2011 년 2 월 8 일 건강보험공단제갈현숙 ( 사회공공연구소 연구위원 )

원칙과 신념을 가진 담당자가 소신을 펼칠 수 있도록 지원하는 업무체계

국민들이 신뢰하고 믿을 수 있는 노인장기요양보험의 발전 전망 찾기

1. 노인장기요양보험 운영개요

2. 공단 요양직 주요업무

3. 인력부족의 심화

4. 요양직 노동자의 노동강도

5. 해결 방안

1. 노인장기요양보험 운영 개요1) 서비스 체계

2) 운영체계

3) 건강보험공단의 역할과 기능

□ 노인장기요양보험의 보험자□ 관리운영의 주체□ 주요 기능 - 수급권자 선정단계 : 등급판정 , 표준장기요양계획서 제공 - 서비스 지불단계 : 보험료 부과 및 징수 , 급여심사 및 지불 - 서비스 평가단계 : 서비스 모니터링 , 요양기관 평가

□ 문제점 - 서비스 제공 결정권은 가지고 있지만 실질적인 권한 부재 - 서비스 향상을 위한 실질적 통제 기제 부재 - 내실 있는 제도 발전을 위한 근본적 개혁 필요 : 케어매니지먼트

도입과 지역사회 노인의 보건 및 복지에 대한 통합적 지원체계 설계에 이에 따른 공단기능 재설정

2. 공단 요양직 주요업무□ 기존 업무 인정조사 및 등급판정 이용지원 및 표준장기이용계획서 작성 급여관리 민원처리 및 행정업무

□ 신규업무 현지조사 및 현지확인 심사 복지용구 수급자 관리 급여사후관리 장기요양기관관리 및 재가기관 평가 등급외자연계서비스

3. 인력부족의 심화 1) 인정조사 업무의 과중

(1) 인정관리 업무 비중과 인정조사 소요시간 비교

※ 2009 년 요양직 담당 노동자의 주요 업무 내용 (2009 년 설문조사 결과 )

※ 2010 년 요양운영실 조사 결과□ 인정조사 1 간당 소요시간 : 150 분□ 인정조사 실태 : 갱신조사 집중 기간 월 평균 44 건 (1 일 2.2건 ), 평월 평균 33 건 (1 일 1.6 건 )⇒ 1 일 8 시간 기준 : 2.2 건일 경우 5 시간 30 분 , 1.6 건일 경우 4 시간으로 전체 업무시간에서 각각 69%, 50% 를 차지함

참조 : 2009 년 설문조사 시 급여 업무 미 발생

(2) 인정조사 과중의 원인과 문제점

① 신청자 대비 담당인력의 부족 [ 노인장기요양 신청자 및 재신청 증가추이 ]

- 재신청 포함 신청자 증가 추이

[ 노인장기요양보험제도 요양직 현원 현황 ]

□ 인정조사 대상자는 427,692 명 , 544,752 명 , 608,778 명으로 해마다 117,060 명 , 64,026 명으로 증가한 반면 , 해당인력은

2008 년 7 월 제도가 시행된 이후 변화 없이 2,496 명으로 유지되고 있음

구 분 총 계 본 부 지역본부 운영센터

2010. 12 월 기준 2,496 234 92 2,170

② 2 인 1 조가 아닌 1.27 인 1 조로 운영

장기요양 인정관리 업무처리요령 ( 예규 601-2 호 )

제 2 장 장기요양인정 신청의 조사 4. 조사방법 라 . 조사 방법 1)조사원칙 가 )' 방문조사는 2 인 1 조를 원칙으로 한다 . 다만 , 운영센터장의 결정에 따라 탄력적으로 운영할 수 있으나 '

- 규정에 따라 2 인 1 조 수준의 인력이 충원되지 못한 채 평균 1.27인 1 조로 인정조사가 수행되고 있음 .

- 제도 설계시 요양직 1 인당 평균 관리수급자수 87 명 설계 (인정자수 163,243 명 ) 하였지만 , 2010 년 10 월 기준 평균 168명 담당 ( 인정자수 315,797 명 ): 인정자수는 약 1.9 배 증가에 따라 관리수급자인원 역시도 거의 두 배 가까운 증가를 보였지만 , 해당 인력은 약 ¼ 수준 증가로 그침⇒ 인정조사 신청자 중 약 75.5% 가 등급판정을 받음 .

