METODO INVASIVO DE MONITOREO DE PRESION ARTERIAL MAS FRECUENTE EN UCI.

INDICACIONES:

1. Monitoria continua de la presión arterial con cada latido del corazón.

2. Cuando se necesita toma de muestras para gases arteriales frecuentes 4 o más en el día.

3. Inestabilidad hemodinámica (shock) .

4. Imposibilidad de medir la TA en forma no invasiva

Arteria radial (78%).

Arteria femoral (45%)

Arteria pedia.

Arteria axilar y la cubital rara vez son canalizadas.

Las arterias carótidas están absolutamente contraindicadas.

No se recomienda la canalización de arteria braquial y temporal

LINEA ARTERIAL EQUIPO Material Gorro , mascarilla y guantes estériles Monitor con módulo de presión invasiva Transductor de presión preparado Solución fisiológica 500 cc con 1 U

heparina por ml (0.1 ml de heparina) presurizado a 300 mmHg.

Yelco calibre 20 0 22 0 cateter arterial. Alcohol 70% Gasa y esparadrapo Informar al paciente del procedimiento a

realizar, si su estado lo permite Evaluar el sitio elegido para punción Desinfeccion de la zona a puncionar con

alcohol o clorhexidina Lavado quirúrgico de manos del

operador Puncionar y canular la arteria

ARTERIA RADIAL VENTAJAS.

Posición periférica.

Doble aporte sanguíneo al territorio dependiente.

Fácil de comprimir en caso de sangrado.

DESVENTAJAS.

Dificultades técnicas debido al calibre pequeño del vaso

Vasoconstricción.

ARTERIA FEMORAL. VENTAJAS.

Arteria de grueso calibre fácil de localizar.

La medición de la TA refleja la presión central.

Dura más tiempo que la radial.

ARTERIA FEMORAL. DESVENTAJAS.

Difícil de canalizar en sujetos obesos.

El sitio de inserción es difícil mantenerlo limpio.

Riesgo de hemorragia al espacio retroperitoneal

ARTERIA PEDIA. VENTAJAS.

Fácilmente accesible.

DESVENTAJAS.

La vasoconstricción afecta la calidad de la señal arterial.

Puede haber una presión sistólica artificialmente elevada.

EQUIPO E INSERCION DE LA LINEA ARTERIAL.

• Revisar que todo el material este listo

• paciente en posición adecuada

• el sitio de punción debe estar libre de lesiones

La persona que canaliza la línea arterial debe estar en posición cómoda.

Utilizar todas las normas de asepsia y antisepsia y bioseguridad.

ARTERIA RADIAL CANALIZACION. Test de Allen.

Yelco 20

Muñeca en dorso flexión de 60 grados sobre almohada

Se canaliza con angulación de 30

CANALIZACION ARTERIA FEMORAL Se localiza el pulso

Punción con un ángulo de 45 grados

Coloca catéter con técnica de Seldinger.

INSTALACION DEL EQUIPO DE MONITORIA.

Conecte el equipo del transductor al equipo de la bomba y púrguelo que no queden burbujas de aire

Seleccione en el monitor el canal de presión arterial.

Conecte el transductor de TA a su correspondiente entrada en el monitor.

Ubique el transductor de TA a la altura de la aurícula

INSTALACION DEL EQUIPO DE MONITORIA. Calibre el monitor en “0” Cuando el monitor indique

el cero, deje instaurado goteo de solución heparinizada

Observe que la onda tenga la amplitud suficiente para que las muescas o pequeñas curvas de presión arterial se vean claramente

Ubique al paciente en posición horizontal y el transductor a la altura de la aurícula

ONDAS OBSERVADAS. Factores técnicos y anatómicos pueden afectar la

precisión de las presiones.

La distorsión de la señal de la onda arterial puede ocurrir por alteraciones vasculares, falla en el sistema de acoplamiento hidráulico del transductor, falla en la calibración del transductor, la onda puede ser sobre amortiguada o en forma de cúpula o subamortiguada con espigas altas.

ONDAS OBSERVADAS.

ONDAS OBSERVADAS.

ONDAS OBSERVADAS.

ONDAS OBSERVADAS.

ONDAS OBSERVADAS.

•Mantenga estricta técnica aséptica al manipular la línea arterial •Evite la formación de coágulos y la obstrucción de la línea asegurando el lavado posterior a la toma de muestras •Evite introducir coágulos al torrente sanguíneo aspirando el catéter antes de purgarlo. • Evite lesiones de la arteria o el vasoespasmo producido por excesiva presión durante la extracción de sangre. •Observe la perfusión, color, temperatura de la extremidad donde está la línea arterial. •En caso de persistir hipoperfusión o alteración vascular retirar por riesgo de daño permanente de la extremidad causada por el vasoespasmo. •NO aplicar medicamentos por la línea arterial

COMPLICACIONES Dolor y edema.

Trombosis asintomática.

Embolizacion asintomática.

Hematomas y hemorragias

Isquemia de la extremidad.

