8

บทท 2

วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ

การวจยครงนเปนการวจยเชงส ารวจ (survey research) ผวจยไดทบทวนเอกสารงานวจยทเกยวของกบความแตกตางของการมหลกประกนสขภาพระหวางแรงงานยายถนและไมยายถน โดยมหวขอการทบทวนเอกสารและงานวจยทเกยวของ ดงน

1. แนวคดหลกประกนสขภาพและรปแบบการประกนสขภาพในประเทศไทย 1.1 ความหมายของการประกนสขภาพ 1.2 รปแบบการประกนสขภาพในประเทศไทย 1.3 เงอนไขการใชสทธการรบบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตหลกประกนสข

ภาพแหงชาต พ.ศ. 25452. ความเปนธรรมและความแตกตางการมหลกประกนสขภาพ 2.1 ค านยามความเปนธรรม (Definition of Equity)

2.2 มตความเปนธรรม 2.3 ความแตกตางการมหลกประกนสขภาพ 2.4 สถานะสขภาพ 2.5 ความแตกตางการใชบรการทางการแพทย3. แนวคดการยายถนกบการมหลกประกนสขภาพ 3.1 ความหมายของการยายถน

3.2 ประเภทการยายถน 3.3 ทฤษฎการยายถน4. ปจจยทมความสมพนธตอการมหลกประกนสขภาพ5. บรบทอาชพกอสราง ตดยาง/ปลกผก ในอ าเภอสะเดา จงหวดสงขลา

1. แนวคดหลกประกนสขภาพและรปแบบการประกนสขภาพในประเทศไทย1.1 ความหมายของการประกนสขภาพการประกนสขภาพ (health insurance) เปนการน าความเสยงของแตละคนมารวมกนเปน

ของกลม (risk pooling) แลวกระจายใหทกคนมสวนรวมในการแบกรบเฉลยกน ผเปนสมาชกจะตองจายเบยประกน (premium) ใหกบองคกรทท าหนาทรบประกน ซงองคกรนจะจายเงนทดแทน

9

ความเสยหายทเกดขนใหกบสมาชกทประสบความเสยงนน ลดภาระความเสยงของคาใชจายจ านวนมากของแตละคนใหอยในระดบทไมมาก แตไดรบความคมครองเกนกวาเงนทแตละคนจาย เปนการเปลยนแปลงคาใชจายจ านวนมากทไมแนนอนของแตละคน ไปสคาใชจายจ านวนนอย ๆ แตคงท ความเปนไปไดของการประกนขนอยกบการมสมาชกจ านวนมากพอทจะเฉลยความเสยงไดอยางกวางขวาง (ศภสทธ พรรณารโณทย, 2544; จรตม ศรรตนบลล, 2543; สงวน นตยารมภพงศ และปฐม สวรรคปญญาเลศ, 2537)

การประกนสขภาพมความส าคญอยางมากในวชาเศรษฐศาสตรสขภาพ ตามอปสงคและอปทานของการดแลสขภาพ เปนบทบาทของรฐบาลในการจดสรรทรพยากรดานสขภาพ (Folland, Goodman and Stano, 2001) ซงพบวาสาเหตทตองท าประกนสขภาพ (ยงยทธ สงวนชม, 2542)

1. คาใชจายการดแลสขภาพไมแนนอน คารกษาพยาบาลทเกดขนตามสถานพยาบาลตาง ๆ มแนวโนมสงขน

2. การเจบปวยและอบตเหตสามารถเกดขนไดตลอดเวลา3. ประชาชนสวนใหญไมไดเกบเงนออมไวเปนคารกษาพยาบาลเมอตวเองเจบปวยความ

เจรญทางวทยาศาสตร และสงแวดลอมท าใหประชาชนมความเสยงเรองการเจบปวยเพมมากขน4. การประกนสขภาพ มระบบบรหารจดการ การก ากบมาตรฐานการรกษา ท าใหคา

รกษาพยาบาลถกลง

1.2 รปแบบการประกนสขภาพในประเทศไทยระบบประกนสขภาพในประเทศไทยม 4 รปแบบ ดงน (กศล สนทรธาดา, 2546; วโรจน

ตงเจรญเสถยร และศรวรรณ พทยรงสฤษฎ, 2546)1. สวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการ และพนกงานรฐวสาหกจ ซงครอบคลมคน

กลมน ประมาณ 7 ลานคน มคาใชจายทรฐสนบสนน 2,106 บาท/คน/ป2. ประกนสงคม เปนระบบทมการระดมเงนทนจากปจเจกชนผมสวนเกยวของในภาคเอก

ชน ตามขอบงคบในกฎหมายลกษณะตาง ๆ เปนสทธเฉพาะตน นายจางทมลกจางตงแต 1 คนขนไปจายเงนสมทบกองทนภายใน 30 วน (ส านกงานประกนสงคม, 2545) โดยผประกนตนตองรวมจายเงนสมทบกองทนป 2546 เดอนละรอยละ 4.5 รวมกบนายจางรอยละ 4.5 และรฐบาลรอยละ 2.5 ของเงนเดอน จ านวนเงนสมทบคดจากฐานคาจางขนต า 1,650 บาท ไมเกน 15,000 บาทตอเดอน โดยนายจาง/ผประกอบการมหนาทสมทบของลกจาง (ส านกงานประกนสงคมจงหวดเชยงราย, 2546; ส านกงานประกนสงคม, 2545) ผประกนตนจะไดรบบตรรบรองสทธการรกษาพยาบาลเมอไดขนทะเบยนและสงเงนสมทบครบ 3 เดอนแลว โดยผประกนตนจะตองเลอกสถานพยาบาลทจะเขารบการรกษา

10

เอง (ส านกงานประกนสงคม, 2545) ครอบคลมผมสทธในระบบประกนสงคมประมาณ 10 ลานคน คาใชจายทกองทนประกนสงคมจายใหสถานพยาบาลประมาณ 1,250-1,300 บาท/คน/ป ซงประกอบดวยระบบยอย 2 รปแบบ ไดแก

2.1 ระบบสวสดการลกจางตามกฎหมายประกนสงคม ซงมแหลงทมาของเงนทนจากไตรภาค ไดแก นายจาง ลกจาง และเงนสมทบจากรฐ ไดรบประโยชนทดแทน 7 ประเภท ไดแก กรณประสบอนตรายหรอเจบปวย คลอดบตร ทพพลภาพ ตาย สงเคราะหบตร ชราภาพ และกรณวางงานไดเรมบงคบใชป 2547 (โดยเรมจดเกบเงนสมทบจากผประกนตนและนายจาง รอยละ 0.5 จากรฐบาล รอยละ 0.25 ของคาจาง ตงแตเดอนมกราคม 2547 และผประกนตนจายเงนสมทบกรณวางงานมาแลวไมนอยกวา 6 เดอน ภายในระยะเวลา 15 เดอนกอนการวางงาน จะมสทธรบประโยชนทดแทนในกรณวางงานตงแตเดอนกรกฎาคม 2547 เปนตนไป) (ส านกงานประกนสงคม, 2547)

2.2 กองทนชดเชยแรงงาน เปนการจายเงนชดเชยของนายจางส าหรบคารกษาพยาบาลความเจบปวยหรอการบาดเจบจากการท างาน รวมทงคาปลงศพส าหรบการเสยชวตจากการท างาน

3. ระบบประกนสขภาพถวนหนา (30 บาทรกษาทกโรค) ม 2 แบบ ไดแก บตร 30 บาทแบบฟรทจดใหแกผสมควรไดรบการชวยเหลอเกอกล 7 กลม คอ เดก นกเรยน ผสงอาย พระภกษ/ผน าศาสนา ทหารผานศก ผพการ และผมรายไดนอย ซงมคาใชจายทรฐสนบสนนประมาณ 273 บาท/คน/ป รวมทงสวสดการส าหรบอาสาสมครหมบาน (อสม). และผใหญบาน ก านน และอกประเภทเปนบตร 30 บาทชนดรวมจาย คาธรรมเนยมการใชบรการในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา จงเปนการรวมจายคาบรการในรปแบบการรวมจาย (copayment) เพอกระตนใหประชาชนมการใชบรการอยางมประสทธภาพ คอ ใชบรการอยางสมเหตสมผล ไมไดใชบรการเกนความจ าเปน (พงษพสทธ จงอดมสข, กาญจนา เกยรตธนาพนธ และจเดจ ธรรมธชอาร, 2546) ครอบคลมประชากร 45 ลานคน ซงมคาใชจายทรฐสนบสนนประมาณ 1,200 บาท/คน/ป

ในเขตจงหวดสงขลาไดมการด าเนนงานนโยบายสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา เรมด าเนนการเดอนตลาคม 2544 เพอแกปญหาคนไทยเกอบ 20 ลานคนทขาดหลกประกนสขภาพ กลมคนยากจนและดอยโอกาสไดรบการสนบสนนงบประมาณจากภาครฐนอยกวากลมขาราชการประมาณ 8 เทา(กศล สนทรธาดา, 2546; ส านกงานปฏรประบบสขภาพแหงชาต, 2544) และแกปญหาระบบบรการสขภาพใหดกวาทเปนอยในปจจบน โดยอาศยการปฏรประบบงบประมาณเปนเครองมอส าคญอางองประชากรในความรบผดชอบเปนหลกภายใตวธการงบประมาณทเปนปลายปด (วโรจน ตงเจรญเสถยร และศรวรรณ พทยรงสฤษฎ, 2546)

4. การประกนกบบรษทเอกชน ครอบคลมประชากร 2 ลานคน คาใชจายทบรษทจายใหประมาณ 400 บาท/คน/ป (กศล สนทรธาดา, 2546) บรษทประกนแบงเปน 2 กลม คอ บรษท

11

ประกนชวต และบรษทประกนภย สทธประโยชนและความคมครองทผเอาประกนจะไดจากประกนสขภาพเอกชนมความแตกตางกนไปตามกรมธรรมและทนประกนทซอ (จรตม ศรรตนบลล และสกลยา คงสวสด, 2544)

ภาพประกอบ 3 รปแบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทย ป พ.ศ. 2545ทมา : วโรจน ตงเจรญเสถยร และศรวรรณ พทยรงสฤษฎ, 2546

สรปรปแบบการประกนสขภาพประเทศไทยตงแตป 2545 จนถงปจจบนม 4 รปแบบ ไดแก 1) สวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการและพนกงานรฐวสาหกจ 2) ประกนสงคม 3) ระบบประกนสขภาพถวนหนา 4) การประกนกบบรษทเอกชน

บรการ

รวมจาย

งบยอดรวมส าหรบผปวยในผปวยใน ใช DRG

เหมาจายรายหว

ชดสทธประโยชนพนฐานระหวางโครงการ

(ปจจบนยงไมส าเรจ)

เหมาจายรายหว

การจายตามบรการ

การจายตามบรการ–ผปวยนอก

ภาษอากร

ภาษอากร

ไตรภาค

ภาษรายได

การจายเพอประกนความเสยง

ผปวย

ประชากร

เครอขายคสญญารฐบาล และเอกชนการบรการ���การบรการในโรงพยาบาล

สวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการ(ประมาณ 7 ลานคน)

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, (UC)(45 ลานคน)

ส านกงานประกนสงคม (10 ลานคน)

การประกนบรษทเอกชน

12

ตาราง 1 เปรยบเทยบการประกนสขภาพกบหลกประกนสขภาพถวนหนาประเทศไทย

ลกษณะ การประกนสขภาพ(health insurance)

หลกประกนสขภาพถวนหนา(universal coverage)

แหลงของเงน ระบบประกนจากเบยประกน (premium) จายใหกบองคกรทท าหนาทรบประกน คาบรหารจดการสง มความแนนอนของเงนส าหรบบรการสขภาพ การคดคาเบยประกนตามความเสยงของบคคล แบบกลมและตามระดบของรายได

การสรางหลกประกนสขภาพจากระบบภาษ (tax-based health insurance) คาบรหารจดการต า เนองจากไมตองมการจดเกบเบยประกน (premium)

กลไก ม 2 ประการ คอ1. ใหเกดการเขาถงระบบบรการสขภาพทมประสทธภาพเมอจ าเปน2. ปองกนความเสยหายทเกดจากความเสยงทางการเงนในการรบภาระคารกษาพยาบาลทแพง

สามารถเข าถงชดบรการหลกดานสขภาพ (core service package) ไดรบบรการสขภาพทจ าเปน มมาตรฐานเดยวกน โดยตงบนพนฐานของการเฉลยสขเฉลยทกข ทกคนมความเทาเทยมกน เปนสทธของประชาชนไทยทกคน ตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540 มาตรา 52

