SCHIZOFRENIEold.ms.md/_files/1967-PCN%20Schizofrenia.pdf · Preparate neuroleptice de aciune prelungit 31 Anexa 4. Preparate pentru tratarea efectelor extrapiramidale în terapia

PROIECT

Protocol clinic na�ional „Schizofrenie” Chi�in�u, Iunie 2008

1

MINISTERUL S�N�T��II

AL REPUBLICII MOLDOVA

��

��

SCHIZOFRENIE

Protocol clinic na�ional

Chi�in�u

Iunie 2008

PROIECT


2

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT 3

PREFA�� 3

A. PARTEA INTRODUCTIV� 3 A.1. Diagnoza: Schizofrenie 3 A.2. Codul bolii (CIM 10) 3 A.3. Utilizatorii 3 A.4. Scopurile protocolului 3 A.5. Data elabor�rii protocolului 4 A.6. Data reviziei urm�toare 4 A.7. Lista �i informa�iile de contact ale autorilor �i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: 4 A.8. Defini�iile folosite în document 5 A.9. Informa�ia epidemiologic� 5

B. PARTEA GENERAL� 5 B.1. Nivelul institu�iilor de asisten�� medical� primar� 5 B.2. Nivelul consultativ specializat (psihiatru) 6 B.3. Nivelul de sta�ionar 7

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT� 9 C. 1.1 Managementul episodului acut de Sch �i fazei post acute precoce 9 C. 1.2. Algoritmul planului pentru restabilirea pacientului în faza post acut� precoce 10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR �I PROCEDURILOR 11 C.2.1. Clasificarea 11 C.2.2. Profilaxia 11

C.2.2.1. Factorii de risc 11 C.2.2.2. Profilaxia - recomand�ri generale 11

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch 12 C.2.3.1 Anamneza 12 C.2.3.2 Manifest�rile clinic 13 C.2.3.3. Investiga�ii paraclinice 16 C.2.3.4 Diagnosticul diferen�ial 18 C.2.3.5 Condi�ii de tratament 20 C.2.3.6 Tratamentul Sch 20

C.2.3.6.1 Terapia de cupare 20 C.2.3.6.2. Terapia de finisare �i stabilire a tratamentului 22 C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative 22 C.2.3.6.4. Terapia profilactic� (de sus�inere) 23

C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic� cu antipsihotice (de sus�inere) 23 C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socio-profesional� 24

C.2.3.6.5. Psihoterapia 24 C.2.3.7. Supravegherea pacien�ilor cu Sch 25

C.2.4. Complica�iile (subiectul protocoalelor separate) 25

D. RESURSE UMANE �I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 26

D1. Institu�iile consultativ-diagnostice 26 D.2 Sec�iile de psihiatrie 27

E. INDICATORI DE MONITORIZAREA A IMPLEMENT�RII PROTOCOLULUI 27

ANEXE 29 Anexa 1. Spectrul de ac�iune clinic� al neurolepticelor 29 Anexa 2. Preparate neuroleptice 30 Anexa 3. Preparate neuroleptice de ac�iune prelungit� 31 Anexa 4. Preparate pentru tratarea efectelor extrapiramidale în terapia cu neuroleptice 31 Anexa 5. Remedii tranchilizatorii �i somnifere 31 Anexa 6. Antidepresan�i 32 Anexa 7. Dozele preparatelor principale psihotrope �i nootrope, utilizate în tratamentul copiilor �i adolescen�ilor cu tulbur�ri neuropsihice 33

BIBLIOGRAFIE 34

PROIECT


3

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT CIM-10 Clasificarea interna�ional� medical�, edi�ia a 10-cea Sch Schizofrenie TC Tomografie computerizat� RMN Rezonan�a magnetic� nuclear�

PREFA�� Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S�n�t��ii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din speciali�tii Catedrelor Psihiatrie, Narcologie �i Psihologie Medical� �i Catedrelor Psihiatrie �i Narcologie (Facultatea de perfec�ionare a medicilor) ale Universit��ii de Stat de Medicin� �i Farmacie „Nicolae Testemi�anu” în colaborare cu Programul Preliminar de �ar� al „Fondului Provoc�rile Mileniului” pentru Buna Guvernare, finan�at de Guvernul SUA prin Corpora�ia „Millenium Challenge Corporation” �i administrat de Agen�ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Interna�ional�.

Protocolul na�ional este elaborat în conformitate cu ghidurile interna�ionale actuale privind schizofrenia la persoanele adulte �i va servi drept baz� pentru elaborarea protocoalelor institu�ionale, în baza posibilit��ilor reale ale fiec�rei institu�ii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu�ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic na�ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV�

A.1. Diagnoza: Schizofrenie (persoane adulte)

Exemple de diagnostic clinic:

1. Schizofrenie, forma paranoid�, evolu�ie progredient� în accese. Sindrom halucinator-paranoid. 2. Schizofrenie, forma cataton�, evolu�ie remitent�. Sindrom catatono-paranoid. 3. Schizofrenie, forma simpl�, evolu�ie continue. Sindrom apato-abulic.

A.2. Codul bolii (CIM 10): F 20 – F 20.9

A.3. Utilizatorii: 1. oficiile medicilor de familie (medici de familie �i asistentele medicilor de familie); 2. centrele comunitare de s�n�tate mintal� (medici-psihiatri, psihoterapeu�i, psihologi,

asistente medicale); 3. centrele medicilor de familie (medici de familie); 4. cabinete de consulta�ie psihiatrica în centre consultative raionale (medici-psihiatri); 5. sec�ii psihiatrice in spitalele generale municipale, raionale 6. spitalele psihiatrice republicane (medici-psihiatri) 7. centrele medicinii de urgenta (medici serviciului urgen��) 8. centrele de crize (medici-psihiatri, psihoterapeu�i, psihologi, asistente medicale) Not�: Protocolul la necesitate poate fi utilizat �i de al�i speciali�ti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. Îmbun�t��irea calit��ii serviciilor medicale la pacien�i afecta�i de Sch 2. Cre�terea exactit��ii diagnostic�rii patologiei date 3. Cre�terea calit��ii managementului, tratamentului �i ameliorarea calit��ii vie�ii a

pacientului 4. Depistarea precoce a pacien�ilor cu debut insidios al Sch 5. Evitarea invalidiz�rii �i stigmatiz�rii bazate pe efect de „hospitalism” la pacien�i cronici

PROIECT


4

A.5. Data elabor�rii protocolului: mai 2008

A.6. Data reviziei urm�toare: mai 2010

A.7. Lista �i informa�iile de contact ale autorilor �i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Func�ia Dr. Anatol Nacu Specialist principal al Ministerului S�n�t��ii, psihiatrie,

�ef catedr� psihiatrie, narcologie �i psihologie medical�, profesor universitar

Dr. Mircea Revenco �ef catedr� psihiatrie �i narcologie, Facultatea de Perfec�ionare a Medicilor, profesor universitar

Dr. Ion Co�ciug Catedra psihiatrie �i narcologie, Facultatea de Perfec�ionare a Medicilor, medic psihiatru

Dr. Ghenadie C�r�u�u Catedra psihiatrie, narcologie �i psihologie medical�, medic psihiatru, �ef-interimar sec�ia 12

Dr. Sterpu Vladimir Asistent universitar, catedra psihiatrie, narcologie �i psihologie medical�, medic psihiatru

Dr. Beschieru Ala �ef laborator func�ional-diagnostic, medic paraclinician Dr. Fuior Malvina �ef laborator biochimic, medic paraclinician Petrache Maria IMSP, Spitalul Clinic de Psihiatrie, asistent� superioar� Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în s�n�tate public�, Programul preliminar de

�ar� al „Fondului Provoc�rile Mileniului” pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat �i contrasemnat:

Denumirea Numele �i semn�tura

Catedra Psihiatrie, Narcologie �i Psihologie Medical�, Universitatea de Stat de Medicin� �i Farmacie „Nicolae Testemi�anu”

Societatea medicilor psihiatri

Asocia�ia medicilor de familie Comisia republican� �tiin�ifico-metodic� de profil psihiatric �i narcologie

Agen�ia Medicamentului Consiliul de exper�i al Ministerului S�n�t��ii

Consiliul Na�ional de Evaluare �i Acreditare în S�n�tate

Compania Na�ional� de Asigur�ri în Medicin�

PROIECT


5

A.8. Defini�iile folosite în document Schizofrenia (din limba greac�: „schizein” - a despica, a scinda, „phren” - minte, suflet) este o boal� mintal� din categoria psihozelor endogene. Caracteristic� este apari�ia unor manifest�ri psihopatologice majore, cum sunt simptome pozitive (plus-simptome): st�ri delirante sau/�i halucina�iile, �i simptome negative (minus-simptome), ca reducerea reac�iilor afective, apatie, asocialitate.

