25.-Ing.Luis Espejo Aplicacion de Analisis Causa Raiz.pptx

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ING LUIS ESPEJO ORTEGA

CIP 72496

APLICACIN DEL ANALISISCAUSA-RAIZ EN FALLA DEACTIVOS


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INTRODUCCION

El anlisis causa raz es una metodologa imprescindible para unaorganizacin de mantenimiento, porque nos asignan, convocan opreguntan por un accidente, evento o falla, que involucra unequipo de su planta, un vehculo, un error administrativo, o lafalla de un proceso, o cualquier situacin de resultado indeseable.

Qu hara d.!"mo hara para conseguir las evidencias, comoentrevistara al personal involucrado!, comprendera queesperan de d.!,evaluara los problemas, identi#cara lascausas! Qu medidas tomara para que no vuelva a suceder elproblema! $or dnde comenzara!.%a respuesta es hacer un anlisis causa raz, que es una poderosa

herramienta para entender las fallas, resolver problemas &prevenir su recurrencia. El anlisis causa raz es un mtodo, parame'orar procesos, evaluar eventos & cuasi accidentes, es unproceso efectivo para evaluar procesos comple'os, es mu& (tilpara entender errores o simples fallas. )qu vo& a e*poner unaforma diferente de los mtodos tradicionales. +ebemos tenerpresente que e*iste una brecha que se forma entre lo que se


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DESARROLLO DEL TEMA

-E/01)"2- +E -) 3)%%))l investigar una falla o problema debemos recolectar evidencias& entrevistar al personal involucrado. $ara investigar un problema& hacer un correcto anlisis, debemos seguir los siguientes pasos4

5. 6ecolectar & evaluar evidencias fsicas & documentos.7. 2rganizar la informacin, analizar los eventos & factorescausales.

8. +eterminar informacin adicional, para analizar los factores,causales & eventos.

9. 2btener informacin, para conducir las entrevistas.

:. +eterminar la causa;raz del problema o evento para suconocimiento integral de la situacin, se puede usar4 )nlisisde las 0areas, )nlisis de


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VERIFICAR LA CALIDAD DE LA INFORMACION.

%a calidad de la investigacin se logra si las evidencias lo son.Estas deben ser precisas & completas & d. debe evaluar o estimarla calidad & la fuente de su informacin & as asegurar un anlisisde calidad & obtener buenos resultados. "onsiderar datas medibles,especializadas & con#rmar su consistencia. 2bserve las evidencias

fsicas, fotografe, revise videos, use documentacin apropiada &logre conocer los hechos como un e*perto observador.$reguntarse4 "mo!, $or qu!E*isten dibu'os, historia, equipos, ordenes de traba'o!E*isten manuales, memos o procedimientos!>a& reportes preliminares de la falla!>a& alguna e*presin verbal o escrita!E*isten registros, auditorias, memos, o lectura de instrumentos!>ubo buenas condiciones en el lugar de traba'o o conte*to!>a& evidencias fsicas!>a& fotos, videos o esquemas!"ules fueron las acciones recuperadoras! >a& de#ciencias

potenciales en los procedimientos!/e dio entrenamiento & cali#cacin individuales a sus


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ENTREVISTAS$lanear las entrevistas, esta es una poderosa herramienta de lainvestigacin. )s entender plenamente los eventos msimportantes de la falla o problema. $lani#car las entrevistas, preparar el listado de preguntas, no lea

la pregunta, pero aseg(rese de obtener la informacin que

desea. $rograme la entrevista en un espacio neutral & privado, converseprimero con el personal de e*periencia, luego con los que tienenpoco que ver con el problema. El ob'etivo es tenerindependencia & lograr la informacin. 0rate con el supervisor delpersonal, luego de tres das vuelva a entrevistarlos.

)l usar dos entrevistas4 en una toma la conduccin & en lasegunda toma notas %as personas tienden a ponerse a la defensiva, iniciar la

entrevista con un relato del tema, o algo que el entrevistadoquiera e*poner, muestre inters.

+escriba porque hace la entrevista.