ทมา : ศภสทธ พรรณารโณทย, 2544; วโรจน ตงเจรญเสถยร, 2544; คณะท างานพฒนานโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา, 2544

1.3 เงอนไขการใชสทธการรบบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545

ผมสทธไดรบหลกประกนสขภาพถวนหนา (บตรทอง) จะตองเปนประชาชนชาวไทยทกคนทมชอในทะเบยนบาน และมเลขประจ าตวประชาชน (13 หลก) โดยสามารถขอลงทะเบยนเพอใชสทธตามมาตรา 6 ก าหนดให “บคคลใดใชสทธตามมาตรา 5 (บคคลทกคนมสทธไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานและประสทธภาพตามทก าหนด) ใหยนค าขอลงทะเบยนตอส านกงานหรอหนวยงานทส านกงานก าหนด เพอเลอกหนวยบรการ เปนหนวยบรการประจ า” โดยค านงถงความสะดวก และความจ าเปนของบคคลเปนส าคญ เพอเปนไปตามแนวคดในการจดใหม “หนวยบรการใกลบานใกลใจ” หรอ “หนวยบรการปฐมภม” เพอดแลสขภาพของประชาชนผมสทธอยางผสมผสาน (บรการรกษา สงเสรม ปองกน และฟนฟ) ตอเนองและแบบองครวม (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2547) สทธการรบบรการสาธารณสขตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ตามมาตรา 10, 11,12 ผมสทธตามกฎหมายวาดวยประกนสงคมใหเปนไปตามทก าหนดในกฎหมายวาดวยประกนสงคม กฎหมายวาดวยเงนทดแทน กฎหมายวาดวยการคมครองผประสบภย

13

จากรถ ตามล าดบ นอกจากนตามมาตรา 8 ใหหนวยบรการทใหบรการแกบคคลทยงไมไดลงทะเบยน ใหบคคลนนลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจ า และแจงใหส านกงานทราบภายในสามสบวนนบแตใหบรการ (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2545)

การด าเนนการเปลยนเลอกหนวยบรการประจ า จะตองใชหลกฐานเปนบตรประกนสขภาพถวนหนา (เดม) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผขอใชสทธ (เดกอายต ากวา 15 ป ใหใชส าเนาใบสตบตร) และการรบรองส าเนาทะเบยนบานและบตรประจ าตวประชาชนเจาของบาน ในกรณทมถนทอยหรอพกอาศยไมตรงกบทะเบยนบาน ใหแสดงส าเนาทะเบยนบานของบคคลทตนพกอาศย/หนงสอรบรองของเจาบานหรอผน าชมชนซงรบรองวาตนมถนทอยหรอพกอาศยอยในพนทนน ๆ ปจจบนสามารถใชใบส าคญรบเงนคาสาธารณปโภค (คาน า คาไฟ คาโทรศพท) ทมชอบคคลและทอยในพนทนน ๆ หรอใชใบเสรจรบเงนคาเชาทพก สญญาเชาทพก ฯลฯ เปนหลกฐานการเปลยนเลอกหนวยบรการประจ า ซงสามารถกระท าไดไมเกน 2 ครงตอป (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2547)

เนองจากระบบประกนสขภาพของไทยในปจจบน เปนระบบประกนสขภาพแบบหลายกองทน จงตองมการจดการฐานขอมลระหวางกองทนตาง ๆ ทเกยวของอยางถกตองครบถวน (ส านกงานหลกประกนสขภาพถวนหนาแหงชาต, 2546) กรณขอด าเนนการขนทะเบยนจะมขนตอนตรวจสอบสทธ และเปลยนเลอกสถานพยาบาลจากฐานขอมลเวบไซตของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กรณผยายถนทไมเคยกลบบานเดมเลย ไมมบตรประกนสขภาพถวนหนาสามารถด าเนนการขอเปลยนเลอกสถานพยาบาลได สถานบรการกจะด าเนนการขอยกเลกสทธประกนสขภาพถวนหนาเดมโดยใชหลกฐานตามเกณฑการขอขนทะเบยนแตละประเภท

แมวาปจจบนไดมการปรบหลกเกณฑใหผถอบตรทอง 30 บาท สามารถเลอกสถานบรการทสะดวกในเขตอ าเภอสะเดา แตในสภาพความเปนจรงผยายถนทมาท างานชวคราว ยงคงไมมสทธ จากเหตผลตาง ๆ กนไป เชน ไมทราบหลกเกณฑการเปลยนเลอกสถานบรการ ไมไดยายทะเบยนบาน หรอบางสวนไมไดใหความสนใจบตร 30 บาท เพราะไมเคยเจบปวยทรนแรง และหรอไมใชสทธบตรหลกประกนสขภาพถวนหนา นอกจากนพบวาปญหาการใชบตรประกนสขภาพถวนหนา ประชาชนไมคอยใชบตรประกนสขภาพถวนหนาคกบบตรประชาชน (เดกอายต ากวา 15 ป ใหใชส าเนาใบสตบตร) ทกครงทมาใชสถานบรการ สวนใหญจะยนเฉพาะบตรสทธ สถานบรการมกจะอนโลมการใช

14

2. ความเปนธรรมและความแตกตางการมหลกประกนสขภาพ 2.1 ค านยามความเปนธรรม (Definition of Equity)

ค าวา “ความเปนธรรม” มค าหลายค าในภาษาองกฤษทมความหมายคลายกน ไดแก fairness justice equity equality (Braveman, 1998) การศกษาวจยครงนจะเลอกใชค าวา “ความไมเสมอภาคหรอความแตกตาง” เพอสอความหมายค าวา inequality สวนความเปนธรรมใชค าภาษาองกฤษวา equity

ความเทากนหรอความเสมอภาค (equality) ตามพจนานกรมลองแมน (Longman dictionary of contemporary English, 1991) ใหความหมายวา เปนสถานะของการมสวนเทากน (the state of being equal) สวนความเปนธรรม (equity) หมายถง คณภาพของการมสวนความยตธรรม ตามสทธทเหมาะสม ถกตอง (the quality of being equitable; fairness) ทงสองค ามกมความสบสนในการใชเสมอในดานความหมาย ความเสมอภาค (equality) ใหความสนใจในสวนแบงทเทากน สวนความเปนธรรม (equity) จะเกยวกบความยตธรรมอาจจะมการตดสนความยตธรรมดวยสงทไมเทากน ในเรองการดแลสขภาพอาจมการตดสนความเปนธรรมดวยความแตกตางในการเขาถงบรการ (Donaldson and Gerard, 1993) ดงนนจงตองระมดระวงถงความแตกตาง ตวอยางหนงของความแตกตางของประชากรสองกลมทมรายไดเหมอนกนแตมความแตกตางอายขยเนองจากรปแบบการด ารงชวตทตางกน ถากลมทมสขภาพทไมดมรปแบบการด ารงชวตทมการรบรภาวะเสยงรวมดวย ผลของความแตกตางในอายขยอาจกลาวไดวามความแตกตางทสะทอนความเปนจรงในสงคมของประชากรทงสองกลม ถาบคคลสองคนมความเปนจรงทไมเทากนในขนาด ความเทากนในการรกษาอาจจะไมยตธรรม (Gwatkin, 2000)

มน (Mooney, 1992) ใหนยามความเปนธรรมทเปนไปได 7 ขอ ไดแก ความเทากนของ (equality of) ในความหมายดงตอไปน

1. รายจายตอหว (expenditure per capita)2. ปจจยน าเขาตอหว (inputs per capita)3. ปจจยน าเขาส าหรบความจ าเปนทเทากน (inputs for equal need)4. การเขาถงส าหรบความจ าเปนทเทากน (access for equal need)5. การใชบรการส าหรบความจ าเปนทเทากน (utilization for equal need)6. ความจ าเปนตอหนวยสดทายทสมฤทธผล (marginal met need)7. สขภาพ (health)ความหมายขอท 1, 2 เปนการหารตอหวอยางงายทางเลขคณต (ศภสทธ พรรณารโณทย,

2544) เปนความแตกตางระหวางสองพนท ในเรองราคาทมความสมพนธกบก าลงคน สนคาและบรการ

15

ซงเปนสวนหนงปจจยน าเขาการดแลสขภาพทอาจท าใหมความแตกตางกน สวนความหมายขอท 4, 5 เปนเรองอปสงค (demand) และอปทาน (supply) หรอความจ าเปนทางสขภาพทเทากน จะมการใชบรการทแตกตางกน หากมความแตกตางการเขาถง แตมอปสงคเทากน ความหมายขอท 6 ขนกบตนทนผลประโยชน (cost-benefit) ภายใตงบประมาณจ ากด สวนความหมายขอท 7 เปนเปาหมายของการพฒนาสขภาพ (ศภสทธ พรรณารโรทย, 2544)

สรปวาการใหความหมายความเปนธรรม ตามมมมองของนกเศรษฐศาสตรจะน าคณตศาสตรของการมสวนเทากน (equality) เขามาอธบายความหมาย ไดแก ดานรายจายตอหว การเขาถงหรอการใชบรการตามความจ าเปน ความจ าเปนตอหนวยสดทายทสมฤทธผล และดานสขภาพ จากการทบทวนงานวจยสวนใหญจะวดความแตกตาง (inequality) ในประเดนตาง ๆ กน (Makinen, et al., 2000; Mackenbach and Kunst, 1997; Wagstaff, 2000; Gwatkin, 2000; Brockerhoff and Hewett, 2000; Goddard and Smith, 2001) เพอสะทอนความไมเปนธรรมทเกดขนจากความแตกตางดานสงคมเศรษฐกจ (socioeconomic) ในกลมคนทดอยโอกาสในสงคม

การพฒนาแนวคดความเปนธรรมในมมมองหลกปรชญาและเศรษฐศาสตร โดยนกเศรษฐศาสตรจะครอบคลมความคดของการเขาถงทเทากนส าหรบความจ าเปนทเทากน แตหลกปรชญาโตแยงวามการใหความชวยเหลอนอยส าหรบการอธบายความเปนธรรมการดแลสขภาพ โดยหลกความเทาเทยมกนมการจดทฤษฎทมความหวงมากทสดของการดแลสขภาพอยางยตธรรม ทฤษฎเหลานไดจากประสบการณของบรการสขภาพแหงชาตประเทศองกฤษ (Donaldson and Gerard, 1993)

ตาราง 2 แนวคดความเปนธรรมของนกปรชญานกปรชญา/ทฤษฎ แนวคด

Nozick (1974)ทฤษฎสทธ (entitlement theory)

จ ากดแนวคดเชงทฤษฎของความยตธรรม กลไกตลาดถกพจารณาอยางยตธรรม

หลกผลประโยชนนยม(utilitarianism)

ขาดการวางทฤษฎความยตธรรม ความสขท าใหมจ านวนมากทสด ส าหรบสมาชก แตปฎเสธการกระจาย

Rawls (1971) ชดพนฐานของสนคาสงคมเบองตนทถกกระจาย ภายใตมานแหงความไมร ดงนนสภาพทไมดในสงคมมจ านวนมาก การดแลสขภาพไมไดเปนหนงในสนคาเหลานแตอาจด เชน หนวยงานเบองตนไดรบการกระจายอยางเปนธรรมส าหรบเสรภาพ พนฐาน เปนตน แมวามนไมมความชดเจน ถาความเปนธรรมเกยวกบการไดรบจ านวนมากจากการดแลสขภาพ ดงนน มความเปนไปไดทเกดความเทาเทยมกนของการใชบรการ

ความเทาเทยมกน(egalitarianism)

การกระจายสวนแบงทเทากนของสนคา สามารถน าไปใชใน ความหมายความเทาเทยมของสขภาพหรอความเทาเทยมของการดแลสขภาพ

ทมา : Donaldson and Gerard, 1993

16

ตาราง 3 แนวคดความเปนธรรมของนกเศรษฐศาสตร

นกเศรษฐศาสตร/ทฤษฎ แนวคดMusgrave (1959) ทฤษฎคณความด (Merit good theory)

แตละบคคลจะเลอกใชบรการการดแลสขภาพนอยกวาทควร จดประสงคทรฐบาลจดใหเพอประกนการใชบรการอยางเหมาะสม โดยการเพมการมบรการ และใหความสนใจกบการใชบรการอยางเทาเทยมกน

Lee (1962) ประเดนส าคญของการบรการสขภาพแหงชาตของประเทศองกฤษเปนการจดหาการดแลสขภาพทไมคดเงนทจดการใชเพอประกนการใชการดแลสขภาพ

