"-

)

taniah D. Soetikno

RF.KKS.1 7 .01 .201',1

Ristaniah D' Soetikno

Radiologi Emergensi

Editor: dr. Mashuri, dr' Robby Hermawan' dr' Vini Nilasari

Desain SamPul: CuYun Slamet

Setting & LaYout lsi: CuYun Slamet

Diterbitkan & dicetak oleh PT Refika Aditama

Jl' Mengger Cirang No' 98' Bandung 40254

relp' 6"zz) 5205985, Fax' (o2D 5205984

Website: www'ref ika-aditama'com

Emai l: refika-aditama@yahoo'co' id

Anggota lkaPi

Cetakan Pertama' November 201 1

lsBN 978-602-8650-60-102011

Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang'

Dilarang mengutip "a",

t"tp"tU'rylft t;g"qLn atau seluruh isi buku ini

TANPA lzli\ TERTULIS dari penerbit'

:r -:

vI

Daftar lsi

Kata Pengantar

Bab 1 Kepata dan Wajah

Bab 2 Tutang SeMkat

Bab 3 Torak

Bab 4 Abdomen

Bab 5 Anggota Gerak Atas

Bab 6 Anggota Gerak Bawah

Bab 7 Kegawatdaruratan pada

Daftar Pustaka

Biografi Penutis

V

1

37

53

115

171

213

Pediatri zs1

297

30'1

--a

l--::.,

E-::-

dan

Radiologi Emergensi

Kontusio serebri

Perdarahan elatradura[ /epiduralFraktur wajah

Fraktur wajah (tanjutan)

Fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak (tanjutan)

Stroke

Ferdarahan subaraknoid

Perdarahan subdural

2

6

10

12

15

17

19

29

32

l

1

Kepala dan Wajah

Kontusio serebri

KaraKeristik. Bentuk yang paling umum dari cedera intra-akial akibat trauma.o Kontusio teriadi pada permukaan inferior dan permukaan kutub dari

lobus frontalis dan lobus temporalis.. Cedera terjadi secara sekunder akibat kontak dengan permukaan tulang

selama proses deselerasi dan teriadi akibat kerusakan pada pembuluhdarah parenkim yang menyebabkan perdarahan petekie dan edema.

r Kontusio sering terjadi pada perbatasan antara substansia grisea dansubstansia alba.

. Cedera dapat bersifat coup atau contra-coup.

. Kontusio serebri juga dapat disebabkan secara sekunder akibat frakturdepresi pada tengkorak serta bersama dengan cedera intrakranialyang lain.

Gambaran klinis. Biasanya berhubungan dengan penilrunan kesadaran yang singkat.

Cejala kebingungan dan obtundasi dapat berkepanjangan.

o Defisit neurologis fokal dapat terjadi jika kontusio teriadi dekat dengankortek sensorik-motorik.

o Kebanyakan pasien dapat sembuh tanpa masalah berarti, namunbeberapa mengalami peningkatan tekanan intrakranial, kejang pasca

trauma dan defisit neurofokal yang menetap.

e Hati-hati pada pasien usia lanjut, pecandu alkohol dan pasien dalampengobatan antikoagulan, karena mereka memiliki risiko yang tinggiterhadap perdarahan.

@mbaran radiologi. Computed tomography (Cf) tanpa kontras bermanfaat pada periode

awal pasca trauma.. Kontusio tampak sebagai area dengan atenuasi rendah yang bersifat

fokal atau multifokal. Area tersebut bercampur dengan area-area kecilberdensitas tinggi yang menggambarkan suatu perdarahan.

. Luas cedera yang sebenamya menjadi lebih jelas seiring dengan waktuakibat berlangsungnya proses nekrosis dan edema sel.

. Magnetic resonance imaging (MRl) merupakan modalitas yang terbaikuntuk memperlihatkan distribusi edema dan kontusio.

h:_

:-:

Radiologi Emergensi

Kontusio muttifokat didatam kedua lobus frontatisyang disertai perdarahansubaraknoid pada tentorium(mata panah). Terdapatpembengkakan jaringanlunak (asterik)

Kontusio pada area parieto-oksipital kiri

t,E-:t-_-r:

c,_:

! :-

\=-

l: <

Kepala dan Wajah

Kontusio luas di lobusfrontalis dan temporalis

kanan

Kontusio di lobustemporalis kanan yang

disertai perdarahansubaraknoid di sulkus

(panah) sebelah posteriordari lesi.

Radiologi Emergensi

^.Kontusio serebri pada kedua lobus frontalis (panah). Densitas rendah padaarea di sekitarnya menggambarkan edema [oka[.

I

6 | repala dan Wajah

Perdarahan ektradural / epidural

KaraKeristik. Kebanyakan kasus berasal dari arteri (a. meningea media) dan sebagian

kecil berasal dari vena.

o Biasanya unilateral dan pada orang dewasa, berhubungan denganfraktur. Seringkali tidak terdapat fraktur tengkorak pada anak-anak,oleh karena elastisitas dari tengkorak.

. Perdarahan terbentuk antara tabula intema dari tengkorak dan selaputdura.

o Dapat disertai lesi seperti perdarahan subdural atau kontusio.. Perdarahan arteri biasanya'berkembang dan timbul secara cepat

dalam t jam setelah cedera, sementara perdarahan vena dapat timbulsetelah beberapa hari.

@mbaran klinis. Secara klasik muncul setelah cedera kepala dengan kehilangan kesadaran

pada fase awal yang diikuti oleh fase sadar (lucid interval) sebelumkembali terjadi penurunan kesadaran.

. Hati-hati karena hanya 3o% pasien yang datang seperti ini.

. Geiala tergantung pada seberapa cepat perdarahan berkembang. Rasa

mengantuk yang progresif, sakit kepala, mual dan muntah merupakangejala yang patut diwaspadai.

Gambaran radiologi. Pada CT scan terlihat area hiperdens elips bikonveks dengan batas

yang tegas. Densitas yang beragam menandakan perdarahan aktif.. Perdarahan tidak melewati garis sutura.

. Dapat memisahkan sinus venosa atau falks dari tengkorak; hanyaperdarahan tipe ini yang dapat melakukan hal tersebut.

. Efek massa tergantung pada ukuran perdarahan dan edema yangmenyertainya.

. Perdarahan vena lebih bervariasi dalam bentuk.

. Garis fraktur yang berhubungan mungkin dapat terlihat.

tI

=1 a I

:l

=-!L

_'=:as

=-\'a

=: atr- cul

::?n

: asa

=<an

Radiologi Emergensi

Perdarahan ekstradural akutyang minimal (mata panah).

Perdarahan ekstraduraI akut(mata panah).

7

8 Kepala dan Wajah

)Perdarahan ekstradurat.

Tampak bayangan (panah)hiperdens dan isodens yang

menunjukkan perdarahanyang bersifat akut dan

subakut. Perdarahansubaraknoid juga terdapat

(mata panah).

Perdarahan ekstraduralakut (mata panah),

perdarahan subaraknoid(panah metengkung),

dan kontusio muttifokal(panah).

Radiologi Emergensi

Perdarahan ekstraduraI yang berdensitas tinggi dan berbentuk lentiformisdi sebetah kri (panah). Perhatikan kontusio contra-coup di sebetah kanan

(mata panah).

10 I Kepala dan Walah

Fraktur wajah

lGrakteristik. Seringkali bersifat sekunder, pada orang dewasa akibat penyerangan

dan pada anak-anak akibat jatuh. Penyebab fraktur wajah pada anak-

anak harus dicurigai bukan akibat kecelakaan.

. Kepentingan lebih terhadap diagnosis daripada terapi spesifik pada

kecelakaan dan keadaan emergensi. Kehilangan fungsi dan disabilitas

dapat bersifat signifikan setelah trauma pada wajah.

. Pertimbangkan adanya cedera tulang servikal.

. Diklasifikasi berdasarkan tempat - makila (sub-klasifikasi oleh Le Fort),

malar, infra-orbital, mandibular dan nasal.

Gambaran klinisItalsila. Umumnya berhubungan dengan cedera wajah yang masif dan cedera

organ lain. Pasien datang dengan pembengkakan jaringan lunak yang

masif, mo bil itas mid-f ace dan ma lokl u si. Rhinor rhoea ca ira n serebrospina I

dapat terjadi sekunder akibat robekan dura.

. Epistaksis yang signifikan dapat terjadi dan membahayakan baik jalan

nafas maupun sirkulasi serta memerlukan intervensi.

lrlalar

Zigoma dapat mengalami fraktur secara tersendiri atau lebih seringmeluas ke foramen infra-orbital dengan gangguan pada suturazigomatiko-temporal dan zigomatiko-frontal (fraktur tripod).

Perhatikan adanya pendataran pipi, lekukan yang teraba, kerusakansaraf infra-orbital dan diplopia.

Pemeriksaan intra-oral dapat memperlihatkan iregularitas tulang di atasdan di belakang gigi molar atas.

melibatkan maksila, tulang nasal dan I

aspek medial dari orbita. I

Le Fort I melibatkan maksila, tulang nasal, I

Klasifikasi Le Fort

Le Fort I melibatkan maksila yang menyandang

lll I vomer, etmoid dan tulang-tulang kecilmembentuk basis tengkorak.

dari basis

Radiologi Emergensi 11

=2ngan-- ---t--: . ldK-

'i pada

'.: b ilitas

-= Foft),

'aedera

:< \"ang

r':spinal

= < jalan

- senngsi-rtura

:-*sakan

I :i atas

Fraktur mid-foce - Le Fort ll. Diastasis juga tampak pada sutura

zigomatiko-frontaI kiri (panah).

12 Kepala dan Wajah

Fraktur wajah (tanjutan)

Fraktur infra-orbital (blow out). Emfisema enoftalmus dan orbital dapat terlihat. Diplopia dapat terjadi

sekunder akibat jeratan terhadap otot okular (atau lemak orbita).

. Cedera bola mata tidaklah jarang, misal ablasio retina

Itandibuta. Nyeri, nyeri tekan dan lekukan yang terpalpasi dapat ditemukan.

Maloklusi juga umum ditemukan. Lokasi fraktur dapat teriadi berjauhan

dari lokasi impaki.. Mati rasa pada bibir menyokong adanya kerusakan n. alveolar inferior.

Gambaran radiologiItalsila. Dilakukan foto facial view. Fraktur kadang-kadang sulit dilihat.

. CT scan seringkali bermanfaat untuk menggambarkan jumlah dan luas

fraktur. Berguna dalam perencanaan pembedahan dan tindak lanjutberikutnya.

lialor. Facial view ditambah submentovertex (SMV) view untuk menggambarkan

arkus zigomatikus.

lnfra-orbitalo Fociol view dapat memperlihatkan gambaran teor drop sign, yang

menunjukkan adanya jaringan lunak yang herniasi ke sinus makilaris.Opasifikasi komplit dari sinus makilaris terjadi sekunder akibat perdarahan

dan edema, dan jika unilateral, harus dipertimbangkan sebagai fraktursekunder sampai dibuktikan sebaliknya.

. Depresi dari dasar orbita dapat terlihat.

. Udara dalam jaringan lunak dapat terlihat pada emfisema orbita.

liandibuloro Konfirmasi dengan pemeriksaan panoramik yang dikombinasi dengan

posisi antero-posterior (AP).

. Condylar view dapat memperlihatkan fraktur atau dislokasi senditemporomandibular (TMJ). CT koronal berguna pada kesulitanmemperlihatkan fraktur kondiloid.

I

-!

tas

r.lt

51S.

3n

:UT

ln.an

:an

'rdi

an

Radiologi Emergensi

Fraktur infra-orbita[.(a)Teor drop sign. (b) CTkoronaI mempertihatkan halyang sama.

13

14 Kepala dan Wajah

Fraktur arkus zigomatikus kiri

Panoramik: Fraktur pada korpus kanan dan ramus kiri dari mandibuta

t'

a

G

Lia

a

&a

a

tua

Radiologi Emergensi

Fraktur tengkorak

lGrakteristik. Disebabkan oleh benturan langsung terhadap tengkorak. Diklasifikasi sebagai linear, depresi, atau basal.

. Tipe tergantung pada besamya kekuatan yang mengenai dan rasioantara kekuatan dengan area benturan.

. Secara klinis, sulit untuk dideteksi. Jika terdeteki, kemungkinan disertaicedera otak.

. Berdampak signifikan jika terjadi fraktur terbuka, fraktur yangberhubungan dengan sinus udara, fraktur depresi atau fraktur yang

memotong arteri atau sinus dura mayor.

. Waspada akan cedera yang bukan diakibatkan kecelakaan, terutamapada bayi.

@mbaran klinisLinear. Seringkali tanpa disertai cedera otak, maka relatif asimptomatis.

. Jika garis fraktur melewati sinus, sutura atau lekuk dura atau vaskular,terdapat peningkatan risiko komplikasi seperti perdarahan atau infeki.

Depresi. Depresi tulang dapat dipalpasi. Hal ini sulit ditemukan jika terdapat

hematoma di atasnya. Pada fraktur terbuka, fragmen depresi dapatterlewati karena mobilitas dari kulit kepala.

. Risiko cedera otak meningkat dengan kedalaman dari depresi. Sekitarz5% pasien akan datang dengan penurunan kesadaran. Defisit neurologistergantung pada cedera otak yang didapat.

. Terdapat peningkatan risiko kejang dan meningitis.

Basis

Tanda klinis mencakup hemotimpanum (darah didalam kanalis akustikus),rhinorrho ea, otorrhoeo, Battl es's sign (hematoma retro-a uriku Ia), Racooneyes (ekimosis periorbita) dan defisit saraf kranial (lll, IV, dan V).

Kertas saring berguna pada pasien dengan epistaksis untuk mendiagnosisrhinorrhoea. Jika ditaruh di atas kertas saring, cairan serebrospinal akanmeluas dan tampak seperti cincin lusen di sekitar darah.

Kepala dan Waiah

(a) Fraktur depresi pada tengkorak (mata panah) dengan (b) gambaran

yang berkoretasi (pasien yang berbeda).

Radiologi Emergensi

Fraktur tengkorak (tanjutan)

Gambaran radiologi. Foto polos tengkorak merupakan pemeriksaan awal dan beberapa

dilanjutkan ke pemerikaan CT.

. Fraktur linear akan tampak sebagai garis hitam berbatas tegas. Dapatdisalahartikan sebagai garis sutura atau alur vaskular. AIur vaskularbiasanya bercabang, memiliki batas sklerotik dan lokasinya teftentu.

' Fraktur depresi seringkali sulit dilihat. cari adanya peningkatan ataudensitas ganda yang berhubungan dengan tulang yang tumpang tindih,jika fraktur terproyeki secara tangensial.

o Fraktur basis tengkorak tidak terlihat dengan baik pada foto polos.cari adanya fluid level di dalam sinus sfenoid. Jika terdapat kecurigaan,pasien harus diperiksa dengan CT.

. CT akan memperlihatkan fraktur tengkorak jika menggunakan bonewindow dan CT juga berguna untuk menggambarkan komplikasisekunder.

tB I repala dan Waiah

AFraktur katvaria sederhana (mata panah)

Fraktur basis tengkorak (Panah).

Radiologi Emergensi

StrokeKarakteristik. Didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal yang berasal dari kelainan

vaskular dan berlangsung >24 jam. Seringkali didahului oleh transientischaemic ottack (TlA) (to-t5%).

. Dapat akibat infark (8o%) atau perdarahan (zo%).

o Etiologi stroke infark:

0 - 5o% disebabkan ateromatosa pembuluh darah besar yang oklusif

0 z5% pada pembuluh darah kecil yaitu arteri penetrans (infarklakunar)

0 20% akibat emboli kardiogenik

0 S% penyebabnya bersifat non-ateromatosa.. lnfark biasanya sekunder akibat trombosis in situ yang dapat disebabkan

oleh aterosklerosis atau emboli (biasanya berasal dari jantung).. Stroke perdarahan diasosiasikan dengan hipertensi yang biasanya telah

berlangsung lama.. Baik pada stroke perdarahan maupun stroke iskemik, cedera jaringan

lokal akan mengakibatkan edema yang semakin memperburuk suplaidarah.

Gambaran klinis. Stroke iskemik biasanya datang dengan defisit neurologis fokal. Onset

biasanya mendadak, namun bisa juga dengan progresi yang bertahap(step-like). Sakit kepala, kehilangan kesadaran, dan muntah jarangteriadi kecuali jika terdapat keterlibatan batang otak.

. Cedera hemisfer secara klasik datang dengan kelemahan kontralateral,penurunan tonus otot dan refleks, penurunan fungsi sensoris dandisfasia.

. Manifestasi stroke perdarahan beruariasi bergantung pada lokasi dantipe perdarahan. Sakit kepala, muntah, defisit neurologis fokal danpenurunan kesadaran merupakan temuan khas. Hati-hati akan progresiyang cepat menuju koma.

Peron pencitraon radiolqi. CT tanpa kontras saat ini merupakan teknik pencitraan terpilih untuk

mengekklusi perdarahan intrakranial.. Pada 6 jam pertama, stroke iskemik sulit untuk dilihat.o CTbergunauntukmendeteksiperdarahandanjugauntukmengidentifikasi

lesi struktural yang menyerupai stroke, seperti tumor, perdarahansubdural atau ektradural dan abses.

. Gambaran CT normal tidak mengeksklusi peningkatan tekanan intrakranial.o Jaringan iskemik pada CT tampak hipodens akibat kombinasi penurunan

perfusi darah dan edema sitotoksik.

19

20 Kepala dan Wajah

. Dalam j jamwindow period untukterapitrombolitik sistemi( hipodensitas

biasanya minimal jika terlihat.. Jika gambaran hipodens jelas terlihat, maka harus waspada akan

adanya kesalahan dalam pengambilan informasi riwayat onset stroke.. Hal ini memiliki dampak besar dalam penentuan terapi karena semakin

jelas gambaran hipodens maka risiko perdarahan akibat terapitrombolitiksemakin besar.

. Modalitas pencitraan yang dapat mendeteksi stroke pada tahap yang

memungkinkan untuk dilakukan terapi tromboliti( sangat diperlukan.

MRI dengan teknik diffusion weight imoging (DWl) banyak digunakan

untuk kepentingan ini.

Gambaran CT pada stroke infarklnfark hiperakut (<12 jam). CT tanpa kontras dapat normal pada 6o% kasus.

. Namun, bertentangan dengan pandangan sebelumnya, CT dapatmenghasilkan gambaran abnormal pada 75% pasien dengan infark a.

serebri media yang diperiksa dalam 3 jam pertama setelah onset.

. Tanda hyperdens orteri serebri media (MCA) menunjukkan trombusintraluminal akut dan terlihat pada z5-5o% oklusi a. serebri media akut.

. Nukleus lentiformis yang secara normal terlihat jelas, menjadi tidakjelas pada 5o-8o% oklusi a. serebri media.

lnfark akut12-24 jam. Ganglia basalis yang berdensitas rendah.

. Hilangnya batas substansia grisea dengan substansia alba akibat edema.

. Perhatikan insulor ribbon sign.

. Hilangnya pola sulkus yang norrnal mengesankan adanya edema yang

mendasari

1-7 horio Area hipodens pada distribusi vaskular (pada 7o% pasien) akibat edema

sitotokik. Efek massa - kompresi lokal atau menyeluruh pada ventrikel, sistema

basalis dan midline shtft.. Transformasi menjadi hemoragik dapat terjadi setelah z-4 hari pada

hampir 7o% pasien.

lnfark subakutlkonik (>7 hari - tulan). Efek massa berkurang dan terjadi dilatasi ex vdcuo dari ventrikel.

o HilanBnya massa parenkim dengan pelebaran sulkus atau ventrikelakibat ensefalomalasia.

Radiologi Emergensi

lnfark pada area arteri serebral media. Dua contoh arteri serebral media

yang hiperdens akibat trombus intratuminal akut (mata panah).

ADua contoh infark dini pada area arteri serebral media kiri. Perhatikanbatas substansia atba dan grisea yang menjadi tidak jetas akibat edemaserta perhatikan juga insular ribbon sign yaitu hipodensitas dan edemapada korteks insula (area yang sensitif terhadap iskemia akibat jaraknya

pating jauh dari aliran darah kotaterat)

21

:<

fa

22 Kepala dan Wajah

Area hipodensitas yang luas pada sisi kiri (gambar atas) dan sisi kanan(gambar bawah) dari daerah vaskularisasi arteri serebra[ media yang

diakibatkan edema sitotoksik.

lnfark lakunar nukleus lentiformis kiri(mata panah)

Alnfark serebet[um (mata panah)

Radiologi Emergensi

lnfark [obus frontalis superior kanan(panah)

lnfark wotershed posterior kanan.

lni merupakan infark area wotershed(perbatasan) antara area a. serebral media

dan a. serebra[ posterior.

Kepala dan Wajah

lnfark area a. serebral posterior (mata

Panah)

lnfark tuas yang melibatkan a. serebralmedia dan posterior kiri.

Atenuasi tuas pada substansia alba kedua

hemisfer serebrum akibat ketainanpembutuh darah kecil (mata Panah)

^.Contoh lain infark [obus frontalis superiorkanan.

Radiologi Emergensi

lnfark kronik area a.serebri media. Area infark memitiki densitas cairan serebrospinal

karena hitangnya jaringan otak sekunder dari ensefatomatasia (CSS mengisi ruangyang bekas infark). Sebagai akibat, terdapat pelebaran sutkus [oka[ dan dilatasiex vacuo dari ventrikel di dekatnya, pada kasus ini adalah fisura Sytvi dan kornu

oksipitat dari ventrikel lateral kanan.

25

lnfark watershed kronik

lnfark kronik area a. serebral posterior

dengan dilatasi ex vacuo kornu oksipitalventrikel tateral kiri

: -:.=uud':: -:1

: l:^:ll

Kepala dan Wajah

I

Area luas berdensitas rendah pada hemisfer serebri kanan' Ha[ ini.' -- - tnlnggumbarkan infark pada area a' serebral media'

Radiologi Emergensi

Gambaran CT pada stroke perdarahan

CT tanpa kontras merupakan modalitas terpilih.

Perdarahan akut bersifat hiperdens.

Edema di sekitamya menyebabkan hilangnya batas substansia griseadengan substansia alba.

Efek massa akan menyebabkan kompresi sulkus di dekatnya, kompresiventrikular, midline shift dan berkurangnya ukuran sistema basalis.

Tempat dan ukuran perdarahan merupakan hal penting dan akanmempengaruhi pilihan terapi.

27

a

a

a

28 Kepala dan Wajah

Perdarahan parenkim di parieto- oksipitat

kiri

Perdarahan akut yang besar di area arteriserebral media dengan ruptur ke sistem

ventrikeI dan disertaiefek massa.

Perdarahan di tobus frontalis kiri

yang ruptur ke ventrikel dan disertaiperdarahan subaraknoid.

Perdarahan akut parenkima[ pada hemisfer

serebetIum kanan.

r.3a

..8

\-tst

k

a

Radiologi Emergensi

Perdarahan subaraknoid

Karakteristik

Perdarahan subaraknoid (PSA) spontan biasanya terjadi sekunder akibatruptur aneurisma atau malformasi afterio-vena.

Aneurisma yang didapat paling sering di sirkulus Willis; pada bifurkasidengan aliran turbulensi.

. Umumnya sebelum usia 5o tahun, namun dapat terjadi pada usiaberapa pun.

Darah dapat menyebabkan iritasi selaput meningen.

Riwayat sakit kepala terjadi pada kurang lebih dua per tiga pasien.

Gambaran ktinis

Nyeri kepala berat dan akut yang seringkali dideskripsikan sebagainyeri kepala yang paling sakit selama hidup. Walaupun nyeri kepalaringan tidak mengeksklusi PSA.

Muntah, pucat dan berkeringat banyak dapat terjadi.

Kaku kuduk, tanda neurologis fokal tkejang.

Waspada terhadap perubahan tingkat kesadaran yang dengan cepatmenjadi koma.

Komplikasi meliputi hidrosefalus (obstruksi akut dan komunikansIanjut), vasospasme serebral yang mengarah pada infark dan hemiasitranstentorium akibat peningkatan tekanan intra-kranial.

Menyerupai banyak keadaan lainnya termasuk ensefalitis, meningitis,glukoma akut dan migren.

29

a

a

a

a

o

a

a

risfer

Gambaran radiologi

CT tanpa kontras sensitif pada 4-5 jam pertama.

Cari tanda perdarahan akut (peningkatan densitas) di sulkus kortikal,sisterna basalis, fissura Sylvi, sisterna serebellar superior dan di dalamventrikel.

. MRI relatif tidak sensitif dalam 48 jam pertama, namun bergunasetelahnya dan pada perdarahan rekuren untuk melihat deposithemosiderin yang kecil.

Kepala dan Wajah

Darah di subaraknoid tertihat dominan di

hemisfer serebrum kanan dengan kontusiojaringan lunak di atasnya.

Dua contoh perdarahan subaraknoid yang minimal. Bayangan darah subaraknoidhiperdens yang samar-samar tertihat me-muatasi zurtus serebrum (mata panah).

Darah subaraknoid yang hiperdens

membatasi beberapa sutkus di hemisferserebrum kiri.

-l,./

Perdarahan subaraknoid ekstensif yanghiperdens membatasi sisterna basatis

Radiologi Emergensi

Darah subarakrroid di datam ststerna

suprasetlar (mata panah hitarn).Perdarahan subdura[ akut juga terlihatsepan;ang tentorium dan di atas lobus

temporalis kiri (mata panah putih).

Area Iinear berdensitastinggi yang multipeItertihat di dalam sutkusserebri kanan (panah);lni mengqarnbarkan areaperdarahan subaraknoida kut.

31

E-:.ET

32 Kepala dan Wajah

Perdarahan subdurat

Karakteristik. Pendarahan subdural (PSD) biasanya terjadi pada orang tua dan pada

anak-anak (waspada cedera bukan akibat kecelakaan).

. Terjadi di rongga subdural, yaitu rongga potensial antara membran

pia araknoid dengan membran dura.

Disebabkan oleh robekan traumatik daribridgingvein di rongga subdural.

Seringkali sekunder akibat cedera perlambatan atau akibat trauma

langsung dimana terdapat gerakan otak secara relatif terhadap tengkorak.

Waspada akan batu( bersin atau muntah yang hebat pada orang tua.

Tidak terdapat hubungan yang konsisten dengan fraktur tengkorak.

Gambaran klinis. Seringkali tidak jelas akibat peningkatan tekanan yang berjalan lambat.

Efek massa yang diakibatkan dapat menyebabkan kerusakan iskemik

yang signifikan.

. Presentasi klinis bergantung pada besar trauma yang didapat dan

pada kecepatan akumulasi hematoma.

. Diklasifikasikan menjadi akut atau kronis.

. PSD akut datang dalam z4 jam setelah cedera yang biasanya disertai

penurunan kesadaran atau penurunan status mental. Tanda-tanda efek

massa harus dicari.

Gambaran radiologi. CT memperlihatkan koleki cairan berbentuk bulan sabit antara otak

dengan permukaan dalam tengkorak. Batas dalam konkaf denganpergeseran substansia otak yang minimal.

. Melewati garis sutura, namun tidak melewati lipatan dural.

. Pada fase akut, koleksi cairan tampak berdensitas tinggi. Pada fase

subakut (z-4 minggu pasca cedera), koleksi bersifat isodens denganjaringan otak dan pada fase kronis (>4 minggu pasca cedera), kolekitampak berdensitas rendah.

a

a

I

I

Perdarahan subdural akut kiri yang sedikit

(panah).

Perdarahan subdural akut sepanjang

tentorium dan di atas lobus temporatis kiri(panah putih). Terdapat juga perdarahan

subaraknoid (panah hitam).

Radiologi Emergensi

Perdarahan subdural akut kanan yang

banyak (panah).

Perdarahan subdural akut di ataskonveksitas serebrum kiri dengan

perdarahan subduraI interhemisfer yangbersifat ocute on chronic.

33

::r Pada

: il'rb ran

-: d u ral.

:'auma'i<orak.:^g tua.

i<3rak.

=rrbat.><-omik

:=: dan

: seftai:: efek

- otak::: ga n

c3 fase::nganio ieksi

Kepala dan Wajah

Perdarahan subdural kiri dengan densitascampuran (panah) dan efek massa yangsignifikan serta midline shilt ke kanan.

Perdarahan subdural kiri yang isodens/hipodens (panah) dengan efek massa.

l.Perdarahan subdurat kiri yang isodens/

hipodens (panah) dengan midline shiftkekanan.

Perdarahan subdural kronik kiri yang

besar (panah).

34

Radiologi Emergensi

(a) PSD akut; (b) PSD

subakut; (c) PSD kronik.

Tulang Servilal

'/il<al

Radiologi Emergensi

Cedera tulang seMkat 38

37

38 Tulang Servikal

Cedera tutang seMkal

Karakteristik. Kebanyakan terjacli setelah kecelakaan lalu lintas. Jatuh dari ketinggian

dan kecelakaan olahraga merupakan kelompok penyebab terseringyang kedua.

Kebanyakan terjadi pada pria muda. Peningkatan relatif dari insidensi

terdapat pada orang tua karena artritis dan perubahan degeneratif.

Pada sekitar 3o-5o% pasien, foto konvensional dapat menegakkan

diagnosis dan tidak memerlukan pemeriksaan lebih laniut. Pada sisanya

5o-7o% pasien perlu dievaluasi dengan teknik pencitraan cross-sectional.

Fraktur yang tersembunyi paling baik diperika dengan multiple'detector

row computed tomography (MDCT), sementara cedera jaringan lunak

paling baik diperiksa dengan magnetic resononce imagrng (MRl).

Diklasifikasi berdasarkan mekanisme trauma:

0 Cedera fleki0 Cedera rotasional

0 Cedera ektensi0 Cedera kompresi vertikal

ar<

(gr./

F

"a

Gambar A memperlihatkanmekanisme cedera

Tipe Fraktur Odontoid

Radiologi Emergensi

Ktasifikasi frakturprocessus odontoid.

