4e Post EAUN Meeting

Pijn bij en na uro-oncologische ingrepen & voortgezette behandeling

Dick VisserVerpleegkundig Specialist Pijnbehandeling

Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam.

Pijnbehandeling

• Acute pijnbehandeling• Chronische pijnbehandeling• Doorbraakpijn

Wat is pijn?

• pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. (IASP 1986)

• pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is. (Mc Caffery 1978)

Bron: www.oncoline.nl

Wat is de functie van pijn• Pijn is hét waarschuwingssignaal van

het lichaam dat er iets mis is in het fysiologische functioneren. Beschermingsmechanisme van het organisme.

• Wanneer pijn langdurig aanhoudt en chronisch wordt vervalt deze functionaliteit en ontstaan aanhoudende fysieke en psychische stress.

On(der)behandelde pijn

Fysieke stress:• Slecht doorademen: kans op

pneumonie• immobiliteit: kans op decubitus• Slechte wondgenezing

Psychische stress:• Sociaal isolement• Verdriet

Niet streven naar ‘Pijnvrij’

• Veelal wordt patiënten beloofd “u hoeft geen pijn meer te hebben”. Dit is in de praktijk van de oncologische zorg vaak een valse belofte!

• Gestreefd dient te worden naar comfort voor de patiënt. (NRS < 3)

Indeling in soorten pijn

• Meerdere benamingen worden gebezigd: nociceptisch, somatisch, visceraal, neuropatisch en meer.

• Voor optimale pijnbehandeling volgende indeling prominent:

Acute pijn (meestal postoperatief)Chronische pijn (meestal bij gevorderde

ziekte)

Acute pijn

• Bij acute pijn in de oncologie is vrijwel altijd sprake van reëel trauma,

• Derhalve is postoperatieve pijn acute pijn en moet als zodanig behandeld worden.

• Andere oorzaken: o.a. wervelinzakking en spontane botfracturen als gevolg van metastasering

Behandeling postoperatieve pijn

• (Loco)regionaal: epiduraal en spinaal (hier niet besproken: plexus blokkade)

• Systemisch: enteraal, parenteraal

Epidurale pijnbehandelingeven kort de anatomie

wervelkanaal epidurale ruimteepiduraalanesthesie

hersenvliezen (meningen)• harde hersenvlies (dura mater)

± vaste verbinding• spinnenwebvlies (arachnoidea)

verbonden door trabeculae intrathecale ruimte (liquor) spinaalanesthesie

• zachte hersenvlies (pia mater)

ruggenmerg (medulla spinalis), circa vanaf L1/2:paardenstaart (cauda equina)

Epiduraal > L1, L2

Epiduraal < L1, L2

Boventitel wit arial

Epiduraal vs Spinaalepiduraal spinaal

punctiehoogte naar indicatie lumbaaluitbreiding segmentaal “dwarslaesie”doseringen hoog laaginwerking langzaam snelanesthesie minder goed uitstekendmotorisch block weinig uitgesprokenhoofdpijn niet te verwachten ca. 1%

Boventitel wit arial

Voordelen epidurale pijnbehandeling

Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)

Contra indicaties?

Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)

Postoperatief systemisch

Middelen voor (enterale) en parenterale toepassing

• Paracetamol• NSAID• Opioïd

Volgens WHO-ladder

Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)

ParacetamolVeilig middel

Dosering: 4 x 500 mg tot 4 x 1.000 mg per dag(iv in min (!) 15 min, minimum interval 4 uur)

Bijwerking: transpirerenComplicatie: leverfunctiestoornissen tot leverfalen

(levernecrose) aan toe bij (relatieve) overdosering

Allergie: zelden

Antidotum: Acetylcysteïne

NSAID’sNon-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen

Voorkeur voor kort- en middellang werkzame middelen

Bijwerking: maagklachten (bloeding, ulcus, perforatie)(cox-1) Ibuprofen laagste gastro-intestinale risico,

gevolgd door Diclofenaceffecten op trombocyteneffecten op de nier (ondervulling!)effecten op het hart (congestief hartfalen) bij langer gebruik

NSAID’scox-2 preferentmeloxicam (Movicox®)nabumeton (Mebutan®)

cox-2 selectiefcelecoxib (Celebrex®)etoricoxib (Arcoxia®, Auxib®)parecoxib (parenteraal) (Dynastat®)

Alternatief voor NSAID: Dipyron (Metamizol)Ter discussie! In opspraak in de jaren zestig vanwege agranulocytose

en aplastische anemie als ernstige bijwerking, nu weer voorzichtig in gebruik genomen.

Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4323

OpioïdenOpiumwet !

