2010. 4 건강보험심사평가원 급여기준실

2010. 4 건강보험심사평가원급여기준실

요양병원 수가 및 급여기준요양병원 수가 및 급여기준

ContentsContents

I. 입원료 차등제 (4.1 일이전 )

II. 식대 산정기준

III. 수가 개정

IV. 세부사항고시 개정

V. 관련 행정해석

VI. 기타 안내

20082008 년 부터 년 부터 ~ 2010~ 2010 년 년 33 월까지 적용월까지 적용

I.I. 입원료 차등제입원료 차등제 (4.1(4.1 일 이전일 이전 ) )

의사수 : 전전분기 마지막 월 15 일부터 전분기 마지막 월 14 일까지 평균 의사인력 →등급산정 : 다음 분기 적용

종전 기준

4

의사인력 차등제 의사인력 차등제 (( 종전종전 ))

직전분기 평균 병상수 대비 의사 수 35:1 미만은 10% 가산 , 45:1 이상은 15~40% 감산 실시

의사 전문과목 (7 개과목 ) 가산 (1 등급인 경우 )

- 내과 , 외과 , 신경과 , 정신과 , 재활의학과 , 가정의학과 , 신경외과

- 50% 이상 시 10% 가산 , 50% 미만 시 2 등급

( 소정 점수 )

5

종전 기준

등급 병상수 : 의사수 가감산율 가감산금액

1 등급 35 : 1 미만( 의사 전문과목 ½ 이상 )

10% 1,740 원

2 등급 35 : 1 이상 ~ 45 : 1 미만( 의사 전문과목 ½ 미만 )

0 0

3 등급 45 : 1 이상 ~ 55 : 1 미만 - 15% - 2,600 원

4 등급 55 : 1 이상 ~ 65 : 1 미만 - 30% - 5,210 원

5 등급 65 : 1 이상 - 40% - 6,950 원

의사인력 차등제 의사인력 차등제 (( 종전종전 ))

금액 : 2010 년 점수당 환산지수 (64.3 원 ) 적용 [1~3 월 진료분 해당 ]

종전 기준

6

간호인력 차등제 간호인력 차등제 (( 종전종전 ))

등급기준 : 병상수 vs 간호인력수 : 병상수 대비 간호인력 수 8:1 미만은 10%~40% 가산 , 9:1 이상은 15% ~ 50% 감산 실시

1 ~ 5 등급 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상 : 1,000 원 추가 가산

간호인력 수 : 전 분기 매월 15 일자 기준 평균인력 수

7

종전 기준

등급 병상수 : 간호인력수 가감산율 가감산금액

1 등급 5:1 미만 40% 6,950 원

2 등급 5:1 이상 - 6:1 미만 30% 5,210 원

3 등급 6:1 이상 - 7:1 미만 20% 3,470 원

4 등급 7:1 이상 - 8:1 미만 10% 1,740 원

5 등급 8:1 이상 - 9:1 미만 0 0

6 등급 9:1 이상 - 11:1 미만 - 15% - 2,610 원

7 등급 11:1 이상 - 13:1 미만 - 30% - 5,210 원

8 등급 13:1 이상 ~ 15:1 미만 - 40% - 6,950 원

9 등급 15:1 이상 - 50% -8,680 원

간호인력 차등제 간호인력 차등제 (( 종전종전 ))

금액 : 2010 년 점수당 환산지수 (64.3 원 ) 적용 [1~3 월 진료분 해당 ]

II.II. 식대 산정기준 식대 산정기준 (( 착오유형착오유형 ) )

식대 기준

9

입원환자 식대 입원환자 식대 (( 행위별수가행위별수가 ))

환자군별 상대가치점수는 입원일당 정액

정액수가에 포함되지 않는 항목

- 식대

- CT, MRI

- 전문재활치료

- 혈액투석 및 혈액투석액 , 복막투석액

- 전문의약품 ( 치매치료제 , erythropoietin 주사제

등 )

- 07.1 월이후 비급여 → 급여전환 고시항목

- 타 요양기관 의뢰진료 ( 부득이한 경우 )

식대 기준

10

입원환자 식대입원환자 식대

산정지침

- 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력 시설 기준을∙ 갖춘 요양기관에서 환자식사를 제공한 경우에 산정

- 1 일 3 식 이내만 산정 ( 단 , 산모는 1 일 4 식 이

내 , 분유는 1 일당 )

파 -51 입원환자 식대

가 . 기본식사 ( 일반식 , 치료식 , 멸균식 )

나 . 식사가산

식대 기준

11


나 . 식사가산

주 : 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 수에 따라 산정

2. 조리사가산은 적시급식을 실시한 경우 , 당해 요양 기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정

3. 영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정

4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사 가 1 인이상 상근하는 경우에 산정

5. 완제품으로 된 경관영양유동식은 미 산정

식대 기준

12


영양사 가산

- 일반식 : 병원급 이상 2 명 이상인 경우 [550 원 ]

- 치료식 : 1 등급 (15 명이상 ) [1,100 원 ] ~ 4 등급 (3~5 명 ) [620 원 ]

조리사 가산

- 일반식 : 병원급이상 2 명 이상인 경우 [500 원 ]

- 치료식 : 1 등급 (5 명이상 ) [620 원 ], 2 등급 (3~4 명 ) [520 원 ]

