١

دیالیز استانداردهاي بخش مدیریت و سازماندهی

برنامه استراتژیک

.استدر دسترس نسخه اي از برنامه استراتژیک بیمارستان در این بخش )1-1

.بخش استمدیریت و رهبري مطابقت داشته و در دسترس این 1-1-2هاي مندرج در سنجه هاي استاندارد برنامه استراتژیک بیمارستان با ویژگی. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

1

رییس یا سرپرستار این بخش ي ه برنامه استراتژیک بیمارستان الف

بیمارستان برنامه استراتژیک ندارد

یامشخصات مندرج در بند ب

را ندارد یا

حتی در دسترس یکی از نیست افراد مورد مصاحبه

بیمارستان برنامه استراتژیک دارد

ومشخصات مندرج در بند

ب را دارد و

در دسترس تمامی افراد .است مورد مصاحبه

سنجه هايمشخصات مندرج در ب

اگر برنامه استراتژیک بیمارستان در ك و مدیریت و رهبري 1-1-2استاندارد دسترس بخش شماست آن را با هم ببینیم

در این بخش ل ز این بخش در ج م ح د

ط

غیر قابل ارزیابی*

٢

.نصب شده است قابل رؤیت، در محلی مناسب و نسخه اي خوانا و قاب شده از رسالت بیمارستان، ، شبخاین در )1-2 تایپ و قاب شده است متري قابل خواندن باشد، 2رسالت بیمارستان با خط خوانا که از فاصله . 1سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

ي ه رسالت بیمارستان الف

موارد مندرج در قسمت مستندات را نداشته باشد

قسمتی از موارد مندرج در قسمت مستندات را

داشته باشد

موارد مندرج در قسمت مستندات را را به طور کامل داشته باشد

متري قابل 2با خط خوانا که از فاصله ب

ك و خواندن باشد نوشته و قاب شده

ل ز در این بخش ج م ح د

ط

.این بخش نصب شده است نسخه تایپ شده و قاب شده در مجاورت تابلوي اعلانات. 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

2

ي ه رسالت بیمارستان الف

در مجاورت تابلو اعلانات در مجاورت تابلو نصب نشده است

اعلانات نصب شده است

ك و ب ل ز در مجاورت تابلوي اعلانات این بخش ج م ح د

ط

٣

.از رسالت بیمارستان و نقش این بخش در راستاي دستیابی به اهداف استراتژیک آن اطلاع دارند، بخشاین کارکنان تمام)1-3 .تمام کارکنان این بخش، از رسالت سازمان مطلع هستند. 1سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

الف

ي ه یک از رده هاي مختلف شغلی که حتما

رییس، (مسئولین این بخش زنفر از آنها ا .باشند....) و سرپرستار، سوپروایزرمسئول ،

حتی یکی از مسئولین این بخش ندانند یا

نفر از کارکنان این 0- 1 بخش بدانند

نفر بدانند 5 - 4 نفر بدانند 3- 2

رسالت بیمارستان شما چیست؟ ك و ب در این بخش ل ز ج نفر 5از م ح د

ط .لازم نیست دقیقاً کلمه به کلمه رسالت بیمارستان گفته شود و کافی است که به نکات و مفاهیم اصلی اشاره گردد. تذکر*

٤

.اهداف استراتژیک بیمارستان در قالب برنامه عملیاتی مربوطه مطلع هستند تمام کارکنان این بخش ، ازنقش این بخش در راستاي دستیابی به . 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

2

نفر یککه حتما (از رده هاي مختلف شغلی ي ه برنامه عملیاتی الف )بخش باشد مسئولاز آنها

برنامه عملیاتی ندارد- یا

راستاي برنامه استراتژیک در - نیست یا

حتی یکی از مسئولین این - بخش ندانند یا

نفر از کارکنان این بخش 0- 1 بدانند

برنامه عملیاتی دارد ودر راستاي برنامه استراتژیک است

و مسئو لین این بخش

از آن اطلاع دارند و

نفر از سایر 2—3کارکنان از آن مطلع

هستند

برنامه عملیاتی دارد

و در راستاي برنامه استراتژیک است

و مسئو لین این بخش از آن اطلاع دارند

ونفر از سایر کارکنان 4- 5

از آن مطلع هستند

ب در راستاي برنامه استراتژیک

ك وبر اساس برنامه عملیاتی این بخش نقش

این بخش در دستیابی به اهداف *استراتژیک بیمارستان چیست؟

در این بخش ل ز در این بخش ج نفر 5از م ح د

ط

هـدف 4 به عنـوان مثـال اگـر بـراي سـال جـاري ( خود در راستاي دستیابی به اهداف کلان برنامه استراتژیک آگاه باشند ز اهداف برنامه عملیاتی بخشا م است تمام کارکنان این بخشلاز. تذکر* .)هدف عملیاتی را بدانند 4عملیاتی دارندکه در راستاي دستیابی به یک هدف کلان استراتژیک است، همه کارکنان هدف استراتژیک کلان مورد نظر و این

٥

.رسالت سازمان مطلع هستندتمام افرادي که به عنوان آموزش گیرنده و آموزش دهنده از طرف دانشگاه به این بخش معرفی شده اند، از . 3سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

3

از رده هاي مختلف شغلی آموزش دهنده ي ه الف آموزش گیرنده در رشته هاي مختلف

در بیمارستانهاي نفر بدانند 4- 5 نفر بدانند2- 3 نفر بدانند 0- 1 غیر آموزشی

رسالت بیمارستان شما چیست؟ ك و ب در این بخش ل ز ج نفر 5از م ح د

ط

:رئیس بخش )2 :به ترتیب ارجحیت عبارت است از ،دیالیز بخش شرایط احراز ریاست ) 2-1

نفرولوژيتخصصی فوق دارا بودن مدرك دکتراي) 2-1-1

دیالیز با مدارك آموزشی معتبر بخش دیالیزسال سابقه کار در بخش 2و حداقل داخلیدارا بودن مدرك دکتراي تخصصی ) 2-1-2

با مدارك آموزشی معتبر بخش دیالیز تخصصی داخلیدارا بودن مدرك دکتراي ) 2-1-3

٦

.اظر آن منحصرا به عنوان رئیس این بخش تعیین شده است رئیس بخش دیالیز طی حکمی از سوي رئیس بیمارستان یا مسئول پست متن. 1سنجه

همچنین لازم نیست سمت مربوطه در حکم کارگزینی فرد نیز لحـاظ شـده باشـدو همـان ابـلاغ . امضاي رئیس بیمارستان ، رئیس فعلی یا رئیس وقت، مورد قبول است:تذکر .کتبی کافی است

.را بر عهده دارد استاندارد ریاست این بخش فردي واجد معلومات و تجربیات منطبق با ارجحیت هاي تعیین شده در متن . 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز رئیس بیمارستان را نداشته باشـد يبا امضا مکتوبابلاغ یکه رئیس بخش در صورت -

وجود داشته بشد به ابلاغهیچ امتیازي به این سنجه تعلق نمی گیرد و در صورتیکه :روش ذیل امتیاز داده می شود

)امتیاز 6( فوق تخصص نفرولوژيدارا بودن مدرك - )امتیاز 3( داخلیدارا بودن مدرك دکتري تخصصی - )امتیاز 1( مدارك آموزشی معتبر بخش دیالیزدارا بودن -( براي متخصص داخلی در بخش دیالیز و بیشتر حداقل دو سال سابقه کار دارا بودن -

)امتیاز 1

2

ي ه موارد مندرج در متن استاندارد الف ك و ب ل ز بخشدر پرونده پرسنلی رئیس ج م ح د

ط

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

ي ه حکم انتصاب رئیس بخش الف يبـا امضـا کتـوب حکم م

رئـیس بیمارســتان موجــود نباشد

يبا امضـا کتوبحکم م رئیس بیمارستان موجود

باشد ك و رئیس بیمارستان يامضابا ب ل ز ج م ح د

ط

٧

سرپرستار بخش )3 :ارجحیت عبارت است از، به ترتیب دیالیز شرایط احرازبراي سرپرستار بخش )3-1

سـاعت 40به علاوه مدارك گذراندن حـداقل دیالیز سال سابقه کار در بخش 1وحداقل (RN) 1مدرك ،داخلی کارشناسی ارشد پرستاري حداقلدارا بودن مدرك ) 3-1-1 .دیالیز گذراندن دوره هاي حرفه اي تکمیلی بخشو ) دوره هاي مورد تأیید وزارت بهداشت(ساعت دوره هاي مدیریت پرستاري 40دوره هاي مدیریت عمومی و

سـاعت دوره هـاي 40به علاوه مدارك گذراندن حداقل دیالیزسال سابقه کار در بخش 3و حداقل (RN)مدرك کارشناسی پرستاري، حداقلدارا بودن مدرك ) 3-1-2 .دیالیز و گذراندن دوره هاي حرفه اي تکمیلی بخش) ارت بهداشتدوره هاي مورد تأیید وز(ساعت دوره هاي مدیریت پرستاري 40مدیریت عمومی و

.دیالیزو گذراندن دوره هاي حرفه اي تکمیلی بخش دیالیزسال سابقه کار در بخش 3و حداقل (RN)مدرك کارشناسی پرستاري، حداقلدارا بودن مدرك ) 3-1-3

دیالیز گذراندن دوره هاي حرفه اي تکمیلی بخشو دیالیز سال سابقه کار در بخش 1و حداقل (RN)کارشناسی پرستاري، مدرك حداقلدارا بودن مدرك ) 3-1-4

.سرپرستار بخش بالینی طی حکمی منصوب شده است. 1سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

ي ه حکم انتصاب سرپرستار الف

يبا امضا کتوبحکم مموجود مسئول مربوطه نباشد

يبا امضا کتوبحکم م

موجود مسئول مربوطه باشد

ك و مسئول مربوطه يبا امضا ب ل ز ج م ح د

ط

1 Registered Nurse

٨

شده در متن استاندارد سرپرستار بخش استفردي داراي مدرك تحصیلی، مدارك گذراندن دوره هاي آموزشی و تجربه منطبق با ارجحیت هاي تعیین . 2سنجه

شماره سنج ه

امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

2

با امضاء مسئول مربوطه را نداشته باشد هیچ امتیازي مکتوب ابلاغ در صورتیکه سرپرستار بخش- ي ه موارد مندرج در متن استاندارد الفوجود داشته باشد به روش ذیل امتیـاز حکم مکتوببه این سنجه تعلق نمی گیرد ودر صورتیکه

:داده می شود )امتیاز2(ي پرستاري ایا دکتر داخلی مدرك کارشناسی ارشد پرستاري- )امتیاز 5/1(داراي بودن مدرك حداقل کارشناسی پرستاري - )امتیازRN)5/0مدرك - )5/0( بخش دیالیز اي تکمیلی هاي حرفه گذارندن دوره- )امتیاز 1(سال یا بیشتر براي کارشناس ارشد در این بخش سابقه کار یک- )امتیاز 1(بخش این در براي کارشناس پرستاري سال یا بیشتر 3 سابقه کار- )امتیاز 5/0(سال براي کارشناس پرستاري در این بخش 3تا 1سابقه کار بین -

)امتیاز 5/0(ساعت دوره هاي مدیریت عمومی 40مدرك گذارندن حداقل )امتیاز5/0(ساعت دوره هاي مدیریت پرستاري 40رك گذارندن حداقل مد

ك و ب

در پرونده پرسنلی سرپرستاري ج ل ز بخش

د

م ح

ط

پرستار بخش دیالیز)4

:شرایط احراز براي پرستار بخش دیالیز به ترتیب ارجحیت عبارت است از

پرستاري پرستاري با مدارك معتبر بخش دیالیز با دو سال تجربه کارشناس)4-1

پرستاري با مدارك معتبر دوره آموزشی بخش دیالیز کارشناس)4-2

٩

.مدارك گذراندن دوره هاي آموزشی و تجربه منطبق با ارجحیت هاي تعیین شده در متن استاندارد پرستار بخش استفردي داراي مدرك تحصیلی، .سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز

.ق.غ 2 1 0 ا

1

ي ه ده پرسنلی پرستاران پرون الفحتی اگر یکی از پرستاران

کارشناس پرستاري نباشد یا مدرك معتبر گذراندن دوره

آموزشی بخش دیالیز را .نداشته باشد

پرستار کارشناس 5هر پرستاري باشند و مدرك

معتبر گذراندن دوره آموزشی بخش دیالیز را

.داشته باشند

پرستار کارشناس 5هر پرستاري باشند و مدرك

معتبر گذراندن دوره آموزشی بخش دیالیز را

2داشته باشند و حداقل سال سابقه کار در این .بخش را داشته باشند

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز بخش این ج م ح پرونده 5 د

ط

و پزشک آنکالپزشک مسئول شیفت )5

:ذیل است، برخوردار می باشد که به ترتیب ارجحیت واجد شرایطشیفت ولئمس ، از حضور پزشکشیفت هابخش دیالیز در تمام ) 5-1

فوق تخصص نفرولوژي)5-1-1

داراي مدارك آموزشی معتبر بخش دیالیزمتخصص داخلی )5-1-2

.استپزشک مسئول شیفت رك تحصیلی، مدارك گذراندن دوره هاي آموزشی منطبق با ارجحیت هاي تعیین شده در متن استاندارد افردي داراي مد. 1سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز

.ق.غ 2 1 0 ا

1

ده پرسنلی پزشکان این پرون الف ي ه بخش

حتی اگر یکی از پزشکان حداقل متخصص داخلی نباشد یا مدرك معتبر گذراندن دوره

آموزشی بخش دیالیز را .نداشته باشد

تمام پزشکان این بخش حداقل متخصص داخلی باشند و مدرك معتبر گذراندن دوره آموزشی بخش دیالیز را داشته

.باشند

تمام پزشکان این بخش فوق تخصص نفرولوژي

باشند

منطبـق بــا مــوارد منــدرج در ب ك و استاندارد

ل ز این بخشدر ج م ح تمام پزشکان این بخش د

ط

١٠

.بیماران را ویزیت و دیالیز شیت را در همان شیفت تکمیل و مهر می نماید همه شیفت ها پزشک مسئول شیفت، تمامیدر . 2سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز

.ق.غ 2 1 0 ا

2

الف

یز شیتدیال و

لیست نوبت کـاري پزشـکان مسئول شیفت در این بخش

ه

ي

لیست نوبت کاري موجود - بیماران بخش دیالیز .نباشد یاتوسط ت هادیالیز شی -

پزشک مسئول شیفت تکمیل شده استن یابیمار اظهار کنند که 1-0 -

توسط پزشک مسئول شیفت، ویزیت شده اند

لیست نوبت کاري موجود - .باشد ودیالیز شیت ها توسط -

پزشک مسئول شیفت تکمیل شده است

امابیمار اظهار کنند 3-2 -

که توسط پزشک مسئول شیفت، ویزیت شده اند

لیست نوبت کاري موجود - .باشد ودیالیز شیت ها توسط -

پزشک مسئول شیفت تکمیل شده است

امابیمار اظهار کنند 5-4 -

که توسط پزشک مسئول شیفت، ویزیت شده اند

بمستندات ویزیت بیمار با مهر

و ولئوامضاي پزشک مس

كتوسـط نوبـت قبلـی دیـالیز آیا شـما در

بـا ذکـر نـام ( شـیفت پزشک مسـئول *شدید؟ویزیت ) ایشان

در این بخش ل ز دراین بخش ج بیمار 5 م ح پرونده 5حداقل د

ط

و از بیمار بپرسد کـه آیـا همـان پزشـک ارزیاب باید از روي لیست نوبت کاري پزشکان مسئول شیفت این ماه یا ماه گذشته، نام پزشک مسئول شیفت را در نوبت قبلی بیمار مشخص کند : تذکر* .وي را ویزیت کرده است یا خیر

١١

.هستند) نکالآ(پزشکان متخصص به صورت شبانه روزي در دسترس )٢-٥

)آنکال است(آنکال در کلیه ساعات غیر فعال بخش دیالیز در هر ساعت شبانه روز در دسترس قرار دارد نفرولوژي یا فوق تخصص داخلی پزشک متخصص .سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز

.ق.غ 2 1 0 ا

تماس با پزشک آنکال ي ه پزشکان آنکال فهرست الفدر فاصـله پزشک آنکـال اگر

تمـاس 2دقیقـه بـه 5زمانی از سـوي برقـرار شـده تلفنـی

ارزیابان پاسخ ندهد

در فاصله ر پزشک آنکال اگتماس 2دقیقه به 5زمانی از سـوي برقرار شدهتلفنی

هدبدارزیابان پاسخ

و شـماره یا ذکر زمان آنکالی ب )پزشک آنکال(یک نفر ك و تماس آنها

ل ز ج م ح د

ط

ل شیفتئوپرستار مس) 6

: ، عبارت است ازدیالیز به ترتیب ارجحیت بخششرایط لازم براي پرستاران مسؤول شیفت در )1- 6

بخش دیالیزو گذراندن دوره هاي حرفه اي دیالیز سال سابقه کار در بخش 1و حداقل (RN)مدرك مدرك کارشناسی پرستاري،حداقل دارا بودن ) 1- 1- 6

.دیالیزحرفه اي بخش و گذراندن دوره هاي (RN)مدرك دارا بودن حداقل مدرك کارشناسی پرستاري،) 2- 1- 6

١٢

.پرستار مسئول شیفت طی حکمی منصوب شده است. 1سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز ا.ق.غ 2 1 0

1

حکم انتصـاب پرسـتار مسـئول الفپرستار مسئول شیفت ي ه شفیت

ا امضايب مکتوبحکم ندارد مسئول مربوطه

پرستار مسئول شیفت حکم

مسئول با امضاي مکتوب دارد مربوطه

ك و مسئول مربوطه يبا امضا ب ل ز ج م ح د

.ارجحیت هاي تعیین شده در متن استاندارد پرستار مسئول شیفت است فردي داراي مدرك تحصیلی، مدارك گذراندن دوره هاي آموزشی و تجربه منطبق با . 2سنجه

شماره سنج ه

امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

2

با امضاء مسئول مربوطه را نداشته باشد هـیچ مکتوبابلاغ مسئول شیفت در صورتیکه پرستار - ي ه موارد مندرج در متن استاندارد الفامتیازي به این سنجه تعلق نمی گیرد ودر صورتیکه ابلاغ وجود داشته باشد به روش ذیل امتیـاز

:داده می شود )امتیاز 5/1(داراي بودن مدرك حداقل کارشناسی پرستاري

)امتیاز/.RN )5داراي بودن مدرك )امتیاز 5/0(در این بخش سال سابقه کار 2حداقل

)امتیاز 5/0( بخش دیالیز اي تکمیلی گذلرندن دوره هاي حرفه

ك و ب

ــتار ج ــنلی پرس ــده پرس در پرون ل ز مسئول شفیت

م ح د

ن ط

بر اساس پرونده در صورتیکه یک بخش داراي چند پرستار مسئول شیفت باشد از روي فهرست نام یکی از پرستاران به صورت اتفاقی از سوي ارزیاب انتخاب شده و:تذکر* پرسنلی وي امتیاز شرایط احراز مطابق جدول فوق داده می شود

١٣

انسانی منابعمدیریت و توانمندسازي

)الکترونیک/کاغذي( پرسنلی پرونده ) 7

:استنسخه ازآن در دسترس رییس بخش یک موارد ذیل بوده و شامل حداقل دیالیز، بخش هر یک از کارکنان )الکترونیک/کاغذي( پرونده پرسنلی ) 1- 7

سمت و )از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت لزوم،شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که در صورت (نام و نام خانوادگی، جزئیات تماس )1-1- 7 سازمانی

شرح وظایف شغلی امضاء شده توسط فرد )1-2- 7

توسط فردو بهداشت محیط امضاء شده ، مباحث ایمنی، سلامت شغلیدوره توجیهی بدو ورود امضاء شدهگذراندن هاي چک لیست)1-3- 7

مدرك تحصیلی آخرین کپی )1-4- 7

دوره هاي آموزشی طی شده مداركکپی )1-5- 7

هاي محوله منظور انجام مسؤولیته ارزیابی اولیه توانمندي کارکنان ب مستندات مربوط به)1-6- 7

مستندات مربوط به آزمون هاي دوره اي ارزیابی حرفه اي و غیر حرفه اي کارکنان)1-7- 7

مستندات مربوطه به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت)1-9- 7

.لازم است برنامه توسعه فردي کارکنان نیز در پرونده پرسنلی آنان موجود باشد :تذکر*

١٤

.مسئول این بخش است/ الکترونیکی در دسترس رییس / اطلاعات مربوط به پرونده پرسنلی به صورت فایل کاغذي . 1سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

الف لیست کارکنان این بخش

و آنان الکترونیک/پرونده پرسنلی کاغذي

یا جانشین او رییس ي ه

پرونده پرسنلی موجود - نباشد یا

یا رییس -جانشین او به آن دسترسی

.نداشته باشد

پرونده پرسنلی موجود است

و یا رییس

جانشین او .به آن دسترسی دارد

در پرونده پرسنلی کارکنان بخشاگر ك و ب دسترس شما هست آن را با هم ببینیم

در این بخش ل ز این بخشدر دسترس ج

دکارکنان این ازنفر 5پرونده پرسنلی

بخش که بطور تصادفی از روي لیست مختلف رده هاي شغلی کارکنان و از

انتخاب شده اند م ح

ط .شامل کارکنان خدمات نمی شود و پرونده ي پرسنلی آنان در واحد بهداشت محیط کنترل می گردد. تذکر

.در صورتی که اختیار دسترسی به فرد دیگري تفویض شده است، مستندات رسمی آن موجود است. اصل محرمانه بودن و امنیت اطلاعات رعایت می شود . 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

2

الفمستندات تعیین سطح دسترسی افراد به

ي ه الکترونیک/پرونده پرسنلی کاغذيواحـد در رده هـاي / از کارکنان این بخش

مختلف شغلی که مطابق مستندات نباید به نفر از افراد غیر 1حتی .پرونده پرسنلی دسترسی داشته باشند

پرونده پرسنلی مجاز به .دسترسی داشته باشند

غیر هیچکدام از افراد

مجاز به پرونده پرسنلی .دسترسی نداشته باشند

نشان دهند چه کسانی تا چه سطحی به ب اگر شما بـه پرونـده پرسـنلی ایـن بخـش ك و .پرونده دسترسی دارند

.دسترسی دارید آن را با هم ببینیم در این بخش ل ز ج نفر 5از م ح د

ط

١٥

.پرونده پرسنلی حاوي تمام موارد ذکر شده در استاندارد است -3سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

3

ي ه الکترونیک/پرونده پرسنلی کاغذي الف

20% -0% 60% -21% 100%-61% ك و 1*موارد ذکر شده در استاندارد ب ل ز در این بخش ج

پرونده پرسـنلی از رده هـاي مختلـف 5 د م ح شغلی

ط گواهینامه دوره ها یا آزمون هاي برگزار شده و یا فهرستی از دوره ها که به تأیید واحد مدیریت منابع انسـانی یـا آمـوزش رسـیده باشـد 7-1-7و 6-1-7، 5-1-7در مورد استانداردهاي : تذکر*

. مورد قبول است

درصـد 60 -21درصد است که بین 37.5ده ها موجود باشد نشانگر مورد در پرون 40مورد از این 15مورد خواهد شد که به عنوان مثال اگر 40پرونده که مجموعأ 5مورد در هر یک از 8: تذکر* .می باشد و امتیاز یک به آن تعلق می گیرد

لیست کارکنان) 8 :این بخش، در تمام اوقات شبانه روز در دسترس بوده و حداقل شامل موارد ذیل است کارکنانتمام لیستی از ،دیالیزدر بخش ) 8-1

و نام خانوادگی نام)8-1-1

.)تماس گرفت وياز طریق آنها بتوان با خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم، فرد و آدرس و شامل تلفن( جزئیات تماس)8-1-2

سمت سازمانی )8-1-3

١٦

.ودن و امنیت امکان پذیر است دسترسی شبانه روزي به لیست کارکنان شامل اطلاعات خواسته شده، در استاندارد با رعایت اصل محرمانه ب. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

ي ه لیست کارکنان الفرئیس، (/ یکی از مسئولین این بخش

و ...)مسئول، سرپرستار، مدیر اجرایی و کارکنان از رده هاي مختلف شغلی

لیست کارکنان -

موجود نیست یا تمام مندرجات بند ب را

ندارد یا

ولین به صورت ئمسشبانه روزي به لیست دسترسی

ندارند یا

حتی یکی از کارکنان غیر از

ئولین این بخش مسبه لیست دسترسی

رنددا

لیست کارکنان -موجود است و

تمام مندرجات بند ب را دارد

وولین به ئمس

صورت شبانهروزي به لیست دسترسی دارند

وهیچیک از کارکنان غیر

ولین این بخش ئاز مس به لیست دسترسی ندارند

با مشخصات خواسته شده در متن باگر لیست کارکنان در اختیار شماست آن را ك و استاندارد

با هم ببینیم ل ز در این بخش ج

که حتما یکی از این بخش نفر از کارکنان 5 م ح د انان از مسولین بخش باشد

ط

١٧ .قابل رؤیت، بر روي دیوار یا تابلوي اعلانات نصب شده است نوبت کاري، در محلی مناسب و در آن با ذکر نام و سمت افرادهر ماه شبانه روزي کاري لیست نوبت) 8-2

یا زیر شیشه میـز مطابقت دارد و بر روي دیوار یا تابلوي اعلانات کاري حاوي موارد مندرج در استاندارد بوده و با افراد حاضر در بخشاطلاعات درج شده در برنامه نوبت . سنجه . قرار گرفته است اداري بخش

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

الف

تمامی لیست نوبت کاري ماهانه در ( واحد/ کارکنان این بخش

بیمارستانهاي آموزشی که بخش فاقد باید ذکر کارورزان دستیار است اسامی

)شود

هتطابق لیست با کارت شناسایی نصب شده بر روي سینه کارکنان

ي

حتی کارت -شناسایی صادر شده از سوي بیمارستان

بر روي سینه یکی از نفر نصب نشده 5

چه کارت اگر (باشد شناسایی دیگري )ارائه شود

یاحتی حضور یکی از -

کارکنان با لیست مطابقت .نداشته باشد یا

لیست نوبت کاري - .نباشدموجود

از کارکنان نفر 5هر - دارندمطابقت فهرست با

و لیست موجود است

امامشخصات مذدرج

درمتن استاندارد را به طور کامل ندارد

از کارکنان نفر 5هر - دارندمطابقت فهرست با

ونوبت کاري لیست

مشخصات مذدرج درمتن استاندارد را به طور کامل

.دارد

ك واحد / در این بخش و با مشخصات مندرج در متن استاندارد ب

نفر از رده هاي 5 ز در این بخش ج ل مختلف شغلی

م ح د

ن ط

به جز در موارد بروز بحران که بر اساس برنامه مدیریت بحران سازمان عمل می (ساعت به طور متوالی به ارائه خدمات می پردازند 12ساعت،حداکثر 24از پرسنل بالینی در طول یکهر)8-3 ).شود

١٨

ساعت بـه طـور 12ساعت، حداکثر 24در طول هیئت دولت، 11/11/88ت مورخ/43616/بالینی مطابق بخشنامه شماره ه هر یک از پرسنل مستندات نشان می دهند . ه سنج ).به جز در موارد بروز بحران که بر اساس برنامه مدیریت بحران سازمان عمل می شود(می پردازند متوالی به ارائه خدمات

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

این پرسنل بالینیلیست نوبت کاري الف ي ه بخش

بالینینفر از پرسنل 0- 1

ساعت در شبانه 12حداکثر روز شیفت می دهند

بالینینفر از پرسنل 2- 3ساعت در 12 حداکثر

شبانه روز شیفت می دهند

بالینینفر از پرسنل 4- 5ساعت در 12 حداکثر

شبانه روز شیفت می دهند

ك و ب ل ز در این بخش ج

ترجیحا از رده نفر از پرسنل بالینی 5 د م ح هاي مختلف شغلی

ط

١٩

.در دسترس است، دیالیزر بخش شبانه روز د درتمام اوقات، گرفت تماس که در موارد اورژانس بتوان با آنها یا مقیم یا مشاوره دهندگان آنکال انیک لیست از پزشکان، متخصص) 8-4