Titmuss (1970) หนาททางสงคม หมายถง การบรการสขภาพแหงชาตประเทศองกฤษไดใหความสนใจกบการจดโอกาสสงเสรมสขภาพและหลกการปฏบตทเหนแกประโยชนผรบบรการ เปนโอกาสความเทากนการใชบรการสขภาพ เชนการเขาถง เพราะวาท าใหสามารถสงเสรมสขภาพและเปนประโยชนผรบบรการ

Sen (1977) แตละคนใหความคดวาโอกาสการใชอน ๆ อาจจะยตธรรมถาหากวาไมมาก มความส าคญมากกวาโอกาสของคนเหลานน ทงมการก าหนดอยางเหมาะสม คอ การเขาถงบรการทเทากนส าหรบความจ าเปนทเทากน

Margolis (1982) แตละคนสนใจในการมสวนแบงทยตธรรมส าหรบชมชนทน าคนเหลานนสความตองการเพอสนบสนนการมบรการ ทงมการก าหนดอยางเหมาะสม คอ การเขาถงบรการทเทากนส าหรบความจ าเปนทเทากน

ทมา : Donaldson and Gerard, 1993

ไวทเฮด (Whitehead, 1992) ไดกลาวถงแนวคดความเปนธรรมในบรบทขององคการอนามยโลก 2 ประเดน คอ ดานสขภาพ และการดแลสขภาพ แนวคดความเปนธรรมในสขภาพ (equity in health) หมายถง ทกคนควรจะมโอกาสอยางเปนธรรมทจะไดพฒนาสขภาพตนเองเตมท รวมกบแนวทางทดทสดภายใตสภาวะทเปนจรง ไมควรจะมใครเสยเปรยบจากการไดรบการพฒนาสขภาพทเปนไปได ถามนสามารถหลกเลยงได (Whitehead, 1992) การไมพบความแตกตางในระบบหนงอยางหรอมากกวาในสถานะสขภาพ (health status) ในสงคม ประชากร สภาพภมศาสตรทก าหนดประชากร (Starfield, 2001) สวนความเปนธรรมการดแลสขภาพ (equity in health care) หมายถง ความเทากนการเขาถงการไดรบการดแลส าหรบความจ าเปนทเทากน (equal access to available care for equal need) ความเทากนการใชบรการส าหรบความจ าเปนทเทากน (equal utilization for equal need) และความเทากนคณภาพการดแล (equal quality of care) ความเปนธรรมไมไดหมายถงทกคนควรจะมสถานะสขภาพทเหมอนกน การใชทรพยากรการบรการสขภาพทเหมอนกนโดยไมค านงถงความจ าเปน (Whitehead, 1992) จะตองไมมความแตกตางในการบรการดานสขภาพตาม

17

ความจ าเปนสขภาพทเทากน ในแนวนอน (horizontal equity) หรอการเพมการบรการสขภาพทจดใหตามความจ าเปนสขภาพทมากกวาในแนวดง (vertical equity) สงทมผลตอคณลกษณะความเปนธรรมดานสขภาพทเปนคาเฉลยสขภาพในประชากร หรอความเปนธรรมในการกระจายดานสขภาพ ซงจะขนกบสขภาพแตละบคคล (Starfield, 2001) คลเยอรและแวกสแตฟ (Culyer and Wagstaff, 1993) ไดวเคราะหความเปนธรรมในการดแลสขภาพ (equity in health care) ซงมความส าคญในนโยบายการดแลสขภาพในประเดนความหมายตอไปน

1. ความเทากนของรายจายตอหว (equality of expenditure per capita) ซงจะอยภายใตขอบเขตเกณฑการจดสรรงบประมาณ ตามเปาหมายทชดเจน ไมไดจดแบงตามความจ าเปน (need)

2. การกระจายตามความจ าเปน (distribution according to need) ม 2 มต คอ มตแนวราบและแนวดง ซงจะมองความจ าเปนในฐานะ 1) สขภาพตงแตเรมแรก (need as initial health) มการคาดวาคนทมสถานะสขภาพตางกนมกมความจ าเปนทตางกน ความหมายนมความยงยากทยากจะพบวาท าไมบางคนทปวยสามารถพดถงความจ าเปนการดแลสขภาพ 2) การไดรบสทธประโยชน (need as capacity to benefit) 3) รายจายทคนควรจะม (need as expenditure a person ought to have) 4) รายจายมความตองการใชสทธประโยชน (need as expenditures required to exhaust capacity to benefit) 5) ความจ าเปนตอหนวยสดทายทสมฤทธผล (marginal met need) เพอทจะท าใหการเขาถงบรการสขภาพเทากน จงตองลดราคาของบรการสขภาพทคนจนตองจายใหลงมาจนกระทงผลคณของราคาและอรรถประโยชนสวนเพมของรายไดของคนจนเทากบผลคณนนของคนรวย (สมชาย สขสรเสรกล, 2539)

3. ความเทากนการเขาถง (equality of access) ตามความจ าเปนมความหมายในมมมองของ 1) เปนการใชบรการ (access as utilization) เปนความเทากนของการรกษาส าหรบความจ าเปนทเทากน 2) เปนตนทนการไดการดแลสขภาพในดานความเทากนของโอกาสทบคคลเผชญดานเงนและเวลาเหมอนกน (access as the costs incurred in receiving health care) 3) ไดรบการบรการระดบสงสดเทาทจะเปนไปได (access as maximum attainable consumption) 4) เปนการไดรบเชงอรรถประโยชน (access as forgone utility) 4) มมาตรฐาน (living standards and access)

4. ความเทากนดานสขภาพ (equality of health) คอทกคนในสงคมมระดบสขภาพเทากน เปนเปาหมายของนโยบาย ซงความแตกตางในสขภาพมความสมพนธกบพฤตกรรมสขภาพ ความไมเทากนในสขภาพจ าเปนตองมความไมเทากนในการดแล

โดยสรปความเปนธรรมม 2 ประเดน คอ ดานสขภาพ (equity in health) หมายถง การมโอกาสพฒนาสขภาพตนเองโดยค านงถงความจ าเปน รวมกบแนวทางทดทสดภายใตสภาวะทเปนจรง

18

และดานการดแลสขภาพ (equity in health care) ไดแก ความเทากนการเขาถง/การใชบรการตามความจ าเปน ความเทากนคณภาพการดแล ความเทากนดานสขภาพ และความเทากนของรายจายตอหว

ศภสทธ พรรณารโณทย (2544) ไดกลาวถงแนวคดของความเปนธรรม 2 แนวคดใหญ ๆ คอ แนวคดเสรนยม (libertarianism) และแนวคดความเทาเทยม (egalitarianism) แนวคดเสรนยมจะปฏเสธความเทาเทยมกนของทก ๆ คน จะยอมรบกเพยงการมมาตรฐานขนต า (minimum standard) เทานน เชอในกลไกตลาด การตดสนใจของแตละคนวาจะท าใหสามารถเลอกสงทดทสดทตนเองตองการ ตองใหเสรภาพแกทกคนในการเลอกจงจะเรยกไดวา เกดความเปนธรรม (equity as choice) สวนแนวคดความเทาเทยม เหนวาทกคนควรมความเทาเทยมกนในทก ๆ ดาน ตงแตการมโอกาสทเทากน (equality of opportunity) รวมทงควรไดรบสวสดการดแลจากสงคมอยางเทาเทยมกน และทายสดมสถานะสขภาพในดานผลลพธทใกลเคยงกนจะปฏเสธกลไกตลาด เพราะเหนวากลไกตลาดมแนวโนมลมเหลว เนองจาก ถาคนมโอกาสทความแตกตาง คนทมขอมลมากกวากจะใชโอกาสทมมากกวาสรางประโยชนใหกบตนเอง ดงนน กลมแนวคดความเทาเทยมจะใหความหวงกบสงคมทตองชวยกนจรรโลงความเทาเทยมกน ซงกระแสการศกษาเรองความเปนธรรมจะม 3 กระแส คอ

1. นกสาธารณสขศาสตร ใหความส าคญเรมแรกกบสถานะสขภาพทเปนธรรม2. นกเศรษฐศาสตร ใหความส าคญเรมแรกกบรายจายทเปนธรรม3. นกสงคมศาสตร ใหความส าคญกบสทธขนพนฐานของมนษยและชนชนในสงคมเมอพจารณาแนวคดความเปนธรรมการเขาถงการดแลทางการแพทยทางดานจรรยาบรรณ

อเดยและแอนเดอรสน (Aday and Andersen, 1981) ไดกลาววาวตถประสงคความเปนธรรมจะตองประกอบดวยขอตกลง 3 อยาง คอ 1) สทธในการไดรบการบรการสขภาพ (right to health care) ทางการแพทยใหความสนใจแนวคดสทธสขภาพ (right to health) ซงเปนสทธททกคนควรไดรบอยางนอยทสดดานสวสดการ สทธการไดรบการบรการสขภาพเปนสงททกคนมสทธในการเขาถงบรการ มความส าคญเปนเปาหมายมาตรฐานระบบการดแลสขภาพ 2) การจดสรรทรพยากรการดแลสขภาพ 3) นโยบายสขภาพควรมกลไกความเปนยตธรรม (just) ส าหรบการจดสรรทรพยากรดแลสขภาพทขาดแคลน คณะกรรมการตดตามการเขาถงการบรการดแลสขภาพบคคลไดอางถงความจ าเปนทจะพฒนาการวดการเขาถงผปวยโรคเอดส ผยายถน ผพการ คนทไมมทอยอาศย ความรนแรงในครอบครว บรการฉกเฉน ผสงอาย (Institute of Medicine, 1993 cited by Andersen and Davidson, 1999) การพฒนาการวดการเขาถงคนดอยโอกาสเปนสงส าคญ เพราะสวนใหญกลมนมความสมพนธกบความจ าเปน (Aday, 1993b cited by Andersen and Davidson, 1999) จากงานศกษาวจยของสวจ จนทรถนอม-กด (2543) การคนหาแนวคดเรองสทธและความเปนธรรมในสขภาพจากมมมองทางสงคมและวฒนธรรม เพอการปฏรปการดแลสขภาพในประเทศไทย สวนใหญมงไปทประเดนของการให

19

บรการทางการแพทย (right to health care) สทธทจะไดรบรขอมลขาวสารเกยวกบสทธทประชาชนควรรและการด าเนนการในการจดการของรฐ ทเปนแนวคดแบบความเทาเทยมเปนสวนใหญ บตรประกนสขภาพในความเหนประชาชนเปนบตรทท าใหถกตตรา (stigmatize) จากผใหบรการของสถานบรการ เพราะผทใชบตรจะถกมองเปนบคคลทดอยคา ประชาชนทใชบตรประกนสขภาพมกไมไดรบความสะดวกในการใชบรการและมขอจ ากดในการเลอกสถานบรการทจะรบรกษา ปญหาการบรการทมความความแตกตาง ท าใหประชาชนเกดความรสกวาสทธของตนถกลดรอน หรอละเมด โดยเฉพาะเมอมการกระท าผดจากผทใหบรการ

สรปวาความเปนธรรมเปนแนวคด (equity as a concept) เปนทยอมรบอยางกวางขวางวาเปนเปาหมายทส าคญนโยบายการดแลสขภาพ (Culyer and Wagstaff, 1993; Mooney, 1994; Braveman, 1998) ทมบางสงบางอยางกระท าดวยความยตธรรมไมล าเอยง (fairness) และตดสนอยางเปนธรรม (justice) (Mooney, 1994; Whitehead, 1992; Starfield, 2001) ซงมกจะปรากฏความเทากน (equality) เกยวของดวยเสมอ แตบางทไมทงหมดของความเทากนของคน ตองมเงอนไขและบรบทก ากบ ความหมายความเปนธรรมการเขาถง (equity of access) มรากฐานความเทาเทยมกน (egalitarianism) (Waters, 2000) สวนความหมายความเปนธรรมในการดแลสขภาพ ไดแก ความเทากนดานสขภาพ ความเทากนการใชการดแลสขภาพ และความเทากนการเขาถง โดยตงอยบนพนฐานโอกาสทจะไดรบบรการการดแลสขภาพตามความจ าเปน (need) และการกระจายทรพยากร (Mooney, 1994) ประเทศสวนใหญใหความสนใจความเทากนการเขาถง (equality of access) นกเศรษฐศาสตรเปนกลมทใหความสนใจสะทอนปญหาความแตกตาง (inequality) อยางชดเจนระหวางประเทศทพฒนาแลวและก าลงพฒนาในดานความเปนธรรมดานสขภาพและการกระจายรายไดใหสามารถวดไดเปนรปธรรม การศกษาวจยครงนวดขนาดความไมเสมอภาคหรอความแตกตาง (unfair inequality) ของความครอบคลมการมสทธหลกประกนสขภาพ เพอสะทอนความไมเปนธรรม (inequity) ซงเขยนเปนสมการไดวา inequity=unfair inequality การศกษาใชการส ารวจครวเรอนแรงงาน ศกษาความสมพนธทไมยตธรรม (unfair) ในประเดนความครอบคลมการมสทธหลกประกนสขภาพ การรบรสขภาพทวไป รายไดครวเรอนตอปในการกระจายของการเขาถงการดแลสขภาพ ดานการใชบรการทางการแพทยวดการเขาถงการดแลสขภาพตามความจ าเปน (need) ซงการวดความจ าเปนวดตามความรนแรงการเจบปวย (severity of illness) (Waters, 2000) และคารกษาดานสขภาพเปนตนทนทางการแพทย (medical cost) ทงในสวนแรงงานและครอบครว