식대 기준

13


선택 식단 가산 [620 원 ] - 일반식에 한하여 산정

- 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2 식이상 , 2

가지 이상 식단을 제공한 경우

직영 가산 [620 원 ] - 일반식과 치료식에 한하여 산정

- 입원환자 식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 함

- 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정

식대 기준

14

입원환자 식대입원환자 식대 (( 세부산정기준세부산정기준 ))

일반식 - 일반 상식 ( 常食 , general diet), 일반연식 , 일반유동식 등 해당 , 1 식 4 찬 이상 ( 밥 , 국 제외 )

식사 가산 규정 가 . 영양사 , 조리사 , 선택식단 가산 및 직영 가산 인력기준

(1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력 (2) 계약직의 경우 근무시간 등 근무 조건이 상근자와 동일 하면서 3 개월 이상 고용 계약을 체결한 경우 1 인으로 산정 (3) 시간제 , 격일제 근무자 등의 경우 제외 (4) 영양사 및 조리사가 16 일이상 장기휴가시 제외 ( 대체인력이 있을 경우 산정 가능 ) (5) 영양사와 조리사의 2 가지 면허소지자는 한가지에 대하여만 산정

식대 기준

15

입원환자 식대입원환자 식대 (( 세부산정기준세부산정기준 ))

나 . 조리사가산 의 기본조건인“ 적시급식” 기준 - 배식간격 ( 전날 석식 제공시간 ~ 익일 조식 제공시간 )이 “14 시간 이내” 인 경우

건강보험 환자식 이외 선택 시 비용은 환자본인부담

요양기관의 의무 ( 안내문 게시 또는 비치 ) - 식사종류별 가격 - 환자의 원에 의한 비급여식 선택가능 ( 본인부담 )

연번 질 의 답 변

1 1 일 3 식 이상 식사를 제공한 경우

-치료식 및 멸균식은 소량씩 1 일 3 식 초과제공 시에도 1 일 3 식 이내만 산정

-산정가능 횟수 초과하여 환자가 선택 하는 경우는 비급여

2 영양사가 환자식사와 타 업무를 동시 담당하거나 타 업무를 전담하는 경우

-주로 입원환자 식사를 담당한다면 식사 가산 영양사수에 포함 가능

- 외래 , 건강검진센터 등에서 상담업무 ( 입원환자 영양상담 제외 ) 를 전담하는 영양사 , 교육 전담 영양사 등은 포함되 지 아니함

16

식대 기준

입원환자 식대입원환자 식대 (( 행정해석행정해석 ))


3 영양사가 위탁업체 소속인 경우

당해 요양기관에 소속되어 있지 않는 경우이므로 가산 영양사 수 포함 안됨

4 선택식단을 1 일 2 식만 제공 시 선택식단이 제공되지 않는 식사에도 가산여부

-선택식단 가산은 일반식에 한하여 산정

-1 일 2 식이상의 선택식단을 제공한 요양 기관은 전체 일반식에 대하여 선택식단 가산 산정

5 당해 요양기관 소속인력과 위탁업체 소속 인력이 함께 환자식사를 담당하는 경우 직영가산 산정여부

직영가산은 당해 요양기관에 소속된인력에 의하여 환자식사 제공과정을 직영으로 하는 경우 산정가능일부라도 외부에 위탁을 주는 경우는 직영가산 산정 안됨

17

식대 기준



6 요양기관 직영식당에서 타 요양기관에 식사를 제공하는 경우

-당해 요양기관 환자식사 업무에 종사하 는 인력만 가산 적용 -해당 요양기관의 환자식사 업무에 종사 하는 인력을 구분하여 직영 영양사가 1 인 이상인 경우 직영가산 산정 가능-단 , 식사를 제공받는 요양기관은 위탁 이므로 직영가산 산정불가

7 가산 적용시점 전전월 평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정하되 , 변경사항이 있으면 전전월 현황을 전월 15 일까지 제출 ( 월 1 회 )하여 당월 적용(2009. 6 월 평균인력을 7.15 일까지 제출하여 8 월에 적용 )

18

식대 기준



선택메뉴 및 직영가산 - 최초 환자식 제공 당일 현황을 즉시 적용 - 변경사항 발생 즉시 적용

8 본인부담율 관련 기본식 , 가산항목 모두 본인부담 50%( 암 등 중증질환자 포함 )

9 낮병동 입원 시 낮병동은 입원에 해당되므로 식대 급여

10 병원에 6 시간 미만 체류 시

6 시간 미만 체류이므로 식대 급여대상에서 제외

19

식대 기준


고시 제고시 제 2009-2162009-216 호 호 (2009.11.30)(2009.11.30)2010. 4. 1 2010. 4. 1 시행시행

III.III. 수가 개정 내용수가 개정 내용

■ 요양병원 입원일당 정액 수가제 도입 이후 의료서비스 질이 낮아지는 경향

■ 병상수 대비 인력 기준의 입원료 차등 지급에 따라 병상수 축소 신고 사례 발생

■ 노인환자 특성 고려 시 필수인력인 약사 , 물리치료사 , 방사선사 , 사회복지사 등의 고용 미흡

의사 간호인력 차등수가제 개편 등 제도개선을 통한∙ 요양병원 의료서비스 질 향상 도모

개정 배경개정 배경

수가 개정 내용

21

■ 요양병원 입원급여 적정성 평가 실시 (2008. 7~9월 )

