22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France « Coordonner c’est soigner »

22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France

« Coordonner c’est soigner »

Atelier n° 15

Qualité du parcours de soins

Qualité du parcours de vie

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011

22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France : « Coordonner c’est soigner »

La population âgée en Ile-de-France• En 2010 : 764 000 personnes âgées de 75 ans ou plus• En 2030 1,2 million (progression estimée de 61%)

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Problèmes Sanitaires

Dépendance• En 2010 : 100 000 personnes âgées de 75 ans ou plus sont

dépendantes, en 2030 estimation à : 150 000– Perte d’autonomie physique et/ou psychique– Affection invalidante ou polypathologies chroniques :

1 personne sur 2 après 75 ans

Fréquentation des Hôpitaux• Passages aux Urgences des ≥ 75 ans : 230 000 par an soit ≈ 1/3

de cette population

• Hospitalisations : 15 % des passages aux Urgences

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Améliorer la Prise en charge au domicile

• Pourquoi : – Faciliter l’accès aux soins, éviter les hospitalisations – Faciliter le retour et le maintien à domicile

• Comment : établir un Plan de Santé Personnalisé– Prise en charge globale : médico-psycho-sociale– Prise en charge coordonnée entre intervenants des secteurs sanitaire,

médico-social et social– Suivi médical individualisé à domicile

• Par qui : les Réseaux de santé Gérontologiques

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Réseaux : Objectifs et missions• Objectifs :

– Apporter une expertise gériatrique pluridisciplinaire pour faciliter l’accès aux soins et le maintien à domicile dans des situations complexes

– Améliorer la prise en charge des patients âgés fragiles et polypathologiques– Mettre en place une prise en charge (« vieillard en perdition »)– Apporter une solution médicale aux maladies chroniques générant la dépendance

• Missions, en lien étroit avec le médecin traitant :– Identifier les patients en situation de rupture sanitaire et sociale– Réaliser une évaluation médico-psycho-sociale en équipe pluridisciplinaire– Etablir un Plan de Santé Personnalisé en suivre la mise en œuvre– Coordonner et former les professionnels médicaux, médico-sociaux, sociaux– Mener des actions de prévention et d’éducation thérapeutique du patient

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22 Réseaux de santé Gérontologiques

8 500 patients Coût moyen annuel : 1000€

Dans 60% des communes3 Départements totalement couverts : 75, 78, 91

Equipes pluridisciplinaires : 99 salariés ETP :• 59% de professionnels

médicaux• 33% de gestionnaires

administratifs• 8% travailleurs sociaux

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Les Réseaux au domicile 6522 situations complexes en 2010 soit 78% des patients• Des Equipes de coordination Gériatriques au domicile : médecin,

infirmière, ergothérapeute, psychologueEvaluation multidisciplinaire, expertise et suivi

En relation avec les intervenants libéraux (médecin traitant…), les intervenants sanitaires et médico-sociaux….

Elaboration et suivi du dossier du patient• Coordonnés en IDF par la FREGIF :

– Développer et mutualiser les pratiques : partenariats, protocoles, formation, recherche, …

– Les représenter auprès des tutelles : promouvoir et défendre – Informer professionnels et grand public

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Coordonner : sanitaire, médico-social et social

5889 partenaires en 2010• Sanitaire : 4722 partenariats

– Hôpitaux, HAD, SSIAD, SSR– Professionnels de santé

• Médico-social : 420 partenariats – EHPAD, Accueils de jour, CLIC– Réseaux de santé Territoriaux et Réseaux de santé Régionaux

• Social : 747 partenariats– Services sociaux– Services d’aide à domicile– Associations d’aide aux malades et familles

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Coordonner la ville et l’hôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire

Six réseaux gérontologiques expérimentent une plate forme de coordination ville-hôpital dénommée MIGAC.

Le Réseau AGEP est porteur dans l’est de Paris intra muros en partenariat avec les Hôpitaux Universitaires Paris Est.