2.2 มตความเปนธรรม

20

มตความเปนธรรมในการดแลสขภาพ ม 2 มต คอความเปนธรรมแนวราบ (horizontal equity) และความเปนธรรมแนวดง (vertical equity) ความเปนธรรมแนวราบ คอ การไดรบการดแลทเทากนตามความจ าเปนทเทากน (equal treatment for equal need) เชน สองคนทปวยดวยโรคปอดบวมควรไดรบการรกษาทเทากนในขณะทในหลกการมความแตกตางกบแนวคดเหลาน ซงไมสามารถอธบายความเทาเทยมกนของการรกษาโดยไมสนใจความจ าเปน เพราะวากลมทสขภาพดจะไมตองการรกษาเหมอนกบกลมทมสภาวะเจบปวย สวนความเปนธรรมแนวดงคอ การไดรบการดแลทความแตกตางกนเมอมความจ าเปนทไมเทากน (the extent to which individuals with unequal needs) ความคดทแตละคนมสขภาพทแตกตางกน ตวอยางโรคไขหวดกบปอดบวม จะตองไดรบการรกษาทแตกตางกน (Donaldson and Gerard, 1993; McGuire, Henderson and Mooney, 1988; Braveman, 1998; Waters, 2000)

ตาราง 4 มตความเปนธรรมจ าแนกตามแนวความเปนธรรม

มต แนวความเปนธรรม

H1

H2H3

V1

V2

V3

ความเปนธรรมแนวราบ (Horizontal equity)การไดรบการดแลทเทากนส าหรบผทมสถานะสขภาพเรมแรกเทากน(equal treatment of those with equal expected final health)การไดรบการดแลเทากนเมอมความตองการเทากน (equal treatment for equal need)การไดรบการดแลเทากนส าหรบผทคาดหมายวาจะมผลลพธทางสขภาพทเทากน(equal treatment for those with equal expected final health)ความเปนธรรมแนวดง (Vertical equity)การไดรบการดแลทมากกวา ส าหรบผทมสถานะสขภาพเรมแรกทดอยกวา(more favourable treatment for those with worse initial health)การไดรบการดแลทมากกวา ส าหรบผทมความตองการทมากกวา(more favourable treatment for those with greater need)การไดรบการดแลทมากกวาส าหรบผทคาดหมายวาจะมสถานะสขภาพสดทายทต ากวา(more favourable treatment for those with worse expected final health)

ทมา : Culyer, 1991 อางโดย ศภสทธ พรรณารโณทย, 2544

2.3 ความแตกตางการมหลกประกนสขภาพ

21

จากหลายเหตการณกลมคนทไมมประกนสขภาพเปนกลมทเสยเปรยบในระบบสขภาพปจจบน กลาวไดวาประเทศสหรฐอเมรกามการดแลดานสขภาพดประเทศหนง แตกยงพบปญหาทประชาชนสวนใหญไมสามารถเขาถงการดแลทด หรอไมสามารถจายคารกษาพยาบาลได ประชาชนอเมรกนทมประกนสขภาพรอยละ 90 จะไดรบการดแลจากโรงพยาบาลมากกวากลมทไมมประกนสขภาพ กลมทไมมประกนสขภาพมกละเลยการดแลปองกนสขภาพ เชน การตรวจสขภาพประจ าป เพอคดกรองโรค เมอเจบปวยรนแรงเปนระยะเวลานาน กลมไมมประกนตองขอความอนเคราะหการรกษา ดวยความหวงวาทางแพทยและโรงพยาบาลจะไมทอดทงเขาเหลานน (Calhoun, Light and Keller, 1997) เหตผลหนงของความครอบคลมหลกประกนสขภาพ คอ ปกปองความเสยงดานการเงนจากคาใชจายดานสขภาพทสงเกนรอยละ 10 และรอยละ 40 ของรายไดครวเรอน พบวาขาดการปกปองความเสยงดานการเงนจากการรบบรการดานสขภาพ โดยเฉพาะครอบครวทมฐานะยากจนและมโรคเรอรง (Waters, Anderson and Mays, 2004) ในป 1980 ประเทศสหรฐอเมรกา พบความไมเปนธรรมในเรองประกนสขภาพทมความตอเนองมาจนถงปจจบนน โดยเฉพาะกลมดอยโอกาสและประชาชนทมรายไดนอยดเหมอนวาการประกนสขภาพเอกชนพบวามนอยทสด ระบบการดแลแบบเมดดเคด (medicaid) ซงเปนสวสดการประเภทหนงทรฐจดใหกบกลมคนทมรายไดต า คนจน ผหญงและชนกลมนอย ทชดเชยความไมเปนธรรมบางสวน แตยงมสดสวนการไมมประกนสงในป 1993 (Andersen and Davidson, 1999) ในป ค.ศ.1989 รอยละ 17 ของประชากรในรฐมชแกน ขาดความครอบคลมหลกประกนสวนใหญเปนประเภทเมดดเคด (medicaid) จะประสบปญหาการเขาถงบรการมากทสด จะพกรกษาตวในโรงพยาบาลสนกวาและไดรบการดแลนอยกวา การคอยนดพบแพทยมากกวา 1 สปดาห (รอยละ 6.6) ไมสามารถจายคารกษาพยาบาลได (รอยละ 3.7) (Bashur, Homan and Smith, 1994) เชนเดยวกบการศกษาของพาคและคณะ (Park, et al., 2001) พบวากลมแรงงานมหลกประกน (OR=0.19, 95%CI: 0.10, 0.36) นอยกวากลมวชาชพ (OR=0.49, 95%CI: 0.27, 0.88) ดานการรบรสถานะสขภาพทวไปทไมดของกลมแรงงาน (OR=3.05, 95%CI: 1.54, 6.05) สงกวากลมวชาชพ สวนอาชพบรการและเกษตรกรไดรบหลกประกนจากนายจางนอยกวากลมวชาชพอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.05) ผลการศกษาของไฮวาดและคณะ (Hayward, et al., 1988) พบวา วยแรงงานทขาดหลกประกนสขภาพจะประสบปญหาทางดานการเงนเมอเจบปวย 2.3 เทา (95%CI: 1.4, 3.5) ของวยแรงงานทมหลกประกนสขภาพ คนทไมมประกนสขภาพมการเขาถงบรการสขภาพนอยกวาคนมประกนสขภาพ RR=1.6 เทา (95%CI: 1.4, 1.8) การขาดหลกประกนสขภาพไมไดเปนเพยงปจจยเดยวของการสนบสนนการเขาถง (access) รายไดครวเรอนยงเปนตวท านายการเขาถงบรการสขภาพดวย

22

การศกษาหลายงานวจยประเดนความแตกตาง (inequality) มกจะมการวดความแตกตางทางเพศภาวะ (gender) เชอชาต การมประกนสขภาพ การเขาถงและการใชบรการสขภาพ จากตวแปรดานเศรษฐกจและสงคม อนไดแก การศกษา รายได อาชพ ขนาดครวเรอน ผวจยมความสนใจศกษาชองวางระหวางกลมแรงงานยายถนและไมยายถนทยงขาดขอมลเชงประจกษถงขนาดความแตกตางความครอบคลมของการมหลกประกนสขภาพทสงผลตอการรบรสขภาพทวไป ดานการใชบรการทางการแพทย และคารกษาดานสขภาพ นอกจากนยงมปจจยอะไรบางทมความสมพนธตอการขาดหลกประกนสขภาพ พบวาการไมมหลกประกนสขภาพสงผลใหตองเผชญกบปญหาสขภาพเกนความจ าเปน จากการไมไปรบหรอไมไดรบการดแลตงแตในระยะแรก จากสาเหตไมสามารถแบกรบภาระทางการเงนจากคารกษาพยาบาล สงผลเปนภาระทางการเงนแกผใหบรการภาครฐดวย สถานการณปจจบนทรฐบาลก าหนดการจดระบบประกนสขภาพภาคบงคบตามโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนามารองรบ แตยงขาดการศกษาทชดเจนทสรปถงการไมมหลกประกนสขภาพในกลมแรงงานยายถนในประเทศ

2.4 สถานะสขภาพแอลเลนเดอร และสปราดเลย (Allender and Spradley, 2001) ไดกลาวถงมตสขภาพ 2 มต

คอ มตทคนรสกวาสบายดหรอปวย เรยก subjective และมตความสามารถการท าหนาทในสภาพแวดลอมทเปนอย สามารถสงเกตได เรยก objective เมอคนรสกวาสบายดและสามารถท าหนาท แสดงวาอยในภาวะสขภาพด (wellness) แมวาจะมโรคเชน โรคขออกเสบหรอเบาหวาน คนเหลานนอาจรสกวาดและปฏบตไดดภายใตความสามารถทม คนเหลานถกพจารณาวาสขภาพแขงแรงหรอด

ภาพประกอบ 4 มมมองมตแบบ subjective แทมา : Allender and Spradley, 2001

เจบปวย

พการห

รอตาย

ระดบสขภา

รสกวาเจบปวย

ไมสามารถเพมการท าหนาท

รสกวาสขภาพด

สบายด

Subjective

พสงสามารถเพมการท าหนาท Objective

ละ objective ของภาวะสขภาพดและเจบปวย

สด

23

การเจบปวยแบงเปน 2 ประเภท คอ เจบปวยเฉยบพลน หมายถงโรคหรอกระบวน (process) ทเกดขนทนททนใด ดวยอาการและอาการแสดงทมความสมพนธกบกระบวนการโรคนน ๆ ทสามารถรกษาหายในระยะเวลาอนสนหรอตาย (Lundy and Janes, 2001) และเจบปวยเรอรง หมายถง การเจบปวยทมระยะเวลายาวหรอความพการถาวร (disability) ทขดขวางหนาทกาย จต หรอสงคม มลกษณะความผดปกตโครงสรางทางรางกายทปรากฏหรอรบกวนระบบภายในรางกาย (impairment) ท าใหเปนอปสรรค (handicaps) (Hitchcock, Schubert and Thomas, 2003)

การประเมนสถานะสขภาพ ทนยมใชในประเทศทางตะวนตก ไดแก การวดสมรรถนะทางรางกาย (physical function) ดวย SF36 และ การรบรระดบสขภาพตนเอง (self-rated health; SRH)

1. แบบวดสมรรถนะทางรางกาย SF36 (short-form) จะมค าถาม 36 ขอ ถกแปลโดยโครงการ The International Quality of Life Assessment (IQQLA) ในป 1991 ไดมการสรปประเมนพฒนาความเทยงและความถกตองใหไดมาตรฐาน จะมประโยชนใชเปรยบเทยบทวไปในการตรวจสอบความถกตองการรายงานทางการแพทยและเปนตวชวดปญหาสขภาพดานรางกายและจตวทยา (Bobak, et al., 1998; Ware and Gandek, 1998) ไดมการพฒนาแบบวด SF-12 เปน SF-20 SF-36 ซงสามารถเปรยบเทยบความแตกตางความนยมการใช ดงตาราง 5

ตาราง 5 เปรยบเทยบความแตกตาง SF-36 SF-20 SF-12 และ SF-8

SF-36 SF-20 SF-12 SF-8ขอค าถาม 36 ขอ 20 ขอ 12 ขอ 8 ขอป ร ะ เ ภทขอค าถาม

ม 8 ดาน (ขอ)- หนาททางกาย (10)- ขอจ ากดบทบาทจากปญหาสขภาพทางกาย (4)- ความเจบปวด (2)- การรบรสขภาพทวไป (5)- ความออนเพลย (4)- หนาททางสงคม (2)- ขอจ ากดบทบาทจากปญหาทางดานอารมณ (3)- สขภาพจตทวไป (6)