,5

i--.:ZCtOr'=.' lnak!,:

Tipe Fraktur Tulang Belakang

Baji

Tipe-tipe frakturvertebra.

4o Tulang Servikal

Cedera fleki. Fraktur baji sederhana: Fraktur kompresi pada aspek antero-superior

korpus vertebra. Secara umum stabil kecuali jika disertai disrupsiligamentum posterior.

. Fraktur teardrop: Fraktur melalui aspek antero-inferior dari korpusvertebra, seringkali dengan displocement fragmen ke anterior. Biasanya

diasosiasikan dengan disrupsi ligamentum, oleh karena itu frakturdianggap tidak stabil. Tinggi korpus vertebra sisi anterior biasanya

berkurang sesuai dengan mekanisme cederanya.. Fraktur clay shoieler: Fraktur processus spinosus setelah trauma

Iangsung atau avulsi ligamentum - cedera stabil.. Dislokasi atlanto-okipital dan atlanto-akial: Sangat tidak stabil. Dapat

berasosiasi dengan fraktur odontoid.. Dislokasi faset bilateral: Memerlukan kekuatan yang besar dan sangat

tidak stabil. Paling baik dilihat pada proyeksi lateral. Korpus veftebrasebelah atas bergeser ke anterior paling tidak 5o% diameter AP korpus

veftebra. Faset seringkali terlihat mengunci.. Fraktur odontoid: Dibagi berdasarkan tempat. Tipe I terjadi pada ujung

dan bersifat stabil. Tipe z melibatkan perbatasan odontoid dengan

korpus vertebra. Tipe 3 terjadi pada aspek superior dari Cz pada

basis dari odontoid. Tipe z dan 3 bersifat tidak stabil terutama jika

berhubungan dengan pergeseran ke anterior atau ke lateral.. Fraktur processus uncinatus: Teriadi akibat fleksi lateral. Cedera yang

stabil.

Cedera rotasional. Dislokasi faset unilateral: Biasanya sekunder akibat cedera fleksi atau

rotasi. Faset superior mengalami dislokasi ke anterior melalui fasetinferior. Dianggap stabil kecuali jika terjadi pada tingkat C1lC2.

Cedera ektensi. Fraktur arkus posterior dari atlas: Terjadi sekunder akibat tekanan

kompresif antara aksis dan oksipital.. Fraktur t eardrop; Ligamentum longitudinal anterior mengavulsi pojok tepi

inferior dari korpus vertebra. Umum pada Cz dan C5-C7. Tinggi korpus

vertebra tetap dipeftahankan. Cedera ini tidak stabil pada ekstensi.. Fraktur hangman: Fraktur bilateral melalui pedikel Cz. Sedikit sublukasi

C2 terhadap C3 dapat terjadi. Biasanya pada kecelakaan lalu lintas -cedera yang tidak stabil.

Cedera kompresi vertikal. Fraktur Jefferson: Kondilus oksipital menekan massa lateral Ct ke lateral

yang mengakibatkan fraktur arkus anterior dan posterior dengan ruptur

Per

hmr(

dd

o!

a\

Radiologi Emergensi

Iigamentum transversum - cedera yang tidak stabil.o Fraktur burst: Diskus intervertebra tertekan ke korpus vertebra di

bawahnya. Fragmen fraktur dapat menghimpit medulla spinalis, makadari itu dianggap tidak stabil, walaupun fraktur itu sendiri bersifat stabil.

Pemeriksaan klinis

' semua pasien dengan trauma di atas klavikula harus dianggap memilikicedera-tulang servikal sampai terbukti sebaliknya. pasien ini harusmendapat imobilisasi tulang servikal sampai terbukti normal melaluipemeriksaan klinis dan radiologi.

' Dapatkananamnesisyangakuratsebelum pemeriksaan, jika memungkinkan.Mekanisme cedera seringkali akan membantu menemukan abnormalitas.

' Periksa dari ujung kepala sampai ujung kaki secara sistematis untukmencari tanda-tanda trauma. Bicara pada pasien untuk menenangkandan mencari lokasi cedera yang potensial seperti nyeri pada tangandapat menunjukkan adanya cedera tidak stabil pada C6lC7.

' Tulang servikal dapat diperiksa sementara diimobilisasi. palpasi leheruntuk melihat ada tidaknya spasme otot, nyeri tekan tulang di garistengah, lekukan yang teraba dan krepitasi.

' Nilai sistem neurologis secara cermat dan catat temuan besefta waktutemuan.

' cedera medulla spinalis yang komplit didefinisikan sebagai kehilanganyang komplit dari fungsi motoris dan sensoris di bawah tingkatcedera medulla spinalis. Jika gejala menetap >24 jam, kemungkinanpenyembuhan kecil. Syok spinal dapat menyerupai gejala ini, walaupunfungsi kembali <24 jam.

' cedera yang tidak komplit secara umum dapat dikelompokkan menjaditiga sindrom- cedera medulla spinalis sentral, sindroma Brown-sequarddan cedera medulla spinalis anterior.

41

: --)

: -: .-s

5:-''a

5:-" 3

=- d

:-iL

1: :dL

'.=lfa' I

-:US

nd-- b

_ - t-- 3Ud

-= lika

s atau

'faset

El(anan

pktepikorpusstensi.

bluksasi

hltas -

: Lateral

r ruptur

Pemeriksaan radiologi

Cedera tulang servikal jarang terjadi pada pasien yang sadar (tidakdalam pengaruh alkohol atau obat) tanpa nyeri leher, nyeri tekan tulang,defisit neurologis fokal atau cedera dengan nyeri yang mengganggu.Dapatkan proyeksi lateral, Ap dan open mouth peg view jika cederatulang servikal dicurigai:

0 Proyeksi lateral. Perika ABCS:. A Alignmentand adequacy:Visualisasi mulai dari basis tengkorak

sa m pa i ke pe rbatasa n C7 lT.t. I n-line ar m tr a cti on d en ga n cr oss tabl elateral atau swimmer's view dapat membantu memperlihatkan

42 Tulang Servikal

C7fl-t. Perhatikan kurva di anterior dan posterior vertebra sertagaris spino-laminar (lihat diagram). eada anak-anak, pseudo-

subluksasi C2 terhadap C3 dapat membingungkan. Pada kasus

seperti ini, perika garis spinolaminar dari Ct ke C3. Jika basis

dari processus spinosus terletak >2mm dari garis ini, cederaharus dicurigai. Korelasikan dengan temuan jaringan lunak (lihatbawah). Jarak antara arkus anterior Ct dengan odontoid harus<3mm pada orang dewasa dan <5mm pada anak-anak.

. B Bone: Nilai bentuk dan densitas tulang. Peningkdtan densitas

dapat rnengindikasikan fraktur kompresi.. C Cartiloge: Celah intervertebralis harus seragam. Pelebaran

celah ini atau jarak interspinosus dapat mengindikasikandislokasi yang tidak stabil. Peningkatan jarak interspinosus >5o%

mengesankan adanya disrupsi ligamentum. Spasme otot dapatmembuat interpretasi sulit.

. S Soft tissues: Pembengkakan jaringan lunak retro-faringdapat menjadi satu-satunya tanda cedera. Ukuran yang normal

adalah kurang dari 7mm Cz-4 (setengah korpus vertebra pada

tingkat ini) dan kurang dari zzmm di bawah C5 (selebarkorpus vertebra). Udara dalam jaringan lunak mengesankanruptur esofagus atau trakea/bronkus. Penonjolan pre-vertebral

fat stripe merupakan tanda awal.

0 Proyeksi AP. Ujung dari processus spinosus harus terletak dalamgaris lurus di garis tengah. Processus spinosus bifida dapatmempersulit interpretasi. Nilai jarak interspinosus untuk rupturligamentum.

0 Open mouth view. Jarak antara odontoid dengan massa lateralCt harus simetris. Asimetris dapat disebabkan rotasi kepala. Pada

kasus-kasus tersebut batas lateral harus tetap segaris. Fraktur dapatserupa dengan anomali kongenital dan non-fusion pada anak-anak.

Jaringan lunak, oksiput dan gigi juga dapat menyerupai fraktur(usahakan untuk melacak garis yang dicurigai, apakah berjalanIebih jauh dari batas korteks tulang).

Proyeki lain: Oblik dan proyeksi fleksi/ekstensi juga bermanfaat.

lngat jika fraktur ditemukan, ada kemungkinan terdapat abnormalitasIain.

CT: Digunakan untuk mengevaluasi lebih lanjut abnormalitas ketika fotopolos tidak adekuat. Secara teknis lebih superior dibandingkan denganfoto polos dalam menilai fraktur, jaringan lunak dan kanalis spinalis.

MRI: Digunakan untuk menilai jaringan luna( Iigamentum dan medullaspinalis.

Foto aro

a 1. Fm2. sen3. Den

4. TUL5. Prq6. tutq7. itd8. Serx

9. Pra

l

Foto anteroposterior vertebra1. Foramen magnum2. Sendi attantoakial3. Dens dari akis4. Tutang okipitat5. Processus tranwersalis6. Arkus vertebra7- Massa latera[ dari C1

8. Sendi atlantoakial9. Processus spinosus (bifid)

servikal normal

10. Sendi uncovertebral11 . Processus artikutaris yang12. Processus uncinatus13. Pediket14. Processus transversalis'15. Diskus intervertebratis16. Processus transversus Tl17. Trakea18. Costa 1

Radiologi Emergensi

tumpang tindih

43

s:fta- )^:JUU-

<3SUS

lastsSCera

.,ihatl a r'us

: s itas

5aran

,rikan>>U/o

.apat

;: rin d- ,,b:mal:ada

: ebar::kan:ebral

:alam:3Dat--:tu r

::eral?ada

:apat-= rak.-:ktur:ialan

: a itas

i ULU

.- gan- a lis.

=dulla

44 Tulang Servikal

Foto lateral vertebra seMkal normal

1. Arkus anterior attas (C1 )2. Basis tengkorak3. Processus odontoid4. Arkus posterior atlas5. tulandibula6. Processus spinosus7. Korpus dari akis (C2)8. Batas anterior superior

korpus vertebra9. Processus transveruus10. Batas anterior inferior

korpus vertebra

a

10

13

14

11. Facies artikularis superior12. Facies artikutaris inferior13. End plote korpus vertebra superior14. End plote korpus vertebra inferior15. Sendi faset interveftebralis16. Diskus intervertebralis17. Lamina18. Pilar aftikular19. Processus spinosus20. Trakea

12

15

17

19

tI

m

Radiologi Emergensi

Gambar ini memperlihatkan pentingnya visualisasi seturuh tutang servikatsampai ke perbatasan serviko-torakal. Biloterol locked focet pada C6/C7.

45

o

9

11

12

t5

t7

19

Posisi swimmer untuk mempertihatkan vertebra servikat bawah

46 Tulang Servikal

Setalu nilai garis vertebraanterior (A), posterior (P)

dan spinotaminar (SL).

Garis yang metaluiprocessus spinosus harus

lurus, demikian juga garisbatas di kedua tepi korpus

vertebra.

Radiologi Emergensi 47

Fraktur baji (kompresi) padac7

Fraktur teordrop pada C3.

Tulang Servikal

Fraktur cloy-shoveler pada processus spinosus C6.

Radiologi Emergensi 49

Fraktur Jefferson.

Fraktur Hangmon.

5o Tulang Servikal

AFraktur processus odontoid tipe 2.

-

Radiologi Emergensi 51

Bilateral [ocked facets.

Toraks

Radiologi Emergensi 53

raks

Gagat jantung dan edema paru

Efusi pteura

Kontusio Paru

Ruptur aorta dan aneurisma aortaFenyakit paru obstruktif kronik

AteleKasisRuptur/hemia diafragmatika

Flail chest

lnhatasi benda asing

Benda asing yang tertelanHemotoral<s

Ferforasi/ ruptur esofagus

Pneumonia

PneumotorakFraktur costa/stemum

54

62

73

76

80

83

93

95

97

99

101

103

105

108

112

!{ I Toraks

Gagal, jantung dan edema Paru

KaraKeristik.Gagaliantungterjadiketikajantunggagalmempertahankansirkulasi

yang adekuat untuk mensupiai oksgen pada tekanan pengisian yang

normal.

.Gagaljantungda.patdibagimenjadigagaljantungkanandangagaliantung kiri.

.Gagaliantungkananmenyebabkanalirandarahkeparuberkurangdanteriadi kongesti Oilrtingun lunak tubuh' cagal iantung kirimenyebabkan

aliran darah t<e sistem"'* berkurang dan teriadi kongesti di paru'

. Disebut juga sebagai gagal jantung kongestif (congestiv,e hea,rt failure)

karena k"g"g.r"n "po#pl ;tnt'ng iktn t"ny"babkan akumulasi cairan

di Paru dan iaringan lunak tubuh'

. Penyebab gagal jantung antara lain:

0 PenYakit iantung koroner

0 HiPertensi

0 KardiomioPati

0 PenYakit katuP iantung

0 Aritmia

0 HiPertiroid

0 Anemia gravis

' 0 PenYakit iantung kongenital

. Pemeriksaan radiollgi (foto polos toraks) merupakan salah satu

pemeriksaan penunlaig awal untuk mendeteksi gagal iantung secarzr

dini. Akhir-anrir ini pZmeriksaan kimiawi darah dengan mengukur

kadar broin natriuretiZ peptide (BNP) mulai banyak digunakan untuk

mendeteksi gagal iantung secara dini'

Gambalan ktinis

. Sesak, lemah, batuk dan mengi'

. OrtoPnea' poroxysmal nocturnal dyspnoea'

. Sianosis, aritimia, nyeri dada, sinkop'

. HiPertensi atau riwayat angina atau infark miokard'

. Edema, hepatomegali.

' HiPoksia

. Bisa tidak disertai geiala.

C€

Radiologi Emergensi

Gambaran radiologiFoto polos torak. Gagal jantung kanan

0 Biasanya akibat penyakit paru kronik, seperti penyakit paruobstruktif kronik (PPOK) atau tuberkulosis paru.

0 Terdapat kardiomegali dengan apeks yang terangkat akibathipertrofi ventrikel kanan.

0 Arteri pulmonalis juga membesar yang menyebabkan pinggangjantung menonjol.

0 Efusi pleura dapat terjadi dengan cairan mengisi fissura oblik danhorisontal. Hati-hati karena hal ini dapat dikelirukan sebagai massapada foto polos toraks.

. Gagal jantung kiri

0 Kardiomegali dengan apeks yang tertanam pada diafragma.0 Gambaran radiologi di paru bertahap sesuai dengan tingkat

keparahan penyakit yang dapat dilihat dari pulmonary capillorywedge pressure (PCWP). PCWP normal adalah 5-tommHg.

0 Tahap t : kranialisasi atau sefalisasi (PCWP to-t5mmHg).o Terdapat diversi darah ke vena-vena di lobus superior dengan

penebalan vena-vena di lobus superior bilateral.. Fenomena ini terjadi oleh karena dua mekanisme. Peftama

adalah akibat penurunan komplians pembuluh darah di basisparu yang disebabkan edema pada dinding pembuluh darahtersebut. Kedua adalah akibat mekanisme vasokonstriksipembuluh darah di basis paru akibat hipokia.

o Penebalan peribronkial terkadang sudah dapat terlihat di bagianbasis paru sebelum gambaran kranialisasi tampak.

0 Tohap z : edema paru interstitial (PCWP zo-z5mmHg).. Penebalan septa interlobular.\ , Garis Kerley B yang biasanya terlihat pada basis paru (dekat

sulkus kostofrenikus) yang ketebalannya tidak lebih dari rmmdan panjangnya i-2cm serta berialan horisontal.

, Garis Kerley B mulai terlihat pada PCWP r5-zommHgr Penebalan septa ini jika berlangsung lama dapat mengalami

fibrosis dan menetap sehingga disebut garis Kerley B yangkronis.

) Garis Kerley A merupakan distensi saluran anastomosis antarasaluran limfatik perifer dengan saluran limfatik sentral.

t Caris Kerley A (panjang dapat mencapai 6cm) tampakberjalan oblik dari hili dan tidak mencapai bagian periferseperti halnya garis Kerley B.

> Garis Kerley C tampak sebagai garis retikular pada basisparu yang merupakan garis Kerley B yang terlihat en foce.

55

u

-rllasi- :nd

-_ --t=J$dl

-i dan

: =5kan

t;ilure)

; calran

ah satug secara

engukurrn untuk

o Penebalan peribronkial pada kedua hili.

> Tampak seperti doughnut-shaped rings yang rherupakanpenebalan dinding bronkus akibat cairan.

I Adanya cairan pada fissura.> Cairan bisa terdapat antara dua lapisan pleura viseral yang

membentuk fissura (mayor, minor).> Cairan juga bisa terdapat di rongga subpleura (di bawah

pleura viseralis, antara pleura viseralis dengan parenkim paru).I Efusi pleura.

> Normalnya terdapat z-5 mL cairan di rongga pleura dancairan ini tidak terlihat pada foto polos toraks.

> Pada gagal jantung dengan PCWP sekitar 2ommHg, dapatterjadi efusi pleura.

> Efusi pleura biasanya bersifat bilateral.) Efusi pleura dapat asimetris, biasanya pada sisi kanan.> Jika terjadiefusipleura kirimaka harus dipikirkan kemungkinan

penyakit lain seperti metastasis, tuberkulosis, penyakit parutromboemboli. \

Tahap j : edema paru alveolar (PCW\ >z5mmHg).o Perbercakan di bagian z/3 medial paru yang memberikan

gambaran Bat's wing.I Edema paru lebih dominan di lapang paru bawah.. Walaupun edema paru alveolar merupakan kelainan di rongga

udara (air space disease), namun gambaran air bronchogramjarang ditemukan oleh karena penumpukan cairan yang terjadipada edema paru alveolar bersifat difus sehingga bronkusseringkali ikut terisi cairan.

Ekokordiogrofi. Diagnosis yang lebih spesifik didapatkan dengan alat ini. Foto polos

torak digunakan untuk pemantauan dan jika teriadi deteriorasi yangakut.

Gambaran radiologi edema paru non-kardiogenika

a

a

Edema alveolar yang terjadi cenderung lebih ke perifer.Redistribusi ke lobus superior lebih jarang ditemukan.Dapat disebabkan oleh:0 Kelebihan cairan

0 ARDS (Acute respiratory distress syndrome)0 OAINS (obat anti-inflamasi non-steroid)0 Penyakit intrakranial (edema paru neurogenik)0 Tenggelam

Penyakit Iain seperti perdarahan paru, infeki atau penyakit granulomatosadapat menyerupai gambaran edema paru.

r

Radiologi Emergensi

Gagal jantung kanan. Massa yang berbatas tegas tertihat di lapang tengah dan

bawah paru kanan. Pseudotumor ini menggambarkan cairan pteura yang tertetakpada fisura horisontal dan fisura obtik (panah).

57

1.:a

=^3

_L

: can

: lDat

:<inan:-- paru

r erikan

ronggailogrami teriadibronkus

r. Dolos

rasi yang

'tulomatosa

Gambar mempertihatkan garis Kerley B (panah) pada basis paru'

58

A

Gambar mempertihatkan kraniatisasi/sefatisasi (panah)'

Radiologi Emergensi

Garnbar yang memperlihatkan garis Kerley A, B, dan C. Garis Kerley Adipertihatkan oleh panah putih. Garis Kerley B dipertihatkan oteh matjpanah

putih. Garis Kerley C dipertihatkan oleh mata panah hitam.

Toraks

Gambar sebetah kiri mempertihatkan penebatan peribronkia[ yang menyerupaidonat (panah). Gambar sebetah kanan mempertihatkan penebatan fisura minor

(panah).

Edema paru interstitiat.

Radiologi Emergensi 6t

Edema paru alveotar yang memberikan gambaran Bat's wing.

_l

Efusi pLeuna

Karakteristike Merupakan akumulasi cairan di dalam rongga pleura'

. cairan diproduksi di pleura parietal dari pembuluh kapiler paru dan

diabsorbsi oleh pleura viseral serta oleh pembuluh limfatik di pleura

parietal.. Efusi pleura dapat disebabkan oleh:

0 Peningkatan Produksi. peningkatan tekanan hidrostati( seperti pada gagal iantung kiri'

. penurunan tekanan onkotik, seperti pada hipoproteinemia.

. Peningkatan permeabilitas kapiler, seperti pada pneumonia

atau reaksi hiPersensitivitas'

0 Penurunan resorbsi. penurunan absorbsi saluran limfatik baik oleh karena sumbatan

(tumor) atau karena peningkatan tekanan vena yang menurunkan

transportasi cairan melalui duktus torasikus'o Penurunan tekanan di rongga pleura, seperti pada atelektasis

akibat sumbatan bronkus.

. Efusi pleura juga dapat berasal dari perpindahan cairan peritoneum

dari rongga ab-domen melalui diafragma atau melalui saluran limfatik

dari proses di subdiafragma.. Efusi pleura dapat dibagi meniadi transudat atau eksudat berdasarkan

kandungan Protein.0 Transudat (protein < 3gr/dL) - biasanya bilateral akibat peningkatan

tekanan hidrostatik (gagal iantung atau gagal ginial) atau akibat

penurunan tekanan ont otit (sindroma nefrotik atau sirosis hepatis).

0Eksudat(protein>3grldL)-biasanyaakibatpeningkatanpermeabilitas kapiler (infeksi, empiema, keganasan, darah, kelainan

iaringan kolagen dan pankreatitis).

Gambaran klinis. Dapat asimPtomatik. Sesak. Batuk yang dapat disertai dahak atau darah (hemoptisis)

. Nyeri dada

. Edema generalisat

. Penurunan berat badan dan maloise

. Gejala yang berhubungan dengan penyakit sistemik yang mendasari,

seperti artritis rematoid, pankreatitis, atau gagal ginial kronik'

' Hipoksia. Penurunan suara pernafasan pada saat auskultasi dan redup saat

diperkusi

CrilFEol

1

a

I

a

Radiologi Emergensi

Gambaran radiologiFoto polos torak \. Diperlukan volume cathn sejumlah t3oom! agar efusi pleura dapat

terlihat pada foto torak tegak.

o Foto lateral dapat mendeteksi efusi pleura sejumlah t75mL dan fotolateral dekubitus dapat mendeteki cairan sebanyak r5-zoml.

. Foto lateral dekubitus selain untuk mendeteksi efusi yang minimaljuga berguna untuk:

0 Penentuan apakah efusi dapat mengalir secara bebas atau tidak. Halpenting untuk diketahui sebelum dilakukan aspirasi cairan pleura.

0 Melihat bagian paru yang sebelumnya tertutup cairan sehinggakelainan yang sebelumnya terselubung dapat terlihat.

. Efusi pleura memiliki gambaran yang bervariasi antara lain:

0 Efusi subpulmonalo Hampir semua efusi awalnya terkumpul di bawah paru antara

pleura parietal yang melapisi liafragma dengan pleura viseralislobus inferior.

r Gambaran diafragma bukan merupakan diafragma yangsebenarnya, melainkan cairan pleura yang terkumpul di atasdiafragma.

. Menggesertitiktertinggi diafragma (bukan diafragma sebenarnya)ke arah lateral.

o Pada efusi pleura subpulmonal kiri terdapat peningkatan jarakantara udara lambung dengan udara di paru.

o Pada foto lateral biasanya terdapat penumpulan sulkuskostofrenikus posterior.

0 Penumpulan sulkus kostofrenikuso Sulkus kostofrenikus posterior (foto lateral) menjadi tumpul

terlebih dahulu, kemudian diikuti sulkus kostofrenikus lateral(foto torak tegak).

o Penebalan pleura juga dapat menyebabkan penumpulan sulkuskostofrenikus, namun penebalan pleura biasanya berbentuk ski-slope (lereng untuk ski) dan tidak akan berubah jika terdapatperubahan posisi pasien.

0 Tanda meniskuso Tanda ini sangat sugestif akan adanya efusi pleura.o Akibat sifat paru yang elastis, maka cairan pleura lebih tinggi

di bagian tepi.0 Perselubungan pada hemitoraks

o Teriadi ketika rongga pleura mengandung zL cairan padaorang dewasa.

63

-l

k

n

rt

).

n

n

'l

't

lt

6+ Toraks

r Paru akan kolaps secara pasif.

o Efusi paru yang besar ini akan mendorong jantung dan trakea

menjauhi sisi yang terkena efusi.r Pemerikaan CT diperlukan untuk melihat keadaan paru yang

terselubung.

0 Efusi yang terlokalisir. Terjadi akibat adhesi antara pleura viseral dengan pleura parietal.

o Adhesi lebih umum terjadi pada hemotorak dan empiema.o Memiliki bentuk dan posisi yang tidak lazim (tetap di bagiah

apeks paru pada foto tegak).

0 Pseudotumor fisurao Disebut iuga vanishing tumor.o Merupakan koleksi cairan pleura yang berbatas tegas dan

terletak di fisura atau subpleura di bawah fisura.

r Bersifat transudat dan hampir selalu terjadi pada pasien dengangagal jantung.

r Gambarannya khas dan tidak boleh dianggap sebagai tumor.o Berbentuk lentikular dan memiliki ujung yang runcing pada

kedua sisinya (seperti buah lemon).. Biasanya pada fisura minor (75%).

I Tidak berubah dengan perubahan posisi pasien.

o Menghilang ketika gagal jantung diterapi dan cenderung muncul

di tempat yang sama ketika teriadi gagal iantung kembali.

0 Efusi Iaminaro Bentuk efusi pleura yang menyerupai pita tipis di sepanjang

dinding lateral torak, terutama di dekat sulkus kostofrenikus.r Sulkus kostofrenikus cenderung tetap taiam.I Biasanya akibat gagal jantung atau penyebaran limfatik dari

suatu keganasan.I Tidak bergerak bebas sesuai posisi pasien.

0 Hidropneumotorakso Terjadi jika terdapat pneumotoraks dan efusi pleura secara

bersamaan.o Biasanya akibat trauma, pembedahan, atau fistula bronkopleura.o Ditandai oleh air-fluid level di hemitorak.. Batasnya tidak berbentuk meniskus, melainkan berupa garis Iurus.

Sisi yang terkena pada efusi pleura dapat memberikan petuniukmengenai penyebab efusi

0 Bilateralo Cagal jantungo Lupus eritematosus

Radiologi Emergensi

0 Satu sisi, bisa sisi kiri ataupun kananI Tuberkulosis. Penyakit tromboemboli paru. Trauma

0 Sisi kiri. Pankreatitiso Dressler's syndromeo Obstruki duktus torasikus distal

0 S.isi kananc Mei{s syndromeI Artritis rematoido Obstruki duktus torasikus prokimal

Ultrosonqrafir Untuk konfirmasi ukuran cairan pleura.

. Berguna untuk identifikasi lokulasi.

CT. Dapat mengidentifikasi efusi yang minimal, penyebab efusi dan adanya

penebalan pleura.

6S

s

66 Toraks

Ea

hitam). Bayangan yang tampak seperti diafragma berubah konturnya (panah

kosong hitam) ketika berbatasan dengan fisura mayor.

Gambar kiri mempertihatkan sulkus kostofrenikus normal yang tajam (panah

kosong hitam) dan jaringan paru normal yang meluas sampai ke iga (panah hitam).Gambar kanan memperlihatkan sulkus kostofrenikus yang tumpul (panah kosong

putih).

7

Penebalan pteura yang menyerupai efusi pteura. Penebalan pleura

memitiki gambaran ski -sloPe.

Tanda meniskus pada efusi pleura

I

I

Radiologi emergensi I 69

Toraks

Persetubungan hemitoraksakibat efusi pteura yang

mendorong trakea danjantung ke kiri.

Efusi pteura yang tertokalisir.

Radiologi Emergensi

APseudotumor atau vanishing tumour yang berbentuk seperti buah temon

71

Gambar kiri merupakan foto normal dimana jaringan paru metuas sampai ke tepiiga (panah kosong hitam), sedangkan gambar kanan mempertihatkan eiusi taminar

(panah kosong putih) dengan sutkus kostofrenikus yang masih tajam (panahhitam).

1') Toraks

Kc

Kna

a

a

a

Cat

a

Hidropneumotoraks. Batas

udara dengan cairanberbentuk garis Iurus.

Cra

a

Pengaruh posisi pada gambaran efusi pteura. Gambar kiri merupakan fotoyang diambit pada posisi tegak, sedangkan foto sebelah kanan diambi[ padaposisi berbaring. Pada posisi berbaring, efusi pleura memberikan gambaran

persetubungan haIus.

a

Kontusio Paru

Karakteristik

Komplikasi tersering dari trauma tumpul torak.Merupakan perdarahan di intra-alveolar dan interstitial, biasanya padalokasi benturan.

Dapat disertai edema dan mikroatelektasis.

Kelainan ini lebih sering ditemukan pada pasien usia muda, olehkarena dinding torak lebih komplians sehingga lebih banyak kekuatanimpaki yang dihantarkan pada jaringan paru.

Gambaran klinisRiwayat trauma merupakan informasi yang sangat penting oleh karenagambaran kontusio paru sulit dibedakan dengan penyakit oirspace lain(pneumonia, aspirasi).

Sesak nafas.

Demam ringan.

Hemoptisis.

Gambaran radiologi. Perbercakan cenderung terdapat di bagian perifer dan terletak pada

titik dengan benturan yang maksimal.. Air bronchogram biasanya tidak terdapat oleh karena darah selain

mengisi alveoli juga mengisi bronki.. Biasanya muncul 6 jam setelah trauma dan karena darah cepat

diabsorbsi, maka gambaran tersebut akan menghilang dalam 7z jam.. Jika gambaran menetap lebih dari 7z jam, maka kelainan lain harus

dicurigai (pneumonia aspirasi atau laserasi paru).. Laserasi paru sulit didiagnosis pada beberapa hari pertama karena

tertutup gambaran kontusio paru

. Laserasi paru memiliki gambaran:

0 Massa ovoid jika terisi darah secara sempuma.0 Air fluid level jika terisi sebagian oleh udara dan sebagian oleh

darah.

