20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman

8/17/2019 20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman

1/37

Diabetes mell i tus

Kezelés

Dr. Sármán Beatrix


2/37

A diabetes mellitus kezelésének fő szempontjai:

1. Hatásos és tartós glikaemias kontroll

2. Kiváltó okot célzó kezelés (ha lehet)

3. Komplex kardiovaszkuláris rizikó csökkentés

EDUKÁCIÓ

•

Normális vércukor értékek: éhgyomri 4 -5,6 mmol/létkezés után 5 – 8 mmol/lAlacsony és magas vércukrok kerülése


3/37

„Diéta”

Egészséges étrend

Sokszor keveset

A diéta szénhidrát és kalória tartalmát a „beteg igényeiszerint” az orvos határozza meg

Edukáció: képzett dietetikusok segítségével

Nincs jó beállítás megfelelően beállított étrend és életmódnélkül


4/37

Optimális energiaelosztás a naponta felvetttápanyagokból

Tápanyag forrása mennyiség %-ban

Szénhidrátok 50-55 %Zsírok 30 %

Fehérjék 15-20 %

Vegyes táplálkozásnál nem alakul ki az energiát nem adó tápanyagok hiánya (vitaminok,ásványi anyagok, nyomelemek, víz) - természetesen akkor, ha nincs társbetegség.


5/37

A glykaemiás index definíciója: egy számérték, amely arrautal, hogy milyen gyorsan szívódik fel az adott élelmiszerben

lévő szénhidrát a szervezetben.

90-100%: burgonypüré, méz, minden üdítő 70-90%: zsemle, kifli, fehér kenyér

30%alatt: fruktóz, szorbit, lencse, bab, retek,

A glykaemiás index figyelembe vételénekelőnyei

• postprandiális vércukoremelkedés csökken • össz- és LDL-cholesterin szint csökken • kóros fibrinolítikus paraméterek javulnak


6/37

javul: inzulin érzékenyég, glycaemiás kontrolldyslipidaemia, vérnyomás, életminőség

csökken: 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának

kockázata IGT-ben a társbetegségek kialakulásának kockázata, aszövődmények súlyossága

De csak akkor, ha a fogyás tartós

Fogyás

A 2-es típusú cukorbetegek körülbelül 80%-aelhízott.


7/37

• rendszeres fizikai aktivitás (heti 2-3x 20-30 perc)

Mozgás csökkenti vércukorszintet, időszakos felbuzduláshypoglycaemiat okozhat!!

Mozgás hatása:

• inzulinérzékenység nő

• testsúly csökken • intermedier anyagcsere kívánatos • változása • lipidstatus javul

• cardiovascularis rizikó csökken

életmód


8/37

Gyógyszeres kezelés

A 2-es típusú diabetesben szenvedők orális antidiabetikuskezelését a jelenlegi ajánlások szerint a diagnóziskor el

kell kezdeni

A 2-es típusú cukorbetegség egy progresszív betegség,

ahol a gyógyszeres kezelés mono-, majd kombinációs

terápiában nem egy lehetőség, hanem szükségszerűség

az ideális anyagcsere kontroll eléréséhez


9/37

A cukorbetegség kezelésének céljai

HbA1c < 7 %

Éhgyomri plazma glukóz 4-6 mmol/l

Étkezés utáni glukóz < 8 mmol/l

(idősek: ne haladja meg a 10-et)Vérnyomás < 140/85

LDL 1,2 mmol/l

TG


10/37

Antidiabetikus szerek

Inzulin szekretagóg szerek

- szulfanylureák

- prandialis glukózregulátorok :

glinidek

GLP-1 rendszert befolyásoló

szerek

- GLP-1 agonisták ,

- DPP-4 enzim gátlók

Inzulin rezisztencia csökkentők

- Biguanidok (metformin)

Inzulin szenzitizerek

- Tiazolidindionok – PPAR-γ-

agonisták

Szénhidrát felszívódást

befolyásoló szerek

α-glukozidáz-gátlók

SGLT2 gátlók

nátrium-glükóz kotranszporter -2


11/37

MetforminElsőként/ azonnal választható 2-es típusú cukorbetegségben

HbA1c ↓1,5% Bármivel kombinálhatóak

• a hepatikus glukózprodukciót gátolja, csökkenti az éhomi vércukorszintet

•kis mértékben csökkenti a CH felszívódást (igen ritka esetben a B12vitaminét is)

Előny: jól tolerálható, nem okoz hypoglycaemiát és testsúlygyarapodást UKPDS: CV kockázat csökken

Hátrány: gastrointestinális mellékhatás, tejsav-acidosis (ritka 1eset/1millió gyógyszerszedő, hypoxia!),

KI: GFR


12/37

Szulfanylureak

felfedezésük a véletlen műve – bacteriostaticus hatású sulfonamid származékokkutatása közben fedezték fel hypoglykaemizáló hatásukat

az inzulinszekréciót serkentik: A béta-sejt membrán specifikusATP-dependens K-csatornáihoz irreverzibilisen kötődnek

HbA1c - 1,5%, inzulinnal nem érdemes, de bármi egyébantidiabetikummal kombinálható

Előnyük : olcsó, vércukrot rövid idő alatt csökkentik

Hátrányuk: hypoglycaemia, testsúly növekedés (2kg),glycaemiás célérték megtartásában elmarad a TZD és metforminmögött.

