2.3 Estrogenos. Progestagenos 2015

8/18/2019 2.3 Estrogenos. Progestagenos 2015

1/55

ESTEROIDES

• Natural : - Estradiol (+ Potente).

- 18C. - Anillo Fenólico “A”

• Sustitución Etinil (C17) = 1º Paso Hepático (Etiniliestradiol).

NO ESTEROIDES

• Naturales : - Fitoesteroides.

• Sintéticos : - DEB. - DDT. - Bisfenol (Plástico). (M. Ambiente).

COMPUESTOS ACTIVIDAD ESTROGÉNICA

- Estrona. - Estriol.

®


2/55


3/55

PRECURS. ANDRÓGENO

• Aromatiz. Anillo A.

•17 OH-SDH: I. II.

IOvario

IIHígado

CYP 19

• Granulosa Ovario. - Sertoli y Leydij Testículo.• Adiposo. - Trofoblasto. - Hueso. - SNC. - Hígado.


4/55

PREMENOPAUSIA

• OVARIO: - Gonadotrofina Receptor AC = AMPc.

- Aromatasa. - Colesterol Mitocondrial.

• ESTRADIOL.

POSMENOPAUSIA

•ADIPOSO : - DHEA Suprarrenal ESTRONA.

PRODUCCIÓN LOCAL

• Hueso. - SNC. - Cáncer Mama. - Hígado.

ETRÓGENOS : FUENTE


5/55

ETRÓGENOS : FUENTE

PLACENTA

• DHEA Fetal Estrona. Estriol.

• Mujer embarazada.

• Yegua embarazada Estrógenos Equinos Conjugados.

ETRÓGENOS : EXCRESIÓN

• Estradiol. Estriol. Estrona. - Conjugados Renal.


6/55

1.- DESARROLLO

• Pubertad : - Cs Ss 2º Niñas. - Modelado Óseo Corporal.

• Desarrollo : - Vagina. - Útero. - Trompas.

• Mamas : - Conductos. - Estroma. - Grasa.

• Esqueleto : Crecimiento Rápido Puberal y Cierre Epífisis.

Mujer y Varón.

2.- CONTROL NEUROENDOCRINO

3.- EFECTOS ESTEROIDES GONADALES

ESTRÓGENOS : ACCIÓN FISIOLÓGICA-FARMACOLÓGICA


7/55

Frec

Amplitud

MADURAFOLICULO

PUBERTAD

PULSO

CONT

R OL

NE

UR OEND

OCR INO


8/55

E > 150 pcg / cc / 36h.

14 días

hGC

12 Sem.

Placenta19-24


9/55

FASE FOLICULAR : Proliferativa = Estradiol.

Proliferación Grosor. Glándulas. Vasos. ® PR.

FASE LÚTEA : Secretora = Progesterona.

Diferen.> Prolif. Secreción. Vasos. Decidua (19-24 día)

• Trompa (Contracción) : E+. Pg -.

• Cerviz (Moco. H2O) : E+. Pg -.

• Miometrio (Contracción) : E+. Pg -.

ESTRÓGENOS : EFECTOS ÓRGANOS REPRODUCTIVOS

A nt ic o nc e p

A nt ic o nc e p


10/55

MASA ÓSEA Resorción Ósea.

REMODELAMIENTO : - Oblasto/Oclasto. - Equilibrio 18-40 años.

• OBLASTO : - Colágeno. - Osteocalcina. - Osteonectina. (Matriz).

• OCLASTO : - Oblasto: - Citoquinas. - Apoptosis Directa.

- # y Actividad Oclastos ( Resorción).

ESTRÓGENOS : EFECTOS

Unidades Remodelación

(Resorción)


11/55

60 micras

• Ciclo completo 6 meses. - 40 años = Pérdida neta masa ósea.