ایـن رشـبانه روز د درتمـام اوقـات بتوان با آنهـا تمـاس گرفـت، لزوم که در موارد یا مقیم مشاوره دهندگان آنکال و نایک لیست از پزشکان، متخصصمستندات نشان می دهند . سنجه .در دسترس است ،بخش

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

لیست ماهانه پزشکان و مشاوره الف ي ه دهندگان مقیم یا آنکال

لیست موجود نمی باشد یا

محل یکی از درحداقل هاي تعیین شده قرار نگرفته است

لیست موجود است و

محل یکی از در حداقل تعیین شده قرار هاي

گرفته است

ك و ب

بر روي دیوار یا تابلو اعلانات یا زیر ج ل ز پرستاري این بخشایستگاه شیشه میز

م ح د ط

.هرماه گروه احیاء، در محلی مناسب و قابل رویت بر روي دیوار یا تابلو اعلانات نصب شده است شبانه روزي لیست نوبت) 8-5

.لیست گروه کد احیا در این بخش بر روي دیوار یا تابلوي اعلانات نصب شده است. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

لیست گروه کد احیا ي ه کد احیالیست گروه الفبا تقسیم وظایف

موجود نیست یا

روي دیوار یا تابلوياعلانات نصب نشده

است

بـا لیست گروه کد احیا در ایـن تقسـیم وظـایف

بخش موجود است وــابلوي روي دیــوار یــا ت

اعلانات نصب شده است

بـر افـراد تـیم مشخص نمودن وظـایف ب DوA،B،Cحسب

ك و

ایـن بر روي دیوار یـا تـابلوي اعلانـات ج ل ز بخش

م ح د ط

٢٠ .انجام شده است شبانه روزي می باشد، برنامه ریزيکاري خارج از لیست نوبت ،که نیاز به حضور اورژانسی پرسنل براي مواردي) 8-6

. تدوین شده و نحوه فراخوانی کارکنان در آن دیده شده است ،است شبانه روزي کاري خارج از لیست نوبت اورژانسی پرسنلبراي مواردي که نیاز به حضور برنامه اي . سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

پرسنل برنامه اي جهت حضور اورژانسی الفبرنامه مکتوب شده اند افرادي که در برنامه مشخص ي ه و نحوه فراخوانی آنها

موجود نباشد یا

حتی یک نفر از نحوه فراخوان و حضور بر اساس برنامه مطلع نباشد

برنامه مکتوب موجود باشد

و نفر از نحوه 5تمام

فراخوان و حضور بر اساس برنامه مطلع باشند

برنامه حضور براساسنحوه فرا خوان و ك و ب در این بخش ل ز واحد/ در این بخش ج نفر 5 م ح د

ط

.، متناسب با نوع و وخامت بیماري، تعداد بیماران و حجم کاراست، در بخش موجود استکاري نوبتمستنداتی که نشان می دهند محاسبه وچینش پرسنل در هر )8-7

ی و دهند که حجم کار حداقل ماهانه مورد بررسی قرار گرفته، مواردي مانند تغییر شیفتهاي کاري، تغییر فصول، تعطـیلات، شـرایط منطقـه اي، قـوم مستندات نشان می . 1سنجه .در محاسبه نیروي مورد نیاز مد نظر قرار می گیرد.... مذهبی و

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

مستندات بررسی ي ه مستندات بررسی ماهانه الف موجود نیست ماهانه

مستندات بررسی ماهانه موجود است

ك و 1توجه به نکات مندرج در سنجه ب ل ز در این بخش ج م ح د

ط

٢١

.هر نوبت کاري متناسب با محاسبات صورت گرفته و پیش بینی هاي حاصل از تجربیات گذشته انجام می شودشواهد و مستندات نشان می دهند چینش نیرو در . 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

2

برنامه نوبت هاي کاري شبانه روزي در الف کاريمسئول یا مسئولین برنامه نوبت هاي ي ه شش ماه گذشته

چینش پرسنل با تغییر شرایط تغییر

نکندمتناسب با پرسنل چینش

نوبت هاي کاري بر چه اساسی نوشته می ك و ب شرایط تغییر کند شوند

در این بخش ل ز در این بخش ج م ح د

ط

دوره توجیهی بدو ورود) 9

ها و نکات اختصاصی این بخش، موجود براي آشنا سازي پرسنل جدید با شرایط عمومی بیمارستان و ویژگی مجموعه توجیهی/ کتابچهیک ،دیالیزدر بخش ) 9-1 :است است که حداقل شامل موارد ذیل

سلامت و ایمنیموضوعات برنامه کنترل عفونت، ایمنی بیمار، ازجمله نقشه ساختمان، موضوعات مربوط به رعایت حقوق گیرندگان خدمت، (معرفی کلی بیمارستان )9-1-1هاي فرهنگی و بومی مردم منطقه، نمودار و سلسله مراتب سازمانی، قوانین مربوط به رعایت ویژگیمدیریت بحران، مدیریت خطر، ،، بهداشت محیط، آتش نشانیحرفه اي

امکانات رفاهیو روند ارتقاء شغلی صی ها، تاخیر و تعجیل، حضور و غیاب، حقوق و مزایا، پاداش و اضافه کار،امور اداري و مالی همچون مرخ استانداردهاي پوشش و رفتار،...(

ها و شرح وظایف هر فرد موارد مرتبط با مسؤولیت ،بخشنامه هاي خاص این بخش ،، آیین نامه هاها معرفی جزئیات وآخرین دستورالعمل)9-1-2

اطلاعات مربوط به کلیه تجهیزات اختصاصی این بخش زیر مجموعه اي حاوي )9-1-3

و آخـرین معرفـی جزئیـات معرفـی کلـی بیمارسـتان، (حاوي سه قسمت عناوین مندرج در استاندارد) الکترونیک/کاغذي(مجموعه توجیهی / بیمارستان کتابچه . 1سنجه .را تهیه نموده است)دستورالعمل هاو تجهیزات اختصاصی

٢٢

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

0

1

ي ه مجموعه توجیهی /کتابچه الف

مجموعه /کتابچهتوجیهی موجود

نباشد

مجموعه /کتابچهتوجیهی موجود ولی ناقص باشد

مجموعه /کتابچهتوجیهی موجود و کامل

باشد

الکترونیـک حـاوي منـدرجات / کاغذي ب ك و 1سنجه

ل ز در این بخش ج م ح د

ط

.دسترسی دارند) الکترونیک/کاغذي(مجموعه توجیهی / در این بخش تمامی کارکنان به کتابچه . 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

2

مختلف کارکنان این بخش در رده هاي ي ه الف شغلی

دسترسی نفر 0- 1 داشته باشند

دسترسی داشته نفر 2- 3 باشند

دسترسی داشته نفر 4- 5 باشند

مجموعه توجیهی در این بخش /اگر کتابچه ك و ب در دسترس شماست آن را با هم ببینیم

در این بخش ل ز ج

جدید ترین لویتو نفر از کارکنان با ا 5 م ح د پیوسته اند افرادي که به این بخش

ط

٢٣

.مجموعه توجیهی مطلع هستند/ از محتویات کتابچه ) شده اند بخش کارکنانی که طی یکسال اخیر از زمان ارزیابی وارد این (کارکنان جدیدالورود . 3سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

3

ي ه الفاز کارکنانی که طی یکسال گذشته از زمان

در اولین (پیوسته اند ارزیابی به این بخشسال اعتباربخشی از کارکنان رده هاي

)مختلف شغلی بدانند %61-%100 بدانند%21- %60 بدانند 0%- 20%

در صورتیکه کارکنان

جدیدالورود در این بخش به (نباشند

استثاي اولین سال

)اعتباربخشی

مجموعه /در خصوص محتویات کتابچه ك و ب **توجیهی در حیطه وظایف هر فرد

در این بخش ل ز ج م ح د

ط سـوال رود عتباربخشی میشود چون هیچیک از کارکنان با کتابچه توجیهی اشنایی ندارند ، از همه سوال می شود و از سـال دوم فقـط از کارکنـان جدیـد الـو در اولین سالی که ا: تذکر*

.خواهد شد

.و تجهیزات این بخش تنها در حیطه وظایف خود آشنا باشد، هر فرد لازم است با جزئیات و آخرین دستورالعمل ها، آئین نامه ها، بخشنامه ها 3-1-9و 2-1-9در مورد استاندارد :تذکر*

٢٤

مجموعـه تـوجیهی مطلـع / از طرف مراکز آموزشی به این بخش معرفی شده اند از محتویـات کتابچـه ) جدیدالورود(تمام افرادي که به عنوان آموزش گیرنده و آموزش دهنده . 4سنجه )همه افراد است در اولین سال اعتباربخشی شامل(.می باشند

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

آموزش دهندگان وآموزش گیرندگان در از ي ه الف و آموزشی رده هاي مختلف شغلی

نفر توجیه شده 0- 1 باشند

نفر توجیه شده 2- 3 باشند

نفر توجیه شده 4- 5 باشند

در بیمارستانهاي

غیر آموزشی

یا واحدهایی که هرآموزش

گیرنده بیش از یک هفته در آن . واحد نماند

ب

ك ودر بدو ورود مجموعه توجیهی/کتابچه آیا

براي مطالعه به شما داده شد؟چند سوال از کتابچـه بـا توجـه بـه شـرح

وظایف هر فرد در این بخش ل ز ج نفر 5 م ح د

ط

آزمون صلاحیت و توانمندي کارکنان) 10

.ی شودمانجام هاي آنان، مسؤولیت توانمندي کارکنان باتوجه به نقش ها و ن می دهند که آزمون اولیهمستندات نشا)10-1

٢٥ .تدوین شده است لیست اقداماتی که کارکنان این بخش جهت عهده دار شدن نقش ها و مسئولیت هاي خود در رده هاي مختلف شغلی ضروریست در آن توانمند باشند،. 1سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

ها و لیست اقدامات ضروري براي نقش الف ي ه مسئولیت ها در رده هاي مختلف شغلی

لیست موجود نباشدلیست براي نقش ها و

مسئولیت ها در بعضی از رده هاي شغلی موجود

باشد

لیست براي تمام نقش ها و مسئولیت ها در تمام رده هاي شغلی

موجود باشد

ك و ب ل ز در این بخش ج م ح د

ط

٢٦

طراحـی شـده قبل از شروع به کار یا عهده دار شدن نقش و مسئولیت جدید براي تمام کارکنان جدید الورود این بخش ) 1(آزمون اولیه صلاحیت و توانمندي بر اساس مفاد سنجه . 2نجه س .شود و اجرا می

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

مستندات برگزاري آزمون اولیه صلاحیت الفآزمون اولیه برگزار - ي ه و توانمندي

نمی شود یا

سئوالات آن منطبق 1با فهرست سنجه

نیست یا

حتی به یکی از اخذ کارکنان قبل از

نمره قبولی در آزمون اولیه

که کاري مسئولیتامتیاز آن را فرد

سپرده شده نیاورده ، است

آزمون اولیه برگزار می شود و

سئوالات آن منطبق با فهرست

هست 1سنجه و

در هیچیک از موارد اخذ بررسی شده قبل از

نمره قبولی در آزمون کاري اولیه مسئولیت

که فرد امتیاز آن را شده ننیاورده ، سپرده است

در صورتیکه فرد جدیدالورود در این بخش نباشد

ب

زمان اجراي آزمون قبل از - 1عهده دار شدن نقش یا

مسئولیت جدید و

ي سوالات براي هر امحتو - 2نقش و مسئولیت منطبق با

باشد) 1(فهرست سنجه

ك و

ل ز ج

د عداد کارکنان جدید الوروداین بخشبه تیا سایر بخش ها از خارج بیمارستانکه پیوسته ی یکسال اخیر به این بخش ط

اند م ح

ط

٢٧

.ی شوندمبرگزار کارکنان، تمامبار براي حداقل سالی یک دوره اي هاي توانمندي مستندات نشان می دهند که آزمون)2=10

.حداقل سالی یک بار اجرا می شود *)*PDP(آزمون دوره اي صلاحیت و توانمندي براي تمامی کارکنان این بخش با توجه به برنامه توسعه فردي آنان . سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

الف

برنامه توسعه فردي - 1کارکنان رده هاي مختلف

شغلی این بخش و

آزمون ها و ارزیابی هاي دوره اي - 2 انجام شده منطبق بر آن

رده هاي مختلف کارکنان این بخش از ي ه شغلی

نفر برنامه توسعه 0- 1 فردي دارند

یابراساس مستندات

از ازمونها % 20-0 برگزار شده است

یابراساس مصاحبه -

نفر 0-1براي حداقل سالانه آزمون هاي دوره اي برگزار

شده است یا

هیچ کدام از عناوین -آموزشی مندرج در محور

آموزش و توانمند سازي در کنترل شده برنامه هاي

دیده نشده است

نفر برنامه توسعه 2- 3 فردي دارند یا

بر اساس مستندات -درصد آزمونها 60-21

برگزار شده است یا

براساس - مصاحبه براي

نفر حداقل 2- 3سالانه آزمون هاي دوره اي برگزار شده است

یا

یا برخی از عناوین -

آموزشی مندرج در محور ي آموزش و توانمند ساز

در برنامه هاي کنترل شده استشده دیده

نفر برنامه توسعه 4- 5 فردي دارند یا

بر اساس - 61-100مستندات

درصد آزمونها برگزار شده است

وبراساس -

مصاحبه براينفر حداقل 4- 5

سالانه آزمون هاي دوره اي برگزار شده است

و

تمام عناوین آموزشی -مندرج در محور آموزش

سازي در و توانمندبرنامه هاي کنترل شده

شده استیده د

ب

حداقل سالانه و

حداقل شامل آزمونهاي برگزار شده بر اساس عناوین مندرج در

محور آموزش و توانمند سازي کارکنان

ك و

آیا آزمونهاي دوره اي براي شما برگزار می شود ؟

در چه فواصل زمانی؟

در این بخش ل ز در این بخش ج

رده هاي نفر از 5برنامه توسعه فردي د نفر 5 م ح به صورت تصادفی مختلف شغلی

ط

ماننـد برگـزاري دوره (مشـابه و سنجه هاينجه اگر در زمان اعتبار بخشی ، زمان ازمون تمام کارکنان مشخص شده اما در برخی از کارکنان هنوز این زمان فرا نرسیده است ، امتیاز این س. تذکر* .داده میشود) هاي آموزشی یا مداخلا ت اصلاحی

٢٨

personal development plan*

کارکنان، انجام می گیرد دوره اي/اولیهتوانمندي هاي شناسایی شده در آزمون مستندات نشان می دهند که اقدامات اصلاحی به منظور رفع نارسائی)10-3

.نارساییها براساس نتایج آزمونهاي توانمندي اولیه شناسایی و اولویت بندي می شوند. 1سنجه .

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

الفــدي ومســتندات شناســایی و ا لویــت بن

ي مشـخص شـده بـر اسـاس نارساییها هاي اولیه آزمون

ي ه

مذکور مستنداتموجود مذکور مستندات موجود نباشد

باشد

در صورتیکه کارکنان

جدیدالورود در این بخش نباشند

ك و ب ل ز ج م ح د

ط

.نارساییها براساس نتایج آزمونهاي توانمندي دوره اي شناسایی و اولویت بندي می شوند. 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

2

الفــدي ومســتندات شناســایی و ا لویــت بن

ي مشـخص شـده بـر اسـاس نارساییها هاي دوره اي آزمون

ي ه

مذکور مستنداتموجود مذکورمستندات موجود نباشد

باشد

ك و ب ل ز ج م ح د

ط

٢٩

.به عمل آمده، اجرا می شودي اقدامات اصلاحی، براساس نتایج آزمونهاي توانمندي اولیه . 3سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

3

الفمستندات آزمون هاي اولیـه و اقـدامات اصلاحی اجـرا شـده منطبـق بـا نتـایج

آزمون هاي اولیهاز کارکنان جدید الورود این بخش در رده ي ه

بر اساس مستندات هاي مختلف شغلیحتی براي یک نفر

ارکنان جدید کازالورود اقدام اصلاحی

به عمل نیامده لازم است یا

نفر بگویند که 0- 1اقدام اصلاحی بر اساس آزمون اولیه براي آنها به عمل

استآمده

بر اساس براي مستندات ارکنان تمام ک

جدید الورود اقدام به لازم اصلاحی

مده استاعمل اما

نفر بگویند که اقدام 2- 3اصلاحی بر اساس

آزمون اولیه براي آنها به است عمل آمده

بر اساس مستندات براي

ارکنان تمام کجدید الورود اقدام

به لازم اصلاحی مده استاعمل و

نفر بگویند که اقدام 4- 5 اصلاحی بر اساس

آزمون اولیه براي آنها به عمل آمده

در صورتیکه کارکنان

جدیدالورود در این بخش نباشند

ب

ك و در آزمون اولیه چه مشکلی داشتید؟

چه اقدام اصلاحی در این مورد انجام شده است؟

در این بخش ل ز ج

دنیازمند به تعداد کارکنان جدید الورود

اقدام اصلاحی )نفر 5حداکثر (

م ح بـــــــــه تعـــــــــداد کارکنـــــــــان

)نفر 5حد اکثر (جدیدالورود همان افرادي که مستندات آنها کنترل شده

است ط

٣٠

.اقدامات اصلاحی، براساس نتایج آزمونهاي توانمندي دوره اي به عمل آمده، اجرا می شود. 4سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

الفمســـتندات آزمـــون هـــاي دوره اي و اقدامات اصلاحی اجرا شـده منطبـق بـا

نتایج آزمون هاي دوره ايبر اساس مستندات از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه

نفر 0-1براي مداخلات اصلاحی انجام شده باشد

یابر اساس مصاحبه

اظهار کنند که 0- 1اقدام اصلاحی براي آنها انجام شده است

بر اساس مستندات براي

نفر 2- 3مداخلات

اصلاحی انجام شده باشد یا

- 3بر اساس مصاحبه اظهار کنند که اقدام 2

اصلاحی براي آنها انجام شده است

بر اساس مستندات براي

نفر 4- 5مداخلات

اصلاحی انجام ه باشد شد و

4- 5بر اساس مصاحبه اظهار کنند که اقدام

اصلاحی براي آنها انجام شده است

آیا اقدام اصلاحی بر اساس آزمونهاي دوره ك و ب اي براي شما انجام شده است؟

در این بخش ل ز ج

نفر از کارکنـان در رده هـاي مختلـف 5 د م ح که نیازمند اقدام اصلاحی بوده اند شغلی

نفر از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی 5که مستندات آزمـون هـاي دوره اي آنهـا

به صـورت حضـوري یـا (کنترل شده است )تلفنی

ط

نماید اگردر زمان انجام ارزیابی به منظور اعتبار بخشـی هنـوز تـاریخ تعیـین شـده، ارزیاب مد نظر داشته باشد که تاریخ انجام اقدام اصلاحی را کنترل ) 4(در امتیاز دهی سنجه *رکنان مرتبط امتیاز مناسـب را مطـابق جهت اقدام اصلاحی فرا نرسیده است، امتیاز را بدهد اما اگر تاریخ آن گذشته است مستندات مربوطه را کنترل نماید و پس از مصاحبه با کا

..جدول فوق منظور نماید

٣١

.مورد بررسی قرار می گیرند کارکنان، دوره ايمستندات نشان می دهند که اثربخشی اقدامات اصلاحی انجام شده در جهت ارتقاء توانمندي )10-4

حی و سـطح دوم بـر اسـاس شاخص هاي اثر بخشی اقدامات اصلاحی در دو سطح تعیین شده اند، سطح اول بر اساس نتایج پیش آزمـون و پـس آزمـون اقـدامات اصـلا . 1سنجه .....موفق و CPRشاخص هاي اصلی این بخش مانند میزان رضایت بیماران و کارکنان، میزان حوادث نا خواسته،

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

1

الفسـطح 2تعیین شـده در ي شاخص ها

ــدامات ــی اق ــر بخش ــی اث ــراي بررس ب اصلاحی

ي ه

تعیین ها شاخص نشده است

شاخص ها فقط در یک سطح تعیین شده است

شاخص ها در دوسطح تعیین شده است

ك و ب ل ز در این بخش ج م ح د

ط

نارساییهاي شناسایی شده براسـاس نتـایج آزمونهـاي دوره اي و تحلیـل شـاخص هـاي اثربخشی اقدامات اصلاحی انجام شده، در جهت ارتقاي توانمندي کارکنان و رفع . 2سنجه .کلیدي عملکرد بررسی می گردد

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

ا.ق.غ 2 1 0

2

مستندات سنجش و تحلیل شاخص هـا الفسنجش و تحلیل ي ه در دو سطح

شاخص ها انجام استنشده

سنجش و تحلیل ها ناقص انجام شاخص

شده است

سنجش و تحلیل سطح 2شاخص ها در

انجام شده است

ك و ب ل ز در این بخش ج م ح د

٣٢

ط

آموزش و توانمندسازي کارکنان) 11

سازمان، بهو برنامه بهبود کیفیت استراتژیک برنامه تحقق اهداف ، در راستاي آموزشی کارکنان این بخش یک گزارش ارزیابی سالانه از نیاز هاي دیالیزبخش ) 11-1 .بیمارستان، ارایه می نماید واحد آموزش یا کمیته بهبود کیفیت

و نتایج را ده هاو سیستم گزارش خطاها انجام دا استراتژیک، بهبود کیفیت، تحلیل شاخصیاز سنجی آموزشی سالانه کارکنان را بر اساس شرح وظایف، برنامه ن مستندات نشان می دهند که بخش . 1سنجه .به واحد آموزش یا کمیته بهبود کیفیت بیمارستان تحویل می نماید

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

1

گزارش ارزیابی سالانه نیازهاي آموزشی الف ي ه کارکنان

گزارش وجود ندارد- یا

از هیچ کدام از موارد -مندرج در سنجه استفاده

.است نشده

گزارش وجود دارد واز بخشی از موارد مندرج

شدهدر سنجه استفاده .است

گزارش وجود دارد و از همه موارد مندرج در

است شدهسنجه استفاده

سنجه در تهیه استفاده از موارد مندرج در ب ك و گزارش

ل ز در این بخش ج

د م ح

ن ط

٣٣

واحد با مشارکت انان برنامـه توسـعه فـردي تـدوین / براي تمامی کارکنان این بخش 1شواهد و مستندات نشان می دهند بر اساس نیاز سنجی آموزشی انجام شده مطابق سنجه : 2سنجه .استشده

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

2

از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه برنامه توسعه فردي کارکنان الفبرنامه توسعه فردي از -

الگوي ابلاغ شده تبعیت نمی کند یا

براساس مستندات نفر برنامه 0-1براي

توسعه فردي تدوین شده است

یا نفر اظهار می کنند که 0- 1

در تدوین برنامه توسعه خود مشارکت نموده اند

برنامه توسعه فردي از -الگوي ابلاغ شده تبعیت

می کند و

براساس مستندات نفر 2-3براي

برنامه توسعه فردي تدوین شده

است

یا نفر اظهار می کنند 2- 3

که در تدوین برنامه توسعه خود مشارکت

نموده اند

برنامه توسعه فردي از -الگوي ابلاغ شده تبعیت

می کند و

براساس مستندات نفر 4-5براي

برنامه توسعه فردي تدوین شده

است

ونفر اظهار می کنند 4- 5

که در تدوین برنامه توسعه خود مشارکت

نموده اند

مشخصات مطابق برنامه توسعه فردي بتدوین برنامه توسعه فردي خود ایا شما در ك و ابلاغ شده

مشارکت داشته اید؟ واحد/ این بخش ل ز در پرونده پرسنلی کارکنان این بخش ج

م ح پرونده از رده هاي مختلف شغلی 5 دترجیحا کسانی که مستندات انها نفر 5

به صورت حضوري یا ( شده است کنترل )تلفنی

ط

٣٤

.بار،گذرانده اند، در پرونده پرسنلی آنان، موجود است کارکنان، دوره هاي آموزشی لازم را حداقل سالی یک تماممستنداتی که نشان می دهند )11-2

حداقل سالانه می گذرانندبراساس برنامه توسعه فردي خود را کارکنان، دوره هاي آموزشی تمامشان می دهند ن مستندات . سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفبرنامھ توسعھ فردی و مستندات

گذراندن دوره ھای توصیھ شده در برنامھ

از کارکنان در ردھای مختلف شغلی ي ه بر اساس مستندات

برنامھ نفر ٠-١آموزشی را در زمان تعیین شده گذرانده اند

یا نفراظھار کنند ٠-١

برنامھ آموزشی را در زمان تعیین شده

گذرانده اند

بر اساس مستنداتنفر برنامھ ٢- ٣

آموزشی را در زمان تعیین شده گذرانده اند

یا نفراظھار کنند ٢-٣

برنامھ آموزشی را در زمان تعیین شده

گذرانده اند

بر اساس مستنداتنفر برنامھ ۴- ۵

مان آموزشی را در ز تعیین شده گذرانده اند

یا نفراظھار کنند ۵-۴

برنامھ آموزشی را در زمان تعیین شده

گذرانده اند

ك و ب

طبق برنامھ توسعھ فردیتان چھ -دوره ھای آموزشی برای شما دیده

شده و در چھ زمانی؟ آیا آنھا را گذرانده اید؟درچھ زمانی؟-

این بخش ل ز این بخش ج

برنامھ توسعھ فردی کارکنان ۵ د م ح رده ھای مختلف شغلی

ترجیحا کسانی کھ مستندات نفر ۵بھ صورت ( انھا کنترل شده است

)حضوری یا تلفنی ط .استرسمی و مرتبط، شرکت می نمایند، موجود باردر دوره هاي باز آموزي مدون و غیر مدون مستنداتی که نشان می دهند کارکنان حداقل سالی یک )11-3

.شواهد و مستندات نشان می دهند تمام کارکنان، دوره هاي باز آموزي مدون را حداقل سالانه می گذرانند . 1سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

1

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

در آموزي مدون گذراندن دوره هاي باز امهبرن

از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه بر اساس مستندات

نفر برنامه 0- 1وزي آموزشی باز آم

را در زمان مدون تعیین شده گذرانده اند

یا نفراظهار کنند 0- 1

موزشی برنامه آ باز آموزي مدون

را در زمان تعیین شده

بر اساس مستندات نفر برنامه 2- 3

وزي آموزشی باز آمرا در زمان مدون

تعیین شده گذرانده اند یا

نفراظهار کنند 2- 3برنامه آموزشی باز

را در وزي مدون آمزمان تعیین شده

.گذرانده اند

بر اساس مستندات نفر برنامه آموزشی 4- 5

ا در ر وزي مدون باز آمزمان تعیین شده گذرانده

اند یا

نفراظهار کنند 4- 5برنامه آموزشی باز

را در زمان وزي مدونآم .تعیین شده گذرانده اند

در صورتی که از کارکنان گروهی

وره باز داین بخش آموزي مدون و نداشته باشند

برنامه توسعه فردي کسانی که باز را اموزي مدون

دارند کنترل شود و اگر هیچکس ندارد، این سنجه غیر قابل

ك و ب

طبق برنامه توسعه فردیتان چه دوره هاي -براي شما دیده شده و در ي مدونیباز آموز

چه زمانی؟ آیا آنها را گذرانده اید؟در چه زمانی؟-

این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي کارکنان رده هاي 5 دنفر که برنامه توسعه فردي آنان رویت شده 5 م ح مختلف شغلی

)به صورت حضوري یا تلفنی(است

٣٥

.گذرانده اند ط

ارزیابی خواهد بود

را حداقل سالانه می گذرانندرسمی باز اموزي غیر مدون کارکنان، دوره هاي تمامشان می دهند ن مستندات: 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