University Group Diabetes program: CVD kockázat nő, de UKPDS és

ADVANCE vizsgálatok ezt nem igazolták ( pancr. spec)


13/37

szintetikus ligand, nukleáris receptorokhoz kötődik: peroxsisoma proliferátor aktivált receptor gamma

insulin sensitiser

HbA1c – 0,5-1,4%

Háránya: (drága?) folyadék retenció ( NYHA III-IV), súlynövekedés

ti los famil iaris adenomatosis colonpolyposis esetén (daganatkeltő)

Thiazolidindionok: PPAR- -agonisták

-glukozidáz-gátlók

kompetitive gátolja a vékonybélben lévő -glukozidáz enzimet,ezáltal gátolja/csökkenti az oligosacharidok bomlását,GLP-1 szintet emeli sejtekre trophikus hatású

postprandiális vércukrot mérsékli


14/37


15/37

15

Az inkretin hatás fokozását célzó terápiás stratégiák

•

GLP-1 agonisták (GLP-1 receptor aktivátorok; inkretin mimetikumok)

•

DPP-4 inhibitorok(inkretin fokozók )

Cél : Az endogén felszabadulású inkretin hormonok

lebontásának megakadályozása az aktív inkretinek plazmakoncentrációjának megemelése céljából


16/37

DPP-4 gátlók

CV hatásuk semleges (v. szívelégelenségben még vizsgálják

esetleges negatív hatásukat)

Még súlyos veseelégtelenségben is alkalmazhatóak

dózismódosítással (kiv. Linagliptin , nem kell módosítani)

Pancratitist ill. pancras npl-t okozó hatás nem igazolódott,

azonban alkalmazási előiratokban továbbra is fokozott óvatosság

ajánlott, ha az anamnézisban szerepel pancreatitis


17/37


18/37

Korábbi ajánlást továbbfejlesztve jelen ajánlás

különbséget tesz a vércukorháztartás tekintetében

befolyásolható (beteg hozzáállása, oktatásba - , kezelésbe

- , beteg támogatásába befektetett energia) és nem

befolyásolható tényezőkről (hypoglycamia kockázat,

betegség időtartama, várható élettartam, kísérőbetegségek,

kardiovasculáris szövődmények)


19/37

Ajánlott HbA1c továbbra is 7% (53mmol/mmol) azzal , hogy akinél ez reális!!


20/37

Előző ajánláshoz képest fő különbség: SGLT2 gátlók megjelenése

HbA1c-t kb 0.5-1% al csökkentik

Hatásmechanizmus: kb 90% csökkentik a glukóz visszaszívódást a proximális tubulusokban (akár 80g/nap ürítés).

Hatása független az inzulintól (ebből a szempontból is új), ezért a betegség bármely stádiumában alkalmazható (kivéve haveseérintettség van)

Csökkenti a systoles és diastoles vérnyomást is / diuretikus hatású

Csökkenti a szérum hugysav szintet és az albuminuriát.


21/37

Mellékhatás:

•

Genitális gombás fertőzések (nők: 11%, ffi: 4%), uroinfectiok isgyakoriak, bár ez a különbség nem szignifikáns

• Vízhajtó hatású!

• Vizelet kalcium ürítést fokozhatja

• 45 GFR alatt nem hat

• Canaglifozin: combcsont törés kockázata nőtt


22/37


23/37

Injectios kezelés

Kezdet metformin mellé adott bázis inzulin

Prandiális inzulin („rapid acting insulin analog”)

Bizonyos betegcsoportban premix inzulin

GLP-1 receptor agonisátk bázis inzulin mellé adva egyenlő vagy bizonyos esetekben nagyobb hatékonyságuak , mint a prandiális inzulinok, de kedvező „mellékhatással”: csökkentő testsúly,nincs hypoglycaemia veszély, ha prandiális inzulin adás