- 신청인원 중 약 ¼ 수준은 비수급권자이지만 재신청 , 이의신청 등 업무유발가능대상자로 전환됨

- 인정조사 1 일 평균 건수 : 2009 년 설문결과 3.2 건 , 2010 년 조사결과 1.9 건 , 평균 소요시간 각각 8 시간에서 4 시간 45 분

③ 문제점 2009 년 인정조사의 문제점 설문결과 - 2 인 1 조 조사 비수행 결과 조사의 객관성 및 신뢰성 저하 (18.2%).- 끊임 없이 매일 인정조사를 해야 하는 심리적 , 육체적 부담 (16.2%) - 규정보다 많은 인정조사를 하루에 처리해야 함 (13%). - 등급판정을 받기 위한 신청자들의 조작된 부당행위에 대한 무대책 (12.6%)- 인정조사 업무의 과다로 다른 업무에 지장을 줌 (10.0%)

2010 년 인정조사 시간부족에 따른 문제점 조사결과- 조사의 정확성 부족 (44%) - 재신청 , 이의신청 과다 발생 (19%)- 민원발생 (18%)- 신청자의 요구파악 어려움 (16%)- 인력부족에 따른 문제점 : 허위 , 과장진술에 의한 등급판정 신뢰성 저하 ,

치매 및 파킨스질환 신청자에 대한 정확한 조사 한계와 이에 따른 재신청 악순환 , 1 인 방문조사의 위험상존 ( 폭력 및 성희롱 )

⇒ 현행 인정조사 업무는 타업무 형식화에 직접적인 영향을 미치고 , 장기적으로 공단인력구조가 심각하게 왜곡시키는 문제가 됨 .

기타 문제 - 허위 과장 진술에 대한 종합적인 방안 부재 : 허위과장 응답이 일반화 ,

등급외자에 대한 서비스 차이가 커서 신청자의 입장에서 도덕적 해이가 정당화됨 . 급성기질환자에 대한 기준 모호 , 동가가족 , 비동거가족의 요양보호에 대한 현금급여 , 치매진단 없는 대상자의 문제 행동에 대한 모호성 등으로 허위과장 응답 일반화

- 응답자가 거짓말을 할 경우 거짓유무에 대한 확인 불가 , ‘ 할 수 있는 것을 하지 않는’대상자에 대한 평가의 어려움

- 인정조사는 인정조사도구 , 인정조사직원 , 등급판정위원회로 이루어지는데 인정조사도구나 등판위에 대한 개선은 논의되지만 , 실제로 가장 큰 영향을 미치는 요양직 담당자의 조사환경 및 근무환경 개선에 대한 고민 누락

- 반복 재신청 , 조사자에 대한 협박 , 항의성 민원 등이 조사자에게 집중되어 심리적 부담 및 원칙에 맞는 업무 처리에 어려움 : 등급 탈락시 바로 재신청 , 지역변경 신청 , 등급 결정까지 신청하는 풍토 만연 , 허위과장응답으로 등급 받았을 경우 공단의 직권으로 변경할 수 없어 서비스 유효기간까지 수급권 유지

- 의사소견서를 보호자의 진술만으로도 발급받는 경우 증가

2) 시간부족으로 인한 형식화된 업무

1) 표준장기이용계획서 실효성 부재 수급자의 기능상태 , 요구 , 생활환경 등에 대한 종합적인 분석을

기초하여 , 장기요양급여가 인정하는 급여 및 서비스 계획이 제시되어야 하지만 인정조사 내용만을 토대로 단편적이고 일률적인 계획서 제시 ⇒기초생활수급권자의 서비스량만 통제하는 수단이 되었음 .