2

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

گذراندن دوره هاي غیر مدون رسمی و مرتبط و مرتبط در برنامه

از کارکنان در ردهاي مختلف شغلی ي ه

بر اساس مستندات نفر برنامه آموزشی را 0- 1

در زمان تعیین شده گذرانده اند یا

نفراظهار کنند برنامه 0- 1باز آموزي غیر آموزشی

را در مدون رسمی و مرتبط زمان تعیین شده گذرانده

اند

بر اساس مستنداتنفر برنامه آموزشی را 2- 3

در زمان تعیین شده گذرانده اند یا

نفراظهار کنند برنامه 2- 3آموزشی باز آموزي غیر

مدون رسمی و مرتبط را در زمان تعیین شده گذرانده اند

بر اساس مستنداتنفر برنامه 4- 5

آموزشی را در زمان تعیین شده گذرانده

اند یا

نفراظهار 4- 5کنند برنامه

آموزشی باز آموزي غیر مدون رسمی و مرتبط را در زمان

ده گذرانده تعیین ش اند

در صورتی که گروهی از

کارکنان این بخش دوره باز

غیر اموزي رسمی و مدون

مرتبط نداشته برنامه باشند ،

توسعه فردي کسانی که باز

غیر اموزي رسمی و مدون

دارند مرتبط کنترل شود و اگر هیچکس ندارد، این

سنجه غیر قابل ارزیابی خواهد

بود

ك و ببرنامه توسعه فردیتان چه دوره هاي طبق -

آموزشی براي شما دیده شده و در چه زمانی؟

آیا آنها را گذرانده اید؟درچه زمانی؟- این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي کارکنان رده هاي 5 د م ح مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5صورت حضوري یا به ( کنترل شده است

)تلفنی

ط

٣٦

، پایه را دریافت می نمایند اجراي صحیح احیاي قلبی ریوي آموزش هاي لازم در زمینه در فواصل زمانی مناسبکارکنان بخش، تماممستنداتی که نشان می دهند )11-4

.استموجود می گذرانند) حداقل سالانه( را در فواصل زمانی مناسب ریوي پایه -صحیح احیاي قلبیشواهد و مستندات نشان می دهند تمام کارکنان آموزشهاي لازم در زمینه اجراي . سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

صحیح احیاي گذراندن دوره اجراي در آن ریوي پایه -قلبی

از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي هحتی یک نفر از کارکنان

برنامه عروقی - انجام احیاي قلبی

پایه را حداقل سالانه نگذرانده باشد

انجام نفر برنامه 5تمامی عروقی - احیاي قلبی

پایه را حداقل سالانه گذرانده اند

ك و حداقل سالانه ب

طبق برنامه توسعه فردیتان دوره اجراي -براي شما ریوي پایه -صحیح احیاي قلبی

دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آنها را گذرانده اید؟ در چه زمانی؟-

واحد/ این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي کارکنان رده هاي 5 د م ح مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

٣٧

احیاي قلبی ریوي پیشرفته و استفاده زم در زمینه انجاملاآموزش هاي بار ، حداقل سالی یکدیالیزپزشکان و پرستاران بخش تماممستنداتی که نشان می دهند )11-5

. استموجود را دریافت می نمایند، و سایر تجهیزات تخصصی مربوطه از دفیبریلاتور، ونتیلاتورحداقل سـالانه عروقی پیشرفته و استفاده از دفیبریلاتور را -احیاي قلبیآموزش هاي لازم در زمینه انجام شواهد و مستندات نشان می دهند تمامی پزشکان و پرستاران این بخش .1سنجه

می گذرانند

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

1

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

-انجام احیاي قلبیگذراندن دوره عروقی پیشرفته و استفاده از دفیبریلاتور

از کارکنان پزشک و پرستار ي ه

حتی یک نفر برنامه عروقی - انجام احیاي قلبی

پیشرفته و استفاده از دفیبریلاتور، را حداقل سالانه نگذرانده مربوطه

باشد

انجام نفر برنامه 5تمامی عروقی - احیاي قلبی

پیشرفته و استفاده از را دفیبریلاتور، مربوطه

اندحداقل سالانه گذرانده

ك و حداقل سالانه ب

انجام طبق برنامه توسعه فردیتان دوره -عروقی پیشرفته و استفاده از - احیاي قلبیبراي شما دیده شده و در چه دفیبریلاتور زمانی؟

آیا آنها را گذرانده اید؟ - این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي کارکنان رده 5 د م ح شغلی پزشک و پرستار

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

٣٨

حـداقل سـالانه را تبط با احیـاء ونتیلاتور و سایر تجهیزات تخصصی مرکار با آموزش هاي لازم در زمینه شواهد و مستندات نشان می دهند تمامی پزشکان و پرستاران این بخش . 2سنجه می گذرانند

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

2

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

استفاده از ونتیلاتور و گذراندن دوره درآن سایر تجهیزات تخصصی مربوطه

از کارکنان پزشک و پرستار ي ه

حتی یک نفر برنامه استفاده از ونتیلاتور و سایر

تبط با تجهیزات تخصصی مررا حداقل سالانه مربوطه احیاء

نگذرانده باشد

استفاده نفر برنامه 5تمامی از ونتیلاتور و

سایرتجهیزات تخصصی را مربوطه تبط با احیاءمر

حداقل سالانه گذرانده دباشن

ك و حداقل سالانه ب

استفاده طبق برنامه توسعه فردیتان دوره -از ونتیلاتور و سایر تجهیزات تخصصی

براي شما دیده شده و در چه مربوطه زمانی؟

آیا آنها را گذرانده اید؟ - این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي کارکنان رده 5 د م ح شغلی پزشک و پرستار

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

٣٩

طور مستمرآموزش می بینند، حقوق آنان بهو خدمت ها و عقاید گیرندگان کارکنان در زمینه ي نقش خود در تشخیص ارزش تماممستنداتی که نشان می دهند )11-6

. استموجود آمـوزش ) حداقل سالانه( بطور مستمر رعایت حقوق آنان و زمینه ي نقش خود در تشخیص ارزشها و عقاید گیرندگان خدمتشواهد و مستندات نشان می دهند تمامی کارکنان در . سنجه

.می بینند

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

در زمینه ي نقش خود در گذراندن دوره تشخیص ارزشها و عقاید گیرندگان

رعایت حقوق آنان و خدمت 0- 1بر اساس مستندات از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه

آموزشی مربوطه نفر دورهرا حداقل سالانه گذرانده

دنباش یا

نفر اظهار کنند که 0- 1را آموزشی مربوطه دوره

حداقل سالانه گذرانده اند

2- 3بر اساس مستندات نفر دورهآموزشی مربوطه را حداقل سالانه گذرانده

دنباش یا

نفر اظهار کنند که 2- 3دوره آموزشی مربوطه را حداقل سالانه گذرانده

اند

- 5بر اساس مستندات نفر دورهآموزشی 4

مربوطه را حداقل دنباشسالانه گذرانده و

نفر اظهار کنند که 4- 5دوره آموزشی مربوطه را حداقل سالانه گذرانده

اند.

ك و حداقل سالانه ب

در زمینه طبق برنامه توسعه فردیتان دوره -ي نقش خود در تشخیص ارزشها و عقاید

براي رعایت حقوق آنان و گیرندگان خدمت شما دیده شده و در چه زمانی؟

آیا آنها را گذرانده اید؟ در چه زمانی؟- این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي کارکنان رده هاي 5 د م ح مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ط

٤٠

.استموجود مستمرآموزش می بینند، ه طورب خود، هاي رفتاري وارتباطی کارکنان در زمینه ي نقش خود درارتقاي مهارت تماممستنداتی که نشان می دهند )11-7

.آموزش می بینند) حداقل سالانه( رفتاري وارتباطی خود، به طور مستمرهاي کارکنان در زمینه ي ارتقاي مهارتشواهد و مستندات نشان می دهند تمامی . سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

در زمینه ي ارتقاي گذراندن دوره در هاي رفتاري وارتباطی خود مهارت آن

0- 1بر اساس مستندات رده هاي مختلف شغلیاز کارکنان در ي هنفر دورهآموزشی مربوطه را حداقل سالانه گذرانده

دنباش یا

نفر اظهار کنند که 0- 1دوره آموزشی مربوطه را حداقل سالانه گذرانده اند

2- 3بر اساس مستندات نفر دورهآموزشی مربوطه را حداقل سالانه گذرانده

دنباش یا

ظهار کنند که نفر ا 2- 3دوره آموزشی مربوطه را حداقل سالانه گذرانده

اند

- 5بر اساس مستندات نفر دورهآموزشی 4

مربوطه را حداقل دنباشسالانه گذرانده و

نفر اظهار کنند که 4- 5دوره آموزشی مربوطه را حداقل سالانه گذرانده

اند.

ك و حداقل سالانه ب در زمینه طبق برنامه توسعه فردیتان دوره -

هاي رفتاري وارتباطی ي ارتقاي مهارت براي شما دیده شده و در چه زمانی؟ خود

آیا آنها را گذرانده اید؟درچه زمانی؟- این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي کارکنان رده 5 د م ح هاي مختلف شغلی

کسانی که مستندات انها نفر ترجیحا 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

٤١

مدیریت و مدیریت خطر ،کنترل عفونت، بهداشت محیط، ایمنی و سلامت شغلی، آتش نشانی، ایمنی بیمارکارکنان در زمینه تماممستنداتی که نشان می دهند )11-8 .استموجود سالانه آموزش می بینند، ،بحران

.شواهد و مستندات نشان می دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه ایمنی بیمار را حداقل سالانه می گذرانند: 1سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

1

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

گذراندن دوره اموزشی ایمنی بیمار در آن

از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه 0-1بر اسـاس مسـتندات

مربوطه رانفر دوره آموزشی ــده ــالانه گذران ــداقل س ح

دنباش یا

نفر اظهار کننـد کـه 0- 1دوره آموزشـــــــی

ــه را ــداقل مربوط ح سالانه گذرانده اند

بر اساس مستندات نفـر ــی 3-2 دوره آموزشــــحداقل سالانه ربوطه را م

دنباشگذرانده یا

نفر اظهار کنند که 3-2 مربوطه رادوره آموزشی

حداقل سـالانه گذرانـده اند

بر اساس مستندات نفـر

ــی 5-4 دوره آموزشــــحداقل سالانه مربوطه را دنباشگذرانده

یانفر اظهار کنند که 5-4

مربوطه رادوره آموزشی حداقل سـالانه گذرانـده

اند

ك و حداقل سالانه ب

طبق برنامه توسعه فردیتان دوره آموزشی -ایمنی بیمار براي شما دیده شده و در چه

زمانی؟ آیا آنها را گذرانده اید؟در چه زمانی؟-

این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي و کارکنان رده 5 د م ح هاي مختلف شغلی

کسانی که مستندات انها نفر ترجیحا 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

٤٢

شواهد و مستندات نشان می دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه کنترل عفونت را حداقل سالانه می گذرانند: 2سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز ا.ق.غ 2 1 0

2

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

گذراندن دوره اموزشی کنترل عفونت در آن

از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه 0-1بر اسـاس مسـتندات

مربوطه رانفر دوره آموزشی ــده ــالانه گذران ــداقل س ح

دنباش یا

نفر اظهار کننـد کـه 0- 2دوره آموزشـــــــی

ــه را ــداقل مربوط ح سالانه گذرانده اند

بر اساس مستندات نفـر ــی 3-2 دوره آموزشــــ

حداقل سالانه مربوطه را دنباشگذرانده

یانفر اظهار کنند که 3-2

مربوطه رادوره آموزشی حداقل سـالانه گذرانـده

اند

بر اساس مستندات نفـر

ــی 5-4 دوره آموزشــــحداقل سالانه مربوطه را دنباشگذرانده

یانفر اظهار کنند که 5-4

مربوطه رادوره آموزشی حداقل سـالانه گذرانـده

اند

ك و حداقل سالانه ب

طبق برنامه توسعه فردیتان دوره آموزشی -کنترل عفونت براي شما دیده شده و در چه

زمانی؟ آیا آنها را گذرانده اید؟ در چه زمانی؟-

این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي و کارکنان رده 5 د م ح هاي مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ط

گذرانندشواهد و مستندات نشان می دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه بهداشت محیط را حداقل سالانه می : 3سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

3

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

گذراندن دوره اموزشی بهداشت محیط درآن

بر اسـاس مسـتندات از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي هنفـــــــر دوره 1-0

ــی ــه راآموزش مربوطگذرانده حداقل سالانه

دنباش یا

نفر اظهار کنند 0- 3کـــــــه دوره آموزشـــــــی مربوطــــــه را

حداقل سـالانه گذرانده اند

2-3بـر اسـاس مسـتندات نفـر حداقل مربوطه را دوره آموزشی

دنباشسالانه گذرانده یا

نفر اظهـار کننـد کـه دوره 3-2حــداقل مربوطــه را آموزشــی

سالانه گذرانده اند

بــر اســاس مســتندات نفــر

مربوطه دوره آموزشی 5-4حداقل سـالانه گذرانـده را دنباش

یانفر اظهـار کننـد کـه 5-4

ــی ــه رادوره آموزش مربوط حداقل سالانه گذرانده اند

ك و حداقل سالانه بطبق برنامه توسعه فردیتان دوره آموزشی -

بهداشت محیط براي شما دیده شده و در چه زمانی؟

گذرانده اید؟ در چه زمانی؟آیا آنها را -

این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي و کارکنان رده 5 د م ح هاي مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

٤٣

کارکنان دوره آموزشی در زمینه ایمنی و سلامت شغلی را حداقل سالانه می گذرانند شواهد و مستندات نشان می دهند تمامی: 4سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

4

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

گذراندن دوره اموزشی ایمنی و سلامت شغلی درآن

از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه 0-1بر اسـاس مسـتندات

نفر دوره آموزشی مربوطه را ــده ــالانه گذران ــداقل س ح

دنباش یا

نفر اظهار کننـد کـه 0- 4دوره آموزشـــــــی ــداقل ــه را ح مربوط سالانه گذرانده اند

بر اساس مستندات نفـر ــی 3-2 دوره آموزشــــ

مربوطه را حداقل سالانه دنباشگذرانده

یانفر اظهار کنند که 3-2

دوره آموزشی مربوطه را حداقل سـالانه گذرانـده

اند

بر اساس مستندات نفـر

ــی 5-4 دوره آموزشــــمربوطه را حداقل سالانه

دنباشگذرانده یا

نفر اظهار کنند که 5-4دوره آموزشی مربوطه را حداقل سـالانه گذرانـده

اند

ك و حداقل سالانه بتوسعه فردیتان دوره آموزشی طبق برنامه -

ایمنی و سلامت شغلی براي شما دیده شده و در چه زمانی؟

آیا آنها را گذرانده اید؟ در چه زمانی؟- این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي و کارکنان رده 5 د م ح هاي مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( استکنترل شده

)تلفنی ن ط

٤٤

شواهد و مستندات نشان می دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه آتش نشانی را حداقل سالانه می گذرانند: 5سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

5

الففردي و مستندات برنامه توسعه

گذراندن دوره اموزشی آتش نشانی در آن

از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه 0-1بر اسـاس مسـتندات

نفر دوره آموزشی مربوطه را ــده ــالانه گذران ــداقل س ح

دنباش یا

نفر اظهار کننـد کـه 0- 5دوره آموزشـــــــی ــداقل ــه را ح مربوط سالانه گذرانده اند

بر اساس مستندات نفـر ــی 3-2 دوره آموزشــــ

مربوطه را حداقل سالانه دنباشگذرانده

یانفر اظهار کنند که 3-2

دوره آموزشی مربوطه را حداقل سـالانه گذرانـده

اند

بر اساس مستندات نفـر

ــی 5-4 دوره آموزشــــمربوطه را حداقل سالانه

دنباشگذرانده یا

نفر اظهار کنند که 5-4دوره آموزشی مربوطه را حداقل سـالانه گذرانـده

اند

ك و حداقل سالانه ب

طبق برنامه توسعه فردیتان دوره آموزشی -آتش نشانی براي شما دیده شده و در چه

زمانی؟ آیا آنها را گذرانده اید؟ در چه زمانی؟-

واحد/ این بخش ل ز واحد/ این بخش ج

برنامه توسعه فردي و کارکنان رده 5 د م ح هاي مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

.سالانه می گذرانندشواهد و مستندات نشان می دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه مدیریت خطر را حداقل : 6سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

6

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات

گذراندن دوره اموزشی مدیریت خطر در آن

از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه 0-1بر اسـاس مسـتندات

نفر دوره آموزشی مربوطه را ــده ــالانه گذران ــداقل س ح

دنباش یا

نفر اظهار کننـد کـه 0- 6دوره آموزشـــــــی ــداقل ــه را ح مربوط سالانه گذرانده اند

بر اساس مستندات نفـر ــی 3-2 دوره آموزشــــ

مربوطه را حداقل سالانه دنباشگذرانده

یانفر اظهار کنند که 3-2

طه را دوره آموزشی مربوحداقل سـالانه گذرانـده

اند

بر اساس مستندات نفـر

ــی 5-4 دوره آموزشــــمربوطه را حداقل سالانه

دنباشگذرانده یا

نفر اظهار کنند که 5-4دوره آموزشی مربوطه را حداقل سـالانه گذرانـده

اند

ك و حداقل سالانه بطبق برنامه توسعه فردیتان دوره آموزشی -

خطر براي شما دیده شده و در چه مدیریت زمانی؟

آیا آنها را گذرانده اید؟ در چه زمانی؟- این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي و کارکنان رده 5 د م ح هاي مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

٤٥

.شواهد و مستندات نشان می دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه مدیریت بحران را حداقل سالانه می گذرانند: 7سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

7

الفبرنامه توسعه فردي و مستندات بحران گذراندن دوره اموزشی مدیریت

در آن از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه

0-1بر اسـاس مسـتندات نفر دوره آموزشی مربوطه را ــده ــالانه گذران ــداقل س ح

دنباش یا

نفر اظهار کننـد کـه 0- 7دوره آموزشـــــــی ــداقل ــه را ح مربوط سالانه گذرانده اند

بر اساس مستندات نفـر ــی 3-2 دوره آموزشــــ

مربوطه را حداقل سالانه دنباشنده گذرا

یانفر اظهار کنند که 3-2

دوره آموزشی مربوطه را حداقل سـالانه گذرانـده

اند

بر اساس مستندات نفـر

ــی 5-4 دوره آموزشــــمربوطه را حداقل سالانه

دنباشگذرانده یا

نفر اظهار کنند که 5-4دوره آموزشی مربوطه را حداقل سـالانه گذرانـده

اند

ك و حداقل سالانه ب

طبق برنامه توسعه فردیتان دوره آموزشی -مدیریت بحران براي شما دیده شده و در

چه زمانی؟ آیا آنها را گذرانده اید؟ در چه زمانی؟-

این بخش ل ز این بخش ج

برنامه توسعه فردي و کارکنان رده 5 د م ح هاي مختلف شغلی

نفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5به صورت حضوري یا ( کنترل شده است

)تلفنی ن ط

٤٦

انجام می شود، آتش نشانی) drill(بار در سال، تمرین دراین بخش حداقل یک کارکنان، تمام) 11-9

بدون تخلیه و ایجاد استرس براي بیماران شبیه سازي شده و ساختگی که عبارتست از تمرین) drill( تمرین شواهد و مستندات نشان می دهند با مشارکت این بخش . سنجه .جهت پیشگیري، کنترل و بازگشت به حالت اولیه در موارد آتش سوزي، حداقل سالانه برگزار می گردد

امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد یخ ا.ق.غ 2 1 0

8

مستندات مشارکت تمامی کارکنان در الف از کارکنان در رده هاي مختلف شغلی ي ه آتش نشانی) drill(تمرین

0- 1بر اساس مستندات نفر دوره آموزشی در زمینه

آتش نشانی) drill(تمرینحداقل سالانه گذرانده

دنباش یا

نفر اظهار کنند که 0- 1دوره آموزشی در زمینه

آتش نشانی) drill(تمرین حداقل سالانه گذرانده اند

اساس مستندات نفر بر دوره آموزشی در 2- 3

) drill(تمرینزمینه حداقل آتش نشانی

دنباشسالانه گذرانده یا

نفر اظهار کنند که 2- 3دوره آموزشی در زمینه

آتش ) drill(تمرینحداقل سالانه نشانی

گذرانده اند

بر اساس مستندات نفر

دوره آموزشی در 4- 5) drill(تمرینزمینه

حداقل نیآتش نشا دنباشسالانه گذرانده

یا نفر اظهار کنند که 4- 5

دوره آموزشی در زمینه آتش ) drill(تمرینحداقل سالانه نشانی

گذرانده اند

ك و حداقل سالانه ب آتش نشانی) drill(تمرینآیا در -

مشارکت نموده اید و در چه زمانی؟

این بخش ل ز واحد/ این بخش ج

م ح نفر از کارکنان رده هاي مختلف شغلی 5 دنفر ترجیحا کسانی که مستندات انها 5

به صورت حضوري یا ( کنترل شده است )تلفنی

ن ط

شغلی و بهداشت محیطکتابچه ایمنی و سلامت ) 12

:موارد ذیل استو شامل کتابچه ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط، در این بخش موجود) 12-1

اطلاعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط) 12-1-1

شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردي اطلاعات اختصاصی براي این بخش، ) 12-1-2

٤٧

.با توجه به برنامه مدیریت خطر بیمارستان تدوین شده است و در دسترس کارکنان این بخش است بهداشت محیطو ایمنی و سلامت شغلی ) الکترونیک/کاغذي(مجموعه / کتابچه. 1سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

غ ق ا 2 1 0

1

کتابچه ایمنی،سلامت شغلی و الف از رده هاي مختلف شغلی ي ه بهداشت محیط

نفر دسترسی 0- 1 داشته باشند یا موجود نباشد کتابچه

نفر دسترسی 2- 3 داشته باشند یا

کتابچه با برنامه مدیریت خطر

بیمارستان مطابقت نداشته باشد

نفر دسترسی 4- 5 داشته باشند

و کتابچه با برنامه

مدیریت خطر بیمارستان مطابقت داشته باشد

ب با در نظر گرفتن برنامه مدیریت خطر بیمارستان به ویژه در این

بخش بهداشت کتابچه ایمنی،سلامت شغلی و اگر ك و

در دسترس شماست آن را باهم ببینیم محیط

دراین بخش ل ز دراین بخش ج نفر پرسیده شود 5از م ح د

ط

.شامل اطلاعات عمومی مندرج دراستاندارد است مجموعه / کتابچه. 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

غ ق ا 2 1 0

2

سلامت شغلی و و کتابچه ایمنی الففاقد اطلاعات کلی در هر ي ه بهداشت محیط

سلامت دو مبحث ایمنی و بهداشت محیطشغلی و

است

در داراي اطلاعات کلی یکی از دو مبحث ایمنی

سلامت شغلی و و است بهداشت محیط

داراي اطلاعات کلی هر دو مبحث ایمنی و

سلامت شغلی و شامل هر دو مبحث ایمنی و ب است بهداشت محیط

ك و بهداشت محیطسلامت شغلی و

ل ز دراین بخش ج م ح د

ط

٤٨

.مجموعه شامل اطلاعات اختصاصی مندرج دراستاندارد است/ کتابچه. 3سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز غ ق ا 2 1 0

کتابچه ایمنی،سلامت شغلی و الف ي ه بهداشت محیط

فاقد اطلاعات اختصاصی مندرج در استاندارد است

یا برنامه مدیریت خطر با

منطبق نیست بیمارستان

بخشی از اطلاعات اختصاصی

مندرج در استاندارد را دارد و

با برنامه مدیریت خطر بیمارستان منطبق است

تمام اطلاعات اختصاصی

مندرج در استاندارد را دارد و

برنامه مدیریت با خطر بیمارستان منطبق است

ب

مشخصات مندرج در سنجه مدیریت خطر برنامهومنطبق با

بیمارستان ك و

ل ز دراین بخش ج م ح د

ط

، از طریق واحدهدف کاهش خطرات شناسائی شده واحد، با هاي ایمن عملکرد و سلامت شغلی ویژه این اطلاع رسانی در خصوص جدیدترین نکات و روش ) ٢-١٢ .انجام می شود )جزوه آموزشی(بروشور

ــنجه ــور . 1س ــی (بروش ــزوه آموزش ــاي ) ج ــت ه ــه اولوی ــه ب ــا توج ــه ب ــب کتابچ ــرین مطال ــر مهمت ــد ب ــا تاکی ــتان ب ــر بیمارس ــدیریت خط ــه م ــه برنام ــدي ک ــوارد جدی و م .هنوز وارد این ویرایش کتابچه نشده است، تدوین شده ودر دسترس کارکنان این بخش است

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز

غ ق ا 2 1 0

1

از رده هاي مختلف شغلی ي ه )جزوه آموزشی (بروشور الف

نفر دسترسی 0- 1 داشته باشند

یا نباشدبروشور موجود

نفر دسترسی 2- 3 داشته باشند یا

بروشورحاوي مهمترین نکات وموارد نباشد

نفر دسترسی 4- 5 داشته باشند

وبروشورحاوي

مهمترین نکات و موارد باشد

ب

و با مشخصات مندرج در سنجه اولویت هاي برنامه مدیریت خطر

بیمارستاندر دسترس )جزوه آموزشی (بروشور اگر ك و

شماست آن را باهم ببینیم

دراین بخش ل ز دراین بخش ج نفر پرسیده شود 5از م ح د

ط

٤٩ .مجموعه و بروشور ایمنی ، سلامت شغلی وبهداشت محیط مطلع هستند/ کارکنان این بخش از محتویات کتابچه. 2سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز

غ ق ا 2 1 0

2

از رده هاي مختلف شغلی ي ه الف

*سئوال15اگر از 20-0%

پاسخ درست داده شود

سئوال15اگر از 60-21%

پاسخ درست داده شود

سئوال15اگر از 100-61%

پاسخ درست داده شود ك و ب

:سئوال از کتابچه و بروشور 3 و سئوال از ایمنی ، سلامت شغلییک - سئوال از بهداشت محیطیک -

مرتبط با وظایف و مسئولیت هاي هر فرد بروشوریک سئوال از -

دراین بخش ل ز ج

ط نفر 5 م ح د

. سئوال می شود 15نفر که مجموعاً شامل 5سئوال از هر یک از 3: تذکر*

.مجموعه و بروشور ایمنی، سلامت شغلی و بهداشت محیط را حین انجام کار رعایت می کنند/ کارکنان این بخش مطالب و نکات مندرج در کتابچه . 3سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز غ ق ا 2 1 0

3

مشاهده عملکرد افراد در خصوص ه الف عملکرد ي بروشور/ رعایت مفاد کتابچه

نفر 0- 1/ کتابچه مطابق باشد بروشور

عملکرد نفر 2- 3/ کتابچه مطابق باشد بروشور

عملکرد نفر 4- 5/ کتابچه مطابق باشد بروشور

ك واحد/ دراین بخش و ب ل نفر از رده هاي مختلف شغلی 5 ز ج م بطور مستقیم وغیر مستقیم ح د

ط

٥٠

خط مشی ها وروش ها) 13

: را توصیف می نماید بالینی این بخشوجود دارد که موضوعات مدیریتی و دیالیزها در بخش خط مشی ها و روش مجموعه/ یک کتابچه) 13-1

. خط مشی ها و روش ها در تمام بیمارستان داراي قالب یکسان و یکنواخت است) 13-1-1

.خط مشی ها وروش ها به طور منظم بازنگري می شوند) 13-1-2

.هستندخط مشی ها به روشنی مشخص ) 13-1-3

.هستندها به روشنی مشخص روش) 13-1-4

.استها داراي یک فهرست دقیق خط مشی ها و روشمجموعه / کتابچه ) 13-1-5

.است مشخصها داراي نمایه خط مشی ها و روشمجموعه / کتابچه ) 13-1-6

.موجود و در دسترس تمامی کارکنان است شامل موارد مندرج در استاندارد در این بخش ها خط مشی ها و روش )الکترونیکی/کاغذي(مجموعه /کتابچه . سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