$roveer una imagen profesional. Establecer su credibilidad, actuar en forma cordial, poltica,


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EVENTOS YANALISIS DEFACTORESCAUSALES

ANALISIS DE TAREASANALISIS DE

BARRERASCAMBIO DE

ANALISIS

?sar tcnica visualque inclu&a una

secuencia del evento?$roveerse una brevehistoria de queesperamos Qu! &como ocurri!

?$roveerse de un

mtodo paraorganizar datos

?$articularmente estaratento, para atendercomplicadassituaciones

?%as tareas se componen

de subtareas,ensamblarlas .

?denti#car de#cienciasen entrenamientos &procedimientos

?/e usa para todo paratodo tipo de anlisis,pero de simple e'ecucin

?Au& efectivo cuando eldesempeBo del personales responsable por latareas

?)&uda a identi#car &evaluar barreras fsicas& administrativas

?/e usa para investigaraccidentes, problemasadministrativos,di#cultades ensistemas & fallas deequipos

?$uede ser usado eneventos & anlisis defactores causales

?$uede generarpreguntas en lasentrevistas

?$ermite adicionareventos & otrosfactores causales alanlisis

?/e usa cuando setiene di#cultadespara determinarcausas poraccionesinapropiadas,cuando sesospecha cambios

en la causa, ocuando d. -o

CUADRO 1


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CONSTRUIR LA LINEA DE TIEMPO

+espus de revisar documentos & de inspeccionar la escena,desarrollar una cronologa, para organizar la informacin. +escribir elevento tan precisamente como sea posible para desarrollar lasecuencia, detectar las causas sub&acentes. 6evisar las accionessimples o acontecimientos que se enlazaron hasta desembocar en elproblema. >acer pequeBos rectngulos, escribir los eventos, ponerlosen orden & al detalle, use una breve descripcin, identi#car el inicio &trmino del evento, estos deben ser mensurables. 6ecuerde que losproblemas muchas veces son diferentes de la observacin inicial,muchas veces estamos ansiosos por comunicar una solucin, quesaltamos a la conclusin antes de investigar sus races, debemos usarnuestra e*periencia, pensamiento cient#co & ensa&o?error.)+"2-)6 +)02/ C 0EA$2/

FECA!TIEMPO INICIO DEL

EVENTO

FECA!EVENTO

EVENTO

FECA!TIEMPO

EVENTO

FECA!TIEMPO

FIN DELEVENTO

CUADRO 2


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EJEMPLO DE UNA FALLA

3)%%) +E "2A$6E/26 "E-06D312 $26 )%0)/


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nicia la falla sedetecta altas

vibraciones en el""

-o se observanproblemasmecnicos

%as altasvibraciones en ""

contin(an secontin(an

registrandovibraciones

/in causaaparente el"" continua

con altasvibraciones

/e analizan lasvibraciones & son

de ba'asfrecuencia

/e analizan

factorese*ternos del""

%os equiposcercanos son7 "6 de alta

velocidad

/e registranvibraciones con

los 7"6 operando

%as

vibraciones secali#can porresonancia

%a resonanciaera inducidas

por los "6operando enigual fase

/e paran los "6 &se arrancan 5*5

/e registran lavibraciones &

vuelven a sucondicinnormal en el

""Queda

demostradoque los "6

deben estardesfasados ensu operacion

CUADRO N" #


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COMENZAR EL ANALISIS PARA IDENTIFICAR EL EVENTO FINALEl punto terminal es la razn de la investigacin4 la investigacin, elanlisis & la de#nicin de la causa?raiz.+E-03")6 "2-+"2-E/ -"266E"0)/Evaluar cada evento de la lnea de tiempo para determinar lasacciones incorrectas. $ara cada accin incorrecta identi#que la causa,

si la causa no es evidente requiere de mas informacin./i la carta E"3 esta bien construida se podr determinar la causa?raiz,que es la fundamental razn de su anlisis, no confundir la causa?raizcon una causa aparente no fabricar la causa, por eso se asume al #naldel anlisis, revisar los procedimientos & sus de#ciencias, identi#car lasecuencia de acciones, determinar las actividades de cada persona

que intervino en el evento. /i es necesario utilizar, las herramientasmas conocidas, como4 diagrama cusa?efecto, diagrama de $areto,histograma, etc.CUADRO 4