Recomandat - nu poart� un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat� de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informa�ia epidemiologic� • Schizofrenia este o boal� psihic� cu etiologie necunoscut� care se întîlne�te în popula�ie cu

o frecven�� de 1-1,5%.

• Aproximativ 1% din popula�ie prezint� cel pu�in odat� în via�� un epizod acut de schizofrenie.

• Inciden�a cazurilor noi ale schizofreniei este de 10-20 persoane la 100.000 anual

• Prevalen�a schizofreniei este de aproximativ 300 la 100.000 popula�ie

• B�rba�ii �i femeile prezint� risc egal de dezvoltarea a schizofreniei, cu toate c� b�rba�ii afecta�i tind s� dezvolte schizofrenia cu 3-4 ani mai devreme decît femeile afectate

• Vîrsta critic� de instalare a schizofreniei este de 15 – 25 ani pentru b�rba�i, �i 25-30 ani pentru femei. Femeile, la fel, prezint� o a doua perioad� critic� c�tre 40 de ani.

• Evolu�ia bolii în majoritatea cazurilor are un caracter neîntrerupt, care conduce la deteriorarea personalit��ii �i invalidizare.

• Unele din formele acesteia parcurg destul de malign, aducînd la apari�ia defectului psihic specific deja peste cî�iva ani de la începutul bolii. [5,6,17]

B. PARTEA GENERAL�

B.1. Nivelul institu�iilor de asisten�� medical� primar� Descriere Motivele Pa�ii

1. Diagnostic 2.1.Suspectarea diagnosticului de Sch C.2.3.1.

• Semnele prodromale permit suspectarea Sch [1,5,6,9,17].

• St�ri psihotice acute cu comportament violent [1,5,6,9,17]

Obligatoriu:

• Anamneza (caseta 4)

2.2. Deciderea consultului specialistului �i/sau spitaliz�rii C.2.3.5.

• Schimb�ri negative în rela�ii intra-familiale [1,5,6,9,17]

• Schimb�ri pronun�ate a personalit��ii [5,6,9,17]

• Dificult��i în adaptare la

• Recomandarea consulta�iei specialistului tuturor pacien�ilor cu suspec�ii la Sch;

• Spitalizarea obligatorie, în caz de deregl�ri psihotice pronun�ate �i de

PROIECT


6

via�� cotidian� [5,6,9,17] comportament (casetele 11, 12, Algoritmul C.1.1.)

2. Supravegherea

C.2.3.7.

• Starea somatic� se monitorizeaz� cu scopul de a evita efectele adverse ale preparatelor neurotrope [1,5,6,9,12,17].

Obligatoriu:

• Monitorizarea st�rii somatice a pacientului care se afl� la tratament cu terapie de sus�inere (caseta 27)

B.2. Nivelul consultativ specializat (psihiatru) Descriere Motivele Pa�ii

1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de Sch C.2.3.1. – C.2.3.4.

• În Sch nu sunt simptoame patognomice [2,5,6,14]

• Tratament corect necesit� diagnosticare specializat� [2,5,6,14]

Obligatoriu:

• Anamneza (caseta 4) • Evaluarea simptomaticii

(caseta 6,7,8,9, tab. 2) • Examenul de laborator

(caseta 10) • Efectuarea diagnosticului

diferen�ial (tab. 4) • Evaluarea prognosticului

bolii (caseta 5) 1.2. Deciderea tacticii de tratament: sta�ionar versus ambulatoriu C.2.3.5.

• Evitarea stigmatiz�rii clientului (beneficiarului) ce des se întîmpl� dup� spitalizare [10,13]

• Evitarea invalidit��ii bazate pe efect de „hospitalism” la pacien�i cronici [1,3,6,9,10,13]

• Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11, 12).

• Efectuarea diagnosticului diferen�ial (tab. 4)

2. Tratamentul la domiciliu 2.1. Corijarea simptomaticii negative

C.2.3.6.

• În caz de predominare a simptomaticii negative reziduale [1,3,5,9,11,12].

• Evitarea invalidit��ii ca urmare retragerii sociale [1,3,5,9,11,12,13].

Obligatoriu:

• Preparate cu ac�iune de dezinhibare �i antiautistice (caseta 21, anexa 1);

• Aplicarea psihoterapiei; • Organizarea rela�iilor

interpersonale; • Reabilitarea socio-

profesional� (caseta 21, 24, 25, 26).

2.2. Terapia profilactic� • Evitarea invalidit��ii prin combinare a metodelor farmacologice �i psihoterapeutice în tratament complex [1,5,6,9,11,12,17].

Obligatoriu: • Cu antipsihotice (tratament

antirecidiv) (caseta 22, an. 2)

• Reabilitarea socio-profesional� (casetele 24, 25, 26)

PROIECT


7

3. Supravegherea îndelungat�

• Supravegherea de c�tre specialist psihiatru este indicat� pacien�ilor nu mai pu�in de 5 ani [1,9,17].

Obligatoriu:

• Conform recomand�rilor (caseta 27)

4. Reabilitarea • Dobîndirea deprinderilor folosite pentru evitarea dec�derilor în urma stresan�ilor cotidiene [1,6,9,10,13]

• Reabilitarea socio-profesional� (casetele 24, 25, 26)

B.3. Nivelul de sta�ionar Descriere Motivele Pa�ii

1. Spitalizare • Evitarea efectelor negative comportamentului pacientului în stare psihotic� [1,5,9,11,12]

Criterii de spitalizare (sta�ionarul de zi, sta�ionar) (casetele 11, 12)

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de Sch C.2.3.1. – C.2.3.4.

• Efectuarea diagnosticului corect deoarece multe tulbur�ri psihice au simptoame comune [2,5,6,14,17]

• Tratament eficient specific, posibil în institu�ie specializat� [1,6,9,11,12,17]

Obligatoriu:

• Anamneza (caseta 4) • Evaluarea simptomaticii

(caseta 6,7,8,9, tab. 2) • Examenul de laborator

(caseta 10) • Efectuarea diagnosticului

diferen�ial (tab. 4) • Evaluarea prognosticului

bolii (caseta 5) 3. Tratament 3.1 Terapia de cupare

C.2.3.6.

• Tratament eficient specific, care este posibil numai în servicii specializate [1,6,9,11,12,17]

Obligatoriu:

• Regim de tratament în condi�ii de sta�ionar;

• Tratamentul psihofarmacologic (anexa 1-6);

• În cazul de necesitate – tratamentul biologic; (casetele 14, 15, 16, 17, 18, 19)

3.2 Terapia de finisare

C.2.3.6.

• Tratament eficient specific, care este posibil numai în institu�ie specializat� [1,6,9,11,12,17]

Obligatoriu:

• Regim de tratament în condi�ii de sta�ionar �i sta�ionar de zi

• Stabilirea dozajului adecvat a preparatelor psihotrope; Preîntîmpinarea pre-recidivelor, �i recidivelor precoce; (caseta 20)

PROIECT


8

3.2 Corijarea simptomaticii negative.

• În caz de predominare a simptomaticii negative reziduale [1,3,5,9,11,12].

• Evitarea invalidit��ii ca urmare retragerii sociale [1,3,6,9,10,13].

Recomandat:

• Utilizarea preparatelor cu ac�iune de dezinhibare �i antiautistice (anexa 1, 2)

• Reabilitarea stimulant� (anexa 2)

4. Externarea • Ameliorarea st�rii cu dispari�ia simptoamelor pozitive �i negative [5,6,9,11,12]

• Externarea se efectueaz� în baza criteriilor eficacit��ii tratamentului efectiv a st�rii psihotice (caseta 18)

4. 1. Externarea cu referirea la psihiatru de sector

• Remisiunea incomplet� cu persisten�a simptomelor negative sau schimb�ri de personalitate datorate procesului patologic [5,6,9,11,12]

Extrasul obligatoriu va con�ine:

• Diagnosticul precizat desf��urat;

• Rezultatele investiga�iilor efectuate;

• Recomand�ri explicite pentru pacient;

• Program individual de reabilitare

• Recomand�ri pentru medicul de familie (caseta 27).