ม 6 ดาน (ขอ)- หนาททางกาย (6)- สขภาพจต (5)- ขอจ ากดบทบาทจากปญหาสขภาพทางกาย(2)- หนาททางสงคม (1)- การรบรสขภาพและความเจบปวด (6)

ม 8 ดาน (ขอ)- หนาททางกาย (2)- ขอจ ากดบทบาทจากปญหาสขภาพทางกาย (2)- ความเจบปวด (1)- การรบรสขภาพทวไป (1)- ความออนเพลย (1)- การรบรสขภาพและความเจบปวด (6)- หนาททางสงคม (1)- ข อจ ากดบทบาทจากปญหาทางดานอารมณ (2)- สขภาพจตทวไป (2)

ม 8 ดาน การถามผตอบจะพจารณาชวงเวลา(recall period) ซงสามารถใชได 3 แบบ คอ1. แบบมาตรฐานใชความจ า 4 สปดาห2. แบบฉกเฉน (acute) ใชความจ า 1 สปดาห3. แบบถามผตอบใน 24ชวโมง ทนททนใดในการส ารวจ เพอประเมนสขภาพตนเอง

24

ตาราง 5 (ตอ)

SF-36 SF-20 SF-12 SF-8ความนยม ศกษากลมตวอยางทม

ขนาดเลกกวา เหมาะใชในคลนก

เปนตนแบบวด SF-36 เหมาะกบผปวยในโรงพยาบาลและไม มม ตทางเพศสมพนธ

ส ารวจกลมตวอยางขนาดใหญ/การศกษาทางระบาดวทยา (n=500)

ส ารวจประชากรขนาดใหญมาก เปรยบเทยบระดบกลม มการน าไปใชมากกวา 30 ประเทศ ผตอบสามารถตอบเสรจใน 2 นาท คะแนนสามารถเปรยบเทยบโดยตรงกบการส ารวจสขภาพดวย SF อน ๆ ใชในประชากรทมอายมากกวา 14 ป

ทมา : Ware, 2003; Ware, et al., 2000; McDowell and Newell, 1996;http://www.qualitymetric.com/products/surveys/SF8.shtml, 2003

2. การประเมนการรบรระดบสขภาพตนเอง (self-rated health) ม 2 เหตผล ขอแรก เพอสะทอนการรบรดานสขภาพ มความส าคญดานความเปนอยทด (well-being) และการใชบรการสขภาพ (health service utilization) ขอสอง เพอท านายอตราตาย (mortality) ในการศกษาไปขางหนา (prospective studies) (Bobak, et al., 1998; Kelleher, et al., 2003) เปนตวแทนชวดทดส าหรบสภาวะสขภาพทางกายทเรอรงในประชากร (chronic physical health condition) ไดถกเกบรวบรวมขอมลหลายปในการส ารวจแหงชาตในประเทศสหรฐอเมรกา ถกรวมในแบบฟอรมการศกษาผลลพธอยางสนทางการแพทย (SF-36 SF-12) และตวชวดปทมสขภาพแขงแรง (year of health life) (Office of Public Health and Science, DHHS, 2001)

การรบรระดบสขภาพตนเองมสเกลการวด 5 ระดบ คอ แยมาก (very poor) แย (poor) ปานกลาง (average) ด (good) ดมาก (very good) งานศกษาวจยทใชการวดสขภาพวธนจะมแนวค าถาม คอ โดยทวไป ทานคดวาสขภาพของทานอยในเกณฑใด (Appels, et al., 1996; Mackenbachand Kunst, 1997; Bobak, et al., 1998; Kennedy, Kasl and Vaccarino, 2001; Yngwe, et al., 2001; Leinsalu, 2002; Borrell, et al., 2003; Mustard, Vermeulen and Lavis, 2003; Pudaric, Sundquistand Johansson, 2003; Franks, Gold and Fiscella, 2003) ซงจะเปนขอค าถามแรกของแบบวด SF-36 SF-20 และ SF-12 (Ware, John E., et al., 2000; McDowell and Newell, 1996)

25

ความนาเชอถอ (reliability) ของการประเมนสถานะสขภาพ (self-assessed health status) มการใชวดดานสขภาพเพมขนในงานวจยเชงประจกษ การประเมนสถานะสขภาพถกสนบสนนจากงานวจยทแสดงใหเหนวาการรบรสขภาพตนเอง (SRH) สามารถใชท านายอตราการตายและภาวะการเจบปวย (mortality and morbidity) (Crossley and Kennedy, 2002) งานวจยของเกอดแทมและคณะ (Gerdtham, et al., 1999) ไดพสจนการวดสถานะสขภาพตอเนองทถกสรางจากวธการของแวกสตาฟ และแวน ดอรสแล (Wagstaff and van Doorslair, 1994) วดแบบมาตราประเมนคา (rating scale) ซงมความเกยวพนสงกบการวดสขภาพตอเนอง (Crossley and Kennedy, 2002) งานวจยของเอทเนอร (Ettner, 1996) พบวารายไดมความสมพนธกบการประเมนสถานะสขภาพ นกเศรษฐศาสตรเชอวาสขภาพทไมด (poor) มสวนลดการประกอบอาชพ สขภาพแรงงานมกจะถกคาดจากการคนพบนเปนหลกฐานทคนรายไดต า ถกลดการเขาถงปจจยน าเขาสขภาพ การศกษาสถานะสขภาพดวยการวดการรบรระดบสขภาพตนเอง เปรยบเทยบคนยายถนและคนทองถนในประเทศแคนาดามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.05) กลาวคอ คนยายถนมสถานะสขภาพไมด (poor health status) รอยละ 2.5 เปรยบเทยบกบคนทองถนมเพยงรอยละ 1.6 ระยะเวลาการอาศยมผลตอระดบสขภาพคนยายถน โดยมแนวโนมลดลงชวงปท 5-9 และอาศยอยมากกวา 10 ป ตามล าดบ การเจบปวยดวยโรคเรอรงในคนยายถนต ากวาคนทองถนเลกนอย คอ รอยละ 57.9, 60.6 ตามล าดบ (Newbold and Danforth, 2003) สถานะสขภาพคนยายถนจะดอยกวาคนทองถน (Stronks, Ravelli and Reijneveld, 2001; Pudaric, Sundquist and Johansson, 2003)

ในการศกษานมการประเมนความดนโลหตขณะสมภาษณรวมดวย ซงเปนปจจยเสยงทส าคญของโรคหวใจหลอดเลอด (cardiovascular disease; CVD) โดยมความสมพนธ r=0.44 (Hajjar and Kotchen, 2003; Wolf-Maier, et al., 2003) ซงคาดวาภาวะความดนโลหตสงจะเพมภาวะเสยงอตราการตาย (MacMahon, et al., 1990 cited by van Doorslaer and Gerdtham, 2003) การศกษาของแวน ดอรสเลอและเกอแทม (van Doorslaer and Gerdtham, 2003) พบวา การประเมนการรบรระดบสขภาพตนเองมอ านาจท านายของการมชวต (survival) ขนกบอาย เพศ และสถานะความดนโลหตสง แตไมมความสมพนธกบรายได การศกษา หรอขอจ ากดสถานภาพการท าหนาท (functional limitation) การจดแบงกลมความดนโลหตสงเมอคาซสโตลค (Systolic)≥ 140 mmHg คาไดแอสโตลค (Diastolic)≥ 90 mmHg (Chobanian, et al., 2003)

จากการศกษาการรบรสขภาพตนเอง (self-perceived health) ในประเทศสเปนในป ค.ศ.1987 มความสมพนธการปรกษาทางดานการแพทย และการพกรกษาในโรงพยาบาล โดยศกษาตวแปรความแตกตางดานสงคมเศรษฐกจ พบวาหลงจากปรบตวแปรอาย ขนาดครอบครว และสถานะสขภาพ การปรกษาแพทยในกลมทมรายไดครวเรอนสงและการพกรกษาในโรงพยาบาลจะ

26

มากกวาเมอเปรยบเทยบกบครวเรอนทมรายไดต า (OR=1.15, 95%CI: 1.01, 1.30) (OR=1.44, 95%CI: 1.18, 1.76) ตามล าดบ (Fernandez de la Hoz and Leon, 1966) งานวจยของเคลเลเฮอรและคณะ (Kelleher, et al., 2003) พบวา คาเฉลยการรบรระดบสขภาพตนเอง (SRH) มความแตกตางอยางมนยส าคญ (p<0.05) กบอาย สถานะภาพสมรส การเชาทอยอาศย การศกษา ชนทางสงคม ขนาดครวเรอน และการเลอกบรการการแพทยทวไป แตไมมนยส าคญกบเพศหรอความเปนชนบท จากรายงานส ารวจสภาวะสขภาพประชากรวยแรงงานอาย 13-59 ป ในป พ.ศ. 2539-2540 ในประเทศไทย พบวาปญหาสขภาพในระยะเวลา 1 เดอนกอนการส ารวจทกภาคมสดสวนสอดคลองกบความรบรเรองสขภาพของตนเอง เพศชายประเมนสขภาพตนเองวาดกวาหญง ผทอาศยในเขตเทศบาลประเมนตนเองวาสขภาพดกวานอกเขตเทศบาล กลมอายนอยประเมนตนเองวาสขภาพดกวากลมอายมาก กลมทมระดบการศกษามธยมศกษาและสงกวาประเมนวาตนมสขภาพดกวา กลมทมรายไดสงประเมนสขภาพตนเองวาดกวากลมรายไดต า เมอวเคราะหรวมกบสถานะทางสงคมเศรษฐกจ จะพบวาการประเมนสขภาพตนเองสมพนธกบรายได การศกษา และอาชพ (จนทรเพญ ชประภาวรรณ, 2543) นอกจากนพบวา รอยละของระดบสขภาพไมดจะเพมขนในกลมทไดรบการศกษานอย และพบขนาดความไมเทากนอตราการตายทไดรบการปรบมาตรฐานจ าแนกตามระดบอาชพ (occupational class) ในประเทศฟนแลนด ป 1971-1990 อาย 35-64 ป พบวา กลมแรงงานสงกวาผท างานใชสมอง (upper white collar employees) (Mackenbach and Kunst, 1997) และผลการศกษาของบญยง (Boonyoung, 2003) พบวา สถานะสขภาพของสตรวยกลางคนในภาคใตประเทศไทยมความสมพนธกบประเภทบตรหลกประกนสขภาพ (r=.18, p=.001) เมอเปรยบเทยบคะแนนสถานะสขภาพเฉลยระหวางกลมสตรทมสทธหลกประกนสขภาพถวนหนากบสทธประกนสงคม พบวา มความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.05) กลาวคอ กลมสตรทมสทธประกนสงคมมการรบรระดบสขภาพทวไปและดานก าลง (vitality) ดกวากลมสตรทมสทธหลกประกนสขภาพถวนหนา การรบรสขภาพทวไปมความสมพนธกบอายทนอยกวา รายไดทสงกวา การไมมโรค นบถอศาสนาพทธ และมสทธประกนสงคม และจากการศกษาของไวทเฮด (Whitehead, 1999) ประเดนงานวจยและนโยบายความสนใจความแตกตางในสขภาพและการดแลสขภาพ พบวาการรบรระดบสขภาพตนเองในประเทศสวเดนและองกฤษในระยะ 10 ป ตงแตป ค.ศ. 1984-1994 โดยกลมตามสงคมเศรษฐกจ พบวา ระดบสขภาพทไมดในกลมแรงงานไรฝมอสงเปนสองเทาของกลมอาชพ แตการศกษาของพวงเพญ ชณหปราณ, เพญพกตร อทศ และจราพร เกศพชญวฒนา (2538) พบวาสภาวะสขภาพคนงานไรฝมอกอสรางสตรมสภาวะสขภาพไมแตกตางจากคนงานทมฝมอ คนทมระยะเวลาการท างานอาชพกอสรางนอยจะมสขภาพดกวาคนทท างานกอสรางมานาน

27

การศกษาวจยครงนประเมนการรบรสขภาพทวไป (self-rated health) ทสะทอนการใชบรการ และการเจบปวย จากการทบทวนวรรณกรรมไดรบการยนยนความนาเชอถอจากหลายงานวจย จากการศกษาวดความตรง (validity) การรบรระดบสขภาพตนเอง (SRH) ชาวละตนในประเทศสหรฐอเมรกา พบวา ระดบสขภาพไมดมความสมพนธกบอตราการตายระยะสนไมเกน 2 ป อยางมนยส าคญทางสถต (p<0.05) นกวจยทางดานสขภาพใชการรบรระดบสขภาพตนเองประมาณสขภาพทางกายของประชากร (Finch, et al., 2002) การส ารวจประเมนการรบรระดบสขภาพตนเองครงนเปนมตของแรงงานไรฝมอ (subjective) ไมใชมตทางการแพทยโดยมการเปรยบเทยบระดบกลม พบวาขอค าถามประเมนการรบรระดบสขภาพตนเอง ไมสลบซบซอนและเปนความรสกทปรากฎ