■ 수가 개선을 위한 연구용역 및 T/F 운영

■ 공청회 , 지역 간담회 및 전문가 간담회 등

■ 건강보험정책심의위원회 심의의결 후 고시 개정

검토 경과검토 경과


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의료법에 입각한 입원료 차등수가 적용 ( 환자수 대비 인력수 기준으로 개편 )

의사와 간호인력 이외 필요인력 확보에 따른 인센티브 제공

요양병원 입원급여 적정성 평가 환류를 통한 질 관리


23

차등수가제 개선 개요차등수가제 개선 개요

기본 원칙

적정 의료서비스 제공 기관은 수가 가산폭 확대 질 낮은 의료서비스 제공 기관은 수가 감산폭 확대

의료법을 준수하고 있는 지 여부를 기준으로 , -( 종전 ) 병상수 대비 인력수 → ( 개정 ) 환자수 대비 인력수 - 의료법에 따라 의사는 40:1( 기준 /2 등급 ), 간호인력은 6:1( 기준 /5 등급 ) 으로 설정


24

차등수가제 개선 개요차등수가제 개선 개요

개정 방향

의사수 : 전전분기 마지막 월 15 일부터 전분기 마지막 월 14 일까지 평균 의사인력 →등급산정 : 다음 분기 적용


25

의사인력 차등제의사인력 차등제

직전분기 환자수 대비 의사 수 35:1 이하는 20~10% 가산 , 40:1 초과는 15~50% 감산 실시

의사 전문과목 가산 (1 등급인 경우 )

- 내과 , 외과 , 신경과 , 정신과 , 재활의학과 , 가정의학과 , 신경외과 , 정형외과 ( 신규 )

전문의

- 50% 이상 시 20% 가산 , 50% 미만 시 10%

가산

26


등급 환자수 : 의사수 가감산율 가감산금액

1 등급

35 : 1 이하( 의사 전문과목 ½ 이상 )

20% 3,470 원

35 : 1 이하( 의사 전문과목 ½ 미만 )

10% 1,740 원

2 등급 35 : 1 초과 ~ 40 : 1 이하 -- --

3 등급 40 : 1 초과 ~ 50 : 1 이하 - 15% -2,600 원

4 등급 50 : 1 초과 ~ 60 : 1 이하 - 30% -5,210 원

5 등급 60 : 1 초과 - 50% -8,680 원

의사인력 차등제의사인력 차등제

금액 : 2010 년 점수당 환산지수 (64.3 원 ) 적용


27

간호인력 차등제간호인력 차등제

등급기준 : 환자수 vs 간호인력수 : 환자수 대비 간호인력 수 6:1 미만은 20%~60% 가산 , 6.5:1 이상은 20% ~ 50% 감산 실시

1 ~ 5 등급 중 "환자수 vs 간호사수 " 18:1 초과 : 15% 감산

1 ~ 5 등급 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상 : 2,000 원 추가 가산

6～ 7 등급 중 "환자수 vs 간호사수 " 18:1 초과 : 해당 등급 감산율 + 10% 추가 감산

※ 당초 , 6~8 등급 → 6~7 등급 개정 (4/1 시행 )


28


다만 ,「소득세법」시행규칙 제 7 조제 4 호에 의한 의료

취약지역 소재 요양병원은 2012.12.31 까지 6

등급의

경우 5% 감산

간호인력 수 : 전 분기 매월 15 일자 기준 평균인력 수

29


등급 환자수 : 간호인력수 가감산율 가감산금액

1 등급 4.5:1 미만 60% 10,420 원

2 등급 4.5:1 이상 - 5:1 미만 50% 8,680 원

3 등급 5:1 이상 - 5.5:1 미만 35% 6,080 원

4 등급 5.5:1 이상 - 6:1 미만 20% 3,470 원

5 등급 6:1 이상 - 6.5:1 미만 0 -

6 등급 6.5:1 이상 - 7.5:1 미만 - 20% -3,470 원

7 등급 7.5:1 이상 - 9:1 미만 - 35% -6,080 원

8 등급 9:1 이상 - 50% -8,680 원


금액 : 2010 년 점수당 환산지수 (64.3 원 ) 적용


30

필요인력 인센티브필요인력 인센티브

인센티브 : 약사가 상근하고 필요인력 중 상근자가 1 명 이상인 직종이 4 개 이상인 경우 일당 1,710

원

필요인력 : 의무기록사 , 방사선사 , 임상병리사 , 사회복지사 , 물리치료사

다만 , 환자수가 200 명 이상인 요양병원은 약사가 1명 이상 상근시 , 환자수가 200 명 미만인 요양병원의 경우 약사가 주 16 시간 이상 근무 시 인센티브 부여

해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실 , 임상병리실 , 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정


31

적정성 평가결과 환류적정성 평가결과 환류

‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가 영역이

전체 하위 20% 이하 해당 시 평가결과 발표 직후

2 분기 동안 입원료 가산 및 필요인력 인센티브

미적용

2011 년 평가 결과 발표분부터 적용 평가영역 : 구조영역 , 과정 · 결과 영역

고시 제고시 제 2009- 2142009- 214 호 호 (2009.11.30)(2009.11.30)

