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CIRUGÍA DE CÓRNEA Y CRISTALINO

ChairmanDr. José F. Alfonso Sánchez

RevisorDr. Javier Belmonte Martín

PanelistasDr. Miguel Ángel Gil Arnal

Dra. Cristina Peris Martínez

Congresos

I. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) 2015

II. American Academy of Ophthalmology (AAO) 2015

III. European Society of Cornea and Ocular Surface Diseases Specialists (EUROCORNEA) 2015

ICIRUGÍA DEL CRISTALINO

1. Cirugía asistida por láser de femtosegundo2. Nuevas tecnologías

3. Lentes tóricas4. Lentes multifocales y acomodativas

5. Implante de lentes fáquicas





I. CIRUGÍA DEL CRISTALINO

Femto-Laser Assisted Cataract Surgery (FLACS)

Miosis intraoperatoria inducida por fotodisrupción1

Manejo de casos complicados: catarata blanca intumescente2

Manejo del astigmatismo3

FLACS

Donalson KE, Braga-Mele R, Cabot F. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1753-63.

CONTEXTO PREVIO

FLACS. Miosis intraoperatoria inducida por fotodisrupción (I)

Effects of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Pretreatment on Pupil Diameter: A Comparison Between Three Laser Platforms1

Estudio prospectivo observacional.

3 plataformas: LenSx (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), Catalys (Abbott Medical Optics Inc., Santa Ana, CA), and Victus (Bausch & Lomb, Inc., Rochester, NY).

N = 198 ojos.

1. Diakonis VF, Yesilirmak N, Sayed-Ahmed OI et al. Effects of femtosecond laser-assisted cataract pretreatment on pupil diameter: a comparison between three laser platforms. J Refract Surg. 2016 Feb 1;32(2):84-8.

El pretratamiento de la catarata con láser de femtosegundo induce una miosis pupilar significativa con todas las

plataformas estudiadas.

CONTEXTO PREVIO

FLACS. Miosis intraoperatoria inducida por fotodisrupción (II)

Miosis intraoperatoria: 9,5-32%1-3. Cóctel de dilatación con simpaticomiméticos y parasimpaticolíticos1. Protocolo de dilatación previo: tropicamide 1,0% cada 15 minutos, 1 hora antes

de la cirugía + 1 gota de fenilefrina 2,5% + nepafenaco 0,5% 2 gotas, 1 hora antes de la cirugía4.

Incremento de PGE2 en la cámara anterior inmediatamente tras el pretratamiento con láser femtosegundo5.

1.Nagy ZZ, Takacs AI, Filkorn T, Kranitz K, Gyenes A, Juhasz E, et al. Complications of femtosecond laser–assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014; 40:20-8.2. Chang JSM, Chen IN, Chan W-M, Ng JCM, Chan VKC, Law AKP. Initial evaluation of a femtosecond laser system in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:29-36.3. Bali SJ, Hodge C, Lawless M, Roberts TV, Sutton G. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology. 2012; 119:891-9.4. Yeoh R. Intraoperative miosis in femtosecond laser–assisted cataract surgery. J Cataract and Refract Surg. 2014; 40: 852-3.5. Schultz T, Joachim SC, Kuehn M, Dick HB. Changes in prostaglandin levels in patients undergoing femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Refract Surg. 2013;29:742-7.

CONTEXTO PREVIO

FLACS. Miosis intraoperatoria inducida por fotodisrupción (III)

Pupil size alterations induced by photodisruption during femtosecond laser-assisted cataract surgeryM. Choi, J. Jun, S. Chung, C. Joo. SOUTH KOREA Plataforma catalys. N = 56 ojos. Resultados: The total laser treatment duration was highly

correlated with the reduction in the pupil area (r Z 0.433, P Z .001). Pupil constriction was correlated with patient age (r Z 0.398, P Z .002) and the laser capsulotomy–pupil margin distance (r Z 0.395, P Z .003), but not with suction-on time (r Z 0.012, P Z .930) or shifting time (r Z 0.091, P Z .506).