PROIECT


9

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT� C. 1.1 Managementul episodului acut de Sch �i fazei post acute precoce

�� Adresa�i-v� la pacient cu optimism �i empatie

�� Efectua�i aprecierea integral� a pacientului

�� Lucra�i în parteneriat cu pacientul �i îngrijitorul s�u �� Asigura�i confiden�ialitatea în permanen��

�� Acorda�i informa�ie inteligibil� �� Inclusiv material în scris

�� Utiliza�i limbaj clar �� În dependen�� de apartenen�a cultural�

��Cere�i acordul informat înainte de a începe tratamentul

��Lua�i în vedere necesit��ile individuale ale pacientului ��

Consulta�i-v� cu îngrijitorul, colegii

Principii de tratament

�� Acorda�i îngrijire complex� �i multilateral�

��În caz c� pacientul nu poate lua decizia, consulta�i-v� cu îngrijitorul ��

În caz c� îngrijitorul nu este, administra�i un antipsihotic atipic de prim� linie

��Daca este primul episod prin care trece pacientul, administra�i un antipsihotic atipic ��

Utiliza�i doza minim� sau standard�, în concordan�� cu standardele medico-economice în vigoare

Vorbi�i cu pacientul despre preparatele pe care le utilizeaz� �i decide�i împreun� cu el ce antipsihotic s�-i administra�i

��

Dac� a�i ales un antipsihotic tradi�ional utilizat atunci: Utiliza�i 300-1000 mg de chlorpromazin� pe zi pe parcursul la maximum �ase luni. Utiliza�i doza efectiv� minim�

��

NU utiliza�i doze de atac de antipsihotice NU prescrie�i antipsihotice concurente, cu excep�ia perioadei de schimbare a preparatului

�� R�spuns clinic �� R�spuns clinic neadecvat

��

Monitoriza�i cu

regularitate Schimba�i clasa de antipsihotice

�

Efecte secundare nedorite ��

Simptome extrapiramidale/akatizie. Ad�ugare în greutate/ diabet. Disfunc�ii

sexuale. Letargie Afectarea ochilor

��

În caz c� antipsihoticul este tolerabil

În caz de efecte secundare inacceptabile înceta�i utilizarea antipsihoticului �� Utiliza�i un alt antipsihotic atipic

��

Nu schimba�i antipsihoticul

PROIECT


10

C. 1.2. Algoritmul planului pentru restabilirea pacientului în faza post acut� precoce

FAZA POST-ACUT� PRECOCE

Axa�i-v� maximal pe pacient ��

⋅ Oferi�i pacientului oportunitatea de a-�i exprima p�rerea personal� vizavi de patologia sa �i înregistra�i-o în fi�a pacientului

⋅ Oferi�i pacientului posibilitatea de a vorbi despre experien�a sa

⋅ Oferi�i îngrijitorului posibilitatea de a vorbi despre experien�a sa

Analiza�i în totalitate necesit��ile pacientului �� Inclusiv poten�ialul ocupa�ional �i oportunist

Discuta�i �i stabili�i planul de interven�ii psihologice ⋅ Înîlniri �i discu�ii împreun� cu familia

⋅ Terapie cognitiv-comportamental�

�� Continua�i administrarea antipsihoticilor timp de 1-2 ani

Planul pentru restabilirea pacientului

Tratament medicamentos

�� Anula�i treptat ��

Dup� anularea tratamentului, monitoriza�i apari�ia recidivelor pe parcursul a doi ani dup� ultimul episod acut

PROIECT


11

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR �I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Tabelul 1. Clasificarea Sch

Forma nozologic� �i codul clasific�rii

F 20.x Schizofrenia,

F 20.0 Schizofrenie paranoid�

F 20.1 Schizofrenie hebefren�

F 20.2 Schizofrenie cataton�

F 20.3 Schizofrenie nediferen�iat�

F 20.4 Depresie postschizofren�

F 20.5 Schizofrenie rezidual�

F 20.6 Schizofrenie simpl�

F 20.8 Alt� schizofrenie

F 20.9 Schizofrenie nespecificat�

Faza bolii Procesual�, remisiune, acutizare.

Complica�ii Forma febril�, complica�ii somatice, refuz de alimenta�ie, autoagresiune, sinucidere

C.2.2. Profilaxia

C.2.2.1. Factorii de risc Caseta 1. Factorii de risc a dezvolt�rii Sch

• Hipoxia intra- �i perinatal� cre�te probabilitatea de a dezvolta Sch de 4 ori [15] • Complica�iile obstetricale cresc riscul de dezvoltare a Sch cu 20% [3] • Cre�te riscul dezvolt�rii Sch în urma complica�iilor placentare ce duc la insuficien�a de

oxigen a f�tului [6] • Traumele in timpul na�terii, în special travalii prelungite, sunt legate de apari�ia

modific�rilor patologice pronun�ate – atrofie cerebral� �i mic�orare m�rimi hipocampului - întîlnite frecvent în Sch [7]

C.2.2.2. Profilaxia - recomand�ri generale

Caseta 2. Recomand�ri generale cu privire la profilaxia Sch Masurile de profilaxie primar� se limiteaz� la consulta�ii medico-genetice Pentru profilaxia schizofreniei o importan�� deosebit� o are evitarea c�s�toriilor între bolnavi de aceasta patologie, deoarece riscul apari�iei bolii la copii acestora creste pîn� la 38-68%, în timp

PROIECT


12

ce in cazul unui p�rinte bolnav riscul constituie 14%. Profilaxia secundar� consta în • depistarea precoce a bolii • efectuarea terapii corespunz�toare, care preîntîmpin� progresarea, agravarea �i apari�ia

recidivilor. • asemenea terapie se efectueaz� atît în sta�ionar cît �i în afar�. • necesar de creat un regim individual de tratament (în colaborare cu medicul psihiatru) Profilaxia ter�iar� include un complex de m�suri (pedagogice, social-psihologice, profesionale �i alt.) îndreptate spre • antrenare mecanismelor de compensare, • stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea

adaptabilit��ii la via�a, • restabilirea rela�iilor sociale, cuno�tin�elor �i abilit��ilor profesionale. • bolnavului trebuie s� i se ofere condi�ii igienice generale bune, de a-i determina un regim

individual, de a-i asigura un efort mintal f�r� supra-efort; • pentru profilaxia maxim� pacientul trebuie s� fie încadrat în regim de lucru �i odihn�

ra�ional.

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch Caseta 3. Pa�ii obligatorii în examinarea pacientului cu Sch

• Examenul de baz�: � clinic psihiatric �i somatic, neurologic complet, ob�inerea informa�iei din surse

suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.); � examenul paraclinic;

• Examen suplimentar: � psihologic, � consultul altor speciali�ti.

C.2.3.1 Anamneza Caseta 4. Recomand�ri pentru culegerea anamnesticului în Sch

• Ereditatea (rude cu tulbur�ri psihice �i psihologice); • Depistarea semnelor prodromale:

� sc�derea capacit��ii de concentrare �i volumul aten�iei, � diminuarea pulsiunilor �i a motiva�iei (interesul), anergie, � dispozi�ie sc�zut�, schimbarea afectului cu r�cire afectiv�, � dereglarea somnului, anxietate, suspiciune, refuz de a comunica, � dereglarea rol-func�iei � interese, preocup�ri bizare � prezen�a particularit��ilor caracteristice sindromului dismorfomanie-dismorfofobie � perioada pubert��ii cu dificult��i în adaptare – comportament psihopatiform, agita�ie

afectiv� exagerat�, reac�ie de opozi�ie, manifestare �i protest, sau deopotriv� tr�s�turi autistice din copil�rie, tr�s�turi de personalitate de tip schizoid cu retragere social�);

• Specificul debutul (neurotiform, psihopatiform, „intoxica�ie metafizic�”)

PROIECT


13

• Analiza factorilor pozitivi �i negativi pentru prognosticul bolii. • Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea acutiz�rii în viitor.

Caseta 5 Factori pozitivi �i negativi pentru prognosticul bolii Factori pozitivi • Începutul la vîrsta cît mai înaintat� • Factori declan�atori eviden�i • Debutul acut • Istoricul premorbid în plan social,

sexual �i profesional este favorabil • Simptoame de tulburare afectiv� (în

special cea depresiv�) • C�s�torit • Istoricul familial cu cazuri de tulbur�ri

afective • Sisteme de suport efective • Simptomatica pozitiv�

Factori negativi • Începutul în vîrsta tîn�r� • Absen�a factorilor declan�atori • Debut insidios • Istoricul premorbid în plan social, sexual �i

ocupa�ional este nefavorabil • Retragere, autoizolare, comportament autistic • Singuratic, celibatar, divor�at sau v�duv • Istoricul familial cu cazuri de Sch • Sisteme de suport insuficiente • Simptoame negative • Simptoame neurologice • Istoricul cu traumatism perinatal • Absen�a remisiunilor ultimii 3 ani • Multe recidive • Istoricul cu episoade de furie, violen��, autoleziuni.

