaFunciones de Área Normativa

• Todas las acciones anteriores serán canalizadas al Área Normativa para:

– Verificar los análisis locales, haciendolos del conocimiento de los usuarios, cuando así se requiera, para posteriormente elaborar el dictamen.

– Publicar información periódica de los incidentes en los que las causas hayan sido similares o iguales, para su uso didáctico.

– Mantener un monitoreo continuo desde el Área de Control de la Calidad ATS a fin de mantener el nivel de eficiencia requerido.

• Todas las acciones anteriores serán canalizadas al Área Normativa para:

– Verificar los análisis locales, haciendolos del conocimiento de los usuarios, cuando así se requiera, para posteriormente elaborar el dictamen.

– Publicar información periódica de los incidentes en los que las causas hayan sido similares o iguales, para su uso didáctico.

– Mantener un monitoreo continuo desde el Área de Control de la Calidad ATS a fin de mantener el nivel de eficiencia requerido.

ConclusionesConclusiones

• No es mera casualidad que la aviación sea el sistema de transporte más seguro a nivel mundial, esto es el resultado de grandes esfuerzos de todos los que participamos en él, lo anteriormente mostrado es uno de los esfuerzos de México para mejorar los índices de seguridad mediante el control de la calidad.

• Actualmente utilizamos métodos como medir el número de errores o desviaciones operacionales para aprender de ellos y evitarlos, pero debemos de encontrar métodos más modernos que nos permitan llegar algún día a la meta de cero errores o desviaciones.

• No es mera casualidad que la aviación sea el sistema de transporte más seguro a nivel mundial, esto es el resultado de grandes esfuerzos de todos los que participamos en él, lo anteriormente mostrado es uno de los esfuerzos de México para mejorar los índices de seguridad mediante el control de la calidad.

• Actualmente utilizamos métodos como medir el número de errores o desviaciones operacionales para aprender de ellos y evitarlos, pero debemos de encontrar métodos más modernos que nos permitan llegar algún día a la meta de cero errores o desviaciones.

Documents

Notificación de Incidentes ATS e Investigaciones y Comités de Investigación Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México