2003 cervicobraquialgias

8/17/2019 2003 cervicobraquialgias

1/9

141 5 0 FM C 20 03;10(3):150 -8

Puede definirse la cervicobraquialgia como el dolor quese percibe en la región cervical e irradia hacia al miem-bro superior. Este problema afecta a dos de cada tres perso-nas a lo largo de la vida y constituye el segundo problema

doloroso vertebral tras la lumbalgia. Recidiva con facilidady suele asociarse a otras afecciones dolorosas axiales y peri-féricas. Sus causas son biomecánicas y se atribuye a sobre-cargas posturales estáticas, dinámicas y a movimientos repe-titivos que producen procesos patológicos vertebrospinales,neurológicos periféricos y musculosqueléticos en la regióncervical y del miembro superior. El dolor crónico cervicaltras un accidente de tráfico se ha convertido en un problemacomplejo y relevante por su tendencia a la cronicidad. Desdeel punto de vista terapéutico existen nuevos datos que real-zan la eficacia de las terapias manuales y aconsejan pruden-

cia en el uso del collarín cervical blando.

Patrón epidemiológico,pronóstico, instrumentosde medida y costes

del dolor cervicalLos estudios de incidencia anual indican una amplia variabili-dad, entre el 12 y el 34%1. La prevalencia-vida del dolor cervi-cal, es decir, la proporción de personas que tienen un episodiode dolor cervical a lo largo de la vida es del 66,7%2. Se trata, enconsecuencia, de un algia de origen vertebral extraordinaria-mente común, enmascarada únicamente por la omnipresenciadel dolor lumbar. Se ha calculado que por cada tres consultaspor lumbalgia se realiza una por dolor cervical en el ámbito dela atención primaria. Siempre se ha identificado como un dolorfemenino pero, aunque es más frecuente en mujeres (59%),

también es un problema muy habitual en varones (41%).

Cervicobraquialgias

J.M . Clim ent

Servicio de R ehabilitación y M edicina Física. H ospital G eneral U niversitario de Alicante. Alicante. España.

A ctualizaciones

Puntos clave

Palabra s clave: Cervicalgia • Dolor cervical • Cervicobraquialgia • Revisión.

La prevalencia-vida del dolor cervical es del 66,7%.

El 80% de los pacientes mejora a los tres meses, pero el44% vuelve a consultar por el mismo motivo en el plazo deun año.

Las cargas estáticas, las posturas mantenidas, losmovimientos repetitivos y el manejo de pesos con losmiembros superiores se asocian al dolor cervical.

Se presenta muchas veces como un cuadro de dolormultifocal: dolor cervical, axial, coxal y en rodillas.

En la evaluación clínica hay que descartar la existencia deenfermedades sistémicas relacionadas con el dolor, excluirsignos de compromiso neurológico e identificar factorespsicosociales que puedan conducir a la cronicidad.

La terapia manual ha demostrado ser más útil que lafisioterapia clásica o el manejo médico con medicación y

asesoramiento ergonómico.

La cervicoartrosis puede conducir a la mielopatía cervicalen el caso de fracaso multisegmentario con incidenciasmúltiples sobre la médula cervical.

Los síndromes miofasciales del trapecio, esplenio, angular,escaleno y pectoral menor son causas muy frecuentes decervicobraquialgia.

En el latigazo cervical no se recomienda el uso de collarín.Su empleo prolongado aumenta el dolor y empeora elpronóstico.

El síndrome del túnel carpiano es la causa más frecuente

de braquialgia.


2/9

Se considera que sigue, en general, una evolución favora-ble. Se han establecido mejorías para la mayoría de los pa-cientes en un plazo corto, entre dos y 8 semanas, y se ha se-ñalado que el 80% de los pacientes consiguen estar asinto-máticos a los tres meses3. Sin embargo, esta visión es quizáexcesivamente optimista debido a que se trata de un proble-

ma que recidiva con gran facilidad. En un estudio retrospec-tivo se confirmó que hasta un 44% de los pacientes que refe-rían dolor cervical en atención primaria habían consultadopor el mismo motivo el año anterior4.

Aunque no se dispone de series de frecuencia etiológicaconsistentes, es razonable sostener que la causa más fre-cuente de cervicobraquialgia es la sobrecarga mecánica delas estructuras cervicales. Otras causas articulares, neuroló-gicas o tumorales son muy infrecuentes, pero es necesariorecordarlas (tabla 1)5. Las causas de dolor cervical se hanestudiado especialmente en al ámbito laboral. Se han reco-nocido diversas situaciones de sobrecarga mecánica que seasocian a la cervicalgia, especialmente la contracción estáti-ca mantenida, las cargas estáticas prolongadas y las posturasextremas de trabajo que incriminan al cuello y al hombro. Elmanejo de cargas con los brazos transmite fuerzas suficien-tes al cuello para desencadenar el problema. También se haencontrado una relación causal entre el movimiento repetiti-vo del cuello o de los brazos y el dolor cervical6. Se ha de-mostrado también una sólida relación entre el dolor cervicaly el hecho de haber padecido un accidente con lesión en elcuello7. En consecuencia, la mayor parte de las causas reco-nocidas de dolor cervical son mecánicas. Se han descrito asi-

mismo otros factores de riesgo psicosociales para el dolorcervical crónico, entre los que destacan: percibir un mal es-tado de salud, incapacidad laboral, edad entre 18 y 38 años,y empleo a tiempo parcial8.

