2012 年心血管年会石家庄 15 JUN,2012

北京大学第三医院 张 福 春

心力衰竭的康复治疗 From the cardiologist´s point of view

国际大规模临床试验国际大规模临床试验

ACE 抑制剂AT1受体拮抗剂- 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂

生存率

心功能

致残率高生活质量低运动能力无改善

心脏康复的适应症

瓣膜病先心病术后不能手术者术后残损者

心力衰竭心脏起搏器心脏移植者

心肌病

冠心病MIPCI

CABGCSA

心脏康复

运动锻炼

病理重构↓血管阻力↓心率↓静脉回流↑

左室充盈↑ 射血分数↑ 收缩功能↑ ?

呼吸系统吸气强度↑潮气量↑

神经系统迷走张力↑交感↓

动脉系统内皮功能↑张力↓

神经激素系统血管紧张素释放↓醛固酮↓

慢性心力衰竭运动能力下降

骨胳肌改变内在的异常

血流动力学异常 肺脏功能障碍 异常通气

血流变化内皮功能障碍去适应

训练组 76,对照组 79

有氧运动

Dubach 等 1997 ，瑞士 McKelvie 等

2002 ，意大利

慢性心力衰竭病人运动锻炼试验

训练组 24, 对照组 26

步行训练

生存质量改善生存质量改善 生存时间延长生存时间延长

训练组 50 ， 对照组 49 踏车训练

Belardinelli 等 1999 ，意大利

• 运动训练对心力衰竭患者左室重构的影响：• 检索了 1996 ～ 2006 年间

MEDLINE 、 Cochrane 、 CINAHL 、 EMBASE 及 PubMed 等数据库的临床试验• 14 个临床试验报告了 EF 数据， 7 个临床试验报告了 EDV 和 ESV数据• 结论：有氧训练显著改善 EF 、 EDV 和 ESV

• ExtraMATCH 研究 :• 总结了 9 个有关心力衰竭运动康复的试验，发现运动康复组心力衰竭患者的死亡明显低于对照组

运动训练 Meta 分析：结果

After adjusting for these covariates and heart failure etiology, exercisetraining was found to reduce the incidence of all-cause mortality or all cause hospitalization (the primary end point) by 11%.

HR, 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03

JAMA. 2009;301(14):1439-1450

康复患者全因死亡和再住院率下降

HF-ACTION Trial

• There was a non-significant reduction in cardiovascular mortality or heart failure hospitalization (30% in the exercise training group vs. 34% in the usual care group; HR, 0.87 [95% CI, 0.75-1.00]; P=.06)

• which was statistically significant after adjustment for prognostic factors(p=0.03).

心血管死亡和心衰再住院率下降

HR, 0.85 95% CI, 0.74-0.99 P=0.03

JAMA. 2009;301(14):1439-1450

HF-ACTION Trial

康复训练增加患者运动能力

JAMA. 2009;301(14):1439-1450HF-ACTION Trial

HF-ACTION - 未增加心衰患者心脏及运动相关不良事件

慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的 心脏康复治疗心脏康复治疗

运动锻炼 药物防治 心理支持 教育 饮食疗法

慢性心力衰竭康复训练适应证慢性心力衰竭康复训练适应证

说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率 <30 次 / 分）

中度乏力以下静息心率 <110 次 / 分

代偿性心力衰竭至少 4 周

心力衰竭病人入选标准

新发生的心房颤动 新发生的心房颤动 33 周内发生心肌梗死周内发生心肌梗死需要外科手术的反流性心瓣膜病需要外科手术的反流性心瓣膜病中重度主动脉瓣狭窄 中重度主动脉瓣狭窄

近期栓塞近期栓塞静息或运动时出现复杂的室性心律失常 静息或运动时出现复杂的室性心律失常 急性全身疾病或发热 急性全身疾病或发热 NYHA ⅣNYHA Ⅳ

未控制的糖尿病 未控制的糖尿病 运动中出现血压下降 运动中出现血压下降

3-53-5 天内出现进行性运动耐量下降或者运动或天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难 静息时出现呼吸困难 1-31-3 天内体重增加天内体重增加 1.8 kg 1.8 kg

活动性心肌炎或心包炎活动性心肌炎或心包炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎

运动强度较低（运动强度较低（ <2MET<2METSS, =50W, =50W ）时出现显著）时出现显著心肌缺血 心肌缺血

绝对禁忌证绝对禁忌证

需要持续或间断多巴酚丁胺治疗 需要持续或间断多巴酚丁胺治疗

预激综合征 预激综合征 卧位心率卧位心率 100100 次次 // 分 分

相对禁忌证相对禁忌证慢性心力衰竭康复训练禁忌证慢性心力衰竭康复训练禁忌证

修改或者中止训练计划的标准明显呼吸困难或乏力运动中呼吸频率 >40 次 / 分出现 S3 或者肺内啰音肺内啰音增加第二心音亢进脉压 <10mmHg运动加量时血压下降（ >10 mmHg ）运动中室上性或室性早搏增加大汗、苍白或者意识不清

AHA 危险分层

心力衰竭的运动康复程序• 运动前的心脏评价

鉴别高危人群 心肺运动试验 (CPET)

• 制定运动处方 耐力锻炼：步行，跑步，骑车等 阻力训练：器械 弹力运动：关节

国内心力衰竭康复训练情况

• 极少数医院，少数医生开展艰苦工作• 医务人员缺乏心衰康复理念• 缺乏必要的康复设施• 公众对心衰康复不认同• 已开展心衰病人的心肺功能研究；一般康复训练； 对照研究 --- 改善运动耐力；社区训练；阻力训练等

我们的运动锻炼方案星期星期 监护下的锻炼 监护下的锻炼 基于家庭的锻炼基于家庭的锻炼1.-2.1.-2. 5x / 5x / 周周 ------

4-6 x 10 4-6 x 10 分钟 分钟 / / 天天50-70% VO50-70% VO22maxmax

3.-6.3.-6. 1-2x / 1-2x / 周周 5 / 5 / 周周小组锻炼小组锻炼 20 20 分钟分钟 9 分钟 / 天以强度安排的发展中的健美操

Borg 自觉劳累计分

7 9 11 13 15 17 19

轻微用力 稍用力 轻度用力 中度用力 明显用力 非常用力 极度用力

心率 110-130 次 / 分

Rating of Perceived Exertion (RPE)

用药情况下运动强度的监控策略

• 靶心率法：在制定运动处方时参考患者在规范化用药状态下心电运动试验的结果。在调整药物剂量时，应相应地改变靶心率。• 主观用力计分（ RPE ）法：来作为运动强度的尺度不受血管活性药物的影响。• 代谢当量法：来作为运动强度的尺度不受血管活性药物的影响。• 注意训练时和训练后的身体反应。

心力衰竭的药物阶梯治疗

无症状 NYHA II NYHA III NYHA IV

ACE 抑制剂利尿剂 :

噻嗪类袢利尿剂螺内酯

强心甙倍他阻滞剂运动锻炼

治疗的个体化