Upload
sonora
View
68
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?. Markus W. Hollmann. Conflict of interest. Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept , ECHO en Pfizer. Herziene richtlijn post- operatieve pijnbestrijding. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff ) - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
vooruitstrevend in perioperatieve zorgafdeling Anesthesiologie
Perioperatieve PijnbehandelingQuo vadis ?
Markus W. Hollmann
Conflict of interest
Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept, ECHO en Pfizer
Herziene richtlijn post-operatieve pijnbestrijding
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff)Nederlandse Orthopaedische Vereniging (H. Verburg)Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers (P. Ruikes)Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (I. van Haelst)Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (M. van Berge Henegouwen)Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (S. Verbrugge)Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (D. Tibboel)Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (A. Tjon)Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (R. van Boekel)
Post-op pijn “undermanaged”
Apfelbaum J et al., Anesth Analg 2003
Pijn als prestatie indicator (2007) VMS
VMS doelstellingen
• Bij 90% patiënten 3x/24h pijn gemeten
• pijnmeting door middel van de NRS
• <5% pijnscore > 7 in eerste 72 uur post-op
Voorspelling post-op pijn
Janssen KJ et al., Anesth Analg 2008
Organisatie pijn service
verpleeg-kundige
patiënt
Behandelend,snijdend specialist
Behandelendanesthesioloog
Verpleegkundige centraal
APS Pijn LOHS
Kosteneffectiviteit?
Algemeen
• Standaard → Patient-tailored
• Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken
• Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal
• Acute pijn → CPSP
Algemeen
• Standaard → Patient-tailored
• Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken
• Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal
• Acute pijn → CPSP
Epiduraalanalgesie
Rawal N, Reg Anesth Pain Med 2012
18 Meta analyses10 Systematische reviews8 RCTs2 Observationele database artikel
0
1
2
3
4
5
mortality CV pulm DVT ileus
epidural general%
Liu SS et al. Anesth Analg 2007
n = 106,892n = 82,906 n = 102,402
n = 101,418
n = 91,859
Cameron CM et al., Anesthesiology 2007
• ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:1026Australië: prospectief 8210 EA
• epiduraal abces: 1:1350UK (Single Center): > 8000 EA
• epiduraal hematoom: 1:2700(3 x meningitis – 1 persisterende paraplegie) Christie IW et al., Anaesthesia 2007
• ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:2857Münster: prospectief 14230 EA
Pöpping DM et al., Br J Anaesth 2008
• persisterende ernstige complicaties: 1:5635UK (1 year national survey): ≈ 97925 EA
Cook TM et al., Br J Anaesth 2009
Ernstige neuraxiale complicaties
Neuraxiaal → (perifeer) regionaal
EA
EA
weinig Evidence voordelenminder baseline complicaties (AA) meer patiënten met antistolling
ernstige complicaties ↑↑ Probleem falende EA
Tijd & Kosten goede Alternatieven
Pulmonale complicaties?Pijn therapie (CPSP↓?)
Kwaliteit van leven ?Tumorbiologie
Horlocker T et al., Anesth Analg 2013
Neuraxiaal → (perifeer) regionaal
Richtlijn
• effect op mortaliteit
• cardiale protectie
• Mogelijk pulmonale protectie
• LA i.v. net zo als EA post op ileus
• Mogelijk beter post-op herstel en patienten tevredenheid bij thoracoabdominale ingrepen
• 27 RCT – 645 pat. IT (morphine alleen) ↔ CTRL
Meylan N et al., Br J Anaesth 2009
Alternatieven - IT analgesie
34.8 mg 9.0 mg
Meylan N et al., Br J Anaesth 2009
Alternatieven - IT analgesie
2 - 4 h: NRS: 2 12 - 24 h: NRS: 1
Ademdepressie 1.2% <-> 0% (OR 7.68)
Jeuk 21.4% <-> 5.3% (OR 3.85)
Meylan N et al., Br J Anaesth 2009
Alternatieven - IT analgesie
Pöpping DM et al. Pain 2012
Alternatieven - IT analgesie
• 65 RCT – 3338 pat. / 1932 IT opioïden OR NNH
Ademdepressie 3.49 (1.25 – 9.73) 38 (21 - 215)
Jeuk 6.92 (4.51 – 10.6) 4 (3-5)
Misselijkheid 1.66 (1.05 – 2.64) 9.8 (5 – 138)
Braken 1.88 (1.20 – 2.94) 10 (6 – 40)
Urineretentie 3.90 (1.94 – 7.86) 6.5 ( 4-23)
• Weinig data beschikbaar• Veel kleine groepen• Niet direct vergeleken met optimale systemische
pijnstilling
• Effectiviteit goed• Bijwerkingen aanwezig• Veiligheid onduidelijk
Optimale dosis: 75-150 μgSultan P et al. Drugs 2011
Alternatieven - IT analgesie
Alternatieven - Buikwand Blocks
Rectus Sheat Block
TAP lat.