2) 이용지원업무의 형식화 방문상담 건수가 줄고 전화상담 중심 , 방문상담을 하더라도 제공서비스

부재로 실효성 없음 충실한 상담시간이 보장되지 않아 수급자의 건강상태나 욕구 파악의

한계 , 수급자와 보호자 , 요양보호사는 감시한다고 적대적 반응 보임 등급인정 상태상이 다른 경우 등급변경 권한부재로 제도 무력감 서 비 스 미 제 공 이 나 부 실 등 이 의 심 되 지 만 수 급 자 와 제 공 자 간

결탁으로현지조사의 한계가 심화되는 실정

⇒ 인정조사와 이용지원업무가 연계되어 통합적인 관리가 가능하다면 (케어매니지먼트 도입 ) 현재 제도의 심각한 왜곡을 가져오고 있는 ‘동거가족요양보호’ 개선 가능성 향상

3) 업무 형식화가 빚어낸 가족요양보호제도의 심각한 문제 인정조사과정에서 허위 , 과장진술 , 급여간 서비스 분절로 인해 부당한

비동거 , 동거가족요양보호 급증하고 있음 인정조사 과정에서 요양기관 , 요양보호사 , 보호자 및 수급자가

결탁하여 부당청구 선도→허위 과장진술로 인정조사 , 등급 신뢰도 저하 → 등급 내 진입까지 지속적인 재신청에 따른 행정력 낭비 ( 악성민원 , 반복 재신청 등으로 담당자의 심리적 중압감 강화되어 결국 진입허용 ) →요양직 업무량 증가와 타 업무 전환의 어려움

비동거 , 동거가족케어에 대한 서비스 확인 , 평가 , 중재 불가능 →수급자는 서비스혜택을 받지 못한 상태에서 보호자에게 월 평균 30만원에서 50 만원의 현금급여 지불 →표준장기이용계획서의 법적 구속력이 없고 실질적인 케어플랜으로 활용되지 못해 실효성 낮음 →동거 , 비동거 가족 케어는 다른 재가서비스와 다르게 서비스 질에 대한 확보방안 전혀 없음 , 완전한 사각지대

재가장기요양기관은 인력 , 서비스제공없이 비용을 받아 비동거 ,동거케어에 개입이 불가하고 관리에 수동적 입장

⇒ 비동거 , 동거가족요양 문제 해결 없이 인정신청율 감소불가 , 국민들의 장기요양보험에 대한 왜곡된 인식 선도 , 장기적으로 인정조사 도구개발 등 제도 발전저해

3) 신규업무 증가

1) 신규업무 발생 현지조사 및 현지확인심사 , 장기요양기관 서비스 질 평가 ,

장기요양기관 관리 , 등급외자 지자체 연계서비스 지원 노인돌보미 바우처 선정기준으로 등급외 B⇒ 인정조사 학습효과 및 복지제도와 사회보험제도 혼돈유발

적정인원 달성하지 못한 채 신규업무 확장으로 인한 요양직의 신체적 정신적 근무피로도 심각

2) 대표사례 : 현지조사 및 확인심사 소홀 인력부족으로 수급자 및 종사자 , 장기요양기관에 대한 사실

확인이 철저하지 못하고 조사의 신뢰성이 떨어짐 인력부족과 결탁으로 인한 조사업무시간이 늘어나고 조사업무

소홀 , 민원발생 가능성 증대 , 신뢰도 저하 발생 부당수급방지 및 수급질서 확립을 위한 제도적 장치 없이

실적달성 위주의 업무 수행

1) 요양직 시간외 근무 실태 2009 년 설문 조사 결과 : 월평균 야간근무 및 주말근무 실태 - 월평균 야근 일수 12.5 일 , 주말 근무 일수 2.4 일 - 월평균 노동시간 약 245 시간으로 일반 노동시간 160 시간보다

50% 많은 85 시간 초과 근무

2010 년 조사 결과 : 시간외 근무 현황- 직원 1 인당 월평균 25.3 시간 시간외 근무

4. 요양직 노동자의 노동강도

2) 요양직 애로사항 사례- 과도한 업무로 직원간 불화 발생 : 여성노동자 비율이 높아서 출산 및

육아휴직자 발생 , 이에 따른 업무분담으로 갈등 고조- 업무 만족도 저하 및 노동의욕 상실 : 자포자기 , 무력감 ( 줄지 않는

업무 ), 암담함 ( 직원충원 미기대 ), 답답함 ( 부당행위에 대한 강제조정권한 등의 부재로 부당행위에 편승해야 하는 환경 ), 비애감 , 상대적 박탈감