C.2.3.2 Manifest�rile clinic

Caseta 6. Cei 4 „A” ai lui Bleuler • Afectivitatea – r�cirea afectului, distorsiunea afectului, pîn� la tocirea afectului • Asocia�iile – dereglarea ritmului asociativ, blocaj sau accelerare a ritmului ideator, pierderea

sau ruperea idea�iei • Ambivalen�a – prezen�a simultan� a unor gînduri, senza�ii �i sentimente cu con�inut

contradictoriu • Autismul – sentiment de izolare l�untric� �i retragere de la via�a social� sau pierderea

instinctului social

Caseta 7 Simptome de prim rang la Sch

• Ecoul gîndirii • Inser�ia gîndirii: „Cineva îmi introduce idei în cap” • Difuzarea (r�spîndirea) gîndirii: „Oamenii aud gîndurile mele” • Furtul gîndirii: „Gîndurile îmi sunt scoase din cap” (este diagnosticat� de obicei numai în prezen�a barajului ideativ, cînd se produce oprirea fluxului mintal cu reluarea unui subiect diferit) • Sentimente de pasivitate (sugestibilitate): „Cineva îmi ordon�; sunt robotul lor.” • Aude „voci” care se adreseaz� pacientului la persoana a treia, îi comenteaz� ac�iunile �i comportamentul, îi ordon� sau dau indica�ii • Pseudohalucina�ii • Deliruri primare, pe lîng� ideile delirante de mai sus

PROIECT


14

• Halucina�ii corporale, adic� impresia de a fi primitor pasiv �i refractar al senza�iilor corporale impuse de unele for�e externe – de ex., impresia actului sexual realizat.

Caseta 8. Cele mai frecvente întîlnite simptome la pacien�i cu Sch • Lipsa discern�mîntului – 97% • Halucina�ii auditive – 74% • Idei de influen�� – 70% • Suspiciune – 66% • Diminuarea afectivit��ii – 66% • Voci care vorbesc pacientului – 65% • Idei de persecu�ie – 62% • Idei delirante – 50%

Caseta 9. Comportamentul cel mai frecvent la pacien�i cu Sch:

• Retragere social� – 74% • Inhibi�ie psihomotorie – 56% • Lipsa conversa�iei – 54% • Sc�derea interesului pentru distrac�ii – 50% • Lentoare – 48% • Agita�ie psihomotorie – 41% • Neglijen�� – 30 % • Studiere sau mi�c�ri neobi�nuite – 25%

Tabelul 2. Tabloul clinic în relevan�� de forma Sch

Formele Sch Simptomatica

Paranoid�: deliruri sistematizate f�r�/sau cu pseudohalucina�ii auditive, influen�� asupra gîndirii (sonorizare, gînduri f�cute, comentarii a ac�iunilor, voci care se ceart�, extragerea gîndurilor).

Stupor: a) negativism; b) poz� embrional�; c) refuz alimentar; d) catalepsie, rigiditate; e) mutism; g) simptomul trompetei, ro�ii din�ate, „pernei” de aer.

Forma cataton� Excita�ie: a) negativism; b) agita�ie patetic� lipsit� de scop (cu inclina�ii auto- sau alo- agresive); c) ecolalie sau ecopraxie; d) gîndire rupt� sau chiar incoerent�; e) stereotipie.

Forma simpl�

a) aplatizare afectiv�; b) sc�derea poten�ialului energetic; c) autizare; d) tocirea rezonan�ei afective; e) apatie; f) abulie; g) gîndire dezorientat�, formal�; h) comportament bizar; i) „intoxica�ie filozofic�”; j) deteriorarea activit��ii interpersonale �i a rela�iilor cu lumea extern�.

Forma hebefren�

a) manierism, grimase; b) clounad�; c) excita�ie „hebefren�” (absurd�) cu incoeren��; d) comportament dezordonat; e) afect flagrant inadecvat; f) idei delirante fragmentare nesistematizate; g) halucina�ii; h) hipocondrie; i) izolare social� marcat�; j) debut precoce �i evolu�ie malign�.

PROIECT


15

Tipul nediferen�iat simptome psihotice proeminente (idei delirante: halucina�ii. Incoeren��, comportament dezorganizat), care nu pot fi încadrate în nici o form� citat�.

Tipul rezidual

Se stabile�te diagnosticul cînd a suportat cel pu�in un episod de schizofrenie dar la momentul actual nu prezint� simptome psihotice proeminente, de�i semne a maladiei persist�. Din acestea: obtuziune emo�ional�, retragere social� pasiv-apatic�, comportament excentric, gîndire alogic�, aplatizarea afectelor, s�r�cie a vorbirii

PROIECT


16

Tabelul 3. Managementul st�rilor psihotice acute cu comportament violent în Sch

Simptomatica Recomand�ri pentru personal medical

Tahipnee, pumni strîn�i, strig�te, cînt�, are agita�ie psihomotorie, mi�c�ri repetitive, pas de defilare, gesticula�ie.

• Propria intui�ie poate s� v� fie de ajutor în aceast� situa�ie.

• Dac� sunte�i singur, asigura�i-v� c� sunte�i mai aproape de u�� decît de pacient.

• Nu sta�i singur cu pacientul; dac� este nevoie chema�i, ajutor (ex. poli�ia).

• Încerca�i s�-l calma�i �i s� vorbi�i cu pacientul. Nu îl atinge�i.

• Folosi�i limbajul corporal pentru a-l calma (sta�i lini�tit, cu palmele desf�cute, atent).

• Ob�ine�i consim��mîntul lui. Dac� pacientul nu este de acord cu tratamentul, poate fi administrat tratamentul de urgen�� pentru a-i salva via�a, sau pentru starea lui care se agraveaz� sever – cu aprobarea verbal� a oric�rui medic.

• Folosi�i for�e minime pentru asisten�a pacientului (dar poate fi nevoie de b�rba�i puternici).

C.2.3.3. Investiga�ii paraclinice Caseta 10. Investiga�ii paraclinice

• Hemoleucograma; • Analiza sumar� a urinei; • Ureea; • Glicemia; • Indexul protrombinic; • Bilirubina, ALT, AST; • Concentra�ia litiului în plasm� (se recomand� numai în caz de tratament cu preparate de

litiu); • RMP la sifilis; • Mase fecale la ou� de helmin�i; • ECG; • Rentgenografie (o dat� la 6 luni);

PROIECT


17

PROIECT


18

C.2.3.4 Diagnosticul diferen�ial Tabelul 4. Diagnosticul diferen�ial între st�rile care se manifest� cu simptomatica Sch

Etio

logi

a

Star

ea

prod

rom

al�

Deb

ut

Deo

sibi

ri în

m

anife

st�ri

cl

inic

e

Dur

ata

psih

ozei

Mar

keri

“p

arac

linic

i”

spec

ifici

Niv

elul

in

tele

ctua

l pî

n� la

de

clan�a

re

Con�t

iin�a

Psihoza indus� de SPA

intoxica�ie cu alcool, droguri

în anamnez� date care confirm abuz de alcool, droguri

acut tulbur�ri de con�tiin��

ore, zile concentra�ia sanguin� a C2H5OH

diferit A

Psihoza epileptic�

epilepsie în anamnez� date care confirm paroxisme epileptice

acut sau lent patern paroxistic zile, luni schimb�ri specifice la EEG

semne de sc�dere a nivelului intelectuale

A

Psihoza involutiv�

schimb�ri organice a creierului, în prim rînd vasculare

în anamnez� date care confirm tulbur�ri de comportament de nivel moderat

insidios tulbur�ri de percep�ie au con�inutul habitual

luni colesterinemie

semne de sc�dere a nivelului intelectuale

�i A �i P

Psihoza în demen�e de tip atrofic

Boala Alzheimer, Pick etc.

în anamnez� date care confirm tulbur�ri cognitive �i comportamentale treptate

acut sau insidios

afectarea func�iilor memoriei �i sferei cognitive

luni schimb�ri atrofice depistate prin TC �i RMN

se eviden�iaz� sc�derea nivelului intelectuale

�i A �i P

Tulbur�ri delirante

nu este cunoscut�

în anamnez� date care confirm schimb�ri ale personalit��ii de tip paranoic

acut idei de supravaloare �i delirante f�r� tulbur�ri de percep�ie

luni nu sunt poate s� fie p�strat

P

PROIECT


19

Tulbur�ri de personalitate schizoid�

diferit�: organic� �i neorganic�

în anamnez� date care confirm schimb�ri de personalitate de tip schizotipal

acut absen�a simptomaticii „pozitive”

ore, zile nu sunt p�strat P

Tulbur�ri de personalitate disociativ�

neorganic� în anamnez� date care confirm schimb�ri de personalitate de tip histrionic

acut acutizarea pe fondal stresogen

ore, zile nu sunt p�strat �i A �i P

Simularea psihogen� se poate de presupus existen�a problemelor habituale, juridice etc.