El área pupilar disminuyó significativamente tras el pretratamiento con láser de femtosegundo y la miosis intraoperatoria se correlacionó significativamente con la duración del láser, la distancia entre el borde pupilar-capsulorrexis y la edad del paciente. No hubo correlación con el tiempo de succión.

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FLACS. Miosis intraoperatoria inducida por fotodisrupción (IV)

Pupil dynamics in femtosecond laser-assisted cataract surgeryB. Malyugin RUSSIA N = 363 ojos.

Impacto significativo en el manejo de la miosis del protocolo de medicación preoperatoria (AINE) y el

tiempo entre procedimientos.

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FLACS. Miosis intraoperatoria inducida por fotodisrupción (V)

Prostaglandin release during femtosecond laser-assisted cataract surgery: main inducer1.Schultz T, Joachim SC, Stellbogen M, Dick HB. GERMANY Estudio prospectivo. N = 67.

Confirma que son las prostaglandinas liberadas durante la fotodisrupción de la

cápsula anterior las inductoras de la miosis intraoperatoria. Parámetros de optimización

de energía junto al uso de AINE podrían ayudar a la disminución del fenómeno de

miosis inducido por el láser.

1. Schultz T, Joachim SC, Stellbogen M, Dick HB. Prostaglandin release during femtosecond laser-assisted cataract surgery: main inducer. J Refract Surg. 2015 Feb;31(2):78-81.

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I. CIRUGÍA CIRUGÍA REFRACTIVA EN CRISTALINO





FLACS. Manejo de casos complicados: catarata blanca intumescente

Femtosecond laser–assisted cataract surgery in intumescent white cataracts1

Estudio prospectivo, plataforma catalys. Posible menor eficacia en la realización de la capsulotomía anterior y fragmentación del núcleo por la opacidad

cristaliniana. N = 25 ojos con cataratas blancas intumescentes:

— 2 ojos desgarro capsular.— 9 ojos adhesión capsular

en forma de lengua.— 3 ojos capsulotomía

incompleta.

Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Joachim SC, Schultz T, Dick HB. Femtosecond laser–assisted cataract surgery in intumescent white cataracts. J Cataract Refract Surg. 2014;40:44-50.

CONTEXTO PREVIO


Laser-assisted mini-capsulotomy: a new technique for intumescent white cataracts1 1.er Paso: minicapsulorrexis asistida por femtosegundo: salida del material intralenticular. 2.o Paso: segunda capsulotomía (4,5 mm) de diámetro. Resultados: n = 6; en 2 casos aparecieron pequeños puentes en la capsulotomía anterior fácilmente

solventables con maniobras manuales.

1. Schultz T, Dick HB. Laser-assisted mini-capsulotomy: a new technique for intumescent white cataracts. J Refract Surg. 2014 Nov;30(11):742-5.


Comparison of femtosecond laser assisted cataract surgery vs conventional phacoemulsification in white cataracts R.Om Parkash INDIA Comparación entre FLACS vs. facoemulsificación manual en cataratas blancas. Estudio prospectivo. N = 40; 2 grupos:

— Grupo 1: 20 ojos operados mediante femtofaco (capsulotomía + facofragmentación).— Grupo 2: 20 ojos operados mediante técnica convencional (capsulorrexis + facoemulsificación)

Resultados: — Grupo 1: capsulotomía libre en 8 pacientes; en el resto fue completada con éxito sin extensión periférica. Fragmentación

parcial del núcleo en 2 pacientes.— Grupo 2: Eficacia en 8 pacientes y en 1 extensión periférica de la capsulorrexis.

1. Schultz T, Dick HB. Laser-assisted mini-capsulotomy: a new technique for intumescent white cataracts. J Refract Surg. 2014 Nov;30(11):742-5.

La técnica con femtofaco aporta un mejor centrado y tamaño de la capsulorrexis comparada con la técnica convencional; sin embargo, es de escasa ayuda en la fragmentación nuclear.