20102010. 4. 1 . 4. 1 시행시행

IV.IV. 세부사항 고시 개정 내용세부사항 고시 개정 내용

세부사항 개정 내용

33

환자수 기준환자수 기준

환자기준

- 심사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정

현황 통보서 상의 입원환자수

- 전전분기 마지막 월 15 일부터 전분기 마지막월 14 일 까지 평균

환자범위 : 전체 입원환자 ( 타 법령 포함 ) &

낮병동 입원환자


34

필요인력 기준필요인력 기준

필요인력기준

- 약사 기준 환자수가 200 명 이상 요양병원 입원료 차등제 산정 현황 통보서 상의 상근자 - 의무기록사 , 방사선사 , 임상병리사 , 물리치료사 , 사회 복지사 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상의 상근자

산정방법

- 전전분기 마지막 월 15 일부터 전분기 마지막 월 14 일 까지 재직일수

35


산정대상 기간통보서제출

등급적용기간대상

분기의사 / 환자/필요 인력수 간호인력

1/4 12/15~3/14 1/15, 2/15, 3/15 3/20 4/1~6/30

2/4 3/15~6/14 4/15, 5/15, 6/15 6/20 7/1~9/30

3/4 6/15~9/14 7/15, 8/15, 9/15 9/20 10/1~12/30

4/4 9/15~12/14 10/15, 11/15, 12/15 12/20 1/1~3/31

산정대상기간 및 등급 적용기간

V.V. 관련 행정해석 관련 행정해석

1) 1) 보험급여과보험급여과 -4556-4556 호 호 (2009.12.24)(2009.12.24)

2) 2) 보험급여과보험급여과 - 389- 389 호 호 (2010. 2. 5)(2010. 2. 5) 3) 3) 보험급여과보험급여과 - 284- 284 호 호 (2010. 4.13)(2010. 4.13)


1 의사 및 기타인력의 ‘상근’의 개념

상근 의료인력에 대하여 차등된 수가를 인정하는 것은 적절한 의료행위를 할 수 있을 정도의 충분한 시간 동안 근무함을 전제로 가입자에 대한 의료서비스의 질적 향상을 도모하는 것이 근본취지임 .

2 ‘상근’의 개념에 주당 근무일수 산정 시점

의사수 산정은 의사확보 수준에 따라 수가를 차등 적용하는 취지 및 상대가치점수 산출 배경 등을 감안하여 주 5 일 이상 근무하면서 주 40 시간 이상 근무하는 의사를 1 인으로 산정함 .( 보험급여과 -76 호 ,’10.1.8 비전속 진료허용 등 수가적용기준 감안 )

상근 관련 당해 근로자 근무수준은 해당 사업장 내 다른 근로자나 동종 또는 유사업종에 근무하는 다른 근로자의 근무조건 ( 근무시간 , 근무일수 등 ) 에 비추어 판단해야 할 것임 . 37

의사수 차등제 관련

행정 해석

38


행정 해석


3 한의사만 근무하는 경우 1 등급 적용이 가능한 지

한의사만 있더라도 환자 수 대비 의사 수의 비가 35:1 이하인 경우 1 등급 적용이 가능함 . 다만 , 의사 전문과목 1/2 미만에 해당되므로 1 등급 중 10% 가산을 적용 받을 수 있음 .

4 당직의사는 의사 수에 포함되는지 ?

의사 수는 요양병원 입원료 차등제 산정현황통보서 상의 상근자를 의미하므로 , 당직 의사가 상근자인 경우에는 포함됨 . 다만 , 주 3 일 이상이면서 주 20 시간 이상 근무한 경우에는 0.5 인으로 인정함 .


5 전문의 3 인 , 일반의 3 인이 근무하는 기관에서 일반의 1 인이 퇴사 예정으로 인수 인계를 위해 ∙단기간 새로운 의사와 중복 근무 시 전문과목 1/2 산정기준을 적용 받는지 ?

요양병원의 의사 수는 요양병원 입원료 차등제 산정현황통보서 상의 상근자의 재직일수를 의미하므로입사일과 퇴사일을 기준으로 적용하여 입사일이 퇴사 예정인 의사와 중복해서 근무한 기간이라면 포함하여 산정해야 함 .

39



6 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 1등급이면서 전문의 가산이 적용되는 기관에서 기타의사 1 인 추가 상근 시 적용기준

1 등급 기관이면서 8 개 전문과목의 전문의 수가 50% 이상인 경우는 요양병원 입원료 소정점수의 20% 를 가산하며 , 50% 미만인 경우는 10%를 가산함 .

7 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 허위 신고 시 불이익 여부

요양병원 입원료 차등제 적용을 위한 “요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서”는 사실대로 신고하여야 함

40


행정 해석


1 1~5 등급기관에서 간호사 20 명 , 간호조무사 10 명 근무 시 간호인력 대비 간호사 비율이 0.66(소수점 셋째자리에서 절사 ) 인 경우 2,000 원 가산 산정여부

「요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령」에 따르면 , 간호사수 및 간호조무사수는 매월 15 일자 간호사수 및 간호조무사수의 3 개월 평균을 산출하여 기재 ( 소수점 3자리에서 반올림 ) 하며 , 간호사수 대 간호인력수는 소수점 3 자리 이하 절사하여 기재함 .