în dependen�� de scopul persoanei

siscordan�a semnelor ore, zile, ani nu sunt p�strat P

Reac�ii psihogene (psihoza reactiv�)

psihogen� evenimente catastrofale, dramatice în via�a personal�

acut acutizarea pe fondal stresogen

ore, zile, luni

majorarea nivelului de adrenalinei

p�strat A

Nevroze psihogen� evenimente nefavorabile, negative de durat� lung� în via�a personal�

lent, insidios se p�streaz� discern�mîntul critic

ore, zile nu sunt p�strat P

Psihoza bipolar�

endogen� în anamnez� date care confirm schimb�ri emo�ionale pozitive sau/�i negative pronun�ate

acut con�inutul tulbur�rilor de gîndire �i percep�ie au o corela�ie strîns� cu fonul afectiv

zile, luni schimbarea nivelului neuromediatorilor (dopaminei, serotoninei, noradrenalinei)

p�strat

P

Psihoze somatogene

tulbur�ri somatice

în anamnez� date care confirm prezen�a bolilor somatice cu endointoxica�ie

diferit tulbur�ri de gîndire �i percep�ie apar pe fon de con�tiin�� tulburat�

ore, zile, luni

prezen�a endotoxinelor în conformitate cu patologia

poate fi diferit

A

PROIECT


20

somatic� Not�: A – afectat; P – p�strat.

PROIECT


21

C.2.3.5 Condi�ii de tratament Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacien�ilor cu Sch

În sta�ionar

(inclusiv spitalizare f�r� liberul consim��mînt, în condi�iile prev�zute de Legea privind asisten�a psihiatric�) – în cazurile deregl�rilor psihotice pronun�ate �i de comportament cu pericol pentru sine �i ceilal�i.

Semista�ionar (sta�ionar de zi)

în caz de acces nepronun�at, acutizarea procesului sau finisarea tratamentului

Ambulator

se aplic� în cazul lipsei deregl�rilor psihotice acute �i a pericolului pentru via�� a bolnavului �i celor din jur, prezen�a comportamentului social suficient de adecvat

Caseta 12. Criteriile de spitalizare în reanimare a pacien�ilor cu Sch

• Semne de pericol func�iilor vitale, care pot ap�rea în cazuri de: catatonie febril�, refuz de alimentare pe timp îndelungat cu consecin�e grave pentru statutul somatic (negativism ap�rut în cadrul formei cataton�);

• St�ri grave dup� tentative de suicid.

C.2.3.6 Tratamentul Sch Caseta 13. Etapele de tratament a pacien�ilor cu Sch

• Terapia de cupare (jugulare); • Terapia de finisare sau stabilizare a tratamentului; • Corijarea simptoamelor negative �i restabilirea nivelului de adaptare socio-profesional�; • Terapia profilactic� (tratament de sus�inere).� C.2.3.6.1 Terapia de cupare Terapia de cupare se ini�iaz� din momentul începerii accesului �i se termin� la stabilirea remisiei clinice, adic� continu� pîn� la reducerea considerabil� sau total� a psihozei. La manifestarea schizofreniei sau urm�torului acces de schizofrenie sarcina primordial� const� în cupare simptomelor psihozei acute. Caseta 14. Principiile tratamentului Sch:

• Structura psihopatologic� a accesului (acutiz�rii), care determin� alegerea preparatelor psihotrope;

• Înlocuirea sau ad�ugarea altor metode de tratament, �inînd cont de dinamica transform�rii sindromului în procesul curativ;

• Monitorizarea st�rii somatice a pacientului �inînd cont de evitarea efectelor adverse nefavorabile grave.

Caseta 15. Terapia de cupare în Sch

• Preparatele neuroleptice tipice (tradi�ionale) �i atipice – în cazul prevalen�ei simptomatice productive; (anexa 2)

PROIECT


22

• Neuroleptice sedativ-pronun�at� (clorpromazina, levomepromazina, clorprotexina) – în cazul excitarea psihomotorie, agresivitate, du�m�nie; (anexa 1,2)

• Neuroleptice antipsihotice (antihalucinatorii �i antidelirante – haloperidol, risperidona, triftazina) - în caz de manifest�ri halucinator-paranoide cu automatism psihic, pseudohalucina�ii, delir de persecu�ie, urm�rire �.a; (anexa 2)

• La prezen�a în tabloul clinic a deregl�rilor circulare pronun�ate (stare de excitare maniacal�) se recomand� indicarea s�rurilor de litiu sau carbamazepinei, acidul valproic, lamotrigina.

• Din alt� parte, prezen�a în structura psihozei a afectului depresiv pronun�at, motivat� va fi indicarea antidepresantelor în doze suficiente pentru cuparea afectului patologic; totodat� se va �ine cont de posibilitatea acutiz�rii a altor deregl�ri productive de aceea preferen�ial se vor indica antidepresante cu efect sedativ.

Not�: Pentru evaluarea corect� a eficacit��ii terapiei �i select�rii dozei este necesar de a evita indicarea cocteilurilor neuroleptice. În cazul combin�rii simptomelor halucinatoriu-delirante cu excita�ie,uneori se indic� dou� neuroleptice – unul cu efect sedativ �i altul – cu efect antipsihotic marcat. Mai des se folose�te combinarea haloperidolului cu levomepromazina (tisercin), clorprotexenului sau clorpromazina (aminazina). Caseta 16. Principiile folosirii dozelor preparatelor în Sch

• În lipsa indica�iilor urgente (ex. psihoz� acut�, excita�ie pronun�at�), doza neurolepticului ca regul� se majoreaz� treptat pîn� la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronun�at. Pentru aprecierea st�rii de suportare a preparatului înainte de tratament cîte odat� se introduce o doz� mic� de test, ex.25-50mg clorpromazin�. Lipsa pe parcursul pe parcursul a 2 ore reac�iilor alergice sau a altor reac�ii doza poate fi treptat m�rit�.

• Doza adecvat� se selecteaz� individual pe cale empiric�, ex. în tratamentul schizofreniei acute doza clorpromazinei poate s� ajung� la 400-800 mg/zi, a haloperidolului 15-60 mg/zi, risperidonului pîn� la 8 – 16 mg pe zi.�

Not�: Excita�ia psihomotorie se cupeaz�, ca regul�, în primele zile a tratamentului. Efectul antipsihotic rezistent de obicei se dezvolt� peste 3-6 s�pt�mîni a tratamentului. �

Caseta 17. Termenii tratamentului de cupare în Sch

• În sta�ionare la aplicarea terapiei adecvate cu neuroleptice, termenii tratamentului pot fi de la o trei s�pt�mîni pîn� la trei luni (pentru atingerea controlului terapeutic complect asupra st�rii ca regul� sunt necesare 20-65 zile).

• În sta�ionar de zi - pîn� la 90 zile. • În condi�ii de ambulator – pîn� la 3 ani.� Caseta 18 Criteriile eficacit��ii terapiei psihozei acute:

• Normalizarea comportamentului, dispari�ia excita�iei sau inhibi�iei psihomotorii; • Atenuarea pronun��rii (dispari�ia) simptomaticei psihotice productive; • Restabilirea criticii �i con�tientizarea maladiei.�• Restabilirea rolului social�Not�: Trebuie de men�ionat c� nu în toate cazurile psihozelor acute ne putem a�tepta la atingerea efectului în conformitate cu toate cele trei criterii descrise mai sus. Aceasta se refer� numai la terapia psihozelor acute în structura c�rora mai mult sînt prezente manifest�rile sensa�ionar-imaginate, delirante �i afective (circulare). De exemplu, la prezen�a neînsemnat� a radicalului senzitiv se poate conta la efectul care corespunde primelor dou� criterii, iar la acutizarea repetat� a schizofreniei paranoide cronice numai la primul criteriu de ameliorare.

PROIECT


23

Caseta 19. Ac�iunile medicului în lipsa rezultatului pozitiv • În lipsa rezultatului pozitiv al tratamentului în decurs de 3-6 s�pt�mîni (de verificat dac�

pacientul într-adev�r administreaz� comprimatele) este necesar de trecut la tratament parenteral sau trecerea la un alt neuroleptic, care difer� dup� structura chimic�.

• În cazul cînd nu se ob�ine rezultat pozitiv a�teptat de la terapia psihofaramaceutice, este ra�ional aplicarea altor metode medicale: � metoda de anulare momental� a tuturor preparatelor psihotrope; � terapia electroconvulsivant�; � terapia cu come de insulin�(în cazuri excep�ionale).

• De asemeni, are o importan�� aplicarea plasmoforezei �i lazeroterapiei, combinate cu psihofarmacoterapie.

Not�: Alegerea metodei concrete a terapiei antirezistente se efectueaz� luînd în considera�ie specificul st�rii clinice �i a datelor despre reac�ionarea bolnavului la diferite metode de tratament în trecut.