غ ق ا 2 1 0

1

و 1*کتابچه خط مشی ها الف از رده هاي مختلف شغلی ي ه ها روش

نفر دسترسی داشته 0- 1 باشند یا

نباشدموجود کتابچه

نفر دسترسی 2- 3 داشته باشند یاحاوي تمام کتابچه

مندرجات استاندارد نباشد

نفر دسترسی داشته 4- 5 باشند

و حاوي تمام کتابچه

مندرجات استاندارد باشد

مشخصات مندرج دراستاندارد ب کتابچه خط مشی ها و روشها اگر ك و و زیر مجموعه آن 13-1

شماست آن را باهم ببینیمدردسترس این بخش ل ز این بخش ج نفر پرسیده شود 5از م ح د

ط ها و و احد هاي الکترونیک در دسترس تمامی کارکنان می باشد و فهرست آن به تفکیک بخش /مجموعه خط مشی ها و روش هاي بیمارستان است که به شکل کاغذي /منظور کتابچه :تذکر 1*

.مجموعه جداگانه وجود داشته باشد/ مربوطه یا موارد مربوط به کل بیمارستان ، تنظیم شده و نباید براي هر بخش و و احد یک کتابچه

٥١

:هستندموارد ذیل شاملحداقل ها خط مشی ها و روش) 13-2

:و روش ها شامل موارد ذیل هستند خط مشی ها. 1سنجه

نام دانشگاه -

نام بیمارستان -

)مانند عناوینی که در استانداردهاي اعتباربخشی ملی ، در قسمت خط مشی ها و روش ها از بیمارستان ها خواسته شده است(موضوع/عنوان -

وي این مانند بخش یا واحد مربوطه یا در مورد خط مشی و روش هایی که براي کل بیمارستان یا قسمت هاي خاصی مثلا بخش هاي ویژه موضوعیت دارد جل(دامنه خط مشی و روش - ...) مورد نوشته می شود کل بیمارستان یا بخش هاي ویژه و

ش هایی که براي کل بیمارستان موضوعیت دارد و مخصوص بخش یا واحدي نیست که در این صورت جلوي این مورد چیزي نوشته مگر در مورد خط مشی و رو( واحد/ بخش نام - ) نمی شود

اي از حروف و اعداد موعهبیمارستان می تواند با هر سیستم کد گذاري که انتخاب می کند، خط مشی ها و روش ها را دسته بندي و قابل شناسایی نماید که می تواند مج(کد خط مشی - .)مورد نظر اشاره نماید باشد که به عنوان مثال به حروف اول نام بیمارستان ، بالینی یا غیر بالینی بودن موضوع ، بخش یا برنامه مربوطه و شماره خط مشی و روش

تاریخ ابلاغ -

)باید بعد از ابلاغ باشد( تاریخ آخرین باز نگري -

)که هنوز تاریخ اولین بازنگري فرا نرسیده ، لازم نیست این قسمت تکمیل شود در صورتی( تاریخ باز نگري بعدي -

، این قسمت تدوین می در صورتی که واژه ها یا اصطلاحات خاصی وجود دارد که بنظر می رسد در صورتی که تعریف نشوند ممکن است از آنها برداشت هاي متفاوتی شود(تعاریف -و روري نیست اما باید توجه داشت که در صورت تعریف کردن برخی واژه ها و اصطلاحات ، لازم است یک تعریف واحد در کل بیمارستان ارائه شودگرددو در غیر این صورت وجود آن ض

)یک واژه در دو یا چند خط مشی ، تعاریف متفاوتی نداشته باشد

اسـت و چـه هـدفی اسـت؛ بیمارسـتان بـا نوشـتن و اجـراي آن در پـی دسـتیابی بـه ایـن خـط مشـی و روش نوشـته شـده چـرا در این قسمت لازم است نوشـته شـود : خط مشی -لـزوم پیشـگیري و )چرایـی ( با توجه به: به عنوان مثال در رابطه با رعایت بهداشت دست در بیمارستان، می توان نوشت . ( در رابطه با موضوع مورد نظر چیست سیاست بیمارستان

پیشـگیري از انتقـال هـدف تان بـا کنترل عفونت در بیمارستان و اعلام رعایت بهداشت دست به عنوان یک راه حل اثر بخش از سوي سازمان بهداشت جهـانی و وزارت متبـوع، بیمارس ـ موقعیت اعلام شده از سـوي 5و ضدعفونی با محلول ها و ژل هاي مورد تأیید در شستن دست ها در چهار موقعیت ، سیاستعفونت از بیماري به بیمار دیگر از طریق دست هاي آلوده

.)سازمان بهداشت جهانی و وزارت متبوع توسط تمامی کارکنان را، اتخاذ نموده است

٥٢

لازم بـه ذکـر . (مشی و روش مذکور اجرا می شود مشخص کردن فردي که پاسخگوي اجراي این خط مشی می باشد و روشی که وي با استفاده از آن اطمینان حاصل می نماید که خط -طرف کردن آنها با بهـره گیـري از مشـارکت و است که این شیوه شامل بررسی دوره اي روند اجرا و دادن بازخورد و تعامل با مجریان و ذي نفعان جهت اگاهی از موانع احتمالی اجرا و بر

.)رسی و مچ گیري داشته باشد و فقط به منظور تقویت کار تیمی و استفاده از خرد جمعی براي حل کردن مسائل استهمفکري آنان می باشد و به هیچ عنوان نباید جنبه باز

.)شوندلازم است ذکر شود که مراحل مختلف کار توسط چه افرادي انجام می شود تا کارکنان در زمان اجرا دچار ابهام ن(روش با ذکر سمت و نقش افراد دخیل و مجریان در اجراي آن -

.)در صورتی که امکانات و تسهیلات خاصی لازم نباشد، تدوین این قسمت ضروري نخواهد بود(امکانات و تسهیلات مور نیاز و چک لیست کنترل آن -

شامل اسامی تهیه کنندگان ،تائید کننده و ابلاغ کننده با ذکر سمت آنها و درج امضاي تمامی افراد مذکور. جدول اسامی -

شماره صفحات -

.) در مواردي که کاملا اجرایی است و استفاده از منابع علمی موضوعیت ندارد، در این قسمت نوشته می شود، تجربه بیمارستان( منابع -

قدم هاي مختلـف روش از به عنوان مثال در تمام موارد براي مشخص کردن(استفاده از فونت، اندازه و فرمت یکسان براي نوشتن خط مشی ها و روش هاي بخش ها و واحدهاي مختلف - .)اعداد استفاده شود یا از گوي و سایز عناوین اصلی و فرعی در تمام موارد یکسان باشند

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

غ ق ا 2 1 0

1

ي ه ها کتابچه خط مشی ها و روش الفخط مشی ها و روش ها شامل تمام مندرجات

نباشد 1سنجه

خط مشی ها و روش ها شامل تمام مندرجات

باشد 1سنجه

ك و 1مشخصات مندرج درسنجه ب ل ز دراین بخش ج م ح د

ط

٥٣

.شواهد ومستندات نشان می دهند در تهیه خط مشی و روش ها از افراد دخیل در اجراي آنها استفاده می شود . 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

غ ق ا 2 1 0

2

ي ه جدول اسامی تهیه کنندگان الف

خط مسئول پاسخگویی به و روش مربوطه مشی

مربوطه جزوء تهیه خط مشی ها و کنندگان مذکور نباشد روش

مسئول پاسخگویی به و روش خط مشی

مربوطه و نمایندگانی از برخی رده هاي مختلف

شغلی که در اجراي روش ها دخالت دارند در فهرست تهیه کنندگان

موجود باشد

مسئول پاسخگویی به و روش خط مشی

انی مربوطه و نمایندگاز تمام رده هاي

مختلف شغلی که در اجراي روش ها دخالت دارند در فهرست تهیه

کنندگان موجود باشد

با ذکر امضاء وسمت آنان در ب ك و خط مشیپایان هر

ل ز دراین بخش ج م ح د

ط

.آگاهی دارند .......... از خط مشی و روش این بخش کارکنان . 3سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

غ ق ا 2 1 0

2

از رده هاي مختلف شغلی دخیل در اجراي ي ه الفمسوول پاسخگویی به ها خط مشی ها و روش

خط مشی و روش مربوطه نداند یا

نفر از مجریان از 0- 1و روش خط مشی

مربوطه اگاه باشند

نفر از مجریان از 2- 3خط مشی و روش مربوطه اگاه باشند

ــان 5-4 ــر از مجریـ نفـاز خـــــط مشـــــی و روش مربوطــــه اگــــاه

باشند

ك و بها با توجه مفاد کتابچه خط مشی ها و روش

براي آنان در خط مشی به وظیفه تعیین شده مربوطه هاي ها و روش

دراین بخش ل ز ج نفر از بیماران و یا همراهان* 5 م ح د

ط .نمونه گرفته شود و امتیازات نیز به تناسب ان داده شود 10در مواردي که دامنه یک خط مشی و روش فراتر از یک بخش یا واحد باشد مثل حقوق گیرنده خدمت ، لازم است . تذکر*

٥٤

ها کپی گرفته و در بخش در خصوص دارودهی به بیمار، صفحات مربوط به خود را از کتابچه خط مشی ها و روش هاي پرستاري که براي تبعیت از خط مشی ها و روشبه عنوان مثال : تذکر**روي شیشه یا دیوار مقابل خود نصب کرده و بر اساس آن را هر بار دارو دهی به بیمار به همراه خود می برد تا بر اساس آن عمل کند و یا مسئول پذیرش که خط مشی و روش مربوط به خود

.اقدام می کند، آگاهی لازم را دارد و امتیاز مربوط به آنرا کسب می کند

.کارکنان براساس این خط مشی و روش عمل می نمایند. 4سنجه

شماره مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

امتیاز غ ق ا 2 1 0

2

مستندات مورد اشاره در خط مشی الف ه و روش مربوطه یا نحوه کنترل ان

امکانات و تسهیلات مورد اشاره در خط مشی و روش

و عملکرد مجریان

و عملکرد بیماران یا سایر گروههاي هدف خط مشی و روش مربوطه

بیماران ، همراهان یا سایر گروههاي هدف ي

مستندات موجود نباشد یا

موجود نباشدامکانات یا

مورد مشاهده 0- 1نشانگر تطابق عملکرد باشد

یا مورد مصاحبه 0- 1

نشانگر تطابق عملکرد باشد

بخشی از مستندات موجود باشد

یا بخشی از امکانات موجود باشد

یا مورد 2- 3

مشاهده نشانگر تطابق عملکرد

باشد یا

موردمصاحبه 2- 3نشانگر تطابق عملکرد

باشد

تمام مستندات موجود باشد و

تمام امکانات موجود باشد و

مورد مشاهده 4- 5نشانگر تطابق عملکرد باشد

یا مورد مصاحبه 4- 5

نشانگر تطابق عملکرد باشد

مشخصات تعیین شده در خط مشی بدر خصوص اجرایی شدن خط مشی و روش ك و و روش مربوطه

مربوطه بخشدر این ل مورد 5 ز ج مورد *5 م مستقیم و غیر مستقیم ح د

ط

.نمونه گرفته شود و امتیازات نیز به تناسب ان داده شود 10در مواردي که دامنه یک خط مشی و روش فراتر از یک بخش یا واحد باشد مثل حقوق گیرنده خدمت ،لازم است . تذکر*

رعایت حقوق گیرندگان خدمت ) 13-2-1

..).مواردي چون زبان، ناتوانی ها و معلولیت هاي جسمانی، ارزشها و اعتقادات و(برطرف کردن موانع دسترسی به خدمات مراقبتی ) 13-2-2

)اعم ازتعطیل وغیر عطیل(ارائه خدمات استاندارد در تمام ساعات شبانه روز و در تمام روزهاي هفته ) 13-2-3

٥٥

رون و برون بخشی، ارجاع و ترخیصفرآیند پذیرش، انتقال د) 13-2-4

پاسخ دهی موارد بحران) 13-2-5

کد احیاء) 13-2-6

حجم کار و نوع بیمـاران ، بزرگسالان ،کودکان ،بیمارستان خط مشی و روش خود را در خصوص تعیین و فراخوانی گروه کد احیا با در نظر گرفتن تفاوت گروهاي سنی از جمله نوزادان. سنجه .نموده است و کارکنان بر اساس آن عمل می نمایندو مسافت تدوین

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

غ ق ا 2 1 0

حضور اعضامطابق با دستو العمل و ه مکتوب خط مشی و روش الف بخش و گروه احیا کارکناناز ي خط مشی اعلام کد احیا

ــه ــوب ب خــط مشــی مکتتفکیک منـدرجات سـنجه

وجود ندارد یا

اگر حتی یک نفر بـه طـور کامل بر اسـاس آن عمـل

نمی کند یا

حتــی یــک نفــر نحــوه ي فراخـــوان گـــروه احیـــا را مطابق خط مشـی و روش

مربوطه نداند

خط مشی مکتوب بـا مشخصات مندرج در سنجه موجود است

وبه صـورت کامـل بـر

عمــــل اســــاس آن می شود

و ــر نحــوه ي 5هــر نف

فراخوان گروه احیـا را مطابق خـط مشـی و روش مربوطه بدانند

و به تفکیک مندرجات سنجه ب

در صورتی که در طول بازدید بیمارستان کد اعلام نشود در یکی از

هابه انتخاب ارزیابان یک بخشدر صورت اما . علام شود اکد با ر کد ارزیابان بالینی بلا فاصله در اعلام

.محل حاضر می شوند

و خط مشی و روش در خصوص ك فراخوان و حضور گروه احیا

در محل اعلام کد ل ز دراین بخش ج نفر 5 م ح د

ط

.می شوند داده) پزشک آنکالبه عنوان مثال توسط (بت دستورات مراقبتی و دارویی که به صورت شفاهی ث) 13-2-7

از بیماران در انتهاي هر نوبت کاري و زمان تحویل نوبت مطلوباستمرار مراقبت ) 13-2-8

.با تعیین جانشین در مواردي که فرد حتی به مدت کوتاه محل خدمت خود را ترك می نمایداز بیماران مطلوباستمرار مراقبت )13-2-9

)بهداشت،درمان وآموزش پزشکی راهنماهاي مورد تأیید وزارت (مورد از حالات وخیم و شایع 5ینی حداقل در راهنماهاي طبابت بال) 13-2-10

٥٦

باز بینی راهنماهاي طبابت بالینی در فواصل زمانی مناسب)13-2-11

بیمار به خط مشی جذب کارمند از نظر نسبت پرستار)13-2-12

کنترل عفونت) 13-2-13

و برعلیـه انفلـوانزا در در بیمـاران و کارکنـان Bتدوین نموده که شامل ایمن سازي برعلیـه هپاتیـت ،خصوص کنترل عفونت در بخش دیالیز و روش خود رادر بیمارستان خط مشی .سنجه .ا موجود است و از الگوي آن تبعیت می نمایدبوده و براساس آن عمل می کند که در کتابچه خط مشی ها و روش ه بیماران

از فیستول ،کاتترموقت و دائممراقبت ) 13-2-14

استفاده از خون و محصولات خونی) 13-2-15

بیمارعفونی توسط داراي احتمال آلودگی محل گند زدایی سریع ) 13-2-16

قبل از ) و گروه هاي در معرض خطر به ویژه درموارد تشابه اسمی( شناسه که هیچ یک شامل شماره اتاق یا تخت بیمار نباشد 2حداقل با شناسائی بیماران) )13-2-17 ....)مورخ....بخشنامه به شماره (انجام هرگونه پروسیجر درمانی، تشخیصی، تجوبز دارو و یا تزریق خون و فراورده هاي خونی

٥٧

پذیرش در بخش و ارزیابی بیمار ) 14

.انجام می گیرد فرم هاي مربوطه، در محدوده زمانی که توسط بیمارستان مشخص شده است، اولین ارزیابی بیمار توسط پزشک و تکمیل)14-1

معرفی نامه بیمار به بیمارستان توسـط از زمان پذیرش بیمار در این بخش مطابق ( .نی اولین ارزیابی بیمار توسط پزشک بوسیله بیمارستان، مشخص شده استمحدوده زما. 1سنجه ) دستورات پزشکی در پرونده بیمار تکمیل برگه شرح حال و معاینه وتا معاونت درمان دانشگاه و تشکیل پرونده در این بخش

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

1

الفاولـین مستندات تعیین محدوده زمـانی پــس از ارزیــابی بیمــار توســط پزشــک

پذیرش و تشکیل پرونده در بخش مستندات تعیین محدوده _ ي ه

زمانی اولین ارزیابی بیمار پس از توسط پزشک

در پذیرش و تشکیل پروندهاین بخش به امضاي رئیس

وجود ندارد بیمارستان

ــین _ ــتندات تعیــ مســــین ــانی اول محــدوده زمــط ــار توس ــابی بیم ارزی

پس از پذیرش و پزشکدر ایـن تشکیل پرونـده

بخش به امضاي رئـیس بیمارستان وجود دارد

ك و با امضاي رئیس بیمارستان ب ل ز این بخش ج

د م ح

ط

٥٨

.انجام می شود اولین ارزیابی بیمار توسط پزشک در محدوده زمانی تعیین شده توسط بیمارستان.2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

2

الفشرح حـال و معاینـات پزشـکی و برگه فـرم معرفـی و پزشـک دستوراتبرگه

بیمار از دانشگاه در پرونده بیماران ي ه

اولین ارزیابی پزشـک در _مورد در زمان تعیین 1-0

شده انجام گرفته است

اولین ارزیابی پزشک _مورد در زمان 2- 3در

تعیین شده انجام گرفته است

اولین ارزیـابی پزشـک _مــورد در زمــان 4-5در

تعیین شده انجام گرفتـه است

مهر و امضـاي -تاریخ ویزیت-ذکر زمان ب ك و پزشک

ل ز این بخش ج م ح پرونده 5 د

ط

نمـوده و کارکنـان بـر اسـاس آن بیمارستان خط مشی و روش خود را جهت اطمینان از اینکه برگه شرح حال توسط پزشک معالج در محدوده زمانی تعیین شده تکمیل می گردد تـدوین .3سنجه .بیمارستان موجود است و بر اساس آن عمل می شودعمل می کنند که در کتابچه خط مشی ها و روش هاي

.انجام می گیرد اولین ارزیابی بیمار توسط پرستار و تکمیل فرم هاي مربوطه، در محدوده زمانی که توسط بیمارستان مشخص شده است،)14-2

٥٩

. محدوده زمانی اولین ارزیابی بیمار توسط پرستار بوسیله بیمارستان ، مشخص شده است. 1سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

1

الفمستندات تعیین محدوده زمـانی اولـین

پذیرش در پس از ارزیابی توسط پرستار بخش دیالیز و تشکیل پرونده

ي هده مستندات تعیین محدو_

زمانی اولین ارزیابی توسط پس از پـذیرش در پرستار

ــکیل ــالیز و تش ــش دی بخ .داردنوجود پرونده ،

ــین __ ــتندات تعیـ مســـین ــانی اول محــدوده زم

ارزیــــــابی توســــــط پرستارپس از پذیرش در بخش دیـالیز و تشـکیل

.وجود داردپرونده ،

ك و با امضاي رئیس بیمارستان ب ل ز این بخش ج

د

م ح

ط

.اولین ارزیابی بیمار توسط پرستار در محدوده زمانی تعیین شده توسط بیمارستان انجام می شود. 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

2

الف

مستندات تعیین محدوده زمـانی اولـین ارزیابی توسط پرستار

و فرم هاي ارزیابی بیمار توسط پرستار

و معرفی نامه معاونت درمـان دانشـگاه و

پرونده بیمار

ي ه

اولین ارزیابی بیمار مندرج _فرم هاي ارزیـابی توسـط

پرونده در 0-1در پرستار محدوده زمانی تعیین شـده

انجام یا

ــورد داراي 0-1در _ مـــتاریخ،زمان ارزیابی و مهر و

.امضاي پرستار است

اولین ارزیابی بیمار _فرم هاي مندرج در

درارزیابی توسط پرستار پرونده در محدوده 2- 3

زمانی تعیین شده انجام یا

مورد داراي 2- 3در _تاریخ،زمان ارزیابی و مهر و امضاي پرستار

.است

اولـین ارزیـابی بیمــار _ــدرج در ــاي من ــرم ه ف

در ارزیابی توسط پرستار پرونده در محـدوده 5-4

زمانی تعیین شده انجام یامـــورد داراي 4-5در _

ــان ارزیــابی و تاریخ،زممهــر و امضــاي پرســتار

.است

مهر و امضاي-ارزیابیتاریخ -ذکر زمان ب ك و پرستار

ل ز این بخش ج م ح پرونده 5 د

ط

٦٠

ینـد کـه در کتابچـه بیمارستان خط مشی و روش خود را در خصوص تکمیل گزارش اولین ارزیابی بیمار توسط پرستار تدوین نموده و پرستاران براساس آن عمل مـی نما : 3سنجه

.خط مشی ها و روش هاي بیمارستان موجود است و از الگوي آن تبعیت می کند

.مشاوره ها، درمانها و مراقبتهاي لازم، با اطلاع و هماهنگی وي انجام می پذیردهمه مراحل مراقبتی بیمار، پزشک معالج بیمار مشخص شده و تمامدر طی )14-3

هنگی پزشک معالج صورت می گیرد لازم، با اطلاع و هما ، درمانها و مراقبتهايو اجراي آنها مشاوره هابیمارستان خط مشی و روش خود را جهت اطمینان از اینکه همه . 1سنجه .نموده و کارکنان بر اساس آن عمل می نمایند که در کتابچه خط مشی ها و روش هاي بیمارستان موجود است و از الگوي آن تبعیت می کند تدوین

،با توجه به خط مشی و روش مشخص شده بیمارستان، بیماربـه وي تحویـل یا بخش دیالیز پزشک معالج فردي است که بیمار تحت سرویس وي بستري شده و یا با تغییر شیفت در یخش اورژانس: تذکر .داده شده است

و ،تدوین نموده ده اند بیمارستان خط مشی و روش خود رادر خصوص انجام خدمات مراقبتی درمانی و مشاوره اي به بیماران بستري در بخش که دچار شرایط اورزانسی ش:. 2سنجه .که در کتابچه خط مشی ها و روش هاي بیمارستان موجود است و از الگوي آن تبعیت می کندبراساس آن عمل می کند

٦١

.نمایداضافه می پزشک معالج داروهاي در حال مصرف بیمار را در هنگام پذیرش در بخش، مورد بررسی قرار داده و داروهاي لازم را به دستورات دارویی بیمار)14-4

جـام مشـاوره تصـمیم گیـري شواهد و مستندات نشان میدهد پزشک معالج، داروهاي در حال مصرف بیمار را در هنگام پذیرش، بررسی و در مورد ادامه، قطع داروها ویـا ان . سنجه .کرده و دربرگه دستورات داروئی بیمار مستند می نماید

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

برگـه دسـتورات پزشـک و (پرونده بیمار الفمـــورد مســـتندات 0-1_ از بیماران و همراهان بیمار ي ه )برگه شرح حال

ــه ــد ک ــان ده ــده نش پروندستورالعمل رعایـت نشـده

است یاــا 1-0 _ ــار ی ــورد بیم م

همراهان پاسخ منفی دهند

ــتندات 3-2 ــورد مس مپرونده نشـان دهـد کـه دستورالعمل رعایت نشده

است یا

مورد بیمار یا 3-2 _همراهان پاسخ منفی

دهند

مورد مسـتندات 5-4_پرونده نشـان دهـد کـه دستورالعمل رعایت نشده

است یامورد بیمـار یـا 5-4 _

همراهــان پاســخ منفــی .دهند

از شما پرسیدند که چه داروهائی مصرف ك و بیمارقسمت مربوط به سابقه ب می کنید ؟

در این بخش ل ز این بخش ج

د پرونده 5

نفري که پرونده آنان دیده شده است 5 م ح

ط

٦٢

زمانی که توسط بیمارستان مشـخص شـده اسـت، ء محدوده ارزیابی هاي دوره اي بیماران دیالیزي توسط پزشک معالج در بخش دیالیز با ثبت در پرونده در )14-5 .انجام می شود

معاونـت درمـان 15/12/1390مورخ.د 11309/400.نامه شماره مایشگاهی یافته هاي آز مندرجات برگه که حداقل شاملبخش دیالیز در ) حداقل ماهانه(ارزیابی هاي دوره اي . 1سنجه .گردد ثبت می ، بیمار و نتایج آنها در پرونده بررسیتوسط پزشک معالج باشد می

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الف

برگ ھ دس تورات پزش ک در - پرونده بیمار

وآزم ایش ھ ای مرب وط ب ھ نت ایج

در پرون ده ارزیابی ھ ای دوره ای بیمار

ي ه

اگ ر آزمایش ات طب ق _

من درجات نام ھ ف وق )نوع و فواصل(الذكر

انجام نشده باشد یا

آزمایش ات طب ق _ من درجات نام ھ ف وق

)نوع و فواصل(الذكر ول ي انج ام ش ده باش د

پزش ك مع الج فق ط در ح داقل م ورد ٠-١

را بیمار ارزیابي ماھانھانج ام و در پرون ده بیم ار مكت وب نم وده

است

آزمایش ات طب ق _ من درجات نام ھ ف وق

ن وع و (ال ذكر انج ام ش ده )فواص ل

باشد ولي

پزشك معالج فقط در حداقل مورد ٣-٢

بیمار ماھانھ ارزیابي را انجام و در پرونده بیمار مكتوب نموده

است

آزمایش ات طب ق _ _ف وق من درجات نام ھ

ن وع و (ال ذكر انج ام ش ده )فواص ل

باشد و

درپزش ك مع الج م ورد ح داقل ۴-۵

بیمار ماھانھ ارزیابيرا انجام و در پرونده بیم ار مكت وب نم وده

است

ك و حداقل ماھانھ ب ل ز این بخش ج

د پرونده ۵

م ح

ط

٦٣

.شامل کلیه نتایج ارزیابی هاي دوره اي ،در کلیه شیفت هاي دیالیز در دسترس کارکنان بالینی قرار دارد پرونده بیمار.2سنجهشماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

2

کارکنان بخش دیالیز حداقل یک پزشک و ي ه پرونده بیمار الف در هر یک از شیفت هاي دیالیز یک پرستار

موارد دسترسـی 0-1در - وجود دارد

موارد دسترسی 2- 3در وجود دارد

موارد دسترسی 4-5در . وجود دارد

آیا در کلیه شیفت ها به پرونده بیماران ك و شامل کلیه نتایج ارزیابی هاي دوره اي ب دسترسی دارید؟

در این بخش ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط ماه یکبار بیماران 6دیالیز و سپس هر ء ئید شده در تغذیه بیماران کلیوي است در شروع برنامه ء یک متخصص تغذیه با صلاحیت که داراي تجربه با مدرك تا )14-6

.بیمار ثبت می نماید ء دیالیزي را ویزیت و در پرونده .پرونده بیمار موجود است درماه یکبار 6در شروع برنامه دیالیز و سپس حداقل هر تغذیه مستندات ارزیابی بیمار توسط کارشناس یا متخصص .هسنج

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

1

بیمار توسط گزارش ارزیابی (پرونده بیمار الف-1پرونده بیمار نشان دهد بیماران و همراهان بیمار ي ه )متخصص تغذیه

بیمار در فواصـل تعیـین 0ــط ــنجه، توس ــده در س شــا متخصــص ــناس ی کارش

. تغذیه، ارزیابی شده اند یابیمار یا همراه اظهار 1-0

تغذیـه اي برنامه که دارند ارائه شده است آنانبه

پرونده بیمار نشان دهـد ــل 3-2 ــار در فواص بیمین شــده در ســنجه، تعیــ

ــناس یــا ــط کارش توسمتخصص تغذیه، ارزیابی

. شده اند یا

بیمار یا همراه 3-2 اظهار دارند که برنامه تغذیه اي به آنان ارائه

شده است

پرونده بیمار نشان دهـد ــل 5-4 ــار در فواص بیم

تعیــین شــده در ســنجه، ــناس یــا ــط کارش توسمتخصص تغذیه، ارزیابی

. شده اند یاــراه 5-4 ــا هم ــار ی بیم

اظهار دارنـد کـه برنامـه تغذیه اي به آنـان ارائـه

شده است

تغذیه اي توسط متخصص تغذیه آیا برنامه ك و در فواصل زمانی مندرج در سنجه ب به شما ارائه شده است

