Upload
bimataruna
View
26
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan kasus stroke hemoragik, universitas malahayati
Citation preview
LAPORAN KASUSSTROKE HEMORAGIK
Disusun oleh:
1. NOVO PRAYOGO113102652. NUNING ERNA NINGSIH113102663. NURSAFITRI113102704. NUR UMAMI ANNISA113102715. PUTRI JULIANTI BAYU.R113102896. NI PUTU ARI LAKSMI DEWI113102927. RENNA11310307
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATIBANDAR LAMPUNG2015
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Nuri TTL : Jakarta, 11 Januari 1967 Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl.Cipinang Muara NO 1 Agama : Islam NRM : 7249XX Dr yang merawat: Dr. Abu Tanggal Masuk: 4/10/2013 pukul 15.30 WIB
ALLO-ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kaki dan tangan kanan lemas sejak 2 jam SMRSKekuhan Tambahan : Mual (+), pusing (+)Riwayat Penyakit Sekarang . Pasien datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas sejak 2 jam SMRS, anak dari pasien mengatakan saat jam 1 siang setelah selesai solat tiba-tiba tangan dan kaki kanan lemas dan tidak bisa digerakkan, pasien tidak dapat berbicara jelas (pelo), dan sebelumnya pasien mengeluh pusing dirasakan nyut-nyutan dan leher sering sakit dirasa kaku, Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. pasien tidak mengeluh baal/kesemutan serta mual, di UGD pasien muntah, muntah menyembur, kejang disangkal, BAK dan BAB lancar. Riwayat Penyakit DahuluHT (+) DM (-) ASMA (-)Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat stroke disangal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi tidak diketahui Riwayat DM tidak diketahui Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Pengobatan Belum berobat sebelumnya, untuk HT pasien mengkonsumsi Captopril 25 mg
Riwayat Psikososial Meroko dan minum alkohol disangkal , makan teratur, dan jarang berolah raga.
STATUS GENERALISPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: ApatisTanda Vital TD: 155/112 mmHg N: 66 kali/menit (reguler) RR: 18 kali/menit (reguler) S: 36,4 0CStatus Generalis Kepala: normochepal Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) Hidung: normonasi, deviasi septum (-), sekret (-) Mulut: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), fasikulasi (-), atrofi (-), tonsil T1-T1, gigi geligi tidak lengkap Telinga: normotia, sekret (-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat ThoraxJantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) AbdomenInspeksi: bentuk datarPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeri epigastrium (-)Auskultasi: BU (+) normal EkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS Kesadaran: Compos mentisGCS: E4 M6 V (Afasia Motorik) Rangsang MeningealKaku Kuduk (-)Laseque/Kernig tidak terbatasBrudzinki I/II/III = (-/-/-)Patrick (-/-) Kontrapatrick (-/-)
Nervus OlfaktoriusKanankiri
Daya pembauNormosmia
Nervus Optikus Kanan Kiri
Daya Penglihatan NormalNormal
Pengenalan WarnaNormalNormal
Medan PenglihatanNormalNormal
Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukanTidak dilakukan
Retina Tidak dilakukanTidak dilakukan
Arteri / VenaTidak dilakukanTidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukanTidak dilakukan
Refleks Cahaya Langsung++
Refleks Cahaya Konsensual++
Nervus Okulomotorius KananKiri
Ptosis--
Gerakan Mata
MedialBaik
Atas
Bawah
Ukuran PupilPupil bulat isokor ODS 3 mm
Akomodasi--
Strabismus divergen--
Diplopia --
Nervus Trokhlearis DextraSinistra
Gerak mata ke lateral bawahNormalNormal
Strabismus konvergen --
Diplopia --
Nervus AbdusenDextraSinistra
Gerak mata ke lateral NormalNormal
Strabismus konvergen NegatifNegatif
Diplopia NegatifNegatif
Nervus trigeminus DextraSinistra
MenggigitNormalNormal
Membuka mulutNormalNormal
Sensibilitas muka
OftalmikusNormalNormal
MaksilarisNormalNormal
MandibularisNormalNormal
Refleks kornea++
Refleks bersin Sulit dinilai Sulit dinilai