C.2.3.6.2. Terapia de finisare �i stabilire a tratamentului �

Caseta 20. Principiile terapiei • Continuarea folosirii preparatului neuroleptic efectiv • Reprimarea simptomaticii productive reziduale, atenuarea treptat� a influen�ei sedative �i

majorarea ac�iunii stimulatorii a neurolepticilor • Preîntîmpinarea pre-recidivelor �i recidivelor precoce, relevarea lor rapid� �i intensificarea

oportun� a terapiei antipsihotice • Mic�orarea dozelor dup� atingerea remisiei clinice stabile • În cazul dezvolt�rii depresiei post-psihotice este necesar de indicat antidepresante; în unele

cazuri este suficient� trecerea la neuroleptice dezinhibitorii (tabelul 1) • Perioada tratamentului poate varia �i durata poate ajunge la 90 zile • Ca rezultat se a�teapt� reprimarea simptomaticii productive reziduale. Not�: Se recomand� de efectuat m�suri de reabilitare social�, lucru psihosocial în grup �i încadrarea în procesele de munc�. �

C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative Caseta 21. Principiile terapiei corij�rii simptomaticii negative

• Utilizarea preparatelor cu ac�iune de dezinhibare �i antiautistice (neuroleptice atipice sau de activare – anexa 1, 2) • Crearea regimului medicamentos optimal pentru aplicarea psihoterapiei • Organizarea rela�iilor interpersonale • Reabilitarea socio-profesional� • Corectarea farmacologic� a manifest�rilor deficitare se realizeaz� foarte lent, de aceea este necesar� terapia îndelungat� pîn� la 3 ani. • Ca rezultat se a�teapt� urm�toarele: (1) atenuarea simptomaticii negative �i (2) ameliorarea adapta�iei psihologice, sociale �i profesionale��

�

PROIECT

Protocol clinic na�ional „ Schizofrenie” Chi�in�u, Iunie 2008

24

C.2.3.6.4. Terapia profilactic� (de sus�inere) C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic� cu antipsihotice (de sus�inere) La 40-60% bolnavi cu schizofrenie, acutizarea psihozei se dezvolt� în primele �ase luni dup� încetarea tratamentului. La bolnavii cu schizofrenie cronic�, riscul dezvolt�rii recidivei în timpul folosirii „ placebo” constituie - 10%, iar în timpul folosirii neurolepticilor - 1%. Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu antipsihotice

• Tratamentul este îndreptat la lichidarea dezvolt�rii noilor accese �i încetinirea tempoului progres�rii maladiei, la fel �i men�inerea nivelului optimal de activitate a pacientului în societate.

• În acest scop se folosesc acele neuroleptice cu ajutorul c�rora s-a atins cuparea accesului (acutiz�rii), dar în doze mici; preferabile sunt neurolepticele atipice �i prolongate (anexa 2, 3); în cazul acceselor frecvente (cu deregl�ri afective pronun�ate în structura lor) se efectueaz� terapie profilactic� cu s�rurile litiului, carbamazepinei, valproa�ilor, lamotriginei.

• Terapia de sus�inere antirecidiv� la bolnavi cu schizofrenie se poate aplica prin dou� metode de baz�: � terapia continu�, cînd bolnavul prime�te preparate permanent (este mai sigur�, dar la

aplicarea ei, îndeosebi în timpul folosirii neurolepticelor tradi�ionale, apare riscul efectelor secundare, sub forma dischineziilor tardive)

� terapia periodic�, cînd preparatele se folosesc în perioada st�rilor prodromale sau la apari�ia simptomaticii psihotice acute (este mai benefic� în sensul apari�iei dischineziei tardive, dar nu întotdeauna asigur� o profilaxie eficace a accesului ulterior)

• Decizia despre varianta optimal� este strict individual� pentru fiecare pacient! • Cu cît mai continuu decurge schizofrenia, cu atît mai ra�ional este aplicarea continu� a terapiei

cu neuroleptice • În cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic�, cu toate c�,

în majoritatea cazurilor dezvoltarea recidivelor nu poate fi prev�zut� • Indica�iile de baz� pentru aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice �i

continue ale schizofreniei, în deosebi paranoide (posibil în semista�ionar �i ambulator) • Tratamentul cu neuroleptice prolongate deseori se ini�iaz� în sta�ionar îndat� dup� cuparea

simptomaticii psihotice acute. Pe fonul tratamentului, se administreaz� intramuscular preparatul prolongat în doz� minim�.

• Totodat� dac� bolnavul anterior primea corectore, ele nu se anuleaz�. • În caz de suportare (lipsa efectelor secundare pronun�ate în prima s�pt�mîn� a tratamentului)

doz� preparatului prolongat treptat se m�re�te, iar comprimatele se anuleaz� • Dup� stabilizarea st�rii psihice, doz� neurolepticului se poate treptat de mic�orat prin dou�

metode: de mic�orat doza unic� sau de m�rit intervalul între injec�ii • Dozele medii, metoda �i intervalul introducerii neurolepticilor prolongate sunt descrise în tab. 3

Caseta 23. Perioada aplic�rii terapiei antirecidive

• Supravegherea se petrece îndelungat, nu mai pu�in de 5 ani. • Decizia despre perioada aplic�rii terapiei antirecidive se ia individual! Se va lua în considera�ie:

� nivelul de influen�� asupra frecven�ei �i relevan�a acceselor repetate (acutiz�rii) � nivelul influen�ei negative a simptomaticii psihotice la adaptarea socio-profesionale � relevan�a �i caracterul efectelor secundare � posibilitatea includerii pacientului în programele sociale de reabilitare.

• Ca rezultat în urma tratamentului se a�tept� sus�inerea nivelului func�ional optim la bolnavi cu

PROIECT


25

ajutorul dozei minimale efective pentru preîntîmpinarea recidivei.

C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socio-profesional� La bolnavi cu schizofrenie va fi inclus� la terapia biologic�, începînd cu etapele timpurii de desf��urare a maladiei �i ea va continua pe parcursul desf��ur�rii, inclusiv �i la etapele ulterioare a maladiei în corespundere cu etapele de reabilitare a bolnavilor psihici. Caseta 24. Prima etap� de reabilitare socio-profesional�

• Este îndreptat� spre preîntîmpinarea form�rii defectului psihic, fenomenului de spitalizare, ce aduce bolnavul la izolare �i invalidizarea lui.

• Se petrece în condi�ii de sta�ionar �i semista�ionar concomitent cu metodele terapiei biologice.

• Se includ diferite tipuri de implic�ri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual� �i în grup, ergoterapie, în condi�iile ACMO, stimularea activit��ii sociale, deprinderilor zilnice).

Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socio-profesional�

• Este îndreptat� spre adaptarea bolnavului la una sau alt� condi�ie a vie�ii în societate, la activitate profesional� în condi�ii extraspitalice�ti.

• Se petrece în condi�ii de ambulator. • La aceast� etap� terapia biologic� trece pe planul doi. • Predomin� diferite tipuri de ac�iuni psihosociale cu stimularea activit��ii sociale a

bolnavilor. Se efectueaz� sus�inerea emo�ional� (grupa de sus�inere), de autoafirmare �i instrumental� (organizatoric�, metodic�).

• La pierderea profesiei, incapacit��ii de munc� – instruirea profesional� �i recalificarea bolnavilor, ajutor la angajarea în cîmpul muncii.

• Se petrece lucrul de psihoinstruire cu bolnavii �i apropia�ii acestora. Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socio-profesional�

• Este îndreptat� spre recuperarea total� a valorii individuale �i sociale a pacientului, recuperarea rela�iilor cu mediul înconjur�tor.

• Se petrece numai în condi�ii extraspitalice�ti. • Diferite tipuri ale ac�iunilor psihosociale la aceast� etap� au importan�� hot�rîtoare la nivel

microsocial �i este îndreptat� pentru lucrul cu mediul social înconjur�tor apropiat, inclusiv �i familia, utilizîndu-se metoda de psihoinstruire, activarea re�elei naturale a sus�inerii sociale, de asemenea �i înlocuirea ei, efectuat� prin crearea mediului socio-terapeutic artificial – c�mine pentru persoane care au pierdut leg�turile sociale; retragerea pacien�ilor în activit��i de grup, exemplu, grupe de autoajutor, cluburi psihosociale.

• Reabilitarea prin munc� se efectueaz� în dependen�� de gravitatea maladiei �i longivitatea ei în condi�ii asem�n�toare atît în condi�iile întreprinderilor curative �i de produc�ie cît �i în sec�ii specializate în produc�ie obi�nuit�.

C.2.3.6.5. Psihoterapia Psihoterapia (se petrece dup� ie�irea din starea acut�):

� psihoterapia de sus�inere în grup, îndreptat� la crearea �i p�strarea re�elei sociale; � treningul deprinderilor sociale; � psihoterapia de familie, cu accent pe crearea climei emo�ional pozitive în familie.