Por otro lado, se trata de un problema clínico con una co-morbilidad notoria e interesante. Frecuentemente se presentaasociado a otros dolores regionales, como un cuadro clínicode dolor musculosquelético multifocal. Las zonas más fre-cuentemente asociadas son los raquis lumbar y dorsal, la ca-dera y la rodilla, regiones en las que se encuentra tanto dolorcomo enfermedad degenerativa9. Esta asociación confirma-da en estudios epidemiológicos rigurosos indica que existen

vínculos entre estos focos de dolor y que la disfunción bio-mecánica local puede afectar y generar disfunción en otrossegmentos corporales. Con respecto a otras enfermedades,se han descrito asociaciones con cefalea, enfermedades car-diovasculares, enfermedades digestivas7, obesidad y trastor-nos mentales y estrés psicológico10, aunque no se ha podidoidentificar una relación específica con la depresión.

Los costes de la enfermedad son coherentes con su preva-lencia. Un estudio realizado en 1986 en el ámbito europeo,concretamente en los Países Bajos, ha señalado que el costedel dolor cervical alcanza al 1% del gasto sanitario y por in-

capacidad. De estos costes, el 23% eran médicos (correspon-

diendo el 19% al paramédico, la mayor parte fisioterapia yterapia manual). El resto del gasto (un 81%) deriva de loscostes laborales y de incapacidad. Para tener una referencia,conviene recordar que el dolor de espalda acarreó el mismoaño un coste del 7% del gasto sanitario y por incapacidad11.

Los instrumentos para la medida de la salud, de la calidadde vida y de la incapacidad derivada del dolor cervical más

difundidos son el Neck Disability Index12, modificación delclásico cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de Os-westry, construido sobre 10 ítems que evalúan la incapaci-dad derivada del dolor cervical; la Neck and Pain DiabilityScale13, que consta de 20 ítems para evaluar el dolor y ladiscapacidad por dolor cervical; finalmente también tienecierta difusión el Northwick Park Neck Pain Questionnaire,con 9 ítems, del que existe una adaptación transcultural enespañol14.

Se ha apuntado que los síndromes musculosqueléticos,cuando se presentan de forma aguda, reflejan una lesión, in-

flamación o infección. Sin embargo, el paso a la cronicidad

Clim ent JM . Cervicob raquialgias

FM C 2003 ;10(3):150 -8 1 5 115

TAB LA 1.Causas seleccionadas de cervicobraquialgia

Alteraciones articulares

EspondilosisFibrom ialgiaArtritis reum atoide

EspondilitisH iperostosis anquilosante

Tum ores

Alteraciones m usculosqueléticas

Síndrom es m iofascialesDiscopatía y hernia discal

Síndrom es subacrom ialesEntesopatíasEnferm edad de Klippel-Feil (fusión vertebral cervical congénita)

Costilla cervicalTum ores óseos

Alteraciones neurológicasRadiculopatía

Estenosis de canalM ielopatía cervical cervicoartrósica

Siringom ieliaM alform ación de Arnold-Chiari

Am iotrofia neurálgica (síndrom e de Parsonage-Turner)Atrapam ientos periféricosTum ores neurales: neurinom as

Invasión de plexo por tum ores: tum or de Pancoast,cáncer de m am a

Lesiones traum áticasTrastornos asociados al latigazo cervical

Fracturas vertebralesLuxaciones vertebrales

Alteraciones circulatoriasTrom bosis de la vena axilarEnferm edad de R aynaud

Tum or glóm ico

O trosSíndrom e de D own

D iabetes m ellitusH ipotiroidism o


3/9

parece estar determinado más por factores culturales y psi-cosociales que por las propias características clínicas o pato-lógicas. Los indicadores de mal pronóstico en términos deincapacidad son la prolongación en la duración del dolor, laspuntuaciones altas en algunos cuestionarios de salud (con-cretamente el cuestionario de Oswestry), numerosos focos

de dolor corporal, las expectativas personales de que el pro-blema no se solucionará y la percepción de un mal estadogeneral de salud15.

Evaluación clínica

El objetivo fundamental de la evaluación clínica del pacien-te con dolor cervical es la identificación de síntomas y sig-nos que orienten hacia un diagnóstico causal del síntoma do-loroso. Este objetivo no puede cumplirse en todos los casos,por lo que es conveniente responder, al menos, a tres puntosclave, siguiendo las orientaciones de Deyo y Weinstein parael dolor lumbar: descartar una enfermedad sistémica comocausa del dolor, descartar la existencia de signos de compro-miso neurológico que requieran una actuación más inmedia-ta o intensa e identificar factores emocionales que puedancontribuir a la cronificación del cuadro16. Existen algunosaspectos clave en la entrevista clínica y de la exploraciónque conviene revisar.