2.5 ความแตกตางการใชบรการทางการแพทยระบบสาธารณสขของประเทศไทยมลกษณะทหลากหลาย ไดแก การรกษาแผนโบราณ

รานขายยา คลนกเอกชน สถานบรการของรฐ และโรงพยาบาลเอกชน ประชาชนมสทธอยางเสรใชบรการตามความรบรการเจบปวย รายจายครวเรอนจงมสดสวนมากกวารายจายทมาจากภาครฐ (ศภสทธ พรรณารโณทย, 2544) จากโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค ท าใหปจจยเรองคารกษามอทธพลลดลง ผลการศกษาการใชสถานพยาบาลของรฐของคนจนในชนบทของสนทด เสรมศร และคณะ (2546) พบวาพฤตกรรมการเลอกสถานพยาบาลเมอเจบปวยของคนจนในชนบทซงไดคาแรงวนละ 130 บาท หรอไมมรายไดเมอเจบปวยจะรกษากนเองกอน โดยซอยาจากรานขายยา หรอใชยาจากสถานอนามยใกลบาน เมอมอาการเจบปวยทมอาการเฉยบพลนและรนแรง เจบปวยทมระยะเวลายาวนานจะไปโรงพยาบาลของรฐ การรกษากบโรงพยาบาลของรฐเปนผลการใชสทธของการมบตร 30 บาท การรกษาตนเองหรอการซอยาจากรานขายยาเปนความนยมปฏบตเมอเจบปวยของทกอาชพ ประชาชนเกอบ 1 ใน 5 ป 2544 ซอยากนเองมากขนหลงวกฤตการณเศรษฐกจ ประชาชนมความสะดวกในการหาซอแลวอาจเกดจากภาวะเศรษฐกจทตกต า และอาจเปนผลจากความไมสะดวกและความลาชาในการไปรบบรการจากโรงพยาบาลของรฐ (กาญจน กงวานพรศร, อ านวย แสงฉายเพยงเพญ และสมศร วานศวณะทอง, 2546) การใชบรการขนอยกบประสบการณการเจบปวย ภาพลกษณของสถานพยาบาล และภาวะความรนแรงของการเจบปวย ผลการส ารวจสถานะสขภาพอนามยประชาชนไทยป 2534 ภาวะการเจบปวยเฉยบพลน พบวาเปนโรคระบบทางเดนหายใจมากทสด รองลงเปนโรคทอาการไมแจงชด โรคระบบทางเดนอาหารและโรคระบบกลามเนอเสนเอนและกระดก (มทนา พนานรามย และสมชาย สขสรเสรกล, 2539)

งานวจยทศกษาความเทากนการใชบรการตามความจ าเปนและคาใชจายบรการดานสขภาพของพรรณารโณทยและมลล (Pannarunothai and Mills, 1997) เรองคนจนจายมากกวา : ความ

28

แตกตาง (Inequality) ในประเทศไทยกบดานสขภาพ จากขอมลการส ารวจสมภาษณสขภาพครวเรอนเขตเทศบาลจงหวดพษณโลก เกยวกบความเทากนของการใชบรการส าหรบความจ าเปนทเทากน (equality of utilization for equal need) พบวา หวหนาครวเรอนทมการศกษาระดบประถมศกษามกไปใชบรการของรฐ การรบรความจ าเปนความเปนธรรมของการจาย ครวเรอนทหวหนาไมมสทธคมครองการรกษาพยาบาล หรอมบตรสงเคราะหผมรายไดนอย ตองแบกรบภาระคารกษาพยาบาลถงรอยละ 5-6 ของรายไดครวเรอนภายหลงจากหกสวนทสามารถเบกคนไดจากสมาชกบางคนทมสทธ ในขณะทกลมอนใชจายเพยงรอยละ 1-2 คนจนมอตราการเจบปวยเฉยบพลนมากทสดรอยละ 15.2 การใชบรการเมอมการเจบปวยเฉยบพลนกลมทไมมหลกประกน และรายไดครวเรอนต า สวนใหญใชรานขายยา รองลงมา คอคลนกเอกชน โรงพยาบาลของรฐ โรงพยาบาลเอกชน และรอยละ 15.8 ของกลมทไมมหลกประกนไมรบการรกษา คนทมฐานะกวาจะใชบรการโรงพยาบาลเอกชน รายไดมผลตอการเลอกรปแบบการรกษา หวหนาครวเรอนทมระดบการศกษานอยจะมอตราการเจบปวยเรอรง (รอยละ 13.0) สงกวาหวหนาครวเรอนทไดรบการศกษาสง การรบรการเจบปวยเฉยบพลนมความสมพนธกบความครอบคลมหลกประกนสขภาพอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.05) กลาวคอ กลมไมมหลกประกน (รอยละ 10.0) และกลมทมหลกประกน (รอยละ 13.9) เชนเดยวกบการเจบปวยเรอรง (กลมไมมหลกประกนรอยละ 9.5 และกลมทมหลกประกนรอยละ 14.8) ผทเจบปวยโรคเรอรงจะมการใชบรการทางการแพทยมากเปน 3 เทาของผทไมมโรคเรอรง (Cheng and Chiang, 1998) สวนใหญไปรบการรกษาโรงพยาบาลของรฐ (สนทด เสรมศร และคณะ, 2546; อญชนา ณ ระนอง และวโรจน ณ ระนอง, 2545) 1 ใน 3 ของการเจบปวยเลกนอยมความนยมทจะซอยาจากรานขายยา กวา 3 ใน 4 ไปสถานอนามย ไปโรงพยาบาลของรฐ (รอยละ 20) ใชบรการทคลนกเอกชน (รอยละ 40) มคามธยฐานของคาใชจายทผใชบรการรกษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชน 340 บาท คลนกเอกชน 190 บาท สถานอนามย 40 บาท โรงพยาบาลของรฐ 187 บาท (โยธน แสวงด, พมลพรรณ อศรภกด และมาล สนภวรรณ, 2543) จากผลการศกษาวเคราะหขอมลทตยภมจากส านกงานสถตแหงชาต พ.ศ. 2539 เกยวกบรปแบบคาใชจายดานสขภาพของครวเรอนในประเทศไทย พบวา อาชพทใชแรงงานมคารกษาดานสขภาพ เฉลยเดอนละ 104 บาทตอครวเรอน รปแบบการใชกบคารกษาดานสขภาพมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.001) โดยครวเรอนอาชพทใชแรงงานจะซอยารบประทานเองเมอเจบปวย (self-treatment) (รอยละ 51.3) คารกษาเฉลย 26 บาท ใชสถานบรการภาครฐ (รอยละ 17.4) คารกษาเฉลย 261 บาท ใชสถานบรการภาคเอกชน (รอยละ 31.3) คารกษาเฉลย 235 บาท ครวเรอนทมระดบรายไดต าจะซอยารบประทานเองและใชสถานบรการภาครฐมากกวาครวเรอนทระดบรายไดสงกวา (Satayavongthip, 2002)

29

จากการศกษาการใชบรการทางการแพทยในระยะ 2 สปดาหทผานมา จากความแตกตางโครงการหลกประกนสขภาพในประเทศไตหวนของเชงและเชยง (Cheng and Chiang, 1998) จากตวแปร; อาย เพศ การศกษา รายไดครวเรอน ขนาดครอบครว แบบแผนทรพยากรการดแล (regular source of care) ถนทตงชมชนเมอง การประเมนการรบรดานสขภาพ และการวนจฉยกลมโรคเรอรงจากแพทย 9 กลม ผลปรากฏวาคนทมโครงการประกนสขภาพแตกตางกน จะไปพบแพทยสงกวาคนไมมหลกประกนสขภาพ (odds ratio=1.8, 2.0) กลมทมระบบประกนมการใชบรการทางการแพทยรอยละ 60-73 มากกวากลมทไมมประกนสขภาพ เพศหญงมความถการใชบรการมากกวาเพศชาย คนทรบการศกษาสงใชบรการนอยกวา สวนคนทมสถานะสขภาพไมดจะใชบรการเปน 3 เทาหรอมากกวา แตมเพยงรอยละ 1 ของคนทมสถานะสขภาพดใชบรการทางการแพทยมากกวา เชนเดยวกบคนทมโรคเรอรงจะใชบรการเปน 3 เทาของคนไมมโรคเรอรง เชนเดยวกบการศกษาวจยของอรสา โฆวนทะ (2541) ของผใชแรงงานในจงหวดปตตาน พบวา ในกลมผประกนตนรอยละ 61.3 มการใชบรการทางการแพทยอยางนอย 1 ครงในรอบ 6 เดอนทผานมา เปรยบเทยบกบกลมผใชแรงงานทไมมการประกนสขภาพพบเพยงรอยละ 41.0 และอตราการใชบรการทางการแพทยของทงสองกลมพบความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ความแตกตางระหวางกลมรอยละ 20.2 (95%CI: 13.8, 26.6, p<0.001) การมประกนสขภาพ สถานะสขภาพ รายได เพศ และสถานภาพสมรสมความส าคญตอการใชบรการทางการแพทย กลมทมเศรษฐานะสง สวนใหญจะใชปรกษาแพทยเฉพาะทาง ไปพบทนตแพทยหรอนกกายภาพบ าบดมากกวา คนทมระดบการศกษาสงใชบรการการนอนโรงพยาบาลสงกวา แตการศกษานกลมทมเศรษฐานะต ากวาจะมการใชบรการการรกษาดานสขภาพมากกวา (Alberts, et al., 1997)

แรงงานไรฝมอสวนใหญเปนกลมทดอยโอกาสในสงคม (lower class) เชน แรงงานกอสรางเปนชนชนทางสงคมทมกจะไมมงานท า ไมคอยมทรพยสมบตเปนของตวเองและไมมอ านาจ ชอเสยง ความยากจนมผลตอสขภาพหลายดาน เชน ไมมอาหารเพยงพอหรออาหารไมถกสขลกษณะ ขาดความปลอดภยและขาดการเขาถงการดแลสขภาพ มกเผชญกบภาวะเครยดการมอปสรรคจากความยากจนอาจสนบสนนพฤตกรรมทท าลายตวเอง เชน การดมสรา สบบหร ตดยาเสพตดและภาวะเสยงอน ๆ ทท าใหรางกายออนแอเปนโรคได (Calhoun, Light and Keller, 1997; Whitehead, 1999) สวนใหญไดรบการศกษาระดบประถมศกษา (วชย เอกพลากร และคณะ, 2540; Stronks, Ravelli and Reijneveld, 2001) เหตผลทคนงานกอสรางใชบรการสขภาพอนามยนอยมาก และใชเพอการบ าบดรกษาปญหาสขภาพทรนแรงเปนสวนใหญ เนองจากการเขารบการรกษาพยาบาลแตละครงคนงานกอสรางตองสญเสยเวลาในการท างาน ขาดรายได และตองเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลดวยตนเอง

30

ทงหมด เนองจากเปนการเจบปวยนอกเวลาท างานอนไมถอวาเกดจากการท างาน คนงานจงตองพยายามอดทนและแสวงหาวธการอน ๆ เปนอนดบแรก (ศรพร จรวฒนกล, 2541)

3. แนวคดการยายถนกบการมหลกประกนสขภาพ3.1 ความหมายของการยายถนการยายถน (migration) หมายถง การเปลยนแปลงทอยอาศยประจ าและตองเปนการ

เปลยนทอยซงขามเขตการปกครอง หรอการเคลอนยายเชงพนท (spatial mobility) จากทองถนตนทาง (place of origin) สถนปลายทาง (place of destination) ภายในชวงเวลาทก าหนด การก าหนดระยะเวลาการยายถนทอยอาศยครงกอน (previous residence applies) สามารถเปนชวงเวลาตวแปร (variable period) เชน ตงแตเกด (จากการเคลอนยาย) และชวงเวลาทเคลอนยายครงสดทาย หรอชวงเวลาเจาะจง (fixed period) เชน หนงป หาป และสบป เปนตน (Shryock, Siegel and Associates, 1976; นพวรรณ จงวฒนา, 2531; เพญพร ธระสวสด, 2540; สนทด เสรมศร, 2541)