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I. CIRUGÍA DEL CRISTALINO





FLACS. Manejo del astigmatismo

The effect of intrastromal astigmatic keratectomies in management of corneal astigmatism in 500 consecutive eyes during femtosecond laser-assisted cataract surgeryN.Lau UK Estudio prospectivo: 500 ojos. Catalys. Rango astigmatismo: 0,75-2 dps. Nomograma on-line: www.femtoemulsification.com Resultados: Corrección del 83%, 1 mes postop.

Las queratotomías astigmáticas intraestromales con láser de femtosegundo son efectivas en el manejo del bajo astigmatismo durante la cirugía de catarata.

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Capsulotomía automatizada mediante tecnología de nanopulso: Zepto

Precision Pulse Capsulotomy. Preclinical Safety and Performance of a New Capsulotomy TechnologyChang D. USA Estudio en ojos de cadáver y conejo. Capsulotomía circular continua en todos los casos. Microscopia electrónica: bordes más lisos que

femto.

Capsulotomía automatizada mediante tecnología de nanopulso: Zepto

Comparison of Manual, Femtosecond Laser, and Precision Pulse Capsulotomy Edge Tear Strength in Paired Human Cadaver Eyes Chang D. USA Estudio en 44 ojos de cadáver. PPC (Zepto) vs. Femto (LenSx) vs. CCC manual. Transductor de fuerza fijado a retractores capsulares.

Mayor resistencia del borde de la capsulotomía en PPC.





LIO TÓRICAS: Corrección de bajo astigmatismo

CONTEXTO PREVIO


Correction of low corneal astigmatism in cataract surgery1

Prospectivo

102 pacientes

1-2 dps

LIO tórica vs. IRL

Disminución significativa del astigmatismo refractivo con ambos métodos. Mayor predictibilidad y eficacia con LIO tóricas.

1. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D.Correction of low corneal astigmatism in cataract surgery. Int J Ophthalmol. 2015 Aug 18;8(4):719-24.

CONTEXTO PREVIO


Comparison of visual and quality of life outcomes from limbal relaxing incisions vs. toric intraocular lens implantation for astigmatic correction during standard cataract surgery M.Dimitry UK Estudio prospectivo y aleatorizado.

LRI (40) vs. tIOL (40).

Is it absolutely necessary to advise toric IOL in case of moderate regular astigmatism of +1.50 cyl during phaco? J.Agrawal INDIA

Estudio prospectivo y aleatorizado.

CCI vs. CCI + OCCI vs. tIOL

Mayor independencia de gafas en tIOL (12,7%)

CCI: clear corneal incision; OCCI: opposite clear corneal incision.

Resultados comparables en moderado astigmatismo regular

CCI + OCCI alternativa coste-efectiva.

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LIO MULTIFOCALES y ACOMODATIVAS: Symfony IOL

Extending the range of vision using diffractive intraocular lens technology1

Clinical experience with a new 1-piece IOL designed to extend range of vision: 3 month results. D. Corbett NEW ZEALAND (ESCRS 2014)

La aplicación de una nueva tecnología de LIO difractiva proporciona unas características ópticas que sugieren que se puede obtener

un rango de visión extendido sin comprometer la visión lejana.

CONTEXTO PREVIO

1. Weeber HA, Meijer ST, Piers PA. Extending the range of vision using diffractive intraocular lens technology. J Cataract Refract Surg. 2015;41:2746-54.


Visual outcomes with a new extended range of vision intraocular lens: results of an international multicentered studyB. Cochener. FRANCE Estudio prospectivo multicéntrico.

467 pacientes con TECNIS® Symƒony IOL bilateral (resultados preliminares: 189 pacientes).

La LIO de rango extendido de visión TECNIS® Symƒony proporciona una buena visión funcional en todas las distancias. Buscando la micromonovisión se puede mejorar la visión cercana no corregida sin comprometer la visión lejana.

