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8/18/2019 201510261808140.declaracion_gastosmedicos2016
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UNIDAD DE ACREDITACIÓN SOCIOECONOMICA
Depto. De Financiamiento Estudiantil
División de Educación Superior
PROCESO DE APELACIÓN 2016
DECLARACIÓN DE GASTOS POR CAUSAL DE ENFERMEDAD
Nombre Postulante : _____________________________________
Rut : _____________________________________
IDENTIFICACION DEL INTEGRANTE QUE PADECE LA ENFERMEDAD
Nombre : ______________________________________
Rut : ______________________________________
Diagnóstico : ______________________________________
GASTOS MEDICOS (Declarar gastos a pagar mensualmente por concepto de enfermedad ytratamiento de ésta)
DETALLE MONTO MENSUAL ($)
Medicamentos
Exámenes
Bonos
Hospitalizaciones
Terapias
Prestamos con instituciones de salud(FONASA-ISAPRE)
TOTAL
8/18/2019 201510261808140.declaracion_gastosmedicos2016
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UNIDAD DE ACREDITACIÓN SOCIOECONOMICA
Depto. De Financiamiento Estudiantil
División de Educación Superior
Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
Declaro que la información entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de
incurrir en alguna omisión, el beneficio al que postula el alumno individualizado al inicio del
presente documento será revocado por el Ministerio de Educación.
_____________________ _______________________
Firma Postulante Firma Jefe de Hogar
Nota 1: El presente documento debe ser acompañado con las boleta que respalden la
información entregada.
Nota 2: Los gastos deben corresponder al promedio mensual en que incurre la familia porconcepto de enfermedad grave o crónica de algún integrante del grupo familiar.