ล (Lee, 1966) ใหนยามการยายถนวา เปนการยายทอยอาศยอยางถาวรหรอกงถาวร โดยไมจ ากดระยะทางของการเคลอนท หรอขนกบความสมครใจหรอถกบงคบ และไมมความแตกตางระหวางการยายถนภายนอกและภายในประเทศ มความแตกตางระยะเรมแรกและภายหลงการเคลอนยาย ซงการยายถนทกครงจะตองมถนตนทาง ถนปลายทางและอปสรรคแทรกแซง ทรวมระยะทางของการเคลอนยายเสมอ

ปจจยของการยายถนม 2 ปจจย (Lee, 1966) คอ ปจจยผลก (push factors) เปนสภาวะทท าใหคนมการเคลอนยายออกจากพนท และปจจยดงดด (pull factors) เปนสภาวะทสงเสรมใหคนเคลอนยายสพนทเฉพาะ ซงกลาวไดวาการเคลอนยายของคนเพราะมความเชอวาผคนเหลานนจะมชวตทดกวาในพนททแตกตางกน สงทเปนปจจยผลก ไดแก ศาสนา หรอรฐประหารทางการเมอง การแบงแยก การขาดแคลนทรพยากร การขาดโอกาสการถกจางงานและจากภยธรรมชาต (ภาวะแหงแลง น าทวม แผนดนไหว และอน ๆ) สวนสงทเปนปจจยดงดด ไดแก โอกาสการจางงาน สภาพภมอากาศทเหมาะสมกวา และความอดทน (Ferrante, 1995)

3.2 ประเภทการยายถนโดยถออาณาเขตเปนหลก จ าแนกได 2 ประเภท คอ (ชยวฒน ปญจพงษ และณรงค เทยน

สง, 2525; วนทนา กลนงาม, 2528; สนทด เสรมศร, 2541; Shryock, Siegel and Associates, 1976)1. การยายถนระหวางประเทศ (international migration) จ าแนกเปน 2 ลกษณะ คอ

1.1 การยายถนเขาประเทศ (immigration) โดยผยายเขามาจะ เรยกวา immigrant

31

ซง จ าแนกไดเปน 4 ประเภท คอ (ชยวฒน ปญจพงษ และณรงค เทยนสง, 2525)1) การยายถนเขาประเทศอยางถาวร (permanent immigration) คอ บคคลทยายมาจาก

ตางประเทศมความตงใจจะเขามาอยนานกวา 1 ป2) การยายถนเขาประเทศชวคราว (temporary immigration) คอ การทบคคลทยายมา

จากประเทศอน มความตงใจจะเขามาท างานหรอฝกงานอาชพ เปนเวลาไมเกน 1 ป โดยประเทศทรบเขานนเปนผวาจางใหเขามาท างาน

3) ผมาเยยมเยยน (visitors) คอ บคคลทเขามาอยภายในประเทศ โดยไมไดท างานหรอฝกงาน รวมทงผทเขามาแลวตองพงพาอาศยคนอนเลยงด

4) พวกทอยในประเทศนนเปนประจ า (residents) คอ บคคลทกลบเขาสประเทศอก หลงจากไดไปอยตางประเทศมาแลวไมเกน 1 ป

1.2 การยายถนออกจากประเทศ (emigration) ผทยายออกจะ เรยกวา emigrant จ าแนกได 4 ประเภทเชนกน คอ

1) การยายถนออกนอกประเทศอยางถาวร (permanent emigration)2) การยายถนออกนอกประเทศชวคราว (temporary emigration)3) ผมาเยยมเยยน (visitors)4) พวกทอยในประเทศนนเปนประจ า (residents)

2. การยายถนภายในประเทศ (internal migration) ยงแบงไดเปน 2 ประเภท คอ (เพญพรธระสวสด, 2540)

2.1 การยายถนระหวางเขตพนทระดบยอย เชน การยายถนระหวางภาค การยายถนระหวางจงหวด การยายถนระหวางเขตเมองกบเขตชนบท

2.2 การยายถนภายในเขตพนทระดบยอย เชน การยายถนภายในภาค การยายถนภายในจงหวด การยายถนภายในเขตเมองกบการยายถนภายในเขตชนบท เปนตน

จ าแนกประเภทการยายถนโดยเอาระยะเวลาเปนหลก (วนทนา กลนงาม, 2528; Shryock, Siegel and Associates, 1976) แบงได ดงน

1. การยายถนชวคราว (temporary migration) เปนการยายถนเพยงชวระยะเวลาหนงไมอยถาวรตลอดไป เชน การยายถนเมอวางจากฤดกาลเกษตร 3-4 เดอน ประเทศไทยสวนใหญเปนการยายถนระยะสน ๆ อาจเปนการยายถนตามฤดกาลหลงเกบเกยว ฤดกาลมผลกระทบตอการยายแรงงานในชนบทเปนอยางมาก ในชวงฤดแลงหรอนอกฤดการเกษตร (จฑา มนสไพบลย, 2534)

32

การยายถนภาคตะวนออกเฉยงเหนอเปนการยายถนชวคราวและเปนการยายในชวงเวลาสน ๆ เชน 1-2 เดอน รวมทงเปนการยายซ า ๆ กนหลายครง (repeat migration) ชวงเวลาของการยายถนสงสดในเดอนเมษายนถงพฤษภาคม และสงหาคมถงกนยายน ผยายถนตามฤดกาลจะยายถนสงสดในชวงเดอนธนวาคมถงมกราคม มความสมพนธอยางชดเจนกบฤดกาลการเกษตร คอ ในชวงเดอนมถนายนถงกรกฎาคม เปนชวงฤดเพาะปลก และเดอนตลาคมถงพฤศจกายนเปนชวงฤดเกบเกยว แตการยายถนทไมเกยวของกบฤดกาลมปจจยอนเขามาเกยวของดวย การยายถนครงเดยวและการยายถนหลายครง มระดบสงสดในชวงเดอนเมษายนถงพฤษภาคม จากงานศกษาวจยของรคเตอร และคณะ (2540) ผยายถนตามฤดกาลสวนใหญจะกลบบานในเดอนมนาคม เมษายน และพฤษภาคม สอดคลองกบผลการศกษาของจฑา มนสไพบลย (2534) พบวา ผยายถนทมสถานภาพในฐานะลกจางเอกชน และในฐานะผท างานสวนตว ทงโดยไดรบคาจางและไมไดรบคาจางนน มแนวโนมเคลอนยายแรงงานตามฤดกาล

การยายถนซ า (repeated migration) เปนลกษณะส าคญของการเคลอนยายของประชากรรปแบบทงหมดเปนลกษณะวนเวยน (circular mobility) สวนใหญหางานท าหลงฤดเกบเกยวเพอเพมรายได เปนลกษณะของการยายถนระหวางชนบทกบเมอง ผยายถนมความไวตอการเลอกถนปลายทางสงมากกวาจะเปนลกษณะกระแสการยายถนแบบตรงไปตรงมาและหยดอยกบท การยายถนชวคราวจะเปนเรองของการท างานกอสรางเปนสวนใหญ ไมไดมลกษณะเลอกสรร (selectivity) ปจจยการตดสนในยายถนม 3 ดาน ไดแก ปจจยระดบตวบคคล ปจจยระดบทองถนของทองถนตนทาง และปจจยทองถนปลายทาง (อภชาต จ ารสฤทธวงค, 2526)

2. การยายถนถาวร (permanent migration) เปนการยายถนทผยายถนตงใจจะเปลยนทอยอาศยโดยถาวร ระยะเวลาของการยายถนจะนานเปนป ๆ

จากการศกษาของฟนช และคณะ (Finch, et al., 2002) ไดแบงผยายถนเขา (immigrant) เปน 2 ประเภท คอ

1) ผยายถนใหม (recent immigrant) ระยะเวลาการยายถนนอยกวา 10 ป 2) ผยายถนระยะยาว (long-term immigrant) ระยะเวลาการยายถน 10 ปหรอมากกวา

3.3 ทฤษฎการยายถนมนกประชากรศาสตรหลายทาน ทไดก าหนดกฎการยายถน (Laws of Migration) เพอช

ใหเหนปจจยทมผลตอการยายถน ไดแก ทฤษฎของราเวนสไตน (Ravenstein) ล (Lee) สเทาเฟอร (Stouffer) เซลนสก (Zelinsky) (AngliaCampus, 2002; Junes, 1990; สนทด, 2541; Lee, 1966) ดงตาราง 6

33

จากการส ารวจแรงงานยายถนชาวเกาหลในลอสเองเจลส พบวาไมมหลกประกนสขภาพ รอยละ 76 อตราการบาดเจบจากการท างานสงถงรอยละ 40 มปญหากลามเนอและกระดกรอยละ 82 อบตเหตทางรางกายรอยละ 26 ไมไดรบสวสดการดานสขภาพและการอบรมความปลอดภยรอยละ 89 ระดบสขภาพประเมนแบบมาตราสวน 5 ระดบ พบวา รอยละ 17.4 ระดบสขภาพ (SRH) อยในระดบไมดถงไมดอยางมาก เคยปวยมากกวาหนงครงในปทผานมารอยละ 44 และเจบปวยดวยโรคเรอรงรอยละ 10 (Work and health in the immigrant enclave, 2003) และผลการศกษาของฟอสเตอร (Foser, 2002) พบวาผยายถนไมมหลกประกนสขภาพมหวหนาครวเรอนทมอายนอย สวนมากเปนเพศหญง เปนผยายถนทมใชผวขาวและกลมละตนอเมรกน (โดยเฉพาะชาวเมกซกน) ไดรบการศกษาและรายไดต ากวาคนทองถน ไดรบการจางงานจากภาครฐนอยกวา หนงในสามของผยายถนมกไมมหลกประกนสขภาพ มอายไมมาก ไดรบการศกษานอยและมฐานะยากจนกวาคนทองถน ท างานประเภทแรงงานทไมตองใชทกษะมาก และไมไดเสนอสวสดการให (benefit) นอกจากนจากการศกษาวจยของสตรองค ราเวลและไรเนเวลด (Stronks, Ravelli and Reijneveld, 2001) แรงงานยายถนทไมมทกษะในการท างาน (unskilled labor) มความคดเหนวาการศกษานอยท าใหไมมโอกาสท างานทมรายไดมาก ถกจดใหเปนแรงงานในระดบลางเปนแรงงานราคาถก เพราะขาดความร (เพชรนอย สงหชางชย, 2539) แรงงานไรฝมอมกจะไดรบการศกษาไมสงสวนใหญระดบประถมศกษา พวกยายถนซงเปนชนกลมนอยดอยโอกาสเขามาอยในประเทศเนเธอรแลนด ไดรบความไมเทากนการเขาถงการดแลสขภาพตามความจ าเปน หลงจากปรบกบสถานะสขภาพ จะใชบรการรานขายยาและแพทยเวชปฏบตทวไปมากกวา และมสถานะสขภาพดอยกวาเมอประเมนดวยการรบรระดบสขภาพ (SRH) มโรคเรอรง การเจบปวย การตองนอนพกบนเตยงเมอเปรยบเทยบกบคนทองถน คนยายถนเปนอกปจจยทมผลตอความครอบคลมหลกประกน (DHHS, 1997 cited by Chang, Price and Pfoutz, 2001)

จากการส ารวจภาวะสขภาพอนามยประชาชนในประเทศไทยระดบจงหวดครงท 3 ป 2544 พบวาประชาชนทมชอในทะเบยนในจงหวดทตนอาศยอยในปจจบนมอตราการมประกนสขภาพสงกวาประชาชนทไมมชออยในทะเบยนบาน รอยละ 78.8 และ 52 ตามล าดบ (กาญจน กงวานพรศร, อ านวย แสงฉายเพยงเพญ และสมศร วานศวณะทอง, 2546)

35

ตาราง 6 เปรยบเทยบแนวคดทฤษฎการยายถน

แกนทฤษฎ Ravenstein (1885) Stouffer (1940) Lee (1965) Zelinsky (1971)1. สาเหต/ปจจย

2. ลกษณะการยายถน

ดานเศรษฐกจ

- ผ ย ายถนสวนมากจะยายถนในระยะทาง ใกล ๆ- ผยายถนระยะทางไกลมกมงสศนยกลางของการคาหรออตสาหกรรม- ผทอาศยอยในเขตเมองมการยายถนนอยกวาผทอยในชนบท- ผหญงมการยายถนภายในประเทศมากกวาเพศชาย แตเพศชายมการยายถนระหวางประเทศมากกวา

