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Contents
정신건강 사정 1.
통증 사정 2.
사례 연구 I 3.
사례 연구 II 4.
1. 정신건강 사정 정신건강사정 (Mental Health Assessment)
건강 단지 허약하거나 질병이 없는 상태가 아니라, 신체적, 정신적, 사회적으로 완전히 안녕한 상태 (WHO)
정신건강 “정신기능을 성공적으로 발휘하는 상태로 생산적인 활동을 보이고, 다른 사람과 관계를 잘 맺으며, 변화에 잘 적응하고, 어려움을 극복할 수 있는 능력” (Healthy people 2010)
정신건강의 조건 (M. Jahoda) ① Positive attitudes toward self (자신에 대한 긍정적 태도) ② Self-actualization (자아실현) ③ Integration (통합력) ④ Autonomy (자율성) ⑤ Perception reality (현실지각)
해부생리 (정신병리학, psychopathology) 생물학적 이론
해부구조학적 견해: 뇌기능 국재론 신경화학적: 신경전달물질 불균형 (ex. Dopamine, serotonin) 신경내분비학적: 부신, 성선, 갑상선 호르몬 등 주기적 생체리듬 및 활동 변화 : ex. 수면, 식사, 체온 등
정신사회학적 이론 정신역동이론, 인격발달이론, 분리∙개별화 이론, 학습 이론, 애착 이론, 대인관계 이론 등
☞ 생리적, 환경적 요인의 복합적인 작용
♣ Gage (1823~1860)의 두개골
♣ [실험] 비만쥐 - 폭식행동
이상행동의 범주 사고 장애, 기분 장애, 지각 장애, 행동 장애, 기억 장애, 의식 장애, 언어 장애, 지능 장애, 판단 장애, 병식 결여, 지남력 장애 등
정신장애진단기준 DSM-IV-TR (2000) ☞ DSM-5 (APA, 2013)
인 지
(cognition)
행 동
(behavior)
정 서
(emotion)
건강력 주호소: 현재 지각하고 있는 정신건강문제
Ex. “너무 우울해요.” “아무런 흥미가 없어요.” “죽고 싶어요.”
현재력, 과거력 자아개념, 대인관계, 스트레스 요인, 알코올남용, 수면 등 Ex. [질문] “자신에 관해 어떤 느낌을 갖습니까?” “그 감정문제로 인해 일상생활에 어떠한 변화가 있었나요?
가족력: 정신질환, 물질남용, 자살 등
개인∙사회력: 의미 있는 stress life events (ex. 학업문제, 이혼, 가족상실)
자료제공자(informant)가 누구? Reliability? 표준화된 측정도구로 보다 객관적∙정확한 사정 가능
신체검진 Mental health professional의 관찰(시진)∙판단으로 이루어짐.
검진 항목 정상 소견 (가능한) 비정상 소견
• 자세와 움직임
• 옷차림, 위생상태
• 표정, 언어, 피부상태 등
• 활력징후 등
직립자세, 신체이완, 자연스러운 걸음걸이∙움직임 상황, 계절 등에 적절한 복장, 청결한 위생상태 편안한 표정, 부드럽고 자연스러운 말, 발한 없음 … 정상범위 v/s
근긴장, 안절부절못함 ☞ 불안 구부정한 자세, 느린 움직임☞ 우울 Self talking & silly smile ☞ 환청 무의미한 행동의 반복 ☞ 상동증 부적절하거나 괴이한 외양 ☞ 정신증 지저분한 옷차림, 냄새 ☞ 우울 초조, 동공확대, 목소리 떨림, 발한 ☞ 불안 긴장, 경계, 비현실적인 말, 연상의 이완, disorganized speech ☞ 정신증 (paranoia) 빠른 말, 큰 목소리, talkativeness, 과도한 유쾌함∙자신감, 사고 비약, 과다활동 ☞ 조증 혈압∙맥박수∙호흡↗, 근긴장↗ ☞ 스트레스 (교감신경계 흥분 반응)
2. 통증 사정 통증이란?
“제5 활력징후” 실제적 혹은 잠재적인 조직손상에 동반하여 나타나는 불쾌한 감각적, 정서적 경험 (APS, 1992)
Margo McCaffery의 통증 정의 통증의 주관성 강조 통증이란, 대상자가 있다고 말할 때, 대상자가 아프다고 말하는 만큼 있는 것
통증의 특성 조직의 손상 정도와 통증을 겪는 정도가 항상 상관관계가 있는 것은 아니다! 심지어 손상이 없어도 통증 경험!