Historia clínicaLa anamnesis debe descartar una historia neoplásica previa, es-

pecialmente de mama o pulmón, e identificar pérdidas de pesonotorias. El dolor nocturno que no mejora con el reposo siem-pre es un síntoma de alta sospecha clínica. El hipotiroidismosuele acompañarse de dolor muscular difuso y también en laregión cervicobraquial. La diabetes mellitus puede desencade-nar una polineuropatía cuya primera expresión sea el adorme-cimiento de manos (y pies). Por otro lado, también producecuadros de capsulitis adhesiva muy dolorosa, que alcanza in-cluso los criterios diagnósticos de dolor regional complejo. Enla artritis reumatoide debe considerarse la posibilidad de laerosión y subluxación de la apófisis odontoides. En el síndro-me de Down se ha establecido también un problema de sublu-

xación odontoidea relacionada con la hiperlaxitud.En caso de asistir a una cronificación del proceso, es con-

veniente examinar otros factores y establecer un perfil de co-morbilidad. El dolor en otros focos o el dolor de distribuciónamplia deben conducir a una exploración específica de pun-tos fibromiálgicos. La detección de factores mentales (estréspsicológico), laborales (empleo a tiempo parcial, incapacidadlaboral prolongada) y jurídicos (indemnización pendiente)pueden confirmar patrones epidemiológicos típicos.

En cuanto al compromiso neurológico, la descripción dela forma en que se siente el dolor constituye una herramienta

valiosa para identificar el dolor neuropático. Las característi-

cas disestésicas (urente, eléctrico), el desencadenamiento enforma de descargas o la nocturnidad siempre apuntan a algu-na forma de compromiso espinal, radicular o troncular. Lairradiación a un miembro superior, sin embargo, no es unamanifestación exclusivamente neuropática: el dolor somáti-co (miofascial, discógeno, articular) también puede irradiar

hacia los miembros superiores, por un fenómeno de inerva-ción convergente17.

Una vez que se han descartado todas estas situaciones,podemos investigar posibilidades más frecuentes. Ya se hadescrito que la frecuencia del dolor cervical es más patenteen la segunda y tercera décadas y en el género femenino. Laaparición brusca del dolor en un contexto postural o cinéticoespecífico puede ayudar a interpretar la estructura afectada.El inicio tras un accidente de tráfico con mecanismo de sa-cudida cervical, bien al recibir un impacto posterior (inicioen extensión), un golpe anterior (inicio en flexión) o lateral(inicio combinado con lateroflexión), es distintivo del latiga-zo cervical o whiplash. La aparición en un contexto laboralo domiciliario de manejo de cargas con los miembros supe-riores (p. ej., planchar), sobrecarga postural (caso de las pan-tallas de ordenador situadas inadecuadamente, fuera de lasnormas ergonómicas) y movimientos repetitivos (p. ej., losque realizan intérpretes musicales) puede ayudar a identifi-car el origen del problema.

ExploraciónEl examen clínico riguroso y sistemático puede ayudar a de-tectar la estructura o región anatómica en la que se produce

el dolor. Debe incluir un balance articular, exploración depuntos sensibles, exploración neurológica y algunos tests es-pecíficos.

Se debe efectuar una valoración articular del raquis cervi-cal para determinar la existencia de restricción de la movili-dad. Esta limitación expresa una disfunción de las estructu-ras cervicales bien de origen musculosquelético (p. ej., en latortícolis aguda) o bien articular (p. ej., en la artrosis). Esconveniente instrumentar la evaluación con un goniómetro oun inclinómetro (fig. 1)18.

La exploración de puntos sensibles puede hacerse mediantepalpación. Pueden identificarse puntos dolorosos a la presión

en el espesor de los músculos (trigger points, o puntos gatillo)o en partes blandas (tender points o puntos sensibles). No dejade llamar la atención que, de los 18 puntos sensibles seleccio-nados para el diagnóstico de la fibromialgia, 14 pertenezcan ala región cervicobraquial (pares de occipucio, espacios inter-transversos C4-C7, trapecios, supraespinosos, junto a las se-gundas articulaciones costocondrales y epicóndilos). Tanto elumbral doloroso de los puntos sensibles como el de los puntosgatillo se puede instrumentar con un dolorímetro o algómetrode presión (fig. 2). Se considera que el umbral de dolor nor-mal es de 4 kg por cm2, así que se considera significativo el

dolor desencadenado por debajo de esta presión19

.


1 5 2 FM C 20 03;10(3):150 -8 16


4/9

El examen neurológico debe explorar los reflejos osteo-tendinosos, el signo de Hoffman (el estímulo brusco de fle-xión de la falange distal del tercer dedo produce un cierre engarra que incluye aducción del pulgar), la sensibilidad su-perficial y el balance muscular. La abolición o disminuciónfocal de los reflejos junto con una disestesia de topografía

radicular indica radiculopatía. Las lesiones más frecuentesatañen a la raíz C5 (disminución del reflejo bicipital, hipos-tesia en el borde externo del brazo hasta el codo y debilidadde la flexión del codo) y a la raíz C6 (disminución del reflejo estilorradial, hipostesia en el borde radial del antebrazo ydebilidad de la dorsiflexión de la muñeca). La hiperreflexiay el hallazgo de un signo de Hoffman apuntan a espasticidadque podría estar relacionada con una mielopatía cervical.