PROIECT


26

� Psihoterapie individual�;

C.2.3.7. Supravegherea pacien�ilor cu Sch Caseta 27. Supravegherea pacien�ilor cu Sch

� Pacien�ii cu Sch sunt supraveghea�i de medicul psihiatru din sec�iile consultative: dup� externare – 1 dat� în s�pt�mîn� pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun� - pe parcursul urm�toarelor 5 luni, apoi 1 dat� în lun� începînd cu luna 6 pîn� la sfîr�itul anului, cu consulta�ia la necesitate dup� perioada men�ionat�.

Periodicitatea de supraveghere a pacien�ilor cu Sch de c�tre medicul de familie

� Medicul de familie monitorizeaz� starea somatic� a pacientului care se afl� la tratament cu terapie de sus�inere, pentru evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope;

Not�: Bolnavii cu Sch mai des dezvolt� tulbur�ri endocrine (Diabet zaharat tip 2, Hiperprolactinemia simptomatic� etc.), de aceea, la necesitate, se recomand�, consulta�ia medicului endocrinolog.

C.2.4. Complica�iile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 28. Complica�iile Sch

• Sindrom neuroleptic malign: � Akatizia � Distonia acut� � Sindrom Parchinsonian � Dischinezia tardiv�

• Efecte secundare adverse severe ale preparatelor: � Agranulocitoza � Tromboembolizmul � Miocardiopatia � Miocardita � Aritmii � Infarcte � Crize convulsive � Cre�tere în greutate � Sc�derea libidoului � Hipersedarea � Schimb�ri ale TA (majorarea ori sc�derea) � Hipersalivarea � Depresii � Prelungirea intervalului cardiac QT � Hipocaliemie � Hipomagneziemie � Hipocalicemie � Diabet zaharat tip 2, sc�derea toleran�ei la glucoz�

Caseta 29. Primul ajutor în caz de sindrom neuroleptic malign

Principala necesitate este • de a stopa medica�ia, • de a diminua temperatura pacientului,

PROIECT


27

• de a men�ine balan�a hidric� • de a trata infec�iile intercurente Tratamentul este simptomatic �i include: 1. Sol. Coffeini 2,0 i.m.

Sol. Cordiamini 2,0 i.m. Sol. Dimedroli 2,0 i.m.

2. Sol. Diazepami 2,0 i.v. 3. Sol. Ca Cl 10,0 i.v. 4. Antiparkinsoniene (cyclodoli, parcopani 0,002; artani 0,005 per os). 5. Dezintoxicare în perfuzii. Not�: Nici un medicament nu este în mod sigur eficace. Anumitor pacien�i, care au dezvoltat sindromul o singur� dat�, li s-a administrat din nou medicamentul dup� finalizarea epizodului acut, f�r� nici un risc. Cu toate acestea, dac� un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a reîncepe tratamentul cu un medicament cu poten�� mic�, precum e tioridazina, folosit� la început în doze mici.

D. RESURSE UMANE �I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal:

• Medic-psihiatru pe raion (la 25 mii de popula�ie); • Medic-psihoterapeut (la 25 mii de popula�ie) • Psiholog (la 25 mii de popula�ie) • Asistent serviciul social (la 25 mii de popula�ie) • Ergoterapeut (la 12,5 mii de popula�ie) • Asistenta medicului-psihiatru (la 10 mii de popula�ie) Aparataj, utilaj:

• tonometru; • fonendoscop; .

D1. Institu�iile consultativ-diagnostice

Medicamente (vezi anexe):

• Neuroleptice (Clorpromazin�, haloperidola, clozapina, risperidona, levomepromazina, tioridazina, clorprotixen)

• Tranchilizante (seduxena, elenium) • Antidepresante (amitriptilina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina,

venlafaxina)

PROIECT


28

Personal:

• Medici-psihiatri • Medic-psihoterapeut • Medici laboran�i; • Asistent serviciul social • Ergoterapeut • Asistente medicale; • acces la consulta�ii calificate (chirurg, terapeut, neurolog,

endocrinolog). Aparataj, utilaj.

• tonometru • fonendoscop • electrocardiograf • glucometru portabil • laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH, transaminazelor, ionogramei, creatininei �i ureei)

D.2 Sec�iile de psihiatrie

Medicamente(vezi anexe):

• Preparate psihotrope � Neuroleptice (Clorpromazin�, haloperidola, clozapina,

risperidona, levomepromazina, tioridazina, clorprotixen, etc.) � Tranchilizante �i somnifere (seduxena, elenium, zopiclon, etc.) � Antidepresante (amitriptilina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina,

venlafaxina, etc.) • Medicamente pentru tratamentul complica�iilor.

E. INDICATORI DE MONITORIZAREA A IMPLEMENT�RII PROTOCOLULUI

Metoda de calculare a indicatorului No Scopurile protocolului

M�surarea atingerii scopului Num�r�tor Numitor

1. Cre�terea exactit��ii diagnostic�rii patologiei date

1. Propor�ia pacien�ilor suspecta�i cu Sch la care diagnosticul sa confirmat pe parcursul ultimului an

Num�rul pacien�ilor suspecta�i cu Sch la care diagnosticul sa confirmat pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i suspecta�i cu Sch care se afl� la eviden�a medicului psihiatru, pe parcursul ultimului an

2. Cre�terea calit��ii managementului, tratamentului �i ameliorarea calit��ii vie�ii a pacientului

2. Propor�ia pacien�ilor cu Sch trata�i în condi�ii de sta�ionar conform recomand�rilor „ PCN Sch” pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu Sch trata�i în condi�ii de sta�ionar conform recomand�rilor „ PCN Sch” pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu Sch trata�i în condi�ii de sta�ionar pe parcursul ultimului an

PROIECT


29


M�surarea atingerii scopului Num�r�tor Numitor 3. Propor�ia pacien�ilor cu Sch supraveghea�i de c�tre medicul psihiatru conform recomand�rilor „ PCN Sch” pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu Sch supraveghea�i de c�tre medicul psihiatru conform recomand�rilor „ PCN Sch” pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i supraveghea�i de c�tre medicul psihiatru cu diagnoza de Sch pe parcursul ultimului an

4. Propor�ia pacien�ilor cu Sch care au remisie complet�, pe parcursul unui an

Propor�ia pacien�ilor cu Sch care au remisie complet�, pe parcursul unui an x 100


3. Depistarea precoce a pacien�ilor cu debut insidios al Sch

3.1. Propor�ia pacien�ilor depista�i în perioada ini�ial� a Sch (pîn� la formarea schimb�rilor negative personale) pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor depista�i în perioada ini�ial� a Sch (pîn� la formarea schimb�rilor negative personale) pe parcursul ultimului an X 100


4.1. Propor�ia pacien�ilor cu Sch trata�i în centrele comunitare sau condi�ii de ambulator pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu Sch trata�i în centrele comunitare pe parcursul ultimului an x 100


4.2. Propor�ia pacien�ilor cu Sch care au beneficiat de reabilitare psihosocial� pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu Sch care au beneficiat de reabilitare psihosocial� pe parcursul ultimului an x 100


4.

Evitarea invalidiz�rii �i stigmatiz�rii bazate pe efect de „ hospitalism” la pacien�i cronici

4.3. Propor�ia pacien�ilor cu Sch care au efectuat tentative �i/sau sinucidere pe parcursul unui an

Num�rul pacien�ilor cu Sch care au efectuat tentative �i/sau sinucidere pe parcursul unui an


PROIECT


30


M�surarea atingerii scopului Num�r�tor Numitor 4.4. Propor�ia pacien�ilor cu Sch care pe parcursul unui an sau reintegrat social, familial �i profesional

Num�rul pacien�ilor cu Sch care sau reintegrat social, familial �i profesional pe parcursul ultimului an x 100


PROIECT


31

ANEXE

Anexa 1. Spectrul de ac�iune clinic� al neurolepticelor Medicament Ac�iune sedativ� Ac�iune

antipsihotic� Ac�iune

antidelirant� Clorpromazin� ++++ ++ + Levomepromazina ++++ + + Tioridazina +++ + + Clorprotixen +++ ++ + Zuclopentixol +++ +++ +++ Neuleptil +++ + + Teralen ++ + + Tiaprid ++ + +

Preponderent cu ac�iune antipsihotic� Perfenzil ++ ++ ++ Trifluoperazin� ++ +++ ++++ Haloperidol ++ +++ ++++ Sultoprid ++ +++ +++ Flufenazin� + +++ +++ Flupentixol + +++ ++ Pipothiazin + +++ +++ Tioproperazin + ++++ ++

Preponderent cu ac�iune stimulatoare Sulpirid - ++ + Carbidin - + +

Neuroleptice atipice Clozapin ++++ +++ +++ Quetiapin + ++ +++ Risperidon + ++ +++ Olanzapin ++ +++ +++ ++++ - ac�iune maximal� +++ - ac�iune exprimat� ++ - ac�iune moderat� + - ac�iune slab� - - ac�iunea lipse�te

PROIECT


32

Anexa 2. Preparate neuroleptice

Doze (mg) Medicamente

Mici Mijlocii Mari

Haloperidol 5-10 10-30 30-100

Alimemazin 25-40 40-75 75-100

Zuclopentixol 10-30 30-75 75-100

Carbidin 50-75 75-100 100-200

Clozapin 50-100 100-300 300-600

Levomepromazin 50-100 100-400 400-600

Olanzapin 5-10 10-15 15-20

Pipothiazina 30-60 60-90 90-120

Risperidon 2-4 4-8 8-16

Sulpirid 200-400 400-600 600-2000

Tioproperazina 5-20 20-40 40-60

Thioridazina 50-100 100-200 200-600

Trifluoperazina (triftazin) 5-15 15-50 50-100

Flupentixol (fluanxol) 3-10 10-40 40-150

Flufenazin (moditen) 3-10 10-15 15-20

Clorprotixen 30-60 60-100 100-300

Chlorpromazin 25-75

PROIECT


33

Anexa 3. Preparate neuroleptice de ac�iune prelungit�

Medicament Doze în mg Durata ac�iunii

Haloperidol decanoat 50-300 mg i/m 2-3 s�pt.