در این بخش ل ز این بخش ج

د پرونده 5

شده استنفري که پرونده آنان دیده 5 م ح

ط

٦٤

:گزارش پرستاري

:می نماید فرم دیالیز را تکمیلبخش پذیرش نموده و هر نوبت دیالیز درکارشناسی پرستاري، بیمار را در حداقلیک پرستار با مدرك )14-7

.بخش پذیرش می نماید ، حداقل داراي مدرك کارشناسی پرستاري است هر نوبت دیالیز در پرستاري که بیمار را در. 1سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

1

حتی اگـر در یـک مـورد _ ي ه )برگه دیالیز شیت(پرونده بیمار الفــذیزش ــتار پ ــدرك پرس مکننده کمتـر از کارشناسـی

.باشد

موارد مـدرك در تمام _ پرســتار پــذیرش کننــده حداقل کارشناسی است

نام و مهر پرستار پذیرش کننده در برگه ب ك و دیالیز شیت

ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

٦٥

.می نماید فرم دیالیز را در هر نوبت دیالیز تکمیلپرستار . 2سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

2

تکمیل شده موارد % 20-0 ي ه ) برگه دیالیز شیت(پرونده بیمار الف است

تکمیل موارد 60%- 21% شده است

ــوارد % 61%100- مــــ تکمیل شده است

ك و تکمیل شده مربوط به یک ماه اخیر ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

:گزارش پزشکی

:پزشک معالج، پس از انجام ارزیابی ها و اقدامات لازم، موارد زیر را در پرونده بیمارثبت می نماید)14-8

ساعت و تاریخ انجام ویزیت)14-8-1

نتایج حاصل از اخذ شرح حال و انجام معاینه بالینی بیمار تمام )14-8-2

دستورات درمانی و مراقبتی و بررسی ها و اقدامات پاراکلینیکی لازم تمام )14-8-3

توضیحات و آموزش هاي ارائه شده به بیمار و همراهان وي توسط پزشک معالج)14-8-4

٦٦

.را در پرونده بیمار مستند می نماید 8-14پزشک معالج همه موارد مندرج در استاندارد . سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

برگــه -برگــه شـرح حـال (پرونـده بیمـار الفــده %0-20 ي ه فرم آموزش بیمار-)دستورات پزشک ــوارد در پرون م

بیمار ثبت شده استموارد در پرونده 60-21%

بیمار ثبت شده استــوارد در 100-61%- مــ

پرونده بیمار ثبـت شـده است

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

٦٧

پرونده بیمار )15

حال، معاینه فیزیکـی و هاي قابل قبول براي نوشتن شرح حداقل،مربوط به بیمار هستند يکارکنانی که مجاز به ثبت اطلاعات در پرونده یا گزارش ها تمام براي )15-1 .مربوط به بیمار، مشخص شده است يگزارش ها

سـط بیمارسـتان مشـخص همه کارکنانی که طبق قوانین و مقررات یا خط مشی بیمارستان، مجاز به ثبت اطلاعات در پرونده یا گزارش هاي مربوط به بیمار هسـتند ، تو . 1نجه س .کنندبراساس آن عمل می کارکنان شده اند و

رشماه

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

1

الفمستندات مربـوط بـه مشـخص کـردن کارکنـان مجــاز بـه ثبــت اطلاعــات در

قـوانین و مقـررات ، خـط (پرونده بیمـار )مشی و روش ،پرونده بیمار

ي هافراد مجاز مشخص نشده -

باشند یاپرونده براسـاس 0-1در -

.اقدام شده باشدآن

افراد مجاز مشـخص -_ شده باشند

وپرونده 2- 3در -

براساس آن اقدام شده .باشد

افـراد مجــاز مشــخص - شده باشند

وپرونــــــــده 4-5در -

براساس آن اقـدام شـده .باشد

ك و عدم ثبت توسط افراد غیر مجاز ب ل ز این بخش ج

پرونده 5 د م ح

ط

براساس قوانین و مقررات ، مشـخص یکی و گزارش هاي مربوط به بیمار را حداقل هاي قابل قبول براي نوشتن شرح حال، معاینه فیز و روشی است که خط مشیداراي بیمارستان. 2سنجه .موجود است و از الگوي آن تبعیت می کندمی نمایند که در کتابچه خط مشی ها و روش هاي بیمارستان عمل و کارکنان براساس آن نموده

٦٨

:حداقل موارد ذیل رعایت می شوند) مربوط به بیمار يیا سایر گزارش ها(پرونده بیمار درمستندات در ثبت )15-2

رعایت دیده شـود امتیـاز آن پرونـده صـفر مـی شـود در بررسی محتویات این استاندارد،درمورد هر یک از بندهاي ذیل بطور جداگانه در یک پرونده ،حتی اگر یک مورد عدم :تذکرپرونده، با همین روال اگـر 5گزارش موجود صورت گرفته باشد،امتیاز آن پرونده صفر می شود و پس از بررسی 5گزارش پزشک از 4،بعنوان مثال اگر در یک پرونده ثبت تاریخ در

.می باشد 2پرونده رعایت شده باشد امتیاز 5-4و اگر در 1پرونده رعایت شده باشد امتیاز 3-2در پرونده استاندارد رعایت شده باشد ،امتیاز صفر،اگر 1-0در

.تمام اطلاعات با خودکار نوشته می شوند)15-2-1

.مستندات یا سایر گزارشات مربوط به بیمار با خود کار یا به صورت تایپی نوشته شده اند. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد داتمشاه کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

مورد از منـدرجات 1-0در ي ه پرونده بیمار الف .استاندارد پیروي کرده اند

مورد از مندرجات 3- 2در استاندارد پیروي کرده

.اند

ــورد از 5-4در مـــــــــتاندارد ــدرجات اسـ منـ

.پیروي کرده اند

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

٦٩

.تمام مستندات با خط خوانا ثبت می شوند)15-2-2

.نوشته شده اند)تایپی-دستنویس(مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشات مربوط به بیمار بصورت خوانا . سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

* ا.ق.غ 2 1 0

الف پرونده بیمار

ي هپزشک نویسنده دستور و پرستاران این

بخش

حتی یک نفر درست نفر درست بخوانند 5هر نخواند

ب

موارد مندرج در استاندارد

ك و

ابتدا در مورد بخشی از دستور پزشک که خوانا به نظر نمی رسد از خود وي سئوال

می شوداز پرستاران در خواست می شود که سپس

همان قسمت را بخوانند هاي بالینی در بخش ل ز این بخش ج

د پرونده 5

هاي بالینی پرستار بخش 5 م ح

ط پزشک نویسنده دستور و پرستاران این

بخش

٧٠

.تمام صفحات و روي جلد پرونده وي ثبت می شوندنام خانوادگی و شماره پرونده بیمار در نام،)15-2-3

.روي جلدو در تمام صفحات تمام پرونده ها ،نام ،نام خانوادگی و شماره پرونده ثبت میشود . سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

مورد از منـدرجات 1-0در ي ه پرونده بیمار الف .استاندارد پیروي کرده اند

مورد از مندرجات 3- 2در استاندارد پیروي کرده

.اند

ــورد از 5-4در مـــــــــتاندارد ــدرجات اسـ منـ

.پیروي کرده اند

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

.مشخص می باشد از اطلاعات وارد شده،زمان و تاریخ ثبت هر یک )15-2-4

.مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشات بیمار،حاوي زمان و تاریخ ثبت هر یک از اطلاعات وارد شده است. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

منـدرجات مورد از 1-0در ي ه پرونده بیمار الف .استاندارد پیروي کرده اند

مورد از مندرجات 3- 2در استاندارد پیروي کرده

.اند

ــورد از 5-4در مـــــــــتاندارد ــدرجات اسـ منـ

.پیروي کرده اند

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

٧١

ط

. بیمار، امضاء و مهر ثبت کننده اطلاعات آمده است يمستندات پرونده و گزارش هادرپایان تمام )15-2-5

.در پایان تمام مستندات پرونده و گزارشات بیمار ،امضا و مهر ثبت کننده اطلاعات آمده است. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

مورد از منـدرجات 1-0در ي ه بیمارپرونده الف .استاندارد پیروي کرده اند

مورد از مندرجات 3- 2در استاندارد پیروي کرده

.اند

ــورد از 5-4در مـــــــــتاندارد ــدرجات اسـ منـ

.پیروي کرده اند

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

.هیچ فضاي خالی بین و پایان نوشته ها و امضاي انتهاي آنها وجود ندارد)15-2-6

.مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشات بیمار فاقد فضاي خالی بین و پایان نوشته ها و امضاي انتهاي آنها است. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

مورد از منـدرجات 1-0در ي ه پرونده بیمار الف .استاندارد پیروي کرده اند

مورد از مندرجات 3- 2در استاندارد پیروي کرده

.اند

ــورد از 5-4در مـــــــــتاندارد ــدرجات اسـ منـ

.پیروي کرده اند

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

٧٢

ط

.استفاده نشده است) مانند لاك غلط گیر( مربوط به بیماران، هیچ نوع وسیله اصلاح کننده و پاك کننده اطلاعات يدرمستندات و گزارش ها)15-2-7

.استفاده نشده است)مانند لاك غلط گیر( در مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشات بیمار هیچ نوع وسیله اصلاح کننده و پاك کننده اطلاعات. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

مورد از منـدرجات 1-0در ي ه پرونده بیمار الف .استاندارد پیروي کرده اند

مورد از مندرجات 3- 2در استاندارد پیروي کرده

.اند

ــورد از 5-4در مـــــــــدرجات ــتاندارد منـ اسـ .پیروي کرده اند

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

٧٣

و در پایان دستورات "اصلاح شد " در صورتی که در پرونده بیمار جمله اي اشتباه نوشته شده باشد، روي آن فقط یک خط کشیده شده و بالاي آن نوشته می شود)15-2-8 .مهر و سمت فرد ثبت می گردد وسپس امضاء،پزشک و گزارش پرستاري تعداد موارد خط خوردگی با حروف ذکرشده

در صورتی که جمله اي اشتباه نوشته شده باشد، روي آن فقط یک خط کشیده شـده و بـالاي آن نوشـته در کلیه مستندات پرونده بیمار یا سایر گزارشات مربوط به بیمار:. سنجه .شده استمهر و سمت فرد ثبت وسپس امضاء،و در پایان دستورات پزشک و گزارش پرستاري تعداد موارد خط خوردگی با حروف ذکرشده "اصلاح شد " شده

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

ــام 1-0در ي ه پرونده بیمار الف ــده تمــ پرونــمندرجات استاندارد رعایـت

شده است

پرونده تمام 3- 2در مندرجات استاندارد رعایت شده است

پرونده تمام 5-4در منـدرجات اســتاندارد رعایت شده است

در صورتی که در

هیچیک از پرونده هاي

شده چک اصلاح صورت نگرفته باشد

ك و کلیه موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

٧٤

. باید در فرمهاي طراحی شده خاص این بخش باشد ودر پرونده بیمار نگهداري شود دیالیزمستند سازي در بخش )15-2-9

باشـد و مـی اسـت معاونت درمان ابلاغ شده 15/12/1390د مورخ 11309/400که طی نامه شماره در فرمهاي طراحی شده خاص این بخش دیالیز مستند سازي در بخش. سنجه .شود می در پرونده بیمار نگهداري

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

مورد از منـدرجات 1-0در ي ه بیمارپرونده الف .استاندارد پیروي کرده اند

مورد از مندرجات 3- 2در استاندارد پیروي کرده

.اند

ــورد از 5-4در مـــــــــتاندارد ــدرجات اسـ منـ

.پیروي کرده اند

در صورتی که فرم خاص

براي این بخش وجود ندارد

ك و موارد مندرج در استاندارد ب ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

:بیمار حداقل شامل موارد زیر استء پرونده) 15-3

*)معاونت سلامت وزارت بهداشت ء ابلاغیه(پذیرش بیماران بخش همودیالیز ء برگه)15-3-1

EKGآخرین )15-3-2

چک لیست آزمایشات)15-3-3

ویزیت پزشک ء برگه)15-3-4

**داروئی کاردکس)15-3-5

***برگه هاي دیالیز شیت یک ماه اخیر )15-3-6

٧٥

****یک کپی از آخرین گزارش هاي بررسی هاي پاراکلینیک بیمار)15-3-7

.می باشد ، فرم اولین ارزیابی پرستاري)اولین ویزیت پزشک(برگه پذیرش بیماران بخش همودیالیز شامل معرفی نامه معاونت درمان،برگه شرح حال و معاینه پزشک:تذکر*

توجه به عملکـرد کلیـوي بیمـار، آنهـا را در باکه پزشک معالج پس از بررسی و تنظیم دوز دارویی مناسب کاردکس دارویی شامل کلیه داروهاي مصرفی بیمار میگردد :تذکر** .برگه دستورات پزشک مکتوب نموده است

.منظور برگه هاي دیالیز شیت ماه جاري می باشد:تذکر**

مـی ...،اکوکاردیوگرافی ،بررسی هاي کارکرد اعصاب و عضـلات و هر گونه تصویر برداري کپی گزارشات ین گزارشات شامل کپی از خلاصه پرونده هاي بستري بیمار ،ا:تذکر*** .گردد

.در استاندارد در پرونده بیمار موجود استکلیه موارد مذکور. سنجه

شماره

سنج ه

مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد

امتیاز

* ا.ق.غ 2 1 0

9

تمـام مـوارد مورد 0-1در بیمار و همراهان بیمار ي ه پرونده بیمار الففوق الذکر در پرونده بیمـار

موجود است یاــارات 0-1در مـــورد اظهـ

ــرین ــی آخ ــا کپ ــار ب بیمگزارشات بیمار مطابقت می

نماید

مورد تمام موارد 2-3در ــده ــذکر در پرون ــوق ال ف

بیمار موجود است یا

مورد اظهارات 2- 3در بیمار با کپی آخرین

گزارشات بیمار مطابقت می نماید

مورد تمام موارد 4-5در ــده ــذکر در پرون ــوق ال ف

بیمار موجود است یاــارات 4-5در ــورد اظه م

ــا کپــی آخــرین بیمــار بگزارشات بیمار مطابقـت

می نماید

ب

موارد مندرج در استاندارد

ك و

آخرین بار چه موقع در بیمارستان بستري بوده اید یا

اکو کاردیوگرافی،سی تی اسکن،،یا )شامل داپلر(ام آر آي، سونوگرافی

بررسی کارکرد اعصاب و عضلات داشته اید؟

ل ز این بخش ج

د پرونده 5

م ح

ط

٧٦

تان بطور شفاف مشخص شـده و در صورتی که از حروف اختصاري در ثبت مستندات پرونده بیمار استفاده میشود ، لازم است این موارد قبلا در خط مشی ها و روش هاي بیمارس. 11سنجه .می کند که در کتابچه خط مشی ها و روش هاي بیمارستان موجود است و از الگوي آن تبعیت کارکنان آن را اجرا نمایند

.برخی از موارد، خاص ثبت کاغذي هستند و در صورت ثبت الکترونیک اطلاعات،بررسی نخواهند شد: تذکر

ارزیابی و مراقبت مستمر از بیمار) 16

منظور تجزیه وتحلیل، یکپارچه نمودن و استمرار می کنند، به همکاري پرستاران و سایر افرادي که در فرآیند مراقبت از بیمار، با پزشک معالج وي پزشکان،) 16-1

.یکدیگر مشارکت می نمایند ارزیابی ها و مراقبت ها، با

هاي که در کتابچه خط مشی و روش کنندبر اساس ان عمل می کا رکنان خط مشی و روش براي مراقبت هماهنگ و یکپارچه و مستمر از بیماران در بخش موجود می باشد و: 1سنجه .ان موجود است و از الگوي آن تبعیت می نمایدبیمارست

ه چگونه نتایج تمامی اقدامات پاراکلینیکی، مشاوره ها و ارزیابی پرستاري بلافاصله به اطلاع پزشک معالج رسانده شده و بر اساس مشی و روش مکتوبی نشان می دهند ک خط: 2سنجه .است و از الگوي آن تبعیت می نماید موجودتان هاي بیمارس آن عمل می شود که در کتابچه خط مشی و روش

.بیماران از جهت مدیریت درد و برطرف کردن نیازهاي تسکینی و آرامبخش، به طور مستمر ارزیابی و کنترل می شوند ) 2- 16

و بر اساس آن عمل می شود که در کتابچه خط مشی و روشهاي بیمارستان موجود تدوین شدهخط مشی و روش ارزیابی مستمر بیماران از نظر مدیریت درد : سنجه است و از الگوي آن تبعیت می نماید

٧٧

. اقدامات مراقبتی، بر اساس برنامه ها و دستورات ثبت شده در پرونده انجام می شوند) 16-3

شواهد و مستندات نشان می دهند اقدامات مراقبتی پرستاري مطابق برنامه پرستاري ثبت شده انجام می شوند . 1سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

1

ي ه دیالیز شیت هبرگ الف حتی اگر در یک پرونده اقدامات پرستاري مطابق

پرستاري در خواست برنامه شده نباشد

پرونده 5در هر

اقدامات پرستاري مطابق برنامه پرستاري در خواست شده است

برنامه پرستاري و مراقبتهاي پرستاري ب

ك و در طی دیالیز انجام شده

ل ز در این بخش ج م ح پرونده 5 د

ن ط

٧٨

.شواهد و مستندات نشان می دهند اقدامات مراقبتی بر اساس برگه دستورات پزشک انجام می شود: 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

2

الف برگ گزارش پرستاري

و برگ دستورات پزشک

ي ه

حتی اگر در یک پرونده اقدامات پرستاري انجام

مقدار (طی دیالیز شده درهپارین،صافی مورد

استفاده، میزان جریان خون،دارو هاي تزریقی،

با آخرین دستور پزشک ...)در برگه دستورات پزشک یا دیالیز شیت مطابقت

نداشته باشد

پرونده اقدامات 5در هر

پرستاري انجام شده در مقدار (طی دیالیز

هپارین،صافی مورد استفاده، میزان جریان خون،دارو هاي تزریقی،

با آخرین دستور ...)پزشک در برگه دستورات

پزشک یا دیالیز شیت مطابقت دارد

اقدامات انجام شده بر اساس دستورات ب ك و پزشک

ل ز ج م ح پرونده 5 د

ن ط

.داشته باشند پرستاران بخش دیالیز باید طی انجام همودیالیز در بالین بیماران خود به طور مستمر حضور )16-4

.در دید کامل پرستار مسئول خود می باشنددر تمام مدت بیماران در طی انجام دیالیز شواهد نشان می دهند .سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

بیماران بخش دیالیز یا همراهان آنها ي ه الفبیمار یا مورد، 0- 1در

دائم حضور همراه وي کنند تائید میرا پرستار

مورد، بیمار یا 2- 3در م همراه وي حضور دائ

را تائید می کنند پرستار

مورد، بیمار یا 4- 5در م همراه وي حضور دائ

را تائید می کنند پرستار

در کلیه دیالیز ها پرستار در طی انجام آیا ك و ب

؟داشتدیالیز بر بالین شما حضور این بخش ل ز ج مورد 5 م ح د

ن ط

٧٩

. اطلاع رسانی و اعلام نتایج معوقه تست هاي پاراکلینیک به بیماران و مراقبان آنان بعد از ترخیص از بیمارستان صورت می پذیرد )16-5

ترخیص موجود می باشد و بر اساس آن عمل می د از به بیماران و پزشک معالج انها بع خط مشی و روش مدون براي اطلاع رسانی و اعلام نتایج معوقه تستهاي پاراکلینیکی: سنجه .شود که در کتابچه خط مشی و روشهاي بیمارستان موجوداست و از الگوي آن تبعیت می نماید

دستورات دارویی) 17

.استدر دسترس دیالیز بخش در ملی تهیه شده است، دارویی که توسط کمیته دارویی بیمارستان و منطبق با فهرست دارویی مجموعه/یک نسخه از کتاب) ١-١٧

.کمیته دارو و درمان در این بخش موجود است 1-1-2- 2مطابق با استاندارد ) فرمولاري بیمارستان( کتابچه داروئی : سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

1

ي ه )فرمولاري( کتابچه داروئی الفکتابچه داروئی مورد تائید

کمیته دارو و درمان بیمارستان موجود نیست

کتابچه داروئی مورد تائید کمیته دارو و درمان بیمارستان موجود است

.

کمیته 1-1-2-2مطابق با استاندارد ب

ك و دارو و درمان

ل ز در این بخش ج م ح د

ن ط

.استعوارض ناخواسته احتمالی آنها ، اورژانسی و نیزروش تجویز آنها، محاسبه دوز دارویی وکلیويکتابچه دارویی، حاوي شرح داروهاي ) 17-2

.عوارض ناخواسته احتمالی آنها است ، اورژانسی و نیزروش تجویز آنها، محاسبه دوز دارویی وکلیوي، حاوي شرح داروهاي )فرمولاري(کتابچه دارویی : سنجه

شماره امتیاز مصاحبه کد مشاهدات کد مستندات کد سنجه

ا.ق.غ 2 1 0

٨٠

1

ي ه )فرمولاري( کتابچه داروئی الفکتابچه داروئی حاوي هیچ

یک از موارد مندرج در سنجه نیست

.

کتابچه داروئی حاوي بخشی از مندرجات در

سنجه است

حاوي تمام موارد کتابچه .مندرج در سنجه است

ك و مشخصات مندرج در سنجه ب ل ز این بخش در ج م ح د

ن ط

.روش و تجویز داروها توسط پزشک انجام و ثبت می شود فرآیند تعیین دوز دارویی، محاسبه،) 3- 17

را در برگھ دستورات مراحل محاسبھ دوز داروئی و روش تجویز واز جملھ وزن، سن شواھد و مستندات نشان می دھند کھ پزشک طی فرایندی پس از آگاھی دقیق از شرایط بیمار : سنجھ .پزشکی ثبت می نماید

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

ي ه برگھ دستورات داروئی الفحتی در یک پرونده مشخصات مندرج در سنجھ رعایت نشده

باشد.

پرونده ۵در ھر مشخصات مندرج در سنجھ رعایت شده

شد.با

و وزن در ) در کودکان( درج سن ب

ك و زمان محاسبھ دوز دارو

ل ز این بخش درپرونده بیماران ج م ح پرونده ۵ د

ن ط

.فرایند محاسبه و اجراي دستورات دارویی توسط پرستار انجام و ثبت می شود) 17-4

وده واز درست بودن روش شواھد و مستندات نشان می دھند کھ پرستارطی فرایندی پس از آگاھی دقیق از شرایط بیمار از جملھ وزن، سن، مجددأ دوز دارو را محاسبھ نم: سنجھ .تجویز اطمینان حاصل کرده و بر اساس دستورات پزشک موارد ثبت شده را اجرا می نماید

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

حتی در یک پرونده ي ه برگھ دستورات پزشک الفمشخصات مندرج در

سنجھ رعایت نشده باشد

پرونده ۵در ھر مشخصات مندرج در

سنجھ رعایت شده باشد

.

و وزن در ) در کودکان( درج سن ب ك و زمان محاسبھ دوز دارو

ل ز این بخش درپرونده بیماران ج م ح پرونده ۵ د

٨١

ن ط

داروهاي .یید می گرددفرایند محاسبه و اجراي دستورات دارویی، داروهاي پر خطر توسط دو کارشناس پرستاري انجام و ثبت می شود و با درج امضاي هر کارشناس، تأ )۵-١٧ :هستندموارد ذیل خطرناك حداقل شامل

مخدرها و داروهاي تزریقی تحت کنترل وزارت بهداشت تمام •

دیگوکسین وریدي •

انسولین •

اولین دوز آنتی بیوتیک هاي وریدي •

ترکیبات تغذیه کامل وریدي •

دوزهاي کودکان از ویال هاي چند دوزي •

خون و فرآورده هاي خونی •

)بهداشت در خصوص راه حلهاي نه گانه ایمنی بیمارمطابق توصیه سازمان جهانی (کلرور پتاسیم •

با حضور دو مخدرھا و داروھای تزریقی تحت کنترل وزارت بھداشت تمامبا بیمارستان خط مشی و روشی را تدوین نموده کھ بر اساس آن اجرای دستورات پزشک در رابطھ .١سنجھ .نمایدو از الگوی آن تبعیت می استوجودمکارشناس پرستاری انجام گرفتھ و در پرونده ثبت و تائید می گردد کھ در کتابچھ خط مشی و روشھای بیمارستان

با حضور دو کارشناس پرستاری انجام گرفتھ و در دیگوکسین وریدی با بیمارستان خط مشی و روشی را تدوین نموده کھ بر اساس آن اجرای دستورات پزشک در رابطھ .٢سنجھ .نمایدو از الگوی آن تبعیت می استوجودمپرونده ثبت و تائید می گردد کھ در کتابچھ خط مشی و روشھای بیمارستان

دو کارشناس پرستاری انجام گرفتھ و در پرونده ثبت و با حضور انسولینبا بیمارستان خط مشی و روشی را تدوین نموده کھ بر اساس آن اجرای دستورات پزشک در رابطھ . ٣سنجھ .تائید می گردد کھ در کتابچھ خط مشی و روشھای بیمارستان موجوداست و از الگوی آن تبعیت می نماید

با حضور دو کارشناس پرستاری انجام ی وریدیاولین دوز آنتی بیوتیک ھابا بیمارستان خط مشی و روشی را تدوین نموده کھ بر اساس آن اجرای دستورات پزشک در رابطھ . ۴سنجھ .گرفتھ و در پرونده ثبت و تائید می گردد کھ در کتابچھ خط مشی و روشھای بیمارستان موجوداست و از الگوی آن تبعیت می نماید

با حضور دو کارشناس پرستاری انجام گرفتھ و تغذیھ کامل وریدی ترکیبات با بیمارستان خط مشی و روشی را تدوین نموده کھ بر اساس آن اجرای دستورات پزشک در رابطھ .۵سنجھ .نمایدو از الگوی آن تبعیت می استوجودمدر پرونده ثبت و تائید می گردد کھ در کتابچھ خط مشی و روشھای بیمارستان

با حضور دو کارشناس پرستاری دوزھای كودكان از ویال ھای چند دوزی بابیمارستان خط مشی و روشی را تدوین نموده کھ بر اساس آن اجرای دستورات پزشک در رابطھ . ۶سنجھ .انجام گرفتھ و در پرونده ثبت و تائید می گردد کھ در کتابچھ خط مشی و روشھای بیمارستان موجوداست و از الگوی آن تبعیت می نماید

٨٢

با حضور دو کارشناس پرستاری انجام گرفتھ و خون و فرآورده ھای خونیبا بیمارستان خط مشی و روشی را تدوین نموده کھ بر اساس آن اجرای دستورات پزشک در رابطھ . .٧سنجھ در پرونده ثبت و تائید می گردد کھ در کتابچھ خط مشی و روشھای بیمارستان موجوداست و از الگوی آن تبعیت می نماید

با حضور دو کارشناس پرستاری انجام گرفتھ و خون و فرآورده ھای خونی رابطھ با بیمارستان خط مشی و روشی را تدوین نموده کھ بر اساس آن اجرای دستورات پزشک در. ٨سنجھ .نماید ی بیمارستان موجوداست و از الگوی آن تبعیت میروش ھادر پرونده ثبت و تائید می گردد کھ در کتابچھ خط مشی و

استفاده از رھنمودھای ارائھ شده از سوی سازمان بھداشت جھانی تدوین نموده و کارکنان بر با) KCL( کلرور پتاسیم وی دار رابطھ بارا در خود بیمارستان خط مشی و روش. . ٩سنجھ آن تبعیت می کندی بیمارستان وجود دارد و از الگوی روش ھاکھ در کتابچھ خط مشی و اساس آن عمل می نمایند

.