• Morfine• Piritramide• Sufentanil• Methadon: lange halfwaardetijd• Pethidine: obsoleet• (Tramadol is geen echt opiaat maar een

morfinomimeticum. Valt niet onder de opiumwet)

Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)

Chronische pijn

Zoals gezegd: • sprake van chronische pijn 3-6

maanden na behandeling• In de praktijk echter eerder

medicamenteuze interventies van systemische aard (geen ‘wait and see’ beleid, maar preventie)

Chronische pijn

Pijn bij kanker, incidentie

Matige tot ernstige pijn (dat is NRS > 4) • Tijdens behandeling 59% • Na curatieve behandeling 33% • Gevorderde ziekte 64% - pancreas, oesofagus: > 80% - long, maag, prostaat, borst, ovarium: 70-80% - colon, hersenen, nieren, blaas: 60-70% - hematologische maligniteiten: 50-60%

Bron: Van den Beuken-van Everdingen, 2007, CBO VIKC Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2008 & IKNL landelijke richtlijn Pijn, 2010

Neuropatische pijn

Neuropathische pijn is pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of een functiestoornis van de zenuwen of het ruggenmerg en de hersenen (oftewel het perifere of centrale zenuwstelsel)

Kenmerkend: veelal schietend en uitstralendAan de huid: Hyperesthesie, allodynie

Bron: International Association for the Study of Pain (IASP)

Middelen ter behandeling van chronische pijn

Een veelvoud aan medicamenteuze middelen, medische interventies en niet-medische interventies is voorhanden:

• Chemotherapie en hormonale therapie• Radiotherapie• Radionucliden• Chirurgie• Bisfosfonaten

• Niet-opioïden• Opioïden• Adjuvante analgetica• Multidisciplinaire en multimodulaire revalidatie• Fysiotherapie• Psychologische behandeling• Epidurale & intrathecale technieken• Invasieve behandelingen

Bron: Richtlijn pijn bij kanker

Adjuvante analgeticaBij neuropatische pijn:• Anti-epileptica: Pregabaline, Oxcarbazepine,

Carbamazepine• Tricyclische anti-depressiva: Amitrityline• Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitor:

Venlafaxine

Bron: Richtlijn pijn bij kanker

Combinatie preparaat opioïden

• Langwerkend opiaat om de achtergrondpijn te controleren

• Kortwerkend opiaat om doorbraakpijn te couperen

Bron: Richtlijn pijn bij kanker

Opiaten chronische pijn

• Morfine• Oxycodon • Fentanyl• Hydromorfon• Buprenorfine

Klik voor onderschrift

Definitie doorbraakpijn

Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn

Bron: Davies et all.

Soorten doorbraakpijn• Spontane doorbraakpijn: geen relatie met

bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%)

• Incidente pijn: bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (39-44%)

• willekeurig: bijv. bij lopen • onwillekeurig: bijv. bij hoesten • procedureel: bijv. bij de verzorging • Mengvormen (15-17%)

Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker

Kenmerken doorbraakpijn• Plotseling begin • Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min)

wordt bereikt • Gemiddeld aantal episoden: 3 x per dag • Komt voor bij ca. 59% van patiënten met

kanker en pijn • Intensiteit: 4% mild, 37% matig, 62% ernstig

Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker

Deze

Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker

Hoe wordt doorbraakpijn herkend?

• Doorbraakpijn versus niet goed gereguleerde achtergrondpijn

(algoritme Davies)

Bron: Davies et al.

Gevolgen van doorbraakpijn bij kanker

Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan.

Bron: Clinical Oncology, 23, Zeppetella G. Breakthrough pain in cancer patients, 393-398, 2011

Vragen doorbraakpijn

1. Heeft u ondanks de pijnmedicatie soms kortdurende pijnpieken die door de pijnmedicatie heen breken?

2. Hoe vaak treedt doorbraakpijn op (1-4 x dd)? 3. Komt de pijn plotseling opzetten of geleidelijk? 4. Hoe lang duurt het totdat de pijn het hevigst is? 5. Hoe lang duurt de aanval van doorbraakpijn (enkele min., half uur?)6. NRS? 7. Zijn er activiteiten die de pijn uitlokken of treedt de pijn spontaan op

(bewegen, hoesten, trap lopen)? 8. Waar treedt de doorbraakpijn op? 9. Hoe omschrijft u de pijn? 10. Waardoor neemt de pijn af?

Bron: S. Verhage MANP

Welk middel bij welke DBP

Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan.

Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker

Medicatie op het juiste tijdstip

Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan.

Bron: Clinical Oncology, 23, Zeppetella G. Breakthrough pain in cancer patients, 393-398, 2011

De ideale behandeling

• Is effectief • Werkt snel en heeft een korte

werkingsduur • Heeft minimale bijwerkingen • Is gebruiksvriendelijk

Bron: S. Verhage MANP

Nalezen?

Bron: Pijnverpleegkundigen.nl

Take home messages• Postoperatieve pijnbehandeling is (loco)regionaal

tenzij niet mogelijk.• Chronische pijnbehandeling van de (gemetastaseerde)

patient is altijd individueel geoptimaliseerd en toegesneden op de persoonlijke behoefte.

• Niet alle beschikbare pijnbehandelingen zijn geschikt voor iedere patiënt.

• De ondersteuning van de autonomie van de patiënt met pijn moet een ‘main focus point’ zijn voor verpleegkundigen.

Boventitel wit arial

Dank voor uw aandacht!