Algunos tests clínicos pueden aplicarse cuando se sospe-cha alguna anomalía específica. En el caso de un síndromede desfiladero torácico, se pueden realizar las maniobras deAdson y de Wright. En la primera, mientras se palpa el pulsoradial, se pide al paciente que gire el raquis cervical hacia ellado de la exploración y lo extienda. A continuación debeefectuar una inspiración profunda y mantenida, y el explora-dor debe observar una disminución o abolición del pulso ra-dial. Cuando este test es positivo, indica un síndrome de es-calenos, aunque la sensibilidad y la especificidad no son muyaltas20. La maniobra de hiperabducción de Wrigth se realizapalpando el mismo pulso radial y efectuando una elevaciónmáxima del miembro. Puede observarse abolición del pulso ytambién aparición de disestesias. Cuando es positiva, apuntaa un síndrome de pectoral menor. Cuando se sospecha un

síndrome de túnel carpiano, debe buscarse un signo de Tinel(se sujeta la mano del paciente en supinación y ligera dorsi-flexión, y se golpea con los dedos sobre el túnel del carpo pa-ra buscar una respuesta disestésica prolongada desde el lugarde la percusión hasta los dedos 2 y 3). También se debe reali-zar el test de Phallen (se mantiene la mano en flexión palmarcompleta entre 30 y 60 s para reproducir la disestesia palmary de los tres primeros dedos), que es sensible y específico delsíndrome21. Un valor añadido de esta prueba consiste en ex-plorar la sensibilidad durante o inmediatamente después de lamaniobra. De esta manera pueden hacerse patentes diseste-sias poco aparentes durante la exploración convencional.

Finalmente, si encontramos fiebre asociada al dolor cervi-cal, situación por otro lado infrecuente, debemos descartar lapresencia de un tumor o una infección.

Exploración complementaria

En la mayoría de los dolores cervicales no se encontraránanomalías en los análisis sanguíneos. Debe solicitarse estaprueba cuando se sospeche alguna enfermedad sistémica pa-ra estudiar la posibilidad de cáncer, infección, artritis, diabe-

tes o hipotiroidismo.

La radiografía simple es una excelente herramienta paradetectar la osteocondrosis y la espondilosis (fig. 3). Lasperspectivas de frente y perfil pueden complementarse condos proyecciones oblicuas que permiten observar con exce-lente definición la intrusión de los osteófitos en los agujerosde conjunción. Incluso se ha demostrado valor clínico pre-

dictivo de las lesiones espondilósicas del segmento C6-C7,con un riesgo 4 veces mayor de padecer dolor cervical22. Porotro lado, la correlación entre la gravedad de la clínica y laintensidad de los signos radiológicos no es muy alta. Tam-


FM C 2003 ;10(3):150 -8 1 5 317

Figura 1. Con un inclinóm etro se puede valorar con precisión lam ovilidad cervical global. En la im agen se está explorando la latero-

flexión izquierda.

Figura 2. El algóm etro perm ite identificar el um bral doloroso de unpunto gatillo. Se pide al paciente que inform e de cuándo com ienza

a sentir dolor m ientras se aum enta la presión con el instrum ento.


5/9

bién es bien conocido que un paciente con espondilosis in-tensa puede mejorar de su dolor, pero no mejorará su ima-gen radiológica. El hallazgo de envaramiento o pérdida delordosis cervical parece tener menor valor del que se habíaconsiderado hasta ahora. Un estudio de la lordosis cervicalencontró los mismos valores en pacientes con latigazo cervi-cal que en la población general, de manera que existen du-das razonables sobre el valor patológico de este hallazgo deenvaramiento23. Aun con estas prevenciones, la radiología

simple es útil para diagnosticar la espondiloartrosis y paradescartar otras lesiones mayores, como fracturas o tumores.

La resonancia magnética se ha convertido en un instru-mento diagnóstico de primera línea en el dolor cervical, yaque permite observar la estructura del disco, la rotura agudadel annulus, el abombamiento o la hernia discal en sus dos

variantes, protrusión y extrusión (fig. 4)24. Por otro lado,identifica la compresión radicular o medular derivada de ladegeneración segmentaria (fig. 5). Aun así, se debe ser muycauto al vincular los hallazgos discopáticos con los síntomasdel paciente. En estudios orientados hacia la afección lum-bar, se han encontrado hernias discales protruidas en el 33%de los voluntarios asintomáticos25. En este contexto la cohe-sión clinicorradiológica de los hallazgos debe ser especial-mente respetada a la hora de establecer causalidades diag-

nósticas. Finalmente se debe destacar su utilidad para identi-ficar situaciones graves como la malformación deArnold-Chiari, la siringomielia, las infecciones o los tumo-res vertebrales o espinales.

No hay que olvidar mencionar los estudios electromio-gráficos y de conducción nerviosa para determinar lesio-nes radiculares o atrapamientos nerviosos periféricos bra-quiales.

Enfoque generaldel tratamiento

Las pautas habituales en atención primaria son la medica-ción (58%) o la remisión a rehabilitación y fisioterapia(51%)1.

Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideospara la fase aguda del dolor, especialmente ibuprofeno condosis de 400 a 800 mg cada 8 h26. Pueden utilizarse tambiénotros antiinflamatorios de dosificación más cómoda, espe-cialmente cuando el tiempo de evolución se prolonga. Si laanalgesia es insuficiente, se puede usar como medicación derescate paracetamol, hasta 650 mg cada 6 u 8 h. En algunos

casos puede ser necesario recurrir al tramadol, de 50 a 100


1 5 4 FM C 20 03;10(3):150 -8 18

Protrusión Extrusión

Figura 3. En esta radiografía sim ple se han destacado los osteófitosprovenientes del entorno de las articulaciones de Luschka que tien-

den a expandirse hacia el agujero de conjunción.

Figura 5. En este corte axial de una resonancia m agnética cervical sehan destacado la m édula y las raíces. Se observa una deform idad

com presiva anterior y posterior m edular m uy intensa, así com o el

adelgazam iento de las raíces (m ás a la derecha) com prim idas de m o-

do com binado por m aterial discal (m ás claro) y óseo (m ás oscuro).

Figura 4. Las hernias discales pueden ser de dos tipos, protruidaso extruidas. Se diferencian por la distancia en la base de la em er-

gencia discal. Si en este punto la distancia es la m ayor de todo el

m aterial herniado, se trata de una protrusión. En la extrusión la dis-

tancia es m ayor m ás allá del punto de em ergencia.


6/9

mg cada 6 u 8 h. El uso de benzodiacepinas como relajantesmusculares es muy común, pero no parece suficientemente justificado, ni desde el punto de vista etiológico ni desde elfarmacológico, ya que presenta un mecanismo de acciónfundamentalmente central e inespecífico. Es convenienteañadir a estas medidas consejos prácticos como el empleo de

técnicas de termoterapia superficial con agua caliente o packs.

El tratamiento físico abarca desde técnicas de electrotera-pia hasta el ejercicio terapéutico y las terapias manuales.Hay pocas revisiones sistemáticas que apoyen o desaconse- jen el uso de alguno de estos procedimientos en concreto,aunque hay algún indicio de que la electromagnetoterapiamejora el dolor y de que la laserterapia no lo hace27. Cadavez hay más datos que apuntan a una eficacia mayor de lostratamientos físicos sobre los médicos28, aunque ambas es-trategias no son necesariamente incompatibles y es probableque sean complementarias.

Un estudio reciente ha contrastado los resultados obteni-dos en el dolor cervical en tres grupos. En el primero se rea-lizó terapia manual mediante movilización muscular, articu-lar y técnicas de estabilización. No se utilizaron técnicascon impulso (trust, que producen chasquidos articulares).En el segundo se utilizó fisioterapia clásica con ejerciciosactivos, de estiramiento, de relajación y actividades funcio-nales. En el tercero, médicos de atención primaria utilizaronun enfoque clásico, con medicación, educación ergonómica,calor y ejercicios domiciliarios e información alentadora so-bre una pronta recuperación. A las 7 semanas de evolución

el 68,3% de los pacientes de grupo de terapia manual sesentía muy mejorado o completamente recuperado. En elgrupo de fisioterapia, mejoró hasta ese punto el 50,8%. Enel grupo de atención médica alcanzó este nivel de mejoríael 35,9% de los pacientes. Los efectos secundarios, todosleves y bien tolerados, fueron mayores en el grupo de tera-pia. Los pacientes que siguieron terapia manual mejoraronsignificativamente sus puntuaciones de dolor y de calidadde vida. La incapacidad por dolor, sin embargo, no presentódiferencias29. Aunque las terapias manuales aún son muydebatidas, existen cada vez más pruebas de que son útilesen el dolor cervical agudo, especialmente si se asocian a

ejercicios28.Se ha estudiado también el efecto del modelo de prácti-

ca médica sobre el dolor cervical. Los facultativos con unmodelo basado en la medicación intensiva y la prescrip-ción de reposo se contrastaron con facultativos que basa-ban su actuación en un bajo nivel de medicación y en laeducación y el consejo de reinicio temprano de activida-des. Los pacientes se mostraron más satisfechos con elsegundo grupo de médicos, en términos de educación re-cibida. El coste también fue menor, pero los pacientes ob-tuvieron el mismo resultado en términos de dolor y capa-

cidad funcional30

.

Sinopsis de problemas clínicosfrecuentes

Tor tícolis agud aSe trata de un cuadro agudo de dolor y rigidez cervical con tor-tícolis (inclinación lateral hacia un lado y giro hacia el lado

contrario). Se le han atribuido causas infecciosas o inflamato-rias que casi nunca pueden demostrarse. Se trata de un espas-mo agudo del esternocleidomastoideo que suele evolucionarde modo favorable en aproximadamente una semana. El trata-miento incluye antiinflamatorios no esteroideos y calor local31.