Infección local o sistémica relacionada con el catéter.

Seudoaneurisma

Trombocitopenia asociada con la heparina.

Se puede abordar por vía periférica o central.

Por vía periférica a traves de las venas basílica o cefálica

Por vía central a traves de las venas yugular interna, subclavia o femoral.

Todos se insertan por técnica de Seldinger.

INDICACIONES:

•Pacientes con enfermedades crónicas que requieren infusiones venosas

•Coagulopatias.

VIA VENOSA CENTRAL PERIFERICA. VENTAJAS

Baja complejidad y es de colocación rápida.

Puede durar varias semanas o meses.

Baja tasa de infección.

Puede ser utilizado en pacientes ambulatorios.

Bajo costo

Buena tolerancia por el paciente.

DESVENTAJAS.

No es adecuado para monitoria de presión venosa central.

Inadecuado para resucitación con volumen.

Inadecuado para inyección en bolos rápidos.

VIA VENOSA CENTRAL PERIFERICA.

INDICACIONES:

•Dificultad de canalizar vía venosa periférica en pacientes Hipovolémico o con shock cardiogenico.

•Infusión de agentes irritantes (K, NPT, quimioterapia)

•Monitoria de la presión venosa central.

•Monitoria de la presión arteria pulmonar.

•Inserción de marcapaso venoso.

•Hemodiálisis y plasmaferesis.

CONTRAINDICACIONES.

•No hay contraindicación absoluta.

•Coagulopatias ( vena femoral de elección).

•Infección en el sitio de inserción del catéter.

•Fistula arteriovenosa ipsilateral.

•Trombosis venosa cercana al sitio de inserción.

•Presencia de filtro en la vena cava inferior.

VIA VENOSA CENTRAL TIPOS DE CATETER.

Mono lumen, bilumen, trilumen.

Cubierta de antibioticos.

Para corto plazo y a largo plazo implantables quirurgicamente, con tunelizacion subcutanea

CVC Tunelizado.

VENA YUGULAR INTERNA. ABORDAJES:

Anterior.

Posterior.

Central.

VENA YUGULAR INTERNA.

VENA SUBCLAVIA Tecnica de Seldinger.

Almohada debajo de los hombros.

Ligera posicion de trendelemburg.

VENA FEMORAL Decubito dorsal

Puncion a 1,5 cm medial al pulso de la arteria

Aguja a 3 cms por debajo del ligamento inguinal

Angulo de 45 grados

VIA VENOSA CENTRAL. Elementos de protección personal: tapabocas con visera,

guantes, bata estéril y gorro. Lidocaína al 1% sin vasoconstrictor. Aguja 26 Ga y Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestésico local. Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el catéter. Gasas. Jabón y solución a base de yodo o de clorhexidina. Catéter con su equipo según la marca. Seda 3-0. Bisturí No. 15. Tijeras de material. Líquidos endovenosos. Apósito semioclusivo, semipermeable, transparente 10 x 12

(rectangular), o 9 x 12 (ovalado).

TECNICA DE INSERCION CVC Seldinger:

Combina punción percutánea con aguja y el paso del catéter a través de una guía metálica, con uso de un dilatador.

Verificar que todo el equipo y material este listo.

RX de tórax, o abdomen (femoral)

Arritmias por irritación mecánica

Arritmias auriculares o ventriculares. Hemotórax o hidrotórax, neumotórax Taponamiento cardiaco o perforación cardiaca. Embolismo aéreo Embolismo pulmonar o sistémico Punción arterial Mal posición del catéter, cuello, lado contrario Lesión conducto torácico – quilotorax. Fistula arteriovenosa Lesiono tráquea y nervios.

COMPLICACIONES MECANICAS. Lesión vejiga.

Desgarro intestinal, peritonitis.

Abscesos del Psoas.

Infección del catéter.

Sepsis relacionada por el catéter.

Trombosis venosa profunda.

Embolia pulmonar

Embolia sistémica

Oclusión del catéter.

Cuidados del CVC Realizar curaciones cada 24 a 48 h

Cambiar de equipos de venoclisis cada 72 h e iniciar una nueva mezcla. Y cada 24 h cuando se administra sangre o derivados y Nutrición que contenga lípidos.

Verificar que no haya eritema o salida de material purulento.

Mantener una infusión continua por cada via para evitar colonización bacteriana.

GASTROSTOMIA. Definición: Consiste en la introducción de una

sonda en el estomago a través de la pared abdominal, para nutrición enteral.

Se puede realizar por laparotomía o por vía endoscópica percutánea o por laparoscopia.

Sonda de Gastrostomía

GASTROSTOMIA.

GASTROSTOMIA. Indicaciones:

Dificultad para la deglución (lesión del SNC, tumores de esófago y unión gastroesofagica, atresia esofágica, estenosis esofágica por cáusticos).

Disfagia

Lesiones orofaringeas.

Incapacidad de tomar una ingesta proteico calorica adecuada para sus necesidades

Cuidados de la sonda.