0 Seperti kista jika terisi seluruhnya oleh udara.. Gambaran laserasi paru memerlukan waktu berminggu-minggu atau

berbulan-bulan untuk bersih sempuma.

Radiologi Emergensi 73

a

a

a

a

a

a

a

Kontusio paru memberikan gambaran air'sPoce diseose'

Laserasi paru. Gambar atas memperti gah paru kanan

beserta fragmen-fragmen peturu. Gam yang diambit 72jam berikutnya yang memperlihatkan adanya taserasi

paru.

76 Toraks

Ruptur aorta dan aneurismaaorta

Karakteristik. Sekitar 8o-9o% pasien meninggal sebelum tiba di rumah sakit.

' Berhubungan dengan tedera perlarnbatan, seperti jatuh dari ketinggianatau kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan di atas 64 km/jam.

o Aofta biasanya ruptur pada daerah istmus (88-95%), sedikit distal dariawal arteri subklavia kiri.

o Aneurisma aofta merupakan faktor predisposisi terhadap terjadinyaruptur aofta.

. Aneurisma didefinisikan sebagai pembesaran pembuluh darah lebihdan 5o% ukuran normal

. Penyebab aneurisma antara lain atherosklerosis, hipertensi, sindromaMarfan, dan sindroma Ehlers-Danlos.

Gambaran klinis. Ruptur aorta harus dicurigai dari mekanisme cedera.. Nyeri dada atau inter-skapula

' Perbedaan tekanan darah brakial atau perbedaan isi nadi brakial danfemoral merupakan pertanda. i

' Aneurisma aorta biasanya tidak memiliki gejala, walaupun jika besardapat memberikan gejala nyeri yang menjalar ke punggung (aneurismaaorta desenden).

Gambaran radiologiFoto polos torakRuptur aorta memberikan gambaran:. Mediastinum yang melebar (>8cm pada proyeksi Ap dengan posisi

berbaring).

o Batas aorta yang kabur dengan hilangnya dortic knob.. Pleural cap di apek kiri.

. Hemotorak sebelah kiri.

. Bronkus kanan yang naik atau bronkus kiri yang turun.

. Deviasi trakea ke kanan.

. Selang nasogastrik yang terdorong ke kanan.

oloA

AneurI

fi

CTfiRupflr

r!d

tueriofi

d:

o l"l

oP1ut

Radiologi Emergensi

Aneurisma aorta memberikan gambaran:.

. Bayangan aorta ascenden lebih kanan dari batas jantung kanan padafoto polos toraks yang diambil secara simetris.

. Aortic knob lebih besar dari 35mm dari pinggir trakea

. Aofta descenden menjauh dari vertebra torakalis.

CT torokRuptur aorta

. Disrupsi dinding pembuluh darah atau darah ektra-luminal yang sejalandengan aorta adalah indikasi adanya ruptur.

Aneurisma aorta

. Aneurisma aorta didefinisikan sebagai ukuran diameter yang lebihdari 4cm.

. Ukuran aofta 5-6cm memiliki risiko tinggi untuk ruptur.

. Pembesaran aneurisma yang >rcm / tahun juga memiliki risiko tinggiuntuk ruptur.

77

ggran

n.

ri dari

d inya

lebih

l:oma

dan

D ESAT

nsma

posisi

?a

78 Toraks

ARuptur aorta traumatik: deviasi trakea ke kanan, bronkus utama kanan yang

terdepresi; hemotoraks kiri, batas arkus aorta yang tidak jelas dan pleurol opicalcap kiri. Fraktur costa dan hernia diafragmatika traumatik kiri juga at ditihat.

Radiologi Emergensi

Cara

mengukur aortic knob. Jarak normal dari tepi trakea (panah kosonghitam) ke aortic knob (panah putih) adatah kurang dari 35mm.

AAneurisma aorta yang ditandai dengan aorta ascenden yang lebih kanan

dari batas jantung kanan (panah putih), oortic knob yang membesar, danaorta descenden yang tertetak jauh dari vertebra torakalis (panah kosong

hitam).

79

, 'H

Fa6d

8o Toraks

Penyakit paru obstruktif kronik

Karakteristik. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) didefinisikan sebagai keterbatasan

aliran udara yang tidak reversibel secara sempuma. Keterbatasan aliran

udara bersifat progresif dan berasosiasi dengan respon peradangan

abnormal paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya.

. Definisi terdahulu dari PPOK mencakup istilah bronkitis kronis danemfisema

. Bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis yaitu adanya batuk danproduksi sputum paling sedikit selama 3 bulan dalam setahun untukz tahun berurutan.

. Emfisema merupakan istilah patologi untuk menggambarkan adanyadilatasi yang kronik dan ireversibel pada rongga udara distal daribronkiolus terminalis akibat kerusakan dindingnya.

. Etiologi: roko( asma kronik, defisiensi G1-antitripsin dan infeksi kronik.

. Pemerikaan radiologi dapat membantu diagnosis PPOK, namun PPOK

harus dikonfirmasi dengan pemerikaan spirometri.

Gambaran klinis. Eksaserbasi umumnya dicetuskan oleh infeksi.

. Batuk, dispnea, takipnea, mengi, dan lip pursing (usaha untukmeningkatkan positive end expiratory pressure (PEEP) dan penggunaanotot-otot pemafasan tambahan. \

. Sianosis, pletora, dan tanda-tanda gagal jantung jika sudah berat.

. Tanda-tanda hiperkarbia yang meliputi tremor kasar, pulsasi yang besar,

vasodilatasi perifer, mengantu( bingung, dan penurunan kesadaran.

. Manifestasi PPOK secara klasik dibagi menjadi dua:

0 Pink puffer: Pasien biasanya kurus dan tidak sianosis (pink).Pasien tampak terengah-engah (puffer). Manifestasi ini muncul jika

kelainan emfisema lebih dominan. Oleh karena kelainan emfisema

. Iebih dominan, maka pasien akan melakukan kompensasi denganhiperventilasi dan penurunan curah jantung agar rasio ventilasidengan perfusi menjadi seimbang (VlQ ratio). Hiperventilasimenyebabkan pasien tampak terengah-engah dan penurunancurah jantung menyebabkan pasien kurus.

c'a

:asan

a iran

rgan

dan

i dan

i.l ntuk

Janya

I dari

-'onik.

PPOK

u ntukunaan

"t.besar,

laran.

pink).:ul likafisema

enganrntilasintilasirunan

Gambaran radiologio Foto polos torak tidak terlalu sensitif (40-60%), sangat spesifik.

0 Metode yang mudah diperoreh daram menirai luas dan derajatkerusakan struktur parenkim.

0 Pada keadaan emergensi, foto konvensional bermanfaat untukmenilai komplikasi sepefti pneumonia, gagal jantung,,atelektasis,pneumotoraks atau fraktur costa.

0 Gambaran radiografik mencakup paru yang hiperekpansi denganpendataran kedua diafragma, penurunan corakan bronkovaskular,barrel-shoped chest dan bulla.

Paru mengatami hiPerlnflaidengan Pendataran kedua

diafragma

Barrel-shoPed chest'Peningkatan rongga udara

retrosterna[. Perhatikan

diafragma Yang mendatar.

Radiologi Emergensi

Atetektasis

Karakteristiko Atelektasis merupakan kehilangan volume disebagian atau seluruh paru.. Atelektasis disebut juga kolaps paru.

. Penyebab atelektasis dapat dibagi menjadi:

0 Relaksasi/kompresi/pasifo Ekspansi paru dihambat oleh pneumotorak atau efusi pleura

0 Absorbsi/obstruktif/resorbsio Akibat oklusi lumen bronkus yang diikuti oleh absorbsi udara

di jaringan paru bagian distal dari obstruksi.I Obstruksi dapat disebabkan oleh tumor, sumbatan mukus,

benda asing, peradangan bronkus atau kompresi ekstrinsik(pembesaran kelenjar getah bening)

0 AdesifI Surfaktan berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan

alveoli.r Pada kelainan yang mengganggu fungsi surfaktan tersebut,

kolaps dari alveoli dapat terjadi, sepefti pada kasus-kasus dcuterespiratory distress syndrome (ARDS) dan hyaline membranedisease (HMD).

0 Sikatrildkontraksio Teriadi ketika proses fibrosis pada paru atau pleura menghambat

ekspansi paru.o Atelektasis kecuali yang disebabkan sikatri( biasanya bersifat reversibel.

Gambaran klinis. Sesak

. Batuk

. Hemoptisis

o, Asimptomatis. Cejala yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari (penurunan

berat badan, kahekia, anorekia dan keringat malam).

83

8+ Toraks

Gambaran radiologi. Secara umum tanda-tanda atelektasis dapat dibagi menjadi:

0 Tanda langsung:I Perubahan letak fisura interlobaris.o Penambahan opasitas (penurunan aerasi)I Corakan bronkovaskular yang bertambah

0 Tanda tidak langsung:r Elevasi diafragmaI Pergeseran mediastinumo Pergeseran trakea. Pergeseran letak hilus

. Hiperaerasi kompensasi dari paru yang normal +

. Penyempitan sela iga

. Atelektasis juga memiliki gambaran khas tersendiri berdasarkan jenis

atelektasis.

0 Atelektasis subsegmental (diskoidlplatdike)Pada pasien yang kurang aktif seperti pasca operasi dan pasien

dengan nyeri pleuritik.I Berhubungan dengan gangguan fungsi surfaktan.I Gambaran linear dengan berbagai ketebalan yang biasanya

paralel dengan diafragmao Terlihat paling sering pada bagian basis paru.o Tidak mengakibatkan penurunan volume yang cukup besar

untuk menyebabkan pergeseran struktur-struktur di rongga dada.

0 Kompresif. Terdapat gambaran pneumotorak atau efusi pleura yang tidak

menyebabkan pendorongan struktur di rongga dada.

0 Atelektasis bundar (round)o Dapat dianggap sebagai tumor pada foto polos torak.o Tampak sebagai massa homogen yang dapat berukuran sampai

5cm dengan batas yang tidak tegas.r Pemerikaan CT bersifat diagnostiko Pada pemerikaan CT, kelainan ini selalu berbasis di pleura dan

terdapat gambaran vaskular yang beradiasi seperti ekor komet.. Selain itu, pola atelektasis di tiap lobus juga berbeda-beda.

Radiologi Emergensi

IS

lak

5ar

Ca.

lan

Atelektasis lobus superior kanan. Peningkatan opasitas (panah kosong hitam)

terdapat pada lobus superior kanan.Fisura minor (panah putih) tertarik ke atas.Trakea (panah hitam) deviasi ke kanan.

86 I roraks

Radiologi Emergensi

Atetektasis tobus inferior kanan. tampai densitas berbentuk kipas yang dibatasipada bagian superior oteh fisura mayor (panah kosong putih). Opasitas membentuk

silhouettes sign dengan diafragma (panah kosong hitam).

e

i=

8l

UIJ;rytf--

Toraks

^.Atetektasis lobus superior kiri. Terdapat persetubungan di tapang atas paru kiri

(panah kosong hitam) dan #;;;'ii;ittt kiri lpanah h-itam)' Fisura mavor tertarik

ke anterior (Panah Putih)'

*

z

E

Radiologi Emergensi

Atelektasis [obus inferior kiri. risurimayor tertarik ke posterior (panahhitam).

Atetektasis subsegmental. Ierdapat densitas berbentuk garis yang paralel

dengan diafragma (panah kosong hitam)'

Atetektasis kompresif (pasif) akibat efusi pteura' Tidak terdapat deviasi trakea

(panah hitam) atau lantung 6inan kosong hitam)karena peningkatan votume

akibat efusi pteura dixoripensasi oteh plnurunan votume dari atetektasis'

Radiologi Emergensi

$ e*euret apae+

d* Psi*sbi deura

Proses terjadinya atetektasis bundar. Reaki inflamasi pteura menyebabkanpenyatuan pleura yang disertai dengan penebalan pleura yang progresif. Hat inimengakibatkan kompresi jaringan paru serta oktusi bronkus yang menyebabkan

sebagian paru menjadi kolaps.

Atetektasis bundar pada pasien dengan riwayat pajanan asbes. pada pemeriksaan

Cl tampak massa bundar dengan bronkovaskutar yang mengarah ke hitusmemberikan gambaran ekor komet.

Gotden s sign merupakan atetektasis lobus superior kanan (panah putih)

yang disertai massa yang menyebabkan.atetektasis tersebut (panah kosong

92

I

t

Radiologi Emergensi

Ruptu r I hernia diafragmatika

lGrakteristik. Berasal dari trauma tumpul atau trauma penetrasi ke dada/perut.

. Sulit didiagnosis. Komplikasi seringkalitimbul akibat herniasi isi abdomen

ke rongga torak. Hemiasi viseral dapat menyebabkan iskemia, obstrukidan perforasi. Kompresi/kolaps paru dapat signifikan.

. Lebih sering melibatkan sisi kiri karena hati diduga melindungi diafragma

kanan.

. Robekan posteroJateral radialmerupakan yang paling umum ditemukanpada trauma tumpul.

Gambaran klinis. Pada keadaan akut, gambaran cenderung tertutup oleh cedera lain.

. Pemeriksaan dapat memperlihatkan takipnea, hipotensi, hilangnya

suara pemafasan yang diganti dengan bising usus di rongga toraks.

o Dengan berjalannya waktu (bulan sampai tahun), gejala seringkali

samar-samar dengan rasa tidak enak di perut.

. Geiala dapat menyerupai ulkus peptikum, penyakit kandung empedu,

sindrom usus disfungsional dan bahkan penyakit iantung iskemik.

. Pada keadaan yang jarang, pasien dapat datang dengan tension

viscero-thorax yang menyerupai tension pneumothorax.

. Curiga pada pasien dengan obstruksi akut atau tanda-tanda yang tidak

biasa di torak dengan riwayat trauma torako-abdominal sebelumnya.

Gambaran radiologi. Pada fase akut, kecuali jika terdapat hemiasi viseral, sensitivitas kurang

baik untuk semua jenis modalitas pencitraan.

. Foto polos toraks:

0 Organ abdomen yang terisi udara atau yang terlihat solid,tampak di atas diafragma. Hal ini mungkin hanya dikenali setelah

pemasangan selang nasogastrik

0 Gambaran lain meliputi Pergeseran mediastinum meniauh dari

sisi yang terkena, elevasi diafragma, penebalan pleura unilateral

atau atelektasis.. Pada keadaan tidak akut pemeriksaan dengan kontras dapat membantu.

93

Presentasi tanjut dari suatu ruptur diafiagmatika. Panah menunjukkan

usus yang herniasi melalui defek di diafragma kiri.

a\ ..,. .-.1

Radiologi Emergensi 95

Flail chest

a

a

a

a

lGrakteristikTeriadi ketika terdapat hilangnya kontinuitas suatu segmen dinding dada.

Biasanya akibat trauma dengan dua atau lebih fraktur costa padadua atau lebih tempat.

Mengakibatkan disrupsipergerakan dinding dada dan gerakan paradokaldapat terlihat.

Selalu pikirkan adanya cedera paru di bawahnya (kontusio paru).

Kombinasi nyeri, gemkan dinding dada yang menurun atau paradokal,dan kontusio paru berkontribusi pada hipokia yang dialami pasien.

@mbaran klinis. Dispnea

o Takikardia

. Sianosis

. Takipnea

. Hipotensi

o Memar pada dinding dada t gerakan abnormal yang terpalpasi ataukrepitasi

. Derajat hipoksia seringkali bergantung pada keparahan kontusio paruyang menyertai.

Gambaran radiologi. Fraktur costa multipel.o Pemisahan costokondral mungkin tidak terlihat.. Perbercakan opak dapat terlihat dengan adanya kontusio paru (seringkali

tidak ada pada foto awal).

Toraks

Floil chest kanan.

Flail chest kiri.

I

Radiologi Emergensi

lnhatasi benda asing

KanKeristik. Biasanya pada anak-anak.

. Merupakan keadaan emergensi karena benda tersebut dapat menyebabkan

obstruki jalan nafas total.

Gambaran klinis

Spektrum luas mulai dari yang berat jika terdapat obstruksi total(distress, agitasi dan tersedak yang mengarah ke penurunan kesadaran

sampai kematian) atau yang ringan (asimptomatis atau batuk-batuk

ringan saja).

Auskultasi rongga dada bisa normal. Mengi monofonik karakteristikuntuk obstruki saluran pernafasan besar. Waspada terhadap hilangnya

suara pemafasan yang lokal.

Gambaran radiologi. Benda asing yang radio-opak dapat terlihat atau tidak terlihat.

. Cari tanda-tanda sekunder seperti penurunan volume, kolaps segmental,

konsolidasi atau hiperinflasi jika benda asing berperan seperti katup.

97

Efek batl valve akibat inhatasi benda asing. Air tropping tampak lebihjetas pada Pemeriksaan ekPirasi.

Be

Kara

Cal

a

a

Ga

a

I

a

Radiologi Emergensi

Benda asing Yang tertetan

Karakteristik.Bendaasingyangtertelancenderunguntuktersangkutpadalokasi

penyempitan anafomis. lni adalah pada lokasi setinggi krikofaringeus,

setinggi.arkusaortadanbronkusutamakiri,sertapadaperbatasangastroesofageal.

. pada anak-anak, krikofaringeus merupakan tempat yang paling sering

untuk teriadi impaksi. setJah melewati bagian ini, benda cenderung

turuntanPahalangan'lmpaksidistaldarilokasiiniharusdicurigaiadanya penyempitan yang Patologis seperti striktur'

. Pada orang dewasa, penelanan benda asing bisa teiadi -secara

sengaia,

kecelakaan- (tulang ikan atau ayam) atau sebagai akibat Penurunan

refleks tersedak.

. Komplikasi berasal dari trauma langsung oleh benda asing, nekrosis

akibat penekanan atau saat pengangkatan'

Gambamn ktinisr Perasaan adanya benda asing.

. Manifestasi yang sesuai dengan komplikasi, e.g. perforasi esofagus.

Gambann radiologi

. Radiografi jaringan lunak leher proyeksi lateral dapat memperlihatkan

benda asing Yang radio-oPak'

. Bengkak jaringan lunak dapat merupakan satu-satunya indikator adanya

benda asing Yang radiolusen.

.Kontrasyanglarutairdapatmemperlihatkanbendaasingintralumenatau menggambarkan komPlikasi'

99

Tulang ikan (panah) yangtersangkut di hipofaring

anterior dari C6.

Koin metal yang tertelanterdapat di mediastinum

supenor.

a

a

G

a

a

a

Ga

a

a

T,' AP ER€erF*fiTEEl F

Gambaran radiologi

Foto torak tegak lebih sensitif dibandingkan foto berbaring.

Penumpulan sudut kostofrenikus-terlihat pada volume darah tz5occ.

Opasifikasi yang menyeluruh pada hemitoraks terlihat pada fotoberbaring.

Radiologi Emergensi

Hemotoraks

KaraKeristik. Akumulasi darah dalam rongga pleura setelah trauma tumpul atau

penetrasi.

o Biasanya berasosiasi dengan pneumotorak dan cedera ekstratorakal lain.

. Perdarahan biasanya lebih sering berasal dari parenkima paru, danseringkali sembuh sendiri.

. Pembuluh darah interkosta dan mamaria intema lebih sering terkenadaripada pembuluh darah hilus atau pembuluh darah besar.

Gambaran klinis. Bergantung pada jumlah kehilangan dar,ah.

. Berbagai derajat syok hipovolemik.

. Suara pemafasan - berkurang atau hilang dan/atau redup pada perkusi.

101

a

a

a

102 Toraks

AOpasifikasi hemitoraks kiri akibat hemotoraks.

G

a

tllc

a

K

Radiologi Emergensi I lOl

Perforasi / ruptur esofagus

Karakteristiko Secara klasi( kasus ditemukan setelah muntah-muntah hebat (Boerhoave

syndrome).. Penyebab yang lebih umum meliputi - trauma iatrogenik, trauma

tumpul/penetrasi, cedera kimiawi, per.forasi akibat benda asing, rupturspontan dan kerusakan pasca-operasi.

. Esofagus tidak memiliki penutup serosa, maka perforasi langsungmenembus ke mediastinum.

. Perforasi esofagus bagian atas/servikal berhubungan dengan retrofaring.

. Perforasi esofagus bagian bawah/tengah cenderung masuk langsungke mediastinum.

0 Reaki peradangan menyebabkan kontaminasi rongga pleura. Halini difasilitasi oleh tekanan negatif pleura.

Gambaran klinis. Nyeri retrosternal umum. Hal ini diperparah dengan menelan atau

gerakan menunduk. Radiasi ke regio inter-skapula. Nyeri biasanyaprogresif dan dapat terlokalisir seiring waktu.

. Tanda-tanda jarang, biasanya lambat muncul, dan berhubungandengan udara di mediastinum dan kontaminasi pleura. Tanda-tanda inimencakup emfisema subkutan dan suara gemerisik pada auskulatasijantung yang dikenal dengan Homman,s.crunch.

o Tanda lain yang sekunder akibat hidrotoraks atau empiema dapat

o Pneumomediastinum spontan dapat menyerupai rupturesofagus, namunini cenderung terjadi pada kelompok usia yang muda dan seringkalisetelah manuver valsalva yang ekstrim.

. Seiring dengan proses inflamasi yang terus berlangsung, kondisipasien akan terus menurun dengan tanda-tanda sepsis dan kolapskardiopulmonal.

Gambaran radiologir Foto polos toraks: Tanda-tanda klasik adalah emfisema subkutan,

pneumomediastinum, efusi pleura kiri, hidropneumotoraks dan pelebaranmediastinum.

. Tulang servikal: Proyeksi lateral dapat memperlihatkan udara retrofaring.r Efusi pleura, infiltrat pulmonal dan true mediostinal air-fluid level

biasanya tidak terlihat pada pneumomediastinum spontan.. Pemeriksaan dengan kontras yang larut air bermanfaat untuk

menggambarkan perforasi. Jika tidak terdapat perforasi, borium meolakan memperlihatkan detil mukosa yang lebih baik. pemeriksaan inidapat diulang.

Toraks

Ruptur esofagus. Udara tertihat membatasi sisi kanan mediastinum

(mata panah).

lni merupakan gambaran inversi dari kontras tarut air yang diminum.Gambar ini memperlihatkan kebocoran kontras (panah) dari .l/3 distat

esofagus.

G

a

Ga

Dap

a

a

a

a

a

a

a

104

a

a

Radiologi Emergensi

Pneumonia

Karakteristik. lnsidensi sedang meningkat - akibat populasi yang semakin tua dan

peningkatan prevalensi imunosupresi.. Tipe:

0 Community acquired: Streptococcus (>6o%), Haemophilus, Mycoplasmo,

- Legionello dan Chlamydio. Secara umum mortalitas rendah kecualipada pasien yang memerlukan perawatan.

0 Hospital acquired: lnfeksi bakteri gram negatif. Mortalitas lebihtinggi dibandingkan dengan community acquired pneumonia. Faktorko-morbid juga penting.

. Virulensi dan jumlah organisme, faktor host, dan pemberian terapidini berkontribusi pada hasil akhir.

e Pneumonia harus selalu dipikirkan pada orang tua, orang denganimunodefisiensi dan orang demam dengan penyebab yang tidak diketahui.

Gambaran klinis. Batuk produktif, dispnea, nyeri pleuritik, mialgia dan hemoptisis dapat

terjadi.. Pada pasien dengan imunosupresi, Pneumocystis bisa terjadi dengan

hipoksia berat.. Pasien muda biasanya datang dengan gejala yang samar-samar seperti

nyeri kepala, nyeri abdomen, atau bahkan diare. Konfusi mungkinmerupakan satu-satunya gejala pada orang tua.

. Pada pemerikaan dapat ditemukan krepitasi inspirasi yang kasar. Nafasbronkial dengan perkusi yang redup terdapat pada <25%.

. Peftanda prognosis yang buruk mencakup - usia >6o tahun, respirasi>3o x/menit, hipotensi, konfusi akut, urea'>7mmol/L dan jumlah lekosityang rendah atau tinggi.

Gambaran radiologi

Dapat tertinggal dari onset klinis dan dapat menetap setelah sembuh!r Pneumonia lobaris: Opasifikasi dari sebuah lobus, biasanyaStreptococcus.

Gambaran air bronchogram dapat terlihat.. TB primer: Adenopati paratrakea kanan (4o%) dan hilus kanan (6o%)

dengan konsolidasi di lapang paru bawah atau tengah.. TB pasca-primer: Bercak lunak di apek yang dapat disertai kavitasi.. Pneumonia lobus media kanan: Batas jantung kanan menghilang.. Pneumonia lobus inferior kanan: Batas diafragma yang menghilang.r Pneumonia segmen lingula: Batas jantung kiri menghilang.o Pneumonia lobus inferior kiri: Batas diafragma kiri menghilang.

105

106 Toraks

Pneumoniatobusmediakanan.Bataskananjantungtidakjetas.Padaproyeksi

laterat, opasifikasi tobus media kanan tertihai antara fisura horisontal dan fisura

obtik.

Pneumonia lobus inferior kanan. Rongga retrokardiak dan retrosterna[ pada

t "aauun

normat, harus memitiki densitas yang sama. Namun, terdaPat

perbercakan di tapang p"d;;;;h k;nan yang tertihat juga di rongga retrokardiak

akibat konsotidasi.

Radiologi Emergensi

Pneumonia lobaris lobussuperior kiri: perhatikanbahwa diafragma kiritertihat yang menunjukkanbahwa [okasi bukan di tobus

inferior. Pada proyeksiIaterat, opasitas Yangekstensif tertihat di anteriordari fisura obtik di [obus

supenor.

PneumotoraK

KaraKeristik. Akumulasi udara dalam rongga pleura.

. Merupakan komplikasi umum dari trauma torak (t5-4o%)'

. Dibagi menjadi tiga kdtegori:

0 sederhana: Tidak terdapat hubungan dengan udara luar atau

mediastinum. Tidak terdapat Pergeseran garis tengah'

0Komunikans:Berhubungandengandefekpadadindingdada.0 rension: Akumulasi udara progresif dengan tekanan dalam rongga

pleural yang menyebabkan pergeseran mediastinum dengan

kompresi paru kontralateral dan pembuluh darah besar'.

Gambaran klinis. Nyeri dada dan sesak.

. Spektrum bervariasi dari yang sangat berat dengan sianosis dan

takipnea sampai yang relatif asimptomatik'

. Tanda dan gejala tidak selalu harus berkorelasi dengan derajat kolaps

paru. Tanda-tanda tension pneumothorax"

0 Takikardia

0 Distensi v. iugularis0 Tidak terdenganr suara pernafasan

0 Hiperresonan Pada Perkusi

0 Pergeseran trakea dan iantung meniauhi sisi yang terkena

0 Kondisi pasien dapat sangat buruk dengan tanda-tanda gangguan

iantung Paru.

Gambaran radiologi. Batas pleura viseral terlihat.. Kehilangan volume pada sisiyang terkena (e.g. hemidiafragma meninggi)'

. Pleural viseral memiliki kurva konveks yang membedakannya dari bula

atau kista di Paru.. corakan bronkovaskular tidak terlihat di distal dari pleura viseral.

. pneumotoraks minimal dapat tidak terlihat pada pemeriksaan inspirasi

standar. Pemeriksaan saat ekpirasi dapat bermanfaat'

. Tension: lni merupakan diagnosis klinis dan bukan diagnosis radiologi'

Pergeseran mediastinum ke sisi yang berlawanan dapat terlihat. Deep

sulcls sign merupakan sutkus kostofrenikus yang tertekan ke bawah

dengan gambaran lusensi pada sulkus tersebut. Deep sulcus sign terlihat

pada proyeksi suPine.

d

,)

Radiologi Emergensi

Pneumotorak ringan: batasjantung kanan tertihat jetas(panah) tanpa corakan paruperifer. Tidak terdapatpergeseran mediastinum.

Iotrogenic tensionpneumotordx.Pneumotorak ini sekunderakibat tekanan tinggiintratorakal yang terbentukselama ventilasi danmengakibatkan rupturdari bleb pleura. Terdapatpergeseran mediastinumyang progresif ke kanan

Traumotic tensionpneumothorax. Frakturcosta sebetah kanan danpneumotoraks denganpergeseran mediastinum kekiri.

109

Pneumotoraks minimal harus diperhatikan secara tetiti seperti yang

tampak pada gambar ini. Pneumotoraks terdapat di hemitoraks kanan

I

Radiologi Emergensi

Deep sulcus sign (panahkosong hitam). Sutkussebetah kanan jauh lebihrendah dari sulkus sebelahkiri (panah putih). Garispteura viseraI ter[ihat(panah kosong putih). Trakeadan jantung tergeser kekanan (panah hitam).

Butta dapat dikelirukandengan pneumotoraks.Dinding butta berbentukkonkaf (panah kosong putih).Dinding bu[[a yang lain jugaterlihat (panah putih).

111

Fraktur costa/sternum

Karakteristik. Biasanya setelah trauma langsung. Dapat bersifat patologis'

. Curiga pada nyeri yang terlokalisir dan nyeri tekan yang semakin nyeri

jika inspirasi dalam atau batuk.

. Pikirkan cedera yang dapat menyertai:

0 Fraktur klavikula, costa ke-t dan ke-z mengindikasikan akibat

kekuatanyangbesar,seringkalidisertaicederapembuluhdarahbesar, trakeo-bronkial atau medulla spinalis'

0 Dislokasi sterno-klavikula, posterior (lebih iarang) berhubungan

dengan peningkatan risiko kerusakan organ dalam'

0 cedera stemum dapat berhubungan dengan kontusio miokardium.

0 Dengan fraktur costa bagian bawah, cedera organ dalam abdomen,

seperti hati, limpa atau ginial dapat terjadi'

Gambamn klinis

. Seringkali berhubungan dengan komplikasi dari cedera yang menyertai,

e.g. disritmia kordis atau ruptur limpa.

Gambaran radiologi

Foto polos toraks atau lateral sternal view dilakukan untuk menilai

komplikasi maupun mengidentifikasi fraktur yang mendasari'

Tanda-tanda komplikasi sekunder dapat terlihat - pneumotoraks,

hemotorak, kontusio Paru, dll.