درست داده می فرد به، به مقدار درست، زمان درست ، در و از راه صحیح بیمارستان فرآیندي را جهت اطمینان از اینکه داروي درست، به روش درست) 6- 17 .شود، پیش بینی و مکتوب ساخته است و کارکنان مطابق آن عمل می نمایند

وزارت متبوع را تدوین نموده و بر اساس آن عمل ........ را تدوین نموده کھ بر اساس آن شناسائی بیمار درست را مطابق دستورالعمل ابلاغی بیمارستان خط مشی و روشی. ١سنجھ .نموده کھ در کتابچھ خط مشی و روشھای بیمارستان موجوداست و از الگوی آن تبعیت می نماید

برگھ محاسبھ دوز داروئی و روش تجویزرا در مراحل دھند کھ پزشک طی فرایندی پس از آگاھی دقیق از شرایط بیمار از جملھ وزن، سن و شواھد و مستندات نشان می. ٢سنجھ .دستورات پزشکی ثبت می نماید

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

ي ه برگھ دستورات پزشک الف

حتی در یک پرونده -مشخصات مندرج در

سنجھ رعایت نشده .باشد

پرونده ۵در ھر مشخصات مندرج در سنجھ رعایت شده

باشد.

و وزن در ) در کودکان( درج سن ب

ك و زمان محاسبھ دوز دارو

ل ز این بخشدرپرونده بیماران ج م ح بیمار ۵ د

ن ط وده واز درست بودن روش تجویز اطمینان شواھد و مستندات نشان می دھند کھ پرستارطی فرایندی پس از آگاھی دقیق از شرایط بیمار از جملھ وزن، سن، مجددأ دوز دارو را محاسبھ نم. ٣سنجھ

.حاصل کرده و بر اساس دستورات پزشک موارد ثبت شده را اجرا می نماید

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٨٣

١

ي ه برگھ دستورات داروئی الفحتی در یک پرونده مشخصات مندرج در سنجھ رعایت نشده

باشد.

پرونده ۵در ھر مشخصات مندرج در سنجھ رعایت شده

باشد.

و وزن در ) در کودکان( درج سن ب

ك و زمان محاسبھ دوز دارو

ل ز این بخش درپرونده بیماران ج م ح بیمار ۵ د

ن ط

است و جھت تکمیل فرآیند دارو دھی درست و تاکید بیشتر مجددا در این قسمت تکرار ۴- ١۶و ٣-١۶مشابھ سنجھ ھای استاندارد ۶-١٧استاندارد ٣و٢سنجھ ھای شماره : تذکر . محاسبھ می گردد ۶-١۶استاندارد ٣و ٢را برای سنجھ ھای شماره ۴-١۶و ٣-١۶شده اند ئ لازم است ارزیابان امتیازات اخذ شده در سنجھ ھای استانداردھای

د شواھد نشان می دھند کھ کشیدن دارو بھ داخل سرنگ در بالین ھر بیمار صورت می گیرد و از انجام این کار در اتاق درمان خود داری می گرد. ۴سنجھ

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

نحوه دادن داروھای ه الف ي تزریقی

خلاف حتی در یک سنجھ مشاھده گردد

مورد خلاف سنجھ .مشاھده نگردد

.

در بالین بیماران این و ب ك بخش

ل ز ج م غیر مستقیم ح د

ن ط

.درست، نام داروھا در برگھ دستورات پزشکی خوانا نوشتھ می شود یشواھد و مستندات نشان می دھند کھ جھت اطمینان از بھ کارگیری دارو .۵سنجھ

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

ي ه پرونده بیمار الفپزشک نویسنده دستور و پرستاران

این بخش

حتی یک نفر درس ت نف ر درس ت ۵ھ ر نخواند

بخوانند

ك و در سنجھ موارد مندرج ب

ابتدا در مورد بخش مورد اشاره در سنجھ از دستور پزشک کھ خوانا بھ نظر نمی رسد از خود وی سئوال

می شودسپس از پرستاران در خواست می

شود کھ ھمان قسمت را بخوانند

٨٤

در بخشھای بالینی ل ز این بخشدر ج پرستار بخشھای بالینی ۵ م ح پرونده۵ د

ن ط امتیاز محترمکھ لازم است ارزیابان مجددا در این قسمت تکرار شده اند ،است و جھت تکمیل فرآیند دارو دھی درست و تاکید بیشتر ٢-٢-١۵استاندارد مشابھ سنجھ ۶-١٧استاندارد ۵ی سنجھ. تذکر

.این سنجھ مجددا اعمال نمایندرا برای مذکور اخذ شده در سنجھ

. درست، زمان تجویز دارو در برگھ دستورات پزشک خوانا نوشتھ می شود یشواھد و مستندات نشان می دھند کھ جھت اطمینان از بھ کارگیری دارو .۶سنجھ

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الفبرچسب یا کارت دارویی آماده

با پرستاران این بخش ي ه دستورات پزشکشده و برگھ نف ر ب ھ مرحل ھ ٠-١

انطب اق برچس ب داروی ی بابرگ ھ دس تورات پزش کی

اشاره کنند یا

حت ی ی ک برچس ب ی ا کارت دارویی ب ا برگ ھ

دس تورات پزش ک .منطبق نباشد

نف ر ب ھ مرحل ھ ٢-٣انطب اق برچس ب داروی ی بابرگ ھ دس تورات پزش کی

اشاره کنند و

I س ب ی ا برچ ۵ھ رک ارت داروی ی ب ا برگ ھ دس تورات

پزشک منطبق باشند

نف ر ب ھ مرحل ھ ۵-۴انطب اق برچس ب داروی ی بابرگ ھ دس تورات پزش کی

اشاره کنند و

I برچس ب ی ا ۵ھ رک ارت داروی ی ب ا برگ ھ دس تورات

پزشک منطبق باشند

حاوی مشخصات مندرج در بدھی درست شامل چھ فرایند دارو ك و مدیریت دارویی ٣-١٢استاندارد

مراحلی است؟ در این بخش ل ز در این بخش ج

پرستار ۵ م ح بر چسب یا کارت ۵ د

ن ط

. دنشومی انطباق داده دارو با برچسب یا کارت درست، یشواھد و مستندات نشان می دھند کھ جھت اطمینان از بھ کارگیری دارو .٧سنجھ

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

با پرستاران این بخش ي ه برچسب یا کارت الفنف ر ب ھ مرحل ھ ٠-١-

انطب اق برچس ب ی ا ک ارت داروی ی ب ا داروی بیم ار اش اره

نمایند یا

حت ی ی ک برچس ب ی ا ک ارت، ب ا دارو منطب ق

.نباشد

نف ر ب ھ مرحل ھ ٢-٣

انطب اق برچس ب ی ا ک ارت داروی ی ب ا داروی بیم ار اش اره

نمایند و

برچس ب ی ا ۵ھ رکارت با دارو منطبق

.باشد

نف ر ب ھ مرحل ھ ۵-۴انطب اق برچس ب ی ا ک ارت داروی ی ب ا داروی بیم ار اش اره

نمایند و

برچس ب ی ا ۵ھ رکارت با دارو منطبق

.باشد

حاوی مشخصات مندرج در بفرایند دارو دھی درست شامل چھ ك و مدیریت دارویی ٣-١٢استاندارد

مراحلی است؟ در این بخش ل ز این بخش در ج پرستار ۵ م ح بر چسب ۵ د

ن ط

٨٥

آیا پزشک شرایط خاصی را برای دادن یا ندادن دارو تعیین نموده است کھ لازم است بر اساس آن عمل شود یا شواھد و مستندات نشان می دھند قبل از دارو دھی، کنترل می گردد کھ . ٨سنجھخ ون میلی متر جیوه نموده است ک ھ ھ ر ب ار قب ل از دادن داروی مربوط ھ فش ار ٩٠بھ عنوان مثال پزشک دادن داروی پر فشاری خون بھ بیمار را منوط بھ فشار خون سیستولیک بالای ( خیر

.)بیمار بررسی و بر اساس آن عمل می شود

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٨

الف برگھ دستورات پزشک

و برگھ گزارشات پرستاری

با پرستاران ي هپرس تار ب ھ ای ن ٠-١

مرحلھ اشاره می کنند یا

ب ر اس اس دس تورات نشده باشدپزشک عمل

پرس تار ب ھ ای ن ٢-٣

م ی مرحل ھ اش اره کنند

*یاو ر اس اس دس تورات ب

پزش ک عم ل ش ده باشد

پرس تار ب ھ ۵-۴

ای ن مرحل ھ اش اره می کنند

و یاب ر اس اس دس تورات پزش ک

عمل شده باشد.

فرایند دارو دھی درست شامل چھ ك و منطبق با دستورات پزشک ب

مراحلی است؟ در این بخش ل ز این بخشدر ج پرستار ۵ م ح پرونده ۵ د

ط

.پرونده در برگه دستورات دارویی شرایط خاصی براي دارودهی گذاشته نشده باشد، نتایج مصاحبه ملاك امتیازدهی به این سنجه خواهد بود 5اگر در هیچیک از :تذکر*

.مستندات نشان می دھند گزارش دارو دھی پس از دادن دارو بھ بیمار ثبت می شود .٩سنجھ

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٩

ي ه برگھ گزارش پرستاری الف

حت ی ی ک م ورد گزارش دارودھ ی ثب ت

.نشده است

در تم ام م وارد گ زارش دارودھ ی

.استثبت شده

ك و منطبق با دستورات پزشک ب ل ز این بخشدر ج م ح پرونده ۵ د

ط

ت دوین ش ده و تم امی کارکن ان م رتبط از آن مطل ع ب وده و ب ر اس اس آن عم ل ۶-١۶خ ط مش ی و روش دارودھ ی ص حیح مط ابق س نجھ ھ ای مرب وط ب ھ اس تاندارد . ١٠س نجھ .کھ در کتابچھ خط مشی و روش ھای بیمارستان موجوداست و از الگوی آن تبعیت می نمایدمی نمایند

٨٦

.در اتاق درمان نصب شده است 10فرایند دارودهی صحیح منطبق با خط مشی و روش تدوین شده در سنجه . 11سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١١

ي ه فرایند دارودھی صحیح الفمنطبق ب ا خ ط فرایند -

مش ی و روش در ات اق درمان نصب نباشد

منطبق با خ ط فرایند مش ی و روش در ات اق درم ان نص ب

باشد

ك و منطبق با خط مشی و روش ب ل ز اتاق درمان این بخش ج م ح د

ن ط

.دارد وجود دیالیز در یک مکان مناسب و در دسترس، در بخشآنها یک لیست ازها و همواره آنتی دوت) 7- 17

وزارت بهداشـت، آمـوزش و درمـان و همچنـین 11/3/89س مـورخ /48455/1لیست آنتی دوتهاي مورد نیاز این بخش و داروهاي مربوطه، بر اساس بخشنامه شماره . 1سنجه .هاي ناشی از مصرف دارو در این بخش تهیه و در کمیته دارویی بیمارستان تصویب شده است ترین و شایع ترین مسمومیت مهم

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الف

لیست آنتی دوتھای مورد نیاز این بخش و داروھای مربوطھ و لیست

شایع ترین مھم ترین و مسمومیتھای ناشی از مصرف

دارو در این بخش

ي هلیس ت آنت ی دوتھ ا وج ود

ندارد یا

لیس ت ش ایع ت رین داروی ی ای ن مس مومیتھای

بخش کھ بھ تأیید کمیتھ دارو و درم ان بیمارس تان رس یده

.است وجود ندارد

لیست آنتی دوتھا و شایع ت رین مس مومیتھای دارویی این بخش ک ھ ب ھ

کمیت ھ دارو و تأیی ددرمان بیمارستان رس یده

است وجود دارد اما

لیس ت نھ ائی منطب ق ب ا بخش نام ھ و ش ایع ت رین مس مومیتھای داروی ی

بخش نیست

لیس ت آنت ی دوتھ ا و شایع ترین مسمومیتھای دارویی این بخش کھ بھ تأیی د کمیت ھ دارو و درم ان بیمارس تان رس یده اس ت وج ود

دارد و

ب ق ب ا لیس ت نھ ائی منطبخش نامھ و شایع ترین مس مومیتھای داروی ی

.بخش است

ب

بر اساس بخشنامھ و مھم ترین و ھای ناشی شایع ترین مسمومیت

از مصرف دارو در این بخش کھ بھ تایید کمیتھ دارو و درمان

بیمارستان رسیده است

ك و

ل ز بخش در این ج م ح د

ط

٨٧

.مواقع لزوم در دسترس است آنتی دوتها بر اساس لیست مندرج در بخشنامه فوق الذکر و شایعترین مسمومیتهاي دارویی این بخش تهیه شده و در این بخش جهت استفاده در. 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٢

ي داروھای آنتی دوت ه الفحت ی یک ی از آنت ی دوتھ ای بخ ش نام ھ در اورژان س ی ا داروخان ھ

اورژانس موجود نباشد یا

حت ی یک ی از آنت ی دوتھا موجود در لیس ت شایع ترین مسمومیتھای داروی ی ای ن بخ ش

موجود نباشد

تم امی آنت ی دوتھ ای بخ ش نام ھ در اورژان س ی ا داروخان ھ اورژان س

.موجود باشد و

دوتھ ا تم امی آنت ی موج ود در لیس ت ش ایع ت رین مسمومیتھای داروی ی ای ن بخ ش موج ود

باشد

ك در این بخش و ب

مورد بر حسب ۵ ز ج ل لیست

م ح د

ط

هـاي مربوطه موجود باشد و آنتی دوتهاي منطبق بر بخشنامه و لیست شایع ترین مسمومیتباید در بخش ) هاي آن بخش با توجه به لیست شایع ترین مسمومیت( داروهاي آنتی دوت اختصاصی هر بخش . تذکرتی دوتهاي بنابراین اگر در بخش اورژانس یا داروخانه اورژانس حتی یکی از آن .ها در صورت لزوم به آن دسترسی دارند در بخش اورژانس یا داروخانه اورژانس موجود است و تمام بخش Tدارویی مربوط به اورژانس

.بخشنامه موجود نباشد به علت عدم دسترسی بخش ها به این داروها، هیچ یک از بخش هاي بالینی امتیازي از این سنجه کسب نمی کنند

.رددارویی بخش دیالیز حاوي حداقل داروهاي مورد نیاز طبق لیست معاونت سلامت وزارت بهداشت بوده و در یک مکان مناسب جهت دسترسی وجود دا ء قفسه )17-8

و داروها در تمام ساعات و در تمـام قسـمتهاي می باشد موجود بیمارستان و درمان کمیته دارو هدستورالعمل وزارت بهداشت یا مصوب مطابققفسه داروئی بخش دیالیز داروهاي . سنجه .این بخش تامین می شود

٨٨

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

داروھاي قفسھ ه الف منطبق با بخشنامھ داروھا - ي داروئي

موجود نباشدکمیتھ دارو ودرمان / یا

حتی یکی از داروھا مطابق بخش و بھ کمیتھ دارو ودرمان /نامھ

تعداد الزام شده موجود نباشد یا

حتی یک از داروھا تاریخ مصرف آن گذشتھ باشد

.

لیست منطبق با بخشنامھ .موجود کمیتھ دارو ودرمان /

باشد و

تمامی داروھا مطابق بخش و کمیتھ دارو ودرمان /نامھ

موجود بھ تعداد الزام شده باشد

وتمامی داروھا تاریخ مصرف

آن نگذشتھ باشد

و ب

مطابق دستور العمل وزارت

کمیتھ دارو /بھداشت ودرمان

ك

ل بخش در این ز ج م كلیھ داروھا ح د

ن ط

.، داروهاي مخدر را کنترل می کندشیفت لئوسرپرستار بخش یا پرستار مس)9- 17

کمیتھ داروئی بیمارستان رسیده سئول شیفت تدوین شده وبھ تائید خط مشی و روش درخواست، مصرف و کنترل داروھای مخدر این بخش با تعیین نقش سرپرستارو پرستارم: سنجھ . است کھ در کتابچھ خط مش و روشھای بیمارستان موجود است و از الگوی آن تبعیت می نماید

.نگهداري شود مذکور،هاي دارو لئومس یا ید در تمام مواقع در یک قفسه قفل دار، محفوظ باشند و کلید نزد پرستار داروها مخدر با) 10- 17

) ارستان بر اساس خط مشی و روش بیم( شواھد نشان می دھند داروھای مخدر در تمام موارد در یک قفسھ قفل دار محفوظ ھستند و کلید نزد پرستار یا مسئول داروھای مذکور .سنجھ . نگھداری می شوند

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

محل نگھداری ه خط مشی و روش مربوطھ الفداروھای مخدر در ي داروھای مخدر

قفسھ قفل دار و محفوظ نگھداری نمی شوند

یاکلید نزد پرستار یا مسئول داروھای

اساس خط بر ( مذکورمشی و روش

نیست)بیمارستان

داروھای مخدر در قفسھ قفل دار و

محفوظ نگھداری می شوند

وکلید نزد پرستار

یامسئول داروھای بر اساس خط (مذکور

مشی و روش ستا)بیمارستان

بر اساس خط مشی و ب ك و روش

ل ز ج

و محفوظ قفل دار ح د م باشد

ن ط

.رمان بیمارستان تهیه و بر اساس آن داروها موجود باشدفهرست داروهاي ضروري در بخشنامه فوق الذکر براي بخش اورژانس مشخص شده و براي سایر بخش ها لازم است فهرستی با تایید کمیته دارو و د: تذکر

٨٩

آموزش بیمارو همراهان ) 18

هـر گونـه از درمـان و احتمالی ناشـی پیامدهاي ،، روش هاي جایگزیننوع مراقبت در نظر گرفته شدهتوضیحات مناسب و قابل درك در مورد و همراهانشانبیماران به) 18-1براي آنها قابـل درك بـوده و بـه توضیحات شود ورد نوع مراقبت توضیح داده می وي در مو و همراه به بیمارشواهد و مستندات نشان می دهند . 1سنجه می شو ارائههزینه مورد انتظار

. درستی متوجه شده اند

امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد شماره سنجھ

غ ق ا ٢ ١ ٠

١

فرم آموزش بیمار موجود در الف از بیمار و یا ھمراه وی ي ه پرونده وی

پرون ده ف رم ٠ -١در آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی ن وع مراقب ت

وجود دارد یا

بیم ار و ھم راه ٠ -١وی در م ورد ن وع مراقب ت آم وزش داده

شده باشد یا

بیمار و یا ھمراه ٠ -١وی متوج ھ توض یحات

شده باشند

پرونده ف رم ٢ -٣در آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی ن وع مراقب ت

وجود دارد یا

بیمار و ھمراه ٢ -٢وی در م ورد ن وع مراقبت آم وزش داده

شده باشد یا

بیم ار و ی ا ٢ -٣ھم راه وی متوج ھ توض یحات ش ده

باشند

پرون ده ف رم ۴ -۵در آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی ن وع مراقب ت

وجود دارد و

بیم ار و ھم راه ۴ -۵وی در م ورد ن وع مراقب ت آم وزش داده

شده باشد و

بیمار و یا ھمراه ٤ -٥وی متوج ھ توض یحات ش ده

باشند

حداقل ھای تعیین شده در فرم و ب ك و نوع مراقبت در نظر گرفتھ شده

آیا در مورد بیماری، درمان و مراقبتی کھ برای شما انجام می شود طوری کھ شما متوجھ بشوید برایتان

توضیح داده اند؟ در این بخش ل ز در این بخش ج

بیمار و یا ھمراه کھ ۵از ترجیحاً م ح پرونده ۵ د است پرونده آنھا بررسی شده

ط

٩٠

بـراي آنهـا قابـل درك بـوده و بـه درسـتی متوجـه توضیحاتو درمانی توضیح داده می شود ي جایگزینروش هاوي در مورد و همراه به بیمارشواهد و مستندات نشان می دهد . 2سنجه . شده اند

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

٢

فرم آموزش بیمار موجود در الف از بیمار و یا ھمراه وی ي ه پرونده وی

پرون ده ف رم ٠ -١در آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی روش ج ایگزین

درمانی وجود دارد یا

بیمار و یا ھم راه ٠ -١وی متوج ھ توض یحات

شده باشند یا

بیم ار و ھم راه ٠ -١وی در م ورد روش ج ایگزین درم انی

داده شده باشد آموزش

پرونده ف رم ٢ -٣در آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی روش ج ایگزین درم انی

وجود دارد یا

بیم ار و ی ا ٢ -٣ھم راه وی متوج ھ توض یحات ش ده

باشند یا

بیمار و ھمراه ٢ -٣وی در م ورد روش ج ایگزین درم انی آم وزش داده ش ده

باشد

پرونده ف رم ۴ -۵در آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی روش ج ایگزین درم انی

وجود دارد و

بیم ار و ی ا ۴ -۵ھم راه وی متوج ھ توض یحات ش ده

باشند و

بیمار و ھمراه ۴ -۵وی روش ج ایگزین درم انی آم وزش داده

شده باشد

حداقل ھای تعیین شده در فرم و ب ك و روش ھای جایگزین درمانی

آیا در مورد روش جایگزین درمانی وجود دارد دیگری کھ برای شما

طوری کھ شما متوجھ بشوید برایتان توضیح داده اند؟

در این بخش ل ز این بخش ج

بیمار یا ھمراه کھ پرونده آنھا ۵از م ح پرونده ۵ د بررسی شده است

ط

براي آنها قابل درك بوده و به درستی متوجـه توضیح داده می شود و توضیحات پیامدهاي احتمالی ناشی از درمانوي در مورد و همراه به بیمار شواهد و مستندات نشان می دهد. 3سنجه

.شده اند

٩١

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

٣

فرم آموزش بیمار موجود در الفپرون ده ف رم ٠ -١در از بیمار و یا ھمراه وی پرونده بیمار

آم وزش تکمی ل ش ده پیام دھای ح اوی

احتم الي ناش ي از وجود دارد درمان

یابیمار و یا ھم راه ٠ -١

وی متوج ھ توض یحات شده باشند

یابیم ار و ھم راه ٠ -١

پیام دھای وی در مورد احتم الي ناش ي از

آم وزش داده درم ان شده باشد

پرونده ف رم ٢ -٣در آم وزش تکمی ل ش ده

پیام دھای ح اوی احتم الي ناش ي از

وجود دارد درمان یا

بیم ار و ی ا ٢ -٣ھم راه وی متوج ھ توض یحات ش ده

باشند یا

بیمار و ھمراه ٢ -٣ وی در م ورد

پیام دھای احتم الي درم ان ناش ي از

آم وزش داده ش ده باشد

پرونده ف رم ۴ -۵در آم وزش تکمی ل ش ده

پیام دھای ح اوی احتم الي ناش ي از

وجود دارد درمان و

بیم ار و ی ا ۴ -۵ھم راه وی متوج ھ توض یحات ش ده

باشند و

بیمار و ھمراه ۴ -۵پیام دھای وی

احتم الي ناش ي از آم وزش داده درم ان

شده باشد

حداقل ھای تعیین شده در فرم و ب ك و درمان احتمالي ناشي ازپیامدھای

پیامدھای احتمالي ناشي آیا در مورد توضیحی بھ شما داده شده درمان از

است و شما متوجھ شده اید؟ در این بخش ل ز این بخش ج

بیمار یا ھمراه کھ پرونده آنھا ۵از م ح پرونده ۵ د بررسی شده است

ط

. براي آنها قابل درك بوده و به درستی متوجه شده اند وي در مورد هزینه هاي درمان توضیح داده می شود و توضیحات و همراه به بیمارشواهد و مستندات نشان می دهد . 4سنجه

٩٢

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

۴

موجود در فرم آموزش بیمار الفپرون ده ف رم ٠ -١در از بیمار و یا ھمراه وی ي ه پرونده بیمار

آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی ھزین ھ ھ ای

درمان وجود دارد یا

بیمار و یا ھم راه ٠ -١وی متوج ھ توض یحات

شده باشند یا

بیم ار و ھم راه ٠ -١وی در م ورد ھزین ھ ھ ای درم ان آم وزش

داده شده باشد

پرونده ف رم ٢ -٣در آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی ھزین ھ ھ ای

درمان وجود دارد یا

بیم ار و ی ا ٢ -٣ھم راه وی متوج ھ توض یحات ش ده

باشند یا

بیمار و ھمراه ٢ -٣وی در م ورد ھزین ھ ھ ای درم ان آم وزش

داده شده باشد

پرونده ف رم ۴ -۵در آم وزش تکمی ل ش ده ح اوی ھزین ھ ھ ای

درمان وجود دارد و

بیم ار و ی ا ۴ -۵م راه وی متوج ھ ھ

توض یحات ش ده باشند

وبیمار و ھمراه ۴ -۵

وی ھزین ھ ھ ای درم ان آم وزش داده

شده باشد

حداقل ھای تعیین شده در فرم و ب ك و ھزینھ ھای درمان

آیا در مورد ھزینھ ھای درمان توضیحی بھ شما داده شده است و

شما متوجھ شده اید؟ در این بخش ل ز این بخش ج

بیمار یا ھمراه کھ پرونده آنھا ۵از م ح پرونده ۵ د بررسی شده است

ط

.ثبت شده است مسؤول ارائه آموزش به بیماران و همراهان آنان در پرونده بیماریا افراد نام فرد ) 18-2

٩٣

.در فرم آموزش بیماران در پرونده بیمار ثبت شده است) 1-17(توضیحات مندرج در استاندارد شماره نام و سمت فرد یا افراد ارائه دهنده . سنجه

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

فرم آموزش بیمار موجود در الف ي ه پرونده بیمار

پرون ده ن ام و ٠ -١در س مت آم وزش دھن ده

استثبت شده

پرون ده ن ام ٢ -٣در و س مت آم وزش

دھنده ثبت شده است

پرون ده ن ام ۴ -۵در و س مت آم وزش

دھنده ثبت شده است

ك و حاوی نام و سمت ب ل ز این بخش ج م ح پرونده ۵ د

ط

و همچنین نکات بهداشتی درمـانی مهمـی کـه درهر بخش تخصصی ترین علل مراجعه و بستريمورد از شایع 5در رابطه با حداقل ) جزوه آموزشی(بروشور) 18-3

:سر فصل هاي زیر استاین جزوات حداقل حاوي . .استبراي استفاده بیماران و همراهان آنان در دسترس دیالیز در بخش نمایند، بیماران این بخش، باید رعایت

مراقبت از عفونت، کنترل وزن و تعادل مایعات مصرف داروها ء، نحوه )دسترسی عروقی جهت انجام همودیالیز( ACCESSتغذیه، نگهداري

:یر استاین جزوات حداقل حاوي سر فصل هاي ز . .در دسترس بیمار و همراه وي می باشد و در این زمینه به آنها اطلاع رسانی شده استذیل براي موارد )جزوه آموزشی (بروشور. سنجه

مصرف داروها مراقبت از عفونت، کنترل وزن و تعادل مایعات ء، نحوه )دسترسی عروقی جهت انجام همودیالیز( ACCESSتغذیه، نگهداري

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

مورد ٠ -١در مورد ویبیمار و یا ھمراه ي ه )جزوه آموزشی (بروشور الفبروشور فوق الذكر

وجود دارد یا بیمار و یا ھمراه ٠ -١

وی بھ بروشورھا

مورد ٢-٣در مورد بروشور فوق الذكر وجود دارد

یا بیمار و یا ٢-٣

ھمراه وی بھ

فوق ۴ -۵در مورد بروشور وجود الذكر

دارد یا و یا بیمار ۴ -۵

ھمراه وی بھ

موضوع مھم ذكر ۵در مورد حداقل ب موارد فوق آیا بروشور در مورد ك و سنجھشده در

در دسترس شما بوده است الذكر در این بخش ل ز در این بخش ج بیمار و یا ھمراه وی ۵ م ح د

٩٤

بروشورھا دسترسی دسترسی دارند ن ط دارند

بروشورھا دسترسی دارند

ملزوماتامکانات و

خدمات پشتیبانی بخش هاي پاراکلینیک )19

: باید به صورت شبانه روزي در دسترس باشد ماننددیالیز خدمات پشتیبانی بخش )19-1

تصویر برداري) 19-1-1

آزمایشگاه ) 19-1-2

خدمات دارویی ) 19-1-3

بانک خون ) 19-1-4

به صورت شبانه روزي در تمام روزهـاي هفتـه و اوقـات شـبانه روز اعـم از ) رادیوگرافی، سونوگرافی و سی تی اسکن( ارائه خدمات تصویر برداري بیمارستان خط مشی و روش خود را براي . 1سنجه .کند می تعطیل و غیر تعطیل تدوین نموده است و براساس آن عمل می نماید که در کتابچه خط مشی و روش بیمارستان وجود دارد و از االگوي آن تبعیت

