20160503 Gasztro HU Pancreasrak VegsoGy

8/17/2019 20160503 Gasztro HU Pancreasrak VegsoGy

1/30

Pancreasrák

GasztroenterológiaiOnkológia

Dr. Végső Gyula

Transzplantációs és Sebészeti Klinika


2/30

Az előadás vázlata

Epidemiológia

A pancreas anatómiája

Etiológia, rizikófaktorok

Szövettani típusok

TNM beosztás

Tünettan

Diagnosztika

Terápia

- Sebészi kezelés

- Kemo-radioterápia, palliatív kezelés

Prognózis

Kockázatcsökkentés


3/30

A pancreas daganatok felosztása

Exocrin mirigy daganatai (adenocarcinoma)

90-95%

Endocrin mirigy daganatai


4/30

A pancreasrák – általános jellemzők

50-70 éves kor között a leggyakoribb

Lappangva növekszik Nehezen diagnosztizálható

Tünetekkel rendelkező betegek tumorának 75-80%-airrezekábilis/inkurábilis

A betegeknek csak 20%-a alkalmas a műtétre

Diagnózis után a betegek 80-90%-a 1 éven belül meghal

1 éven túl élők a rezekált betegek közül kerülnek ki 5 éves túlélés 0-30%


5/30

A pancreasrák epidemiológiai adatai az USA-

ban (2009)

Incidencia: 42.470/év

Halálozás: 35.240/év

4. daganatos halálok(1.tüdő, 2. prostata/emlő, 3.

vastagbél)


6/30

A magyarországi gasztrointesztinálisdaganatok incidenciája (2010)

Daganat férfiak nők összes

nyelőcső 620 207 827

gyomor 1236 996 2232

vékonybél 140 171 311

vastagbél 3420 3195 6615

végbél 1664 1076 2740

végbélnyílás 103 134 237

máj 868 634 1502epehólyag 210 439 649

epeutak 252 351 603

hasnyálmirigy 1122 1189 2311

GI/összes 9635/34514 8392/32884 18027/67398


7/30

A pancreasrák lokalizáció szerinti megoszlása

Pancreas fej:

60-75%

Pancreas test:

15-20%

Pancreas farok:10-20%


8/30

Periampullaris daganatok

Vater-papilla, distalis ductus

choledochus, duodenum rákja

Koraibb tünetek és

diagnosztika

5 éves túlélés elérheti a 40%-t


9/30

A pancreasrák – etiológia / rizikófaktorok

Dohányzás

Coffein

Egyéb daganatok:

Tüdő

szájüregi

garatgége

nyelőcső

gyomor

vastagbél

vese

húgyhólyag


10/30


Rendszeres

alkoholfogyasztás

Egyéb daganatok:

szájüregi

garatnyelőcső

gyomor

máj


11/30


Elhízás: BMI > 30-35

Táplálkozás: túlzott zsír -

és húsfogyasztás

(emlőrák, méhtestrák)


12/30


Herediter krónikus pancreatitis

Peutz-Jeghers syndroma

Familial atypical multiple mole melanoma syndroma

Ataxia teleangiectasia

Lynch syndroma

Familiaris adenomatosus polyposis


13/30

A pancreasrák – etiológia / genetikai tényezők

Onkogén aktiváció:

K-ras mutáció (90%) – EGFR

coexpresszió

Tumorszuppresszor géninaktiváció:

CDKN-2A (95%), p53 (50-60%), DPC4 (55%) , BRCA2

DNS hibajavító génekhibái:

MLH1, MLH2 (5%)


14/30

A pancreas daganatok szövettani típusai

Exocrin mirigyrész daganatai:

Epithelialis malignus daganatok :- Adenocarcinoma ductale (90%)

mucinosus, adenosquamosus,

pecsétgyűrűsejtes, óriássejtes, oncocytas

- Cystadenocarcinoma

- Acinussejtes carcinoma- Anaplasticus carcinoma

Nem epithelialis malignus daganatok:

- Lymphoma, sarcoma, malignus fibrosushistiocytoma, choriocarcinoma, teratomák


15/30

A pancreas daganatok szövettani típusai

Endocrin daganatok :

nem funkcionáló daganatok

insulinoma

gastrinoma

glucagonoma

somatostatinoma VIP-oma

carcinoid


16/30

A pancreasrák terjedése

Lokoregionális terjedés:

Környező szervek:

- ductus choledochus,

duodenum, retropancreaticus

erek, ganglion coeliacum, VCI,

aorta, hátsó hasfal, lép,

gyomor, haránt vastagbél, bal

vese, peritoneum

Regionalis nyirokcsomók

Távoli terjedés:

Máj

Peritoneum Tüdő

Távoli nyirokcsomó


17/30

A pancreasrák - tünettan

A tünetek nem jellegzetesek, gyakran a már incurabilis állapotban jelentkeznek:

Fájdalom (felhasi, hátba sugárzó) – ganglion coeliacum

Fogyás, anorexia

Hasmenés, steatorrhea, acholias széklet

Sárgaság (mechanikus icterus)

Courvoisier tünet

Bőrviszketés

Tapintható hasi terime Ascites

Diabetes mellitus

Thrombophlebitis migrans (Trousseau syndroma)


18/30

A pancreasrák - diagnosztika

Amit a sebész tudni szeretne: - Hol helyezkedik el a tumor?