Radiologi Emergensi

Fraktur sternum.

Fraktur costa pertama kiri. Cedera ini memerlukan gaya yang besar dan

berhubungan dengan insidensi cedera neurovaskular yang tinggi, terutamavena subktavia.

113

f+

Abdomen1'

I

Radiologi Emergensi

116

119

122

125

128

136

138

14143

14155

158

160

162

1U168

115

Aneurisma aorta aMominatis

Appendisitis

lntussusepsi

Kotitis iskemik

lteus

" lteus [oka[

lleus paratitik

Iteus obstiuki tetak rendah

lteus obstruki [etak tinggi

Felforasi

AcitesNef rolitiasis / u reterotitiasis

Votwtus sigmoid

lvlegakoton tokik (kotitis fulminan)Trauma tumpul abdomen

Trauma penetrasi abdomen

- r:3men

Aneurisma aorta abdominatis

Karakteristik

' Didefinisikan sebagai dilatasi lokal yang permanen dari suatu arteriyang mengenai semua lapisan dinding pembuluh darah.

' Dapat terjadi pada aorta bagian apapun tetapi paling sering terjadipada aorta di bawah a. renalis.

o Aorta berukuran lebih besar pada pria dan membesar seiring pertambahanusia. Diameter aorta >jcm merupakan suatu abnormalitas.

o Dapat diakibatkan oleh penyebab yang spesifik seperti trauma, infekiatau inflamasi. Penyebab yang paling sering adalah aterosklerosis.

' Jarang terjadi sebelum usia 5o tahun. Biasanya terdapat pada priausia lanjut.

. Membesar rata-rata o,2-or5cm per tahun

' Risiko ruptur meningkat sesuai peningkatan ukuran aneurisma.

Gambaran klinis. Kebanyakan aneurisma ditemukan secara tidak sengaja.e Dapat timbul secara sekunder akibat fenomena emboli, simptomatik

dari penekanan struktur yang berdekatan atau secara klasik timbuldengan ruptur.

Ruptur klasik muncul dengan trias gejala: nyeri (seringkali nyeripunggung), massa yang pulsatil dan hipotensi. Hati_hati ,kdrlna pasienbisa saja tidak memiliki salah satu gejala tersebut! :

Durasi terjadinya gejala seringkali bervariasi dengan beberapa telahmemiliki gejala berminggu-minggu.

Kebanyakan ruptur terjadi ke dalam retroperitoneum, namun terkadangtimbul sebagai fistula ke dalam usus yang berdekatan atau ke v. cava.

Gambaran radiologi

ultrasonografi dapat menentukan ukuran dengan tepat. Dalam menilairuptur, kemampuannya terbatas.

Cf akurat dalam menilai ruptur aneurisma dan juga struktur yangberdekatan.

Cf juga diperlukan dalam perencanaan operasi elektif.

Radiologi Emergensi 117

Aneurisma aorta abdoririnatis (panah)

€

.f

118

Katsifi kasi pada dindinglateral kiri dari aneurisma

aorta (mata panah).

)Ruptur aneurisma

aorta. Mata panahmemperlihatkan

penembusan pada dindinganeurisma (A), dengan

perdarahan retroperitoneaIyang ekstensif (H).

Radiologi Emergensi

Appendisitis

Karakteristik. Relatif sering terjadi pada kelompok usia 5-zo tahun.

o Etiologi masih tidak diketahui. Mungkin berhubungan dengan obstrukiIuminal, baik oleh kelainan intraluminal maupun mural.

. Proses inflamasi biasanya mengakibatkan peritonitis lokal. Komplikasi

berupa pembentukan abses dan peritonitis difus.

. Hati-hati pada pasien lansia karena appendisitis dapat luput daridiagnosis.

Gambaran klinis. Keluhan klasik berupa riwayat nyeri di abdomen tengah yang kemudian

pindah ke fossa iliaka kanan (titik mcaurney).

. Demam, malaise, nausea dan anoreksia merupakan keluhan yang sering.

. Gejala atipikal seperti disuria, frekuensi, kembung dan diare dapat terjadi.

. Pada pemeriksaan, kebanyakan disertai nyeri tekan lokal pada titikMcBurney yang disertai defence muscular. Nyeri lepas pada titik McBurneyjuga merupakan tanda adanya inflamasi lokal di peritoneum.

. Nyeri abdomen kanan bawah pada palpasi di daerah kuadran kiribawah yang disebut sebagai Rovsing's sign.

. Nyeri pada ekstensi pasif panggul kanan merupakan tanda yangtidak spesifik.

119

Gambaran radiologi

Foto polos abdomen: Cari kalsifikasi appendikolit pada kuadran kananbawah. lndikator lain termasuk udara bebas, ileus usus kecil, udaraektraluminal, penebalan dinding caecum; hilangnya pelvis fat plones

di sekitar vesika urinaria menunjukkan cairan bebas di dalam pelvis;

hilangnya preperitonealfat; distorsi garis psoas dan tanda cut-off padapola udara yang nornal di fleksura hepatika akibat spasme kolon.

Ultrasonogrofi: Gambaran yang menyokong mencakup appendikolit yangmenyumbat - ujung buntu yang non-peristalti( struktur tubular non-

compressible, dan vaskulatur yang jelas pada meso-appendik; ketebalandinding harus <2mm pada appendiks yang normal atau berdiametertotal <6mm.

CT: Pemeriksaan yang sensitif dan spesifik. Tidak rutin dilakukanmengingat dosis radiasi yang ditimbulkan. Distensi luminal dengandinding yang makin menebal dengan atau tanpa appendikolit. lnflamasilokal terlihat sebagai goresan linear pada lemak yang berdekatan.Abses juga dapat ditemukan.

120 Abdomen

Pemeriksaan dengan kontras: Terkadang terlihat secara kebetulan.Dicurigai jika tidak terdapat pengisian atau terdapat edema mukosalokal pada ujung caecum.

Saat ini diagnosis appendisitis banyak ditunjang oleh USG atau CT scan.Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangannya. USG merupakanpemeriksaan yang bersifat operator dependent. CT merupakan altematifyang hasilnya tidak terlalu bergantung pada operator, namun efeksamping radiasi membatasi penggunaannya terutama pada ibu hamildan anak-anak.

Appendikotit terkatsifikasi yang besar (mata panah).

-

Radiologi Emergensi 121

Gambaran appendisitis pada USG.

Appendisitis pada pemeriksaan CT scan.

122 Abdomen

lntussusepsi

KaraKeristik. Tefadiketika segmen usus prolaps ke dalam lumen usus yang berdekatan.

Bagian usus yang prolaps dinamakan intussuseptum, sedangkan bagian

usus yang menerima intussusePtum dinamakan intussusipien.

. Dianggap sebagai penyakit pediatrik, tetapi dapat juga terjadi pada

orang dewasa.

. Penyebab tersering dari obstruksi usus pada anak-anak dan bayi (3

bulan-5 tahun). Jarang terjadi di bawah usia t bulan.

. Terjadi pada t dari zooo kejadian pada usia di bawah t5 tahun.

. lnsidensi meningkat pada saudara penderita.

. KuranBdarito%anakyangmemilikilesiyangdapatmenjadiintussusePtum,seperti divertikulum Meckel atau hiperplasia limfoid.

. Pada pasien dewasa, ujung yang menjadi intussuseptum lebih banyak

ditemukan (selang nasogastrik, benda asing, tumor, dll.).

Gambaran klinis. Nyeri abdomen kolik yang berat dan disertai muntah.

. Anak-anak seringkali menarik lutut mereka ke atas sampai dada.

Keadaan mereka bisa sangat letargik. Di antara dua sgrangan, anak

. Pada kasus klasi( massa berbentuk sosis dapat teraba di abdomen dan

buang air besar pasien menyerupai kismis merah (red currd+t stool).

Gambaran radiologi:

Foto polos abdomen: pada foto polos dapat ditemukan massa iaringanlunak, terkadang dengan bukti adanya obstruksi usus proksimal.

Pemeriksaan kontras akan memperlihatkan gambaran coiled-spring(barium yang terperangkap antara intussuseptum dengan intussusipien.

Penyempitan yang menyerupai paruh burung (beaklike narrowing)dapat terlihat pada pemeriksaan antegrade.

US adalah standar baku emas dan memiliki sensitivitas hampir too%.

Tanda-tanda meliputi gambaran target atau bull's eye pada sconning

transversal. Gambaran sa ndwich dapat terlihat pada scanning longitudinal.Colour Doppler dapat digunakan untuk menilai suplai pembuluh darah.

CT: Adanya gambaran cincin konsentris yang multiple bersifat diagnostik.

r

Radiologi Emergensi

ADua contoh intussusepsi yang terlihat sebagai massa jaringan lunak.

Gambaran coiled spring pada pemeriksaan dengan kontras.

123

I ^_"*

AGambaran intussusepsi Pada USG.

K

1'

a

a

a

o

a

G€

a

a

Cra

a

Potongan aksiat dari intussusepsi jejunum. Perhatikan obstruksi pada

bagian Proksimal usus kecit'

r

Radiologi Emergensi

Kotitis iskemfk

Karakteristik. Kolitis iskemik merupakan peradangan pada dinding kolon akibat

penurunan perfusi ke kolon.. Lebih dan 9o% kasus timbul pada usia lanjut.. Walaupun pembuluh darah mesenterikus mayor biasanya paten, penurunan

aliran darah pada daerah yang diperdarahi oleh a. mesenterikus inferiormenyebabkan iskemia pada mukosa dan submukosa.

. Dapat dicetuskan oleh bermacam-macam sebab termasuk obstruksiusus, emboli atau trombosis. Syok dan penyakit jantung kongestifdapat juga menyebabkan iskemia.

. Merupakan komplikasi yang dapat terjadi saat operasi perbaikananeurisma.

. Dapat juga teriadi akibat obat-obat vasokonstriktor, sepefti kokain.

. Cenderung terjadi pada kolon sebelah kiri, dengan flekura lienalis dansigmoid sebagai area yang paling sering terkena. Rektum biasanyalebih jarang terlibat.

Gambaran klinis. Gambaran klasik adalah nyeri abdomen bawah yang diikuti diare

berdarah.. Ada tiga subgrup;

0 Congrenous: Suplai pembuluh darah terputus seluruhnya yangmenyebabkan infark transmural. Perforasi dan peritonitis dapatterjadi.

0 Stricturing: Suplai pembuluh darah yang terganggu menyebabkaniskemia mukosa dan submukosa. Ulserasi teriadi dengan penyembuh-an melalui fibrosis yang mengakibatkan stenosis.

0 Transient: Gangguan pembuluh darah yang reversibel mengakibatkankerusakan mukosa yang diikuti dengan regenerasi.

125

Gambaran radiologiFoto polos abdomen: Foto polos biasanya normal. Cambaran marginalthumb printing pada sisimesenterik mungkin terlihat yang berhubungandengan peradangan lemak perikolon. Kolitis iskemik dapat memilikigambaran udara intramural atau dalam vena porta (portol venous gas).

Borium enemo akan memperlihatkan mucosal thumb printing yangberhubungan dengan perdarahan submukosal dan edema. Lipatanmukosa yang edema diperlihatkan sebagai lipatan transversal. Ulserasidangkal dapat terlihat tapi ulserasi dalam adalah petanda yang lanjut.Cf dapat memperlihatkan penebalan dari segmen yang terkena. Bekuandarah dalam pembuluh darah mesenterika kadang-kadang terlihat. Udaradalam dinding usus atau dalam sistem vena merupakan petanda lanjut.Ultrasonografi dapat memperlihatkan penebalan dinding, namun penilaianpembuluh darah dengan pemeriksaan Doppler biasanya terbatas.

hlucosol thumb printing pada kotitis iskemik

Usus besar yang mengalamiperforasi nekrotik. Udaratertihat dalam v. porta.

Udara terlihat datam dindingusus: gambaran CT untukiskemia [anjut.

lteus

lleus dapat dibagi meniadi dua, yaitu ileus fungsional dan ileus

obstruksi (mekanik).

lleus fungsional merupakan keadaan di mana usus kehilangan

kemampuannyauntukperistaltissehinggamenyebabkanobstruksiyang bersifat fungsional.

Pada ileus obstruksi, terdapat struktur yang secara fisik menyebabkan

obstruki baik intraluminal ataupun ekstraluminal'

lleus fungsional dibagi menjadi dua lagi, yaitu ileus lokal (sentinel loop)

dan ileus generalisata (ileus paralitik). Pada ileus lokal iuga terdapat

paralitik pa'da sebagian usus, namun istilah ileus paralitik lebih sering

digunakan untuk ileus fungsional yang bersifat generalisata.

lleus obstruksi dibagi dua meniadi ileus obstruksi letak tinggi (usus

halus) dan ileus obsiruksi letak rendah (kolon). Hal ini dibedakan dari

letak obstruksi apakah di distal atau proksimal dari valvula Bauhini

(valvula ileosekal).

Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk membedakan lenis-ienis ileus

tersebui dan membedakannya dari gambaran normal secara radiologi

adalah:

0 Ada tidaknya udara di rektum atau kolon sigmoid'

o Rektum dan kolon sigmoid pada keadaan normal hampir selalu

mengandung udara.

o Pada ileus obstruksi, gerakan peristaltik tidak'terganggu pada

awalnya bahkan meningkat.. Hal ini menyebabkan udara di distal dari obstruksi akan

terdorong keluar, sehingga gambaran udara di rektum dan

kolon sigmoid akan menghilang.

o Pada ileus paraliti( udara di rektum dan kolon sigmoid masih

tetap ada.

0 Ada tidaknya dilatasi usus halus.

. Usus halus normal berukuran kurang dari z,5cm'

. Usus halus yang dilatasi biasanya berukuran antara 3-5cm'

o pada keadaan normal, bisa terdapat sejumlah kecil udara

sekitar dua samPai tiga looP.

o Usus halus memiliki valvula conniventes yang melintasi usus

secara komPli .

1

Radiologi Emergensi

Ada tidaknya dilatasi kolon.. Kolon noffnal berukuran kurang dari 6cm.. Diameter sekum dapat lebih besar namun jika lebih dari 9cm

dianggap abnormal.c Kolon memiliki gambaran haustra yang tidak melintas usus

secara komplit.

Seimbang tidaknya dilatasi pada usus halus dan kolon.o lleus paralitik biasanya terdapat dilatasi yang seimbang pada

usus halus dan kolon.. Ileus obstruki ditandai oleh dilatasi yang tidak seimbang. tleus

letak tinggi ditandai dengan dilatasi usus halus saja. tleus letakrendah ditandai dengan dilatasi kolon dan usus halus

Ada tidaknya penebalan dinding usus.o lleus ditandai dengan adanya penebalan dinding usus.o Jika hanya terdapat distensi usus, tanpa ada penebalan dinding

usus, maka disebut meteorismus/aerofagia.o Distensi usus pada meteorismus juga tidak melebihi diameter

normal.I lstilah dilatasi digunakan jika usus membesar lebih dari ukuran

normal dan istilah distensi digunakan jika terdapat udara yangberlebih dalam usus, namun ukurannya masih dalam batasnormal.

Ada tidaknya air fluid level pada foto tegak atau dekubitus lateral.o Pada usus halus normal bisa terdapat air fluid level sebanyak

dua sampai tiga loop.. Kolon biasanya tidak memiliki oir fluid level atau hanya sedikit

pada keadaan obstruksi, oleh.karena cairan diabsorbsi di kolon.c Air fluid level pada ileus ob3truktif terlihat pendek-pendek,

sedangkan pada ileus paralitik akan terlihat memanjang. Hal inidiakibatkan masih adanya kontraki usus pada ileus obstruki.

Lokasi usus yang dilatasi.o Usus halus terdistribusi di bagian sentral.. Kolon terdistribusi di bagian perifer.

Ada tidaknya feses.. Adanya feses merupakan petunjuk bahwa usus yang

mengandungnya adalah kolon.. Feses memiliki gambaran gelembung udara kecil dan multipel.

129

130 Abdomen

Terkadang terdapat kesulitan dalam membedakan gambaran-gambaran

tersebut, hal ini disebabkan karena:

0

0

Waktu merupakan faktor yang seringkali dilupakan saat menilai

suatu foto. Perlu waktu yang cukup untuk suatu ileus obstruksi

mengosongkan udara di bagian distal. Hal ini menyebabkan ileus

obstruksi dapat menyerupai ileus paralitik

Katup ileosekal yang tidak kompeten. Hal ini menyebabkan ileus

obstruksi letak rendah memiliki gambaran udara di usus halus

sehingga bisa menyerupai gambaran ileus paralitik.

lleus obstruksi yang bersifat parsial.

lleum bagian distal yang dilatasi dapat menyerupai gambaran

udara di rektum atau kolon sigmoid. Valvula conniventes pada

ileum bagian distal terletak lebih berjauhan dan pada keadaan

edema dapat menebal sehingga menyeruPai gambaran kolon.

Lokasi ileum bagian distal juga terletak di abdomen tengah bawah

yang merupakan lokasi rektum dan kolon sigmoid. Haustra iugaterkadang memberikan gambaran lipatan yang memintas usus

secara komplit sehingga menyerupai gambaran valvula conniventes.

Radiologi Emergensi 131

Valvu[a conniventes.

AHaustra

132 | Abdomen

^.Meteorismus atau aerofagia. Udara di rektum tertihat juga'(panah).

'.4

,fl

Radiologi Emergensi 133

Air fluid level pada ileus obstruksi

Air fluid level pada ileus paralitik.

Lokasi koton yang terletak di perifer. Gambaran usus halus pada foto

normal ini tidak tertihat.

Radiologi Emergensi

Gambaran feses pada kolon.

136 Abdomen

l[eus [oka[

lGrakteristik. Disebabkan oleh iritasi lokal seperti peradangan di sekitar usus

(biasanya usus halus).

. Sekum terkadang dapat juga mengalami ileus lokal seperti pada

appendisitis.

. lritasi ini menyebabkan usus kehilangan fungsi peristaltik dan berdilatasi'

. Oleh karena ileus lokal tidak mengakibatkan hambatan seperti obstruksi,

maka udara dapat tetap melewati lokasi ileus lokal.

Gambaran klinis. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.

Gambaran radiologi. Terdapat satu atau dua loop usus yang secara persiSten berdilatasi.

. Persisten berarti loop usus yang sama tetap berdilaiasi pada berbagai

proyeksi (berbaring, tegak, telungkup) atau tetap'berdilatasi pada

pemerikaan serial.

. Dilatasi usus halus pada ileus fungsional biasanya tidak sebesar dilatasi

pada ileus obstruksi.

, Air fluid level dapat terlihat pada ileus lokal.

. Cambaran udara biasanya terlihat di rektum atau kolon sigmoid.

Ha[ yang dapat menyulitkan diagnosisIleus lokal dapat menyerupai ileus obstruksi dini (mengalami gejala

selama t-z hari), ketika terdapat beberapa loop usus yang berdilatasi,

namun udara belum dikeluarkan dari kolon.

Pasien yang telah mengalami geiala obstruki selama seminggu atau

lebih biasanya tidak lagi memperlihatkan gambaran ileus obstruksi dini.

Ceiala klinis dan pemeriksaan penuniang lain (laboratorium) akan

membantu membedakan kedua kelainan ini.

Radiologi Emergensi

lteus [oka[ atau sentinel loop.

Iteus tokat akibat pankreatitis akut. Gamiaran ileus tokat tertihat secara persistenpada posisi berbaring (kiri) dan posisi tetungkup (kanan).

138 Abdomen

lteus paralitik

Karakteristik. Pada ileus paralitik, seluruh usus menjadi aperistaltik atau hipoperistaltik.

. lleus paralitik biasanya teriadi setelah pembedahan di rongga abdomenatau pelvis.

. cangguan elektrolit khususnya hipokalemia juga sering menyebabkan

ileus paralitik.

. Penyebab ileus paralitik lain adalah peritonitis, iskemia mesenterika,

kolik ureter, perdarahan retroperitoneal, infark miokardium akut, cedera

medulla spinalis, hipotiroid, hiperkalsemia, diabetes, dan obat-obatanseperti atropin, glukagon, morfin, barbiturat, dan phenothiazine.

Gambaran kliniso Kembung.

. Nyeri perut.

. Mual dan muntah.

. Konstipasi.

. BisinB usus menurun atau menghilang.

Gambaran radiologio Gambaran udara tampak pada seluruh usus baik usus halus maupun

kolon.

o Lambung seringkali ikut distensi.

. Air fluid level sedikit daripada ileus obstruksi. Bila ada, biasanyaberbentuk memanjang.

. Cambaran udara di rektum atau kolon sigmoid tetap ada, karenaobstruksi bersifat fungsional.

Radiologi Emergensi

Air fluid tevel yang panjang pada ileus paralitik yang tampak pada foto

tegak abdomen.

1)9

't40 Abdomen

lteus obstruki letak rendah

KaraKeristik.Lebihjarangditemukandibandingkanobstruksiususkecil..Penyebabpalingseringdariobstruksimekanikadalahkeganasan.

Biasanya terdapat di distal dari kolon desenden'

. Penyebab lain meliputi hernia, volvulus, intussusepsi, divertikulitis,

iskemia atau kolitis yang diinduki radiasi'

. Obstruksi lebih sering terjadi pada orang lanjut usia'

. Jika katup ileosekal berfungsi bai( teriadi obstruksi Putaran tertutup

yangmenyebabkangrngg,,nperfusidaniskemia'Perforasiteriadijika obstruksi tidak membaik'

Gambaran ktinis

.NyerikramabdominalbawahbiasanyaberkembangSecaradiam-diamdan disertai gejala konstiPasi'

.Distensiabdomentampaklebihnyatadibandingkandenganobstrukiusushalus.Muntah-muntahmerupakangejalalanjutandariobstruksiusus besar dan teriadi bila katup ileosekal inkompeten'

. Nyeri lokal dengan tanda-tanda peritonitis mengesankan adanya iskemia

aiau per{o.asi. Sekum merupakan daerah paling sering untuk teriadi

perforasi.

Gambaran radiologi I

. Foto polos abdomen: Foto polos abdomen seringkali diagnostik. Usus

besar akan terlihat berdilatasi di perifer (gambaran picture frame). Perlu

dicatatbahwapolahaustratidakmelintasiseluruhpenampangkolon.Hal ini berbeda dengan valvula conniventes di usus halus'

. Lengkungan usus halus yang berdilatasi terlihat pada keadaan katup

ileosekal Yang inkomPeten.

. Distensi sekum >8cm meningkatkan kemungkinan teriadinya perforasi

sekum.

. cambaran air fluid level biasanya sedikit, karena kolon berfungsi untuk

mereabsorbsi cairan.

.Tidakterdapatgambaranudaradirektumjikaobstruksisudahberlangsung cukuP lama.

. Foto toraks tegak atau foto loterol dekubitus harus dilakukan bila

dicurigai terdaPat Perforasi.

. pemeriksaan kontras akan membantu menggambarkan lokasi obstruki'

Radiologi Emergensi

Ha[ yang dapat menyulitkan diagnosis

. Jika tekanan intrakolon meningkat cukup tinggi, maka katup ileosekal

akan terbuka (inkompeten) sehingga udara darikolon akan terdekompresike usus halus.

. Hal ini menyebabkan gambaran dilatasi kolon yang dominan yangbiasanya menyertai ileus letak rendah menjadi tidak ielas.

lteus obstruksi letak rendah. Udara di sekum masih tampak sedikit.

141

Obstruksi usus besar' Titiktransisi tertihat di daerah

kolon sigmoid.

Barium enema paaa Pasienyang sama mempertihatkan

lesi obstruksi.

Obstruksi massa jaringanlunak annutar pada koton

mid-descenden.

Radiologi Emergensi

lteus obstruki Letal< tinggt

Karakteristik. Disebut juga obstruksi dinamik karena usus berusaha untuk melewati

sumbatan fisik. Penyebabnya dibagi menjadi intraluminal (neoplasma,

intussusepsi, dan benda asing); mural (neoplasma dan striktur) atauekstrinsik (adhesi, hernia, volvulus dan neoplasma).

. Seiring waktu, mulai dari titik obstruki ke proksimal, usus halus akanberdilatasi akibat udara yang tertelan dan cairan yang secara terusmenerus diproduksi oleh lambung, pankreas, sistem bilier dan usus

halus itu sendiri.o Peristaltik akan tetap berlanjut dan bahkan meningkat sebagai usaha

untuk mengatasi obstruksi. Hal ini menyebabkan mulai dari titikobstruki ke distal, gelombang peristaltik akan mengosongkan udara

dan isi usus lainnya.. Jika obstruksi sudah berlangsung cukup lama, maka udara di rektum

dan kolon sigmoid akan menghilang.. Penyebab ileus obstruksi letak tinggi antara lain adhesi pasca

pembedahan, keganasan, hernia, ileus akibat sumbatan oleh batuempedu, intussusepsi, dan inflammatory bowel disease.

. Pseudo-obstruksi biasanya memiliki gejala dan tanda obstruki tanpaditemukan penyebab apa pun. Berhubungan dengan berbagai kondisi

medis.

Gambaran klinis (dinamik). Nyeri kram abdomen, distensi dari. muntah sering terdapat. Nyeri

sering kali terlokalisir di daerah epigastrium dan periumbilikal. Pada

obstruksi usus halus, flatus dan pasase feses biasanya tetap adakecuali pada tahap lanjut.

. Secara umum, semakin proksimal obstruksi yang terjadi, semakin cepatgambaran klinis muncul.

. Cari tanda-tanda distensi, jaringan parut, dan hemia. Pada pemeriksaanperkusi, abdomen bersifat timpanik. Pada auskultasi dapat ditemukanpeningkatan bising usus dan metallic sound.

. Nyeri tekan yang nyata mengarah pada adanya komplikasi obstruki.Tanda-tanda iskemia usus harus dicari. Strangulasi usus sulit didiagnosishanya dengan pemerikaan fisik saja.

Gambaran radiologi. Foto polos abdomen: Usus halus dibedakan dari usus besar dari

valvula conniventes yang melintasi usus secara komplit. Petunjuk lain

adalah lokasinya (sentral atau marginal). Terdapat juga lengkungan

143

144 Abdomen

yang berdilatasi pada usus yang terletak di sentral yang saling

menempel satu sama lain (step ladder appeorance) pada obstruksi

usus halus distal. Bandingkan dengan diameter lekukan usus yang

didekatnya (normal <3cm). Udara dalam kolon biasanya jarang atau

tidak ada sama sekali. Pada foto tegak, terdapat gambaran oir fluidlevel multipel (>3). Berhati-hati pada pasien dengan usus yang terisi

penuh cairan karena kasus seperti ini bisa tidak terdiagnosis. lngat

pada ileus obstruksi, terdapat ketidakseimbangan distribusi udara dan

pada ileus obstruksi letak tinggi, maka terdapat dilatasi usus halus

yang dominan. Gambaran string of beadslpearls juga menjadi petanda

adanya ileus obstruksi letak tinggi.

Pemeriksaan kontras: Enema usus halus lebih sensitif dibandingkanpemeriksaan follow through.

. cr: untuk menilai tingkat obstruksi dan ada tidaknya kelainan ekstra-

luminal.

Hal yang dapat menyulitkan diagnosis

. lleus obstruksi letak tinggi yang dini dapat menyerupai ileus lokal.

. lleus parsial (inkomplit atau intermiten) menyebabkan sebagian udara

melewati titik obstruksi sehingga memberikan gambaran udara pada

kolon. lleus obstruksi parsial didiagnosis dengan CT scan atau barium

follow-through.

Iteus tetak tinggi. Pada foto berbaring (kiri), terdapat gambaran usus hatus yang

berditatasi (panah hitam) dan tidak terdapat gambaran udara di rektum (panah

putus-putus hitam). Surgicol clips dapat terlihat juga (panah putih). Pada fototegak (kanan), dapat ditihat adanya air fluid Ievel (panah kosong hitam).

Radiologi Emergensi

Obstruksi usus halus ktasik: yolyuloe conniventes tertihat jetas.

145

Fffi

Abdomen

Gambaran usus hatus pada ileus obstruksi tetak tinggi sering juga disebut sebagai

stack of coins appearance atau coil spring appeoronce.

146

Radiologi Emergensi

AString of beads/ peorls merupakan udara yang terperangkap di antara volvulo

conniventes dan cairan. Terjadi jika cairan terdapat datam jumtah tebih banyakdibandingkan udara.

Hernia femoratis: matapanah menunjukkan lekukan yang kotaps dari usus hatus di

kanatis femoralis dengan obstruki usus hatus bagian proksimal.

147

nffi

148 Abdomen

Perforasi

Karakteristik. Perforasi hollow viscus yang mengandung udara, seperti duodenum

atau divertikulum kolon sigmoid, akan menimbulkan adanya udara

bebas intraperitoneal.

. Lokasi lain yang sering terjadi perforasi adalah appendiks pada

appendisitis akut dan kolon sebagai akibat obstruksi mekanik atau

megakolon toksik.

. Perforasi usus halus terlihat pada trauma, benda asing yang tertelandan kelainan infiltratif seperti limfoma.

. Usia pasien dan anamnesis yang lengkap dapat mengarahkan lokasiperforasi.

Gambamn klinis. Nyeri biasanya terjadi pada semua perforasi. Awalnya terlokalisir lalu

dapat menjadi menyeluruh saat terjadi peritonitis.

. Lokasi nyeri dapat menunjukkan organ yang terlibat. Nyeri abdomen

atas menunjukkan gaster atau duodenum, sementara nyeri abdomenbawah menunjukkan kolon.

. Nyeri tekan dan defons muskulor akan mengikuti pola yang sama,awalnya terlokalisir lalu menjadi menyeluruh.

. Pekak hati akan berkurang bila terdapat udara bebas antara hatidengan dinding abdominal anterior.

Bising usus akan berkurang atau tidak ada pada peritonitis difus.

