KIRURŠKA DELAVNICA

Kirurško zdravljenje primarnega hiperparatiroidizma

OBŠČITNICE-število

• 4 obščitnice 80-85 %

• 3 ali 5 žlez 6 %

• < od 3 ali > 6 1 %

Klinična slika• Ledvice: pogosta je nefrolitiaza, kamni so sestavljeni iz kalcijevega oksalata in

kalcijevega fosfata. Lahko se razvije tudi nefrokalcinoza, ki vodi do ledvične odpovedi.• Kosti: bolniki imajo nejasne bolečine v kosteh, na mestu kostne ciste lahko pride do

patološkega zloma. Kostne spremembe se kažejo v obliki generalizirane osteoporoze, pri dolgotrajni bolezni pa se lahko razvije tudi osteitis fibrosa cystica ali osteomalacija.

• Sklepi: odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfata lahko posnema klinično sliko protina (psevdoprotin), bolniki s PHPT imajo pogosteje tudi pravi protin. Bolečine v sklepih so lahko posledica tendinitisa ali hondrokalcinoze.

• Prebavila: pojavlja se zaprtje, anoreksija, slabost, bruhanje, pogosta je ulkusna bolezen želodca in dvanajstnika ter pankreatitis.

• Psihične motnje: so pogoste in odvisne od stopnje hiperkalcemije, kažejo se v obliki povečane vzdražljivosti, depresije, psihotičnih stanj, stuporja in kome.

• Živčno – mišične motnje: bolniki tožijo zaradi povečane utrudljivosti in mišične nemoči.

• Ostali znaki: pogosta je hipertenzija, zaradi hiperkalcemije in hiperkalciurije sta prisotni poliurija in polidipsija.

OBŠČITNICE-položaj

• Kjerkoli med bazo jezika in prepono

• 80-85% okrog križišča povratnega živca in spodnje ščitnične arterije

Diagnoza

• Za diagnozo PHPT sta bistvena stalna hiperkalcemija in povečan parathormon.

• Hipofosfatemija

• Koncentracija PTH je lahko povečana ali normalna, vendar vedno neustrezna glede na hiperkalcemijo.

Osteitis fibrosa cystica

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

• Vsa stanja, ki povzročajo hiperkalcemijo, demineralizacijo kosti in nefrolitiazo.

• Najpogosteje malignomi pljuč, dojke, prostate in ščitnice, ki izločajo PTH ali njemu sorodne peptide

• Posledica zdravljenja s tiazidi, litijem, vitaminom D

• Granulomatoze (sarkoidoza) in limfomi• Hipertiroza in nezdravljena Addisonova bolezen • Čezmerno uživanje mleka in antacidov

OBŠČITNICE-položaj zgornje

• 92 % okrog zgornjega pola ščitnice

• 1,6 % med ščitnico in požiralnikom

• 1,5 % za žrelom ali požiralnikom

• 0,5 % med ščit. in karotidno ovojnico

• 1-2 % v ščitnici

OBŠČITNICE-položaj spodnjih

• 75-80 % okrog spodnjega pola ščit.

• 15 % v zgornjem rogu priželjca

• 1-2 % v ščitnici

• Karotidna ovojnica

• Medpljučje

OBŠČITNICE-smer potovanja

• Spodnji; zadajšnji del 3. škržnega žepa-potujeta navzdol spredaj

• Zgornji; zadajšnji del 4. škržnega žepa-potujeta navzdol zadaj

PHPT-vzroki

• Posamezni adenom 80-85 %

• Hiperplazija 10-15 %

• Več adenomov 2-4 %

• Rak 0,5-1 %

PHPT-indikacije za operacijo

• Serumski kalcij >0,25 mmol/l

• Kalciurija > 400 mg / dan

• Katerakoli klinična manifestacija

• Kostna gostota zmanjšana za več kot 2 SD

• Zmanjšan očistek kreatinina

• Mlajši od 30 let

OPERACIJA-tehnika

• Rez kot za ščitnico, malo večji

• Prerežemo predščitnični mišici

• Prekinemo srednjo ščitnično veno, dvignemo reženj

• Prikažemo spodnjo ščitnično arterijo in povratni živec

OPERACIJA-kako izgledaobščitnica; normalna, bolna ?

• Rumeno-rjave barve• Ploščata, jajčasta• Če je okrogla,

sumljiva• Povečana-sumljiva• Ima svojo ovojnico• Ima svoj hilus• Tkivo krhko, lahko

tudi različno

OPERACIJA-tehnika

• Problem –nestalni položaj in število žlez

• Identifikacija vseh žlez

• Odstranitev bolezensko spremenjenih

• Vedeti, katero žlezo iščemo

• Pogosto je položaj simetričen

NAŠI BOLNIKI 1998-2000

• Vsi 72

• Ženske : moški 59:13 (82 %)

• Starost 29-77 (povpr.60)

NAŠI BOLNIKI-vzroki

• Posamezni adenom59 (82 %)

• Hiperplazija 11 (15,2%)

• Več adenomov 2 (2,6%)

NAŠI BOLNIKI-položaj žlez

• Tipični 66 (91,6 %)

• V priželjcu 2

• V medpljučju 2

• V ščitnici 1

• Ob grlu 1

NAŠI BOLNIKI-teža odstranjenih obščitnic

• Vsi 200-29350 mg povprečno 2845 mg

• Adenomi - povpr.3119

• Hiperplaz.-povpr.1472

NAŠI BOLNIKI-uspešnost

• Uspešna prva operacija 68(94,4%)

• Persistentna bolezen 3(4,1%)

• Uspešna druga operacija 1(1,3%)

NAŠI BOLNIKI-prejšnje op.navratu

• Resekcija ščitnice 6 (8,3 %)

• Operacija obščitnic 3 (4,1 %)