DIRECTOR


12/55

ESTRADIOL• RESORCIÓN ÓSEA


13/55


14/55

“MASA OSEA CONSEGUIDA JUVENTUD”


15/55

LÍPIDOS

• HÍGADO = Mejora Perfil Lipídico.

• LDL / HDL.

• LDL O2.

• BI L IS L I TOGÉNICA.


Ó


16/55

PROTEÍNAS PLASMA - COAGULACIÓN

•

Transcotina. Tiroglobulina. SSBG.• F. Coagulación (VII). - Anticoagulantes (Antitrombna III).

• Fibrinolisis: Inhibidor tPA.

VASOS (endotelio)

• Sintasa NO + Prostaciclinas = Vasodilatador.

• Estimula Endotelio + Inhibe Músculo L. = Antiateroma.

DI SBALANCE COAGULACIÓN = TROMBOEMBOLI A VENOSA (TEV)



17/55

• FERTIIDAD-ANTICONCEPCIÓN.

• DESARROLLO ÓSEO-MADURACIÓN SEXUAL.

• RESORSIÓN ÓSEA.

• CARDIOVASCULARES CORONARIOS.

• LÍPIDOS - ENDOTELIO.

• TROMBOSIS VENOSA.

ESTRÓGENOS : IMPLICANCIA


18/55

RECEPTOR NUCLEAR (ER)

• Factor Trascripción Activado Ligando.

• Aumentan/Disminuyen Transcripción Gen Destinatario.

RESPUESTA VARIADA ESTÍMULO

Receptores Alfa y Beta.

Distribución Variable. - Rpta Variable Según Ligando.

Agonista ------ Antagonista.

MECANISMO ACCIÓN


19/55

MONÓMERO- Alfa. - Beta.

REGIÓN PROMOTORA

ERE

GEN DESTINATARIO

CAMBIO CONFORMACION

- DIMERIZA.

- ERE

HAT

R E C L U T A

- C O

- A C T I V A D O R .

- H I S T O N A A C E T I L A S A .

RNA

CONFORMACION DIFERE.

- DIMERIZA.

- ERE

RECLUTA

- CO-REPRESOR.

- HISTONA DESACETILASA.

R N A


20/55

DOS TIPOS: - Alfa. Beta. - Genes Diferentes (56%).

- Diferente Reclutación : - CoActivador

- Co-Represor

- Distribución.

- Distintas Acción Sobre Mismo Gen.

MECANISMO ACCIÓN

ESTROGÉNICO TOTAL ANTIESTROGÉNICO TOTAL

Cambio Conformación


21/55

ORAL

• Estradiol : - Valerato. - Gran 1º Paso. - BD Baja.

• Etinilestradiol : - Buena BD oral. - ANTI CONCEPCIÓN .

• Conjugados : - Equinos- Plantas. - REPOSICIÓN.

TRANSDÉRMICA

• Estradiol: - Más Potente. - 1-2 / Semana.

- Sérico Uniforme. - No 1º Paso (Lípidos. Pº).

FARMACOCINÉTICA


22/55

INTRAMUSCULUAR

• Ester Oleoso Estradiol. - Absorción Semanas. - Mes.

VAGINAL

• Estradiol. - Conjugados. - Efecto Sistémico.

UNIÓN PROTEINAS

• Alta. - Albúmina - GBSS. - Distribución Amplia.

FARMACOCINÉTICA


23/55

ESTRADIOL = - Hepático - VM minutos.

• Estradiol Estrona Estriol Orina.

• Glucoronidos. Sulfatos CEH Orina.

•

Oxidación CYP = Hidroxicatecoles Inactivados por COMT.

• No Inactivados = Quinonas = Oxidan DNA.

ETINILESTRADIOL = - VM 24 hs.

• Hidroxila 2 ó 3 Metil Eter EE.

•

Mestranol(3 MEEE)

: - Anticonceptivo.

17 OH-SDH II

METABOLISMO


24/55

CÁNCER

•

In Utero : - 0.01 - 0.1% Adenoca. - Malformación Genital.