Hati-hati pada pasien lanjut usia dengan gejala dan tanda yang samar-samar.

a

o

Gambaran radiologi

Foto polos toraks: Foto tegak merupakan metode yang sensitif untukmemperlihatkan udara bebas sub-diafragma. Volume udara bebas sekecil

t-z ml dapat terlihat. Hati-hati pada pasien berbaring yang diberdirikanhanya sesaat sebelum difoto tegak karena udara dapat tidak terlihat.

Foto polos abdomen: Foto lateral dekubitus (biasanya sebelah kanandi atas) dapat dilakukan bila foto tegak tidak dapat dilakukan. Udaraakan berada di tepi lateral dari hati. Ketika terdapat udara bebasdalam abdomen, usus menjadi lebih jelas terlihat dengan adanyaudara pada kedua sisi dinding usus. Ini disebut sebagai Riggler's signldouble wall sign.

Radiologi Emergensi

Volume udara yang besar akan terkumpul di tengah abdomen padaposisi pasien berbaring. Hal ini akan memberikan gambaran football sign.

Cari adanya penampakan struktur lain di intra-abdominal yang biasanyatidak terlihat. lni antara lain slip otot diafragma, ligamentum umbilikalisIateral dan medial, ligamentum falsiformis dan hati.

Kesalahan yang sering teriadi adalah gas di dalam usus yang dianggapudara bebas. Sindroma Chiloiditi memperlihatkan gas kolon diantara hatidan diafragma akibat interposisi usus (biasanya flekura hepatika darikolon). Lipatan haustra merupakan tanda yang dapat membedakannya.Lakukan foto dengan posisi dekubitus lateral kiri jika masih ragu.Pada pasien dengan sindroma Chiloiditi yang dicurigai terdapatpneumoperitoneum, pemeriksaan CT akan membantu menegakkandiagnosis.

Divertikula, hemia, abses sub-diafragma dan kelainan di toraks dapatdisalahartikan sebagai udara bebas.

Pneumoperitoneum: udara bebas dibawah kedua hemidiafragma

Pneumoperitoneum minimaI harus di[ihat secara cermat agar tidak terabaikan.Laparoskopi juga dapat mengakibatkan pneumoperitoneum minimat.

149

Gambar skematis perbandingan antara usus normal dengan Rigler's sign'

PneumoPeritoneum:mempertihatkan Rigglerb

sign (mataPanah)

Yl,4.fi:

Radiologi Emergensi

Rigler's sign dan footbollsign.

,r, I ooo",."."

)Udara datam tambung tidak

boleh diketirukan sebagaipneumoperitoneum. Udara

datam [ambung dapatdibedakan dari bentuknya

yang tebih butat, adanyaair fluid level, dan

dindingnya yang tebihteba[.

Fenomena Chilaiditi yangsering dikelirukan sebagai

pneumoperitoneum.

}}isq

L-.

Radiologi Emergensi

l.Lipatan usus yang dapat diketirukan sebagai Rigler's sign.

Rigler's sign setain ditandai dengan double wall sign juga memitiki karakteristikmembentuk gambaran segitiga dan sudut-sudut tajam di antara segmen-segmenusus (panah hitam). Hat ini tidak ditemukan pada lipatan usus y,ang menyerupai

Rigler's sign.

153

154

Ka

a

a

a

A

Gar

a

Ligamentum falsiform (panah hitam) yang tertihat padapneumoperitoneum.

a

.li

3l

i(

Gam

c)

itp

.Pk

.Cal

'Qtd.

o 7A\s

dc

.Heiut

.Tadapin

ucli

Abdomen

Radiologi Emergensi

Ascites

Karakteristik. fucites merupakan akumulasi cairan di rongga abdomen.

. Penyebab ascites terbanyak adalah sirosis (8o%).

. Penyebab lain adalah gagal jantung, bekuan darah di sistem venaporta, kanker (kolon, pankreas, lambung, payudara, limfoma, paruatau ovarium).

. Mekanisme terbentuknya ascites dapat disebabkan oleh hipertensiportal, penurunan tekanan onkotik (hipoalbuminemia), atau kombinasikeduanya.

Gambaran klinis. Dapat asimptomatik, terutama jika kurang dari too-4ooccm pada

orang dewasa.

. Penambahan ukuran lingkar perut.

. Nyeri perut, perasaan tidak nyaman dan kembung muncul ketikaascites bertambah besar.

. Sesak dapat terjadi jika ascites yang besar menekan diafragma ataujika terdapat perpindahan cairan melintasi diafragma dan menyebabkanefusi pleura.

Gambaran radiologi ),. Jika terdapat sejumlah kecil cairan bebhs di rongga peritoneum, cairan

itu akan jatuh sesuai gravitasi ke daerah pQling bawah yang manapada posisi berbaring adalah rongga pelvis.

. Pada foto polos abdomen, cairan dalam jumlah kecil dapat tidak teramatikarena densitas kandung kemih yang terisi penuh di rongga pelvis.

. Cairan dalam jumlah kecil dapat dideteksi dengan mudah oleh CT

atau USG.

. Cairan dalam jumlah besar akan memasuki rongga abdomen mulaidari sisi lateral dan menggeser kolon ke medial

. Ascites yang masuk ke rongga pelvis dapat memberikan gambarandog's ear sign atau Mickey Mouse sign.

, Hellmer's srgn yaitu pergeseran permukaan lateral dari hati ke medial,juga dapat terlihat pada ascites.

. Tanda lain adalah lemak preperitoneal terdorong ke lateral, sekumdan kolon ascenden yang tergeser ke medial, elevasi diafragma,pinggang yang mencembung, garis psoas yang tidak jelas, sentralisasiudara dalam usus.

155

156

Gambaran skematis dari ascites yang mengisi rongga petvis.

Dog's eor sign alau llickey I'Aouse sign

Radiologi Emergensi

Gambar sebetah kiri merupakan ascites dengan gambaran udara pada usus yangterdorong ke bagian sentrat. Gambar sebetah kanan merupakan gambaran mioma

uteri yang menyerupai ascites, namun dengan gambaran udara pada usus yangterdorong ke perifer.

Gambar sebetah kiri mempertihatkan Hellmert sign (panah hitam). Gambarsebelah kanan merupakan pemeriksaan tomografi konvensionaI yang

memperlihatkan Hellmer's sign dengan tebih jetas.

158 Abdomen

N efro litiasi s / u rete roti ti asi s

Karakteristik. Gangguan traktus urinarius yang paling sering.

o Lima sampai sepuluh persen dari populasi menderita batu traktusurinarius.

. Kebanyakan teriadi pada pria, biasanya pada usia 2o-5o tahun.

. Pembentukan batu bersifat familial. Kejadian berulang lebih sering

teriadi dibandingkan episode tunggal.

. Komposisi batu kebanyakan terdiri dari kalsium oksalat (merupakan

yang paling radio-opak).

Gambaran ktinis. Kolik renal secara klasik berupa nyeri kolik berat dari pinggang sampai

pangkal paha yang semakin lama semakin berat (kresendo).

. Pasien akan merasa gelisah dan teragitasi dengan nyeri yang dialami.

o Biasanya disertai mual dan muntah.

a

a

Gambaran radiologi

Foto ginjal, ureter, kandung kemih: 7o% batu akan terlihat dan 3o%

tidak terlihat. Hati-hati saat memeriksa opasitas di ujung Processustransversus, sendi ,sacroiliaka dan rongga pelvis yang dicurigai batu(bentuk ireguler). Flebolit biasanya cenderung sferis dengan daerah

sentral yang lusen. Kalsifikasi nodus limfatikus juga dapat dianggap

batu ginjal.

lntravenous pyelogram (lVP): penting sekali untuk menilai batu.

CT: pemerikaan yang sensitif dan spesifik.

Radiologi Emergensi 159

obstruksi traktus urinarius kiri yang disebabkan batu vesiko-ureter-ili kiri(matapanah ).

cr traktus urinarius yang tidak menimbutkan penyangatan. Mempertihatkan batu

yang menyumbat di .l /3 atas ureter kiri.

160 Abdomen

Votvutus sigmoid

]Grakteristik. Terjadi bila kolon sigmoid terputar yang menyebabkan obstruksi closed

loop. Vaskular dapat terganggu. Faktor predisposisi pada pasien dengan

kolon sigmoid yang redundan dan mesenterium yang sempit'

. Berhubungan dengan kejadian konstipasi kronis yang berat'

. Terjadi pada orang lanjut usia dan pada pasien dengan penyakit

psikiatri dan neurologis yang berat.

Gambaran klinis. Pasien biasanya datang terlambat dengan riwayat penyakit yang tidak

jelas. Dicurigai pada pasien lanjut usia dengan keluhan obstruksi.

. Nyeri kram abdomen bawah yang disertai distensi sering ditemukan'

r Konstipasi total dan tenesmus (akibat traki rektal)'

. Adanya riwayat kejadian serupa sebelumnya dan sering kali gejala

sembuh dengan sendirinya seiring dengan pergerakan usus'

. Waspada akan tanda-tanda sepsis yang mengindikasikar.l adanya gangren.

Perforasi iarang teriadi. -:

Gambaran radiologi. Pada foto polos abdomen, adanya lekukan usus besar yang memanjang

dari pelvis. Memberi gambaran biii kopi (coffee bean sign).

. Pemeriksaan barium dapat dilakukan selama tidak dicurigai adanya

gangren. Barium akan memberikan gambaran meruncing seperti paruh

burung.

. Pola pusaran (whirled pattern) terlihat pada CT. lni dibentuk dari

Iengkungan aferen dan eferen usus yang berputar.

Radiologi Emergensi

Votvulus sigmoid ktasik:coffee beon sign. LIF:. Leftilioc fossa.

161

Abdomen

Megakoton tokik { [tt{s

fulminan]

KaraKeristik. Biasanya terjadi akibat dari kolitis fulminan (biasanya kolitis ulseratif).

. Kolitis fulminan terjadi pada 'to% pasien dengan kolitis ulseratif. Dari

sebagian kecil ini, hanya sebagian yang berkembang menjadi megakolon

toksik.. Biasanya terjadi saat awal kedatangan pasien kolitis fulminan akut.

. Dapat dicetuskan oleh penggunaan enema, penggunaan obat antidiare

yang berlebihan atau setelah pemeriksaan dengan barium enema'

Gambaran klinis. Nyeri abdomen dengan distensi yang progresif.

. Pada pemeriksaan, terdapat nyeri tekan abdomen. Tanda-tanda sepsis

seperti demam, kaku/rigor, dan takikardia sering ditemui.

. Riwayat kolitis ulseratif yang tidak terkontrol dengan baik.

. sekitar 25% pasien dengan megakolon toksik berkembang ke arah

perforasi. lni ditandai secara klinis dengan adanya nyeri lokal yang

berkembang menjadi peritonitis difus disertai penuruhan keadaan pasien.

Gambaran radiologi t

-

. Paling baik dilihat dengan foto polos abdomen. Kolon transversum

paling sering terkena. Tanda-tanda radiografik yang sugestif adalah:

0 Kolon >8cm. Batas normal yang paling besar adalah 6cm.

0 Pseudopotip memperlihatkan pulau-pulau mukosa yang dikelilingi

daerah tanpa mukosa.

0 Pneumotosis kolon - udara dalam dinding usus akibat nekrosis.

0 Udara bebas yang disebabkan oleh perforasi. Foto lateral dekubitus

dapat membantu.

0 Hilangnya pola haustra yang normal.

. CT: Kolon yang distensi dengan dinding tipis yang nodular. Udara

intramural dan koleksi cairan.

. Kontraindikasi untuk dilakukan pemeriksaan barium enema.

Radiologi Emergensi

Megakoton tokik: pulau-pulau mukosa yang edema (matapanah) pada

inflamasi kolon tranversum.

163

154 Abdomen

Trauma tumPul abdomen

KaraKeristik. Biasanya terjadi setelah kecelakaan lalu lintas'

.Biasanyasulitdinilaikarenacederayangmelibatkanmulti-sistem'

. Cedera biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme berikut:

(i) Peningkatan tekanan intra'abdominal: mengarah ke cedera organ

tubular.

(ii) Kompresi: organ visera tertekan antara men

dengan koluirna vertebralis' Limpa dan luka'

(iii) Shear force: Mengakibatkan cedera O i'g'terlihai pada bagian-bagian yang terfiksasi'

. Waspada pada cede.a rongga toraks bagian bawah'. sep.efti yang

ditimbulkanolehsabukpengamanyangkonvensional;iniberhubungandengan cedera Pada hati dan limPa'

.Lapbeltsdapatmenyebabkanrobekanmesenterium/ususdankontusio.Perforasi a.p.t t"l,ai akibat peningkatan yang tiba-tiba dari tekanan

Gambaran Klinis

. cejala klinis bervariasi mulai dari yang relatif ringan sampai yang berat

dengan sYok dan hiPotensi'

.Pasienseringmengeluhkannyeriyangterlokalisirmaupuntidakterlokalisir.

,Defensmuskuloryanginvoluntermenandakanadanyairitasiperitoneum.Nyeri lepas ,"nrnl,Ikfun iritasi peritoneum yang lebih pasti' Penilaian

berkalaolehpemeriksayangsamadirekomendasikanuntukmenilaiPerubahan Yang terjadi'

. Perhatikan adanya memar karakteristik yang mengesankan adanya

cedera org"n uir"'a' Jika memungkinkan' pemeriksaan tambahan

seperti intubasi nasogastrik dan [ateter urin' dapat memberikan

informasi tambahan'

Radiologi Emergensi

Trauma tumput ginjat tertutup. Tampak^Kontur ginjal kiri dan opasifikasi sisiem

terdapat skotiosis di daerah torakotumbatke sisi jejas. lteus tokat terdapat pada fle

tampak norma[.

166 Abdomen

Gambaran radiologi. FOto polOs: Adanya fraktur costa, Prosesus transversum, korpus

vertebra dan fraktur pelvis menandakan adanya cedera pada struktur

lain yang berdekatan. cairan datam rongga abdomen dapat terlihat

,"ngg"i"r struktur berongga, seperti kolon ascendens/descendens

te aiah medial. pada posisi berbaring, usus halus akan tergeser ke

sentral pada abdomen yang terisi penuh cairan. Udara bebas akan

naik dan terlihat di bawah diafragma pada foto tegak. Pada foto

berbaring, akan ditemukan udara sepanjang bagian yang menempel

dengan peritoneum, seperti ligamentum falsiform. Udara retroperitoneal

akan memperielas struktur di sekitamya seperti ginial dan duodenum.

Foto lateral dekubitus dapat membantu.

. USC: pemeriksaan yang cePat, non-invasif dan dapat diulang yang

sangat sensitif terhadap koleksi cairan (>too ml) dalam abdomen.penreriksaan difokuskan pada lekukan splenorenal, Morrison's pouch

dan kavum Douglas tdaerah parakolik sangat sensitif terhadap cairan

bebas. USG juga bermanfaat untuk menilai diafragma'

. CT: Sangat berguna dalam kasus trauma tumpul abdomen. Dapat

."ngg-rbrrkan cedera viscera dan iuga perdarahan. Dapat diperluas

untuk pemerikaan di atas dan di bawah diafragma. Lebih bermanfaat

dibandingkan USG dan DiagnosticPeritoneal Lavage (DPL) dalam menilai

cedera retroperitoneal. Dapat diulang untuk pemantauan cedera. Kurang

sensitif untuk cedera usus halus, pankreas, dan trauma pada diafragma'

, Pemeriksaan kontras: Berguna bila diduga ada perforasi esofagus,

gaster atau duodenum.

, Angiografi: Digunakan pada kasus-kasus tertentu'

I

I

Radiologi Emergensi

ATrauma tumpul ginja[. Hematoma peri-renal yang besar (H) dan perdarahan ke

peritoneum (matapanah). K:kidney.

167

a

a

Trauma penetrasi abdomen

Karakteristik. lnsidensinya terus meningkat.. Luka tusuk dan luka tembak merupakan penyebab terbanyak. Walaupun

luka tusuk merupakan 8o% dari keseluruhan cedera, kematian palingbanyak diakibatkan oleh senjata api.

Hati, limpa, usus halus, usus besar, dan gaster seringkali terlibat.

Mortalitas berhubungan dengan tingkat keparahan hipovolemia danjumlah organ yang mengalami cedera.

Gambaran klinis. Gambaran klinis berhubungan dengan tipe, karakter, dan jumlah dari

cedera penetrasi.

. Dapatkan anamnesis dari saki, paramedi( pasien, dll.

. Seperti pada trauma tumpul, pemerikaan serial perlu dilakukan olehorang yang sama (terutama ahli bedah)

. Waspada pada pasien dengan cedera torak bagian bawah, punggungdan pinggang karena cedera retroperitoneal bisa tidak jelas.

Gambaran radiologi. Pemeriksaan tidak boleh menghambat keputusan ti,ndakan. Hanya

dapat dilakukan bila laparatomi darurat tidak diindikasikan., Foto polos: Dapat memperlihatkan udara bebas intra-peritoneum atau

membantu menentukan lokasi benda asing yang radio-opak.. USC: Lihat pada trauma tumpul. Pada trauma penetrasi USG dapat

digunakan untuk menilai koleksi cairan dalam rongga perikardial. Jugadapat digunakan untuk menilai arah dan kedalaman jalur penetrasi.

. CT: Lihat pada trauma tumpul. Biasanya tidak dilakukan pada kasus-kasus trauma penetrasi karena indikasi untuk laparatomi sudah jelas.lndikator dari hipovolemi dapat dilihat di CT; ini sesuai dengan tandaklinis tetapi tidak dapat menggantikan pemerikaan biofisik yang berulang:

0 Kolaps v. cava inferior.0 Limpa yang berukuran kecil dan kurang menyangat.0 Konstriksi vaskular yang kuat diperlihatkan dari diameter aorta

dan a. mesenterika yang mengecil.

Radiologi Emergensi I t69

Laserasi hati yang besar.

Hematoma peri-nefrikdengan kantung-kantungkeci[ yang berisi udara(matapanah).

Herniasi usus (matapanah)yang terjadi setetah lukatusuk.

Gera

lrn

)

Radiologi Emergensi

Cedera sendi akomio-ktavikuta 172

Distokasi karyat

(temiasuk distokasi lunatum dan peritunatum) 174

Fraktur ktavikuta 178

FraKur Colles' 180

Fraktur pergetangan tangan yang tain 181

Fraktur distokasi Galeui 186

Fraktur humerus-Fraktur permukaan artikular 188

Fraktur epikondilar/epifisis 1X)Fraktur olekanon 191

Fraktur cap.ut radius 193

Fraktur humenrs-Fraktur prokima[ 195

Fraktur humerus-Fraktur pada batang 197

Fraktur humerus-Fraktur suprakondilar 199

Fraktur distokasi lvlonteggia 201

Fraktur skaputa 203

Dislokasi sendi bahu 205Fraktur skapoid 208

Fraktur metakarpat ibu jari 210

172 Anggota Gerak Atas

Cedera sendi akromio-ktavikuta

Karakteristik. Mekanisme cedera umumnya melibatkan benturan pada suatu titik di

bahu dengan posisi lengan dalam keadaan abduksi. Cedera ini sering

terdapat pada olahraga yang banyak melibatkan kontak fisik.

. Ruptur ligamentum akromio-klavikula (AK) pada awalnya diikuti oleh

ruptur ligamentum korako-klavikular dan perlekatan otot deltoideus

dan trapezius.-

o Pada kejadian lituh dengan tangan teriulur ke depan, hanya ligamentum

AK yang terkena.

. t<laiifikasi adaldh sebagai berikut:

0 ' Sprain of ligaments: Hubungan anatomis masih dipertahankan.

0 ' Subluksasi: Ruptur ligamentum AK. Klavikula distal naik ke atas,

, biasanya kurang dari setengah lebarnya. Ligamentum korako-

klavikula masih utuh.

O . Dislokasi: Ruptur ligamentum AK dan ligamentum korako-klavikula.

lnsersi otot trapezius dan dettoideus mengalami avulsi. Jarak korako: klavikula sangat meningkat karena klavikula terdorong ke atas.

. Klasifikasi lain juga digunakan, seperti klasifikasi Rockwood ke dalam

6 tingkat.

Cambaran klinis. Kecurigaan berasal dari anamnesis dan tanyakan kepada pasien untuk

menuniukkan titik lokasi nyeri.

. Periksa pasien dalam keadaan berdiri, karena hal ini akan membuat

keadaan asimetris menjadi terlihat.

. Deirgan adanya sproin minor, pasien seringkali mengeluh nyeri yang

terlokalisir dan nyeri tekan, namun rentang pergerakan masih dalam

batas nomtal.

r Seiring dengan peningkatan keparahan sprain, kehilangan fungsi menjadi

lebih nyata dengan deformitas yang tampak ielas.

,tt)

Radiologi Emergensi 173

Gambamn radiologi

Proyeki yang dianjurkan mencakup Ap, proyeki dengan kemiringanke arah sefalik sebesar 15 derajat, dan proyeksi akiaiProyeki sendi AK yang spesffik harus dijeLskan secaru rinci karenapajanan berbeda dad' shoulder view.

Pada pasien yang normal, permukaan inferior dari akromion danklavikula berada pada satu garis.

Grade I secara radiologis normal. Grode il memperlihatkan pelebarancelah sendi dengan displacement klavikula ke arah atas. Grade illmemperlihatkan celah korako-klavikula yang melebar (>r3mm atauperbedaan >5mm antara kedua sisi) dan disrupsi total dari sendi AK(seharusnya <8mm).

Stress view umumnya diminta, namun tidak dapat direkomendasi olehkarena ketidaknyamanan yang diakibatkan dan tingginya kejadian folsenegative pada spasme otot.

. Distokasi sendi akromio-klavikuta

Distokasi karPal

(termasuk distokasi lunatum dan

peritunatum)

KaraKeristik.Umumnyateriadisetelahjatuhpadapergelangantanganatautangan.o Gambaran cedera dihasilkan oleh hiperekstensidari pergelangan, deviasi

ulna dan suPinasi interkarPal'

. Diklasifikasi ke dqlam emPat kategor!

' 1. Dislokasi skaPolunatum

2. Dislokasi Perilunatum

3.Dislokasiperilunatumdengandislokasitriquetrum(mid.karpal)4. Dislokasi luhatum

Cambaran klinis

. Pasien seringkali mengeluh nyeri dan bengkak'

. Pergerakan pada pergelangan tangan terbatas'

. Nyeri tekan lokal terutama pada area skapolunatum'

Gambaran radiologi

.ProyeksiPostero,anterior(PA)danlateralsangatlahpenting.

.Pembandingandengansisiyangberlawananiugaseringkaliberguna.

.Padaproyeksilateral,lihathubunganantarabagiandistaldaritulangradius,lunatumdancapitatum(seringkalidisebutsebagaisoucer'cupand aPPle)-

o Dengan dislokasi skapolunatum, terdapat peningkatan (>3mm) celah

antara tulang skappid dan lunatum pada proyeksi AP' Gambaran ini

disebut sebagai Teyry Thomos sign yang dinamakan seperti komedian

yang terken"I d"ng"n celah pada gigi depannya'

.Dengandislokasiperilunatum,tulangcapitatummengalamidislokasikedorsal terhadaf iulang.lunatum. Klsegarisan antara tulang lunatum

dan bagian aiti.ii'r'ig radius (saucei and cup) masih normal'

. Pada l, gambaran menyerupai gambaran di atas

kecua t't"ng triquetrum' Hal ini paling baik dilihat

pada triquelrum bertumpang tindih dengan tulang

lunatum atau hamatum'

i'

,. I

o:iil

Radiologi Emergensi

Dengan dislokasi lunatum, tulang lunatum mengalami dislokasi ke

anterior seperti 'gelas yang miring ke depan dan menumpahkan isinya'pada proyeksi lateral. Tulang capitatum tetap berada dalam satu garis

dengan radius. Pada proyekiAP, lunatum memilikigambaran triangularyang karakteristik akibat kemiringan ke arah volar.

ATutang-tulang pergelangan tangan yang norma[.

Anggota Gerak Atas

Distokasi Iunatum

Dislokasi perilunatum

nr

t)

Terry Thomas sign

-i-r78 | nnggota Gerak Atas

Fraktur ktavikuta

lGrakteristik. Kebanyakan diakibatkan oleh benturan langsung ke bahu seperti saat

jatuh. Fraktur lebih jarang diakibatkan oleh gaya yang tidak langsung

(sekunder) akibat iatuh pada tangan yang terentang ke depan'

. Lokasi yang paling sering terkena adalah perbatasan antara t/3 bagian

tengah dengan r/3 bagian distal (8oZf.

. Fraktur dapat berhubungan dengan dislokasi stemo-klavikula atau AK'

Gambamn klinis. pasien akan mengeluh nyeri pada lokasi fraktur dan enggan untuk

menggerakkan bahu maupun lengannya.

. Terdapat displacement ke anterior, inferior dan medial dari bahu pada

fraktur mid-klavikula akibat tarikan otot-otot yang melekat'

. Lekukan yang terpalpasi dan krepitasi seringkali dapat diraba.

. Nekrosis akibat penekanan pada kulit di atasnya jarang -teriadi namun

merupakan keadaan Yang gawat

. Pneumotoraks atau cedera neurovaskular dapat teriadi walaupun jarang.

Gambaran radiologi. Proyeksi AP tunggal biasanya cukup'

. Seringkali garis fraktur terlihat jelas, walaupun pada anak-anak fraktur

greeistick dapat sulit dilihat. Pada anak-ana( seringkali penting untuk

membandingkan kedua sisi.

. Waspada terhadap adanya Pneumotoraks minimal akibatfragmen tulang'

. Pada pasien dengan riwayat kanker payudara, fraktur patologis dapat

terjadi. Hal ini dapat sekunder akibat penyakit yang rekuren, namun

selalu tanyakan riwayat radioterapi karena nekrosis akibat radiasi dapat

menyerupai fraktur.

-r.rl

Radiologi Emergensi 179

AFraktur pada 1 /3 tengah tulang ktavikula kanan.

18o Anggota Gerak Atas

Fraktur Cof{es'

KaraKeristik. Awalnya dideskripsikan pada tahun t8t4 dan merupakan fraktur

pergelangan tangan pada orang dewasa yang paling sering.

. Jatuh dengan tangan yang terentang merupakan penyebab tersering.

. Biasanya ditemukan pada wanita usia paruh baya dan usia lanjutdengan osteoporosis.

. Secara klasik didefinisikan sebagai fraktur transversal dalam jarak

zcm dari permukaan artikular; dengan angulasi dan displacement ke

dorsoradial. Fraktur bersifat impaki dan seringkali berasosiasi dengan

fraktur processus stiloideus ulna.

Gambaran klinis. Pasien akan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan.

. Secara klasik deformitas dinner fork dapat terlihat.

. Pembengkakan yang nyata disertai memar'umumnya ditemukan.

. Waspada akan adanya cedera pada pembuluh darah dan:n. medianus.

)

F

a

a

a

a

t

I

I

a

a

Gambaran radiologi

Proyeki AP dan lateral merupakan hal yang penting.

Lima deformitas yang paling umum ditemukan adalah:

t. Angulasi ke dorsal dengan hilangnya kemiringan normal (5-to

derajat) ke arah volar pada permukaan artikular dari radius.

2. Displacement fragmen distal fraktur ke arah dorsal.

3. lmpaksi pada lokasi fraktur.

4. Displacement fragmen distal fraktur ke arah radial.

5. Kemiringan fragmen distal ke arah radial.

Pronator quodratus fat pad cenderung terangkat sekunder akibat efusi.

Radiologi Emergensi

Fraktur pergetangan tangam

yang lain

Fraktur Smith's. Jatuh pada punggung tangan atau akibat benturan langsung.o Pasien datang dengan nyeri dan bengkak pada pergelangan tangan

disertai dengan deformitas.. Seringkali disebut sebagai fraktur reverse Colles'.

. ProyeksiAP dan lateral direkomendasi karena gambarannya menyerupaifraktur Colles' jika hanya proyeksi AP yang diperika.

. Fraktur transversal melalui bagian distal dari metafisis radius yang

disertai angulasi ke arah volar dan pergeseran ke volar.

. Cari tanda-tanda cedera pada n. medianus.

Fraktur Barton's. Garis fraktur terdapat intra-artikular dan berjalan oblik jika dibandingkan

dengan fiaktur transversal seperti yang terlihat pada tipe Colles'.

o Awalnya terbagi dalam dua tipe, pertama dengan fragmen yangmengalami displacement ke arah dorsal sementara yang kedua denganfragmen yang mengalami displocement ke arah volar.

. Fraktur yang saat ini diasosiasikan dengan nama tersebut dideskripsikansebagai fragmen dari pinggir anterior radius dengan sublukasi baiksendi pergelangan tangan maupun sendi "radioulnar distal.

. Cenderung terjadi setelah cedera pada kecepatan tinggi.

. Proyeki AP dan lateral diperlukan. Displocement tulang karpal paling

baik dilihat pada proyeksi lateral.

Fraktur Chauffeur's (Hutchinson). lni merupakan fraktur intra-artikular pada processus styloideus radius.. Biasanya sekunder akibat benturan langsung pada aspek ulnar dari

pergelangan tangan.

. Paling baik dilihat pada proyeksi AP.

FraKur Greenstick. Fraktur inkomplit pada metafisis yang terlihat sebagai disrupsi pada

salah satu sisi korteks dengan angulasi atau pembengkokan pada sisiyang berlawanan.

. Jika angulasi >to derajat mungkin diperlukan reduksi dan imobilisasitergantung pada usia anak, karena remodellingyang terjadi ada batasnya.

r8r

Anggota Gerak Atas

Fraktur Smithb

AFraktur Colles'

rl

-rl

Radiologi Emergensi 183

Cedera epifisis

=g

Paling umum adalah tipe ll, dengan fragmen metafisis triangularterlihat di dorsal.

A.

Cedera Salter Harris tipe ll pada tulang radius bagian distal.

184 Anggota cerak Atas

ACedera Salter Horris tipe I pada tutang tibia bagian distat.

Tilloux frocture atau cedera Solter Harris tipe lll pada tutang tibia bagian

distat.