براي این بخش به صورت شبانه روزي در تمام روزهاي هفته و اوقات شبانه روز اعم از تعطیل و ) بر اساس فهرست آزمایش هاي اورژانسی ابلاغی از سوي وزارت متبوع ( خدمات آزمایشگاه . 2سنجه است غیر تعطیل در دسترس

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

٩٥

٢

الف

تندات زمان ارسال نمونھ جھت مس اورژانسی آزمایشات م انجا

و بھ نتیجھ آزمایش تحویلزمان

بخشدر گزارش پرستاری موجود در

HISیا سیستم پرونده بیمار بیمارستان

ي همس تندات زم ان ارس ال نمونھ و دریا فت نتیج ھ آزمایش ات اورژانس ی در گ زارش پرس تاری

HISی ا سیس تم بیمارستان موجود نباشد

یاب ر اس اس مس تندات در

ھ م ورد آزم ایش ب ٠-١ص ورت اورژانس ی

انجام شده است

مس تندات زم ان ارس ال نمون ھ و دری ا ف ت نتیج ھ آزمایش ات اورژانس ی در گزارش پرس تاری ی ا

HISسیس تم بیمارس تان موج ود

باشد و

ب ر اس اس مس تندات م ورد ٢-٣در

آزم ایش بص ورت اورژانسی انجام ش ده

است

مس تندات زم ان ارس ال نمون ھ و دری ا ف ت نتیج ھ آزمایش ات اورژانس ی در گزارش پرس تاری ی ا

HISسیس تم بیمارس تان موج ود

باشد و

ب ر اس اس مس تندات م ورد ۴-۵در

آزم ایش بص ورت اورژانسی انجام ش ده

است

بھ صورت شبانھ روزی و مطابق ب ك و با دستور پزشک

ج

پرونده بیمار با ۵در این بخشدرخواست آزمایش اورژانس با اولویت در خواست ھای شیفت ھای عصر و شب و روزھای

تعطیل

ل ز

م ح د ط

) در خصوص داروهاي ضروري یا لیست تائید شده توسط کمیته دارویی بیمارستان 28/1/91د مورخ 811/401مطابق بخشنامه (بیمارستان خط مشی و روش خود را براي ارائه خدمات دارویی اورژانسی . 3سنجه موجود است و از االگوي آن ه در کتابچه خط مشی و روش بیمارستان به صورت شبانه روزي در تمام روزهاي هفته و اوقات شبانه روز اعم از تعطیل و غیر تعطیل تدوین نموده است و بر اساس آن عمل می نماید ک

.می کندبعیت ت

و غیر تعطیل در دسترس استتعطیل خدمات بانک خون در تمام روزهاي هفته و اوقات شبانه روز اعم از . 4سنجه

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

۴

الف

گزارش پرستاری و مستندات در موجود در پرونده بیمار

خصوص زمان درخواست خون و فراورده ھای خونی و زمان

استفاده از آن برای بیمار

ي ه

خدمات در شیفت شب و یا در روزھای

تعطیل ارائھ نمی شود

خدمات در شیفت شب و یا در

روزھای تعطیل ارائھ می شود

بھ صورت شبانھ روزی و مطابق ب

ك و با دستور پزشک

جبانک خون و بخش مربوطھ یا

در صورت واحد مدارک پزشکی ترخیص بیمار

ل ز

٩٦

مورد یکی در شیفت شب و ٢ د م ح یکی در روز تعطیل

ن ط روزي فعالیت می نماید، این امتیاز را دریافت می کند هرچند که بیمار مورد در صورتیکه بررسی پرونده بیمار مطابق با مستندات بانک خون نشان داد که با نک خون در روزهاي تعطیل به صورت شبانه: تذکر

.نظر در این بخش بستري نبوده باشد

.همراه با گزارش بالینی وجود دارد ساعت، 24یک سیستم براي بازبینی و ارائه گزارش تصاویر توسط یک تصویر برداردر طی )19-1

.ساعت در پرونده بیمار قرار می گیرد 24گزارش تصویر برداري تایید شده توسط رادیولوژیست حداکثر ظرف مدت شواهد و مستندات نشان می دهند : سنجه

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

الف

پذیرش بیمار در بخش زمان زمان تایید تصویر برداری تا

گزارش تصویربرداری توسط رادیو لوژیست در پرونده بیمار

مورد از ٠-١ ي هگزارش تصویر برداری حداکثر

ساعت ٢۴ظرف با تایید

یدلوژیست در رادپرونده بیمار

باشدموجود

مورد از ٢-٣

گزارش تصویر برداری حداکثر

ساعت با ٢۴ظرف تایید رادیدلوژیست

یمار در پرونده ب موجود نباشد

مورد از ۵-۴

گزارش تصویر برداری حداکثر

ساعت ٢۴ظرف با تایید

رادیدلوژیست در پرونده بیمار موجود نباشد

ك و ساعت ٢۴حداکثر ظرف ب ل ز در این بخش ج

بیمار کھ تصویر ۵پرونده د م ح برداری برای آنان انجام شده است

ط

وزش فهرست آزمایش هاي اورژانس و جدول زمان بندي پاسخ دهی آنها مطابق با فهرست و زمان پاسخ دهی تعیین شده توسط وزارت بهداشت درمان و آم )19-2 . پزشکی موجود است

.زش پزشکی موجود می باشدفهرست آزمایشهاي اورژانس و جدول زمان بندي پاسخ دهی آنها مطابق با فهرست و زمان پاسخ دهی تعیین شده توسط وزارت بهداشت درمان و آمو. سنجه

مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد شماره سنجھ امتیاز

غ ق ا ٢ ١ ٠

٩٧

معین مطابق با الزامات تعیین شده توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی موجود است و در در زمان امکان دریافت پاسخ آزمایش هاي اورژانسی )19-3

. این خصوص کتبا با آزمایشگاه توافق شده است . معین مطابق با الزامات تعیین شده توسط وزارت متبوع موجود است و در این خصوص کتبا با آزمایشگاه توافق شده است در زمان امکان دریافت پاسخ آزمایشهاي اورژانسی : سنجه

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

٢ ١ ٠

الف

ساعت و زمان دقیق ارسال نمونھ و تحویل نتیجھ بھ این بخش در

پرستاری موجود در پرونده گزارش بیمار

ي ه توافق کتبی موجود نیست

یامطابق الزامات وزارت متبوع

نیست یا

حتی یک مورد از ازمایش ھای اورزانسی در زمان تعیین شده ارائھ نشده است

الزامات و توافق کتبیوازرت متبوع موجود است و نتیجھ تمامی

آزمایش ھای اورژانسی در زمان

شده تعیین شده ارائھ است

ك و منطبق با الزامات و توافق کتبی ب ل ز در این بخش ج

پرونده با در خواست آزمایش ۵ د م ح اورژانسی

ن ط

ترالی اورژانس )20

:حداقل حاوي موارد ذیل استدرمان و آموزش پزشکی مطابق آیین نامه وزارت بهداشت، ترالی اورژانس در دسترس بوده) 20-1

دفیبریلاتور)20-1-1

اورژانسی و فھرست آزمایش ھای الف ي ه جدول زمان بندی پاسخ دھی آنھا

واجد شرایط فھرست موجود نیستبند ب

واجد فھرست شرایط بند ب موجود

استمطابق با فھرست و زمان پاسخ ب

ك و دھی تعیین شده وزارت متبوع

ل ز در این بخش ج م ح د

ن ط

٩٨

اکسترنالو امکانات پیس میکر قلبی، پالس اکسیمترمانیتور) 20-1-2

داروهاي اورژانس) 20-1-3

تمامی اندازه ها در )Air Way(لوله هوایی ) 20-1-4

)یک بار مصرف( کودکان وبزرگسالان، نالوله تراشه براي نوزاد) 20-1-5

و نوزادان آمبوبگ مناسب براي کودکان وبزرگسالان) 20-1-6

درتمامی اندازه ها هاتیغه ولارنگوسکوپ ) 20-1-7

باتري و لامپ یدك براي لارنگوسکوپ ) 20-1-8

اطفال و بزرگسال )بک بورد(تخته احیا ) 20-1-9

ساکشن) 20-1-10

) پروآماده استفاده(کپسول اکسیژن و ملزومات ) 20-1-11

. امکان استفاده از محتویات آن براي احیاگران فراهم باشد دقیقه 1کمتر از ترالی اورژانس در دسترس کارکنان است به نحوي که در زمان -1سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف ١

ه

ارزیاب از یکی از کارکنان مراقبتی

بخش درخواستمی کند کھ ترالی را در کنار تختی کھ دورترین یا بدترین شرایط دسترسی را دارد قرار دھد و دقت کند کھ مانعی در مسیر عبور آن وجود نداشتھ باشد، ترالی بھ راحتی

امکان حرکت کند و قرار گرفتن آن در

يحتی یکی از موارد

مندرج در مشاھدات را .ندارند

ھمھ شرایط مندرج در مشاھدات را

.دارند

٩٩

در کمتر کنار تخت از یک دقیقھ فراھم

.شدبا ك و ب ل ز ج م ح د

ط

.است 1-20لوازم مندرج در بندترالی اورژانس حاوي تمامی تجهیزات و -2سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٢

الف

هوجود تم ام تجھی زات ض روری مط ابق

١-١٩استاندارد ي

حتی یکی از تجھیزات ، سالم و آماده موجود

.نیست بھ کار

ھمھ تجھیزات ، سالم و آماده موجود

.است بھ کار ك در این بخش و ب

ل ز ج م ح د

ط

.اطمینان حاصل می نمایداورژانس، ترالی از آماده، کامل و به روز بودن داروها و امکانات مستندات نشان می دهند که پرستار مسؤول) 20-2

.وزارت متبوع جهت کنترل ترالی اورژانس موجود است 11/3/1389س مورخ /48455/1دستورالعملچک لیستی حاوي داروها و تجهیزات ضروري ترالی اورژانس مطابق با - 1سنجه

١

الفآخرین دستورالعمل ابلاغی از

وزارت متبوع و چک لیست تھیھ شده بر اساس آن

ي ه

عدم وجود دستورالعمل چ ک لیس ت منطب ق و

بر آن

وجود دس تورالعمل و چ ک لیس ت منطب ق

بر آن ك و ب

ل ز در این بخش ج م ح د

١٠٠

اوقـات شـبانه روز اطمینـان از آماده، کامل و به روز بودن داروها و امکانات ترالی اورژانـس در تمـام ش ها بیمارستان از طریق یک خط مشی و روش یکسان و مکتوب در تمام بخ -2سنجه .حاصل می نمایدکه در کتابچه خط مشی ها و روش هاي بیمارستان وجود دارد و از الگوي آن تبعیت می کند

.استمانیتور در تمام اوقات آماده استفاده / دفیبریلاتور شواهد مستند نشان می دهند که) 20-3

.استمانیتور در تمام اوقات آماده استفاده / ورتدفیبریلا شواهد مستند نشان می دهند که. سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفچک لیست کنترل تجھیزات ترالی

ه و خط مشی و روش مربوطھس الم و آم اده ب ھ ک ار ب ودن

مانیتور/دفیبریلاتورچک لیست بر اساس ي

خط مشی و روش نشده باشد تکمیل

یامانیتور /دفیبریلاتور-

سالم و آماده بھ کار .نباشد

چک لیست بر اساس خط مشی و روش

تکمیل شده باشد ومانیتور /دفیبریلاتور-

سالم و آماده بھ کار .باشد

ب چ ک لیس ت تکمی ل ش ده کنت رل تجھیزات ترال ی در فواص ل تعی ین

شده در خط مشی و روش و

در این بخش ك

ل ز در این بخش ج م ح د

ط

امکانات) 21

.را در اختیار دارند و تامین ایمنی بیمار و کارکنانکارکنان، امکانات وتجهیزات مناسب براي دستیابی به اهداف مراقبتی بیماران )21-1

. غیر بالینی خود را جهت دستیابی به اهداف مراقبتی بیماران و تامین ایمنی بیمار و کارکنان مشخص کرده است و یا بخش تمامی فرآیندهاي بالینی این مستندات نشان می دهند .1سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الففھرست و فلو چارت فرآیند ھاي

ي ه غیر بالیني این بخش یابالیني وفھرست و فلو

چارت موجود نیست

فھرست و فلو چارت موجود است اما كامل

نیست و تمام مندرج در موضوعاتآن دیده نشده سنجھ در

است

فھرست و فلو چارت در زمینھ مراقبت از بیمار تامین ب موجود و كامل است

ك و نایمني بیمار وتامین ایمني كاركنا

ل ز در این بخش ج م ح د

١٠١

ط

.موجود است ) 1( غیربالینی مندرج در سنجه شمارهیا چک لیست تجهیزات و امکانات مورد نیاز جهت انجام فرآیند هاي بالینی و. 2سنجه

٢

الفچ ك لیس ت كنت رل تجھی زات و

ي ه امكانات

چك لیست موجود نیست

چك لیست موجود است ولي منطبق بر

فرآیندھاي خواستھ شده نیست

چك لیست موجود و منطب ق ب ر فرآین دھاي مراقبت ي ب كامل است

ك و ایمني بیمار و ایمني كاركنان

ل ز دراین بخش ج م ح د

ط

.براساس چک لیست فوق امکانات وتجهیزات را کنترل می کند بخشاین شواهد و مستندات نشان می دهند که . 3سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٣

الف ي ه چك لیست تكمیل شده

ھیچ چك لیست تكمیل شده اي موجود نیست

چك لیست تكمیل شده موجود است اما

فواصل زماني رعایت نشده است

چك لیست تكمیل شده و موجود است

فواصل زماني رعایت شده است

ك و در فواصل زماني تكمیل شده ب ل ز در این بخش ج

د م ح

ط

.تجهیزات و امکانات بر اساس چک لیست موجود است . 4 سنجه

۴

الفتجھی زات و امكان ات ه چك لیست تكمیل شده

ي بر اساس چك لیست

موردموجود و ٠-١- آماده بھ كار

موجود مورد ٢-٣ باشد وآماده بھ كار

و مورد موجود ۴ – ۵ آماده بھ كار باشد

ك واحد / دراین بخش و شده تعین در فواصل زماني ب

ج واحد /در این بخش

زلوی ت وم ورد ب ا ا ۵

امكان ات و تجھی زات ضروري

ل

دكنت رل س الم و آم اده ح

م بھ كار بودن

١٠٢

ط

. و چک لیست مربوطه حداقل سالانه بازنگري می شودواحد / بخش این غیربالینی یا فرآیند هاي بالینی و .5 سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

۵

الفتعین تاریخ بازنگري و مستندات

تجھیزات و امكانات ه انجام آن ي بر اساس چك لیست

تاریخ بازنگري تعین نشده است

بازنگري در تاریخ -تعین شده انجام نگرفتھ

است یا

با توجھ بھ تغیر- فر آیندھا نبوده است

بازنگري درتاریخ -تعین شده انجام گرفتھ است و با توجھ بھ یافرآیندھا بوده است

ھنوز تاریخ بازنگري فرا نرسیده است

ك دراین بخش و با توجھ بھ فرآیند ھاي تغیر یافتھ ب

ز دراین بخش جمورد با الویت ۵

امكانات و تجھیزات ضروري

ل

و مستندات تعین تاریخ بازنگري د تجھیزات و امكانات ح انجام آن

م بر اساس چك لیست

ن ط

.مستندات طرز نگهداري هر دستگاه دیالیز موجود می باشد) 21-2 .رعایت شود، ترجمه نموده و در دسترس آنان قرار داده است باید توسط کارکنان بالینی انواع دستگاههاي دیالیز فعال خود را که تمامینگهداري استفاده و بخش دیالیز مستندات طرز . . سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفنگھداري استفاده ومستندات طرز

انواع دستگاھھاي دیالیز تمامی در بخش موجودفعال

استفاده مستندات طرز بالینی كاركنان ي هنگھداري انواع و

دستگاھھاي در بخش موجوددیالیز

قابل استفاده براي ) ترجمھ شده(كاركنان

موجود نیست یا

بھ آن نفر ٠-١ دسترسی دارند

استفاده مستندات طرز نگھداري انواع و

دستگاھھاي دیالیز در بخش قابل موجود

استفاده براي كاركنان موجود ) ترجمھ شده(

است و

بھ آن نفر ٢-٣ دسترسی دارند

استفاده مستندات طرز نگھداري انواع و

دستگاھھاي در بخش موجوددیالیز

قابل استفاده براي ) ترجمھ شده(كاركنان

موجود است و

بھ آن نفر ۵-۴ دسترسی دارند

بالینی قابل استفاده براي كاركنان ب ك و )ترجمھ شده(

نحوه بھ دستورالعمل فارسی اگرنگھداري صحیح استفاده و

دستگاھھاي دیالیز این بخش دسترسی دارید، آن را با ھم ببینیم

این بخش ل ز این بخش ج

کارکنان بالینینفر از ۵ م ح حداقل یك نسخھ د

ط

.استهاي اورژانسی مقدور دسترسی آسان به هر تخت و ارائه مراقبت امکان) 21-3

١٠٣ سانتیمتر و پایین تخـت بـا 70ه از بالا و کنار تخت با دیوار در مواردي که نیاز به ارائه مراقبت هاي اورژانسی به بیماران می باشد فضاي کافی در اطراف تخت ها موجود است به نحوي که حداقل فاصل. سنجه

.ریوي بیمار را به راحتی فراهم می سازد -تر است که امکان ارائه خدمات اورژانسی مانند احیاء قلبی سانتیم140سانتیمتر حداقل فاصله بین دو تخت 140دیوار یا تخت دیگر

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف

دس تورالعمل داخل ي م دون ب راي تخ ت ھ ا تغی ر وض عیت ایم ن

ه درصورت نیاز

فض اي اط راف تخ ت ھ ا درص ورت نی از ب ھ مراقب ت

اورژانس

ي

براي یك تخت حتي-

فضاي كافي مطابق بھ صورت سنجھ

موجود نباشد بالفعل یا

در كمتر (بھ سرعت -قابل ایجاد )از یك دقیقھ

نباشد یا

دستورالعمل مدون -تغیر وضیعت در

صورت نیاز موجود نباشد

فضاي كافي مطابق - سنجھ براي برخي از

تخت ھا بصورت بالقوه برخي بھ وبراي

صورت بالفعل وجود دارد

یا بھ براي ھرتخت -

صورت بالقوه وجود دارد و

در موارد بالقوه در کمتر از یک دقیقھ قابل

ایجاد است

فضاي بالفعل براي -در این تخت ھا تمامي

. بخش موجود است

ك دراین بخش و ب ل ھاتمام تخت ز ج

د

حگ رفتن در ب ا نظ ر

ان دازه ھ اي اع لام شده در سنجھ

م

ط

فضاي مورد نظر مطابق سنجه بدون جابجایی موجود اسـت یـا : بالفعل . فضاي مورد نظر مطابق سنجه ایجاد شود ) و بدون جابجائی تختهاي مجاور درکمتر از یک دقیقه(باجابجاي ایمن و سریع : بالقوه: تذکر . سانتیمتر بالاي تخت است 70در صورت جابجایی فقط براي ایجاد

.در دستشویی و رختکن یک سیستم فراخوان اضطراري پرستار وجود دارد) 21-4

دارد وجود فراخوان اضطراري پرستار سالم سیستم در دستشویی و رختکنشواهد نشان می دهند که . سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف یس تم فرخ وان س ه

رختكن یا حتي یك - ي اضطراري پرستارسیستم دستشویي

فراخوان اضطراي دپرستار نداشتھ باش

یا سیستم مربوطھ -

درست عمل نكند

رختكن ھا و ھمھ سیستم دستشویي ھا

فرخوان اضطراري و پرستار دارد

درست عمل میكند

دستش ویي و در و ب

ك رختكن این بخش

ج

ز

ی ك ع دد درھ ر دستش ویي وی ك ع دد در ھ ر رخ تكن ای ن

بخش

ل

١٠٤

ص حت عملك رد ح د م سیستم فراخوان

ط

.استهمه پریزهاي یو پی اس به وضوح مشخص )21-5

اس تدوین نموده و براساس آن عمل می نماید که در کتابچه خط مشی ها وروش هـا .پی.اس به وضوح مشخص هستند و بیمارستان خط مشی وروش خودرا جهت استفاده از سیستم یو.پی.همه پریزهاي یو. سنجه ..موجود است واز الگوي آن تعبیت می نماید

. ئول ارزیابی واحد مهندسی پزشکی است ارزیابی می شودساین استاندارد توسط ارزیابی که م:تذکر

.در بخش، اتاق ایزولاسیون براي جداسازي بیماران عفونی، وجود دارد) 21-6 .

.دارد در بخش دیالیز وجود با دستگاه جداگانه براي این بیماران + HBS-Agاتاق ایزوله بیماران . سنجه

)دفتر مدیریت بیمارستان و تعالی خدمات بالینی معاونت درمان 1/12/1390د مورخ 10531/409دستورالعمل شماره (

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

ه الف

اتاق ایزولھ با مشخصات

دستورالعمل فوق الذكر

ي

اتاق ایزولھ با مشخصات دستورالعمل فوق الذكر دراین بخش

موجود است

اتاق ایزولھ با مشخصات

دستورالعمل فوق الذكر دراین بخش

.موجود نیست

بیمارستانھایی کھ بر اساس

تقسیم بندی

دانشگاه، بیماران HBS-Ag + را نمی پذیرند

ك در این بخش و ب ل ز ج

م ح د

ط

.اطاق نگهداري وسایل تمیز وجود دارد )21-7

اق نگهداري وسایل تمیز وجود داردتاشواهد نشان می دهند که .سنجه

١٠٥

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

ا.ق.غ ٢ ١ ٠*

الفات اق نگ ھ داري ه

اتاق نگھ داري وسایل ي وسایل تمیزتمیز در این بخش

موجود نیست

ات اق نگ ھ داري وس ایل تمی ز در ای ن بخ ش موج ود اس ت

اماشرایط موجود تمامي

را ندارد بند ح در

ات اق نگ ھ داري وس ایل تمی ز در ای ن بخ ش

موجود است و

ش رایط موج ود تم امي را داردبند ح در

ك دراین بخش و ب ل ز ج

فاق د وس ایل واب زار ح د م كثیف

ط

.اطاق نگهداري وسائل کثیف وجود دارد )21-8

.اق نگهداري وسائل کثیف وجود داردتاشواهد نشان می دهند . سنجه

شماره مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

امتیاز

ا.ق.غ ٢ ١ ٠*

الفات اق نگ ھ داري ه

اتاق نگھ داري وسایل ي وسایل كثیف كثیف در این بخش

موجود نیست

ات اق نگ ھ داري وس ایل كثی ف در ای ن بخ ش

موجود است ك دراین بخش و ب

ل ز ج م ح د

ط

.دسترسی آسان به امکانات رعایت بهداشت دست ها فراهم می باشد )21-9

.یک چک لیست از امکانات مورد نیاز جهت رعایت بهداشت دستها راتهیه نموده است 12/3/88س مورخه /2075/2بیمارستان براساس بخشنامه مصوب وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی به شماره . 1سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفچك لیست كنت رل امكان ات رعای ت

چك لیست موجود ي ه بھداشت دستھا نیست

چ ك لیس ت موج ود ا ست

امامنطب ق ب ا بخش نامھ

نیست

چ ك لیس ت موج ود ا ست و منطب ق ب ا بخش نامھ ا

ست

ك و منطبق با بخشنامھ ابلاغي ب ل ز واحد/ دراین بخس ج م ح د

١٠٦

ط

.براساس چک لیست فوق و امکانات شستشوي دستها را ارزیابی و فراهم می کند شواهد و مستندات نشان می دهند که این بخش. 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٢

الفچك لیست تكمیل شده و مستندات نظر سنجي از كاركنان در مورد

كیفیت امكانات موجودامكانات رعایت ه

ي بھداشت دستھا

كاركنان این بخش دررده ھاي افرادي كھ بھ ومختلف شغلي

عنوان آموزش دھنده یا آموزش گیرنده در این بخش حضور دارند

ي موجودھیچ چك لیست - نیست

یا مي گویند نفر ٠ – ١

امكانات موجود است یا

مستندات نظر سنجي موجود نیست

یا نفر از امكانات ٠ – ١

موجود راضي است یا

ھیچ امكاناتي براي دستھا در رعایت بھداشت

این بخش موجود نیست

ھاي تكمیل شده چك لیستست اما فواصل موجود ا

زماني رعایت نشده است یا

مستندات نظر سنجي - موجود است ولي بر

اساس آن عمل نشده است یا

از امكانات لازم یبخشبراي رعایت بھداشت

دستھا موجود است یا

نفر مي گویند كھ ٢ – ٣ امكانات موجود است

یانفر ا ز امكانات ٢- ٣

موجود راضي ھستند

ھاي تكمیل شده چك لیستفواصل زماني است و

رعایت شده است و

مستندات نظر سنجي - موجود است و بر اساس

آن عمل شده است و

ا ز امكانات موجود راضي ھستند

وھمھ امكانات لازم براي

در این رعایت بھداشت دستھا موجود استبخش

ونفر مي گویند كھ ۴ – ۵

امكانات موجود است

ك واحد/ دراین بخش و ن شدهیدر فواصل زماني تعی ب

آیا امكانات رعایت بھداشت دست دراین بخش موجود است

ھا وژل ھا آیا از كیفیت محلول دیمورد استفاده راضي ھست

ح واحد/ دراین بخش جباتوجھ بھ بخشنامھ مورد اشاره در

یكسنجھ واحد/ د راین بخش ل

نفر ۵ م ط د

ط

رعایت می گردد 12/3/88س مورخه /2075/2مصوب وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی به شماره شواهد نشان می دهند که بهداشت دستها مطابق بخشنامه . 3سنجه

امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٣

الف

هرعایت بھداشت دستھا مطابق

بخشنامھ ي

نفر رعایت مي ٠ – ١ كنند

نفر رعایت مي ٢ – ٣ كنند

نفر رعایت مي ۴- ۵ كنند

ك دراین بخش و ب ل نفر ۵ ز ج

بصورت مستقیم و ح د م غیر مستقیم

ط

١٠٧

آب ودستگاه هاي همودیالیز آب دیالیزو مشخصات فنی دستگاه هاي تصفیه تصفیه) 22

).ابلاغی از معاونت درمان وزارت بهداشت می باشد مطابق مصوبه) RO2(آب مشخصات فنی ماشین هاي همودیالیز و دستگاههاي تصفیه) 22-1 .استمعاونت درمان 21/12/1390 مورخد 11696/400نامه شماره مطابق ) RO(آب ء مشخصات فنی دستگاههاي تصفیه. 1سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الفمس تندات مشخص ات فن ي دس تگاه

RO ي ه

حتي اگر یكي از مشخصات الزامي را

نداشتھ باشدھمھ مشخصات

ك و مشخصات فني الزامي تمامی ب الزامي را داشتھ باشد ل ز این بخش ج م ح انواع دستگاھھاي بخش تمامی د

ط

.استمعاونت درمان 21/12/1390 مورخد 11696/400نامه شماره مشخصات فنی دستگاههاي همودیالیزمطابق . 2سنجه

شماره سنجھ

مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد امتیاز

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٣

الف تم امیمس تندات مشخص ات فن ي

حتي یكي از انواع ي ه دستگاھھاي دیالیز بخشانواع دستگاھھاي بخش

یكي از داراي مشخصات فني الزامي

نباشد

ھمھ انواع دستگاھھاي

تمامی داراي بخش مشخصات فني الزامي

باشند

ك و مشخصات فني الزامي تمامی ب ل ز این بخش ج م ح انواع دستگاھھاي بخشتمامی د

ط

)معاونت درمان وزارت بهداشت مطابق دستورالعمل. (شواهدي مبنی بر انجام آزمایش هاي منظم کیفیت آب دیالیز از نظر محتویات شیمیایی وجود دارد) 22-2 6حـداقل هـر )معاونت درمان 21/12/1390د مورخ 11696/400مطابق نامه شماره(کیفیت آب دیالیز از نظر محتویات شیمیایی مورد نیاز مستندات انجام آزمایش هاي منظم. سنجه