Reflex maseter Sulit dinilai Sulit dinilai
Trismus Sulit dinilai Sulit dinilai
Nervus Facialis Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi NormalNormal
Bersiul NormalNormal
Mengedip NormalNormal
Meringis Tertinggal+
Menutup mata ++
Mengembungkan pipi ++
Lakrimasi ++
Daya Kecap 2/3 antSulit dinilai Sulit dinilai
R. VisuopalpebraSulit dinilai Sulit dinilai
Reflex glabellaSulit dinilai Sulit dinilai
KESAN : Parese nervus VII sentralNervus Akustikus Dextra sinistra
Mendengar suara berbisikNormalNormal
Mendengar detik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes rinne Tidak dilakukanTidak dilakukan
Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes schwabah Tidak dilakukanTidak dilakukan
Nervus glosofaringeus Dextra sinistra
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai
Daya kecap lidah 1/3 belakangSulit dinilai Sulit dinilai
Reflex muntah ++
Tersedak Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes schwabah Sulit dinilai Sulit dinilai
Nervus VagusDextra sinistra
Arkus faring Sulit dinilaiSulit dinilai
Nadi reguler+ reguler
bersuara Afasia motorikAfasia motorik
menelan NormalNormal
Nervus aksesorius Dextra sinistra
Memalingkan kepala ++
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu NormalNormal
Trofi otot bahuEutrophyEutrophy
Nervus hipoglosus Dextra sinistra
Sikap lidah NormalNormal
ArtikulasiAfasia motorikAfasia motorik
Tremor lidah --
Menjulurkan lidah Deviasi dextra
Kekuatan lidah Tidak dilakukanTidak dilakukan
Atrofi otot lidah --
Fasikulasi lidah - -
KESAN : Parese nervus XII sentral
anggota gerak atasLengan atas Lengan bawah Tangan Jari jari tangan
DSDSDSDS
Gerakan Terbatas TerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatas
Kekuatan 35353535
Trofi Eutrophy EutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophy
Tonus NormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus
SensibilitasJenis rangsangan Lengan atas Lengan bawah Tangan Jari jari tangan
DSDSDSDS
Termis HEMIHIPESTESI DEXTRA
Taktil
Nyeri
Anggota Gerak Bawah Lengan atas Lengan bawah Tangan Jari jari tangan
DSDSDSDS
Gerakan Terbatas TerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasTerbatas
Kekuatan 35353535
TonusEutrophy EutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophyEutrophy
Trofi NormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus
Sensibilitas Jenis rangsangan Lengan atas Lengan bawah Tangan Jari jari tangan
DSDSDS
Termis HEMPIHIPESTESI DEXTRA
Taktil
Nyeri
Reflex fisiologi Dextra Sinistra
Reflex biseps++
Reflex triseps++
Reflex ulnaris ++
Reflex Radialis++
Reflex patella ++
Reflex Achilles++
Reflex Glabella ++
Reflex Patologi Dextra Sinistra
Babinski +-
Chaddocck--
Oppenheim --
Gordon --
Schaeffer --
Gonda --
Rossolimo --
Mendel Bechterew --
Gerakan Tambahan Tremor : - Atetose : - Mioklonik : - Khorea : -Fungsi Vegetatif Miksi ( Terpasang Kateter ) Inkontinensia urin : - Retensio urin : - Poliuri: - Anuri : -Defekasi Inkontinensia alvi : -Retensio alvi : -PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Hasil Rujukan
Hemoglobin 12,6 mg/dl 12,5-15,5 g/dL
Hematokrit 35 % 37-47 %
Trombosit 271.10^3/ul 150-400 103/l
Leukosit 9,5 5,0-10.103/l
SGPT 11,30 u/l 10.00-45.00
SGOT 13,90 u/l 10.00-35.00
GDS 105 mg/dl 70-110 mg/dl
Ureum 16 mg/dl 10-50 mg/dl
CreatininKolesterol Total 0,6 mg/dl169 mg/dl 0,51-0,95 mg/dl120-200 mg/dl
Pemeriksaan Darah Hasil Rujukan
Corrected Temp 36,4C
PH 7,368 7,400-7,500
PCO2 37,4 mmHg 35,0-46,0
HCO3 21,4 nnol/L 22,0-26,0
PO2 107,3 mmHg 71,0-104,0
Base ExcessO2 Saturation -4,3 mmol/L97,8 % -2,0 3,094,0-98,0
HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX4 Oktober 2013 Ruang IGD KESAN : Cardiomegali konfirgurasi aorta Pulmo tanda kongesif vaskuler HASIL PEMERIKSAAN CT-Scan4 Oktober 2013 Ruang HCU KESAN : Lesi hemorhagik akut di ganglia basalis kiri dengan peri fokal edema.