Espond ilosis, d iscopa tía y mielopa tía cervicalEs la descripción más clásica de la cervicobraquialgia, sobretodo por encima de los 50 años. El fracaso mecánico del seg-mento vertebral cervical puede conducir progresivamente ha-cia la espondilosis. La historia natural de la degeneración dis-cal, con roturas del annulus, pérdida progresiva de hidratacióny disminución del espacio intervertebral con o sin migración yherniación del núcleo pulposo son un fenómeno extraordina-riamente frecuente y que puede documentarse con la resonan-cia nuclear magnética. Este fracaso segmentario discoverte-bral, denominado clásicamente osteocondrosis, se acompañageneralmente de degeneración articular. Las vértebras cervica-les (C2 a C7) exhiben, además de las articulaciones interapofi-sarias, las articulaciones uncovertebrales o de Luschka en losaspectos laterales de los platillos vertebrales. Los osteófitos ar-trósicos generados por estas articulaciones tienden a invadirlos agujeros de conjunción por vía posterior y anterior, respec-

tivamente. El predominio osteofítico del fracaso segmentarioha recibido clásicamente la denominación de espondilosis.

La invasión de las estructuras espinales por material discalo crecimientos óseos puede generar una radiculopatía en elcaso de compresión o anclaje de la raíz. Las más frecuente-mente afectadas son C5 y C625. La ocupación del canal espi-nal por este material discal u óseo puede producir un conflic-to de espacio con el contenido neural que conduzca a un cua-dro de estenosis de canal. Si el fracaso es multisegmentario,la migración discal amplia y el crecimiento osteofítico exu-berante, la médula cervical puede verse deformada y dañada,con un cuadro de mielopatía cervical, que se caracteriza por

dolor, debilidad, disestesia y espasticidad entre leve y mode-rada (fig. 6). Éste es un cuadro clínico frecuente que debe serreconocido y controlado evolutivamente tratando de determi-nar la estabilización o la progresión de los síntomas.

El tratamiento abarca desde la medicación analgésica ylos tratamientos físicos hasta la descompresión quirúrgicay la artrodesis en caso necesario.

Síndromes miofascialesMuchos pacientes, la mayoría en realidad, presentan dolorcervical originado en el músculo. Estos pacientes reciben

frecuentemente el diagnóstico de “contractura” muscular. La


FM C 2003 ;10(3):150 -8 1 5 519


7/9

descripción del síndrome de dolor y disfunción miofascialha superado ampliamente este término ambiguo y ha profun-dizado en los conceptos etiopatogénicos, diagnósticos y te-rapéuticos del músculo como efector del dolor. Es corriente

encontrar puntos gatillo en el espesor de los músculos cervi-cales y es muy relevante el número de pacientes que recono-ce como el mismo dolor que ellos sienten el que se produceal estimular puntos gatillo. Los criterios diagnósticos delsíndrome se resumen en la tabla 2. Los músculos más fre-cuentemente incriminados son el trapecio, el esplenio y elangular de la escápula para el dolor cervical. La irradiación

hacia el miembro superior es muy frecuente en el síndromede escalenos y en el del pectoral menor. Cada uno de ellospresenta un patrón de irradiación del dolor específico que serecuerda en las figuras 7-932.

El tratamiento se basa en la inactivación de los puntos ga-tillo mediante técnicas de estiramiento con frío, ejercicios deestiramiento postisométrico, liberación fascial, compresión oinfiltración anestésica de los puntos gatillo.

Latigazo cervicalEl esguince cervical que hipotéticamente se produce tras unaccidente de tráfico con mecanismo de latigazo cervical (ida

y vuelta cefálica de alta energía) se está convirtiendo en losúltimos años en una causa frecuente de dolor cervical cróni-co e incapacitante. Se han descrito de forma sindrómica lostrastornos asociados al latigazo cervical, que incluyen dolorcervical y cervicobraquial, debilidad de miembros superio-res, cefalea, inestabilidad, acúfenos, pérdida auditiva, pérdi-da de memoria, disfagia y dolor temporomandibular. Estesíndrome ha tomado cuerpo propio en la bibliografía cientí-fica después de su estudio por un grupo de expertos (QuebecTask Force)33, que ha realizado una clasificación de crecien-te aceptación, en la que se matiza la intensidad de la afec-

ción en función de los síntomas y signos musculosqueléticos


1 5 6 FM C 20 03;10(3):150 -820

Figura 6. R esonancia m agnética cervical con signos m uy acentua-dos de m ielopatía cervical. La m édula está com prim ida en diversas

áreas, por estructuras degenerativas discales y óseas anteriores yposteriores. El paciente asociaba espasticidad y debilidad. R equirió

descom presión quirúrgica y artrodesis.

TAB LA 2.Criterios diagnósticos del síndrome de dolory disfunción miofascial

EsencialesBanda tensa palpable en el espesor del m úsculo

Dolor local a la presión sobre el punto gatilloReconocim iento del dolor por el paciente

Lim itación dolorosa al estiram iento del m úsculo

Confirm atorios

Identificación de la respuesta local de espasm oRespuesta local de espasm o al insertar una aguja

en el punto gatillo

Patrón de dolor referido específicoElectrom iografía de aguja que detecta actividad eléctrica

espontánea

Figura 7. Patrón de dolor referido del trapecio. En este m úsculo sepueden encontrar diversos puntos gatillo (m arcados con una estre-

lla). D os de ellos irradian hacia la cabeza. El resto produce estospatrones de irradiación típicos, m arcados en azul.