Inicio alimentación (12-24 h. después del implante). Antes de cada ingesta comprobar que la sonda esté bien

colocada. El paciente deberá estar sentado o incorporado en la cama

unos 45º. Después de cada nutrición o administración de

medicamentos infundir 50 ml. de agua. Formas de administración de la alimentación:

1. Gravedad. 2. Jeringa. 3. Bomba

Tapar el conector cuando no se utiliza la sonda Cambiar la sonda cada 6 meses.

CUIDADOS Mantener la piel seca alrededor de la sonda.

Aplicar protectores cutáneos para evitar lesiones de piel

Limpiar la sonda y sus alrededores 2 veces por día para evitar colonización bacteriana.

Vigilar signos de infección alrededor de la sonda y la marca de referencia para que no se salga la sonda.

Evitar movimientos bruscos para que no se retire la sonda.

Mantener al paciente con cabecera elevada a 30 o 45 grados para evitar reflujo y broncoaspiración.

COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMIA.

Infeccion de la herida o en el sitio de implantación (2.1%).

Neumonia por aspiración (2.2%) Fuga interna alrededor de la gastrostomia(0.7%). Fuga externa alrededor de la gastrostomia (0.9%). Taponamiento de la sonda (2.4%). Retiro inadvertido de la sonda (0.2%). Necrosis de la pared del estomago. Migracion distal de la sonda con obstruccion

intestinal (0.9%). Hemorragia con necesidad de transfusión (0.9%).

Anals of surgery (1985).

TORACOSTOMIA Es el acceso a la cavidad pleural para drenaje y

evacuación de aire o líquido, mediante la colocación de un tubo y conexión a un recipiente con una cámara con agua que hace de sello.

TORACOSTOMIA

TUBOS DE TORAX Y SELLO

Sello de torax

Indicaciones de toracostomía cerrada.

Neumotórax traumático o espontáneo.

Neumotórax.

Trauma penetrante toracoabdominal.

Profilaxis en fracturas costales y paciente va a ser sometido ventilación mecánica anestésica.

Drenaje de hidrotórax (infeccioso o neoplásico).

Piotórax.

Post quirúrgico de toracotomía.

Instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis).

Tubo de toracostomía recomendación.

Siempre verificar el lado en el que se va a colocar el tubo.

Técnica de inserción de tubo de tórax. Uso de técnica aséptica,

gorro, mascarilla, gafas, guantes estériles.

Desinfección del área de inserción con yodopovidona o clorhexidina.

Uso de campos estériles.

Infiltración con lidocaína en 5 o 6 espacio intercostal línea media axilar.

Incisión oblicua en el espacio seleccionada.

Divulsión de tejidos hasta el espacio pleural.

Introducción del tubo de tórax.

Fijación del tubo con seda 1 o prolene.

Conexión a sello de tórax.

Se cubre con apósitos y esparadrapo.

Cuidados del tubo de tórax. Hacer curación diaria del sitio de inserción, con

técnica aséptica (lavado de manos, guantes estériles).

Observar signos de infección, enfisema subcutáneo, desplazamiento del tubo.

Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, vigilar el nivel de agua en la cámara, desplazamiento de la columna de agua en la manguera.

Mantener la permeabilidad del tubo de drenaje mediante ordeño manual.

Medir el volumen drenado en las 24 h

Cuidados del tubo de tórax. Mantener siempre el sistema de drenaje por

debajo del nivel del tórax.

Siempre que se llene debe cambiarse mediante pinzamiento correcto del tubo de tórax.

Enseñar al paciente la movilización fuera de la cama con el pleurovac y ejercicios respiratorios.

Complicaciones de la toracostomía cerrada.

Complicaciones por inserción. Laceraciones y perforaciones del pulmón

(0% - 6,5%)

Laceración de vasos intercostales o intratorácicos (0% - 5,2%).

Perforaciones diafragmáticas raras (0% - 0.75%)

Laceraciones de la vena subclavia y del hígado raras pero reportadas.

Complicaciones posicionales Neumotórax residual o recurrente (0,75 – 23,6%).

Derrames pleurales persistentes (0.9 – 18%).

Neumotórax posterior al retiro del tubo (2,4 – 9%)

Acodamiento y obstrucción por coágulos o detritus (4 – 6,3%).

Salida accidental del tubo (1,6 – 4%).

Posición extratorácica del tubo (celular subcutáneo o en abdomen) (0.8 - 3,7%)

Complicaciones infecciosas. Infección del sitio de inserción del tubo

(0,8 – 12%).

Empiema torácico (1,1 – 2,7%)

Textbook of critical care, fifth edition, Mitchell P. fink, Edward Abraham and cols. 2005. The ICU book, 2006. Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, fifth edition, 2004. Fundamentos de cuidado critico en soporte inicial, tercera ed. En español, 2008. Tapias Leonidas y cols: complicaciones de los tubos de tórax, rev col cirugia 2009, 24: 46- 55. Enfermeria integral, junio de 2007 www.enfervalencia.org/ei/78/articulos-cientificos/9.pdf