-,J

Radiologi Emergensi

Cedera Solter Horris tipelV pada tutang tibia bagiandistat.

Cedera Salter Horris tipeV pada tutang tibia bagiandistat.

186 Anggota Gerak Atas

Fraktur distokasi #{ r

KaraKeristik. Didefinisikan sebagai fraktur radius dengan dislokasi sendi radio-ulna

distal.

. Merupakan fraktur yang jarang dengan kejadian sekitar t dari 't4

fraktur lengan bawah.

Terjadi pada iatuh dengan tangan yang terentang dimana lengan

bawah mengalami pronasi secara paksa.

Seperti juga fraktur Monteggid, fraktur ini dapat terjadi sekunder

terhadap benturan langsung.

Gambaran klinis. Pasien akan mengeluh nyeri dan enggan menggerakkan lengan bawah

atau pergelangan tangannya.

. Deformitas yang nyata pada lokasi fraktur radius dapat terlihat.

. Nyeri tekan dengan atau tanpa krepitasi sepanjang radius distal dapat

ditemukan.. Pada pembandingan dengan sisi yang berlawanan, caput ulnaris akan

. menonjol dengan pembengkakan iaringan lunak.

Gambaran radiologi r.

. Dapatkan proyeksi AP dan lateral dari lengan bawah termasukpergelangan tangan.

. Fraktur pada radius umumnya terjadi pada perbatasan t/3 tengah

dengan t/3 distal.

. Radius seringkali akan tampak memendek.

. Nilai secara hati-hati sendi radio-ulna distal akan adanya pelebaran.

. Pada proyeki lateral, caput ulna biasanya terdorong ke dorsal.

. Seringkali terdapat angulasi ke dorsal pada fraktur radius.

. Fraktur processus styloideus ulna merupakan hal yang umum dan

merupakan pertanda adanya disrupsi sendi radio-ulna distal.

. Cara yang berguna untuk mengingat fraktur tipe ini adalah dengan

akronim 'GFR' - Galeazzi Fractured Radius-

-, il

Radiologi Emergensi 187

l.Fraktur Goleozzi.

!$n

I

Anggota Gerak Atas

Fraktur humerus- Frakturpermukaan artikutar

Termasuk ke dalam kelompok ini adalah fraktur capitullum, troklea,

epikondilus, olekranon dan caput radius.

Fraktur capitullum

Karakteristik. Jatuh dengan tangan yang terentang.

. Seringkali berasosiasi dengan fraktur caput radius'

Gombaran klinis. Bisa datang dalam keadaan terlambat'

. Fleksi yang terbatas dan nyeri tekan yang terlokalisir'

Gamboran radiolqi. Fraktur dapat tampak nyata dengan displocement dari capitullum.

. Fraktur undisplaced minimal biasanya berasosiasi dengan efusi yang

menyebabkan elevasi dan fat Pad.

. Waspada terhadap fraktur caput radius yang menyertai'

Fraktur trokleaFraktur ini iarang teriadi.

,{i

,I

_Jil

Radiologi Emergensi

Cedera tutang yangmendasari harus setaludicari secara seksama ketikaefusi yang signifikan padasendi ditemukan datamkonteks trauma. Perhatikanetevasi /at pod anterior danposterior.

189

I

I

r9o I nnggota cerak Atas

Fraktur epikondi [arlePtftsis

Karakteristiko Biasanya pada epikondilus medial.

. Fraktur pada anak-anak seringkali melibatkan epifisis dari epikondilus

medial.

. Biasanya berasosiasi dengan dislokasi posterior, repetitive volgus strain

atau benturan langsung.

Gambaran klinis. Nyeri pada pergerakan dan nyeri tekan terlokalisir pada epikondilus

medial.

. Kontraksi fleksi lengan bawah akan meningkatkan rasa nyeri. Nilai

fungsi n. ulna.

Gambaran radiologio Penilaian radiologi dapat sulit dilakukan karena- seringkali terdaPat

kebingungan dengan pola normal dari epifisis. Pengenalan dengan

prinsip 'CRITOL' (lihat di bawah) akan mengurangi risiko kesalahan.

Bandingkan dengan sisi yang berlawanan jika gambaran mencurigakan'

Secara tipikal, epifisis tampak sebagai berikut - Capitellum: 1 tahun,

Radial head:3 tahun, medial (lnternal) epicondyle: 5 tahun, Trochlea: 7

tahun, Olecranon:g tahun, Loteral epicondyle: tt tahun (CRITOL: 1, 3,

5, 7, 9, dan tt tahun). Sementara prinsip CRITOL tidak secara tegas

dapat diaplikasikan pada semua pasien, troklea selalu mengalami osifikasi

setelah epikondilus medial. Maka, iika pusat penulangan troklea sudah

tampa( pusat penulangan epikondilus medial iuga harus sudah teriadi.

Waspada akan terlewatnya epifisis epikondilus medial yang avulsi!

. pemerikaanyangsekama diperlukan untukmengidentifikasi kemungkinan

adanya fragmen intra-artikular yang lepas.

I

-r/

Radiologi Emergensi

Fraktur otekran*$'l

Karakteristik. Biasanya sekunder akibat fatuh dengan tangan terentang atau akibat

benturan langsung.

. Lebih jarang akibat kontraksi otot trisep dengan siku yang fleksi

Gambaran klinis. Nyeri yang terlokalisir di atas olekranon. Separasi yang terpalpasi

dapat ditemukan.. Ketidakmampuan untuk ektensi siku terhadap tahanan mengindikasikan

disrupsi yang komplit.

. Nilai fungsi n. ulna karena cedera dapat terladi.

191

Gambaran radiologiAP dan lateral. Displacement paling baik dievaluasi pada posisi fleksi

dengan proyeksi lateral. ;,

Waspada terhadap gambaran epifisis. Epifisis yang bifid adalah normal,walaupun fusi seharusnya sudah terjadi,pada usia t4 tahun. Kalsifikasi

yang bulat dalam tendon otot trisep juga dapat menyesatkan.

192 Anggota Gerak Atas

Avutsi parsia[ dariepikonditus mediat.

I

)(

)

Radiologi Emergensi

Fraktur caput radius

Karakteristik. Secara tipikal akibat gaya yang ditransmisikan sepanjang tulang radius

dengan jatuh pada tangan yang terentang.

. Cedera ligamentum capitullum dan ligamentum kolateral yangberhubungan merupakan hal yang umum terjadi.

Gambaran klinis. Nyeri siku dengan nyeri tekan terlokalisir pada caput radius. Lakukan

pronasi dan supinasi ketika menekan caput radius.

. Ekstensi siku dapat terbatas.

. Seringkali garis fraktur sulit diidentifikasi

. Curiga jika anamnesis mendukung dan efusi sendi (posterior fat padyang terlihat atau terdorong) terdapat.

. Fraktur caput radius yang disploced atau kominutif yang mudah terlihatmerupakan keadaan yang jarang terjadi.

193

194 Anggota Gerak Atas

AFraktur caput radius

{[),,(it

Radiologi Emergensi

Fraktur humerus- FrakturprokimaI

Karakteristik. Umum pada populasi orang tua dengan osteoporosis yang jatuh

dengan tangan yang terentang.. Tergantung pada gaya yang menyebabkan, dislokasi dapat terjadi

secara bersamaan.

. Klasifikasi menurut Neer bergantung pada jumlah dan displacement darisegmen. Empat segmen yang dideskripsikan adalah: caput, tuberkulummayor, tuberkulum minor, dan batang. Displacement didefinisikansebagai separasi >1cm atau angulasi >45 derajat.

Crambaran klinis. Pasien akan mengeluh nyeri dan enggan untuk menggerakan lengannya.

Pasien datang dengan menyokong s_iku dengan tangan kontralateral.. Deformitas dapat terjadi dengan fnemar disertai atau tanpa disertai

krepitasi. i

. Cek dan dokumentasikan fungsi h. aksilaris.

Gambaran radiologi. Proyeksi AP yang dikombinasikan dengan oblik apikal atau trans{ateral

diperlukan untuk mengidentifikasi fraktur serta untuk menilai angulasi.

. Garis fraktur harus dinilai sesuai dengan klasifikasi Neer.

. Lipohemartrosis dapat terlihat sebagai fatlfluid level di bawah processusakromion.

r Hemartrosis yang signifikan dapat mendorong caput humeri ke bawahdan mengakibatkan pseudo-subluksasi.

. Cari adanya dislokasi yang menyertai (anterior atau posterior).

195

196 Anggota Gerak Atas

K[asifikasi Neer untukfraktur dan dislokasi

humerus bagian proksimal.

lltSurgicalnock

tvGreatortuboroEity

vLossortuborosity

vtFracturedislocation

Fraktur metatui kotum chirurgicum dari humerus (proyeksi AP dan Y)

t rtl

),,ttI

il[

_/'

Radiologi Emergensi 197

Fraktur humerus-Fraktur padabatang

Karakteristiko Biasanya diakibatkan benturan langsung. Terkadang akibat jatuh, atau gerakan memuntir pada tangan yang

terentang.. Pada keadaan yang jarang, pemah dilaporkan terjadi setelah olahraga

berat akibat kontraksi otot yang hebat.. Pola fraktur cenderung berhubungan dengan perlekatan otot.

Gambaran klinis. Lengan biasanya ditopang oleh lengan yang lain.

. Pasien akan mengeluh nyeri. Memar dan angulasi seringkali terdapat.

. Lengan dapat memendek dan mengalami rotasi bergantung padadisplacement tulang.

. Krepitasi sering ditemukan pada fraktur komplit.

. Curiga terhadap kerusakan n. radial jika terdapat wrist-drop ataugangguan sensorik pada aspek doi.sal dari ft web space.

o

a

Gambaran radiotogi

Proyeksi AP dan lateral sangatlah penting karena fraktur disploceddapat tidak terlihat jika hanya menggunakan satu proyeksi.

Fraktur cenderung pada r/3 tengah dan bersifat transversal.

Fraktur inkomplit dapat sangat halus. Cari adanya patahan pada korteksdi tempat nyeri tekan yang paling maksimal.

Jika fraktur terjadi di atas insersi otot pectoralis major, fragmenproksimal akan mengalami abduksi. Jika antara insersi otot pectoralismayor dengan otot deltoideus, fragmen proksimal akan mengalamiadduksi. Jika distal terhadap insersi deltoid, fragmen proksimal akanmengalami abduksi.

t98 I nnggota Gerak Atas

Fraktur komptit pada 1 /3 tf,ngah aari batang humerus'

Gambaran radiologi

Dapatkan proyeksi AP dan lateral dari siku.

Spektrum abnormalitas dapat ditemukan mulai dari iregularitas kortikalyang ringan sampai displacement komplit dari fragmen distal humerus

dengan hilangnya kontinuitas.

Seringkali hanya garis fraktur halus yang dapat terlihat.

Cari adanya posterior fat pad, anterior fat pad yang menonjol, ataudisrupsi garis humerus anterior. Garis humerus anterior secara normalmelewati t/3 tengah dari capitullum pada proyeksi lateral dari siku.

lngat untuk menerapkan prinsip CRITOL untuk menghindari terlewatinyacedera epifisis yang konkuren. (lihat permukaan artikular humerus:fraktur epikondilus/epifisis).

Radiologi Emergensi

Fraktur humerus- Fra[qtun

suprakondilar

Karakteristik. Terjadipada humerus bagian distal, disebelah proksimal dariepikondilus.

. Umum terjadi pada anak-anak berusia antara 5 sampai to tahun.

. Biasanya sekunder terhadap jatuh dengan tangan yang terentang.

. Fraktur diklasifikasi sebagai fraktur ekstensi dan fraktur fleksi tergantungpada angulasildisplacement dari fragmen fraktur bagian distal.

. Kebanyakan adalah tipe ektensi.

Crambaran klinis. Curiga dari anamnesis.

. Anak akan mengeluh nyeri dan enggan untuk menggerakkan lengan.

. Deformitas yang nyata dan memar dapat terlihat.

. Tidak seperti dislokasi, hubungan antara olekranon, epikondilus medial

dan epikondilus lateral tetap dipeftahankan.. Waspada adanya cedera vaskular ke a. brakialis oleh fragmen proksimal.

Selalu nilai sirkulasi dan rujuk: ke ortopedi.

199

a

a

a

a

20

A

Fraktur suprakonditar (proyeksi tateral) r metewati

1 /3 anterior dari capitutium akibat di ke dorsal

sekunder terhadap fraktur. Perhatikan fikan yang

menyertai.

Fraktur suprakondilar

yang undisplaced.

Of f - e nd ed f raktur suprakonditar.

Radiologi Emergensi

Fraktur distokasi lvlonteggi a

Karakteristik. Awalnya dideskripsikan pada tahun r8r4 oleh Monteggia.. Didefinisikan sebagai fraktur ulna dengan dislokasi caput radius.

Diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan tingkat fraktur dan arahdislokasi caput radius.

. Merupakan fraktur yang jarang dengan kejadian sekitar t dari t4fraktur lengan bawah.

o Biasanya setelah jatuh dengan tangan terentang disertai sedikit gayapronasi. Dapat juga diakibatkan benturan langsung.

Gambaran klinis. Terdapat nyeri tekan pada lokasi fraktur yang disertai keterbatasan

pergerakan siku.

. Lengan bawah dapat tampak memendek dan deformitas dari caputradius yang mengalami dislokasi dapat terlihat.

Gambaran radiologi

Proyeksi AP dan lateral dari lengan bawah yang mencakup sikudiperlukan.

Selalu curiga adanya dislokasi caput radius pada fraktur ulna yangterisolir.

Periksa dengan seksama elbow view untuk kesegarisan yang normal.Sebuah garis yang digambar sepanjang sumbu radius harus melewatipertengahan capitullum baik pada proyeksi AP maupun lateral. lnidikenal sebagai radiocapitellar line.

Waspada pada anak-anak karena fraktur Creenstick yang halus dapatterlewati. Selalu periksa posisi caput radius pada semua proyeki dannilai deformitas yang kecil pada ulna.

Sebuah cara yang bermanfaat untu mengingat tipe fraktur lenganbawah ini adalah dengan akronim 'BUM'-Broken Ulna Monteggia.

Fraktur Monteggia. Rodiocapitellar line tidak melewati capituttum akibat

dislokasi caput radius.

AFraktur Monteggia

Gambaran radiologi

Foto toraks AP seringkali akan memperlihatkan fraktur. Proyeksi lebih

lanjut termasuk proyeki akila lateral akan bermanfaat.

CT bermanfaat pada fraktur leher skapula dan fossa glenoidalis.

Pada 3% populasi, epifisis akromion yang tidak bersatu (os acromiale)

dapat terlihat dan bisa disalahartikan sebagai fraktur akromion.Pembandingan dengan sisi yang sehat berguna karena keadaan ini

bersifat bilateral pada 6o% pasien.

Radiologi Emergensi

Fraktur skaputa

KaraKeristik. Merupakan cedera yang jarang karena skapula bersifat mobil dan

tertutup oleh otot.o Biasanya akibat jatuh dari ketinggian atau gaya dengan kecepatan

tinggi, seperti kecelakaan lalu lintas.

. Klasifikasi berdasarkan tempat:

0 Melibatkan badan atau spina dari skapula.

0 Fraktur akromion atau processus korakoid.

0 Melibatkan leher skapula atau fossa glenoidalis.

. Akibat sifat dari cedera, fraktur skapula biasanya berhubungan dengan

cedera intratorakal.

Gambaran klinis. Pasien yang sadar akan mengeluh nyeri dan memegang lengan dalam

keadaan adduksi.

. Krepitasi fraktur dan nyeri tekan terdapat pada lokasi fraktur.

. Cedera dapat menyerupai robelian rotator cuff.

. Waspada akan terlewatnya fraktur skapqla pada pasien dengan traumamultipel.

203

a

a

Ia

a

t

G

AT

t

Fraktur melalui tutang skaputa

Fraktur skapula kompleksdengan glenoid yangtertepas dan frakturprocessus korakoid.

dx47

G

Radiologi Emergensi

Distokasi sendf bahu

Karakteristik. Sendi glenohumeral merupakan sendi yang paling sering mengalami

dislokasi.. Berhubungan dengan stabilitas tulang yang kurang.. Distribusi umur bimodal - umur pria zo-3o tahun dan wanita 5o-8o

tahun.. Angka kejadian dislokasi ke anterior, posterior, dan inferior terjadi

dalam frekuensi yang secara berurutan semakin menurun.. Dislokasi ke anterior biasanya sekunder akibat jatuh. Labrum yang

terlepas menyebabkan caput humeri mengalami dislokasi ke anterior.. Pada dislokasi ke posterior, caput humeri mengalami displaced secara

langsung ke belakang dan biasanya sekunder akibat benturan langsung

atau jatuh dengan tangan yang rotasi internal. Keadaan ini dapatterjadi pada bayi yang persalinannya yang sulit.

Gambaran klinis. Nyeri, deformitas, dan keengganan untuk menggerakan lengan. Lengan

seringkali distabilisasi pada siku oleh pasien.. Pada keadaan yang jarang, pada .dislokasi ke anterior, bisa terdapat

kerusakan pada a. aksilaris, Palsi n. aksilaris merupakan cederaneurologis yang paling umum dan oleh karena itu penilaian arearegimental badge dan kontraki deltoid.sejauh rasa nyeri masih dapatditahan, adalah penting.

Gambaran radiologi

Anterior. Kebanyakan terlihat dengan baik pada proyeksi standar AP. Proyeksi

akial atau apikal dapat dilakukan jika terdapat keraguan. Tuberositasmayor bisa fraktur.

. Lesi Hill-Sachs: Depresi pada aspek postero-lateral dari caput humeri;sering pada dislokasi yang rekuren karena caput humeri membenturglenoid.

, Bankart lesion: Defek pada labrum anterior glenoid yang terlihat paling

baik dengan pemeriksaan MRl.. Distorsi bulbosa pada arkus skapulo-humeral.

205

zo6 I nnggota Gerak Atas

Posterior. paling baik terlihat dengan prol:ktl aksilaris'

o Tanda light-bulb p'al-pi"V"ksi AP dan pelebaran celah gleno-humeral

(>6mm).. Arkus skapulo-humeral dapat memiliki sudut taiam yang abnormal'

. Tanda trough ril;ilakan fraktur kompresi dari permukaan

antero_medial hrinzrus, terlihat sebagai garis sklerotik yang paralel

dengan Permukaan sendi'

Distokasi ke anterior dari sendi bahu eroyeki {:ll,tktn*"ngkonfirmasioosisi anterior dari caput l'tumeri' A:Processus acromion' G:Fossa glenoid'

C:Processus korakoid'

<lII

Radiologi Emergensi

Dislokasi ke posterior darisendi bahu. Sutit untukmelakukan proyeksi aksia[pada pasien-pasien inikarena mereka seringka[isutit melakukan abduksilengan untuk pemeriksaanradiotogi ini.

Fraktur skapoid

Kamkteristik. Fraktur karpal yang paling sering, bertanggung jawab untuk sekitar

6o% dan seluruh fraktur karPal.

. Ditemukan pada dewasa muda setelah jatuh dengan tangan yang

terentang.

. Diklasifikasi berdasarkan lokasi:

0 Tuberositas dan Polus Proksimal

0 Pinggang

0 Polus distal. Fraktur melalui pinggang skapoid merupakan yang paling sering.

. Suplai darah ke skapoid seringkali masuk melalui polus distal dan

berjalan ke proksimal. Maka pada fraktur pinggang skapoid, aliran

darah dapat terganggu yang menyebabkan nekrosis avaskular pada

fragmen proksimal.

Gambaran klinis. Pasien akan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan atau tangan

dengan keterbatasan pada pergerakan pergelangan tangan'

. pemeriksaan adanya nyeri tekan di anatomical snuff box (ASB), di

atas tuberkulum skapoid (volar-basis dari eminentia thenar), nyeri pada

kompresi akial pada ibu jari dan pada supinasi yang tertahan pada

pergelangan tangan. i. Nyeri tekan dapat diakibatkan fraktur pada strulftur yang berdekatan,

seperti pada basis ibu jari atau pr ocessus styloideus rbdius'

Gambaran radiologi. Scophoid view masih direkomendasi jika ada kecurigaan.

. Fraktur seringkali sulit untuk dilihat dan elongoted magnified view

dapat bermanfaat.

. Pada proyeksi PA, hilangnya navicular fat stripe sugestif ke arah

fraktur skapoid.

. Waspada terhadap tulang sesamoid, karena gambaran ini dapat

disalahartikan sebagai fraktur. Os centrale dapat terlihat dekat dengan

polus distal dan dapat berukuran kecil, besar atau ganda'

. Skapoid bi-portite mungkin disebabkan cedera lama yang tidak menyatu.

Cambaran ini paling baik dibedakan dengan fraktur akut dari permukaan

halus dan bundar pada fragmen-fragmen yang berdekatan'

4tx

I,

AFraktur metatui pinggang skapoid'

Radiologi Emergensi

Nekrosis avaskular Padabagian proksimal dari skaPoid

zto I nnggota Gerak Atas

Fraktur metakarpa[ ibu iari

Karakteristik. Relatif iarang.

.Kebanyakanfrakturmelibatkanbasisibujaridandiklasifikasisebagaifraktur intra atau ekstra ariikular'

oTipeyangUmumdarifrakturintra.artikulartelahdideskripsikanolehBennett dan Rolando'

. Umumnya sekunder terhadap gaya abduksi pada ibu iari

Gambaran klinis

. Nyeri, bengkak dan memar seringkali tampak' Deformitas atau'^ototign^"it

dapat tampak pada ibu iari'

o Pasien enggan untuk menggerakkan ibu jari dan terdapat nyeri di

sekitar Uasis iuu ;aii khusui-ya di sebelah distal dari ASB'

Gambaran radiologi I

.ProyeksiAPdanlateralbermanfaatdenganpr6yeksiobliksebagaiPilihan alternatif'

. FrakturBennet: sterlihatmasih mempertahankan

kesegarisan de Ir1JHlT"ilrur,'"',J;jl:'"*"'

ke dorsal dan

o Fraktur Rolandoz Fraktur pada basis ibu jari yang meluas ke sendi

trapezio-metafJrpal' Garis fraktur memiliki gambaran V atau T dan

cenderung *o*inltit oleh karena itu secara visr'Llterlihat lebih mencolok'

.FraktureKtra.artikular:FrakturinimudahterlihatdankurangPentingsecara umum'

.d

'l

Ir

Radiologi Emergensi 211

Fraktur Bennet.

M

{),t

4I

II

Radiologi Emergensi

230

232234

236

239

242

242474

213

Tulang-tulang akesoris di kaki

Fraktur pergelangan kaki

Fraktur katkaneus

Distokasi panggut - Traumatik

Fraktur kolum femoris

Fraktur korpus femoris

Fraktur basis metatarsal ketima

' lritasi panggul. Cedera Lisfranc

' Fraktur patetla

Fraktur petvis

Penyakit Perthes

Slipped upryr femoral epiphysis

Fraktur ptat tibiaFraktur korpus tibia

214

216

219

222

224

227

2'14 Anggota Gerak Bawah

Tutang-tutang aksesoris di kaki

Biasanya terlihat di pada proyeki pedis dan ankle view. Tulang-tulang

ini diidentifikasi dari posisi dan gambaran korteks yang membundar'

Diagram di bawah ini menggambarkan secara detil tulang-tulang

aksesoris di kaki.

(1) Os tibiale externum(2) Processus uncinatus(3) Os intercuneiforme(4) Pars peronea metatarsatia(5) Cuboides secundarium(6) Os peroneum(7) Os vesalianum(8) Os intermetatarseum

(9) Os suPratalare(10) Tatus accessorius(11) Os sustentaculum(121 Os trigonum(13) Catcaneussecundarius(14) Os subcatcis(15) Os supranavicutare(16) Os talotibiate

Radiologi Emergensi

zt6 I nnggota Gerak Bawah

Fraktur Pergelangan kaki

Karakteristik. Frakturteriadi secara sekunder akibat kekuatan yang dapat mengakibatkan

deformasi atau cedera traksi'

. Danis-weber membuat klasifikasi berdasarkan ketinggian fraktur fibula'

0WeberA:Frakturpadadistaldarisindesmosis(senditibio-fibulardistal)

0WeberB:Padalevelsindesmosis(frakturspiralbermuladariplafontibia dan meluas ke bagian proksimal'

0WeberC:Diataslevelsindesmosisdandisertairobekanmembraninterossea.

0 Perhatikan bahwa tipe B dan C bersifat tidak stabil'

Kl,asi pi tidak memperhitungkan cedera pada struktur

Lain 'Penjetasan tokasi matteotus yang tertibat (taterat'

med penjetasan ada tidaknya disrupsi sendi mortis

atau pergeseran tatus, merupakan informasi yang bermanfaat' .Ketika tatus

tidak berada ai o"*ln ptafon tibia, berarti pergetengan kaki mengatami

distokasi.

Gambaran klinis r"

.Pasienakandatangdengannyeridisekitarsendipergelangankakidan tidak dapat bertumpu pada kakinya'

. pemeriksaan akan memperlihatkan bengkak, deformitas yang nyata,

memar, dan nyeri tekan tulang yang terlokalisir'

. Adanya deformitas yang nyata atau gangguan neurovaskular harus

ditatalaksana sebagai keadaan emergensi'

@mbaran radiologi

. Proyeksi AP dan lateral merupakan proyeksi yang penting'

.Waspada:janganmengirimkanpasiendengandeformitasyangnyata(curiga dislot<a'si) atau Jengan gangguan neurovaskular ke departemen

iaOijogi. Reduksi terleUih-dah rlu iebelum diperiksa secara radiologi.

Radiologi Emergensi

Jika terdapat fraktur fibula, maka nilai ketinggian, displacement danpolanya.

Pikirkan kemungkinan fraktur fibula proksimal dan foto jika nyeri.

Nilai sendi mortis apakah uniform. Celah antara malleolus medial dan

talus harus berukuran sama dengan jarak antara permukaan distal

tibia dengan talus.

Nilai jarak tibio-fibular distal sebagai panduan terhadap adanya disrupsi

sindesmosis/ligamentum tibio-fibular.

Fraktur-dislokasi pada pergelangan kaki kanan. lni merupakan foto x-rayyang seharusnya tidak boteh didapatkan karena pasien dengan distokasi

sendi ini harus sudah direduksi sebelum difoto.

217

a

a

$!riU'

Anggota Gerak Bawah

Fraktur pergelangan kakitiPe Weber C

t(

a

(

Radiologi Emergensi

Fraktur kalkaneus

Karakteristik. Fraktur tulang tarsal yang paling sering dan merupakan tulang tarsal

terbesar.

. Sembilan puluh lima persen teriadi pada orang dewasa dan biasanya

bilateral.

. Mekanisme cedera yang paling umum adalah akibat beban aksialseperti jatuh dari ketinggian.

. Akibat mekanisme cedera tersebut, seringkali terdapat cedera multipelyang berhubungan sepefti fraktur kalkaneus di kaki yang lain, frakturfemur dan asetabulum, sefta fraktur kompresi pada tulang belakang.

. Seringkali diklasifikasi sebagai fraktur intra-ekstra artikular.

Gambaran klinis. Curi€la dari riwayat seperti jatuh dari ketinggian.

. Nyeri dan bengkak berhubungan dengan ketidakmampuan menahanbeban.

. Tumit akan tampak memendek dan melebar ketika dilihat dari belakang.

o Memar yang meluas sepanjang alas kaki cenderung membedakannyadari fraktur pergelangan kaki.

. Waspada akan sindroma komparter.nen.

219

Gambaran radiotogi

Proyeksi AP dan lateral pergelangan kaki harus diambil. Proyeki AP

memungkinkan visualisasi sendi kalkaneo-kuboid dan permukaan antero-superior dari kalkaneus. Proyeksi lateral paling baik dalam memperlihatkanpermukaan posterior dan berguna untuk memperlihatkan kompresi.

Fraktur kompresi minimal dapat dicurigai melalui penilaian sudutBoehler (lihat diagram). Jika sudut menurun di bawah 2oo, frakturharus dicurigai. Pembandingan dengan sisi yang sehat (jikat tidakfraktur) dapat bermanfaat.

Proyeksi akial dari kalkaneus, jika dapat ditolerir, maka akan membantuvisualisasi fraktur.

Akibat sifat fraktur kalkaneus yang kompleks, radiografi polos seringkalimengesankan kerusakan yang lebih ringan darisebenamya. PemeriksaanCT berguna baik untuk menilai cedera maupun untuk merencanakanrekonstruksi.

zzo I nnggota Gerak Bawah

Diagram Yangmempertihatkan sudut

Boehler

Proyeksi taterat dari fraktr-irkalkaneus

Proyeksi katkaneus.

-n,

:I

tl

lil

Radiologi Emergensi

^l-Sudut Boehter < 200 yang mempertihatkan adanya fraktur depresi padatulang katkaneus.

Distokasi panggul - Traumatik

tGrakteristik. Mekanismecederabiasanyamelibatkankekuatanmasifyangditransmisikan

sepanjang batang femur, seperti cedera dashboard pada kecelakaan

lalu lintas atau cedera punggung pada seseorang yang sedang berlutut.

. Dislokasi ke posterior (merupakan yang paling sering) cenderung teriadi

ketika panggul dalam keadaan fleki dan adduksi saat teriadi benturan.

. Seringkali diasosiasikan dengan cedera lain seperti fraktur patella atau

fraktur asetabulum Posterior.

Gambaran kliniso Secara klasik pada dislokasi ke posterior, panggul dalam keadaan

fleksi, memendek, adduksi dan rotasi ke dalam (bandingkan dengan

fraktur leher femur).

. Nyeri cenderung sangat menyakitkan. Dapat tereduki secara spontan

jika disertai dengan fraktur asetabulum-

. Cedera n. skiatik merupakan temuan yang umum (traksi dan kompresi).

Crambaran radiologi. Abnormalitas biasanya tampak jelas pada proyqki AP. Proyeksi lateral

direkomendasikan pada semua kasus untuk rnembantu menentukan

arah dislokasi ke posterior atau anterior dan untuk memperlihatkan

dislokasi yang sulit terlihat.