- 신체적 건강 위협- 잦은 외근으로 유류비 부담 , 교통사고 발생 , 각종 전염성 질병에 상시

노출- 소규모 센터일수록 1 인 분장 업무 과다 , 농어촌의 경우 업무건수가

적게 나타나지만 원거리 등과 같은 지역의 특수성이 업무지시에 반영되지 못함

※ 요양직 업무 중 가장 힘든 요인 (2009 년 설문 결과 ) - 업무 처리를 해도 줄지 않는 일 (46%) - 반복되는 인정조사 업무 (17%) - 장시간 노동 (16%) - 민원으로 발생하는 스트레스 (12%) - 부당행위에 대한 권한 제한 (6%)

5. 해결방안1) 제도 개혁 없는 인력증가(1) 방안[ 한국능률협회 (KMAC) 조직진단 : 1,679 명 (2010 년 기준 ) 증원 ]

- 인정관리 : 1.5 인 1 조 운영 추가소요 인력 473 명 2 인 1 조의 경우 823 명 ( 총인원 증가 )

- 이용지원 : 업무량 ( 총시간 )/ 표준시간 =896 명 - 급여사후 : 요양급여비용 환수 , 급여제한 , 기타징수금 체납처분 등

= 총 296 명 - 비용지급 : 예년 대비 25.6% 증가 = 총 3 명 - 현지조사 및 복지용구 : 395 개 기관 기준 37 명 , 제품지정 전문인

1 인[2011 년 인력산정 내역 : 1,545 추가소요인력 산정 ]

- 현행유지 : 본부 , 지역본부 , 관리직 (2, 3 급 ), 민원처리 및 행정업무

- 증원대상 : 인정조사 (2 인 1 조 ) 및 등급판정 , 이용지원 및 표준장기이용계획서 작성 , 4 가지 신규업무

(2) 문제점- 09 년 대비 10 년 인정조사 신청자는 예년보다 35,262 명 ( 약

8%) 증가 , 이중 인정자는 예년보다 28,890 명 (11%) 증가 .

2011 년 추계 : 신청자 약 543,117 명 , 인정자 약 350,535명

인정조사신청자 인정자 지사인력 비율 *

2010 502,886 315,797 2,170 232/146

2011 543,117 350,535 3,715 146/94

*인정조사신청자 대비 / 인정자 대비 1 인 담당 건수

-1,545 명의 인력을 추가적으로 배치한다면 현재 수준에서 절반에 가까운 업무 분장이 가능함 . 그러나 이 수준으로 제도 설계 초기 요양직 직원 1 인당 관리수급자수 87 명 수준으로 도달하지 못함 .

- 요양서비스 잠재적 욕구희망자 , 신청자 , 인정자 , 수급자 , 등급외자 모두에게 행정적 지원을 하는 현재 구조에서 서비스 수요의 증가는 인력증대를 전제로 함 .

- 인력증원와 제도의 결함은 구분되어서 고려되어져야 함

(3) 그래도 남는 문제 ( 현장의 화두 )

- 허위 과장진술에 대한 종합적 방안- 재신청 , 이의신청 남발에 대한 대책 방안- 허위 , 과장 등에 의한 등급인정 , 급성기에 의한

등급인정 등 유효기간 내에 등급하향 사유발생시 방안- 동거 , 비동거가족 등 서비스 부재와 허위청구시 서비스

제한 등 해결방안 ( 예를 들면 비동거가족의 9시 -18 시 이외 서비스 제공금지 ) 과 종합적 대책 시급

- 장기요양제도에 대한 주보호자 교육 의무화- 급여업무량 증가에 따른 업무량 조절과 특화사업 등

신규업무유발 중지- 등급에 따른 유효기간 연장의 실효성 확보 : 등급하향

변화는 반영 못하고 상향 상태만 변경 신청

- 부당허위청구자에 대한 제재 미흡 , 근본적인 개선 없어 업무량의 변호 없으며 오히려 증가되는 추세

- RFID 시행해도 서비스 질에 대한 방안 부재 , 관리인력 신규발생

- 노인돌보미 바우처 선정대상을 등급외 중 B 까지 선정함으로 인정조사 대상자의 범위가 확대되어 조사 업무량이 증가됨 -> 사회보험제도와 일반 노인복지제도 간의 운영 주체 및 책임 주체를 재설정할 필요 있음