Paravertebraal
TAP Block
Charlton S et al. Cochrane Database 2010
TAP block
Johns N et al. Colorect Dis 2012
Problemen TAP block
Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012
Alternatieven - Buikwand Blocks
TAP Block
Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012
Tilleul P et al., Br J Anaesth 2012
Alternatieven-Wond catheters (CWI)
Alternatieven-Wond catheters (CWI)
Alternatieven - Wondinfiltratie
Candiotti K et al. Anesthesiology News Maart 2012
Alternatieven - Wondinfiltratie
Perifere RA technieken
Fowler SJ et al. Br J Anaesth 2008
• Pijn, Opioid consumptie, PONV, Rehab =• Hypotensie ↓ OR 0.19 [0.08, 0.45]• Urine retentie ↓• Patiententevredenheid ↑
Richtlijn
• Interscaleen Schouder chirurgie
• Supraclaviculair (“all in one”) prox. elleboog
• Infraclaviculair plaats voor perineurale catheter
• Axillair distaal elleboog
Richtlijn
• Psoas compartment block
• Perifere catheter Totale knie protheses
• Paravertebraal blok Thoracotomieen• LIA Totale Knie arthroplastiek 150 ml Ropivacaine 0.2% + Adrenaline (ant./post. kapsel & subcutis)
Algemeen
• Standaard → Patient-tailored
• Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken
• Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal
• Acute pijn → CPSP
Multimodaal Pijnbeleid
Chandrakantan A et al. Br J Anaesth 2011
• Opioidbehoefte: 15-55% • NRS: 1.2 • PONV: 28.8 % → 22%• Sedatie: 15.4 % → 12.7%
• 52 RCT – 4893 Pat. Multimodaal ↔ PCA opiaat alleen
Multimodaal Pijnbeleid
Elia N et al. Anesthesiology 2005
Richtlijn
Opiaten:
•Transdermal, s.c. of i.m.
•Oraal geen voorkeur (morfine & oxycodon)
•Wel: i.v. titratie (opladen) tot effect PCA i.v.
•Gebruik RAMSEY score bij opioiden
•Op indicatie: < 0.3 mg morfine i.t.
Richtlijn
NSAIDs:
•20-30% Opioid-sparende effect
•25% Opiod bijwerkingen
•Beter slaap kwaliteit
Richtlijn
COX 1 inhibitor• GI tract ulcerations and
intolerance• Inhibit renal function• Increased risk of bleeding• Hypersensitivity• Risk of congestive heart
failure• Impair bone healing• Good Analgesic Efficacy • Low Costs
COX 2 inhibitor• Reduce incidence of GI
ulcers from 20% to 4%• Similar effect• Less effect • Similar effect• Similar effect
• Less effect• Similar effect• Expensive
Richtlijn
Selectieve COX-2 remmer:
•Algemeen geen voorkeur uitgesproken
•Celecoxib, rofecoxib en valdecoxib bij patiënten met verhoogde kans op GI bijwerkingen & bloeding
Metamizol (Novalgin)
• 1920 synthese Metamizol• 80% analgetica markt Rusland & Mexico; veelgebruikt in bv. Brazilie, Polen, Spanje, Turkije, Duitsland, Switzerland, Oostenrijk etc.• van 1739 merken pijnstillers 26% metamizol• Merken: Novalgin, Metamizol, Analgin, Alginodia, Algocalmin,
Algopyrine, Analgin, Barone, Bonpyrin, Conmel, Di-podil, Dimethone, Diprofarn, Farmolisina, Feverall, Fevonil, Gifaril, Keypyrone, Metapyrin, Methylmelubrin, Metilon, Narone, Neo-melubrine, Neomelurbrin, Nevralgina, Novaldin, Novalgetol, Noveltex, Optalgin, Paralgin, Pharmalgine, Pyralgin, Pyretin, Pyrojec, Sulpin, Sulpyrin, Sulpyrine, Sulpyrinum………….
• Analgetisch, antipyretisch pyrazolinonderivaat• Werkingsmechanisme?