• Endometrio: - Sin Oposición. - Progestágenos.

• Mama : - Reposición. - Normal 5 años.

- Delgadas. - Progestágeno Riesgo.

REPLICACIÓN

• Posibilidad Error. - Replicación Clon Alterado. - Oxidación DNA.

RAM


25/55

HEPATICO

• HDL. - LDL.

• Bilis Litogénica (X 3).

VASCULAR

Vasodilatador. - Antiagregante. - Antiaterogénico.

PROCOAGULANTE

RAM METABÓLICO-CARDIOVASCULAR

Ó


26/55

OTROS

• Nausea, vómito. - Mamas . - Edemas.

• Migraña Puede Intensa. - Endometriosis Agrava.

SANA CV : - TEV. - ACV y EP (Hasta 8 veces).

- Baja Riesgo CV (coronario).

ENFERMA : - TEV. - No Baja Riesgo CV.

BENEFICIO : - Sana. - Primeros 10 años Menopausia.

RAM METABÓLICO-CARDIOVASCULAR

Ó Ú


27/55

REPOSICIÓN : Estrógenos Conjugado. - 0.625-1.25 mg/día.

A.CONCEPCIÓN : Etinil Estradiol - 20-35 mcg / día.

EQUIVALENCIA

E. Conjugado 0.625 mg. = 5 - 10 mcg Etinilestradiol.

ANTICONCEPCIÓN

- Utiliza 2-4 Veces Estrógeno > Reposición.

- Potencial Más RAM. - Mujer Joven.

APLICACIÓN TERAPEÚTICA

ACO 20-35 mcg.

HORMONOTERAPIA REPOSISIÓN POSMENOPÁUSICA


28/55

OSTEOPOROSIS

- Vértebra. Coxa. Muñeca. - Fx Coxa: 12% (Mort. Año).

- Resorción: - Precoz, continuo. - Ca+, Vit D3. - Ejercicio (Peso).

CARDIOVASCULAR

• 65 años : - Aterosclerosis: 1ª Mortalidad.

• Reposición : - Lípido. - Vasos ( - N2O. - Endotelio / Muscul.)

EDAD. ESTADO CORONARIO

- SANA : - Prevenir 35% Enf. Vascular Aterosclerótica?...

- ENFER : - NO. - Aumento TEV y ACV. - Aun 11% LDL.

HORMONOTERAPIA REPOSISIÓN POSMENOPÁUSICA

HORMONOTERAPIA REPOSISIOÓN POSMENOPÁUSICA


29/55

UROGENITAL

• Sequedad/Prurito. - Dispareunia. - IUE. IUU.

• Oral. - Tópico.

SNC Alzheimer?

INCREMENTO - Hiperplasia endometrial. - Cáncer Mama.

VASOMOTOR - Bochorno, sudor, calosfríos: - Alivio - Solo. - MPA. - Clonidina.

TEV. ACV. BILIAR Aumenta.

HORMONOTERAPIA REPOSISIOÓN POSMENOPÁUSICA

RÉGIMEN REPOSICIÓN


30/55

ESTRÓGENO CONJUGADO + PROGESTÁGENO

- Ca Endometrio. - Acetato. Medroxiprogesterona (MPA).

- Estrógeno 25 días = MPA 5mg. (13 días) 5 días Nada : “Periodo”.

VARIANTES: - Terapia continua. - Etinilestradiol-Noretindrona.

ESTROGENO SOLO - No Útero. - Intolerancia. - Riesgo CV.

TRANSDERMICA

• Igual: Óseo. Vasomotor. - Efecto 50%: - Pº. - Bilis. - Lípidos.

•

Nivel Uniforme. - Estradiol.- C/S Progest.

RÉGIMEN REPOSICIÓN

MODULADORES SELECTIVOS ER (SERMS)


31/55

LIGANDO 2 RE COACTIVADOR Ó CORREPRESOR

• Rpta : Total Agonista - Total Antagonista.