- ธรรมชาตของสถานท

- การมโอกาสความเปนไปไดของทางเลอกการยายถนปลายทางกบถนตนทาง ไดแกงาน หรอการเพมรายได ทฤษฎโอกาสแทรกแซง(intervening opportunities)ของสเทาเฟอร “ระยะทางทเปนเสนตรงมความส าคญในฐานะทเปนตวก าหนดแบบรปการยายถนนอยกวาธรรมชาตของพนท และควร

จะม 4 ปจจย คอ1. ปจจยถนตนทาง2. ปจจยถนปลายทาง3. อปสรรคทแทรกอยระหวางถนตนทางกบถนปลายทาง4. ปจจยสวนบคคล

1. การยายถนเปนการเลอกสรร มความแตกตางปจจยทางบวกและลบถนตนทางและถนปลายทาง มความสามารถทแตกตางทผานพนอปสรรคแทรกแซง และความแตกตางจากปจจยสวนบคคล2. ผยายถนตอบสนองปจจยบวกถนปลายทาง มแนวโนมการถกเลอกสรรในทางบวก เปนการรบรโอกาส ความกาวหนา เชน คนทไดรบการศกษาสง3. ผยายถนตอบสนองปจจยลบถนตนทางมแนวโนมถกเลอกสรรในทางลบหรอการ

การเปลยนแปลงในดานการเคลอนทเปนความพยายามทจะหนออกจากมมอบ

เปนการเปลยนดานภมศาสตร 5 ระยะ1. สงคมกอนอตสาหกรรม มการยายถนนอยและจ ากดการเคลอนยายระหวางพนท2. ระยะเรมการเปลยนผานการยายถนจากชนบทสเมองและการรวมกลมของดนแดนใหมกบการเพมการยายถนระยะทางไกล (การอพยพออกนอกประเทศ)3. การยายถนจากชนบทสเมองอยางตอเนองและมการเพมขนอยางรวดเรวในเมองใหญ

34

36

ตาราง 6 (ตอ)

แกนทฤษฎ Ravenstein (1885) Stouffer (1940) Lee (1965) Zelinsky (1971)2. ลกษณะการยายถน

- เมองใหญมการยายถนเพมขนตามการพฒนาอตสาหกรรม การคา และการปรบปรงการขนสง- ผ ยายถนสวนใหญมาจากพนทเกษตรกรรม- การยายถนมการด าเนนไปอยางมขนตอน- กระแสการยายถนจะมกระแสการยายถนตอบโตกลบชดเชย

กฎของราเวนสไตนไดเสนอสงทก าหนดกฎก า ร ย า ย ถ น ใน ป ค.ศ.1880 จากการสงเกตรปแบบในประเทศองกฤษ รวมทงขอมลจากประเทศสหรฐอเมรกา

ถอวาระยะทางมความหมายทางดานสงคมเศรษฐกจมากกวาทางดานเรขาคณต และเนองจากการยายถนมคาใชจายสง ไมวาในเชงสงคมหรอตวเงน บคคลทก าลงเคลอนทจะหยดการกระท าดงกลาวหากเขาพบโอกาสท เหมาะสม”

มประชากรลน ทผยายถนอาจไมไดถกเลอกสรร เชน ความลมเหลวทางเศรษฐกจ หรอสงคม4. การเลอกสรรมแนวโนม 2 รปแบบ ส าหรบถนตนทาง ผยายถนบางคนตอบสนองปจจยบวกถนปลายทาง ผยายถนอนตอบสนองปจจยลบ5. ระดบการเลอกสรรทางบวกเพมขนจากความยงยากของอปสรรคแทรกแซง ซงจะแยกคนทออนแอหรอไมมความสามารถออก ผยายถนจะเปนกลมทมความแขงแรง (superior group)6. การยายถนในชวงของชวตมความส าคญในการเลอกสรรของผยายถน เชน การเลอกสรรอาย สถานภาพสมรส หรอขนาดครอบครว7. คณลกษณะของผ ย ายถนมแนวโนมอย ระหวางกลางคณลกษณะของประชากรถนตนทางและถนปลายทาง การเคลอนยายของคนอาจมแนวโนมคณภาพของประชากรต ากวา ในคณลกษณะเฉพาะบางอยางทงถนตนทางและถนปลายทาง

4. การยายถนจากชนบทสเมองตาง ๆ มากกวาการอพยพออกนอกประเทศ อาจมอพยพเขาของแรงงานไรฝมอ และอาจมการแลกเปลยนแรงงานมฝ มอระหวางประเทศ ผลความรวมมอบรษทระหวางชาต5. ความกาวหนาทางสงคมจะมการยายถนระหวางเมองหรอภายในเมอง แมวาเทคโนโลยใหมจะลดความจ าเปนการยายถนและมความจ าเปนนอยส าหรบรปแบบของการหมนเวยน เชน การเดนทางระยะทางไกลเพอท างาน การเคลอนยายระหวางและภายในประเทศอาจมกระทบจากกฎหมายของประเทศ

35

36

4. ปจจยทมความสมพนธตอการมหลกประกนสขภาพจากการทบทวนวรรณกรรมตางประเทศ พบวา ปจจยทมผลตอความครอบคลมหลก

ประกนสขภาพมหลายปจจย ในประเทศสหรฐอเมรกาประชาชนทมรายไดต า สมาชกครวเรอนท างานรายไดไมเพยงพอ ลกษณะงานทไมไดเสนอหลกประกนสขภาพ อายในชวง 18-24 ป ขาดหลกประกนสขภาพ (รอยละ 28.4) ผสงอายไมมหลกประกนสขภาพ (รอยละ 1.1) ผใหญอาย 18-64 ป มความครอบคลมหลกประกนสขภาพนอยกวาเดกหรอผสงอาย เชอชาต คนยายถนเปนอกปจจยทมผลตอความครอบคลมหลกประกน (DHHS, 1997 cited by Chang, Price and Pfoutz, 2001) วโรจน ตงเจรญเสถยร และคณะ (2536) ไดศกษาวจยพบวา ระดบรายไดสงจะมการประกนสขภาพอน ๆ มากขนตามระดบรายได การมหลกประกนสขภาพมความสมพนธสงกบหลายลกษณะของการจางงาน รวมทงสถานะการท างาน ระดบรายได การไดรบการศกษา อาชพ และลกษณะนายจาง ไดแก ขนาดบรษทและสวนของงานจาง คนงานชวคราวจะไดรบขอเสนอทนอยกวาคนงานประจ า จากการศกษาวเคราะหหลายตวแปรทมความแตกตางอยางมนยส าคญกบการไมมหลกประกนสขภาพ มความเกยวของกบการวดลกษณะ ไดแก รายได อาชพ ลกษณะงานและขนาดบรษทจางงาน การศกษา สถานะสขภาพ อาย เพศ เชอชาตและลกษณะกลมชน (ethnicity) สถานภาพการเปนพลเมอง และภมศาสตร กลมทมการยายถนมแนวโนมทจะไมมประกนสขภาพสงในประเทศสหรฐอเมรกา (Institute of medicine of the National Academies, 2003) กลมอาชพแรงงานรบจางมหลกประกนสขภาพนอยกวากลมวชาชพ (OR=0.19, 95%CI: 0.10, 0.36) (Park, et al., 2001) รอยละ 80 ของเพศชายมหลกประกนสขภาพรอยละ 67 เปรยบเทยบกบเพศหญง มหลกประกนสขภาพ รอยละ 55 อบตการณสถานภาพสมรสสงกวาคนโสด 3 เทา ท าใหคนทมสถานภาพสมรสมประกนเอกชน รอยละ 73.0 สงกวาคนโสดทมเพยง รอยละ 40.9 ปจจยทมอทธพลตอการซอประกนสขภาพเอกชนอยางมนยส าคญทางสถต เพอลดรายจายดานสขภาพทสง (catastrophic health expenses) ไดแก สภาพทางภมศาสตรทไดรบการพฒนาต ากวาเขตอน ประชาชนขาดการไดรบรขอมลขาวสารและความรเกยวกบความส าคญการมหลกประกนสขภาพ เขตเมองกบเขตชนบท ลกษณะสวนบคคล (สถานภาพสมรส เพศ อาย การศกษา งานอาชพ และสถานการณถกจางงาน) และอกสองปจจยดานครอบครว (ขนาดของครอบครว และรายไดครวเรอน) (Liu and Chen, 2002)

แตการมหลกประกนสขภาพในประเทศไทยปจจบนไมสอดคลองกบบรบทตางประเทศ เนองจากตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540 มาตรา 52 ระบวา “บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทไดมาตรฐานและผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขโดยไมเสยคาใชจายทงนตามทกฎหมายบญญต” ถามบตรประชาชนเปนคนไทยกจะไดรบสทธหลกประกนสขภาพถวนหนา หากไมมความซ าซอนกบสทธอน ๆ ทม

37

ดงนนการศกษาวจยนไดก าหนดกรอบตวแปรจากการทบทวนวรรณกรรม และส ารวจขอมลเชงประจกษมความสมพนธกนเพยงใด

5. บรบทอาชพกอสราง ตดยาง/ปลกผก ในอ าเภอสะเดา จงหวดสงขลาอ าเภอสะเดา ม 4 เทศบาล คอ เทศบาลต าบลพงลา ต าบลปรก ต าบลปาดงเบซารและต าบล

สะเดา สภาพภมอากาศ ม 2 ฤด คอฤดฝน จะมฝนตก 2 ชวง คอ เดอนเมษายน-มถนายนและเดอนสงหาคม-ธนวาคม ฝนตกหนกในชวงเดอนตลาคม-พฤศจกายน ฤดแลงจะเรมตงแตเดอนมกราคม-มนาคม (โรงพยาบาลสะเดา, 2545) ในชวงฤดแลงทตนยางผลดใบจะเปนชวงหยดหนายาง การตดยางสวนใหญจะตด 2-4 วนหยดหนงวน เฉลย 3 วนหยดหนงวน วนไหนฝนตกกจะตดไมได เพราะหนายางจะเปยก ตนยางหลงจากปลกมอายประมาณ 7 ป ถงจะมการเปดหนายางใหแรงงานเขาไปตดยางเกบเกยวผลผลต ทพกอาศยแรงงานตดยางจะอยในบรเวณสวนยาง แรงงานทมาตดยาง/ปลกผกมกจะมากนเปนครอบครว การแบงรายไดจากการตดยางโดยขายน ายางหรอท ายางแผนขนกบการตกลงระหวางเจาของสวนยาง ลกษณะการแบงรายไดกจะเปนการแบงเปอรเซนตในอตราสวน 6 : 4 หรอ 5 : 5 เปนตน กรณขายน ายางจะมพอคาคนกลางหรอกลมสหกรณในหมบานรบซอน ายางแลวน าไปสงโรงงานอตสาหกรรมยางอกตอ ราคาขายน ายางขนกบเปอรเซนตน ายาง ชวงทเกบขอมลราคากโลกรมละ 36-45 บาท (ประมาณท 1 ดอลลาร=40-45 บาท) กรณท ายางแผนหลงจากตากแหงกจะน าไปขายรานรบซอยางซงจะไดราคาดกวาขายน ายาง แรงงานยายถนทมาจากภาคตะวนออกเฉยงเหนอสวนใหญจะมองหาพนทสวนยางทก าลงรอปรบพนทปลกยางใหม โดยตดตอเจาของสวนขอพนทปลกผกจนกวาตนยางโตกจะยายไปหาพนทปลกใหม โดยมขอแลกเปลยนเปนการดแลตนยางให หรออาจเปนคาเชาพนทในราคาไมแพง การขายผลผลตจะออกขายเปนงวด ๆ ระยะเวลารายไดขนกบชนดผกทปลก เฉลยมรายไดปหนง 2-5 งวด แรงงานยายถนสวนใหญจะไปลกษณะไป ๆ มา ๆ กบถนตนทาง

จ านวนแรงงานอาชพกอสรางมความผนแปรทก ๆ ระยะของเวลาการกอสราง การเขาสอาชพกอสรางแรงงานยายถนสวนใหญจะขนกบฤดกาลเพาะปลก หรอการวางงาน แรงงานกอสรางยายถนสวนมากจะพกทพกชวคราวบรเวณใกลทกอสราง ซงมสภาพแวดลอมไมถกหลกสขาภบาล สภาพการจางงานสวนใหญเปนคาแรงรายวน แตไดรบคาจางรายครงเดอน การเขาออกงานงาย ตามประกาศของกระทรวงแรงงานและสวสดการสงคมซงบงคบใชตงแตวนท 1 มกราคม 2546 อตราคาจางขนต าพนฐาน (ทวประเทศ) วนละ 133 บาท ในทองทจงหวดสงขลา อตราคาจางขนต า วนละ 135 บาท (http://www.trclabourunion.com/kajang1.htm, 2003)

38