따라서 3 개월 평균 간호사 20 명 , 간호조무사 10 명이 근무하는 경우 간호사비율이 간호인력의 3 분의 2 이상인 경우에 해당하므로 1 일당 2,000 원 가산이 가능함 .

41

간호사수 차등제 관련

행정 해석


2 간호업무를 전담하나 , 직급간호사 (감독 , 부장 , 과장 등 ) 의 경우 간호인력 산정 가능여부

요양병원 ‘간호인력’은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며 ,

- 입원병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전 담하지 않는 간호인력 ( 간호감독 , 전임노조 , 가정간호사 , 호스피스 간호사 등 ), - 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함 ) 근무하는 간호인력 , - 특수병상 중 집중치료실 , 인공신장실 , 물리치 료실에서 근무하는 간호인력 ,- 외래 근무자와 분만 휴가자 (1 개월이상 장기 유급휴가자 포함 ) 의 경우 산정대상에서 제외

따라서 , 입원병동에 근무하지만 타 업무와 겸하여 간호 업무를 담당하는 경우에는 간호인력 산정에서 제외하는 것이 타당함 .

42

간호사수 차등제 관련

행정 해석


1 필요인력에서 상근자가 1 명 이상인 직종이 4개 이상의 의미 ?

필요인력인 방사선사 , 임상병리사 , 물리치료사 , 사회복지사 , 의무기록사(5 개직종 ) 중 상근자가 1 명 이상인 직종이 4 개 이상인 경우를 의미함 .(약사 상근 전제 )

예 ) 방사선사 2 명 , 물리치료사 3명이 상근하는 경우 ⇒ 직종별 상근자가 1 명 이상인 직종이 2 개이므로 해당되지 않음 .

43

필요인력 인센티브 관련

행정 해석


2 필요인력 4 개 직종이 상근하다가 1 개 직종이 퇴사하여 일정기간 요건을 갖추지 못하는 경우 적용 여부 ?

전전 분기 마지막 월 15 일부터 전 분기 마지막 월 14 일까지의 현황을 다음분기에 적용하여 인센티브를 인정하므로 1 일이라도 4 개 직종이상 요건을 갖추지 못하는 경우에는 당해 분기의 필요인력확보에 따른 인센티브 적용이 불가함 .

3 필요인력 5 개 직종이 상근하다가 2 개 직종 인력이 퇴사 후 입사까지 공백기간 ( 서로 겹치지 않음 ) 이 있는 경우 적용 여부 ?

요양기관에 약사가 상근하고 , 5 개 직종 중 상근자가 1 명 이상인 직종이 매일 4개 이상인 경우에 해당하므로 필요인력에 따른 인센티브 산정이 가능함 . ( 단 , 모두 상근인 경우 )

44


행정 해석


4 필요인력 확보에 따른 인센티브를 적용 받으려면 ‘09.12.15일부터 고용이 이루어져야 하는지 ?

전전 분기 마지막 월 15 일부터 전 분기 마지막 월 14 일까지의 현황을 다음분기에 적용하여 인센티브를 산정하는 것이므로 ‘09.12.15 일부터 4 개 직종이 모두 상근하여야 ‘ 10. 4. 1 진료분부터 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 적용이 가능함 (‘09.12.15~’10. 3.14 현황 반영 )

45


행정 해석


5 필요인력 (방사선사 등 ) 은 상근하나 시설 및 장비를 공동 이용 하는 경우에도 필요인력 확보에 따른 인센티브 산정이 가능한지 ?

시설 및 장비 공동 이용 시에는 산정이 불가함 .

- 필요인력에 확보에 따른 인센티브는 ‘08 년 요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 질 높은 의료 서비스 제공을 위한 필요 인력의 미배치 현상이 뚜렷하여 이에 대한 요양병원의 질 개선 차원의 보상이므로 , 필요인력이 상근하더라도 타 기관의 장비 및 시설을 공동 이용하는 경우에는 필요인력 확보의 범주로 볼 수 없음 .

46


행정 해석


6 상근하는 방사선사가 원무과 업무까지 수행하는 경우필요인력 인센티브 적용여부

상근하는 필요인력 및 해당 치료를 실시할 수 있는 일정면적의 방사선실을 갖추고 해당 장비를 보유한 경우에 한하여 필요인력확보에 따른 인센티브를 별도 산정할 수 있음 .

47


행정 해석


7 환자가 200 명 미만인 경우 , 약사가 주 16 시간 이상 여러 곳에 중복 근무한 경우에도 필요인력 확보에 따른 인센티브 산정이 가능한지 ?

1 개 기관에 한하여 필요인력 확보에따른 인센티브 산정이 가능함 .

-요양병원 필요인력 확보에 따른 인센티브는 약사 상근이 기본 전제이나 , 요양병원에서 약사 고용이 어려운 점을 고려하여 환자 수 200 명 미만인 기관에 한하여 주 16 시간 이상 근무한 경우 상근 1 인으로 간주하는 것이므로 약사가 중복 근무한 경우라도 1 개 기관에 한하여 필요인력 확보에 따른 인센티브 산정 가능

48


행정 해석


8 필요인력 유급휴가 중 대체 고용인력 인정여부

16 일이상 장기유급 휴가 시 인력 산정대상에서 제외됨 . 다만 장기유급휴가자를 대체하는 상근자가 있는 경우 “요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서” 신고 후 인정 가능함 .