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FACTORES FISICOS YMENTALES

COMUNICACIN VERBAL COMUNICACIN ESCRITA

? "onfundidos odesorientados?-o entendieron el conte*to?-o estn familiarizados conla tarea, sistema o proceso

?-o estn familiarizados conla informacin disponible?nstruccionesincomprendidas?-o creen en lasinstrucciones?)burrimiento, indiferencia?E*ceso de con#anza?/uposiciones incorrectas?3alta de atencin a losdetalles?0omar desviaciones otrucos

?3atiga , enfermedad olesin

?-o se transmiti informacinimportante

?nformacin no entendida

?$roporcionar informacin

errnea

?nformacin proporcionadademasiado tarde

?-o ha& comunicacin

?Equipos de comunicacin

defectuosos

?Aal uso de los equipos decomunicacin

?+emasiada informacin

?$rioridades no discutidas

?nformacin entregadaine*acta

?Aaterial incompleto

?nformacin no especi#ca

?Aaterial con demasiadosdetalles

?nformacin desordenada

?0raba'o no se e*plicclaramente

?3ormatos no eran claros &engorrosos

?0ablas & gr#cos con errores

CUADRO 5 COMUNICACION


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CONDICIONESAMBIENTALES

PRACTICAS DE TRABAJOOTRAS CONDICIONES

E$TERNAS?nadecuada luminacin

?Frea de traba'odesordenada

?+istracciones,interrupciones

?3uertes ruidos

?+emasiado frio odemasiado calor

?Aala distribucin detraba'o

?nadecuado espacio detraba'o

?nadecuado tiempo paratraba'ar en preparar tareas

?0raba'adores no entrenados

?%a planeacin noidenti#caba condiciones

?+ocumentos de traba'o nousados o seguidos

?Aateriales & herramientasadecuadas no utilizadas

?0areas comple'as

?Equipos problemasGetiquetado, con#abilidad,visualizacinH

?Atodo de supervisinGtareas no claras,demasiado nfasis en lasfechas previstas,traba'ador mal asignadoH

?Entrenamiento G-oentrenado para las tareas,contenidos o presentacininadecuados, no ha&buenas practicasH

?$lan de traba'o

Gsobretiempo. %lamadasen horarios inusuales .

CUADRO N 6 CONDICIONES


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TIPO DE ERRORESSITUACION CUANDO EL

ERROR OCURRIOACTIVIDAD

?2misin

?)ctos e*traBos

?)ctos inoportunos

?ncorporar accionesfuera de secuencia

?+e#ciencia cuantitativa

?$reparacin de la 0area?)ctividades actuales dela tarea

-"errar la tarea?0area 6utinaria conpresin de tiempo?/ituacin deemergencia?>erramientas

inadecuadas

?$lani#cacin oprogramacin deltraba'o

?Aantenimiento

?2peracin del equipo

?$reparacin deprocedimientos

?+ocumentacin

?$ruebas

?nterface con clientes

CUADRO N 7 DESEMPE%O


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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Este Atodo es una herramienta e#caz del )nlisis "ausa?6az, sepuede aplicar a cualquier falla, evento, problema & accidente, quecomo profesionales de Aantenimiento estamos su'etos aintervenir. Es por esto que conclu&o que el mtodo es prctico &nos indica como debemos actuar en estos casos. $or lo que

recomiendo su uso. Este mtodo, nos permite ahorrar tiempos porque se traba'a de

forma ordenada & se logra vencer obstculos que se quierenimponer al investigar un evento, problema o accidente.

)simismo nos sirve para me'orar nuestro sistema de traba'o,e'ecutndolo con "alidad & prevenirnos de evitar la recurrencia dela falla.

$ara usar mi e'emplo el compresor al que se aplico el anlisiscausa raz, el ahorro logrado estimado fue de I 5AJda porqueno se paro el compresor, no se paro la planta & no fue necesariodesmontar ning(n elemento del equipo.

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