. Pada dislokasi ke posterior, caPut femoris tampak lebih kecil jika

dibandingkan dengan sisi yang sehat pada proyeksi AP. sebaliknya pada

distokasi ke anterior, caput femoris tampak lebih besar (berhubungan

dengan magnifikasi, dengan alasan yang sama di mana iantung tampak

lebih besar pada proyeki AP)'

. Lihat trokanter minor - bertumpang tindih dengan batang femur pada

dislokasi ke posterior sementara terlihat in profile pada dislokasi ke

anterior (berhubungan dengan rotasi ke intemal/eksternal).

. Cari keterlibatan asetabulum karena hal ini mempengaruhi kemungkinan

kerusakan n. skiatik, stabilitas dan akibat fungsional iangka panjang'

. Selalu nilai cincin pelvis secara utuh karena fraktur/disrupsi sering

ditemukan.

- it

a)a

Radiologi Emergensi

Distokasi panggu[ kiri ke posterosuperior. Tampak caput femoris kiri yang

tebih kecit daripada caput femoris kanan.

Proyeksi latera[ mempertihatkan dislokasi ke posterior. Asetabutum,

H:caput femoris.

223

224 Anggota Gerak Bawah

Fraktur kolum femoris

Karakteristik. PeninElkatan insidensi dengan usia diduga akibat penurunan densitas

tulang.

. Umum pada wanita tua; di bawah usia 6o tahun' pria terkena lebih

sering (biasanya fraktur ekstrakapsular)'

. Terlihat lebih sering pada pasien yang mendapat berbagai macam

obat, seperti kortikosteroid, tiroksin' fenitoin dan turosemto'

. Kebanyakan berhubungan dengan trauma mi or'

. Diba'i menjadi fraktur intra- (suplai darah ke caput femoris terganggu)

dan ekstra-kapsular (suplai dirah tetap baik). Fraktur diklasifikasi lebih

Ianjut berdasart<an teiinggian anatomis. lntra-kapsular dibagi lagi meniadi

subkapital,transervikal"d"anbasiservikal.Ekstra-kapsularberhubungandengan fraktur pertrokanterik (atau intertrokanterik)'

.FrakturintrakapsulardiklasifikasimenurutGardenmenjadi4tingkat:

0 lncomplete Kofteks inferior tidak patah secara komplit'

0 Complete Korteks inferior patah' Pola trabekula terganggu namun

tidak terdaPat angulasi'

0 Stightly disploced: Pola trabekula yang angulasi'

0Fullydisploced:Tingkatpalingparah'seringkalitidakterdapatkontinuitas tulang'

iGambaran ktinis

.Ketidakmampuanmenahanbeban.Waspadakarenaterkadangpasiendapat bergerak.

o Secara klasi( tungkai memendek dan rotasi ke eksterna'

. Nyeri pada rotasi dan nyeri tekan di atas kolum femoris'

Gambaran radiologi

.ProyeksiAPdanlateralbiasanyaakanmemperlihatkangarisfraktur.

.Carikeadaanasimetris.BandingkanShenton,slinepadaproyeksiAP.pada proyeksi lateral, periksalngulasi caput dibandingkan dengan

kolum femoris.

. Fraktur yang kecil mungkin hanya dapat dikenali dari disrupsi pola

trabekula.

.Jikamencurigakan'namuntidakterlihatfraktur,makabonescandalam48 iam atau lebih dapat bermanfaat'

I

Radiologi Emergensi 225

|Ga.d""-l--tifi."tion-l

Complete FractureUndisplacedTrabeculae alignedVascutarity preserved

Grade lllComplete FracturePartially disptacedTrabeculae unalignedBlood suppty damaged butfragment still connected byposterior retinacularattachment

Complete FractureFully disptacedTrabeculae disruptedlschaemic

Fraktur kolum femoriskanan.

Tipe dan ktasifikasi fraktur femur bagian proksimat. Perhatikan: pada

ktasifikasi Gorden grade lll dan lV, suptai darah terganggu.

Anggota Gerak Bawah

A

Fraktur kotum femoris kiri. Perhatikan disrupsi dari Shenton's |ine'

Radiologi Emergensi 227

Fraktur korpus femoris

lGrakteristik. Dibagi menjadi fraktur t/3 proksimal, tengah, dan distal.

' Kekuatan dalam jumlah besar diperlukan, seperti kecerakaan lalu lintas,crush injury atau jatuh dari ketinggian.

o Fraktur patologis terlihat berkaitan dengan fikasi internal, osteoporosisdan keganasan.

' Komplikasi yang harus diwaspadai adalah syok perdarahah (pasiendapat kehilangan antara r sampai z liter darah bergantung padaapakah fraktur terbuka atau tertutup), emboli lemak, kegagalanmenyatu dan infeki.

Gambaran kliniso Nyeri, bengkak, nyeri tekan, deformitas dan kehilangan fungsi

mengindikasikan adanya fraktur.

' Deformitas bervariasi bergantung pada tingkat fraktur dalam kaitannyadengan perlekatan otot dan aksinya.

r Femur yang membesar secara cepat mengesankan adanya perdarahanyang besar dan sedang berlangsung.,,.

' waspada akan adanya cedera lain 'yang terlibat, seperti cederaligamentum lutut fraktur/dislokasi panggul dan fraktur suprakondilar,yang mana semuanya dapat sulit dinilai.

. Kerusakan vaskular/neurologis dapat terjadi dan harus dicari.

Gambaran radiologi. Dua proyeki diperlukan untuk menilai displacement.

' Kebanyakan terlihat sebagai fraktur transversal sederhana. Frakturoblik dan spiral lebih jarang.

228 Anggota Gerak Bawah

Fraktur kominutif Padasepertiga distaI korPus

femoris.

Emergensi

(a) Fraktur korpus femoris kominutif, (b) Fraktur korpus femoris pasca

fiksasi interna.

I ^**." Gerak Bawah230

Fraktur basis metatarsal kelima

Karakteristik. Fraktur paling sering dari anggota gerak bawah'

. Harus dianggap sebagai dua kesatuan yang berbeda, karena berbeda

dalam mekanisme, terapi, dan prognosis.

0 Froktur tuberositas: Bentuk yang paling umum. Sekunder akibat

cedera inversi pada kaki yang plantar fleksi. Awalnya dianggap

sebagai fraktur avutsi pada temPat insersi Peroneus brevis,

walaupun akhir-akhir ini lateral bond dari aponeurosis plantar iuga

dianggap terlibat. Tipe cedera berkisar dari avulsi kecil sampai

fraktur seluruh tuberositas.

0 Fraktur )ones: Fraktur diafisis yang terjadi sekitar t,5cm dari

basis (perbatasan metafisis dan diafisis). Lebih serius dari fraktur

tuberositas. Biasanya disebabkan kombinasi kekuatan yang dihasilkan

saat berlari atau berlomPat.

Gambaran klinis. Nyeri dan nyeri tekan pada lokasi fraktur walaupun terkadang dirasakan

difus dan kurang ielas.

. Hati-hati agar tidak melewati cedera ini pada pasien dengan pergelangan

kaki yang terkilir. io lnversi pasif akan terasa sakit.

Gambaran radiologi

Selalu perhatikan basis metatarsal kelima pada ankle view'

Garis fraktur transversal pada sudut yang tepat terhadap aksis metatarsal.

Jika fragmen berukuran kecil, fraktur seringkali melibatkan persendian

dengan tulang kuboid.

Separasi fragmen daPat terlihat.

Fraktur Jones secara klasik meluas ke persendian inter-metatarsal.

Jangan keliru dengan garis epifisis pada anak-anak. Kelainan ini paralel

dengan batang, oleh karena itu fraktur yang melalui epifisis dapat teriadi.

a

a

a

a

a

a

Fraktur basis metatarsaI ketima

Fraktur spiraI metatarsal

ketima

Radiologi Emergensi

Avutsi parsial dari aPofisis Padabasis metatarsal ketima

Setatu ingat untuk memeriksa basis

metatarsa[ ketima pada ankle X-ray.

231

lritasi panggul

Kamkteristik. Sinovitis sementara

. Penyebab paling sering dari nyeri panggul non-traumatik'

o Biasanya unilateral dengan penyebab yang tidak diketahui'

. Usia berkisar dari 9 bulan sampai t8 tahun dengan puncak 5 tahun.

. Banyak pasien yang memiliki riwayat penyakit sebelum seperti infeksi

traktus respiratorius.

o Penting untuk mengeksklusi artritis septik.

o Pertimbangkan adanya tuberkulosis tulang panggul!

Gambaran klinis. Datang dengan berbagai macam cara termasuk ketidakmampuan

mengangkat beban atau nyeri panggul/paha/lutut.

. Onset dapat mendadak atau bertahap dalam bebergpa hari.

. Geiala cenderung untuk sembuh secara spontan setelah beberapa hari'

. Pada pemeriksaan, gerakan pasif biasanya normal.

Gambaran radiologi. Radiografi dari lutut, femur, dan panggul biasanya normal.

. Terkadang efusi panggul dapat terlihat pada radiografi polos.

. USG merupakan modalitas pencitraan terpilih (sensitivitas >95%).

Perbedaan >3mm antara sisi yang normal dan sisi yang terlibatdianggap patologis.

. USG kurang baik dalam membedakan antara efusi, darah dan pus.

Radiologi Emergensi

Waspada, radiografi potos

dapat tampak normat.

233

,.^.Namun pemeriksaan USG mempeflihatkan efusi panggut kiri yang signifikan

(E)

HasiI akhir dari artritisseptik yang tertewati.

234 Anggota Gerak Bawah

Cedera Lisfranc

Karakteristi ' -^^Ai+1rc'o-metatarsal' maka dislokasi atau

. Sendi Lisfroncterdiri dari t"ldi t"'?l-lt."a Lisfronc.

. g*H*'i::*' ::ilJ[ '1HTT'I"J|, i$,T[#:3:*1lf' ;";;""tuk sendi dan liga

,uu'a"n ying amat besar'

'i)i", ,ia", di area ini '-- i,i rotasionat dengan

o Mekanism I itau crush .in1ury'

tungkai b t;;" kecelakaan olahraga

. Kebanyak -a"ri

."a"tu yang sepele'

walauPun

: $J-1",',lg,i"i:rr::"':-1i'E[ii':* iHL'; ke arah vans sama'

0 Homolateroi: Tulang metatarsal

" ;;n; ke lateral' -rtuk metatarsal dua sampai lima

o ii"'gn: Dislokasi tt: lut"t3''''ula'n ai'rortlii'"l<e* '"J'"t

untuk metatarsal satu'

Gambamn ktinis --u^,ran nasien vang mengeluh

. curiga oari anamnesis' wasp-a11fi'J "* i:::"1"1?l-a"i"io'r:'

;";J'"gan t<.at''i terkilir namun di::';;;;; letidakmampuan

untuk

''$"*:*{*#,'l'iil:1|ilr"T,},il-.#Hr*gan,unakvango Parestesia bisa terdaPat-d* i:ij

berat, curigai'inator.n' kompartemen'

:Hf" radiotogi

tis'dari atignment'iaringan lunak dan kontur

turan yang pentins. aat. proyeks:lr_T;Iff:Ui:ill,

o proye *'::Ilj*"[ilffi iuii'i"v-,-]leran ke dorsarkese '':'*::;:i, untuk menilai Pergest

kedui I berguna

"[:['r;i;k ;"Gecek kesegarisan

atau "tt'i oititt berguna untuk mengec

tarso-metatarsal' ---isan tampakyl*,1t1:fi'i:ffi1' Jika terdapat fraktur dan kesegar

redurci 'p##;: u-; '*"riadi dan stress vrew

(seringkaliiro* "&esi umum)

amnesis serta pemeriksaan sugestif'

. iika'"*'iJio;|31"[Hffi fi: ffi;;;;- tgo^"n'ou' comptex'

mungkin 1

'rr b

{

Radiologi Emergensi

Fraktur Li sf ranc homolateral

Fraktur Li sf ronc divergen

Fraktur patetl"a

Karakteristik

' Tulang sesamoid terbesar di tubuh. Membentuk sebagian darimekanisme ekstensor rutut dan posisinya dipertahankan oreh tendonpatella, quadriceps serta retinakula yang di sekitamya.

' Diklasifikasi menurut tempat dan tampirannya - fraktur vertikar,transversal, stelat (kominutif),,olar atau osteokondral.

' semua kecuari avursi kecir di pinggir, dianggap sebagai intrakapsurar.' Biasanya akibat kekuatan langsung seperti rutut yang membentur

dashboard pada kecerakaan raru linias atau benda berlt yang jatuhpada lutut.

' Juga dapat diakibatkan kekuatan tidak langsung seperti kontraksi ototyang hebat. Har ini juga dapat mengakibaikan"ruptur a"naon patera,robekan quadriceps atau avulsi tuberositas tibia.

' Fraktur yang paring umum adarah tipe transversar yang berasar darikontraksi otot hebat yang dihantarkan ke patera. ripl ini biasanyadisplaced.

Gambalan klinis I

. Curiga dari mekanisme cedera.

' Kebanyakan kasus memperrihatkan ketidakmampuan ekstensi.rututwalaupun bisa saja tidak disertai hal tersebut.

' Pemeriksaan krinis dapat memperrihatkan memar dan abrasi; rekukanyang terpalpasi di tempat nyeri tekan atau displacement p;teila keproksimal.

' waspada terhadap. cedera yang menyertai, seperti fraktur korum/korpusfemoris atau dislokasi caput femoris.

Gambaran radiologi

' Proyeksi Ap dan laterar bermanfaat. pada beberapa kasus skyrineview berguna namun seringkari surit untuk didapatkan pada fase akutkarena diperlukan fleksi luiut.

' Fraktur biasanya nyata. cari adanya lipohemartrosis pada horizontarbeam lateral.

waspada terhadap p |;biasanyaterjadi pada aspek ::^;+agmen ."nJ"i*g ;t"Ij#batas non-sklerotik

Pemeriksaan MRI berguna pada kasus_kasus fraktur yang minimal.

237Radiologi Emergensi

Fraktur transversaI pada patetla

:.-=_-:: Cerak Bawah

Fraktur steIat

Fraktur vertikaI

Radiologi Emergensi

Fraktur pelvis

lGrakteristiko Biasanya sekunder akibat kekuatan yang masif, seperti kecelakaan lalu

lintas atau jatuh dari ketinggian.. Dapat disertai dengan cedera vaskular, iaringan lunak dan viseral.. Jika cincin pelvis patah menjadi dua bagian, fraktur kemungkinan besar

tidak stabil - jangan lupa sendi sakroiliaka sebagai lokasi disrupsi.. Fralcur cincin pelvis yang tunggal biasanya stabil.Klasifikasi Tile:

A- Stabil: Tidak melibatkan cincin pelvis (e.g. fraktur avulsi) ataumelibatkan cincin pelvis tetapi displacement minimal (fraktur ramuspubis).

B- Stabil secara vertikal, tidak stabil secara rotasional: Kompresi AP

(open book) dan kompresi lateral (e.g. fraktur ramus dengancrushing injury dari sendi sakroiliaka).

C- Tidak stabil: Disrupsi cincin pelvis pada dua atau lebih lokasi (e.g.

fraktur rami bilateral atau disrupsi simfisis pubis).

Gambaran klinis. Curiga dari anamnesis.. Syok perdarahan umumnya terlihat akibat sifat vaskular dari tulang

pelvis, berdekatan dengan pembuluh darah besar dan kelompokotot-otot besar.

. Syok seringkali disebabkan juga oleh perdarahan dari cedera yangmenyertai di rongga torak, abdomen dan ektremitas.

. Waspada akan disrupsi traktus urogenital dan rektal - cari tandamemar di perineum, prostat letak tinggi atau tidak teraba, dan darahpada meatus uretra.

. Pemeriksaan pelvis yang cermat dapat memperlihatkan instabilitas.Hindari pemerikaan yang berulang.

. Pada orang tua, dapat datang dengan keluhan yang serupa denganfraktur kolum femoris.

239

Gambaran radiologiDapatkan pelvic view pada pasien dengan trauma multipel dan pasien

dengan syok yang tak terielaskan setelah trauma.Nilai cincin pe.lvis untuk melihat ada tidaknya step atau keadaaanasimetris.Bandingkan bagian per bagian, sambil diingat adanya perbedaanakibat rotasi.Selalu periksa dengan seksama ramus pubis dan asetabulum padapasien tua dengan kecurigaan fraktur kolum femoris.CT merupakan modalitas yang berguna untuk menilai tingkatkeparahan, memperlihatkan cedera yang menyertai dan membantudalam perencanaan pembedahan.

Anggota Gerak Bawah

lngat nitai cincin pelvis untuk ada tidaknya step dan keadaan asimetris.

Fraktur ramus pubis superior dan inferior

Radiologi Emergensi 241

Fraktur pelvis setetah kecetakaan latu lintas

Diastasis simfisis

IJ

:-:gota Cerak Bawah

Penyakit perthes

lGrakteristik. suatu bentuk nekrosis aseptik dari caput femoris, kemungkinan akibat

disrupsi suplai darah ke epifisis femur.. Paling sering antara usia 4 dan g tahun.. Didominasi oleh pria dengan rasio 5:r.. Terjadi pada r dari ro.ooo dan bilateral pada ro% kasus.

Gambaran klinis

' Pasien datang dengan keadaan pincang atau jika bilateral denganpainful gait.

. Nyeri alih bisa ke lutut dan paha sebelah dalim.

' Pada pemeriksaan, abduki panggul dan rotasi intema terbatas.o onset dapat tidak jelas sehingga anak dapat datang terlambat dengan

pemendekan pada sisi yang terkena dan atrofi karena otot tidakdigunakan.

Gambaran radiologi

' Gambaran radiologi biasanya terrihat baik saat kedatangan.. Epifisis femur tampak lebih kecil pada sisi yang teikena.o sklerosis caput femoris dengan deminerarisasi turang di dekatnya.o Sedikit pelebaran celah sendi.. Area lusen di metafisis.. Fraktur subkondral paling baik dilihat dengan frog view.o Fragmentasi sklerotik dari caput femoris.

' coxa magna - pelebamn caput dan korum femoris akibat remodeiling.o cr dapat memperlihatkan kehirangan pora trabekura yang normar.o Bone scan akan memperrihatkan penurunan ambiran yang diikuti

dengan peningkatan ambiran ketika proses perbaikan dan perubahandegenerasi sekunder mendominasi.

' Pemerikaan MRr sensitif dengan tampilan yang bervariasi bergantungfase.

Radiologi Emergensi

Nekrosis aseptik pada epifisis femur kanan

,^Penyakit Perthes tahap lanjut. Perhatikan remodelling caput femoris

kanan yang disertai coxo magno.

243

Anggota Gerak Bawah

Slipped upper d €pip fs

Karakteristik. Penyakit panggul yang paling sering pada remaja (pria:r3-r6 tahun,

wanita:rr-r4 tahun).. Lebih banyak pada pria dengan rasio 3 : r.. Terjadi pada kurang lebih z dari roo.ooo.. Tampak lebih sering pada pasien dengan obesitas.o Etiologi tidak diketahui, walaupun teori genetik dan traumatik telah

diusulkan.

' Biasanya terlihit selama fase peftumbuhan yang cepat ketika epifisislebih rentan terhadap shear forces.

. Riwayat trauma terdapat pada 5o% kasus.

' Enam puluh persen terjadi secara bilateral dan oleh karena itupemantauan penting.

Gambaran klinis

' Datang dengan nyeri dan kepincangan, tidak selalu harus terlokalisasidi panggul.

' Bergantung pada kronisitas, pemendekan tungkai dengan sedikit rotasiekterna dapat terjadi. Atrofi otot terjadi pada kasus'yang lanjut.

. Nyeri dan rotasi interna yang terbatas pada pemqrikaan.

. Pikirkan ke arah kronis jika gejala lebih dari 3 mirflgu.

Gambaran radiotogi. Proyeki PA dan frog view merupakan standar.. Pelebaran epifisis dengan iregularitas metafisis.

' Displacement caput femoris ke postero-medial; hal ini terlihat sebagaikegagalan garis yang digambar sepanjang kolum femoris untukmemotong caput femoris. Garis ini disebut sebagai Line of Ktein

. Epifisis tampak lebih kecil akibat posterior slippage.

. Slippage dapat hanya terlihat pada frog leg view.

. Pembentukan tulang baru (buttressing) telat terjadi.

' Temuan lanjut meliputi sklerosis subkondral, pembentukan kista,pembentukan osteofit dan penyempitan celah sendi.

' USG dapat bermanfaat untuk memperlihatkan efusi pada slippage dini.

Radiologi Emergensi

Slipped femorol capitol epiphysis kanan. perhatikan line of Ktein tidakmemotong epifisis caput femoris kanan.

Frog leg laterol: slipped femorar capital epiphysis postero-mediat kanan.

246 Anggota Gerak Bawah

Fraktur ptat tibia

lGrakteristik. Meningkat pada orang tua (sekitar to% fraktur terlihat pada orang tua).

. Cedera intra-artikular yang menyebabkan hilangnya kongruitas sendi.

. Terdapat spektrum yang luas. Kekuatan yang paling sering adalah

valgus strain dengan abduki maka fraktur plat tibia lateral merupakan

yang paling sering.

. Waspada akan fraktur avulsi pada plat tibia lateral (fraktur Segond)

karena ini seringkali berhubungan dengan cedera ligamentum cruciatumanterior.

. Fraktur plat tibia media jarang terjadi dan diasosiasikan dengan rupturligamentum lateralis dan palsi n. peroneus.

. Diklasifikasi menurut Schatzker.

Gambaran klinis

Curiga pada pasien yang tidak menahan beban dengan anamnesisyang sesuai.

Pemeriksaan dapat memperlihatkan memar, efusi Sendi dan deformitasdari lutut (valgus dengan fraktur plat lateral). -Efusi klinis adalah akibat lipohemartrosis dan seringkali tegang dan

membatasi gerakan.

Selalu periksa dan dokumentasikan status neurovaskular karenavaskularisasi poplitea yang relatif imobil dan n. peroneus dapat rusak,

terutama pada fraktur bikondilar dan plat media.

Pemerikaan lebih lanjut (seringkali dalam anestesi umum dan setelah

rekonstruki) dapat memperlihatkan instabilitas lutut jika berhubungandengan kerusakan ligamentum.

Gambann radiologi, Proyeksi AP dan loterol horisontal biasanya cukup, walaupun fraktur

minimal mungkin baru terlihat dengan proyeki oblik.

. Cari adanya lipohemartrosis pada horizontal beam lateral, yang sugestifke arah adanya hubungan sendi dengan ke sumsum tulang.

a

a

Radiologi Emergensi

Perhatikan dengan seksama adanya fragmen turang avursi dan pelebarancelah sendi pada'kompartemen yang tidak terkena, karena hal inimengesankan adanya cedera ligamentum.

Cf dan MRI bermanfaat dalam perencanaan pembedahan.

sidik tulang dapat membantu memperlihatkan fraktur minimal jikaMRI tidak tersedia.

Foto [ateral fraktur plat tibia yang mempertihatkan lipohemartrosis dandepresi plat tibia. Foto anteroposterior mengkonfirmasi adanya depresi

ptat tibia.

248 Anggota Cerak Bawah

Fraktur korpus tibia

KaraKeristik. Fraktur tulang panjang yang paling sering. Seringkali berhubungan

dengan fraktur fibula.o Biasanya sekunder terhadap trauma direk; seringkali benturan keras

dan mengakibatkan fraktur transversal.o Kekuatan indirek (rotasi dan kompresi) cenderung menyebabkan

fraktur spiral atau oblik.. Fraktur toddler terjadi pada anak berusia di bawah 3 tahun yang

sudah bisa berjalan. secara klasik merupakan fraktur distal. Frakturmid-shoft harus dicurigai cedera bukan akibat kecelakaan.

. Cedera vaskular yang menyertai jarang. Waspada terhadap sindromakompartemen dalam z4 jam peftama.

Gambaran klinis. Nyeri, bengkak dan deformitas umum ditemukan..D-eformitas dan

angulasi dapat terlihat. Kaki dapat rotasi secara abnbrmal.o walaupun cedera vaskular jarang penting untuk menilaipulsasj didistal.o Foot drop terjadi pada kerusakan n. peroneus. Nilai sensasi di first

dorsal web space (n. peroneus profunda).. Disrupsi ligamentum lutut tidaklah jarang dan dapat terlewat.

Radiologi Emergensi

Fraktur spira[ pada 1 /3dista[ tibia kiri, pra danpasca fiksasi interna.Perhatikan fraktur kolumtibia (berhubungan dengancedera n. peroneuskomunis).

Fraktur stress yangmenyembuh (mata panah).

249

II

H

*,il

1aI

Radiologi Emergensi I z5t

269

271

2n280

282285

288

llyaline membrane disease (HMD)

Transient tachypnea of the newborn [nN)lAeconium aspiration slndrome (MAS)

Pneumonia neonatus

Ringkasan gangguan pemafasan pada neonatusllypertrophic ptllwic stenosis (HPS)

Atresia atau'stenosis duodenum: Atresia jejunoiteat

Necrotizing enterocolitis (NEC)

lAeconium plug syndrome (MpS)

Meconium ileus

Hirschprung diseare

Midgut votvutus

Matformasi anorektalAtresia esofagus dan fistula trakeoesofagus

252

256258

260

263

2U767

252 Kegawatdaruratan pada Pediatri

Hyaline membrone s {h{Mm}

lGrakteristik. HMD disebut juga sebagai surfactant deficient disease.. Akibat gangguan produksi surfaktan. Surfaktan yang diproduki oleh

pneumosit tipe z, berguna untuk menurunkan tegangan permukaandi alveoli sehinga alveoli tersebut dapat mengembang.

. Faktor predisposisi antara lain bayi prematur (umumnya <36 minggu),bayi dengan berat badan lahir rendah (<z5oogr), riwayat sekio sesarea,dan ibu yang memiliki penyakit diabetes mellitus.

. Pada masa lalu, hampir semua bayi dengan HMD meninggal dalam 7zjam. Saat ini dengan pemberian alat bantu nafas, tingkat kesembuhanterjadi pada >9o%.

Gambaran klinis. Cejala muncul pada z jam pertama sejak lahir.. Gejala yang muncul >8jam bukan disebabkan oleh HMD.. Dengan penanganan yang baik, perbaikan yang bertahap terjadi

setelah 48-72 iam.

Gambaran radiologi. Penurunan volume paru akibat kolaps alveoli. Gambaran hiperinflasi

mengekklusi diagnosis HMD.. Gambaran retikulogranular yang diakibatkan alveoli yang kolaps diselingi

oleh alveoli yang terbuka.. Gambaran air bronchogram menunjukkan , bronki yang masih paten

yang dikelilingi alveoli yang kolaps. Gambaran efusi pleura sangatlah jarang. Bomsel membagi HMD ke dalam 4 tingkat:

0 Crade t: Cambaran retikulogranular yang sangat halus dan sulitdilihat dengan sedikit gambaran air bronchogram.

0 Crade z: Gambaran retikulogranular yang secara homogen terdistribusidi kedua lapang paru. Gambaran air bronchogram jelas, luas, danbertumpang tindih dengan bayangan jantung. Ada penurunanaerasi paru.

0 Grade 3: Pengelompokan alveoli yang kolaps membentuk gambarannodul-nodul berdensitas tinggi yang cenderung menyatu. pada

keadaan yang sangat ektensif, gambaran air bronchogrom terlihatdi bawah diafragma. Radiolusensi paru sangat menurun sehinggabayangan jantung sulit dilihat.

0 Crade 4: Opasitas yang komplit pada kedua lapang paru dengangambaran air bronchogram yang ekstensif. Bayangan jantung tidakdapat dilihat lagi

AGambaran paru normal pada bayi baru lahir

l.HMD grade I

Radiologi Emergensi

Kegawatdaruratan pada Pediatri

HMD grade lll

254

AHMD grade ll

Radiologi Emergensi I 2!!

HMDgradel-lV

256 Kegawatdaruratan Pada Pediatri

Transient tachYPnea ofthe newborn (TTN)

lGraKeristik. TTN terjadi ketika cairan dalam paru-paru bayi dikeluarkan secara

tidak semPuma.

. Hal ini dapat disebabkan karena ketiadaan kompresi toraks normal

yang terjadi saat persalinan melalui seksio sesarea atau ketiadaan

p"t*tutrn normal yang terjadi pada bayi yang disedasi'

r Biasanya terjadi pada bayi yang aterm atau sedikit prematur.

. Menyebabkan gangguan pemafasan yang ringan, segera setelah lahir'

. Membaik dalam hitungan jam. Cejala respirasi biasanya menghilang

setelah hari ketiga, sementara resolusi radiologis teriadi dalam z4-48 jam.

Gambaran klinis. Gangguan pemafasan ringan atau moderat

. Riwayat sekio sesarea.

. Takipnea terjadi pada 6 jam pertama setelah kelahiran'

. Pada pemeriksaan fisik ditemukan grunting ekspirasi, retraksi dada,

p"-rirrrn cuping hidung, terkadang garhbaran sianosis yang membaik

dengan pemberian oksigen yang minimal'

o Biasanya terdapat pada bayi aterm yang berat badan lahimya normal

Gambaran radiologi

. Foto polos torak0 Ukuran Paru yang normal atau hiperinflasi

0 Gambaran menyeruPai edema Paru

0 Terdapat corakan interstitial yang nyata dengan ukuran jantung

yang normal

0 Peningkatan corakan bronkovaskular yang difus, bilateral dan

simetris.

0 Bisa disertai efusi pleura serta cairan dalam fisura'

Radiologi Emergensi

Bayi dengan TTN pada hari pertama

Bayi yang sama dengan foto diambil 3 hari kemudian yang menunjukkan

tanda-tanda perbaikan.

257

Meconium aspiration sYndrome

(MAS)

Karakteristikr MAS merupakan pneumonia kimiawi yang terjadi akibat aspirasi

mekoneum intrauterin atau intrapartum

. cairan mekoneum terdapat di intra-amnion pada zo% kehamilan.