MICRO-MONOVISIÓN(N = 51) Distance Intermediate Near

UVA 0,93 0,85 0,76

% Glasses Independece 94,1% 91,3% 84,8%

NO MICRO-MONOVISIÓN (N = 138) Distance Intermediate Near

UVA 0,95 0,76 0,60

% Glasses Independece 94,1% 94,1% 79,4%

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Comparative visual performance between the the Symfony IOL and the Zeiss AT Lisa Trifocal: a review of 200 eyesA.Hamid, A. Sokwala. UK Estudio prospectivo.

N = 100 pacientes.

Resultados a los 3 mesesvs.

UDVA (>20/25) UNVA (>N8/J4) % Satisfaction

Symfony (n = 50) 98% 91% 96%

AT Lisa Trifocal* (n = 50) 93,5% 97% 98%

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*Disabling glare and haloes was reported in 1 patient in the AT Lisa group but none in the Symfony group.

LIO MULTIFOCALES y ACOMODATIVAS

Visual and optical performance with a smal aperture intraocular lensR. Ang. PHILIPPINES IC8 IOL: acrílica hidrofóbica, c-loop. Apertura central: 1,36 mm; 3.200 microperforaciones (7-10 micras). Extensión de la profundidad de foco.

Los resultados iniciales muestran que el implante monocular de la lente IC-8 proporciona un continuo y amplio rango de visión con una excelente agudeza visual en todas las distancias focales.

N = 9 (Log MAR) UDVA UIVA UNVA

Pre-Op 0,36 (± 0,14) 0,45 (± 0,18) 0,61 (± 0,21)

Post-Op 0,04 (± 0,05) 0,05 (± 0,06) 0,06 (± 0,09)

LIO MULTIFOCALES y ACOMODATIVAS: Fluid-filled IOL

Long-term uveal and capsular biocompatibility of a new accommodating intraocular lens1

14 conejos.

Cirugía bilateral.

Fluid-filled IOL vs. hidrofóbica acrílica.

La LIO acomodativa mantuvo un saco capsular expandido gracias al gran tamaño de sus hápticos sin contactar significativamente con la cápsula anterior. Esto parece prevenir la opacificación

capsular y preservar la biocompatibilidad uveal y capsular.

1. Kohl JC, Werner L, Ford JR, et al. Long-term uveal and capsular biocompatibility of a new accommodating intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2014 Dec;40(12):2113-9.

CONTEXTO PREVIO

LIO MULTIFOCALES y ACOMODATIVAS: Fluid-filled IOL

Stability and safety of a fluid-filled accommodative intraocular lens implanted in the capsular bag at eighteen months follow-up L. Nichamin USA

Bilateral experience with a novel fluid-filled hydrophobic acrylic accommodative intraocular lens F. Potgieter SOUTH AFRICA

Excelente visión binocular lejana, intermedia y cercana. La visión binocular intermedia y cercana fue una línea mejor que la monocular. La visión lejana sin corrección alcanzó 20/20. La amplitud acomodativa binocular medida por desenfoque fue de 5.0 D al mes del segundo implante.

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LENTES FÁQUICAS

CACHET ARTIFLEX ICL

Localización Apoyo angular Fijación iridiana Epicristaliniana

Corrección tórica No Sí Sí

Material Acrílico, hidrófobo Polysiloxano + PMMA Collamer

CONTEXTO PREVIO

LENTES FÁQUICAS: ICL V4c Central Flow

Management of the dysphotopsias caused by the system Central flow in posterior chamber collamer phakic intraocular lenses with a central hole F. González-López SPAIN

Understanding causes of ring-shaped dysphotopsia associated with posterior chamber phakic implantable collamer lenses with a central hole H. Kim SOUTH KOREA

Lens-pupil offset of a posterior chamber phakic implantable collamer lens with central hole (Visian®ICL™ V4C).A. Schuster GERMANY

CONTRO-VERSIA

IICIRUGÍA REFRACTIVA Y

CÓRNEA1. Cross-linking

2. Cirugía refractiva corneal: LASIK y SMILE3. Queratoplastias

CROSS-LINKING. Técnica convencional: epi-off

Seven year follow-up of riboflavin/ultraviolet A corneal cross-linking to halt the progression of keratoconus and corneal ectasiaN. O'Brart UK Resultados de seguimiento a 7 años. Técnica estándar: Epi off . N = 36 ojos.