.وجود دارد ماه یکبار

2 Reverse Osmosis

١٠٨

شماره سنجھ

مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد امتیاز

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفمس تندات انج ام آزمایش ات كیفی ت

ي ه ) شیمیایی محتویات( آب

ماه یكبار ۶حداقل ھر انجام نشده است

ماه یکبار ۶حداقل ھر انجام شده است و شامل بعضی از

ازمایشات درخواست شده است

ماه ۶حداقل ھر یكبار انجام شده

استو شامل تمام

ازمایشات فوق الذکر است

ك و ب ل ز این بخش ج م ح ماه یكبار ۶ھر حداقل د

ط

.وجود دارد اندوتوکسین ها با کتري و شواهدي مبنی بر انجام آزمایش هاي منظم سیستم توزیع آب از نظر ) 22-3

مـاه یکبـار 6حـداقل هـر )معاونت درمان 21/12/1390د مورخ 11696/400مطابق نامه شماره( اندوتوکسین ها باکتري و از نظردیالیز مستندات انجام آزمایش هاي منظم آب .سنجه .وجود دارد

شماره سنجھ

مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد امتیاز

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفاز نظر مستندات انجام آزمایش آب باکتري و اندوتوکسین ها

ي ه

ماه یكبار ۶ھر حداقل انجام نشده است

ماه یکبار ۶حداقل ھر انجام شده است و شامل یکی از دو مورد مورد

استشده درخواست

ماه ۶حداقل ھر شده یكبار انجام

و شامل ھر استدو مورد مورد

شده درخواست ا ست

ك و مطابق بخشنامھ ب ل ز این بخش ج م ح ماه یكبار ۶حداقل ھر د

ط

.ید شده، وجود داردتای با سنجه هاي شواهدي مبنی بر پیگیري مناسب و گزارش دهی موارد عدم تطابق کیفیت آب) 22-4

در ،آزمایشات و دستیابی به اسـتانداردهاي منـدرج در نامـه فـوق الـذکر نتایج بر اساسدهد اقدامات اصلاحی موثر جهت برطرف کردن نقایص و اشکالات مستندات نشان می ..سنجه .زمان تعیین شده توسط بیمارستان انجام شده است

امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد

١٠٩

شماره * ا.ق.غ ٢ ١ ٠ سنجھ

٢

الف

از مس تندات انج ام آزمایش ات آب ــ ــا رنظ ــین ه ، م واد اندوتوکس

باكتري ھا شیمیایي و و

م داخلات اص لاحی پیش نھادی ب ا ذکر مسئول و تاریخ اقدام

ونت ایج آزمایش اتی ک ھ نش انگر رف ع

مشکلات شناسایی شده ھستند

ي ه

مداخلات اصلاحی در زمان تعیین شده، انجام

.نشده است

مداخلات اصلاحی در زمان تعیین شده

انجام شده است یا

نیازی بھ مداخلھ تمام موارد نبوده و

رعایت شده بوده است

ك و بر اساس بخشنامھ فوق الذکر ب ل ز این بخش ج م ح د

ط

صافی دستگاه دیالیز ) 23

.شواهدي مبنی بر عدم استفاده مجدد از صافی هاي همودیالیز وجود دارد )23-1

.استفاده می شوداز صافی هاي یکبار مصرف . سنجه

شماره سنجھ

مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد امتیاز

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف بیماران و پرستاران بخش دیالیز ي ه

حتي اگر در یك مورد براي ھر نوبت دیالیز از صافي جدید استفاده

نشده باشد

در ھمھ موارد براي ھر نوبت دیالیز از

استفاده صافي جدید شده باشد

آیا براي ھر بیماردر ھر نوبت دیالیز ك و ب

شود؟ صافي جدید استفاده مي این بخش ل ز ج م ح د

ط

.وزارت بهداشت است درماندستورالعمل معاونت مشخصات فنی صافی هاي همودیالیز مورد مصرف جهت هر بیمار، در بخش همودیالیز مطابق )23-2

١١٠

معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و 21/12/1390مورخ د 11696/400شماره بخشنامه مطابق ،در بخش همودیالیزموجودصافی هاي همودیالیز تمامی مشخصات فنی. سنجه .و همه انواع صافی ها در بخش موجود است می باشد آموزش پزشکی

شماره سنجھ

مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد امتیاز

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٢

الفمس تندات مشخص ات فن ي من درج

ي ه روي صافي ھا و در بروشور

حتي اگر یكي از انواع صافي ھا مشخصات فني مورد نظر را

نداشتھ باشد

ھمھ انواع صافي ھا مشخصات فني مورد نظر را داشتھ باشند

اماھمھ انواع صافی ھا

در بخش موجود نباشد

ھمھ انواع صافي ھا مشخصات فني

مورد نظر را داشتھ باشند

وھمھ انواع صافی

ھا در بخش موجود باشد

ك و مطابق بخشنامھ مذکور ب ل ز این بخش ج

ھم ھ ان واع ص افي ھ اي م ورد د م ح استفاده بخش

ط

ایمنی، بهبود کیفیت و جمع آوري داده ها

فیزیکی ایمنی) 24

. استدر دسترس وسالم یستم زنگ خطرنگهبانی متصل به مرکز،س )24-1

کنند که در کتابچه خط مشی و روش هاي مشی و روش فراخوان سیستم نگهبانی با استفاده از زنگ خطر نگهبان متصل به مرکز نگهبانی را تدوین نموده و کارکنان بر اساس آن عمل می بیمارستان خط: سنجه .بیمارستانی موجود است و از الگوي آن تبعیت می نماید

.وجود دارد ،باشند جوابگو مرکز نگهبانی وجایی که سریعاً، سیستم زنگ خطر متصل به دیالیزبخش در )24-2

.وجود دارد ،، سیستم زنگ خطر متصل به مرکز نگهبانی وجایی که سریعاً جوابگو باشندبخش دیالیزداخل : سنجه

١١١

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

ه الف

وجود زنگ خطر مرکز متصل بھ

نگھبانی در تمام اتاقھای این بخش

يزنگ خطر متصل بھ

مرکز نگھبانی در ھیچ یک از اتاقھای این بخش موجود نیست

یاھیچ کدام از آنھا کار

.نمی کنند

زنگ خطر در تعدای از اتاقھای این

بخش موجود است یا

تعدادی از آنھا کار می کنند

در تمامی اتاقھا زنگ خطر متصل

نگھبای بھ مرکز وجود دارد

و تمامی آنھا سالم

ھستند.

ك در این بخش و ب

ھمھ اتاقھا و زنگ ز ج ل خطر ھا

ح د

استفاده از سیستم زنگ خطر جھت اطمینان از صحت

عملکرد آن

م

ن ط

.است، فورا در دسترس دیالیزنگهبان در زمان مورد نیازدر بخش ) 24-3

.دقیقه بعد از اعلام نیاز، در این بخش حضور دارد 3شواهد و مستندات نشان می دهند که نگهبان در ظرف حداکثر : سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

ه الف

حضور نگھبان پس از فراخوان ارزیابان

کارکنان بخش يحضور نگھبان در -

دقیقھ ۵مدت بیش از یا

نفر بگویید بھ ٠-١ موقع حاضر می شوند

.د

حضور نگھبان در دقیقھ ٣-۵مدت بین

یابگویند بھ موقع ٢-٣

حاضر می شوند

حضور نگھبان در دقیقھ ٣مدت حداکثر

یابگویند بھ موقع ۵-۴

.حاضر می شوند

آیا نگھبان در صورت فراخوان در ك در این بخش و ب

دقیقھ حضور پیدا می کند ؟ ٣حداکثر در این بخش ل ز ج

ح دپس از انجام ٣فراخوان حداکثر

دقیقھ نفر ۵ م

ن ط

.سال سابقه کار دراین پست را دارد 2را گذارنده است یا حداقل آموزش امنیتی دوره هاي نگهبان )24-4

١١٢

.سال سابقه کار در این پست را دارد 2شواهد نشان می دهند نگهبان دوره هاي آموزشی و دفاع شخصی را گذرانده یا حداقل . سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الف

گواھی دوره آموزشی امنیتی بھ تائیدیھ حراست یا انتظامات

بیمارستان و دوره دفاع شخصی یا

سال سابقھ کار٢

دوره ای نگذرانده - ي هاست یا کمتر از یکسال

سابقھ کار در پست نگھبانی

.

١-٢سابقھ کار بین سال در پست نگھبانی بدون

گذراندن دوره ھای آموزشی و دفاع

.داردشخصی

دوره ھای آموزشی و دفاع شخصی را

یا سابقھ گذرانده است سال یا بیشتر ٢کار

..ددار

ك و ب ل ز ج م ح د

ن ط

.استکنترل شده و محصور ،دیالیزدسترسی به منطقه مراقبت از بیماران بخش )24-5

می شودسایر بخشها و واحدها بوده و به عنوان گذر گاهی جهت دسترسی به سایر بخشها استفاده ن بیمارستان شرایطی را فراهم نموده که این بخش داراي فضاي فیزیکی مشخص و مجزا از: سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

ه الف دیالیزبخش فضاي

ي

شرایط مندرج در - سنجه فراهم نیست

.

شرایط مندرج در

سنجه فراهم است .

ك و ب ل ز ج

ح دشرایط مندرج در

م سنجه

١١٣

ن ط

بهبود کیفیت) 25

.است، در دسترس می باشد دیالیزبخشی ازبرنامه بهبود کیفیت بیمارستان که مربوط به بخش )25-1

است رس تمامی کارکنان این بخشدست در ،می باشد ارستان که مربوط به این بخشبخشی از برنامه بهبود کیفیت بیمشواهد ومستندات نشان می دهند . سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفبرنامھ بھبود كیفیت م رتبط ب ھ ای ن

برنامھ بھبود كیفیت كاركنان ي ه واحد / بخش مرتبط با ین بخش

موجود نباشد یا

کارکنان از نفر ٠ – ١داشتھ بھ آن دسترسي

باشند یا

حتي یكي از مسئولین بھ آن دسترسي نداشتھ

باشد

برنامھ بھبود كیفیت مرتبط با ین بخش

باشد موجود و

کارکنان از نفر ٢-٣داشتھ بھ آن دسترسي

باشند

برنامھ بھبود كیفیت بخشمرتبط با ین موجود نباشد

یا کارکنان از نفر ۴ – ۵

داشتھ بھ آن دسترسي باشند

اگر بھ برنامھ بھبود كیفت ای ن بخ ش ك و ب دسترسي دارند آن را با ھم ببینیم

در این بخش ل ز واحد / در این بخش ج

نف ر از آنھ ا حتم ا ١نف ر ك ھ ۵از م ح د بخش باشد ین مسئول

ط

.استهماهنگ با برنامه بهبود کیفیت بیمارستان، ،برنامه بهبود کیفیت این بخش) 25-2

است هماهنگ با برنامه بهبود کیفیت بیمارستان واحد / برنامه بهبود کیفیت این بخششواهد ومستندات نشان می دهند .سنجه

شماره سنجھ

مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد امتیاز

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف

برنامھ بھب ود كیفی ت بیمارس تان و رنامھ بھبود كیفت این ب ي ه برنامھ بھبود این بخش

با ھم راستا بخش برنامھ بھبود كیفت كل

نیست بیمارستان

رنامھ بھبود بخشي از بھم كیفت این بخش

با برنامھ بھبود راستاكیفت كل بیمارستان

برنامھ بھبود كیفت این ھم راستا كاملا بخش

با برنامھ بھبود كیفت است كل بیمارستان

ھماھن گ و ھ م راس تاي ب ا برنام ھ ب

ك و بھبود كیفیت بیمارستان

١١٤

است ل ز و واحد بھبود كیفیت دراین بخش ج م ح د

ط

.استبرنامه بهبود کیفیت شامل موضوعات بالینی ومدیریتی )25-3

.است شامل موضوعات بالینی ومدیریتی واحد /بخش برنامه بهبود کیفیت این مستندات نشان می دهند -سنجه

شماره سنجھ

مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد امتیاز

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف موض وعات من درج در فھرس ت

ي ه برنامھ بھبود كیفیت این بخش فھرست این بخش

موضوعات مندرج در را برنامھ بھبود كیفیت

ندارد

فقط شامل یك قسمت بالیني یا مدیریتي مي

باشد

برنامھ بھبود كیفیت شامل ھر دو قسمت

بالیني مي باشد ك و شامال دو قسمت بالیني و مدیریتي ب

ل ز دراین بخش ج م ح د

ط

. داراي زمان بندي باشد بینانه و واقع برنامه بهبود کیفیت بایستی داراي شاخص هاي عملکردي اختصاصی، قابل اندازه گیري،) 25-4

.است رنامه بهبود کیفیت داراي شاخص هاي عملکردي اختصاصی، قابل اندازه گیري، واقع بینانه و داراي زمان بندي مستندات نشان می دهند –سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

* ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفش اخص ھ اي عملك ردي برنام ھ

ي ه دراین بخشبھبود كیفیت

ین یھیچ شاخصي تع استنشده

ین شده یشاخص تع است

امامنطبق با موارد مندرج

در سنجھ نیست

شاخص ھا مطابق با موارد مندرج در سنجھ

ن شده استیتعی ك و منطبق با موارد مندرج در سنجھ ب

ل ز درا ین بخش ج م ح د

ط

.می شوند هاي بهبود کیفیت و اقدامات اصلاحی، به طور دائمی پایشمستندات نشان می دهند که اجراي برنامه ) 25-5

.ه وپایش بر اساس آن انجام می شودشواهد ومستندات نشان می دهد فواصل پایش برنامه هاي بهبود کیفیت و مداخلات اصلاحی در زمان تدوین آنها مشخص شد. سنجه

امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كدشماره

١١٥

سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الفچ ك لیس ت پ ایش برنام ھ بھب ود

اقدامات مرتبط بر ه كیفیت چك لیست پایش برنام ھ با گروه ھدف بر اساس چک لیت ي اساس چك لیست

موجود نیست یا

ب ر اس اس مش اھده در مورد طبق برنامھ ٠-١

و م داخلات اص لاحی عمل شده است

یاب ر اس اس مص احبھ در

مورد طبق برنامھ ٠-١و م داخلات اص لاحی

عمل شده است

چك لیست پایش برنام ھ موجود است

اماب ر اس اس مش اھده در

مورد طبق برنامھ ٢-٣و م داخلات اص لاحی

عمل شده است یا

ب ر اس اس مص احبھ در مورد طبق برنامھ ٢-٣

و م داخلات اص لاحی عمل شده است

چك لیست پایش برنام ھ موجود است

واس اس مش اھده در ب ر

مورد طبق برنامھ ۵-۴و م داخلات اص لاحی

عمل شده است و

ب ر اس اس مص احبھ در مورد طبق برنامھ ۵-۴

و م داخلات اص لاحی عمل شده است

ب

ش امل اق دامات مرب وط ب ھ برنام ھ بھب ود كیفی ت و م داخلات يھ ا

اص لاحي ب ا تع ین فواص ل زم اني پایش

و

اقدامات صورت گرفتھ در زمینھ

اجرایی شدن برنامھ و مداخلات اصلاحی

ك

در خصوص اجرایی شدن برنامھ و مداخلات اصلاحی

بر حسب مورد ل مورد ۵ ز واحد/ در این بخش ج مورد ۵ م مستقیم و غیر مستقیم ح د

ط

جمع آوري و تحلیل داده ها) 26

. این بخش جمع آوري و رایانه اي می شوند داده هاي) 1- ٢۶

... اثربخشی ، ایمنی ، رضایتمندي ،کارایی، عدالت و دسترسی عادلانه ، (بیمارستان جهت بررسی وضعیت خدمات ارائه شده و برنامه ریزي براي ارتقا و بهبود آن ، شاخص هایی را در ابعاد مختلف کیفیت . 1 سنجه. بالینی و مدیریتی بر اساس مطالبات سازمانهاي بالادستی ، برنامه استراتژیک و برنامه بهبود کیفیت بیمارستان تعیین نموده است در جنبه هاي بالینی و غیر)

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الفش اخص ھ اي تعی ین ش ده و روش

ي ه تعیین آنھاب ا صش اخ ن وع ٠-١-

در نظ ر گ رفتن ویژگیھ ای من درج در

تعیین شده استسنجھ

ب ا صش اخ ن وع ٢-٣در نظ ر گ رفتن ویژگیھای مندرج در

تعی ین ش ده س نجھ است

ب ا صش اخ ن وع ۵-۴در نظ ر گ رفتن ویژگیھای مندرج در

تعی ین ش ده س نجھ است

ك و ویژگیھاي مندرج در سنجھ ب ل ز واحد / در این بخش ج

دیك ي ( ش اخص ۵ح داقل ب راي

براي ھر ی ك از ابع اد من درج در ) سنجھ

م ح

ط

١١٦

.داده هاي لازم براي محاسبه شاخص هاي تعیین شده جمع آوري و رایانه اي می گردد. 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الفمس تندات جم ع آوري داده ھ ا و

ي ه رایانھ اي شدن آنھا

شاخص ھا تعیین شده -اس ت ام ا داده اي جم ع

. آوري نمي شود یا

ش اخص تعی ین ٠-١-ش ده و داده ھ ا جم ع آوري م ي ش وند ول ي

.رایانھ اي نمي شوند

ش اخص تعی ین ٢-٣ش ده و داده ھ ا جم ع آوري و رایان ھ اي

.مي شوند

ن ش اخص تعی ی ۵-۴ش ده و داده ھ ا جم ع آوري و رایان ھ اي

.مي شوند

ك و ب

ج

واح د رایان ھ / اگ ر ای ن بخ ش اختصاص ي ن دارد ، م ي توان د از

واح دھا / رایان ھ س ایر بخ ش ھ ا . استفاده نماید

ل ز

د

بھ تعداد ش اخص ھ اي جم ع آوري یكي ( شاخص ۵شده براي حداقل

ب راي ھ ر ی ك از ابع اد من درج در ) سنجھ

م ح

ط

. علت منطقی جمع آوري هر داده شرح داده شده است ) 2- 26

.دخالت دارند، روشن استهدف ازجمع آوري داده ها براي تمام افرادي که درفرآیند جمع آوري وتحلیل شاخص ها . سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف

ھدف و علت منطقی جمع آوري ھر داده

وفرد یا افراد مسئول جمع آوري و

تحلیل آن

ي هافرادي كھ طبق مستندات مسئول .جمع آوري و تحلیل داده ھا ھستند

ھ دف از جم ع آوري -داده ھا ی ا ف رد ی ا اف راد مس ئول جم ع آوري و تحلی ل آنھ ا ب راي ھ یچ شاخص ي مش خص و

.مستند نشده است یا

نف ر از مس ئولین ٠-١-جم ع آوري و تحلی ل داده ھ ا از ھ دف تعی ین

. شده آگاه ھستند

ھدف از جمع آوري -داده ھ ا ی ا ف رد ی ا اف راد مس ئول جم ع

نھ ا آوري و تحلی ل آب راي برخ ی ش اخص ھ ا مش خص

. و مستند شده است یا

نف ر از ٢-٣-مس ئولین جم ع آوري و تحلی ل داده ھ ا از ھدف تعیین ش ده آگ اه

. ھستند

ھدف از جمع آوري -داده ھ ا ی ا ف رد ی ا اف راد مس ئول جم ع آوري و تحلی ل آنھ ا براي تمامی شاخص ھا مشخص و مستند

. شده است و

ف ر از ن ۵-۴-مس ئولین جم ع آوري و تحلی ل داده ھ ا از ھدف تعیین ش ده آگ اه

. ھستند

ك و ب در مورد ھدف یا علت منطقی جمع

آوري و تحلیل داده اي كھ آنھا .مسئولش ھستند

ل ز در این بخش ج

دیكي ( شاخص ۵حداقل براي

براي ھر یك از ابعاد مندرج در ) ١-٢۴استاندارد ١سنجھ

نفر ۵از م ح

ط

١١٧

.چک لیست براي ممیزي داخلی بخش وجود دارد) 3- 26

. بر اساس استانداردهاي اعتباربخشی این بخش موجود است) نقاط ضعف(به منظور شناخت نقاط قوت و فرصت هاي بهبود* چک لیست ممیزي داخلی. سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف چك لیست ممیزي داخلي

چ ك لیس ت ممی زي - ي ه .داخلي موجود نیست

یاب ر اس اس -

استانداردھاي این بخش .تھیھ نشده است

چ ك لیس ت ممی زي داخلي موجود است و براس اس اس تانداردھاي ای ن

.بخش تھیھ شده است

اساس استانداردھاي بر ب

ك و اعتباربخشي این بخش

ل ز در این بخش ج م ح د

ط مشارکت بخش ها و واحدها انجام یت واحد بهیود کیفیت و منظور از ممیزي داخلی در اولین ویرایش استانداردهاي اعتباربخشی، خودارزیابی براساس استانداردهاي ملی است که توسط بیمارستان با هدا: تذکر*

.می شود

.ممیزي داخلی انجام می شود) 4- 26

.برنامه مدون و یکپارچه ممیزي داخلی براي فواصل حداقل سالانه تدوین شده است. 1سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١

الف برنامھ ممیزي داخلي

ي ه

برنامھ م دون ممی زي - .داخلي وجود ندارد

برنامھ مدون ممی زي داخلي وجود دارد

امابھ صورت یكپارچھ -

نیست یا

ح داقل س الانھ انج ام - .نمي شود

برنامھ مدون ممی زي داخلي وجود دارد

وبھ صورت یكپارچھ -

.است و

ح داقل س الانھ انج ام - .مي شود

ب

مدون ، یكپارچھ و در فواصل ك و )حداقل سالانھ( زماني منظم

ل ز در این بخش ج م ح د

ط

١١٨

.شواهد و مستندات نشان می دهند که ممیزي داخلی بر اساس برنامه فوق و با هدایت واحد بهبود کیفیت، انجام می شود. 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٢

الفمستندات انجام برنامھ ممیزی

ي ه داخلیكاركنان مرتبط این بخش طبق

برنامھ

مستندات انجام برنام ھ -ممی زي داخل ي وج ود

.ندارد یا

نف ر از برنام ھ ٠-١-ممی زي داخل ي و نق ش خ ود در اج راي آن

.اطلاع دارند

مس تندات انج ام -برنامھ ممیزي داخلي

.داردوجود اما

ب ا ھ دایت واح د -بھب ود کیفی ت انج ام

.نمی شود یا

نف ر از برنام ھ ٢-٣ممیزي داخلي و نقش خ ود در اج راي آن

.اطلاع دارند

مس تندات انج ام -برنامھ ممیزي داخلي

.وجود دارد و

ب ا ھ دایت واح د -بھب ود کیفی ت انج ام

.می شود و

نف ر از برنام ھ ۵-۴ممیزي داخلي و نقش

ود در اج راي آن خ .اطلاع دارند

ب با ھدایت واحد بھبود کیفیت

ك ودرخصوص برنامھ ممیزي داخلي و

مسئولیت خود در این برنامھ در این بخش ل ز دراین بخش ج نفر ۵ م ح د

ط

داده می 2نفر از کارکنان از نقش خود در اجراي برنامه آگاهی دارند، امتیاز 5-4در صورتی که مطابق تاریخ تعیین شده در برنامه، هنوز زمان انجام اولین ممیزي داخلی این بخش فرا نرسیده است ولی : تذکر* . شود

.مداخله اي مناسب بر اساس آن، مستند شده اندتحلیل نتایج ممیزي داخلی و طراحی و اجراي برنامه ) 5- 26

.گزارش تحلیلی ممیزي داخلی موجود است . 1سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

١ الف

گزارش تحلیلي ممیزي داخليگزارش تحلیلي ممیزي ي ه

داخلي موجود نیست

تحلیل ي گ زارش -ممی زي داخل ي ای ن

بخش موجود است

گ زارش تحلیل ي -ممی زي داخل ي ای ن بخ ش در مقایس ھ ب ا

ك ومربوط بھ تمامی بخش ھا و ب

١١٩

س ایر بخ ش ھ ا و واحدھاواح دھا، موج ود

.است

ل ز در این بخش ج م ح د

ط

. مبتنی بر گزارش فوق موجود است برنامھ مداخلھ اي . 2سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٢

الف برنامھ مداخلھ اي

ي هبرنام ھ مداخل ھ اي ب ر اس اس ممی زي داخل ي

.وجود ندارد

برنام ھ مداخل ھ اي ب ر اس اس ممی زي

.داخلي وجود دارد

ك و بر اساس نتایج ممیزي داخلي ب ل ز در این بخش ج م ح د

ط

.شواهد و مستندات نشان می دهند که برنامه مداخله اي و چارچوب زمانی تعیین شده از سوي بیمارستان پیگیري و اجرا شده است . 3سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

٣

الف

برنامھ مداخلھ اي ه

مواردي كھ طبق برنامھ لازم است از

طریق مشاھده .*بررسي شوند

ي

در **فرد یا افراد مسئول یا ذینفع شامل ( اجراي برنامھ مداخلھ اي )كاركنان و بیماران

در برنام ھ مداخل ھ اي -، زم ان انج ام اق دامات

اف راد مس ئول یا ف رد ی ا .مشخص نشده است

یام ورد از ١-٠-

م داخلات اص لاحي ك ھ در حیط ھ وظ ایف ای ن بخ ش ب وده انج ام ش ده

.است

در برنام ھ مداخل ھ -اي ، زم ان انج ام

اقدامات یا

فرد یا اف راد مس ئول - مشخص شده است

وم ورد از ٣-٢

م داخلات اص لاحي كھ در حیطھ وظ ایف این بخ ش ب وده انج ام

.ست شده ا

در برنام ھ مداخل ھ -اي ، زم ان انج ام اق دامات ی ا ف رد ی ا اف راد مس ئول

مشخص شده است و

م ورد از ۴-۵م داخلات اص لاحي كھ در حیطھ وظ ایف این بخ ش ب وده انج ام

.شده است

ب

ذكر زمان و انجام اقدامات و فرد یا افراد مسئول پیگیري و اجراي

آن و

بر اساس برنامھ و محلي مداخلھ اي

كھ در آن تعیین شده است و در حیطھ وظایف این بخش

.است

ك

كارھایي كھ قرار بوده بر اساس برنامھ مداخلھ اي اجرا شود، اجرا

شده است یا خیر ؟

بر اساس برنامھ مداخلھ اي ل ز در این بخش ج نفر ۵از م ح د

١٢٠

ط

.ر اساس برنامھ بھبود كیفیت قرار بوده روكش محافظ لامپ سقفي تعویض شود و از طریق مشاھھ كنترل مي كنیم كھ این كار انجام شده است یا خیبھ عنوان مثال بر . تذکر *

.كنیم كھ آموزش انجام شده است یا خیر بھ عنوان مثال اگر قرار است طرز كار دستگاه جدیدي بھ فردی آموزش داده شود، از فردي كھ قرار بوده بھ وي آموزش داده شود سوال. تذکر **

. در خصوص نتایج بررسی ها و تحلیل هاي صورت گرفته به مدیران و دست اندرکاران اطلاع رسانی می شود ) 6- 26

. د شواهد و مستندات نشان می دهند درخصوص نتایج حاصل از بررسی و تحلیل ها ي صورت گرفته ، به مدیران و دست اندرکاران اطلاع رسانی می شو. سنجه

شماره امتیاز مصاحبھ كد مشاھدات كد مستندات كد سنجھ

ا.ق.غ ٢ ١ ٠

الف

مستندات ارائھ گزارش بھ رییس -

این بخش و مدیران ارشد

ي ه

مس تندات ارائ ھ -گ زارش ب ھ ری یس ای ن بخ ش و م دیران ارش د

موجود نیست

مس تندات ارائ ھ -گزارش بھ رییس این بخش و مدیران ارشد

موجود است

حاوي نتایج بررسي ھا و اقدامات ب

ك و اصلاحي مربوط بھ این بخش

ل ز در این بخش ج

د

ح م

ط

١٢١