• Son but est de favoriser le maintien à domicile et d'éviter des hospitalisations inadaptées, notamment pour raison sociale en assurant une cohérence et une continuité de la prise en charge entre l’hôpital et la ville.

• Le projet s’adresse aux personnes âgées des 11ème, 12ème, 19ème et 20ème arrondissements, qui consultent aux urgences ou sont hospitalisées dans les hôpitaux Saint Antoine et Rothschild.

• Un élargissement est prévu à terme à l’hôpital Tenon.

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Deux axes sont actuellement développés :

• Avec l’hôpital Rothschild l’accompagnement des sorties d'hospitalisation.

• Avec l’hôpital Saint Antoine l'évaluation à domicile des problématiques médico-psycho-sociales ne relevant pas d'une hospitalisation.

Les patients sont signalés majoritairement par les services sociaux, par fax à l'AGEP en utilisant la fiche élaborée en commun.

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Premier axe : Accompagnement des sorties de l’hôpital soit des SSR ou de l’UGA.

• Signalement en amont de la sortie des patients dont l'isolement social rend difficile la mise en œuvre du retour à domicile.

• Rencontre et coordination des différents acteurs ( AGEP, hospitaliers, SSIAD, service d'aide) avant la sortie.

• Accompagnement de la sortie.

• Suivi au domicile par l'AGEP en collaboration avec les acteurs de la ville: sanitaire, social et médico-social.

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Deuxième axe : Evaluation à domicile.

• Signalement d'une fragilité médico-psycho-sociale non urgente ( troubles cognitifs, passages itératifs au SAU, isolement social,

malnutrition, hygiène précaire..) décelée lors d'un passage au SAU ou en hospitalisation.

• Evaluation pluri-professionnelle à domicile par l'AGEP en fonction de la problématique signalée.

• Mise en place des aides nécessaires au maintien à domicile et suivi de la prise en charge médico- sociale au long cours .

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Etat actuel du projet

• En deux mois tous les partenaires hospitaliers du projet ont été rencontrés et les outils de signalement ont été élaborés et expérimentés.

• Le nombre de signalements reçus et gérés par la plateforme est de 25. Ils ont fait l’objet pour la plupart d’une visite à domicile du gériatre, de l’assistante sociale ou du binôme.

• Mise en place et suivi du plan d’aide à domicile.

• Mise en place par l’équipe d’une veille médico-psycho-sociale.

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Objectif ultime : Guichet Unique• Mutualiser avec les CLIC - Centres Locaux d’Information et de Coordination

– Mutualisation des ressources et complémentarité des compétences sociales et médicales

• Intégrer les MAIA - Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des Malades Alzheimer

– Gestionnaires de cas complexes (médico-social)– 3 expérimentations MAIA menées par des réseaux IDF : AGEP, RSG4,

EQUIP’AGE• Être auprès des Pôles de santé (HPST)

– Soins de premier recours– Actions de prévention, promotion de la santé et sécurité sanitaire

• Réseaux multithématiques– 50% multithématiques (Gériatrie, Oncologie, Soins Palliatifs) abord

commun de la maladie chronique mais équipes et compétences distinctes

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CONCLUSION• Les 22 Réseaux de santé Gérontologiques d’Ile-de-France développent

l’accès aux soins des personnes âgées fragiles en situation complexe.

• Ils assurent la coordination des intervenants du sanitaire, du médico-social, du social, issus de la ville et de l’hôpital.

• Innovation organisationnelle, le Réseau de santé Gérontologique décloisonne les secteurs et coordonne les experts afin d’effectuer une prise en charge globale du patient.

• En apportant une solution médicale à la dépendance générée par les maladies chroniques, les Réseaux de santé Gérontologiques ont prouvé qu’ils permettaient de « mieux soigner ».

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Documents

22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France « Coordonner c’est soigner »