9 필요인력의 퇴직 마지막 기간을 연차 휴가 시 인력산정 여부

필요인력은 산정현황 통보서 상의 상근자를 의미하며 , 타 의료인력의 기준과 같이 16 일 이상 장기 유급휴가의 경우에는 산정대상에서 제외함 .

49


행정 해석


10 필요인력 확보에 따른 별도보상금액(1,710 원 ) 에 2010 년 점수당 단가 ( 환산지수 ) 적용여부

필요인력 확보에 따른 별도 보상인 ‘일당 1,710 원’은 상대가치점수가 아닌 금액 고시 ( 보건복지가족부 고시 제2009-216 호 , ‘09.11.30) 이므로 점수당 단가를 적용할 수 없음 .

11 환자수 200 명 미만에서 주당 16시간 이상 근무 약사를 고용한 경우 근로기준법상 연차 인정 여부

필요인력 확보에 따른 별도 보상제 관련 환자수 200 명 미만에서 , 약사가 주 16 시간 이상 근무한 경우 근로기준법령에 따른 휴가 인정 가능함 .

50


행정 해석


12 필요인력 확보에 따른 보상 1,710원은 외박 환자에게도 적용되는지 ?

필요인력 확보에 따른 별도 보상제는 필요인력을 확보한 경우 입원료의 일당 개념으로 1,710 원을 보상하는 것으로 - 외래 환자 및 입원 환자 중 외박 수가 산정 시에는 별도 산정할 수 없음 .

13 중환자실 입원료에 도 일당 1,710원이 적용되는지 ?

필요인력 확보가 된 해당 기관의 중환자실 입원료에 산정 가능함 .

14 폐렴 , 패혈증 치료기간 ( 행위별 수가 산정 ) 에도 일당 1,710 원이 적용되는지 ?

요양병원의 폐렴 및 패혈증 치료기간 중 산정하는 ‘요양병원 입원료 (AB500)’에도 산정 가능함 .

51

필요인력 인센티브 관련 (4.13 행정해석 )

행정 해석


1 입원 환자수 산정방법 ?

전전 분기 마지막 월 15 일부터 전 분기 마지막 월 14 일까지의 3 개월 평균 환자수 ( 총 재원환자수의 합을 대상기간 입원일수의 합으로 나눈 값 ) 로 산정 -입원 환자수 = 3 개월 간 입원환자수 합 /3 개월간 일수의 합 * 소수점 3 째자리에서 반올림 - 낮병동 , 타법령 입원환자수 포함

2 100 병상 운영기관에서 환자 100 명 입원 시 동일 오전에 1 인 퇴원 , 오후에 1인 입원이 이루어진 경우 ?

환자 수는 입원환자 ( 낮병동 , 타법령 입원환자 포함 ) 별 재원일수의 합 임 . 다만 , 동 질의의 내용과 같이 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에만 1인으로 적용함 . - 환자수는 100 명으로 적용

52

환자수 관련

행정 해석

구 분 환자수 산정 방법

입원만 이루어진 경우 기존 재원 환자수 + 금일 신규 입원환자수퇴원만 이루어진 경우 기존 재원 환자수

입원과 퇴원 이 같은 날 이루어진

경우

입원 =퇴원

기존 재원 환자 수

입원 >퇴원

기존 재원 환자 수 + 금일 새로 입원한 환자수 - 퇴원과 중복된 입원 환자 수

입원 <퇴원

기존 재원 환자 수

53

환자수 산출방법 ( 총괄 )

< 환자수 기본 산출식 >환자수 = 기존 재원환자수 + ( 금일 신규 입원환자수

- 퇴원과 중복된 신규 입원환자수 )

→ 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에는 재원일수에서 제외

보험자종별 세부입력 시에도 동일하게 적용 ( 단 , 입원 > 퇴원 :

실제환자수 )기존 재원환자 : 당일 0시기준


환자수 = 기존 재원환자수 + ( 금일 신규 입원환자수 - 퇴원과 중복된 신규 입원환자수 )

입원만 이루어진 경우 ( 기존 + 신규 ) 사례 산출내역

90 명 입원 중 10 명이 입원한 경우 90 + 10 - 0 = 100

사례 산출내역

100 명 입원 중 10 명이 퇴원한 경우 100 + 0 - 0 = 100

퇴원만 이루어진 경우 ( 기존 )

55


환자수 = 기존 재원환자수 + ( 금일 신규 입원환자수 - 퇴원과 중복된 신규 입원환자수 )

입원과 퇴원이 같은 날 이루어진 경우구분 사례 산출내역

1 신규 = 퇴원 ( 기존 ) 100 명 입원 중 같은 날에 퇴원 1 인 , 입원 1인인 경우

100 + 1 - 1 = 100

2 신규 < 퇴원 ( 기존 ) 100 명 입원 중 같은 날에 퇴원 4 인 , 입원 2인인 경우

100 + 2 - 2 = 100

3 신규 > 퇴원 ( 기존 + 신규 - 중복 )100 명 입원 중 같은 날에 퇴원 2 인 , 입원 4인인 경우

100 + 4 – 2 = 102

56

환자수 산출방법 ( 보험자구분 )

신규 = 퇴원 ( 기존 )