Rispolept 25-50 mg i/m 2 s�pt.

Zuclopentixol acetat (clopixol-acufase)

50-200 mg i/m (72-96 ore)

Zuclopentixol decanoat (clopixol depot)

200-750 mg i/m 2-3 s�pt.

Pipotiazin palmitat

(piportil L4)

25-200 mg i/m 3-4 s�pt.

Flufenazin decanoat 25-100 mg i/m 2-4 s�pt.

Anexa 4. Preparate pentru tratarea efectelor extrapiramidale în terapia cu neuroleptice

Medicament Doza diurn� în mg

Benactizin (amizil) 3-8 mg

Biperiden (akineton) (i/m, i/v) 2-10 mg

Tolperizon (midocalm) 100-450 mg

Trihexifenydil (cyclodol, parcopan, romparkin) 5-20 mg

Anexa 5. Remedii tranchilizatorii �i somnifere

Denumirea generic� Doze minime (mg) Doze moderate (mg)

Doze maxime (mg)

Alprazolam (xanax) 0,5-4 4-6 6-10

Bromazepam (lexilium, lexaton)

3-12 12-18 18-36

Hydroxizin (atarax) 25-50 50-100 100-300

Diazepam (seduxen, relanium, sibazon)

5-20 20-40 40-60

Zolpidem (ivadal, sanval) 5-10 10-15 15-20

Zopiclon (imovane) 3,75 7,5 15

PROIECT


34

Clonazepam (antelepsin, rivotril)

0,5-2 4-8 8-16

Clorazepam (tranxen) 15-30 30-40 40-60

Lorazepam (merlit) 1-4 4-6 6-10

Medazepam 10-20 20-40 40-60

Nitrazepam 2,5-5 5-10 10-15

Oxazepam 10-20 30-60 60-90

Temazepam 7,5 15 30

Tofizopam 50-150 150-200 200-300

Fenazepam 0,5-1,0 1,0-3,0 3,0-6,0

Flunitrazepam 0,5 1,0 1,5-2,0

Clordiazepoxid 20-40 40-60 60-100

Anexa 6. Antidepresan�i

Denumirea generic� Doze minime Doze moderate Doze maxime

Triciclice

Pipofenzin 25-100 125-200 225-400

Imipramin 25-75 100-250 i/m 250-400 i/m

Clomipramin 25-75 i/v

25-50 i/v

100-225

75-100 i/v

250-300 i/m

100-150 i/v

Trimipramin 25-125

i/v 25-50

150-250 i/m

75-125

275-400 i/m

15-200 i/v

Tetraciclice

Maprotilin 25-75 100-175 i/m 200-250 i/m

Mianserin 15-30 30-90 120

Inhibitorii selectivi ai recapt�rii serotoninei

Paroxetin 10 20 40-80

Sertralin 50 50-100 150-200

Fluvoxamin 50 100-200 250-400

Fluoxetin 20 20 40-80

Citalopram 20 40 40-60

Venlafaxin 50 150 300

PROIECT


35

Anexa 7. Dozele preparatelor principale psihotrope �i nootrope, utilizate în tratamentul copiilor �i adolescen�ilor cu tulbur�ri neuropsihice

Dozele miedii �i maxime în mg/24 ore Denumirea medicamentului 3-6 ani 7-14 ani 15-18 ani Neuroleptice

Haloperidol 0,1-0,3 0,75-4.5 1.5-9.0

Clozapin - 12.5-75.0 25.0-200.0 Levomepromazin - 12.5-75.0 12.5-100.0 Sulpirid 25.0 50.0-100.0 100.0-200.0 Tioridazin (Melleril) 5.0-30.0 10.0-75.0 25.0-125.0 Trifluoperazin 0,25-5.0 1.0-15.0 5.0-40.0 Flufenazin decanoat - 1,0ml (25.0)

1 dat� în 14-15 zile

1,0-2,0ml 1 dat� în 14-15 zile

Chlorpromazin 6.0-25.0 12.5-100.0 25.0-200.0 Perfenazin 2.0-4.0 4.0-20.0 8.0-30.0 Risperidon 0,25-0,5 0,5-1,0 1,0-2,0

Deriva�i de litiu Carbonat de litiu - 600,0-900,0 600,0-1200,0

Antidepresive Amitriptilin� 6,25-12,5 12,5-75,0 25,0-125,0 Melipramin - 12,5-50,0 25,0-125,0 Chlomipramin - 12,5-75,0 25,0-125,0 Mianserin - - 10,0-90,0 Sertralin - - 25,0-100,0 Fluoxetin - - 20,0-40,0 Fluvoxamin + + 100-300

Tranchilizante �i somnifere Alprazolam - - 0,125-1,5 Diazepam 1,0-5,0 2,5-10,0 5,0-20,0 Hidroxizin 25-50 25-100 50-100 Medazepam - 5,0-20,0 20,0-40,0 Nitrazepam 1,25-2,5 2,5-5,0 2,0-7,0 Tofizopam - 25,0-50,0 50,0-100,0 Fenazepam 0,125-0,25 0,25-1,0 1,0-3,0 Chlordiazepoxid 5,0-10,0 10,0-20,0 10,0-50,0

PROIECT


36

BIBLIOGRAFIE 1. American Psychiatric Association Practice Guidelines, “Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia” , 1997 2. American Psychiatric Association, “DSM IV-R” , 2000 3. Davis, Jh.M., Janicak, Ph.G., Marder, S.R., Preskorn, S., „ Principles and practice of Psychofarmacotherapy” , 1999. 4. Geddes, J.R., and Lawrie, S.M. „ Obstetric complications and schizophrenia.” British Journal of Psychiatry, 167:786-793, 1995. 5. Geneva Initiative on Psychiatry „ Oxford textbook of Psychiatry” . 1994. 6. Maj M., Sartorius N., „ Schizophrenia” , 2005 7. McNeil, T.F. „ Obstetric factors and perinatal injuries” . In: Tsuang, M.T., and Simpson, J.C., eds. Handbook of Schizophrenia: Nosology, Epidemiology and Genetics. Vol. 3. Elsevier Science Publishers, pp. 319-344, 1988 8. McNeil, T.F., Cantor-Graae, E., Ismail, B. „ Obstetric complications and congenital malformation in schizophrenia” . Brain Research Reviews, 31, 166 -178, 2000 9. National Collaborating Centre for Mental Health, “Schizophrenia: full national clinical guideline on core interventions in primary and secondary care (full NICE guideline)” ., 2003 10. Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997 11. Sartorius N. “Fighting schizophrenia and its stigma” , British Journal of Psychiatry, 170, 297, 1998 12. Shader R „ Manual of Psychiatric Therapeutics” , 1994. 13. Taylor D., Paton C., Kerwin R. „ Ghid de terapeutic� psihiatric�” , 2005 14. Warner R., „ The environment of schizofrenia” , 2000 15. World Health Organization, “Clasificarea tulbur�rilor mintale �i de comportament” . 1992 16. Zornberg G.L., Buka S.L., Tsuang M.T. „ Hypoxic-ischemia-related fetal/neonatal complications and risk of schizophrenia and other nonaffective psychoses: a 19-year longitudinal study.” American Journal of Psychiatry 157:196–202, 2000 17. �� .�., “�� ” , 1999.

Documents

SCHIZOFRENIEold.ms.md/_files/1967-PCN%20Schizofrenia.pdf · Preparate neuroleptice de aciune prelungit 31 Anexa 4. Preparate pentru tratarea efectelor extrapiramidale în terapia