8/9

y neurológicos registrados (tabla 3). Aunque se cree que lalesión básica del latigazo cervical es un esguince, rara vezpuede demostrarse. Sin embargo, la evolución es poco favo-rable y desemboca con frecuencia en un cuadro clínico cró-nico, complejo, con un impacto psíquico, social y jurídiconotable. Llama la atención especialmente la influencia delsistema de compensación por el accidente sobre el patrónevolutivo del latigazo cervical. En una región de Canadá secambió el sistema de compensación por accidentes y se estu-dió su efecto sobre el síndrome. El sistema estaba basado enindemnizaciones por dolor y sufrimiento, y se cambió a unsistema en el que no se compensaban estos aspectos. El nú-

mero de reclamacionespor latigazo cervical dis-minuyó un 15% en lasmujeres y un 43% en losvarones. El estudio con-cluyó que la eliminación

de la indemnización pordolor y sufrimiento seasoció a una disminuciónde la incidencia y a unamejora del pronóstico dellatigazo cervical34.

Con respecto al trata-miento, el hallazgo másimportante gira en tornoal uso del collarín. Se haconfirmado que cuantomás prolongado es el em-pleo del collar más dura-dero es el dolor y peor elpronóstico del latigazocervical. En este momen-to no se recomienda eluso del collar blando y se aconseja el reinicio temprano delas actividades pretraumáticas33.

Dolor braquial y atrapamientos nerviososEs posible encontrar causas de braquialgia recurrente en le-siones musculosqueléticas o neurológicas del miembro su-

perior.El síndrome subacromial y la epicondilitis son ejemplos

muy frecuentes de braquialgia de origen musculosquelético,y siempre deben considerarse en el caso de dolor en el hom-bro o en el codo.

Los nervios periféricos recorren en su decurso algunosdesfiladeros y acodamientos anatómicos. En condiciones desobrecarga por enfermedades sistémicas, posturas o movi-mientos repetitivos los nervios pueden quedar atrapados ensu recorrido, comprometer su funcionamiento y producirsíntomas de dolor, disestesia de topografía troncular y debi-lidad focal en los músculos correspondientes. Existen mu-

chos síndromes de atrapamiento nervioso en el miembro su-perior que conviene conocer (tabla 4)35. Entre todos, el másrelevante es el síndrome del túnel carpiano. Su frecuencia esabrumadora, existiendo registros en los que representa la mi-tad de las consultas por braquialgia5. Por el estrecho espaciodel túnel carpiano discurren el nervio mediano y los tendo-nes flexores, cubiertos por el ligamento anular del carpo. Elaumento de presión en el interior del túnel constituye el he-cho patológico básico que conduce a una trastorno en la fun-ción del nervio mediano. La escuela francesa ha denomina-do al síndrome, de modo muy gráfico, braquialgia parestési-

ca nocturna. En efecto, el paciente refiere dolor braquial (no


FM C 2003 ;10(3):150 -8 1 5 721

TAB LA 3.Clasificación de Quebec para los trastornos asociadosal latigazo cervical

G rado 0 Asintom ático y sin hallazgos exploratorios

G rado I Síntom as cervicales sin hallazgos exploratorios

G rado II Síntom as cervicales y signos m usculosqueléticos(restricción de la m ovilidad y puntos sensibles)

G rado III Síntom as cervicales y signos neurológicos (aboliciónde reflejos, pérdida sensitiva, debilidad)

G rado IV Síntom as cervicales y fractura o luxación vertebral

Figura 8. Patrón dedolor referido del

angular. En este

caso coinciden laubicación del punto

y la del dolor.

Figura 9. Patrón de dolorreferido del pectoral

m enor. En él se aprecia

la irradiación típica hasta

el dedo m eñique.

TAB LA 4.Síndromes deatrapamiento nervioso enel miembro superior

N ervio m ediano

Túnel carpianoInteróseo anterior

Pronador redondoLigam ento de Struthers

N ervio cubitalCanal de G uyon

Canal cubitalParálisis cubital tardía

N ervio radialInteróseo posterior

Parálisis del sábadopor la noche

N ervio m usculocutáneoCoracobraquial

N ervio supraescapularForam en supraescapular

Plexo braquialCostilla cervical

EscalenosCostoclavicular

H iperabducción


9/9

sólo en la mano), con características disetésicas y sensaciónde adormecimiento que se acentúa por las noches.

En el tratamiento del síndrome se utilizan férulas de repo-so nocturno, ejercicios de digitación, electroterapia, infiltra-ciones de esteroides y, finalmente, descompresión quirúrgi-ca en caso necesario.

Bibliografía

1. Borghouts JA, Koes BW, Vondeling H, Bouter LM. Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain 1999;80:629-36.

2. Cote P, Cassidy JD, Carroll L. The Saskatchewan Health and BackPain Survey. The prevalence of neck pain and related disability in Sas-katchewan adults. Spine 1998;23:1689-98.