El CXL es efectivo y seguro tras 7 años de seguimiento. La mejoría en los parámetros topográficos y de frente de onda evidenciados en el primer año continúan mejorando a los 5 años y permanecen

estables a los 7.

CROSS-LINKING. Técnica de iontoforesis: epi-on

Transepithelial corneal collagen crosslinking using iontophoresis: clinical results at 1 yearM. Cassagne FRANCE Riboflavin charged (Ricrolin®) + electrical weak current: 1 mA for 5 minutes + accelerated UVA irradiation at

10mW/cm2 for 9 minutes.

Vs C-CXL (Dresden protocol).

Los resultados muestran menos penetración de riboflavina usando iontoforesis, pero logran el objetivo principal de estabilización del queratocono a 1 año de forma comparable al cross-linking estándar. Aunque los resultados de los primeros 40 pacientes son prometedores, se requiere una

mayor cohorte y seguimiento.

CROSS-LINKING. Nueva técnica

Ultrafast corneal stiffening by WST11-D and near infra red (NIR) illumination: 1,5 or 30 minutesJ. Brekelmans THE NETHERLANDS N = 54 paired eyes Rabbit eyes. Photosensitizer: WST11 (Steba-Biotech, France) 2.5 mg/ml combined with dextran-500 (WST11-D) for 20

minutes. Illumination: with NIR at 10mW/cm2 was applied for either 30 minutes (n = 11), 5 minutes (n = 5) or 1 minute (n =

11) using a diode laser at 755 nm. Corneal strips, 4 ± 0.2 mm in width, were cut from the epithelial side and underwent biomechanical stress-strain

measurements.

El tratamiento WST11-D/NIR con iluminación de 10 mW/cm2 a 755 nm aumenta significativamente la fuerza biomecánica de la córnea de conejo incluso tras 1 o 5 minutos de iluminación. Este nuevo

tratamiento con reducción del tiempo y energía de iluminación puede ser suficiente para el tratamiento del queratocono y otras patologías ectásicas.

CROSS-LINKING

No additional biomechanical effect of CXL after repeated in vivo treatment in miceD. Tabibian Mice eyes.

Epi-off CXL, using 0.27%-riboflavin for 20 minutes and UVA irradiation (365 nm, 9mW/cm2) for 2:50 minutes.

Repeated CXL at 72h.

El cross-linking repetido no logra incrementar la rigidez biomecánica de la córnea de ratón en estudios in vivo. Esto parece indicar que la rigidez corneal no se puede incrementar arbitrariamente

por encima de cierto nivel.

CROSS-LINKING Y QUERATOCONO

Femtosecond laser-assisted circular keratotomy(CKT) to halt progression of keratoconus Stage I and IIJ. Krumeich GERMANY

La queratotomía circular con trépano o femtosegundo detiene la progresión del queratocono en estadios precoces. El femtosegundo aporta una mayor velocidad en la cirugía y recuperación

postoperatoria, sin suturas ni dolor.

246 ojos: queratotomía circular de 7 mm de diámetro, 80% de profundidad.

Queratocono en estadios I y II estabilización a 2, 3 y 4 años: 93,4%, 81,8% y 85,1%.

42 ojos: femtosegundo a100 µm por debajo del epitelio, a 60 µm por encima de la Descemet.

Resultados a 3 meses y 1 año con tendencia estadística similar.



2. Cirugía refractiva corneal: LASIK y SMILE3. Queratoplastias

CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL: LASIK vs. SMILE

Outcome comparison of 2,000 small incision lenticle extractions and 1,900 femtolaser-assisted excimer ablationsP. Oksman FINLAND N = 1895 eyes fLASIK ( Amaris). vs. N = 1981 ”

SMILE (VisuMax).