• Fármaco Acción Estrogénica Selectiva : IDEAL

• Agonista : - Hueso. - Hígado. - Vascular.

- Encéfalo.

• Antagonista : - Mama. - Endometrio.

MODULADORES SELECTIVOS ER (SERMS)ANTIESTROGENOS



32/55

- Hiperestimulación Ovárica. - Ebzo. Múltiple.

TAMOXIFENO : - AGON : Hueso. Hígado. Endometrio.

- ANTAG : Mama.- USO : Cáncer Mamario

- RAM : - TEV. - Ca Endometrio.

RALOXIFENO : - AGON : Hueso. Hígado

- ANTAG : Mama.

- USO : Osteoporosis

- RAM : TEV.

CLOMIFENO : - Antagonista Puro. - USO: Anovulación.



33/55

• Tamoxifeno : Tb. 10 - 20mg. 20 mg / día. (Tamoplex)

• Raloxifeno : Tb. 60 mg. 60 mg / día. (Evista)

• Clomifeno : Tb. 50 mg. (Zimaquin)

INHIBIDIRES SINTESIS ESTROGENOS

• Análogos GNRH. - Elimina Pulso.

PROGESTAGENOS: Compuestos Actividad Progesterónica


34/55

PROGESTERONA

•

MPA: - Reposición Oral. - Anticoncepción IM.• Micronizada.

DERIVADOS NORTESTOSTERONA (19 Nor)

• Predominio Progestacional. - Otras: Androgénica. Otras.

• Anticoncepción Oral.

• Estranos: Nortestosterona. Noretindrona.

• Gonanos: Norgestrel. Desogestrel. Norgestimato.

PROGESTAGENOS: Compuestos Actividad Progesterónica


35/55

QUÍMICA Anillo A No Fenólico PR

• MPA PR

• 19 Nor PR. + Androgeno. Glucocor. Mineralo. Etrog.

• Andrógeno: Noretindrona > Norgestrel > Desogestrel-Norgestimato.

SÍNTESIS

• LH C. Lúteo Fase Secretora.

•

Embarazo- hGC Ovario. (Apoyo Lúteo)

- 2º-3º T Placenta.


36/55

Estranos

Gonanos

PGS ACCIÓN FISIOLOGÍA FARMACOLOGÍA


37/55

NEUROENDOCR Disminuye: - Frec. Hipotálamo. - Amplitud Hipófisis.

REPRODUCTOR - Endometrio Secretor. - Menstruación (Baja Aguda).

- Hiperplasia Endomet. - Conserva Embarazo.

MAMA - Con Estrógeno: - Mitótica Acinos/Túbulos - Secreción.

SNC - T 0.5ºC. - Sueño - Aumento Ventilatorio.

METABÓLICA - 19 Nor : - HDL - LDL. - Intolerancia Glucosa.

- MPA : - Disminución Efecto Estrógeno HDL.

PGS ACCIÓN FISIOLOGÍA FARMACOLOGÍA


38/55

MECANISMO - PR Nuclear A. B. - Un Solo Gen.

FARMACOCINÉTICA

• Progesterona : - 1º Paso Hepático. - IM. - Vaginal. - DIU.

• Micronizada : - Oral - Vaginal.

• MPA : - Oral. - IM.

• 19 Nor. : - Oral. - Implante

•Prog. MPA : Albúmina. - 19 Nor : Albúmina - SSBG.

• Metabolismo Hepático - Orina (Mtbltos y Conjugados).


39/55

PROGESTAGENOS APLICACIÓN

ANTICONCEPCIÓN : - 19 Nor Oral. - MPA IM Depósito.

REPOSISIÓN : - MPA oral con Estrógenos Conjugados.

INFERTILIDAD : - Pg. Micronizada (Apoyo Lúteo).