해부생리 유해자극수용성 통증 (nociceptive pain)
말초 수용기의 자극(①변환)이 척수 및 척수상부로 전달(②전송)되고, 대뇌피질에 도달하며(③지각), 다시 척수로 내려와 고통스러운 자극의 전달을 줄이거나 멈추게 하는(④조정) 과정
신경병성 통증 (neuropathic pain) 신경의 손상∙비정상적인 신경기능에 의해 야기된 통증 Ex. 당뇨병∙알코올성 신경병증, 대상포진, 환상지통
정신병리 신체형 장애 (신체화, 동통장애 등)
심리적 원인(정신내적 갈등, 불안, 분노 등)이 신체증상으로 발병 신체증상: 조직적 병변이 없고 병태생리가 뚜렷하지 않음 무의식적 과정을 거쳐 이루어짐 ☞ doctor/hospital shopping 스스로 증상을 조절할 수 없음. (꾀병, 허위성장애 X)
통증 사정 통증력 사정
부위: “어디가 아프신가요?” “손가락으로 가리켜 주세요.” 강도: “0점은 통증이 없는 상태, 10점은 가장 심하게 아픈 상태라면 현재 통증의 강도는 몇 점인가요?”
특징(양상, 질): “어떤 식으로 아픈가요?” ☞ “콕콕 쑤셔요.” 발생시점과 경과: “통증이 언제 생깁니까?” “갑자기 ~?” 관련(동반)증상: “통증과 함께 나타나는 다른 증상이 있나요?” 악화/완화 요인: “어떻게 하면 통증이 나아지나요?” 촉발요인, 통증완화를 위한 행동, 일상생활 영향 등
통증에 대한 반응과 행동
3. 사례 연구 I 사례기록의 예 (F/79, Alzheimer’s dementia)
정신상태 사정
정동 변화, 지남력 (시간) 손상, 인지기능 (단기기억…) 저하, 사고 변화
• 외모: 조용히 자리에 앉아 있음. 다소 의기소침해 보이고, 옷에 붙어 있는 실밥을 뜯고 있음. 드레스 위에 모자가 달린 지퍼형 스웨터를 걸치고 있음. 머리카락은 끈으로 느슨하게 뒤로 묶어져 있음. 화장기 없음.
• 행동: 의식 뚜렷함. 말 표현이 단조롭고 공허함. 이름을 부르면 눈을 마주치지만 곧 눈길을 돌려 무릎을 쳐다보는 편임. 대화 속도가 느리고 낱말을 찾는데 어려워 보이나 이해할 수 있는 현실적인 언어를 사용함.
• 인지기능: 사람과 장소에 대한 지남력 있으나, 요일이나 연도를 모름. 계절은 올바로 인식함. 복잡한 지시(“물컵을 들어올려서 다른 손으로 옮겨 쥐세요.”)에 적절히 수행하지 못함. 4가지 낱말기억검사에서 한 단어만 회상함. 장기기억은 온전함. 식료품 쇼핑을 어떻게 할 것인지를 물으면 답변하지 못함.
• 사고과정: 사고가 연결되지 않고 가끔 차단됨. 사고의 내용은 논리적임. 가족에게 변덕을 부리고 의심함. 자살사고 없음. 간이 정신상태검사(MMSE) 점수는 17점, 7연속 빼기 검사에서 현저한 어려움 보임.
4. 사례 연구 II 사례 (M/46, 심한 복부 통증으로 응급실로 후송)
질문
대상자의 통증사정이 충분히 이루어졌는가? 불충분하다면, 보다 구체적인 통증사정을 위해 추가로 조사해야 할 것은? 극심한 통증을 시사하는 자료들을 나열해 보세요. 대상자의 통증을 일으키는 ‘건강문제’의 단서를 제공하는 자료들은?
황씨는 간호사에게 “통증이 한 시간 전에 책상에서 일을 하고 있는데, 갑자기 아프기 시작했어요.” 주로 우측 옆구리가 아프지만 우측 하복부로도 퍼지고, 통증이 심하고 찌르는 것 같다고 설명하였다. NRS 측정에서 황씨는 “그 최고점수보다 더 높아요. 최소한 12점쯤 되는 것 같아요.”라고 하였다. 통증은 지속적이고 약간 감소했다가 다시 심해진다고 한다. 다른 증상으로 구역질이 난다고 호소하였다. 현재 이동침대 위에 태아자세로 구부리고 있고 고통스러운 표정으로 신음하고 있다. * v/s: BP 150/96mmHg, P 108회/분, RR 24회/분, T 38.8℃