RESUMENy. N usia 45 tahun datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan utama kaki dan tangan kanan lemas sejak 2 jam SMRS, tangan dan kaki kanan lemas timbul mendadak kemudian tangan dan kaki tidak bisa digerakkan, pasien tidak mengalami afasia motorik , cephlagia (+), mual (+) riwayat hipertensi (+)Pada pemfis didapatkan keadaaan umum tampak sakit sedang, kesadaran apatis, tekanan darah 155/112 skor motorik saat di UGD , parese nervus 7 sentral dan parese nervus 12 sentral , hemihipestesi dextra, refleks babinski (+/-)Pada hasil laboratorium didapatkan PO2 meningkat, HCO3 menurun, PH menurun. DIAGNOSIS KERJA Diagnosa Klinis: Hemiparese dextra , hemihipestesi dextra, afasia motorik, parese nervus VII sentral, parese nervus XII sentral. Diagnosa Etiologi: Stroke Hemorrhagic ec ruptur pembuluh darah Diagnosa Lokalis: Sistem korteks serebri hemisfer sinistra Diagnosa Topis: Perdarahan
PENATALAKSANAANPENGOBATAN Nonmedikamentosa Head up 15-30o Pasang IV line Infus 2A 20 tetes/menit Diet kalori 30 kkal/kgBB/hari Diet rendah garamMedikamentosaNeuroprotektan : Citicolin 3x1 ampulManitol 200-150-150/ 8jam , dengan kecepatan bolus 15 menit setiap kali bolus. Terapi trombolitik : Aspilet 1 x 80 mg Piracetam 3x400 mg PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tgl/jamSOAP
04/10/2013Hari -1 Muntah KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia Motorik TD: 154/83 mmHg, HR: 73 x/menit, RR: 22 x/ menit, S: 370C Stoke hemoragik Hipertensi Infus RL 12 jam/kolf Diet cair 6x100 bertahap ditingkatkan 2x8 jam Mamitol 200 cc diikuti 4x100 cc Farmadol 3x500 mg Brainact 2x500 mg Vit C 1x400 mg Ketorolac 2x300 mg Nexium 1x1
Tgl/jam S O A P
5/10/13Hari-2 Tampak agak gelisahKU: sakit sedangKesadaran: cmAfasiaHemiparese dextraTD: 154/83 mmHg, HR: 73 x/menit, RR: 22 x/ menit, S: 370C Stoke hemoragikHipertensi Terapi lanjutkanTarget (TD 140/90 )
Tgl/jam S O A p
7/10/13 Hari ke 4Sakit kepala KU : CMTD : 120/80 mmmHgafasiaHemiparese dextra Strok hemoragik Nicardipin dosis titrasiTarget TD 140/90 mmHgTerapi lain teruskan
Tgl/jam S O A P
08/10/2013Hari-4 Sakit kepala KU: sakit sedangKesadaran: cmTD: 161/83 mmHgHR: 84 x/menit, RR: 20 x/ menit, S: 370C Stroke HemoragikHipertensi Ketorolac diteruskan belum perlu konsul bedah saraf
Tgl/jam S O A P
09/10/2013Hari-5 Sakit kepala KU: sakit sedangKesadaran: cmTD: 143/80 mmHgHR: 80 x/menit, RR: 22 x/ menit, S: 370C Strok hemoragik Hipertensi Terapi lanjutAcc pindah ruang rawat biasa
Tgl/jam S O A P
10/10/2013Hari- 6 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia Motorik TD: 150/90 mmHgHR: 80 x/menit, RR: 20 x/ menit, S: 370C Parese N. VII dan N. XIIMotorik: tonus normal, atrofi (-) SensorikFL tidak dilakukanRF (+)Reflek babinski (+/-)StrokeHemoragikHipertensi Terapi lanjut
Tgl/jam S O A P
11/9/ 2013Hari-7 Sakit kepalaReflex menelan baik KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 130/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-) SensorikFL tidak dilakukanRF (+)RP babisnki (+/-) Stroke Hemoragik Hipertensi Diet ganti buburAff NGT Terapi lanjutkan
Tgl/jam S O A P
12/10/ 2013Hari-8 Sulit tidurSakit kepala KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 150/80 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukan RF (+)RP babinski (+/-) Stroke HemoragikManitol stopOndancentron
Tgl/jam S O A P
13/10/ 2013Hari-9 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 150/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)(0-0,5-5) Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP babniski + Stroke HemoragikHipertensi Terapi lanjutkan
Tgl/jam S O A P
14/10/ 2013Hari-10 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 130/80 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)(0,0,5,5) Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP (-) Stroke HemoragikHipertensi Terapi lain lanjutkanKetorolac stopHCT stopVit C stop
Tgl/jam S O A P
15/10/ 2013Hari-11 Sakit kepalaReflex menelan baik KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 150/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP (-) Stroke HemoragikHipertensi Diet ganti buburAff NGT Terapi lanjutkan
Tgl/jam S O A P
16/10/ 2013Hari-12 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 120/80 mmHgHR: 80 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonusnormal, atrofi (-)(0,2,5,5) Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP (-) Stroke HemoragikAmlodipin 1x10 mgTerapi lain lanjutkan
Tgl/jam S O A P
17/10/ 2013Hari-13 Sakit kepalaKU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 130/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)SO Parese N. VII dan N. XII Motorik: tonus normal, atrofi (-)(0,2,5,5)Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+)RP (-) Stroke HemoragikHipertensi Blader trainingTerapi lanjutkan
Tgl/jam S O A P
18/10/ 2013Hari-14 Sakit kepalaBelum ada reflex BAK KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: Afasia.Motorik TD: 150/90 mmHgHR: 78 x/menit, RR: 18 x/ menit, S: 370C RM (-)Parese N. VII dan N. XII sentral Motorik: tonus normal, atrofi (-)(0,2,5,5)Hemihipestesi dextraFL tidak dilakukanRF (+), Babinski (+/-)
Stroke HemoragikHipertensi Blader trainingTerapi lanjutkan
11