összetettsége v. veszélye miatt nem kivitelezhető, GLP-1 adásaitt is szóba jön

Ha fenti kombinációk nem vezetnek eredményre: bázis- bólus

kezelés

Bá i i liinjectiók


24/37

kezdet: 10 IU/nap vagy 0,1-0,2 IU/kg/nap

titrálás: emelni 10-15% v. 2-4IU heti egy v. két alkalommal acél éhomi érték eléréséig

hypoglycaemia: ok meghatározása

dózis csökkentés – 4IU v. 10-20%

Ha jó éhomi vércukormellett továbbra is magas

vércukor értékek (vagy0,5IU/kg/napdózis) prandiális inzulin

bevezetése szükséges(GLP-1 analóg esetleges

alternatíva)

kezdet: 4 IU, 0,1 IU/kg, vagy bázis inzulin

10%-a Ha HbA1c 8% alatt van a bázis ugyanennyivel való csökkentése javasolt titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v.két alkalommal a cél SMBG értékighypoglycaemia: ok meghatározása

aktuális dózis csökkentés – 2- 4IU v. 10-20%

kezdet: aktuális bázis 2/3 reggel 1/3 este v.½ reggel és ½ este titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egyv. két alkalommal a cél értékek eléréséighypoglycaemia: ok meghatározása

aktuális dóziscsökkentés – 2- 4IU v. 10-20%

(SMBG: self

monitorin blood

glucose)

Ha vércukor nemrendezhető

bázis- bólus bevezetése ajánlott

kezdet: 4 IU, 0,1 IU/kg, vagy bázis inzulin 10%-aHa HbA1c 8% alatt van a bázis ugyan ennyivel való

csökkentése javasolt titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v. két alkalommal a célértékig) hypoglycaemia: ok meghatározása

aktuális dózis csökkentés – 2- 4IU v. 10-20%

Bázis inzulin metfromin mellé és +/- más „nem inzulin” készítmény

Napi 1x prandiális inzulin hozzáadása legnagyobb CH tartalmú étkezés előtt

Váltani napi 2x premix inzulinra

injectiók száma

1

2

3+

rugalmasság rugalmasabb Kevésbé rugalmas

összetettség

további 2 v. ≥ gyorshatású inzulin bevezetéseétkezések előtt

Ha vércukor nemrendezhető

bázis- bólus bevezetése ajánlott


25/37

Ha fenti kombinációk nem vezetnek eredményre: bázis - bólus kezelés

Néhány szelektív beteg csoportban SGLT2 (v. TZD ) hozzáadásainzulin terápiához, csökkentheti az inzulin igényt, különösen akiemelten magas inzulin igényű betegekben (utóbbiakbankoncentráltabb inzulinok bevezetése segíthet az adagolásban /kevesebb szúrás DE hypo- veszély!!)

Először fogalmazódik meg, hogy extrém obes betegekben,terápiás kudarc esetén GI szűkítő / felszívódást csökkentő műtét

jön szóba

Terápiás hatástalanság esetén – különösen sovány betegben – LADA-

ra : autoimmun diabetes of adulthood – gondolni kell (antiGAD65)


26/37

Műtét Bariatric-metabolic surgery

• Restrictive „korlátozó” módszerek – Vertical banded gastroplasty ( VBGP )

/részleges gastrectomia

– Adjustable gastric banding (ASGB)-gyomorgyűrű

• Malabsorpciós módszerek (megkerülő)

– Biliopancreatic diversion ( BPD ) – Duodenal switch modification of BPD

• Kominált

– Roux-en-Y gastric bypass ( GBP )


27/37

Diabetes várható javulása

48% 84% >95%

lassú azonnali azonnali


28/37

Napjainkban az obesitás kezelésének leghatékonyabbmódszere (ha nem működik a diéta ((márpedig az esetektöbbségében nem működik)) sebészi

A diabetes és obesitas alakulása az elérő műtéti technikákfüggvényében eltérő, leghatékonyabbak a malabsorptív

technikák, leg kevésbé eredményesek a szimplán restriktívmódszerek.

A műtét utáni gyors szénhidrát javulás szintén az előbbi

ill. kombinált technikák mellett figyelhető meg, amelyalátámasztja a GI peptidek szerepét

KÖLTSÉG HATÉKONYSÁG

Ö


29/37

Összefoglalás:

• Sokkal inkább személyre szabott kezelés

• Terápia célja:Vércukor csökkentés Mellékhatás profil figyelembe vétele: hypoglycaemia,szívelégtelenség, dementia, kardiovaszkulárismegbetegedés, vesebetegség

• Várható kedvező egyéb gyógyszerhatás

• Gyakorlati vonatkozások: ár, dozírozás módja / gyakorisága,vércukormérés szükségessége,


30/37

Inzulin kezelés


31/37


32/37

Bázis / Bólus


33/37

Inzulin pumpa

Sármán Beatrix dr.


34/37

Az inzulinpumpák működése azonos elv szerint zajlik: azinzulint a bőr alá

CSAK ANALÓG ULTRARÖVID HATÁSÚ INZULIN!!!!!


35/37


36/37


37/37

Documents

20160504 AOK III Diabeteskezelés Sarman