3. Borenstein DG. Neck pain: why so common in women? Women Healthin Primary Care 2000;3:394-408.

4. Borghouts J, Janssen H, Koes B, Muris J, Metsemakers J, Bouter L.The management of chronic neck pain in general practice. A retrospec-tive study. Scand J Prim Health Care 1999;17:215-20.

5. Mumenthaler M, Schliack H. Patología de los nervios periféricos. Bar-celona: Toray, 1976.

6. Centers for Disease Control and Prevention. National Institute for Oc-cupational Safety and Health Musculoskeletal Disorders (MSDs) andWorkplace Factors. A critical review of epidemiologic evidence forwork-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity,and low back. Disponible en: http://www.cdc.gov/niosh/ergosci1.html

7. Cote P, Cassidy JD, Carroll L. The factors associated with neck painand its related disability in the Saskatchewan population. Spine2000;25:1109-17.

8. Croft PR, Lewis M, Papageorgiou AC, Thomas E, Jayson MI, Macfar-lane GJ, et al. Risk factors for neck pain: a longitudinal study in the ge-neral population. Pain 2001;93:317-25.

9. Rekola KE, Levoska S, Takala J, Keinanen-Kiukaanniemi S. Patientswith neck and shoulder complaints and multisite musculoskeletalsymptoms –a prospective study. J Rheumatol 1997;24:2424-8.

10. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, Schersten B. Musculoskeletalchronic pain in general practice. Studies of health care utilisation in com-

parison with pain prevalence. Scand J Prim Health Care 1999;17:87-92.11. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain 1995;62:233-40.

12. Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability andvalidity. J Manipulative Physiol Ther 1991;14:409-15.

13. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV II. Development of the Neck Pain and Disability Scale. Item analysis, face, and criterion-related validity. Spine 19991;24:1290-4.

14. González T, Balsa A, Sainz de Murieta J, Zamorano E, González I,Martín-Mola E. Spanish version of the Northwick Park Neck PainQuestionnaire: reliability and validity. Clin Exp Rheumatol 2001;19:41-6.

15. Skargren EI, Oberg BE. Predictive factors for 1-year outcome of low-back and neck pain in patients treated in primary care: comparison bet-ween the treatment strategies chiropractic and physiotherapy. Pain1998;77:201-7.

16. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70.

17. Climent JM. Interpretación topográfica de los dolores referidos en lapatología de la columna vertebral. FMC 2001;8:672-82.

18. Greene WB, Heckman JD. Evaluación clínica del movimiento articular.Barcelona: Edikamed, 1997; p. 60-7.

19. Russell IJ. Fibromyalgia syndrome. En: Mense S, Simons DG, editors.Muscle pain: understanding its nature, diagnosis and treatment. Phila-delphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

20. Plewa MC, Delinger M. The false-positive rate of thoracic outlet syn-drome: shoulder maneuvers in healthy subjects. Acad Emerg Med1998;5:337-42.

21. LaBan, Myron M, Spiteri DJ. History and differential diagnosis of car-pal tunnel syndrome. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 1997;8:409-17.

22. Gore DR. Roentgenographic findings in the cervical spine in asympto-matic persons: a ten-year follow-up. Spine 2001;26:2463-6.

23. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Toyama Y, Shiga H. Cervicalcurvature in acute whiplash injuries: prospective comparative studywith asymptomatic subjects. Injury 1998;29:775-8.

24. Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar discpathology. Recommendations of the combined Task Forces of theNorth American Spine Society, American Society of Spine Radiology,and American Society of Neuroradiology. Spine 2001;26:E93-E113.

25. Stadnik TW, Lee RR, Coen HL, Neirynck EC, Buisseret TS, OsteauxMJ. Annular tears and disk herniation: prevalence and contrast enhan-cement on MR images in the absence of low back pain or sciatica. Ra-diology 1998;206:49-55.

26. Kriss TC, Kriss VM. Neck pain. Primary care work-up of acute andchronic symptoms. Geriatrics 2000;55:47-8.

27. Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, Peloso P. Physical medicine mo-dalities for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev2000;(2):CD000961.

28. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipu-lation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature. Spine 1996;21:1746-59; discussion 1759-60.

29. Hoving JL, Koes BW, De Vet HC, Van der Windt DA, Assendelft WJ,Van Mameren H, et al. Manual therapy, physical therapy, or continuedcare by a general practitioner for patients with neck pain. A randomi-zed, controlled trial. Ann Intern Med 2002;136:713-22.

30. Von Korff M, Barlow W, Cherkin D, Deyo RA. Effects of practice sty-le in managing back pain. Ann Intern Med 1994;121:187-95.

31. Goodman BW. Neck pain. Primary Care 1988;15:689-708.

32. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. Elmanual de los puntos gatillo. Volumen 1. Mitad superior del cuerpo.Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2002.

33. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, SuissaS, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spi-ne 1995;20(8 Suppl):1-73.

34. Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P, Lemstra M, Berglund A, Nygren A. Ef-fect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med 2000;342:1179-86.

35. Nakano KK. Peripheral nerve entrapments, repetitive strain disorder, andoccupation-related syndromes. Curr Opin Rheumatol 1990;2:253-69.


1 5 8 FM C 20 03;10(3):150 -8 22

Documents

2003 cervicobraquialgias