날짜 자격종별 기존재원환자수 신규입원 퇴 원 재원환자수

12/15

건강보험 175 0 1 175

의료급여 50 1 2 50

산 재 11 0 1 11

자 보 3 5 2 3

기 타 2 0 0 2

계 241 6 6 241

보험자 종별 세부입력 시에도 동일 하게 적용

( 환자수 = 기존 + 신규 – 중복 )

241 명 + 6 – 6 = 241 명

57


신규 < 퇴원 ( 기존 )


12/16

건강보험 174 1 2 174

의료급여 49 0 1 49

산 재 10 2 5 10

자 보 6 0 1 6

기 타 2 1 0 2

계 241 4 9 241


( 환자수 = 기존 + 신규 – 중복 )

241 명 + 4 – 4 = 241 명

58


신규 > 퇴원 : 실제 환자수


12/17

건강보험 173 0 1 172

의료급여 48 3 0 51

산 재 7 5 2 10

자 보 5 3 0 8

기 타 3 0 0 3

계 236 11 3 244


다만 , 입원 > 퇴원 : 실제환자수

236 명 + 11 – 3 = 244 명

59

환자수 산출방법 ( 보험자 자격 변동시 )

예시 ) 입원환자 167 명 ( 건보 127 명 , 의료급여 40 명 ) 중 입원환자 1 인이 의료급여로 자격이 변동된 경우

날짜 자격종별 기존 재원환자수 신규입원 퇴 원 재원환자수

2. 26

건강보험 127 - 1 127

의료급여 40 1 - 40

계 167 1 1 167

계속 입원중인 환자의 자격변동이 있는 경우- 자격변동과 동시에 ‘퇴원환자’ 및 ‘입원환자’ 개념으로

접근하여 종별 환자수를 계산

날짜 자격종별 기존 재원환자수 신규입원 퇴 원 재원환자수

2. 27

건강보험 126 - - 126

의료급여 41 - - 41

계 167 - - 167


1 요양병원에서 전문인력 및 시설 등이 갖추어져 있지 아니하여 환자를 타 기관으로 진료의뢰 시 ,의뢰 받은 기관에서 DRG 적용 질환군에 해당하는 시술을 받은 경우 수가 산정방법 ?

발생된 진료내역은 진료를 의뢰 받아 실제 진료한 DRG 기관에서 청구함 . - DRG 청구프로그램 상 DRG 실시 요양 기관에서만 청구 가능한 점 고려

※ 요양병원 입원기간 중 진료 의뢰 시 통상 청구방법 ( 보험급여팀 -4048 호 ,07. 12. 31)

~ ( 생략 ) ~ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하도록 정하고 있음

60

기 타

행정 해석


2 신규개설 요양병원의입원료 차등제 산정방법

의사 및 간호인력 , 환자수 산정기준

가 . 분기 마지막 월 14 일 이전 개설기관 - 해당분기 : 기본등급 - 다음분기 1) 의사수 및 환자수 : 개설당일 ~ 해당분기 마지막 월 14 일까지 평균 2) 간호사수 : 해당 분기 잔여기간 평균 ( 각 월 15 일자 기준 ) 나 . 분기 마지막 월 15 일 이후 개설기관 - 해당분기 및 다음분기 : 기본등급

필요인력 산정기준

가 . 분기 마지막 월 14 일 이전 개설기관 - 다음 분기부터 적용 나 . 분기 마지막 월 15 일 이후 개설기관 - 다음 다음 분기부터 적용

61

기 타

행정 해석


3 ‘10. 6. 10 일 개설 신고를 한 요양병원이 개설 당일부터 의사 등 해당 인력은 갖춘 상태에서실제 입원 환자를 ’10. 6. 17. 부터 받아 진료한 경우 , 환자 수 산정기준은 ?

분기 마지막 월 14 일 이전 개설기관의 다음 분기의 기관 등급은 신규개설 요양병원 입원료 차등제 산정기준 ( 보험급여과 -74호 , ‘10.1.8) 에 따라 , 입원 환자 수는 개설 당일부터 해당 분기의 마지막 월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정하여야 함 . 다만 , 동 사례와 같이 ‘ 10.6.10~6.14까지의 현황을 기준으로 적용 시 개설은 분기 마지막 월 14 일 (6.14) 전에 하였으나 , 실제 입원환자의 진료는 6.17.부터 실시하여 해당 기간 동안 평균할 환자 수가 없는 경우 ( 환자수가 ’ 0‘ 인 기간 )에는 ’기본등급‘을 산정함 .

62

기 타 (4.13 행정해석 )

행정 해석

◆◆ 20102010 년 급여보장성 강화계획년 급여보장성 강화계획

◆◆ 한 한 ∙ ∙ 의 의 ∙ ∙ 치의 협진 제도치의 협진 제도

◆◆ 비전속 진료허용 제도비전속 진료허용 제도

◆◆ 요양병원 신종플루 급여기준 변경요양병원 신종플루 급여기준 변경

VI.VI. 기타기타

64

건강보험 보장성 강화항목

구분 시행시기

심장질환 · 뇌혈관질환 본인부담 경감 (10 → 5%) 1 월

결핵환자 본인부담률 경감 (20, 30∼60% → 10%)