OTROS : - Hemorragia. - Amenorrea. - Dx...

PROGETAGENOS : PREPARADOS


40/55

PROGETAGENOS : PREPARADOS

PROGESTERONA MICRONIZADA: - 100 mg. (Geslutin ) - Oral-Vaginal.

- Apoyo Lúteo

PROGESTERONA IM : - 50 mg. (Lutogenestryl).

ACETATO MEDROXIPROGESTERONA (MPA) : (Provera)

- Oral : - Tab. 5mg. + E. Conjugados o Estradiol (TRH).

- IM : - Amp. 150 mg / 1ml - Cada 3º mes. (Anticoncepción).

DERIVADOS 19 NOR : - Oral.

- Anticoncepción: - Solos. - Asociados Etinilestradiol.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES


41/55

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

TIPOS

A. ORALES COMBINADOS.

A. SÓLO PROGESTÁGENO.

A. POST-COITO EMERGENCIA.

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS


42/55

• Estrógeno + Progestágeno. - Mayor Uso.

• Etiniestradiol / Mestranol.

• 19 Nor = Variable Andrógeno. Antiestrógeno. Estrógeno.

• Noetindrona > Norgestrel > Desogestrel. Norgestimato.

• Eficacia Teórica : 99 % - Fáctica : 97-98%.

ADMINISTRACIÓN - Paquete 28 días. - Últimos 7 Inerte.

MONOFÁSICO = Cada Píldora Ídem Estrógeno-Progestágeno.

BIFÁSICO = Dos Píldoras Diferentes - Cada Etapa del ciclo.

TRIFÁSICO = Tres Píldoras Diferentes.


E : mg P : mg


43/55

E : mg. P : mg

MONOFASICO

•

EE / L-Norgestrel 0.03 / 0.15 Microgynon• EE / Desogestrel 0.03/ 0.15 Marvelon

BIFASICO• EE / Noretindrona 0.035 / 0.5 10 dias

• EE / Noretindrona 0.035 / 1 11 dias.

TRIFASICO (Triquilar)

• EE / L-Norgestrel 0.03 / 0.05 06 días.

• EE / L-Norgestrel 0.04 / 0.075 05 días.

•

EE / L-Norgestrel 0.003 / 0.125 10 días.

FISIOLÓGICO

- MENOS ESTRÓGENO

- MENOS PROGESTÁG.



44/55


• Originario ENOVID E- 150 mcg / P - 10 mg.

PREPARADO ACTUAL

•

“Dosis Baja” 20-35 mcg Estrógeno.• 19 Nor - Noretindrona 1 mg. - Norgestrel 0.5 mg.

- Desogestrel 0.15 mg. - L-Norgestrel 0.15 mg

ANTICONCEPTIVOS SOLO PROGETAGENO


45/55

ANTICONCEPTIVOS SOLO PROGETAGENO

• Eficacia Teórica 99%. - Fáctica 96 - 97.5%.

• Oral : - “Minipíldora” Diario Sin Interrupción.

- Noretindrona 0.35 mg. - Norgestrel 0.075 mg.

• IM : - MPA 150 mg. Cada Tres Meses.

• Implante Subdérmico: - Norgestrel. - 5 Años.

• No Afecta Lactancia.

ANTICONCEPTIVOS POST COITO


46/55

ANTICONCEPTIVOS POST COITO

• 2ª-3ª Sem Ciclo = Riesgo Embarzo 8/100.

• Disminuye 75 % = Riesgo Embarzo 2/100

• L-Norgestrel 0.75 mg c/12 hs. (X 10 oral combinado)

• L-Norgestrel 0.25 mg / EEs. 500 mcg. c/12h. (X 4/30)

• A. Orales Alta Dosis.

• Primera Dosis 72 hs. - 2ª 12 hs. Luego.