- tumor mérete

- környező szövetek érintettsége

- nyirokcsomók állapota - metastasisok jelenléte

Szövődmények?


19/30

A pancreasrák - diagnosztika

UH

CT (has, mellkas) ERCP-EST (epeúti stent behelyezés ?)

Endoszkópia (biopszia, EUS)

MR, MR-cholangio-pancreatographia

SPECT-CT (bizonyos endocrin tumoroknál)

Biopszia (percutan vagy EUS vezérelten)

Tumormarkerek (CA 19-9, CEA)

PET/PET-CT szerepe vitatott (metastasisok felismerésére ?)

Diagnosztikus laparoscopia


20/30

A pancreasrák sebészi kezelése - feltételek

lokálisan nincs vascularis invázió (vena

portae kivétel lehet)

nincs távoli áttét (májban, tüdőben), N2

nyirokcsomókban, nincs carcinosis peritonei

a beteg nagy műtéti beavatkozásra

alkalmas állapotban legyen (a biológiai kor a lényeg)


21/30

A pancreasrák sebészi kezelése

Proximalis tumoroknál (érvényes aperiampullaris tumorokra is):

- standard műtét a pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomia+ regionális lymphadenectomia

- ritkábban hagyományos Whipple

műtét, ill. totális pancreatectomia

- szelektált esetben vena portaereszekció

- intraoperatív hisztológia jelentősége

Distalis tumoroknál:

- baloldali resectio

splenectomiával,

lymphadenectomiával


22/30

A pancreas daganatok sebészi kezelése – műtétípusok benignus vagy alacsony malignitású tumoroknál

enucleatio

resectio

duodenum-megtartásos

pancreasfej resectio

centrális pancreatectomia

lépmegtartásos baloldaliresectio


23/30


Posztoperatív szövődmények

Morbiditás: 30-40 %

Sebészi szövődmények :

- anastomosis insufficientia: pancreas, biliaris, enteralis

- vérzés, sebfertőzés, tályog, sipoly

„nem sebészi” szövődmények :- thrombosis, embolia, pneumonia, stb.

Mortalitás: < 5%


24/30


Palliatív műtétek:

Choledocho-jejunostomia

Gastro-enterostomia


25/30

A pancreasrák kezelése

Sebészi resectio ~80% -a R1 rezekció !

• Korai recidíva (átlag 9-12 hónap)

– Retroperitoneum (34-87%)

– Peritoneum (19-53%)

– Máj, tüdő (38-73%)

A resectio után szükség van további onkológiai

kezelésre


26/30

A pancreasrák kezelése - kemoterápia

Adjuváns kezelés:

- 5-fluorouracil

– Gemcitabine a klinikai vizsgálatok alapján

Helyileg előrehaladott betegség:

– Gemcitabine+capecitabine (esetleg radioterápiával)

Metasztatikus betegség: – Gemcitabine monoterápia

– Gemcitabine kombinációk

• Capecitabine

• Cisplatin

• Oxaliplatin

• Erlotinib ??


27/30

A pancreasrák kezelése - sugárterápia

Probléma:

- Környező szervek (vékonybél, gyomor, máj,vesék, gerinc) alacsony toleranciadózisa

- Kizárólagos külső sugárkezelés nem elégséges

az eredmények javításához

Megoldás: - Korszerű besugárzási módszerek

- Radiokemoterápia


28/30

A pancreasrák kezelése - sugárterápia

Intraoperatív radioterápia: - a tumorágy besugárzása

- egyszeri „nagy dózis”

- linearis gyorsítót,

- speciális műtőt igényel


29/30

A pancreasrák - prognózis

Rezekábilis daganat:

5 éves túlélés – 10-30%

Lokálisan előrehaladott daganat:

median túlélés 8-12 hónap

Metasztatikus daganat:

median túlélés 3-6 hónap


30/30

A pancreasrák – a kockázat csökkenése -

prevenció, korai felismerés

Primer prevenció:

A karcinogén hatások

csökkentése

Secunder prevenció:

Korai felismerés:

rizikócsoportba tarozó betegek

esetében: EUS/CT ?

Documents

20160503 Gasztro HU Pancreasrak VegsoGy