. Mekoneum dapat mengakibatkan obstruksi bronkial dan air trapping'

. Gangguan pemafasan lebih berat daripada TTN'

. cedera akibat mekonium menyebabkan resistensi pembuluh darah

paru yang meningkat. Hal ini dapat menyebabkan pintas aliran darah

kanan ke kiri melalui duktus afteriosus persisten'

. Hambatan saluran pernafasan juga dapat menyebabkan komplikasi

pneumotoraks atau pneumomediastinum'

Gambaran klinis. Teriadi pada bayi aterrn yang mengalami hipoksia atau stres intrauterin

/intrapartum. Mekoneum jarang ditemukan pada cairan amnion sebelum kehamilan

34 minggu. i,. Terdapal meconium stdin di cairan amnion'

. Gang€lrJiln pemafasan hampir langsung teriadi setelah lahir.

. Gangguan pemafasan djtandai oleh sianosis, pemafasan cuping hidung,

dan retraksi intercosta.

Gambaran radiologi. Foto polos toraks:

0 Hiperinflasi paru, biasanya asimetris.

0 Area-area perbercakan hiperinflasi dan atelektasis yang asimetris

0 Densitas perihilar yang menyerupai tali (rope-like)'

0 Jarang disertai efusi Pleura.

0 Komplikasi MAS seperti pneumotorak, pneumomediastinum, dan

emfisema pulmonal interstitial juga dapat ditemukan'

Radiologi Emergensi

Foto polos torak menggambarkan densitas seperti untaian tati yang besar

pada kasus lMS.

AFoto potos toraks pada bayi aterm dengan perbercakan interstitial yang

kasar pada kasus MAS.

II

259

260 Kegawatdaruratan pada Pediatri

Pneumonia lreonatus

Karakteristik

Pneumonia yang terjadi pada neonatus pada z8 hari pertama kehidupan.

lnfeksi paru terjadi in-utero, selama persalinan, atau selama z8 haripertama tersebut.

Etiologi dari pneumonia neonatus dibagi berdasarkan cara terjadinyainfeki.

0 In-utero. TORCH (Toxoplasmosis, Other infection, Rubella, Cytomegolovirus,

Herpes simplex virus)I Penyebab lain yang lebih jarang: Varicella zoster, Adenovirus,

Enter ovir uses, My cob a cteri um tub er cul o si s, dan T r ep o nema p alli dum.

Selama persalinanI Etiologi adalah mikroorganisme yang berkoloni di saluran lahir.

o Streptococcus hemolytic group B merupakan yang paling sering.o Penyebab lain: E. Coli, Klebsiella, Proteus, Chlamydia, Candido,

Bacteroides, HSV, Enteroviruses.

Setelah persalinanI Virus: Respiratory syncytial virus influenza merupakan yang

paling seringo Bakteri: S. pneumoniae dan H.'influenzae juga cukup sering

ditemukan. Bakteri lainnya adalah Kleb siella,Serrotia, Enterobacter,Stophylococcus oureus.

I Fungal: Postnatal Candido pneumonia.. Faktor risiko

0

0

0

0

0

Bayi yang sakit berat

Bayi prematur

Fistula trakeoesofagus

Palatoskisis

Bayi dengan sistem imun yang tidak baik

Gambaran klinis. Cangguan pernafasan: pernafasan cuping hidung, retraksi, grunting,

sianosis

. Takikardia, hipotermia, Ietargi, nafsu makan menurun

a

a

Radiologi Emergensi

Pneumonia akibat Chlamydia: masa inkubasi yang lama- didapat saatpersalinan, namun manifestasi z-rz minggu kemudian. Dapat disertaikonjungtivitis.

Pneumonia akibat Candida: sering disertai ruam makulopapula.

Pneumonia akibat Herpes simplex: bersifat progresif, cepat dan fatal.

Staphylococcus aureus dapat menyebabkan pneumonia nekrotikansberat dengan pembentukan pneumatokel.

Gambaran radiologi. Perbercakan dengan pola garis di perihilar yang dapat menyerupai TTN

. Efusi pleura pada z5% kasus.

. Perbercakan pada pneumonia akibat S. pneumoniae group B dapatmenyerupai HMD dengan penurunan volume paru. Bayi aterm dengangambaran HMD harus dianggap sebagai pneumonia sampai terbuktisebaliknya.

Pada kebanyakan kasus pneumonia, perbercakan asimetris dan hiperaerasi

dapat tertihat.

261

a

a

a

Kegawatdaruratan Pada Pediatri

Perbercakan retiku[ogranular seperti pada HMD dapat terlihat, terutama

pada pneumonia uttiUat S'pneumonioe group B'

A

Konsotidasi pada tobus superior kiri paru akibat 5' Pneumontoe'

Ringkasan gangguan pernafasanpada n@natus

Aerasi

Radiologi Emergensi 263

Penyakit

HMD

TTN

MAS

Berkurang

Bertambah

Bertambah

Fola

Pneumonia pada neonatus Bertambah

HMD Ground glass, frnelygranulor

TTN Fissural ffuids, fuzzy vesselsMAS Coorse, -ropey densityPneumonia pada neonatus peiihflar streaking

Efusi

EfusiHMD

TTN

MAS

Tidak ada

lya

MungkinPneumonia pada neonatus Mungkin

Penyakit

264 Kegawatdaruratan pada Pediatri

Hypertrophic pyloric sfenosis(HPs)

Karakteristik. Hps merupakan penebalan idiopatik dari otot pilorik pada neonatus

yang menyebabkan obstruksi lambung yang progresif.

. Biasanya teriadi pada bayi yang berusia z-tz minggu.

. Laki-laki : perempuan - 4-5 : 1

o Etiologi masih belum jelas (idiopatik).

Gambaran klinis. Muntah-muntah pada bayi yang sebelumnya dapat makan.

. Penurunan berat badan.

. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan palpable olive sign yang

spesifitasnya 97% di tangan orang yang berpengalaman.

Gambaran radiotogi. Pada foto polos abdomen, terdapat gambaran lambung yang distensi

berlebihan serta distribusi udara dalam usus yang berkurang' Gambaran

lambung yang distensi iuga disebutsingle bubble sign, walaupun terkadang

dapat memberikan gambaran double bubbld. Lambung dapat terlihat

kolaps tanpa gambaran udara iika bayi baru saia muntah-muntah.

. Pada fluoroskopi, HPS memberikan gambaran

0 caterpillar stomach: motilitas lambung yang berlebihan.

0 tram track atau string sign yang berasal dari barium di dalam

saluran yang sempit.

O tedt alau beak dari gambaran barium yang memasuki saluran

pilorus.

USG merupakan pemerikaan terpilih, ketika gambaran klinis mengarah

pada diagnosis HPS. Gambaran USG yang menyokong HPS:

0 Ketebalan otot pilorik >3mm.

0 Panjang saluran pilorus >16mm.

0 Diameter pilorus >15mm.

0 Hiperperistaltik lambung yang disertai lumen yang terobliterasi.

Radiologi Emergensi

Gambaran single bubble pada foto potos abdomen.

Kegawatdaruratan Pada Pediatri

Gambaran USG dari HPS. Gambar sebetah kiri merupakan potongan

tongitudinat, sedangkan gambar sebetah kanan merupakan potongan

transversa[.

String sign ^.'Double trock sign.

266

Radiologi Emergensi

Atresia atau mf,mrtmsis duodenum

KaraKeristik. Merupakan atresia atau stenosis duodenum yangteriadisecara kongenital.

. Obstruksi saluran pencernaan bagian atas yang paling sering.

. Kegagalan pembentukan duodenum memiliki dua teori:

0 Kegagalan vakuolisasi (rekanalisasi).

0 Proliferasi endodermal yang tidak adekuat.. Sebanyak 5o% penderita kelainan ini memiliki malformasi lain.

. Lokasi atresia atau stenosis biasanya pada duodenum bagian keduadan ketiga.

. Pada atresia sama sekali tidak terdapat udara di distal dari kelainan,sedangkan pada stenosis masih bisa terlihat sedikit udara di bagiandistal dari kelainan.

Gambaran klinis. Muntah dalam jam-jam pertama sejak lahir.

o Muntah bilosa terdapat pada 85%, dan sisanya 15% berupa muntahnon-bilosa (obstruksi di proksimal dari ampulla Vdter).

. Abdomen yang berbentuk skapoid. r

o lntoleransi terhadap makanan.

. Cejala dan tanda lain: dehidrasi, penurunan berat badan, ketidakeimbanganelektrolit.

. Jika tidak diterapi akan menyebabkan kematian.

. Pembedahan membuat tingkat keselamatan >9o%.

267

Gambaran radiotogi

Gambaran khas pada foto polos abdomen adalah double bubble yaitugambaran udara di lambung dan di dalam ujung buntu dari duodenum.

Jika terdapat gambaran do uble bubble,maka tidak diperlukan pemeriksaanlebih lanjut, karena gambaran tersebut sudah diagnostik.

Jika terdapat udara di sebelah distal dari duodenum, maka lakukanpemeriksaan prosedur kontras pada saluran pencernaan atas.

Kegawatdaruratan pada Pediatri

AGambaran doubte bubble pada atresia duodenum.

Gambaran radiotogi

Bayangan multipel dari untaian usus yang dilatasi.

Sulit membedakan usus halus dengan kolon pada neonatus.

Jumlah untaian usus yang dilatasi menentukan tingkat obstruki:0 Banyak untaian: obstruki distal (ileum distal atau kolon)

0 Sedikit untaian: obstruksi proksimal (ejunum atau ileum proksimal)

Stenosis lebih sulit didiagnosis

Cambaran mikrokolon pada atresia ileum distal.

Radiologi Emergensi

Atresia jejunoiteal

Karakteristik. Oklusi komplit atau tidak adanya lumen pada suatu segmen jejunum

atau ileum yang terjadi secara kongenital.

. Stenosis jejunoileal merupakan forme fruste dari atresia. (Forme frusteadalah istilah kedokteran untuk suatu bentuk yang atipikal atau bentukyang tidak lengkap)

Gambaran klinis. Kegagalan pengeluaran mekoneum.

. Distensi abdomen.

. Muntah bilosa.

269

a

a

a

a

a

270 Kegawatdaruratan pada Pediatri

Klasifi kasi atresia jejunoiteat.

Gambaran udara padaatresia jejunum.

Radiologi Emergensi

Necrotizing srTf# dr*, {ruffit}

Karakteristik. NEC merupakan enterokolitis idiopatik yang paling sering terjadi akibat

kombinasi infeki dengan iskemia.. NEC merupakan kegawatdaruratan gastrointestinal yang paling sering

terjadi pada neonatus, terutama di unit perawatan intensif.. Terjadi pada lo% bayi yang memiliki berat badan kurang dari t5oogr

dengan mortalitas 5o% atau lebih, bergantung pada tingkat keparahan.. Walaupun lebih sering terjadi pada bayi yang prematur, NEC dapat

ditemukan juga pada bayi aterm.o Etiologi dari NEC bersifat multifaktorial:

0 lskemia.0 Mikroorganisme.0 Mukosa intestinum yang belum matur.0 Predisposisi genetik.

Gambaran klinisr Terutama pada bayi dengan berat badan lahir < 2ooogr.. paling sering terjadi selama minggu pertama atau kedua kehidupan.. NEC lebih sering terjadi pada bayi yang diberi makanan daripada yang

tidak diberi makanan.o Ditandai dengan distensi perut, intoleransitdrhadap makanan, peningkatan

aspirat dari selang nasogastri( penurunan bising usus, hematochezia,eritema pada dinding abdomen (tahap lanjut).

. Dapat disertai manifestasi sistemik seperti apnea, Ietargi, penurunanperfusi perifer, syok, kolaps kardiovaskular, diatesis hemoragik.

Gambaran radiologio Foto polos abdomen merupakan pemerikaan terpilih.. Klasifikasi menurut Bell :

0 Stage l: NEC dini atau curiga NECI Tidak spesifik. Untaian usus yang scallopinglseparatedlunfoldingI Distensi usus yang asimetris.

0 stage ll: NEC definitif. Pneumdtosis intestinalis: mukosa atau seros; tidak selalu

berkorelasi dengan keadaan klinis.

0 Stage lll: NEC lanjut (perforasi atau ancaman per-forasi)c portal venous gos (nVC).o Udara bebas intraperitoneum.o Ascites.

27'l

Kegawatdaruratan Pada Pediatri

ANEC stage I

Radiologi Emergensi 273

APneumatosis intestinalis pada NEC stage ll

#

274 Kegawatdaruratan pada Pediatri

Modified Bell's Staging Criteria untuk NEC.

IASuspected

lnstabilitastemperatur,aPnea,

bradikardia,letargis

Retensi gaster, Normal atau Puasa,

distensi abdomen, dilatasi usus, antibiotikemesis, feses yang ileus ringan untuk 3 hari

heme-positive

I B Sama seperti diSuspected atas

BAB darah yang

banyak

Sama seperti Sama sepertidi atas lA

lt ADefinite,mildly ill

Sama seperti diatas

Sama seperti di Dilatasi

atas, ditambah usus, ileus,

bising usus yang pneumatosis

hilang dengan atau intestinalistanpa nyeri perut.

Puasa,

antibiotikuntuk 7-rohari

lt B

Definite,moderately'il

Sama seperti diatas, ditambahasidosis metabolikringan dantrombositopenia

Sama seperti diatas, ditambahbising usus yanghilang, nyeri perutyang jelas denganatau tanpa selulitisabdomen ataumassa di kuadrankanan bawah

Sama seperti Puasa,

IlA,ditambah antibiotikascites untuk 14

hari

l[AAdvanced,severelyill, intactbowel

Sama sepeftillB, ditambahhipotensi,bradikardia,apnea, kombinasiasidosisrespiratorik danmetaboli( KlD,

dan netropenia

Sama seperti diatas, ditambahtanda-tandaperitonitis, nyeriperut yang jelas,

dan distensiabdomen

Sama sepertillA, ditambahascites

Puasa,

antibiotikuntuk14 hari,resusitasicairan,inotropi(ventilator,parasentesis

ilt B

Advanced,

severely ill,perforatedbowel

Sama seperti lllA Sama sepefti lllA Sama sepertidi atas,ditambahpneumoperitoneum

Sama

seperti llA,

ditambahpembedahan

KID: Koagulasi intravaskular diseminata

Radiologi Emergensi 275

Pneumotosis intestinalis (panah) pada NEC stage ll.

276 Kegawatdaruratan pada Pediatri

NEC stage lll dengan pneumoperitoneum. Terdapat udara bebas subdiafragma,

Rigler sign dengan gambaran udara pada kedua sisi dinding usus(panah a),gambaran udara di luar usus yang berbentuk segitiga (panah b), dan ligamentum

falsiforme (panah c).

\a\r**I

Radiologi Emergensi

Meconium plug syndrome (MPS)

KaraKeristik. MPS merupakan obstruksi kolon fungsional sementara pada neonatus.

. MPS ditandai dengan keterlambatan pengeluaran mekonium (>24-

48jam) dan dilatasi intestinal.

. Penyebab obstruksi letak rendah yang sering pada neonatus.

o Etiologi diduga akibat imaturitas sel ganglion atau reseptor hormonal.

. Faktor predisposisi:

0 lbu yang menderita diabetes.

0 lbu yang mendapat terapi magnesium sulfat.

Gambaran klinis. Distensi abdomen.

. Keterlambatan pengeluaran mekonium (>24-48jam).

. Muntah bilosa.

. Bersifat sementara, biasanya sembuh spontan.

. Komplikasi yang dapat terjadi adplah perforasi.

.

Gambaran radiologi. Banyak untaian usus yang dilatasi.

. Pada foto polos abdomen neonatus, usus halus dan kolon sulitdibedakan.

. Pada pemerikaan dengan enema kontras:

0 Rasio rektum-sigmoid >t.

0 Kolon descenden dan sigmoid yang kecil.

0 Bisa disertai luput isi (filling defect) yang menggambarkan sumbatmekoneum.

0 Ukuran kolon asenden dan transversum melebar, tidak terdapatmikrokolon seperti pada meconium ileus.

0 Sering disertai pengeluaran plug mekoneum saat enema diberikan.

277

278 Kegawatdaruratan Pada Pediatri

baring pada ilonutw dengan MPS mempertihaikan

distribusi udara datam ,t,t-i'ng d"'i"bih' namun tidak terdapat udaradi dalam

rektum.

Radiologi Emergensi 279

I

Foto dengan enema kontras pada MPS.

28o Kegawatdaruratan pada Pediatri

Meconium ileus

Karakteristik. Obstruksi ileum distal pada neonatus akibat mekonim yang secara

abnormal kental.

. Hampir semua pasien dengan meconium ileus memiliki fibrosis kistik.

o Etiologi disebabkan gangguan fungsi Pompa klorida pada membran

sel yang berakibat pada mekonium yang kental.

o Prognosis buruk jika obstruksi tidak diatasi.

Gambaran klinis. Kegagalan pengeluaran mekonium'

. Distensi abdomen.

. Muntah bilosa.

Gambaran radiologi. Penuniang diagnosis paling baik adalah pemerikaan dengan enema

kontras. Obstruksi usus halus dengan mikrokolon terlihat padapemeriksaan dengan enema kontras.

. Pada foto polos abdomen, terdapat dilatasi usus halus namun tanPa

oir fluid level karena sifat mekonium yang kental.

Radiologi rrn"rg.nri I z8t

Foto polos abdomenmemperlihatkan ditatasi dariUSUS.

Gambaran mikrokolon Yangkhas pada meconium ileus.

282 Kegawatdaruratan Pada Pediatri

Hirschprung disease

Karakteristik.Disebutiugacolonicoganglionosis,congenitalmegacolon,totalintestinal

agangtionisis, atau totdl colonic agonglionosis'

.obstruksifungsionaldarikolonakibatkekuranganselganglionenterikintrinsik.

. Aganglionosis biasanya melibatkan anus dan berlaniut ke proksimal'

. Ketiadaan baik pleksus mienterikus mauPun pleksus submukosa'

Gambaran ktinis

. Keterlambatan pengeluaran mekoneum z4-48

. Distensi abdomen.

. Muntah bilosa.

. Konstipasi sejak lahir'

Gambaran radiologi

. Kolon yang denervasi tampak kecil dan spasmodik'

. Kolon yang membesar adalah kolon di sebelah proksimal dari kolon

yang denervasi.

. TamPak banyak untaian usus yang berdilatasi'

. Udara dalam rektum sedikit'

. Pada enema kontras, rasio rektum-sigmoid <t'

lam.

Radiologi Emergensi 283

Gambaran skematis dariHirschprung diseose.

Foto potos abdomen padaHirschprung diseose.

pada Pediatri

Hirschprung disease pada pemerikaan dengan enema kohtras.

Radiologi Emergensi

Midgut volvulus

Karakteristik. Usus yang terpuntir akibat terdapatnya malrotasi pada masa embrionik.

. Pada masa embrioni( terjadi rotasi yang berlawanan arah jarum jam

pada bagian duodenojejunal dan ileokolik.

. Perbatasan duodenojejunal akan terletak di kuadran kiri atas sedangkansekum terletak di kuadran kanan bawah yang menyebabkan basis

dari mesenterium usus halus panjang dari ligamentum Treitz sampaike sekum.

. Jika proses ini terganggu maka akan menyebabkan malrotasi sehinggabasis mesenterium usus halus menjadi pendek dan rentan terhadappuntiran (volvulus)

. Sebesar 39% muncul pada to hari pertama kehidupan dan lebih dari

9o% terjadi pada tiga bulan pertama kehidupan, namun midgut volvulusdapat terjadi pada usia berapapun.

Gambaran klinis. Muntah bilosa.

. Nyeri abdomen akut.

. Pada anak yang lebih tua, malrotasi dapat bermanifestasi sebagaikegagalan dalam tumbuh kembang, nyeri abdomen kronik yangrekuren, malabsorbsi, dan gejala lain yang tidak khas, seperti muntahnon bilosa dan diare.

. Jika terdapat iskemia usus dan nekrosis, maka gejala syok dapat muncul.

Gambaran mdiologi. Pemerikaan prosedur dengan kontras pada saluran cema bagian atas

merupakan pemerikaan terpilih.o Foto polos abdomen tidak spesifik. Foto dapat memperlihatkan

gambaran normal jika volvulus bersifat intermittent atau jika puntirantidak terlalu ketat. Gambaran lambung dan duodenum proksimalyang terdistensi (double bubble) seperti gambaran hypertrophic pyloricstenosis, akan didapatkan jika puntiran ketat.

. Pada foto prosedur dengan kontras melalui mulut, dapat ditemukancorkscrew srgn dan konfigurasi usus yang malrotasi.

285

Gambar pembentukan saluran cerna yang normal pada masa embrionik'

Gambar skematis dari terjadinya midgut volvulus'

Radiologi Emergensi

Corkcrew sign.

Gambaran double bubbleyang juga dapat ditemukanpada midgut volvulus.

287

#

288 Kegawatdaruratan Pada Pediatri

Matformasi an& aL

Karakteristik.Malformasianorektal(MAR)memilikibanyakvariasiyang.mencakup

anus imper{orata, atresia atau stenosis anorektal' anus ektopik dan

atresia rektal'

.Terdapatberbagaiklasifikasi,namunklasifikasimenurutGanstermasukyang cukuP sederhana dan berguna

Hi"Crt be..khlt ,".ttt ektopik pada lokasi yang

abnoimal (perineum, vestibulum' uretra' kandungAnus ektoPik

embukaan atau fistula'

Stenosis. anus Atresla yant t'ludr\ )Er I rPu'

atau rektum

; uka' namun terdaPat

a

a

lnsidensi MAR adalah t dari t5oo-5ooo kelahiran bayi yang hidup'

Etiologi belum diketahui, namun keadaan ini berasal dari kegagalan

penurunan a"n pemis't'.ra n iirragu'dan traktus genitourinaria selama

trimester kedua' :

. Sering disertai kelainan kongenital lain seperti:

0VACTERL(vertebrdtabnormolities,Analatresia,Cardiacabnormalities,Tracheoesopno["i 1i'tuto andlor Esophageal atresia' Renal agenesis

and dysplasiqind'Limb defects) teriadi pada 45% pasien'

0 OEIS (Omphatocele, Bladder exslrophy' lmperforate anus and Socral

anomalies) teriadi pada 5% pasien'

0 Sindroma Down terdapat pada z'8% pasien'

.MARdiklasifikasimenjadiletaktinggiatauletakrendahbergantungpada lokasi tempaf Lerat<himya '"[tutn

terhadap puborectalis sling'

.PadaMARletaktinggi,kolonberakhirpadaataudi.ataspuborectalissling dan sfing uia'"#ya hipoplasia atiu bahkan tidak ada' Hal ini

melyebabkan fungsinya tidak adekuat

. Jika kolon berakhir rendah, kolon akan melewati puborectalis sling

Vrng Ui.rrnya berkembang dan berfungsi dengan baik'

Radiologi Emergensi

Hal ini penting karena kondisi puborectalis sling dan yang akanmenentukan tatalakana yang akan dipilih. Otot spinkter anus padaMAR biasanya tidak berkembang dan berfungsi baik, sehingga fungsinyabergantung pada puborectalis sling.

Semakin tinggi lokasi hindgut berakhir, maka fungsi kontinensia rektumyang baik akan semakin sulit diperoleh

Crambaran klinis. Memiliki gejala dan tanda obstruki letak rendah.

. Dapat diseftai kelainan kongenital lain.

. MAR letak rendah

0 Biasanya terlihat perineal opening.

0 Pasien perempuan biasanya memiliki orifisium uretra dan vaginayang terpisah.

. MAR letak tinggi

0 Tidak terlihat perineal opening.

0 Pasien laki-laki biasanya memiliki fistula antara anorektum yang

atresia dengan uretra posterior. Fistula ke kandung kemih atauke uretra anterior juga dapat terjadi walaupun jarang.

0 Pasien perempuan memiliki fistula dari anorektum yang atresiadengan vagina atau vestibulum

289

Gambaran radiologi

Pemeriksaan biasanya dimulai dengan foto polos abdomen yangmemperlihatkan gambaran ileus obstruki letak rendah.

Pemeriksaan foto polos juga dapa( membantu dalam menentukanlokasi MAR.

Gambaran udara di dalam kandung kemil'i menandakan MAR letaktinggi dengan fistula rektovesika atau rektouretra pada laki-laki.

Foto polos yang memperlihatkan mekonium intraluminal yang terkalsifikasijuga menandakan MAR letak tinggi karena mekonium akan mengalamikalsifikasi jika berhubungan dengan urin

Pendekatan radiologi yang tradisional untuk menentukan lokasi MARadalah foto lateral dengan posisi bokong bayi menungging ke atas(knee chest position).

Penanda diletakan pada anal dimple dan jarak dari udara dalam rektumke penanda diukur.

0 Jarak > 1cm : MAR letak tinggi

0 Jarak < 1cm : MAR letak rendah

290 Kegawatdaruratan Pada Pediatri

. Metode tradisional ini memiliki kelemahan karena udara dapat tidak

mencaPai rektum bila:

0 Bayi tidak diletakan dalam waktu yang cukup lama pada posisi

a

a

telungkuP.

0 Ada mekonium yang menyumbat udara ke rektum'

0 Jika bayi menangi' 'Iuu

mengedan' rektum akan bergerak ke posisi

yang lebih r."na,r', t"r"'i"i!""ivrnn retak tinggi dapat diinterpretasi

seUigai MAR letak rendah'

Metode lain adalah dengan penarikan (ditarik dari

perbatasan sakrokoksigEal ke perten Jika udara

berakhir di atas garrs ini maka diseb k tinggi'

Garis pubokoksigeal saat ini dianggap terlalu tinggi dan diganti oleh

garis M (berialan 'n"flfu'

ferUat#n z/3 bagian atas dan t/3 bagian

bawah dari tulang ir.r,ir;- caris ini lebih berkorelasi dengan otot

puborektalis.

Baik metode dengan garis pubokoksigeal maupun dengan garis M

memiliki kelemahan y'ig 'ut' dengan metode tradisional'

USG transperineal iuga telah digunakan untuk mengukur iarak dari

rektum ke perineum,?tun intJrpretasi memiliki permasalahan yang

sama dengan metode tradisional'

0 <1omm: MAR letak rendah'

0 >1o-15mm: MAR letak tinggi'

Penggunaan zat kontras Ue'guna dalam menentukan lokasi fistula'

Pemeriksaan kan adalah p"f::'I.tt'n CT

yang, mungki eh pemeriksaan MRI' Kedua

pencitraan ini ra langsung' otot puborektalis

dan lokasi da

Radiologi Emergensi

Variasi IMR pada pria (darikiri atas searah jarum jam): fistula perineum, fistularektouretra buIbar, fistularektouretra prostatika,fi stuta rektovesika urinaria.

Variasi /tMR pada wanita(dari kiri atas searah jarumjam) : fistuta perineum,fi stula vestibutum, fi stutarektovagina rendah, fistularektovagina tinggi.

291

292 Kegawatdaruratan pada Pediatri

Metode tradisional dalam menentukan posisi MAR

llustrasi garis pubokoksigeal dan garis M.

\

Atresia esofagus dan fistulatrakeoesofagus

Karakteristik

Atresia esofagus dan fistula trakeoesofagus memiliki beberapa variasi.Klasifikasi menurut Gross merupakan yang paling sering dipakai.

Atresia esofagus dengan fistula trakeoesofagus distal merupakan tipeyang paling banyak ditemukan.

Etiologididuga akibat kegagalan pemisahan trakea dan esofagus primitif.

Sering disertai kelainan lain. Kelainan ini termasuk dalam sindromVACTERL.

Pada z5% kasus, pasien memiliki i3 atau lebih korpus vertebra torakalisbeserta iganya, atau 6 atau lebih korpus vertebra lumbalis.

Gambaran klinisr Biasanya gejala timbul secara dini.. Sekresi air liur yang berlebihan.. Sering tersedak.. Sianosis.

. Tidak dapat makan atau minum.

. Pneumonia berulang.

. Pada fistula trakeoesofageal tipe E/H (tanpa fistula), jika fistula berukurankecil, maka gejala dapat muncul lambat'setelah anak besar.

Gambaran radiologi

Petunjuk terbaik adalah adanya kantung esofagus yang terdistensidengan ujung selang nasogastrik di dalamnya pada foto polos toraks.Distensi kantung esofagus dapat disertai oir fluid level.

Foto lateral dapat mengkonfirmasi adanya kantung esofagus yangterdistensi yang mendorong trakea ke anterior.Jika atresia esofagus disertai fistula trakeoesofagus, maka terdapatgambaran udara di saluran pencernaan.

Jika atresia esofagus tidak disertai fistula trakeoesofagus, maka tidakterdapat gambaran udara di saluran pencemaan;

Kelainan organ Iain harus diperhatikan seperti, kelainan jantungkongenital, anomali vertebra, atau obstruki saluran pencernaan.

Pneumonia aspirasi dapat ditemukan dan biasanya mengenai lobussuperior kanan

Radiologi Emergensi 293

a

o

294 Kegawatdaruratan Pada Pediatri

Tipe A (5-10%)

Atresia esofagustanPa fistula

Tipe B (1%) TlPe C (80-90%)

Atresia esofagus denqan Atresja esofagus dengan

fistuta tetak tjnggj fistuta tetak rendah

Ktasifikasi atresia esofagus dan fistuta trakeoesofagus berdasarkan Gross'

Tipe D (1-3%)

Atresia esofagus dengan

fistuta tetak tinggi dan rendah

Tipe E

Fistutaatresia ,

Atresia esofagus Perliha ah) Yang

distensi. Perha cernaa udara'

Ketainan ini dik B Yang sofagus

yang mendorong trakea ke anterior'

Radiologi Emergensi

Foto potos toraks memperlihatkan ujungfetang nasogastrik yang tertahan padakantung esofagus. Foto ini merupakan atresia esofagus tipe C yang merupakan

tipe yang paling sering ditemukan.

295