Estudio retrospectivo.

SMILE y fLASIK son igualmente estables. En este estudio, los resultados de SMILE fueron estadísticamente mejores en los pequeños defectos refractivos, mientras que la AV sin corrección

fue estadísticamente mejor con fLASIK. Las diferencias clínicas fueron pequeñas.

CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL: SMILE

Outcomes of small incision lenticule extraction (SMILE) for myopia in 1,396 eyes

K. Pradhan NEPAL

Small incision lenticule extraction (SMILE): results from treatment of more than 1000

eyes with myopic astigmatism R. Hansen DENMARK

Preliminary evaluation of hyperopic SMILE in amblyopic eyes

T. Yap UK

SMILE for myopia up to -10.00 was found to be safe and effective with outcomes similar to those previously reported for LASIK

SMILE seemed predictable and safe for treatment of all degrees of myopia and myopic astigmatism up to 3 months after surgery.

Refraction change by retinoscopy appeared relatively accurate although longer term sighted eye studies will be required to refine nomograms and balance these with observed regression

CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL: SMILE

Re-treatment options after ReLEx®SMILEB. Meyer GERMANY 24 retratamientos de 1.422 ojos.

PRK sin MMC, Side-cut + Lasik, Re-smile.

Resultados: PRK patients (without use of MMC) developed haze degree 2 in all cases and had a longer recovery time as usual. The recovery time of the patients with a flap procedure or Re-Smile has been within 1-2 days.

Los resultados visuales y refractivos son excelentes en todos los casos.



2. Cirugía refractiva corneal: LASIK y SMILE.3. Queratoplastias

TRASPLANTES DE CÓRNEA: DALK

DALK for keratoconus: blunt cannula versus anwar techniqueE. Sarnicola N = 507 eyes with KC; nDALK (Anwar technique needle), cDALK (cannula big bubble technique).

Airviscobubble (AVB) when big bubble failed, or manual dissection if the last failed.

dDALK BigBubble AVB pdDALK microP. MacroP. Double

Chamber

n DALKN = 266 78% 61% 17% 22% 4,5% 2% 4cases

c DALKN = 241 94% 82% 12% 6% 2,5% - 3cases


Optical coherence tomography (OCT): assisted anterior lamellar anterior

keratoplasty ,one step forward for the anterior segment surgeon

M. Calatayud SPAIN

La DALK guiada por OCT supone un gran avance para el cirujano de córnea al entender las maniobras quirúrgicas y la adherencia del injerto durante el procedimiento


Predictive factors for successful corneal dissection using the big bubble technique during deep anterior lamellar keratoplasty: an optic coherence tomography-based studyV. Borderie FRANCE Restrospectivo.

236 DALK: 72,5% queratoconos; 8,5% distrofias corneales; 9,7% herpes; 9,3% cicatrices.

Resultados:— 107 big bubble (BB) (45%).— 129 Manual .

• 25 perforaciones (19%) .

Factores predictores de éxito en BB-DALK

Diferencia espesor corneal máx-mín

Diferencia espesor corneal medio-mín

Sandali 3 y 4 en queratocono

Profundidad de trepanación

Cicatrices posteriores

TRASPLANTES DE CÓRNEA: DMEK

Endothelial survival after Descemet's membrane endothelial keratoplasty: effect of surgical indication and graft adherence statusL. Baydoun THE NETHERLANDS 353 DMEK:

— 315: D. Fuchs.— 32: queratopatía bullosa.— 6: fallo injerto previo.

Fijación completa: 315.

Fijación pacial (<1/3 área desprendida): 38.

Recuento endotelial (microscopia especular).

7 años seguimiento.

Resultados

CDE = 762 (± 265 cél./mm2) a los 7 años

Mejor en D. Fuch y fijación completa

96,1% de supervivencia a 3 años y 95,1% a 7 años

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