• Perifeer en centraal remming van cyclo-oxygenase• Ander mechanisme van remming dan NSAID’s
Arachidonzuur
COX2 (geinduceerd)COX1
prostaglandines thromboxaan
prostaglandines prostacyclines
1. Levy et al. Clin Pharmacokinet 19922. Pierre et al. Br J Pharmacol 20073. Hinz et al. FASEB J 2007
Metamizol (Novalgin)
Metamizol & Agranulocytose
• 1936: Metamizol en agranulocytose ?!
• Studie Discombe 1952 incidentie 0.8%
• Studie Huguley 1964 incidentie 0.8%, Mortaliteit 0.57%
• 1973: Zweedse studie toont incidentie 1:3000
• 1974: Metamizol van de markt in delen EU en VS
• 1986: De ‘IAAA studie’ incidentie 1:1.000.000 maar
regionale variabiliteit
• 1999: Incidentie Zweden toch hoog: 1:1430
Getallen correct??? 110 Mio. dagdoseringen/jaar in duitsland Mortaliteit Metamizol > myocardinfarctMortaliteit Metamizol > myocardinfarct
Metamizol & Agranulocytose
Böttiger et al. BMJ 1973Study Group. JAMA 1986
Hedenmalm K et al. Eur J Clin Pharmacol 2002Vlahov et al. Pharmacogenetics 1996
• Polen > 110 miljoen tabletten/jr 0 gevallen• Mortaliteit drug-induced agranulocytose 5%
Wong A. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2002Zukowski. Medical Science Monitor 2004
Pontikoglou C. Hemoglobin 2010
Metamizol
Koster J et al. NTvG 2012
Metamizol & andere bijwerkingen
• Risico GI complicaties • Dierexperimenteel Metamizol veiliger dan Celecoxib
t.a.v. maagulcera • Ø cardiovasculaire of renale bijwerkingen
(Let op: RR bij snelle injectie)• Ø klin. relevant effect trombocytenaggregatie• Allergische reacties (incidentie < 0.1%)
Laporte et al. Lancet 1991Batu et al. Inflammopharmacology 2007
Fendrich et al. Cas Lek Cesk 2000 Fored et al. N Engl J Med 2001
Geissliner et al. Thromb Haemost 1996
Kosten
• Paracetamol - oraal 500 mg € 0,02 - rectaal 500 mg € 0,19 - IV 1 gr € 2,10
• Diclofenac - oraal 50 mg € 0,02 - rectaal 50 mg € 0,15 - IV 75 mg € 0,82
• Metamizol - oraal 500 mg € 0,14 - rectaal 500 mg € 0,64 - IV 1 gr € 0,48
www.medicijnkosten.nlwww.ip-pharmacy.com
Richtlijn
• Alternatief voor traditionele NSAIDs
• Aanbevolen bij rel. of absolute KI
Paracetamol
Rawlinson A et al. Evid Base Med 2012Coluzzi CMF Minerva Anesthesiol 2009
Elia N et al. Anesthesiology 2005Ong et al Anesth Analg 2010
Maund E et al. Br J Anaesth 2011Romsing J et al., Br J Anaesth 2002
• Beperkte analgetische effect (m.n. moderate/sterke pijn)
• Effectiviteit < NSAIDs/metamizol
- (NNT 50%: 3.5-4.6) – Opioidbesparing ≈ 15% [0-32%]
- Geen effect op opiaat-geinduceerde bijwerkingen
• Additionele bijdrag bij NSAIDs ???
Paracetamol
Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All Clin Immunol 2011Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012
• Bijwerkingen verwacht (zelfmedicatie cum. dosis?) Overdosering > 40% ALF in VS & UK – tendens
Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen
Paracetamol
Eyers S et al. Clin Exp Allergy 2011
Paracetamol
Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All Clin Immunol 2011Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012
• Bijwerkingen verwacht (zelfmedicatie cum. dosis?) Overdosering > 40% ALF in VS & UK – tendens
Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen
CV bijwerkingen bij risicopat. ≈ traditionele NSAIDs (o.a. RR )
Plaatjesremming: synergistisch met NSAIDs
GI: vergelijkbaar met ibuprofen ??? (limiteerde data – dosis/duur)
• Alleen waar geen opioidbehoefte
Richtlijn
• Lichte/matige pijn max. 4 x 1g (p.o. / i.v. / rect.) evtl. + 60 mg Codeine
• hoogste doseringen max. 7 dagen
Ketanest/Clonidine
• Bijna equi-effectief• Bijwerkingen Clonidine (RR , HF , sedatie )
minder geschikt voor perifere afdeling
Magnesium
Albrecht E et al. Anaesthesia 2012
• Post-op pijn NRS (24h): 0.5 (rust) – 1.0 (dyn)• Opioid consumptie (24h): 24.4% G.I./gyn. chirurgie: 15% Orth./andere chirurgie: 35%
• Bijwerkingen: n.s.