MECANISMO ACCIÓN


47/55

MECANISMO ACCIÓN

A.ORAL COMBINADO

•

Evita Ovulación : Supresión Eje y Pico LH.• Otros: - Estrógeno = - T. Falopio.

- Progestágeno = - Cerviz Moco Viscoso.

- Endometrio Hostil.

A. SOLO PROGESTAGENO

• Evita Ovulación 60-80% Ciclos.

• Mayor Importancia : - Moco Cervical. - Endometrio Hostil.

• MPA Mayor Eficacia Anovulatoria.

MECANISMO ACCIÓN


48/55

MECANISMO ACCIÓN

A. EMERGENCIA

• Ovulación. - Trompas. - Implantación. - Moco Cervical.

•

Cuerpo Amarillo.

• NO INTERRUMPE IMPLANTADO.

ANTICONCEPTIVOS RAM


49/55

ANTICONCEPTIVOS RAM

A. COMBINADOS

Dosis Actual: Riesgo Mínimo Mujer Sin Factor Predisponente (F).

CARDIOVASCULAR

• IAM. ACV : Leve Aumento Riesgo No Fuma Sin (F).

• TEV : Pequeño Incremento No Fuma Sin (F) (1/2 Ebz).

• HTA : No Significativo.

CÁNCER

• Disminuye : - Endometrio (Pg). - Ovario.

• Mama : - Aumento 1.2 Veces. (No Significativo).

A. COMBINADOS RAM


50/55

A. COMBINADOS RAM

METABÓLICO

• Glucosa : - Dosis Actual No Altera.

• Lípidos : - 19Nor HDL-LDL (No Significativo) - Bilis Litogénica.

•

Hipercoagulable: - Más Fumadora Inhibe Fibrinolisis.

OTROS

• Nauseas. Edema. Cefalea. - Migraña Intensa.

• Peso. Acné . Hirsutismo = 19 Nor.

A SOLO PROGESTAGENO RAM


51/55

• Hemorragia Irregular = Máyor abandono.

• Amenorrea Luego del año.

• Acné. Peso. = Noretindrona > Norgestrel > Desogestrel.

• Lípidos = No Significativo.

• Cefalea

MPA = Anticoncepción Persiste 1 Año.

IMPLANTE NORETINDRONA = Local.

A. SOLO PROGESTAGENO RAM


52/55

• Nausea / Vómito = 50% / 20%

• Levonorgestrel + EE > Levonorgestrel Sólo.

• Alteración Coagulación Muy Escasa.

• Tabaco ó Antecedente Coágulos = Levonorgestrel Sólo.

• Contraindicada Embarazo.

A. EMERGENCIA RAM

ANTICONCEPTIVOS CONTRAINDICACIONES


53/55

N CONC VOS CON N C C ON S

Segura Mujer Sana. - Incidencia/Gravedad RAM (F).

ABSOLUTAS

• Presencia ó Antecedente

• Enfermedad Tromboembólica. - Cerebrovascular.

• Infarto Miocardio. - Arteriopatía Coronaria.• Hiperlipemia Congénita.

• Cáncer Mama ó Vías Reproductoras ó Hígado.

•

Hepatopatía.• Hemorragia Transvaginal No Diagnosticada.

• Fumadora (15) > 35 Años. Gran Riego Cardiovascular (TEV).

• Embarazo.

ANTICONCEPTIVOS CONTRAINDICACIONES


54/55

RELATIVAS

• Migraña. - HTA. - Diabetes. - Biliar.

• Diabetes Gestacional. - Fibroma Útero.

• Cirugía : Suspensión 1 Mes (TEV).

ANTICONCEPTIVOS BENEFICIOS SALUD


55/55

• Incidencia Cáncer Ovario-Endometrio

• Quiste Ovario. - Mastopatía Fibroquística.

• Menstruación

• Regular - Tensión Premenstrual. - Pérdida (Anemia).

•

Estadístico

• Complicación Obstétrica. - Embarazo No Planificado.

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