1 월

치료재료 급여전환 1 월

임신 · 출산진료비 지원확대 (20 → 30 만원 ) 4 월

중증화상 본인부담률 경감 (20, 30∼60% → 5%) 7 월

항암제 보험급여 확대 10 월

희귀난치 치료제 보험급여 확대 10 월

장애인보장구 보험급여확대 및 소모품 보험적용 10 월

MRI 보험급여 확대 ( 척추 , 관절 ) 10 월

20102010 년 보장성 강화계획년 보장성 강화계획기타 안내

65

기타 안내

한한∙∙의의∙∙치의 협진제도치의 협진제도 병원급 이상 , 타 직역 진료과목 설치 · 운영가능 ( 고시 제고시 제 2010-192010-19 호호 , 2010, 2010. . 1.31 일 시행 )

배 경 ‘09. 1. 8 의료법 개정으로 2010. 1. 31 일부터 병원급 이상 의료 기관 내에서 의사․한의사․치과의사 간 협진이 가능토록 개정 - 사유 ) 동일 의료기관 내 양․한방 등 다른 직종 간 협진체계 허용하여 환자에게 양질의 의료서비스 제공 등

66

기타 안내

한한∙∙의의∙∙치의 협진제도치의 협진제도

요양병원이 표시할 수 있는 진료과목

구분 진료과목

의과 과목

내과 , 신경과 , 정신과 , 외과 , 정형외과 , 신경외과 , 흉부외과 , 성형외과 , 마취통증의학과 , 산부인과 , 소아청소년과 , 안과 , 이비인후과 , 피부과 , 비뇨기과 , 영상의학과 , 방사선종양학과 , 병리과 , 진단검사의학과 , 재활의학과 , 결핵과 , 가정의학과 , 핵의학과 , 산업의학과 및 응급의학과

한의과 과목한방내과 , 한방부인과 , 한방소아과 , 한방안 이비인후과∙피부과∙ , 한방신경정신과 , 한방재활의학과 , 사상체질과

및 침구과

치과 과목( 추가설치 )

구강악안면외과 , 치과보철과 , 치주과 , 치과보존과 및 구강내과

67

기타 안내

한한∙∙의의∙∙치의 협진제도치의 협진제도 협진 관련 산정기준

구분 산정방법

입원환자

- 협의진료 범주 입원중인 환자의 특별한 문제 다른 진료과목 의사의 견해나 조언 시

협의 진찰료( 월 1 회 )

- 동일목적의 타 과 진료시 통증완화 목적의 한방 침술 , 양방 물리요법 등

사례별 심사( 과잉진료 여부 )

타 기관 진료의뢰 시

요양병원 일괄 청구- 특정내역(JS008: 위탁진료 )

외래환자다른 상병 , 각각 진료 진료과별 각각

동일 목적인 경우 선 진료 - 급여 후 진료 - 비급여

68

기타 안내

비전속 진료허용제도비전속 진료허용제도 의료인의 복수의료기관 근무허용 (2010. 1. 11 일 시행 )

구분 진료과목

의료인이 복수의료기관에서

진료 시비용 인정여부

- 실시한 진료행위에 대한 비용을 인정- 진료가 이루어진 요양기관에서 청구 ( 단 , 별도 인력기준을 정하고 있는 경우 그 기준에 의함 )

의사 ( 치과의사 ,한의사 ) 확보수준에

따른 수가 차등지급

- 주 5 일이상 근무하면서 주 40 시간 이상 근무하는 의사만 1 인으로 산정 ( 수가차등적용 취지 , 상대가치점수 산출배경 등 감안 )

- 2 개이상 요양기관에 근무하는 의사의 경우 , 차등수가 적용은 우선 입사한 1 개 요양기관에서만 산정가능

- 인력현황은 현행과 동일하게 통보

복지부 규제개혁과제 추진사안 의료기관 개설자 제외 의료인 정원 산정기준 ( 의료법 ) : 주 4 일 이상 근무 & 주 32 시간 이상

근무

관련근거 : 보험급여과 -76 호 ( 10. 1. 8)

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기타 안내

신종플루 급여기준 신종플루 급여기준 요양병원에서 신종플루 확진검사 시 (2010. 3.15 일부터 )

변경 전( 보험급여과 -3494 호 ,’09.9.15)

변경 후 ( 보험급여과 -612 호 , ’10.3.5)

요양병원 입원환자에게 신종인플루엔자 A(H1N1) 확진검사 시행 시 일당정액수가에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없으나 , 검체 검사를 다른 요양기관에 위탁하는 경우는 행위별로 별도 산정 가능

단계 하향에 따라 신종인플루엔자 A(H1N1) 의 의심환자 확진검사 시 검사비용은 환자부담 ( 비급여 )

* Real-time RT-PCR 나 597 역전사 이중 중합효소연쇄반응법 - 기타 * Conventional RT-PCR 나 596 역전사 중합효소연쇄반응법 - 기타 * Multiplex RT-PCR 나 597 역전사 이중 중합효소연쇄반응법 - 기타

※ 요양병원 입원환자의 항바이러스제 원외처방 허용 (‘09. 9.15) → ‘10. 4. 1 부터 원외처방 불가 ( 별도 행정해석 시달예정 )

내용 담당부서 및 연락처 연락처

수가 산정지침∙ 급여기준실 수가등재부 02) 705-6930

급여기준 급여기준실 급여기준부 02) 705-6484

인력 시설 등 자원∙현황 관리

의료자원실 자원관리부각 지원 운영부

02) 705-6937각 지원

청구방법 심사기획실 심사전산개발부 02) 705-6490

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