• 25 RCT – 1461 Pat. Mg2+ i.v (1-24g) ↔ Placebo
Peri-op lidocaine i.v.
Peri-op lidocaine i.v.
8 RCT – 320 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo
Marret E et al. Br J Surg 2008
29 RCT – 1754 Pat. Lido i.v. ↔ PlaceboVigenault L et al. Can J Anaesth 2011
21 RCT – 1108 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo
Sun Y et al. Dis Col Rec 2012
Peri-op lidocaine i.v.
• Morfine consumptie (6h): 7-10 mg
• NRS (6h): 0.8 (rust) – 1.2 (hoesten)
• NRS (24h): 0.6
• PONV: RR 0.4 -0.7
• Herstel GI-functie: 8-12 h
• LOHS: 21 h
Veiligheid
Vigneault L et al., Can J Anaesth 2011
„New“ kids on the block
Cannabinoide
Holdcroft A et al. Anesthesiology 2006Buggy DJ et al.. Pain 2003
Beaulieu P. Can J Anaesth 2006
Methadon
Gottschalk A et al. Br J Anaesth 2011Power I. Br J Anaesth 2011
• Vaak peri-op gebruikt in andere landen (CH)• Variable farmacokinetic slecht stuurbaar
maar• 1x pre-op (0.2 mg/kg) pijn & opioidbehoefte Opioid-gerelateerde bijwerkingen: n.s.
Algemeen
• Standaard → Patient-tailored
• Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken
• Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal
• Acute pijn → CPSP
Acute CPSP
• Genetische factoren• Persisterende inflammatoire respons• Acute post-op pijn (genetisch/CPSP?)• Neuropathische pijn
• Gabapentin• Pregabalin
Bias Gabapentin
• 12/20 studies gepubliceerd• 8/12 ander primaire eindpunt dan in protocol vooraf
- 6x nieuwe primaire eindpunt - 5x primaire eindpunt weggelaten
Swaroop Vedula A et al. N Engl J Med 2009
Pregabalin
Zhang J et al. Br J Anaesth 2011
• Post-op pijn: n.s.• Opioid consumptie (24h): < 300 mg: 8.8 mg > 300 mg: 13.4 mg • Post-op braken: RR: 0.73 [0.56-0.95]• Visus stornissen: RR: 3.29 [1.95-5.57]
• 11 RCT – 899/521 Pat. Pregabalin ↔ Placebo
Pregabalin/Gabapentin - CPSP
Clarke H et al. Anesth Analg 2012
• Gabapentin: 4/8 CPSP (> 2 ma.) OR: 0.52 [0.27-0.98]• Pregabalin: 3/3 CPSP (> 2 ma.) OR: 0.09 [0.02-0.52]• Pregabalin: 2/3 dagelijkse functie (3-6 ma.)
• 11 RCT (8 Gabapentin/3 Pregabalin) – 930 Pat.
Richtlijn
• Pregabalin & Gabapentin
• Mogelijk bij risico op CPSP (CI ketamine)
• Voorkeur Pregabalin
Richtlijn
Kinderen:
•Grotendeels conform volwassenen
•Update van doseringen
•S-ketanest zorgvuldig afwegen
•Pregabalin/Gabapentin niet geadviseerd ( data)
•Metamizol kan overwogen worden (weinig data)
•Rapydan (> 3 jaar)
Extremiteitenchirurgie
Perifere RA
CWC/Locale Infiltratie(langwerkend LA)
+(Opiaat (PCA))
NSAID/COX-2
Metamizol
Ketanest
Clonidin
Pregabalin+ + +Gabapentin
Mg2+
Cardiothoracale chirurgie
ParavertebraalMetamizol Ketanest
Clonidin
Pregabalin+ + +Opiaat (PCA)
+Ketanest
TEA(longchirurgie)
Gabapentin
Mg2+
Complexe abdominale chirurgie
Metamizol
Ketanest
Clonidin
Pregabalin+ + +
TEA
Buikwandblock(Rescue)
GabapentinOpiaat (PCA)+
Lido iv
Colorectale/gynaecologische chirurgie
Metamizol
Ketanest
Clonidin
+ ++
Buikwandblock
Lido iv
CWC Opiaat (PCA)
IT Morfine
Locale Infiltratie(langwerkend LA)
Bedankt voor uw aandacht