- 급여사후업무 ( 현지조사 , 부당조사 , 기타징수금 , 이용지원방문건수 등 ) 가 기하급수적으로 증가하고 있는데 인력부족으로 개입하지 못하기 때문에 결국은 서비스 질 및 비용 통제에 대한 공단 권한의 무력화

5. 해결방안

2) 제도 개혁과 함께 하는 인력증원 방안 (1) 공단의 주요 기능 재고

① 사회보험 보험자의 주요 역할 : 재정 , 서비스 질 통제 및 향상 , 가입자 이익대변 , 공적 사회보장의 위상 제고

- 지속가능한 재정 : 보험료 부과 및 징수 기능 뿐만 아니라 재정지출 구조의 통제기능 중요 , 그러나 현재 구조에서는 서비스 총량에 대한 기획 및 통제권 , 부당청구에 대한 사후 대처 , 인정조사의 문제점 등에 대한 대책부재 등으로 지출구조에 대한 대책 미흡 , 건강보험재정의 지출구조 비통제권의 문제가 비슷하게 나타남 .

- 서비스 질 통제 및 향상 : 분절된 서비스 구조 , 민간공급자 주도구조 , 가족요양보호제도에 이르기까지 실질적 서비스 통제에 대한 권한 부재

- 가입자 이익대변 : 가입자와 수급자 비대칭 문제가 현재는 가시화되지 않고 있지만 , 적자발생시에 가시화 될 수 있음 . 가입자를 단순히 보험료를 지불하는 대상이 아님

- 공적 사회보장제도로써 노인장기요양보험제도의 위상 제고 : 제도의 운영은 사회보험으로 운용하고 있지만 , 정책변화에 있어 정부의 독점권이 강함 , 재정형성의 국가책임 약화

② 인정조사 및 등급판정 유지 여부 - 인정조사 과정이 제도 왜곡의 주요 원인이 됨 , 공단이 계속 이

기능을 분리하지 않고 수행하는 것에 대한 장단 재고 : 독일의 MDK, 일본의 케어매니저와 같은 보험자와 독립된 조사기관의 장점 검토필요

③ 지자체와 역할분담 - 공급기관에 대한 직접적 제재나 행정처분 기능 없음 , 공단은

공급기관에 대한 계약권이라도 가져야 함

- 사회보험으로써 지원할 서비스와 일반 노인복지 제공 업무의 지자체와 공단의 명확한 책임주체 설정 필요

(2) 케어매니지먼트 도입과 지역사회 통합지원 모델 절실

- 인력이 증원되더라도 현재 분절된 전달 구조와 , 왜곡된 서비스 공급구조에서 요양직들은 다양한 주체들의 허위 및 부당 행위에 대한 대책 없음 . 이에 강제조정이나 서비스 이행권을 실현할 수 있는 케어매니지먼트 도입이 절실

- 공단의 주요 기능을 서비스 질 관리로 전환한다면 , 요양직의 주요 업무가 케어매니지먼트가 될 수 있음 . 그렇다면 지역 욕구에 부합하는 서비스 총량 설계 , 1 인 수급자에 대한 통합적 지원체계 형성 , 불필요하거나 부당한 대상자 선별 가능 , 향상된 서비스 기대 가능

- 독일의 경우 2008 년 케어매니지먼트 제공을 의무화함 : 재정통제와 대상자에 대한 종합적 사정 필요성 대두

- 보건복지 서비스의 연계 : 노인장기요양보험사업이 효율성을 높이고 , 수혜자의 만족도를 제고하기 위해서는 장기요양과 관련되는 서비스가 연속성을 갖고 포괄적으로 제공될 수 있도록 하는 통합서비스체계구축 필요 (2010년 복지부 건강복지정책연구원 ‘지역밀착형 서비스체계 구축 방안’의 결론 )

- 독일의 장기요양 지원센터 (Pflegestuezpunkt) 와 일본의 지역포괄센터 설치의 배경과 필요성이 가지는 시사점 유의미

- 노인을 중심으로 ‘보건 - 복지 ’를 종합적으로 구축하는 지역사회 내의 통합지원센터가 구축 , 이러한 구조에서 노인장기요양보험은 실제 ‘장기요양 ’의 주된 서비스 , 연계서비스가 분절되지 않게 제공될 수 있도록 보험자의 역할이 재고되어야 함 . 이러한 전망 하에 필요 인력에 대한 추계도 달라질 수 있음